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Cardio interventionnelle pour le praticien 22 Luc Lorgis, Caroline Brulliard Olivier Hachet, Philippe Buffet Isabelle L’Huillier Aurélie Gudjoncik, Yves Cottin CHU, Dijon L'angioplastie ad hoc (dans la continuité immédiate de la coronarographie diagnostique) est largement pratiquée ; elle a des avantages indéniables, notamment en termes de confort pour le patient, de réduction du risque de saignement au point de ponction ou de coût. Pour autant, elle ne doit pas être considérée comme la stratégie par défaut et doit faire l'objet de protocoles de prise en charge spécifiques de certaines situations anatomiques et cliniques, définis au sein de chaque établissement. Nous envisagerons dans cet article les différentes situations cliniques rencontrées : l’infarctus avec sus-décalage du segment ST, l’infarctus sans sus-décalage du segment ST, puis enfin la cardiopathie ischémique stable, le tout avec un penchant européen en nous focalisant sur les recommandations ESC. Infarctus avec sus-décalage du segment ST Le contexte dans lequel l’angioplastie immédiate a montré son efficacité en améliorant le pronostic des patients, mais aussi en diminuant la taille de l’infarctus, est celui de l’infarctus avec sus-décalage du segment ST. L’angioplastie primaire avec réalisation, dans un contexte pharmacologique optimisé, de l’implantation d’un stent ne fait plus débat. Cette stratégie est indiquée chez tous les patients pris en charge dans les 12 premières heures après le début des symptômes, voire après 12 heures si les patients gardent une douleur ou des modifications électriques. Les nouvelles recommandations éditées par l’European Society of Cardiology (1) mettent maintenant en avant l’utilisation préférentielle de stents à élution médicamenteuse en l’absence de contre-indication et en limitant le geste de revascularisation au vaisseau coupable chez les patients ne présentant pas d’état de choc cardiogénique. Autre point important souligné par ces recommandations : l’utilisation de l’approche radiale qui contribue à diminuer fortement les complications hémorragiques au point d’accès, ainsi que l’emploi de molécules antithrombotiques et antiagrégantes plaquettaires lors de ces procédures. Il est à noter que chez les patients pris en charge tardivement après 24 heures, et stables cliniquement, un bilan à la recherche d’une viabilité doit être conduit en première intention et préalablement à toute discussion de revascularisation. Enfin, en raison de résultats cliniques discordants, le niveau de recommandation reste faible pour l’utilisation de système de thrombo-aspiration systématique. On regardera avec intérêt les résultats de l’étude MIMI (Minimal Intervention for Myocardial Infarction), dont l’objectif est de comparer l’effet sur l’atteinte microcirculatoire de deux stratégies d’angioplastie primaire à la phase aiguë du STEMI : Indications de l’angioplastie ad hoc : que disent les recommandations ? la technique d’implantation immédiate du stent et une technique en 2 étapes avec thrombo-aspiration immédiate et implantation différée du stent. Les syndromes coronaires sans sus-décalage du segment ST (2) Le délai optimal de prise en charge, en particulier de la coronarographie, reste, bien entendu, pondéré par le niveau de risque du patient établi selon le score GRACE. On sait maintenant que l’imprégnation par les molécules bloquant le récepteur GPIIb/IIIa chez les patients à haut risque doit être le plus précoce possible afin d’obtenir les meilleurs résultats sur l’obstruction microvasculaire et la taille de l’infarctus, avec une mention spéciale pour les patients diabétiques. Chez les patients victimes d’un syndrome coronaire, mais sans sus-décalage du segment ST, environ un tiers se présentent avec une lésion monotronculaire, tout à fait accessible à un geste de revascularisation ad hoc. Dans le contexte d’une prise en charge invasive avec stenting, il est aussi recommandé d’utiliser les nouvelles plates-formes de stent actif dont l’efficacité, mais surtout la sécurité, semble maintenant établie. Toutefois, l’évaluation préalable du risque hémorragique du patient reste primordiale, d’autant que l’association par double antiagrégation plaquettaire sera prolongée. Dans le cas d’atteintes multitronculaires, la décision est parfois plus difficile et doit être pondérée par les comorbidités du patient, la présentation clinique ainsi que la disponibilité du plateau technique. Il est recommandé, pour chaque centre de cardiologie interventionnelle, d’avoir déterminé, après discussion entre l’équipe d’angioplasticiens et les chirurgiens cardiaques, un score Syntax seuil. En dessous de ce seuil, l’angioplastie même multiple peut être recommandée, alors qu’au-delà une stratégie hybride (combinant angioplastie + pontage) ou une prise en charge uniquement chirurgicale doit être recommandée. Enfin, notons le cas particulier des patients présentant une artère coupable avec un flux TIMI II et une charge thrombotique importante : la question d’une prise en charge miniinvasive ou d’une imprégnation prolongée d’anti-GPIIb/IIIa préalable à la mise en place du stent, précédée ou non d’une thrombectomie, reste à évaluer. La maladie coronaire stable Depuis les recommandations conjointes de l’European Society of Cardiology et de l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (3) réunies sur un modèle d’équipe médico-chirurgicale, l’angioplastie ad hoc a tout simplement CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Indications potentielles des angioplasties ad hoc versus revascularisation Angioplastie ad hoc Patients hémodynamiquement instables (y compris choc cardiogénique) Lésion responsable de STEMI et NSTE-SCA Patient stable à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (hors IVA proximale) et de morphologie favorable Première resténose Coronarographie et revascularisation en 2 temps Lésions à haut risque Insuffisance cardiaque chronique Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min) si le volume total contraste exigé est > 4 ml/kg Patients stables avec lésions multitronculaires impliquant l’IVA Patients stables avec lésions ostiales ou complexes de l’IVA proximale Tout motif suggérant un risque plus élevé d’une angioplastie ad hoc Tableau 1. disparu des recommandations. Publiées après l’étude pivot SYNTAX (4) , elles permettent de mieux comprendre l’articulation entre angioplastie et chirurgie lors de la prise en charge des coronariens stables, qui, doit-on le rappeler, n’ont comme seul bénéfice que d’être améliorés d’un point de vue fonctionnel, plus rarement du point de vue de la morbi-mortalité. La disparition de l’angioplastie ad hoc dans ces recommandations souligne qu’il est préférable de se donner le temps de la réflexion avant de prendre une décision thérapeutique (Tableau 1), bien que les recommandations sur la prise en charge de la revascularisation myocardique, publiées par l’European Heart Journal en 2010, insistent sur l’évaluation En faveur de la chirurgie En faveur de l’angioplastie Tableau 2. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 avant cathétérisme chez les patients symptomatiques ou non à la recherche d’un substrat ischémique intéressant au moins 10 à 15% du ventricule gauche. Dès lors que l’ischémie est documentée, si une lésion coronaire > 50% est mise en évidence surtout dans le territoire ischémique, point de débat : stentons ! Dans le cas particulier du tronc commun, l’angioplastie reçoit une recommandation de niveau IIa B ou IIb B (Tableau 2). Chez les patients adressés d’emblée en salle de cathétérisme sans aucune épreuve fonctionnelle préalable (même s’il s’agit d’un effectif faible), ou encore chez le pluritronculaire, l’utilisation de la mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) est recommandée et a démontré son intérêt en améliorant les événements, ainsi qu’en diminuant l’utilisation du stenting dans 2 études : DEFER (5) et FAME I (6) . Toutefois, aujourd’hui, la décision de recourir à l’angioplastie est (encore) généralement prise suivant l’apparence des lésions à l’angiographie, sans utiliser de critère de pression comme la FFR. Or, cette dernière détecte la présence d’une ischémie impossible à évaluer à partir des caractéristiques initiales des patients et des données visuelles. Elle permet donc de poser formellement une indication d’angioplastie. De ce point de vue, les résultats définitifs de l’étude FAME II (7) (FFR-Guided Percutaneous Coronary Intervention Plus Optimal Medical Therapy vs. Optimal Medical Therapy Alone in Patients with Stable Coronary Artery Disease), présentés à l’ESC 2012 et publiés récemment dans le New England Journal of Medicine, enfoncent le clou et encouragent la mesure de la réserve coronaire déterminée par l’utilisation d’un guide de pression endocoronaire pour détecter une ischémie et décider de réaliser une angioplastie chez le coronarien stable. De Bruyne, et al. ont mené cette étude dans 28 centres européens et nord-américains : 1 220 patients (sur les 1 632 prévus), tous des coronariens stables programmés pour recevoir un stent actif sur une, deux ou trois lésions, ont été recrutés, avec un suivi à 2 ans. Les patients qui présentaient au moins une sténose avec FFR < 0,8 (n = 888) ont été randomisés pour recevoir une prise en charge par angioplastie et un traitement médical optimal ou un traitement médical optimal seul. Ceux qui pré- Indication de la chirurgie versus l’angioplastie chez les patients stables, dont les lésions relèvent des 2 procédures et présentant un faible risque chirurgical 1 ou 2 vaisseaux ; IVA non proximale 1 ou 2 vaisseaux ; IVA proximale 3 vaisseaux ; lésions simples, accessibles à l’angioplastie, score Syntax ≤ 22 3 vaisseaux ; lésions complexes non entièrement accessibles à l’angioplastie, score Syntax > 22 TC (isolé ou + 1 vaisseau, lésion ostiale) TC (isolé ou + 1 vaisseau, lésion distale ou bifurc.) TC + 2/3 vaisseaux, score Syntax ≤ 32 TC + 2/3 vaisseaux, score Syntax > 32 IIb C IA IA IA IA IA IA IA IC IIa B IIa B IIIA IIa B IIb B IIb B III B 23
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