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Albert Hagège Département de cardiologie, HEGP, Paris Diagnostic 10 Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Concernant la prise en charge usuelle, les principales avancées de ce document (1) par rapport aux recommandations 2008 sont : une extension des indications des antialdostérones et de la resynchronisation et l’apparition de l’ivabradine. En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque, le diagnostic doit, après avoir intégré les données ECG et de la radiographie de thorax, reposer sur l’échocardiographie et le dosage des hormones natriurétiques. ➜ Hormones natriurétiques Recommandations européennes 2012 sur l’insuffisance cardiaque chronique : prise en charge Sont considérés comme évocateurs du diagnostic des taux de BNP ou de NT-proBNP respectivement > 100 et 300 pg/ml en cas de symptômes aigus ou d’aggravation récente, et respectivement > 35 et 125 pg/ml dans les autres cas. Un taux de BNP ou de NT-proBNP normal chez un patient présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque et non traité exclut le diagnostic, rendant la nécessité d’une échographie discutable. ➜ Insuffisance cardiaque systolique versus diastolique Le distinguo est basé sur la quantification de la fonction systolique par la mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) par méthode échographique apicale biplan (Simpson) ; si FEVG < 35%, on parle d’insuffisance cardiaque systolique, > 45-50% d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, et entre les 2, il s’agit probablement d’une insuffisance cardiaque avec altération modérée de la fonction systolique. ➜ Critères échographiques d’appréciation de la dysfonction diastolique Les paramètres de relaxation sont dépendants des conditions de charge, de l’âge, de la fréquence cardiaque, de la masse corporelle… et des conditions d’examen. Une combinaison des critères échographiques doit être utilisée faisant appel entre autres à l’évaluation du flux transmitral (Em), du Doppler tissulaire à l’anneau mitral (Ea), l’élévation du ratio Em/Ea étant corrélée à celle des pressions de remplissage. Une vélocité normale de Ea (> 8 cm/s en septal, 10 cm/s en latéral ou > 9 cm/s en moyenne) est très inhabituelle chez un patient avec insuffisance cardiaque. Un ratio Em/Ea > 2 signe l’élévation de PTDVG en cas de FEVG altérée, de même que la transition d’une valeur de Em/Ea = 1-2 (pseudo-normal) vers un ratio > 0,5 après Valsalva. Pour le diagnostic échographique d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée (> 50%), l’hypertrophie du ventricule gauche (> 95 g/m² chez la femme et 115 g/m² chez l’homme) et la dilatation atriale gauche (> 34 ml/m² en l’absence de fibrillation atriale) sont de bons indices. Une élévation des pressions de remplissage est évoquée lorsque Ea moyenné est inférieur à 9 cm/s en et/ou quand Em/Ea est supérieur à 15 cm/s. La présence d’au moins 2 mesures anormales et/ou d’une fibrillation atriale augmente la probabilité du diagnostic. Les manœuvres de sensibilisation telles que l’effort, ainsi que les nouvelles techniques (strain, speckle tracking) ne sont pas proposées en routine pour le diagnostic. Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique (Figure 1) ➜ Traitement pharmacologique Les IEC et bêtabloquants (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol) devraient être introduits le plus précocement possible dans l’insuffisance cardiaque systolique (FEVG ≤ 40%) symptomatique. En cas d’intolérance, la prescription d’antialdostérone (éplérénone, spironolactone) peut être remplacée par celle d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) : candésartan, valsartan, losartan. L’ivabradine a une AMM européenne au-delà d’une fréquence cardiaque (FC) ≥ 75/min malgré une dose cible (ou maximale tolérée) de bêtabloquant ; elle peut être aussi utilisée en alternative au bêtabloquant en cas d’intolérance ou de contre-indication. La digoxine peut être utilisée plus tôt pour ralentir une fibrillation atriale, en général en association à un bêtabloquant. Il en est de même de l’association hydralazine et dinitrate d’isosorbide (H-ISDN) en cas d’intolérance aux IEC et ARA II. L’addition d’oméga-3 peut être discutée chez les patients sous IEC, bêtabloquant et antialdostérone. Les statines, inhibiteurs de la rénine et anticoagulants oraux ne sont pas recommandés à titre systématique. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Figure 1. Prise en charge de l’insuffisance cardiaque systolique chronique symptomatique (NYHA II-IV) + ivabradine FEVG ≤ 35% Discuter CRT-P/CRT-D CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 Diurétiques (symptômes/signes congestifs) + QRS ≥ 120 msec Encore NYHA II-IV ? + antialdostérone Encore NYHA II-IV ? Rythme sinusal et FC ≥ 70/min Encore NYHA II-IV et FEVG ≤ 35%? OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON Discuter DAI Envisager digoxine et/ou H-ISDN Si phase terminale, assistance et/ou greffe IEC (ou ARA II si intolérance) + bêtabloquant Encore NYHA II-IV ? NON NON NON Pas de traitement spécifique Prise en charge globale 11
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