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Nicolas Danchin 6 HEGP, Paris Attitudes I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I Après le long chapitre consacré à la prise en charge en pleine phase aiguë, les recommandations STEMI de 2012 (1) s'intéressent à la phase hospitalière et à la transition vers la reprise d'une vie aussi normale que possible. Le principal changement, par rapport aux recommandations de 2008, est la rétrogradation des bêtabloquants en classe IIa (un niveau de classe I étant maintenu dès que sont présents des signes d'insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche). Durée et conditions d’hospitalisation Après avoir rappelé la nécessité d’une hospitalisation en soins intensifs (I, C), est abordée la problématique de la durée du séjour hospitalier. Il est recommandé un séjour d’au moins 24 heures en soins intensifs (I, C), ensuite une hospitalisation de 24 à 48 heures supplémentaires dans un lit ayant un monitoring ECG peut être envisagée (IIb, C). Le lever peut être très précoce, en l’absence de dégâts ventriculaires importants ou de complications. Lorsque l’angioplastie est réalisée dans un centre tertiaire, un retour le jour même vers l’hôpital initial peut être envisagé dans certains cas (IIb, C), en maintenant le monitoring ECG continu pendant le transport. Enfin, une sortie d’hôpital précoce (72 heures) peut être envisagée chez les patients à bas risque, à condition d’avoir organisé la réadaptation et le suivi ultérieur (IIb, B). Examens d’imagerie Recommandations ESC 2012 sur la prise en charge de l'infarctus avec sus-décalage du segment ST (partie II) L’échographie a une place de premier plan : dès l’admission, en cas de doute diagnostique (I, C) à condition de ne pas reporter la coronarographie si ses résultats ne sont pas concluants ; en phase aiguë, l’échographie est obligatoire pour évaluer la fonction ventriculaire gauche (I, B), mais l’IRM peut constituer une alternative si l’échographie est impossible (IIb, C). Chez les patients multitronculaires, une imagerie de stress (scintigraphie, échographie, IRM, PET) doit être programmée avant ou après la sortie de l’hôpital, pour rechercher des signes d’ischémie ou de viabilité (I, A). La recherche de viabilité est importante chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche marquée ; aucune méthode n’offre une supériorité décisive par rapport aux autres. En revanche, le scanner coronaire n’a pas sa place en routine (III, C). Autres marqueurs de risque Un bilan lipidique doit être systématiquement réalisé, dès que possible après l’admission ; de même, la glycémie à jeun et la créatinine doivent faire partie du bilan systématique. Prise en charge à la sortie ➜ Mode de vie En raison du risque élevé de nouvel accident coronaire, la prise en charge au long cours est essentielle, et les premières bases doivent en être jetées dès la phase hospitalière. L’intérêt et l’importance d’avoir un mode de vie favorable doivent être expliqués au patient. Ainsi, chaque hôpital doit avoir un programme anti-tabac (I, B), ainsi qu’un protocole spécifique pour l’arrêt du tabac (I, C). Des conseils nutritionnels adaptés doivent être donnés aux patients : alimentation diversifiée, avec apports accrus de fruits et légumes, de céréales et de poisson, remplacement des graisses saturées et trans par des acides gras mono- ou polyinsaturés, apport calorique adapté pour éviter la prise de poids, enfin, chez les hypertendus, réduction des apports en sel. De même, une réflexion doit être menée avec chaque patient pour obtenir une activité physique régulière d’un niveau suffisant. Un programme de réadaptation fondé sur l’entraînement à l‘effort est recommandé (I, B). Un niveau de pression artérielle optimal doit être obtenu et des programmes spécifiques de gestion du stress peuvent être bénéfiques. La reprise d’activité doit se discuter au cas par cas, en particulier en fonction de l’étendue des séquelles ventriculaires et de la persistance éventuelle d’une ischémie myocardique ; d’une façon générale, un arrêt de travail prolongé doit être évité. La reprise d’une activité sexuelle peut habituellement être rapide. Enfin, les vols long-courriers doivent être évités pendant 4 à 6 semaines en cas d’ischémie ou de dysfonction ventriculaire gauche marquées. ➜ Médicaments L’aspirine à faible dose (75-100 mg) doit être utilisée systématiquement et indéfiniment (I, A), sauf en cas de véritable intolérance, et le clopidogrel constitue alors une alternative (I, B). Une double antiagrégation est recommandée (aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor, de préférence à CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
Recommandations sur les traitements antithrombotiques Un traitement par aspirine à faible dose (75- 100 mg) est recommandé indéfiniment après STEMI Chez les patients intolérants à l'aspirine, le clopidogrel est indiqué comme alternative à l'aspirine Un double traitement antiagrégant par aspirine et prasugrel ou aspirine et ticagrelor (de préférence à aspirine et clopidogrel) est recommandé chez les patients traités par angioplastie Le double traitement par aspirine et antagoniste des récepteurs à l'ADP par voie orale doit être continué jusqu'à un maximum de 12 mois avec un minimum de : aspirine + clopidogrel) chez les patients ayant eu une angioplastie (I, A). La durée du double traitement est débattue : il est recommandé pour une durée pouvant atteindre un an chez tous les patients après angioplastie (I, C), avec un traitement d’au moins un mois en cas d’utilisation de stent nu (I, C) et de 6 mois minimum après utilisation d’un stent actif (IIb, B). Pour les patients n’ayant pas eu de stent, une double antiagrégation doit être envisagée, pour une durée maximale d’un an (IIa, C). Chez les patients ayant un risque CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 Classe Niveau I A I B I A I C • 1 mois pour les patients ayant eu un stent nu I C • 6 mois pour les patients ayant eu un stent actif IIb B Le double traitement antiagrégant doit être utilisé pendant un an maximum chez les patients n'ayant pas eu de stent Une protection gastrique par IPP doit être envisagée pour la durée du double traitement antiagrégant chez les patients à risque hémorragique élevé En cas de thrombus intraventriculaire, une anticoagulation doit être débutée pour un minimum de 3 mois Chez des patients sélectionnés recevant de l'aspirine et du clopidogrel, le rivaroxaban à faible dose (2 fois 2,5 mg) peut être envisagé si le risque hémorragique est faible En cas d'indication claire d'anticoagulants (par exemple, fibrillation atriale avec score CHA2DS2- VASC ≥ 2 ou prothèse valvulaire mécanique), un traitement anticoagulant doit être institué en plus du traitement antiagrégant Chez les patients nécessitant un triple traitement antithrombotique (double traitement antiagrégant et anticoagulant), par exemple après pose de stent et indication impérative d'anticoagulation, la durée du double traitement antiagrégant doit être aussi courte que possible pour réduire le risque de saignement Tableau 1. IIa C IIa C IIa B IIb B I C I C hémorragique élevé, il est conseillé d’envisager un traitement par IPP (IIa, C). En cas d’indication indiscutable d’anticoagulation, un traitement oral est recommandé en plus du traitement antiagrégant (I, C) ; il convient alors de réduire au minimum la durée du double traitement antiagrégant (I, C). En cas de thrombus intraventriculaire gauche, un traitement anticoagulant doit être mis en route pour un minimum de 3 mois (IIa, B). Enfin, chez les patients traités par aspirine et clopidogrel, une faible dose de rivaroxaban (2,5 mg 2 fois/j) peut être envisagée (IIb, B) (Tableau 1). Un traitement bêtabloquant doit être envisagé dès la phase hospitalière et poursuivi par la suite, en l’absence de contreindication (IIa, B) ; les bêtabloquants doivent être prescrits en cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche (I, A). L’utilisation intraveineuse des bêtabloquants peut être envisagée à l’admission en l’absence d’insuffisance cardiaque, si la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont élevées (IIb, B) ; ils ne doivent pas être utilisés en cas d’hypotension ou d’insuffisance cardiaque (III, B). Le vérapamil peut être envisagé comme alternative aux bêtabloquants si ces médicaments sont contre-indiqués et s’il n’y a pas d’insuffisance cardiaque (IIb, B). Un traitement par statines à forte dose doit être prescrit et poursuivi, en l’absence d’intolérance, quel que soit le niveau de cholestérol (I, A). Après 4 à 6 semaines, une nouvelle prise de sang doit permettre de vérifier si l’objectif de 0,70 g/l est atteint (IIa, C). Les IEC doivent être prescrits dès les 24 premières heures chez les patients avec des signes d’insuffisance cardiaque, une dysfonction ventriculaire gauche systolique, un diabète ou un infarctus antérieur (I, A). Chez les autres patients, ils doivent être envisagés, sauf en cas de contre-indication (IIa, A). En cas d’intolérance aux IEC, les ARA II, et de préférence le valsartan, constituent une alternative en cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche (I, B). En l’absence d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliémie, un antagoniste de l’aldostérone (par exemple l’éplérénone), est indiqué chez les patients avec une fraction d’éjection ≤ 40%, ayant une insuffisance cardiaque ou un diabète (I, B) (Tableau 2, p 8). Complications de l’infarctus avec sus-décalage du segment ST ➜ Insuffisance cardiaque Le traitement de l’insuffisance cardiaque modérée (classe Killip II) repose sur l’oxygénothérapie (I, C), les diurétiques de l’anse (I, C), les IEC, en l’absence d’hypotension, hypovolémie ou insuffisance rénale (I, A), avec un ARA II (valsartan) comme alternative en cas d’intolérance aux IEC (I, B). Un antialdostérone comme l’éplérénone doit être utilisé si la fraction d’éjection est ≤ 40 % (I, B). Les nitrés intraveineux, le nitroprussiate, doivent être envisagés en cas de pression artérielle élevée (IIa, C) et les diurétiques thiazidiques en cas d’intolérance aux IEC et aux ARA II (IIa, C). En cas d’œdème pulmonaire (classe Killip III), le traitement 7
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