Télécharger la revue (PDF) - Consensus Online

Le dabigatran bénéficie à plus d’un million de patients-années
Le dabigatran, qui a obtenu les autorisations
réglementaires pour la prévention
des AVC et des embolies systémiques
chez les patients atteints de FA,
est largement prescrit dans le monde.
L e
dabigatran étexilate (Pradaxa)
bénéficie aujourd’hui à un million
de patients-années, et ce dans deux
grands cadres nosologiques :
- la prévention des événements thromboemboliques
veineux chez des
patients adultes ayant bénéficié d’une
chirurgie programmée pour prothèse
totale de hanche ou de genou ;
- la prévention des accidents vasculaires
cérébraux (AVC) et des embolies systémiques
(ES) chez les patients atteints
de fibrillation atriale (FA) non valvulaire,
associée à un ou plusieurs facteurs
de risque : antécédents d’AVC,
Le TAVI fait son entrée dans les recommandations
Les Prs Martine Gilard (Brest, France), Bernard David Prendergast
(Oxford, Royaume-Uni) et Helmut Baumgartner
(Munster, Allemagne) ont commenté l’actualité du TAVI et
son entrée dans les nouvelles recommandations sur la prise
en charge des valvulopathies.
L e
Pr Bernard David Prendergast a présenté les dernières données
concernant le TAVI à partir des résultats à 2 ans de
l’étude PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valves)
et des résultats à un an du registre SOURCE.
Les résultats de l’étude PARTNER se confirment à 2 ans. Dans la
cohorte B, qui comparait le TAVI au traitement médical (pouvant
inclure une angioplastie au ballon) chez les patients inopérables,
la mortalité toute cause est de 43,3% chez les patients
traités par TAVI et de 68% chez les autres (HR : 0,56 ; IC 95%
0,44-0,75 ; p < 0,0001) (Figure 1, p 46). L’amélioration fonctionnelle
constatée précocement après TAVI se maintient à 2 ans
avec une réduction au cours du temps de la classe NYHA.
Dans la cohorte A, qui comparait les TAVI par voie apicale
ou fémorale au traitement chirurgical chez les patients à
haut risque opératoire, le taux de mortalité à 2 ans est similaire
dans les 2 groupes (RVA 35% versus TAVI 33,9% ;
HR : 0,88 ; IC 95% 0,70-1,12 ; p = 0,310).
Concernant la survenue d’AVC, il a été noté un taux d’AVC à 30
jours nettement supérieur dans le groupe TAVI (4,6% versus
2,4%), mais cet écart diminue au fil du temps avec au-delà de 2
ans une inversion des courbes et un taux d’AVC supérieur
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
d’AIT ou d’ES, FEVG < 40 %, insuffisance
cardiaque symptomatique (classe
NYHA > 2), âge ≥ 75 ans ou > 65 ans
chez un diabétique, un coronarien ou
un hypertendu.
Cette expérience clinique, sans précédent
pour un nouvel anticoagulant oral,
souligne la large utilisation de Pradaxa
dans plus de 70 pays à travers le monde,
après l’obtention des autorisations
réglementaires pour la prévention de
l’AVC et de l’ES dans la FA.
Ce niveau d’utilisation clinique montre
que les bénéfices importants du dabigatran
étexilate mis en évidence dans
l’étude RE-LY (Randomised Evaluation
of Long term anticoagulant therapY)
ont été pris en compte.
Les résultats de RE-LY démontrent que
le dabigatran étexilate (150 mg x 2/j) a
réduit de 35% le risque global d’AVC et
d’ES, y compris les AVC hémorragiques,
et qu’indiqué à la dose de 110 mg x 2/j
chez certains patients, il s’est révélé non
inférieur à la warfarine, avec pour les
2 dosages une diminution significative
des hémorragies potentiellement mortelles
et intracrâniennes.
Depuis sa première autorisation dans la
prévention des AVC, Pradaxa pourrait
avoir évité 40 000 AVC chez des patients
atteints de FA non valvulaire par rapport
aux patients non traités.
Pour le Pr Hans-Christoph Diener (Duisburg-Essen,
Allemagne), qui commentait
ces résultats, « le nombre estimé
d’AVC évités positionne le dabigatran
comme un traitement efficace et présentant
un bon profil de tolérance chez
les patients atteints de FA exposés à un
risque d’AVC ». ■
Dr Micheline Fourcade
D’après une conférence de presse organisée
par les laboratoires Boehringer Ingelheim.
dans le groupe chirurgie. A ce jour, les mécanismes précis de ces
excès d’AVC périprocéduraux sont inconnus. Cependant, les
données à plus long terme sont jugées rassurantes.
Les résultats de PARTNER confirment que la présence d’une fuite
paravalvulaire significative après TAVI est de mauvais pronostic.
Même une fuite peu importante peut être à l’origine d’une
surmortalité équivalente à la présence d’une fuite moyenne ou
sévère. Le taux de mortalité à 2 ans est de 24,8% quand il n’existe
pas de fuite ou qu’elle est à l’état de trace, de 39,2% quand elle
est minime et de 41,7% quand elle est modérée ou sévère.
Le registre SOURCE confirme les progrès du TAVI
SOURCE est un registre prospectif, européen, recueillant les données
de patients traités avec les valves Edwards Sapien XT, par
voie fémorale ou apicale. Ce registre confirme les bons résultats
du TAVI avec une survie à un an de l’ordre de 76,5%, supérieure
dans le groupe voie fémorale par rapport au groupe voie apicale
(80,1% et 74,2% respectivement) (Figure 2, p 46). Cela est
en partie expliqué par le fait que les patients du groupe transapical
ont plus de comorbidités, avec un EuroScore en moyenne
plus élevé que dans le groupe transfémoral (21,8 et 19,9 respectivement
; p = 0,0004). De même, le nombre de patients à très
haut risque, avec EuroScore > 40, est significativement supérieur
dans le groupe apical. La mortalité chez ce type de patients,
après TAVI par voie apicale, est extrêmement élevée, de l’ordre
de 22,4%.
45