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Cardio interventionnelle pour le praticien
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Etude RAY’ACT : différences entre voie radiale
et fémorale des doses de RX au patient lors
des interventions coronaires percutanées
PDS en Gy.cm 2
80
70
60
50
40
30
20
Coronarographie Angioplastie coronaire
Pourcentage d'actes réalisés par voie radiale dans le centre
Figure 1.
< 50%
radiale
Voie fémorale
Voie radiale
59-79%
radiale
> 80%
radiale
< 50%
radiale
59-79%
radiale
> 80%
radiale
3 groupes selon le pourcentage d’actes réalisés par voie
radiale, on s’aperçoit que les centres à faible volume de radiale
(< 50%) ont effectivement une irradiation supérieure avec
cette voie, alors que c’est l’inverse pour les centres à moyen
(50-70%) ou haut volume (> 80%) de radiale (Figure 1). De
plus, il existe une nette tendance, moins attendue, entre le
niveau global d’irradiation toutes voies confondues et la
voie dominante, les centres à haut volume de radiale délivrant
en moyenne des doses de RX beaucoup plus basses,
tant pour la coronarographie que pour les ICP. Comme dans
toute étude observationnelle, des biais sont possibles. Par
exemple, on peut imaginer que dans un centre préférant en
routine la voie fémorale, on réserve la voie radiale aux
patients très obèses ou aux patients artéritiques polyartériels,
ce qui pourra majorer le PDS des procédures par voie
radiale. A l’inverse, un centre à haut volume de radiale réservera
la voie fémorale aux chocs cardiogéniques, aux échecs
de voie radiale, donc à des procédures potentiellement plus
longues ou complexes et plus irradiantes. Cependant, étant
donné le volume d’actes analysé dans RAY’ACT, il est probable
que l’interaction observée entre la différence d’exposition
radiale-fémorale et le volume d’actes réalisés par voie
radiale ait d’autres explications, comme la courbe d’apprentissage
de la voie radiale.
L’expérience de notre centre va dans ce sens. Depuis fin 2001,
nous suivons les paramètres d’exposition du patient aux
radiations pour toutes les procédures consécutives de coronarographie
et d’ICP, sans exclusion (6,7) . L’évolution sur les
10 dernières années des PDS des angioplasties coronaires
est représentée sur la Figure 2. La période 2002-2005 est
marquée par une augmentation considérable (+ 50%) des
doses émises, qui débute exactement lors du passage à la
voie radiale (juillet 2002). Ce n’est qu’au bout de 3 ans que
les PDS regagnent le niveau du 1 er semestre 2002, lorsque la
voie fémorale était quasi exclusive. Il semble réaliste d’im-
Evolution des doses émises (PDS) pour les
interventions coronaires percutanées réalisées
entre 2002 et 2011 au CH de Versailles
250
200
150
100
50
0
Passage à la
voie radiale
2002
Plan d'optimisation
des doses RX
Changement
salle Coro
S1 2002
S2 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
puter l’augmentation transitoire des PDS à la seule courbe
d’apprentissage de la voie radiale droite, aucune autre modification
de pratique, d’équipement ou d’opérateurs n’ayant
été enregistrée dans cette période.
La deuxième période (2006-2007) montre l’effet spectaculaire
d’un programme simple de réduction des doses, dont
les modalités ont été publiées (8) (Figure 3) et sont rappelées
dans l’encadré ci-dessous. La dernière baisse de PDS (2008-
2009) correspond au changement d’équipement radiologique
qui a permis, entre autres, de réduire les flux d’images en graphie
de 15 images/sec à 7,5 images/sec. Durant ces 10 ans, le
pourcentage de voie radiale n’a cessé d’augmenter, se stabilisant
à 90%, et les différences de doses de RX entre la voie
radiale et fémorale se sont inversées. Il est donc tout à fait
possible de réaliser l’ensemble de son activité de cardiologie
interventionnelle coronaire en privilégiant la voie radiale et
en exposant le patient à des doses de RX très faibles, 5 à
10 fois inférieures aux valeurs habituelles de référence (9) .
Mesures d’optimisation des doses au patient mises
en place au CH de Versailles depuis janvier 2006
1. Formation à la radioprotection pour les opérateurs
et les IDE
Médiane
25 e p
75 e p
Moyenne
2. Recommandations :
a. Faibles flux de RX en scopie (en 2006 : 6,25 images/sec; depuis
2009 7,5 images/sec) et graphie (en 2006 : 12,5 images/sec;
depuis 2009 7,5 images/sec)
b. Champ large de 23 cm
c. Collimation maximale
d. Distances tube/patient/détecteur optimisées
e. Pas de ventriculographie systématique
(nombre de séquences, angulation des incidences laissées libres)
Niveau de
référence
Figure 2. Effet de la courbe d’apprentissage de la voie radiale
et du programme d’optimisation des doses.
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012