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50 Réduire le risque d’AVC dans la FA : une approche risque/bénéfice La prévention des AVC en cas de fibrillation atriale est en pleine évolution. Les données cliniques récentes et l’actualisation des recommandations de l’ESC simplifient les messages à transmettre. Ala différence des AVK, les nouveaux anticoagulants oraux ont l’avantage de ne pas nécessiter de monitoring avec de faibles interactions médicamenteuses et alimentaires. Quel que soit le nouvel anticoagulant oral étudié, le taux d’hémorragies intracrâniennes est inférieur à celui observé sous AVK. Les messages clés des recommandations 2012 Tous les anticoagulants (AVK et les nouveaux) sont indiqués en classe I avec un niveau de preuve A chez les patients avec FA et indication d’anticoagulation. Les femmes de moins de 65 ans ont le même risque que les hommes du même Dyslipidémie : le risque cardiovasculaire au centre de la prise en charge Les recommandations ESC-EAS sur la prise en charge des dyslipidémies mettent au centre de la stratégie l’évaluation du risque cardiovasculaire avec le LDL-cholestérol comme cible thérapeutique principale. C hez les patients à très haut risque cardiovasculaire, l’objectif est d’obtenir un taux de LDL-C < 0,70 g/l ou de le réduire d’au moins 50% ; chez les patients à haut risque, le taux de LDL-C devra être < 100 mg/l, et chez ceux à risque modéré, il devra être < 115 mg/l. Les statines, dont l’efficacité sur la réduction du LDL-C a été démontrée, sont utilisées en première intention, néanmoins chez de nombreux patients à haut risque, les valeurs cibles recommandées ne sont pas atteintes. Les options thérapeutiques sont alors soit d’augmenter la posologie, soit de passer à une statine plus puissante, soit d’avoir recours à une association : statine-ézétimibe (un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol) ou statine-acide nicotinique. L’addition d’ézétimibe à une statine réduit de 19% à 23% le taux de LDL-C par rapport à la statine seule ; son effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire est en cours d’évaluation dans l’étude IMPROVE-IT. L’acide nicotinique augmente le taux de HDL-C, diminue les taux de LDL-C et de triglycérides chez les patients traités par une statine, mais ses effets sont dose-dépendants, et la plupart des âge et ne justifient aucun traitement antithrombotique en l’absence d’autres facteurs de risque. Les nouveaux anticoagulants sont indiqués en première intention et préférés aux AVK (IIa A). Enfin, les antiagrégants ont quasiment disparu. L’apixaban supérieur aux AVK même chez l’insuffisant rénal L'étude ARISTOTLE a inclus des patients présentant une FA non valvulaire et qui avaient au moins un facteur de risque d'AVC. Les patients ont été randomisés en 2 groupes pour recevoir soit de l'apixaban 5 mg 2 fois/j (2,5 mg 2 fois/j chez les patients à risque), soit de la warfarine. Le critère primaire comprenait les AVC et les embolies systémiques. Il s’agit d’une étude de noninfériorité, mais une analyse de supériorité était prévue. Dans le groupe apixaban, une diminution significative du critère primaire de 21% (1,2%/an sous apixaban versus 1,60%/an sous warfarine [HR : 0,79]) ainsi qu’une diminution significative des hémorragies majeures, principal critère de tolérance (réduction du risque de 31% [HR : 0,69] ; p = 0,047), ont été retrouvées. Parmi les critères secondaires, il a été noté une diminution des hémorragies intracrâniennes et une réduction de la mortalité totale (- 11%). La sous-étude présentée à l’ESC a évalué les différences entre apixaban et warfarine selon le degré d’altération de la fonction rénale, ses résultats montrent que : - l'apixaban est plus efficace que la warfarine sur le critère primaire quel que soit le degré d'insuffisance rénale ; - il y a moins d’hémorragies majeures sous apixaban : la baisse pouvant atteindre 50% chez les patients ayant une clairance de la créatinine à 50 ml/min. En conclusion, la supériorité de l’apixaban comparé à la warfarine en termes d’efficacité et de tolérance se maintient même en cas d’insuffisance rénale. ■ Dr Michel Brenil D’après un symposium organisé par les laboratoires BMS-Pfizer. patients n’atteignent pas la dose de 2 g/j en raison des effets secondaires, dont les plus importants sont des bouffées vasomotrices par vasodilatation cutanée (flushs). Le laropiprant, un antagoniste sélectif des récepteurs de type 1 de la prostaglandine D2, récepteurs dont la stimulation provoque une vasodilatation, permet d’améliorer la tolérance de l’acide nicotinique. L’étude de Maccubbin montre que la combinaison fixe d’acide nicotinique (2 g) et de laropiprant (40 mg) associée à un traitement par une statine réduit significativement les bouffées vasomotrices, effet qui se maintient à long terme (> 24 semaines). HPS2-THRIVE (Treatment of HDL to reduce the incidence of vascular events) est une vaste étude destinée à évaluer les effets de la combinaison fixe acide nicotinique (2 g)-laropiprant (40 mg) associée à un traitement par statine (40 mg/j) et ézétimibe sur les événements cardiovasculaires chez des patients âgés de 50 à 80 ans ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’AVC, ou d’athérosclérose périphérique. 25 673 patients recrutés dans des centres coordinateurs au Royaume-Uni, en Scandinavie et en Chine ont été randomisés pour recevoir, associé à la statine, soit un placebo, soit la combinaison acide nicotinique-laropiprant, avec un suivi de 4 ans. Les résultats sont attendus en 2013. ■ Dr Micheline Fourcade D’après un symposium organisé par les laboratoires MSD-Chibret. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
L e rivaroxaban (Xarelto, laboratoires Bayer HealthCare) vient d’obtenir le remboursement dans deux nouvelles indications : - la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque : insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire sans surveillance biologique en routine ; - le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et la prévention des récidives sous forme de TVP ou d'embolie pulmonaire (EP) suite à une TVP aiguë chez l'adulte. Xarelto a été spécifiquement développé pour être administré en une seule prise par jour afin de favoriser l'adhésion au traitement et d’améliorer l'observance : la dose recommandée est de 20 mg/j, ou de 15 mg en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère. Les nouvelles recommandations internationales (ESC 2012) pour la prévention de l'AVC et des embolies systémiques en cas de FA non valvulaire préconisent un anticoagulant oral pour presque tous les patients (seuls ceux âgés de moins de 65 ans avec une FA isolée ou présentant une contre-indication peuvent L e Actualité I Événements - AMM - nouvelle indication - conditionnement I Le rivaroxaban obtient l’AMM dans deux nouvelles indications Le rivaroxaban est le premier inhibiteur direct du facteur Xa administré par voie orale approuvé en France dans trois indications, dont deux nouvelles. système de dénervation rénale de prochaine génération se fonde sur l'expérience acquise par Medtronic avec le système Symplicity dans le traitement de l’hypertension artérielle résistante. Il comportera un nouveau cathéter à 4 électrodes fournissant de l’énergie RF simultanément. Il est conçu pour réduire considérablement le temps d’ablation durant les procédures de dénervation rénale et sera compatible 6 Fr, hautement conformable et non occlusif. Cette nouvelle conception est destinée à faciliter la mise en place et la cohérence de l’application d’énergie RF tout en permettant le traitement d’une grande diversité d’anatomies rénales. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 ne pas recevoir d'anticoagulant) et confirment que les nouveaux anticoagulants (dont le rivaroxaban) offrent une prise en charge efficace (non-infériorité établie) avec un bon profil de tolérance ; elles les positionnent en alternative à la prise en charge conventionnelle par antivitamines K (AVK), dans le respect de l'indication validée. La place du rivaroxaban a été établie dans la prévention de l'AVC chez les patients atteints de FA, en alternative à la prise en charge conventionnelle par AVK et en alternative à la prise en charge combinée HBPM + AVK dans le traitement de la TVP et la prévention de sa récidive sous forme de TVP et d’EP. Les limites de maniabilité avec les thérapeutiques actuelles expliquent pourquoi les AVK sont la première cause de iatrogénie médicamenteuse en France. « Le problème fondamental est l'anticoagulation à long terme avec les antivitamines K, a déclaré le Pr Jean-Marc Davy (Montpellier). Ces médicaments ont une bonne efficacité, mais une fenêtre thérapeutique étroite. La dose requise peut varier de manière importante d'un individu à un autre, et il y a de nombreuses interactions avec les médicaments et l'alimentation, de sorte que les contrôles réguliers effectués par le biais des analyses biologiques de la coagulation sont inévitables. » En revanche, peu d'interactions cliniquement significatives avec d'autres médicaments sont observées avec le rivaroxaban qui ne nécessite ni restrictions alimentaires ni examens biologiques de routine. ■ D'après une conférence de presse des laboratoires Bayer HealthCare. Dénervation rénale : première étude de faisabilité avec le système Symplicity de prochaine génération Medtronic annonce avoir achevé avec succès la première phase de l’étude de faisabilité de son système de dénervation rénale composé d’un cathéter multiélectrodes et d’un générateur de radiofréquence (RF) élaboré. Au total, 9 patients ont été traités avec un taux de succès de 100% pour l’accès aux vaisseaux et l’administration du traitement. Le système de dénervation rénale Medtronic de prochaine génération est également composé d’un nouveau générateur doté d’une interface utilisateur améliorée et sera compatible avec le cathéter Symplicity à une seule électrode et avec le cathéter multiélectrodes de prochaine génération. « La dénervation rénale est une évolution importante dans la gestion du traitement de l’hypertension résistante », a déclaré Robert Whitbourn (Melbourne, Australie), principal investigateur de l’étude. « Ce système de prochaine génération présente plusieurs fonctions novatrices qui pourraient faire évoluer cette procédure en offrant la flexibilité nécessaire au traitement d’une grande diversité d’anatomies, tout en aidant à améliorer l’efficacité des soins grâce à une réduction significative des temps d’ablation et de procédure. » « Cette étude de faisabilité symbolise l’engagement de Medtronic à offrir aux médecins une gamme plus étendue de solutions pour la réalisation de dénervations rénales », a déclaré Sean Salmon, senior vice-président et président de la division Coronaire et Dénervation Rénale de Medtronic. ■ D’après un communiqué de presse de Medtronic. 51
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