Télécharger la revue (PDF) - Consensus Online

Cardio interventionnelle pour le praticien
➜
Utilisation de la FFR en 2012
38
La question soulevée par les études DEFER (Dr Pijls, 2007) et
plus récemment FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography
for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary
Artery Disease) (Dr Pijls, 2008) est celle de l’intérêt de guider
la stratégie de revascularisation par un examen fonctionnel,
nous invitant à « mieux stenter » nos patients, au risque de
diminuer le nombre total d’angioplasties. En effet, dans cette
étude, seulement 46% des patients souffrant de lésions angiographiquement
multitronculaires présentaient effectivement
des atteintes multitronculaires lors de l’évaluation fonctionnelle
proposée. La durée d’hospitalisation, le coût de la procédure,
le nombre de stents implantés et la quantité de produit
de contraste étaient tous significativement réduits dans
le groupe « angioplastie guidée par la FFR ».
La réduction significative du nombre de décès, d’infarctus
du myocarde et de revascularisations urgentes à un an
démontrait de surcroît un intérêt majeur à guider une angioplastie
coronaire par la mesure de la FFR chez le patient pluritronculaire.
Basées sur ces données, les recommandations édictées par la
Société européenne de cardiologie concernant la revascularisation
myocardique confortent le praticien à utiliser cet outil
lorsque la preuve d’une ischémie n’est pas évidente (I, A).
FAME II : résultats préliminaires
Le Pr Bernard de Bruyne (Alost, Belgique) a présenté les résultats
préliminaires de la cohorte A de FAME II (Fractional Flow
Reserve (FFR) Guided Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Plus Optimal Medical Treatment (OMT) Versus OMT, soit un
même acronyme pour une signification un peu différente
de FAME [cf supra] : la lettre M ne concerne plus spécifiquement
les multitronculaires, mais l’instauration d‘un traitement
médical optimisé). 1 219 patients ont été randomisés dans
28 centres européens et nord-américains dans le cadre d’une
maladie coronaire stable (angor d’effort stable ou ischémie
silencieuse) et devaient présenter au moins une sténose artérielle
épicardique angiographique de plus de 50%.
L’excellent pronostic des patients coronariens sous traitement
médical seul était déjà évoqué par COURAGE en 2007,
et est confirmé dans FAME II chez les patients porteurs de
lésions où la FFR reste > 0,80. Dans ce groupe recevant un
traitement médical, 86% recevaient un bêtabloquant,
90% un inhibiteur de l’enzyme de conversion et 93% une
statine. Cette nouvelle étude démontre en revanche l’intérêt
de coupler angioplastie et optimisation du traitement
médical en cas de sténose hémodynamiquement significative
d’après la mesure de la réserve coronaire (FFR < 0,80)
chez des coronariens stables.
L’angioplastie (de 1, 2 ou 3 vaisseaux) avec mise en place
d’un stent actif en cas de FFR < 0,80 s’accompagnait de taux
moindres de revascularisation en urgence à 1 an (0,6%) en
comparaison au groupe traitement médical seul (6%).
L’étude a été soumise à un arrêt prématuré des inclusions
en janvier 2012 en raison d’un sur-risque ischémique dans
le bras traitement médical seul - 11,2 fois plus d’événements
(HR : 11,2 IC 95% [2,62-47,9] ; p < 0,0001) que dans le groupe
angioplastie et traitement médical. La proportion de patients
présentant une ischémie démontrée par guide de pression
était de 78% au total. L‘absence de lésion ischémiante démontrée
(FFR > 0,80) et relevant d’un traitement médical optimal
est associée à un pronostic très favorable, comparable à
celui des patients avec FFR < 0,80 traités par angioplastie et
traitement médical.
FAME II propose ainsi d’affiner la sélection de patients coronariens
stables et candidats à une angioplastie en alliant des
critères anatomiques au critère fonctionnel évaluable par une
méthode extrêmement fiable et reproductible. En ce sens,
FAME II répond aux questions laissées en suspens après
COURAGE, qui n’avait pas démontré de bénéfice de l’angioplastie
en termes de mortalité chez ces patients atteints de cardiopathie
ischémique stable. FAME II s’inscrit dans la lignée de
l’étude COURAGE, et pourrait susciter un regain de revascularisations
par angioplastie chez les patients coronariens stables.
Ces considérations devraient logiquement mener à
l’extension de son utilisation en pratique quotidienne et surtout
à son remboursement avant d’envisager l’utilisation à
l’avenir de la FFR « non invasive » (couplée au coroscanner),
qui est de plus en plus évoquée dans la littérature.
D’autres études comparant une revascularisation par angioplastie
à un traitement médicamenteux optimal chez les
patients coronariens stables sont en cours, notamment
l’étude ISCHEMIA qui a débuté récemment (pour un total
de 8 000 patients dans 400 centres). Outre ces spécificités
avantageuses, le ratio coût/bénéfice est lui aussi à l’avantage
de la FFR (Figure 2).
Figure 2.
Ratio coût/bénéfice de la FFR
La FFR réduit
les coûts
Coût incrémental
La FFR améliore
les résultats
QALY
incrémentale
De la FFR non invasive au stenting virtuel…
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose coronaire
peut être affiné, comme nous l’avons vu, au moyen de
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012