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Nicolas Meneveau Pôle Cœur-Poumon, hôpital Jean-Minjoz, Besançon Les progrès techniques et les avancées médicamenteuses accomplis au cours de ces dernières années ont conduit à améliorer de façon spectaculaire le pronostic des patients soumis à une angioplastie coronaire, en particulier ceux pris en charge dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu. L’efficacité accrue des antithrombotiques a permis de réduire les événements cardiovasculaires ischémiques au prix d’une majoration significative du risque hémorragique. Il est aujourd’hui bien établi que ces complications hémorragiques ont un impact pronostique majeur et justifient une prévention attentive. L’ évaluation de la fréquence et de l’impact pronostique des saignements a longtemps été sous-estimée. Les multiples définitions utilisées d’une étude à l’autre ont rendu difficile la comparaison du profil de sécurité des différentes molécules antithrombotiques utilisées dans l’angioplastie. Le recours à la définition BARC (Bleeding Academic Research Consortium) a récemment standardisé ces événements hémorragiques afin d’homogénéiser l’analyse des futurs essais conduits en pathologie cardiovasculaire (Tableau 1). Incidence des complications hémorragiques dans l’angioplastie Le taux de complications hémorragiques varie en fonction de la définition utilisée, du contexte clinique, mais également de la nature et de la posologie du traitement antithrombotique prescrit. Les données de la littérature font état d’un taux de saignements variant entre 1 et 8% des procédures d’angioplastie. En moyenne, le chiffre de 2% d’accidents hémorragiques est le plus souvent rapporté. Ce taux est toutefois probablement sous-estimé. A titre d’exemple, le taux de complications hémorragiques majeures dans STEEPLE était de 2% après angioplastie élective, mais de 5,4% et 6,6% après angioplastie conduite dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu ST- et ST+ dans les études ACUITY et HORIZONS, respectivement. De la même façon, l’avènement du prasugrel et du ticagrelor est associé à une majoration de l’ordre de 20% des complications hémorragiques majeures après angioplastie. A l’inverse, dans l’étude REPLACE, la bivalirudine se distingue par une réduction des saignements de près de 40% comparée à l’association héparine non fractionnée-anti-GPIIb/IIIa, pour une efficacité antithrombotique équivalente. L’âge avancé (≥ 75 ans), un poids corporel ≤ 60 kg, le sexe féminin, un tabagisme actif, une hyperleucocytose, la présence d’une insuffisance rénale ou d’une anémie sont autant CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012 Prévention des complications hémorragiques en angioplastie de facteurs prédictifs de survenue d’une complication hémorragique au décours d’une procédure d’angioplastie. S’y associent un certain nombre de variables périprocédurales telles que le recours aux anti-GPIIb/IIIa, une durée de procédure ≥ 1 heure, le retrait du désilet plus de 6 heures après la fin de la procédure, la prise en charge du patient en unité de soins intensifs ou la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra-aortique. Des scores ont été développés pour prédire le risque de survenue d’une complication hémorragique per- ou postangioplastie, limités toutefois aux procédures conduites par voie fémorale. Impact pronostique des complications hémorragiques au décours de l’angioplastie La survenue d’une complication hémorragique au décours de l’angioplastie est associée à une mortalité à 1 mois multipliée par 5, comme a pu le montrer l’analyse poolée des données du registre OASIS, et des études OASIS 2 et CURE (Figure 1). Le risque de décès est majoré au cours de l’hospitalisation, mais également à distance de celle-ci. Il existe en effet une relation étroite et pérenne dans le temps entre hémorragie hospitalière et mortalité à 1 an, chez les patients Evts cumulés (%) Complications hémorragiques et mortalité à 30 jours : analyse poolée des données du registre OASIS et des études OASIS 2 et CURE 14 12 10 8 6 4 2 0 0 5 10 15 20 25 30 Figure 1. HR = 5,37 [3,97-7,26] Jours Complications hémorragiques 12,8% Pas de complications hémorragiques 2,5% 31
Cardio interventionnelle pour le praticien 32 Définitions BARC BARC 0 Pas de saignement BARC 1 Saignement ne modifiant pas la prise en charge médicale et pour lequel aucune action médicale n'est entreprise mais qui peut induire des épisodes d'arrêt des traitements par le patient sans consultation d'un professionnel de santé BARC 2 Toute hémorragie manifeste ne répondant pas aux définitions BARC de type 3, 4 et 5, mais à l'une des trois caractéristiques suivantes : - justifie un traitement médical non chirurgical par un professionnel de santé - conduit à une hospitalisation ou à une surveillance accrue - conduit à une évaluation médicale BARC 3 Saignements plus sévères se subdivisant en trois sous-catégories - Type 3a - Saignement extériorisé avec chute de l'hémoglobine de 3 à 5 points (g/dl) - Saignement extériorisé justifiant une transfusion sanguine - Type 3b - Saignement extériorisé avec une chute de l'hémoglobine ≥ 5 points - Tamponnade - Saignement nécessitant une hémostase chirurgicale - Saignement nécessitant l’administration d’amines pressives intraveineuses - Type 3c - Hémorragie intracrânienne excluant les microhémorragies liées aux transformations hémorragiques et incluant les hémorragies méningées - Hémorragie cérébro-méningée confirmée par autopsie, imagerie ou ponction lombaire - Hémorragie intra-oculaire compromettant la vision BARC 4 Saignement en rapport avec un pontage aortocoronaire - saignement intracrânien dans les 48 heures postopératoires - réintervention afin de contrôler l'hémostase - transfusion ≥ 5 unités de sang total ou de concentrés globulaires dans les 48 heures postopératoires - drainage thoracique ≥ 2 l dans les 24 heures postopératoires BARC 5 Saignement mortel - Type 5a Saignement mortel probable, non confirmé par autopsie ou imagerie - Type 5b Saignement mortel confirmé par autopsie ou imagerie Tableau 1. ayant un syndrome coronaire aigu pris en charge en angioplastie dans l’étude ACUITY (Figure 2). Si les hémorragies les plus sévères sont associées à un risque de mortalité plus élevé, il ne faut pas négliger l’impact pronostique des saignements mineurs trop souvent sous-estimé. Différents mécanismes interviennent dans le risque de surmortalité observé après saignement. L’arrêt intempestif du traitement antithrombotique peut être responsable de thromboses de stent et d’infarctus. La survenue d’un choc hémorragique majore le risque d’ischémie myocardique, alors que l’anémie et les transfusions sanguines sont à l’origine d’une réaction inflammatoire susceptible d’augmenter le risque de thrombose de stent par le biais de l’activation plaquettaire (Figure 3). Comment prévenir les complications hémorragiques de l’angioplastie ? Prévenir les complications hémorragiques de l’angioplastie est devenu un véritable enjeu thérapeutique. Pour y parvenir il convient de mettre en œuvre un certain nombre de précautions. ➜ Eviter les surdosages… En premier lieu les surdosages des différents traitements antithrombotiques doivent être recherchés et évités. Ils sont responsables d’approximativement 15% des complications hémorragiques graves. Les facteurs prédictifs de surdosage médicamenteux sont les mêmes que ceux associés aux saignements eux-mêmes. Les patients de sexe féminin, de faible poids, ceux souffrant d’insuffisance rénale, de diabète ou d’insuffisance cardiaque sont ainsi plus fréquemment exposés à une complication hémorragique par le biais d’un surdosage médicamenteux. ACUITY PCI : complications hémorragiques et mortalité au long cours Mortalité (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Figure 2. 5,4%* 0,8% * Log rank p < 0,0001 Complications hémorragiques majeures Pas de complications hémorragiques majeures 7,7%* 1,8% 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 Jours CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 82 • Octobre 2012
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