Algies pelvi-périnéales chroniques: une approche ... - Cofemer

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*une résistance aux antalgiques usuels périphériques et centraux, mais parfois une amélioration par les antidépresseurs tricycliques ou les antiépileptiques [29]. Par ailleurs, nous avons pu suivre plusieurs patientes victimes d'une ligature accidentelle du nerf pudendal au cours d'une spinofixation pour traitement d'un prolapsus du dôme vaginal (intervention de Richter). Ces patientes développeront des douleurs neurogènes invalidantes dans le territoire du nerf pudendal à type de brûlures, aggravées en position assise tout à fait comparable à une névralgie pudendale. Il s'y associe une hypoesthésie objective unilatérale , parfois des difficultés de continence anale inhabituelles dans les névralgies pudendales. Arguments pour un syndrome canalaire. L'hypothèse d'une souffrance neurogène d'origine compressive a été évoquée chez le cycliste en 1979 par GOODSON [30] qui soupçonnait une compression du nerf pudendal entre la selle et la symphyse pubienne [31]. En 1987, G.AMARENCO [25], [32] évoquait la possibilité d'une compression du nerf dans le canal pudendal d'Alcock. Nous avions alors procédé à des études anatomiques sur 12 cadavres afin de préciser l'anatomie du nerf pudendal et apprécier les zones de conflits possibles [26],[27],[33]. Ces études anatomiques ont révélé des sources de conflits potentiels à trois niveaux : dans le canal sous piriforme, dans la pince ligamentaire postérieure constituée par le ligament sacro-épineux (LSE) et le ligament sacrotubéral (LST) et dans le canal pudendal d’Alcock. En position assise, on observe une ascension de la graisse ischiorectale qui vient se plaquer sur le processus falciforme, qui s’élève lui aussi pouvant écraser le nerf pudendal. 16 P Glémain
RR Muscle piriforme Nerf pudendal Nerf ischiatique Nerf cutané postérieur de la cuisse Ligament sacro- tubéral Vue dorsale de la r égion glut éale droite apr ès résection du muscle gluteus maximus Noter les rapports étroits entre le tronc sciatique et le nerf pudendal avec le muscle piriforme. Des arguments plus décisifs ont été apportés. La réalisation des explorations électrophysiologiques peut montrer l'existence de signes de dénervation périnéale, d'une augmentation de la latence du réflexe bulbocaverneux mais surtout une augmentation de la latence distale du nerf pudendal après stimulation par voie endorectale, au contact de l'épine sciatique et recueil 17 Vue médiale d ’un hémi pelvis droit: Le fascia du muscle obturateur interne a été retir é. Le ligament sacro- épineux a été sectionn é. Noter le bord tranchant du processus falciforme. RR Ligament sacro- épineux sectionn é Nerf pudendal Ligament sacro- tubéral et son processus falciforme Le cadavre est assis avec la m ême orientation que sur la figure précdente . Noter l ’ascension de la graisse ischio -rectale qui s ’élève jusqu’au tronc nerveux normalement en rapport avec la pince ligamentaire et le fascia de l ’obturateur interne. Le nerf dans cette position est menac é lorsque ses espaces de glissement sont entrav és ( épaississement ligamentaire, fibrose p éri tronculaire, etc). RR Muscle obturateur interne Graisse de la fosse ischio-rectale NP= nerf pudendal LST= ligament sacro- tubéral RP= rameau p érinéal NDC= nerf dorsal du clitoris
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