Algies pelvi-périnéales chroniques: une approche ... - Cofemer

La douleur étant habituellement unilatérale, toutes les manœuvres sont à
exécuter de façon comparative. L’examen clinique en decubitus ventral retrouve
un point douloureux à l’insertion du piriforme sur le trochanter (insertion
voisine de celles de l’obturateur interne et des jumeaux) pouvant en imposer
pour une tendinite du moyen fessier. Le deuxième point douloureux est retrouvé
au niveau de la portion moyenne du muscle, sur une ligne verticale passant à mi
distance du trochanter et du sacrum, et sur une ligne horizontale située environ 5
cm au dessus du trochanter. La mise en rotation interne passive, jambe fléchie à
90° peut réveiller la douleur. De cette position en rotation interne, une résistance
peut être appliquée au niveau de la face interne de la jambe sur la malléole.
Certaines manœuvres peuvent réveiller la douleur: en position debout, la
rotation interne et la flexion antérieure du tronc simultanées; en décubitus
dorsal: la rotation interne passive, la mise en flexion-adduction du membre
inférieur, ou la manœuvre de Lasègue sensibilisée par la mise en rotation interne
du membre inférieur. En décubitus latéral du côté non-affecté, la jambe
douloureuse est placée derrière l’autre jambe, le genou reposant sur la table, la
douleur fessière est déclenchée quand le patient tente de soulever son genou.
Les examens complémentaires sont décevants. Les explorations
électrophysiologiques sont peu contributives, les anomalies sont très
inconstantes, la dénervation est rare [183],[184]. Des anomalies
morphologiques du muscle piriforme au scanner ou en IRM ont été rapportées
[185] avec des aspects d’hypertrophies musculaires [186], ces images sont très
inconstantes et peu spécifiques car un muscle spasmé se raccourcit et s’épaissit
relativement.
Les variations anatomiques susceptibles de comprimer les fibres
sciatiques ont été observées lors des explorations chirurgicales [187] . Dans 20%
des cas, le tronc sciatique traverserait le muscle piriforme.
3) Muscle obturateur interne :
Le muscle obturateur interne est un muscle particulier car il est à la fois
pelvien et fessier. Le chef fessier s’insère sur le grand trochanter et part en
éventail en dedans à l’horizontale en s’étalant vers la petite ouverture sciatique.
Il est longé en haut et en bas, respectivement par les muscles jumeau supérieur et
jumeau inférieur qui restent quant à eux uniquement fessiers. Le chef fessier du
muscle est situé nettement en dessous du muscle piriforme, le point gâchette est
situé 5 cms en dessous de celui du piriforme . Le chef fessier du muscle
obturateur interne entre en contact par son bord supérieur avec le nerf cutané
postérieur de la cuisse et le tronc sciatique. Ce chef fessier est en fait
essentiellement tendineux surtout sur sa partie profonde pour faciliter le
glissement du muscle au niveau de la petite échancrure sciatique où on peut
concevoir la survenue de simili bursites. A partir de celle-ci, il plonge donc dans
le pelvis en faisant un virage de 90° à l’horizontale, le chef pelvien tapisse le
trou obturé. C’est dans le dédoublement de son aponévrose (canal pudendal ou
canal d’Alcock) que chemine le nerf pudendal. Il est possible de palper ce chef
50