Algies pelvi-périnéales chroniques: une approche ... - Cofemer

groupe où la coelioscopie était chirurgicale. Si à trois mois, on ne retrouve pas
de différence dans l'évolution, il n'en est pas de même à 12 mois où la différence
en faveur de la chirurgie s'exprime de façon très significative sur l'évolution des
scores de douleur. A 5 ans, après lever de l'aveugle, 90% des patientes du
groupe opéré n'ont pas récidivé leur douleur [120].
La douleur est corrélée à la profondeur d'infiltration des lésions.
C'est ce qu'avait montré KONINCKX [121], au delà de 6 mm de
profondeur d'infiltration, la majorité des lésions était douloureuse. Il ne
retrouvait en revanche pas de corrélation ni avec le volume des lésions ni avec
leur étendue. C'est ce qui a été retrouvé par CHAPRON récemment [122],[123],
pour le paramètre dysménorrhée, précisant que plus la lésion était profonde et
infiltrante , plus la plainte douloureuse était intense. Cela peut donc expliquer
que des lésions de faibles volumes mais très infiltrantes soient plus douloureuses
que des lésions plus étendues.
On retrouve une corrélation entre la localisation des nodules
d'endométriose profonde et le type des douleurs. Ainsi la dyspareunie profonde
est corrélée à une atteinte des ligaments utéro-sacrés, les douleurs à la défécation
en période menstruelle à l'existence de nodules de la cloison recto-vaginale
[124], les signes fonctionnels urinaires à l'existence de nodules vésicaux et la
symptomatologie digestive menstruelle à l'existence d'une atteinte digestive
[125].
Les douleurs sont en relation avec l'importance de l'envahissement
nerveux et les nodules d'endométriose sont associés à une expression du NGF
(nerve growth factor) plus élevée quand celle-ci est profonde [126]. Cela
expliquerait donc que les nodules situés dans les zones les plus richement
innervées comme les régions utéro-sacrées et recto-vaginales [127] soient à
l'origine de douleurs plus importantes. Ainsi les douleurs de l'endométriose
pourraient relever de deux mécanismes: le premier serait en rapport avec des
lésions nerveuses adhérentielles ou inflammatoires, le deuxième serait en
rapport avec une infiltration en profondeur avec atteinte nerveuse et
périnerveuse [128].
L'affirmation du lien de causalité entre endométriose et douleur
pelvienne reste cependant dans la pratique un difficile problème
[129].
De nombreuses endométrioses sont asymptomatiques et n'évolueront pas
[130]. De 2 à 43% des femmes asymptomatiques seraient porteuses
d'endométriose [131] et 70 à 90% des femmes porteuses de douleur pelvienne
chronique auraient une endométriose [132]. Les patientes qui consultent pour
une infertilité et chez lesquelles on découvre une endométriose n'ont une douleur
pelvienne chronique que dans12% des cas [133] (étude prospective). La
découverte de foyers d'endométrioses n'implique donc pas forcément leurs
responsabilités dans la genèse de la douleur, c'est donner de l'importance au
contexte clinique, à la cyclicité des douleurs et éventuellement au test
thérapeutique médical par analogue de la Gn-RH ou par progestérone.
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