Algies pelvi-périnéales chroniques: une approche ... - Cofemer

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Ces nerfs sont issus de la région thoraco-lombaire ou lombaire haute. Les atteintes des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral, obturateur [67] sont en général liées à un traumatisme opératoire ou plus à distance à une fibrose post-chirurgicale, laminant le nerf de façon chronique, plus rarement à un véritable névrome. Ces douleurs ont trois caractéristiques : elles sont localisées à la région anatomique attendue, elles ont des caractères à la fois neurogènes et mécaniques, elles surviennent chez des patients qui ont des antécédents chirurgicaux. Des troubles sensitifs de topographie évocatrice C’est la topographie de la douleur et des troubles sensitifs qui vont permettre de rattacher les symptômes à un tronc nerveux. Cette topographie est directement liée aux données neuro-anatomiques. ! Nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique avec des troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier vers le pubis pour le nerf ilio-hypogastrique et vers une grande lèvre pouvant entrainer une dyspareunie d’intromission, ou vers un testicule pour le nerf ilio-inguinal. ! Nerf génito-fémoral avec des troubles sensitifs irradiant vers le pubis, la face interne de la racine de la cuisse et la région génitale au niveau de la grande lèvre ou du testicule. 24
! Nerf obturateur avec des irradiations douloureuses ou une hypoesthésie à la face interne de la cuisse descendant vers la face interne du genou. ! Le type de troubles sensitifs Les troubles sensitifs subjectifs sont souvent le motif d’alerte du patient, leur tonalité est très particulière. Les douleurs peuvent prendre une tonalité de paresthésies (à type de picotements, d’engourdissements, de pelote d’aiguilles), de décharges électriques ou de brûlures. Le patient peut signaler une allodynie avec une intolérance au contact cutané, au port d’un vêtement par exemple. L’examen clinique prend toute sa valeur quand il retrouve des dysesthésies au contact , une hypoesthésie au piquer-toucher ou au chaud-froid. Une stimulation mécanique locale peut provoquer une douleur qui persiste bien après l’arrêt de la stimulation, c’est l’hyperpathie. La découverte d’un signe de Tinel a un intérêt topographique car celui-ci est situé sur un trajet nerveux identifié et a un intérêt pathogénique en faveur d’un mécanisme compressif puisque la pression locale déclenche la douleur à distance, en aval, dans le territoire incriminé. Des troubles moteurs très discrets Le nerf génito-fémoral intervient dans la contraction des crémasters explorés lors de la recherche du réflexe crémastérien (ascension testiculaire lors du grattage de la face interne de la cuisse). La fonction motrice des autres nerfs est des plus réduite, le nerf obturateur prend en charge une grande partie de l'adduction de la cuisse, le nerf ilio-hypogastrique les obliques. Un électro-neuro-myogramme peu contributif. L’électromyogramme, en détection, réalisé avec une électrode aiguille peut retrouver des signes de dénervation dans les muscles striés dépendant d’un nerf somatique. L’étude des latences distales motrices et des mesures de conduction nerveuses motrices et sensitives n’est pas aisée au niveau pelvien. L’étude des potentiels évoqués somesthésiques est relativement peu sensible dans les atteintes sensitives périphériques. Dans la pratique clinique, seul l’EMG analytique des adducteurs dans les rares atteintes du nerf obturateur peut vraiment être instructif. Un geste diagnostic simple: le bloc anesthésique C'est finalement la pratique d'un bloc avec un anesthésique local, réalisé sur le trajet nerveux, au niveau d'un point gâchette, en général sur une cicatrice, dans l'épaisseur de la paroi abdominale qui est le plus contributif au diagnostic. Il s'agit d'un geste extrêmement simple pour les nerfs ilio-inguinaux, iliohypogastriqueset génito-fémoral même si à ce niveau les blocs sont peu sélectifs et il sera difficile de savoir lequel de ces trois nerfs est en cause. L'important est d'avoir affirmer le mécanisme de la douleur, de proposer dans le même temps un geste thérapeutique par une infiltration locale de corticoïdes et surtout d'avoir 25
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