Algies pelvi-périnéales chroniques: une approche ... - Cofemer

anesthésie locale cherchent à retrouver les zones douloureuses par une
stimulation appliquée méthodiquement sur toutes les zones suspectes et
éventuellement à réaliser un bloc anesthésique local à visée diagnostique. 62%
des patients ayant des douleurs pelviennes ont ainsi des points gâchettes sur les
zones d'adhérences mais il n'y a pas de groupe contrôle pour vérifier que les
patientes asymptomatiques n'ont pas aussi des points gâchettes et les promoteurs
de cette séduisante technique reconnaissent eux même que leurs résultats ne sont
pas meilleurs depuis qu'ils la pratiquent que lorsqu'ils réalisaient des
laparoscopies classiques.
Si certaines études montrent la présence de fibres nerveuses au sein des
adhérences [142], il a été également montré que le tissu nerveux était présent
aussi bien dans les adhérences des patients qui souffrent que de ceux qui sont
asymptomatiques.
On pourrait donc penser que la réponse viendrait de la pratique des
adhésiolyses puisque la littérature montre des améliorations de la douleur dans
45 à 88% des cas, quelque soit la technique [116]. Malheureusement les deux
seules études randomisées prospectives contredisent ces résultats. La première
de PETERS [143],[144] a comparé deux groupes de 24 patientes présentant des
douleurs pelviennes et des adhérences diagnostiquées par laparoscopie: le
premier était traité par laparotomie et adhésiolyse chirurgicale, le deuxième
était simplement surveillé. La douleur des patientes était évaluée à 9 puis à 12
mois par des évaluateurs aveugles du choix du traitement initial et ne montrait
pas de différence entre les deux groupes pour les douleurs modérées. Seules les
patientes ayant initialement des lésions sévères tirent un bénéfice de la chirurgie.
Dans la deuxième étude plus récente, prospective SWANK et al [145],[146] ont
randomisé 100 patientes présentant des douleurs pelviennes chroniques et des
adhérences en un groupe de 52 subissant une adhésiolyse laparoscopique et 48
n'ayant qu'une coelioscopie uniquement diagnostique. L'évaluation réalisée a un
an montre une amélioration significative concernant la douleur et la qualité de
vie (gain de 3 points sur une échelle visuelle analogique) mais aussi bien dans le
groupe ayant eu une adhésiolyse que dans le groupe où la laparoscopie n'était
qu'exploratrice. Les patientes du groupe contrôle qui restaient douloureuses à un
an et qui ont souhaité une adhésiolyse on été opérées secondairement mais n'ont
pas vu d'amélioration de leur douleur avec un an de suivi complémentaire.
On peut en conclure que l'adhésiolyse ne peut être recommandée pour
soulager la douleur pelvienne et qu'il faut savoir se contenter d'une laparoscopie
diagnostique. Il reste cependant une inconnue: l'absence de différence est-elle
liée au fait qu'il n'y a pas de lien de causalité entre douleur pelvienne chronique
et adhérences ou est-ce parce que les patientes récidivent leurs adhérences? Pour
le savoir, il faudrait procéder à une seconde laparoscopie à un an chez les
patientes qui restent douloureuses et ceci dans les deux groupes (et prendre le
risque de recréer des adhérences…).
3) Syndrome de congestion pelvienne
La responsabilité d'une congestion veineuse pelvienne à l'origine d'une
douleur pelvienne reste discutée [147]. Le syndrome de congestion pelvienne a
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