extrait-ms-2020

NORD COMPO - 03.20.41.40.01 - 17-01-20 10:44:31
Job : MS0010 - Fichier : ms2020_40_49700_50350.sgm - page 19
© Éd. Francis Lefebvre MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
Refus de paiement et récupération d'indus En cas d’irrégularité, la caisse peut
décider de ne pas prendre en charge les frais de santé (CSS art. L 314-1).
Lorsqu’une prise en charge a été effectuée à tort, les caisses peuvent en demander le remboursement
aux praticiens, notamment en cas d’inobservation des règles de tarification ou
de facturation (CSS art. L 133-4). La caisse peut récupérer auprès de l’assuré les prestations
qu’elle lui a indûment versées (CSS art. L 133-4-1).
Par ailleurs, tout comportement frauduleux en vue d’obtenir des prestations indues peut
donner lieu à une pénalité financière de la part de la caisse et à une sanction pénale.
Précisions a. L’indu est notifié à l’assuré caisse peut utiliser la procédure d’opposition à
par lettre recommandée avec accusé de réception
(Circ. DSS 73 du 21-2-2007). L’assuré peut demander,
tiers détenteur (CSS art. L 133-4-9).
b. Lorsque le comportement de l’assuré, de
dans un délai fixé par décret à paraître, l’employeur, du professionnel de santé ou de
la correction des informations le concernant toute personne impliquée dans une fraude en
lorsque celles-ci ont une incidence sur le montant
de l’indu. Si l’intéressé n’a pas respecté le
bande organisée aboutit au versement de prestations
indues ou fait obstacle au contrôle ou à
délai imparti, l’indu pourra être mis en recouvrement
dès l’expiration dudit délai, ce qui ne cette dernière peut appliquer une pénalité fi-
la bonne gestion de la caisse, le directeur de
privera pas l’assuré de saisir la commission de nancière dont le montant varie, en fonction de
recours amiable par la suite (CSS art. L 133-4-1). la gravité des faits reprochés, entre un plancher
La récupération de l’indu auprès de l’assuré et un plafond déterminés (CSS art. L 114-17-1 et
peut s’effectuer par un ou plusieurs versements
étalés sur 12 mois maximum, ou par retenues
sur les prestations à venir de l’assurance maladie
ou, le cas échéant, sur d’autres prestations
(prestations familiales, APL, pensions d’invalidité…),
en fonction de la situation du ménage, et
sous réserve que l’assuré ne conteste pas le caractère
indu de la prestation (CSS art. L 133-4-1,
D 133-2-2 et D 133-2-3). L’introduction d’un recours
R 147-2 s.). Ces limites s’imposent au juge appelé
à apprécier l’adéquation de la sanction à l’importance
de l’infraction commise (Cass. 2 e civ.
15-6-2017 n o 16-19.198 F-PBI : RJS 10/17 n o 703).
Un vice de forme dans la procédure de répétition
de l’indû n’empêche pas le prononcé de la pénalité
(Cass. 2 e civ. 11-10-2018 n o 17-22.686 F-PB : RJS 12/18
n o 776).
c. Est puni de 2 ans d’emprisonnement et de
contentieux par l’assuré aux fins d’annula-
30 000 € d’amende le fait d’obtenir ou de tenter
tion de l’indu n’empêche pas la caisse de rechercher
le règlement de celui-ci pendant déclaration (C. pén. art. 441-6). En cas d’escro-
d’obtenir des prestations par fraude ou fausse
l’instruction du recours (Cass. 2 e civ. 8-11-2018 querie, ces peines sont portées à 7 ans d’emprisonnement
n o 17-21.281 FS-D : RJS 1/19 n o 61).
Lorsqu’elle est munie d’un titre exécutoire, la et 750 000 € d’amende (C. pén.
art. 313-2).
3. DÉPENSES PRISES EN CHARGE
a. Nature des dépenses
Les frais engagés par l’assuré, pour lui-même ou pour ses ayants droit, sont pris en charge
dès lors qu’ils sont référencés dans une classification des actes médicaux. En principe, ne
sont pas pris en charge les frais relatifs à des actes de prévention (excepté les examens de
prévention bucco-dentaire auxquels les jeunes sont soumis en vertu de la loi et les actes
s’inscrivant dans le cadre de programme de prévention fixé par arrêté), ni les consultations
destinées à établir des certificats d’aptitude pour l’exercice d’activités sportives (Cass. soc.
28-4-1986 n o 84-13.297 P ; Rép. Rossi : AN 27-1-1973 p. 215).
L’assurance maladie prend en charge les frais liés à certaines vaccinations (liste fixée par arrêté
SANS0423104A du 16-9-2004) ou dépistages, et les frais liés à une contraception ou une interruption
volontaire de grossesse.
Précisions a. Tout assuré a droit à un certain
nombre d’informations, notamment : frais
auxquels il peut être exposé, conditions de prise
en charge et de dispense d’avance des frais, respect
par l’établissement de santé de son obligation
d’assurance…(CSP art. L 1111-3 s.).
b. Chaque assuré peut, s’il le souhaite, disposer
d’un dossier médical partagé (DMP). Il s’ agit
d’un dossier numérique visant à favoriser la prévention,
la qualité, la continuité et la coordination
des soins entre les professionnels de santé.
Le DMP peut être ouvert et consulté par l’assu-
ré, sur www.dmp.fr, ou, avec son consentement,
par la caisse ou par un professionnel ou un
établissement de santé via un logiciel compatible
ou un site dédié. Il est destiné à contenir
l’historique des soins et traitements des 24 derniers
mois et toutes autres informations médicales
(pathologies, résultats d’examens…) ou
utiles au suivi médical du patient (allergies, personnes
à prévenir en cas d’urgence, personnes
aidées par le titulaire du dossier, qualité d’aidant
de ce dernier…) (CSP art. L 1111-14 à L 1111-22 et
R 1111-26 à R 1111-43).
50240
50250
CSS art.
L 160-8
D-I-7300 s
19