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Job : MS0010 - Fichier : ms2020_40_49700_50350.sgm - page 20
MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)
© Éd. Francis Lefebvre
50255
D-I-7790 s
50260
CSS art.
L 162-5-3
L 162-5-4
D 162-1-6
SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX
Donnent droit à remboursement sur la base de tarifs fixés par convention ou, à défaut, par
arrêté ministériel, et, pour la plupart des soins :
– les visites, consultations et actes pratiqués par des médecins généralistes et spécialistes,
des sages-femmes et des chirurgiens-dentistes ;
– les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers,
pédicures, orthophonistes) s’ils sont prescrits par une ordonnance médicale ;
– les actes de biologie médicale faisant l’objet d’une prescription médicale ;
– les frais de déplacement du praticien et les majorations pour actes pratiqués la nuit, le
dimanche ou les jours fériés ;
– les actes de télémédecine.
Précisions a. Des dépassements de tarifs
peuvent être pratiqués en cas de circonstances
exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une
exigence particulière du malade ou lorsque le
médecin est titulaire d’un droit à dépassement.
Un dépassement est également autorisé lorsque
le praticien est consulté en dehors du parcours
de soins coordonnés : voir n o 50260.
La prise en charge de certains de ces actes est
subordonnée à la procédure d’entente préalable
: voir n o 50220.
b. Le professionnel de santé doit afficher ses
honoraires ainsi que le tarif du remboursement
par l’assurance maladie en vigueur, et compléter
cet affichage par une phrase expliquant sa situa-
L’assuré ou l’ayant droit âgé d’au moins 16 ans doit indiquer à sa caisse primaire, par un
formulaire fourni par cette dernière et disponible sur www.ameli.fr, le nom du médecin traitant
(généraliste, spécialiste, médecin hospitalier ou médecin salarié d’un centre de santé)
qu’il a choisi, en accord avec celui-ci. Ce médecin traitant est chargé d’assurer son suivi
médical et de l’orienter si nécessaire vers le professionnel de santé le plus apte à le soigner
(parcours de soins coordonnés). Le patient n’ayant pas désigné de médecin traitant ou
consultant un autre praticien sans prescription de son médecin traitant encourt une sanction
sauf pour certains spécialistes (pédiatre, gynécologue, ophtalmologiste, chirurgien-dentiste…)
qui peuvent être consultés directement.
Précisions a. Pour les ayants droit de
moins de 16 ans, la désignation du médecin
traitant est effectuée par l’un au moins des parents
ou par le titulaire de l’autorité parentale.
b. Sauf pour les patients de moins de 16 ans,
la sanction applicable est une majoration de
40 % du ticket modérateur (Décision Uncam du
22-1-2009), ainsi qu’une augmentation possible
du prix de la consultation, limitée à 17,5 % du
tarif conventionnel (Convention médicale du
25-8-2016 art. 37.1.). La majoration est encourue
pour toute visite ou consultation sollicitée par
le patient dépourvu de médecin traitant, y
compris celles faites auprès de spécialistes pouvant
être consultés directement (CE 12-2-2014
n o 354505 : RJS 5/14 n o 432).
La majoration n’est pas applicable notamment
tion notamment au regard des dépassements
d’honoraires, sous peine de sanctions (CSP
art. L 1111-3-2 et R 1111-21 à R 1111-25). S’il pratique
un dépassement, il doit en outre remettre
au patient une information écrite sur le montant
de ses honoraires lorsqu’ils sont supérieurs
ou égaux à 70 €. En cas de fourniture d’un appareillage
(prothèse par exemple), le patient bénéficie
d’une information détaillée sur son prix,
le tarif de responsabilité correspondant et, le cas
échéant, le montant du dépassement facturé et
le montant pris en charge par l’assurance maladie
ainsi que son lieu de fabrication et les matériaux
utilisés (CSP art. L 1111-3-2 ; Arrêté
SJSS0822741A du 2-10-2008).
en cas de consultation de génétique, consultation
hospitalière en tabacologie, alcoologie ou
lutte contre les toxicomanies, pour les examens
de prévention obligatoires des enfants de moins
de 18 ans, lorsque la visite s’effectue dans le
cadre d’un protocole de soins, en cas d’urgence
ou d’éloignement géographique, et en cas d’indisponibilité
du médecin traitant, consultation
du médecin remplaçant ou exerçant dans le
même centre ou cabinet.
Le régime d’Alsace-Moselle ne prend pas en
charge cette majoration. Sur l’incidence d’une
prise en charge de cette majoration par les organismes
de prévoyance complémentaire, voir
n o 22992.
c. Le patient peut changer de médecin traitant
en remplissant un nouveau formulaire disponible
sur www.ameli.fr.
50265
CSS art.
L 162-20 à
L 162-21-1
D-I-13330 s
HOSPITALISATION
Tarification
Le malade peut se faire soigner dans l’établissement de son choix.
En cas d’hospitalisation dans un hôpital public ou dans un établissement privé conventionné,
les frais d’hospitalisation et ceux relatifs aux actes et consultations externes sont pris
en charge selon la règle du tiers payant. Les assurés n’ont donc à régler que le montant du
ticket modérateur et des participations (n os 50225 s.), le forfait journalier (n o 50270) et d’éventuels
suppléments (chambre individuelle…).
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