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NORD COMPO - 03.20.41.40.01 - 17-01-20 10:44:31Job : MS0010 - Fichier : ms2020_40_49700_50350.sgm - page 28MALADIE (SÉCURITÉ SOCIALE)© Éd. Francis Lefebvre3. CONTRÔLE DES ASSURÉS50400CSS art.L 315-1L 315-2L 323-6R 323-11-1D-I-27160 s50405MODALITÉSLe service du contrôle médical de la caisse a le droit, à tout moment, de contrôler l’état desanté de l’assuré bénéficiant d’indemnités journalières de maladie pour apprécier le bienfondéde l’arrêt de travail.Ce contrôle administratif est effectué au domicile de l’assuré ou sur convocation du servicedu contrôle médical de la caisse. L’assuré est tenu de s’y soumettre. Il ne doit pas s’absenterde son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf si le médecin ayant prescritl’arrêt de travail a autorisé les sorties libres justifiées pour des raisons médicales (Cass. 2 e civ.9-3-2006 n o 04-30.460 FS-P : RJS 7/06 n o 891), s’il subit des soins ou examens médicaux urgents, ous’il se rend à la convocation du service du contrôle médical. Il ne peut pas non plus quitterla circonscription de la caisse sans autorisation préalable (Cass. 2 e civ. 20-9-2012 n o 11-19.181 F-PB :RJS 12/12 n o 986). L’assuré qui rend impossible le contrôle du service médical en y faisant volontairementobstacle commet une faute emportant les conséquences visées n o 50405.La caisse peut également exercer ce contrôle après réception du rapport du médecin ayanteffectué une contre-visite au domicile de l’assuré à la demande de l’employeur (n o 49830).Le service du contrôle médical prend une décision au seul vu de ce rapport lorsque le médecina conclu à l’absence de justification de l’arrêt de travail. Si le médecin n’a pas pu examinerl’assuré, la caisse prend sa décision après réexamen de la situation.ILLUSTRATIONSL’assuré fait volontairement obstacle au contrôle s’il débranche l’interphone pour se reposer(Cass. soc. 27-5-1993 n o 91-14.465 P : RJS 7/93 n o 794), ou s’absente pour se rendre chez son kinésithérapeute(Cass. 2 e civ. 17-12-2009 n o 08-19.594 F-D : RJS 4/10 n o 379) ou son médecin traitant sansjustifier d’une quelconque urgence (Cass. soc. 12-12-1996 n o 95-11.786 D : RJS 1/97 n o 96), ou d’uneforce majeure (Cass. soc. 26-2-1998 n o 96-16.048 D : RJS 4/98 n o 517), alors que la visite était possiblependant les heures de sortie autorisées (Cass. soc. 22-7-1993 n o 91-14.199 D : RJS 8-9/93 n o 915).Tel n’est pas le cas, en revanche, si l’agent de contrôle n’a pas pu accéder au domicile du maladeparce qu’il n’était pas informé du code (Cass. soc. 16-6-1994 n o 92-14.612 P : RJS 7/94 n o 906 ; 23-5-1996n o 94-13.326 D : RJS 7/96 n o 842).SANCTIONSLa caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la périodependant laquelle son contrôle aura été rendu impossible (CSS art. R 323-12). Il peut en êtreainsi, par exemple, en cas d’envoi tardif de l’arrêt de travail (voir n o 50330, c).Si la caisse constate que l’arrêt de travail n’est pas ou plus médicalement justifié, quel’assuré exerce une activité non autorisée par le médecin (n o 50335) ou qu’il fait volontairementobstacle au contrôle du service médical, elle peut retenir à titre de pénalité tout oupartie des indemnités journalières (Cass. soc. 10-2-2000 n o 98-12.770 P : RJS 4/00 n o 449 ; Cass. 2 e civ.23-4-2003 n o 01-20.268 F-D : RJS 7/03 n o 936).Sauf si le médecin-conseil en décide autrement, la suspension des indemnités prononcéepar la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient en a été informé.L’employeur est également informé de cette décision.Précisions a. Si un assuré se voit prescrireun nouvel arrêt de travail dans les 10 jourssuivant la suspension des indemnités journalières,la reprise du versement est subordonnéeà un avis favorable du service du contrôle médicaldans les 4 jours suivant la réception de l’arrêtde travail (CSS art. L 323-7 et D 323-4).b. L’assuré dont les indemnités journalièressont suspendues, à la suite d’une contre-visite,en raison de l’absence de justification de l’arrêtde travail peut demander un nouvel examen desa situation auprès du service du contrôle médicaldans un délai de 10 jours. La caisse prendsa décision dans les 4 jours suivant la réceptionde cette demande (CSS art. D 315-4).c. L’absence de versement d’indemnités qui nesont pas dues ne constitue pas une sanctionà caractère de punition (Cass. 2 e civ. 20-6-2019n o 18-19.006 F-PBI : RJS 10/19 n o 600). Ainsi, encas de litige relatif à la restitution d’indemnitésjournalières, le juge n’a pas à contrôler l’adéquationdu montant des sommes réclamées àla gravité des manquements de l’assuré à sesobligations (Cass. avis 7-2-2018 n o 17-70.038 PB :RJS 4/18 n o 288).d. L’avis rendu par le service de contrôle médicals’imposant à la caisse, celle-ci ne peut pasvoir sa responsabilité civile engagée en casd’erreur commise par ce service (Cass. 2 e civ.7-7-2016 n o 14-13.805 F-PB : RJS 11/16 n o 724).e. L’exercice, sans autorisation médicale, d’uneactivité donnant lieu à rémunération, revenusprofessionnels ou gains, pendant une périoded’arrêt de travail indemnisée est constitutifd’une fraude (CSS art. R 147-11) et donne lieu àla pénalité financière visée n o 50240, b.28
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