la gravidanza e la perdita - Associazione Andria

Complessivamente si ha una sopravvivenza fra il 56 e l’84% ma il ritardo mentale o
motorio può complicare un quarto dei casi (6). Pertanto, dato l’elevato rischio di sequele
sia per la madre che per il neonato, una certa quota di queste donne chiede di
interrompere la gravidanza, possibilità che può rientrare nella legislazione vigente, se
entro la 22° settimana.
In caso di management conservativo, è indispensabile l’ospedalizzazione per
l’inquadramento generale e per indagare i rischi di infezione. Una volta che è stata
accertata la stabilità della situazione clinica, in alcuni casi molto selezionati la paziente può
essere dimessa e seguita ambulatorialmente in modo molto stretto, fino all’epoca di vitalità
del feto (7).
L’utilità dell’amnioinfusione in questi casi non è stata ancora validata da studi randomizzati
e controllati. La letteratura disponibile non è sufficiente a fare di questa metodica una
pratica clinica consolidata (8 - 9) e pertanto l’amnioinfusione per via transaddominale in
caso di pPROM molto precoce può essere utilizzata, secondo l’ultima revisione Cochrane,
solo in un ambito di sperimentazione clinica, previo consenso informato della paziente
(10).
pPROM NEAR TERM (32-36w)
In questo gruppo di pazienti, se la pPROM avviene fra 34 e 36 w è indicato il parto
immediato, perché un management conservativo triplica il rischio di infezioni (27.7% vs
10.9%) e aumenta il rischio ipossico per il feto, senza alcun beneficio nella riduzione delle
complicanze correlate alla prematurità (11-12).
Non ci sono studi che indichino la pratica clinica migliore invece fra 32 e 33 w : l’unico
lavoro pubblicato riguarda 129 gravide fra 30 e 33 w, randomizzate fra attesa e parto
immediato (13); non era prevista la somministrazione né di tocolisi, né di corticosteroidi,
né di profilassi antibiotica per lo strettococco B. L’attesa si correlava con un aumento di
rischi infettivi e nessun vantaggio per la funzionalità polmonare: ben il 35% dei neonati di
questo gruppo sviluppava infatti una RDS.
Data la mancanza di dati certi, una opzione suggerita è quella di una attesa breve,
sufficiente per la somministrazione di corticosteroidi e di una copertura antibiotica a largo
spettro, in regime di monitoraggio strettissimo della situazione fetale, per evitare le morti
in utero da compressione del funicolo o le morti neonatali da sepsi.
In ogni caso il parto in tempi brevi è l’opzione ritenuta migliore.
pPROM REMOTE FROM TERM (23-31w)
In caso di rottura pretermine delle membrane in questo periodo della gravidanza, viene
privilegiato il management conservativo, che presuppone un controllo stretto in regime di
ricovero, per poter diagnosticare tempestivamente la presenza di travaglio, i segni di
amniosite, di distacco di placenta o di distress fetale. Il feto è infatti esposto sia al rischio
di infezioni che di ipossia, legata alla anomala compressione del funicolo che la mancanza
di liquido amniotico comporta. E’ buona norma eseguire 1-2 NST quotidiani, onde
evidenziare tempestivamente segni di infezione fetale (tachicardia, diminuzione della
variabilità), o la presenza di frequenti decelerazioni variabili da compressione. Il profilo
biofisico a gg alterni permette di seguire nel tempo la condizione fetale e di controllare la
quantità di liquido amniotico residuo, che si correla in modo inversamente proporzionale
alla morbilità neonatale (14-15).
Poiché tutti gli altri indicatori indiretti di infezione sono equivoci (G.B.- PCR), il modo
migliore per escludere l’evento più pericoloso per il feto, e cioè la presenza di germi in