Semeiotica Faccini.pdf - AppuntiMed

SEMEIOTICA 

La diagnosi serve a riconoscere una malattia (categoria) in base ai “sintomi” o ai “segni”, che sono i fenomeni che 

il paziente presenta, o che vengono in qualche modo rilevati dal medico. Segni e sintomi vanno sotto il nome del 

quadro clinico (raccolta dei rilievi clinici). Per una buona diagnosi bisogna basarsi su un’accurata anamnesi, ma 

soprattutto dalla conoscenza. 

Gli esami clinici possono confermare l’ipotesi; come tali questi esami devono essere mirati. 

Nella diagnosi entra in modo preponderante la semeiotica fisica, che permette di rilevare quelle variazioni dal 

normale che il paziente possibilmente presenta. 

Nb: La semeiotica si divide in: 

• fisica: più o meno stabile nel tempo 

• funzionale: sempre in evoluzione (RM, tomografie, endoscopie…) 

• di laboratorio 

La metodologia è l’insieme di leggi che regolano ciò che il medico deve fare, come deve farlo… come dovrebbe 

ragionare, insomma. 

Viene a dividersi in due momenti: 

1) anamnesi 

a. familiare 

b. personale / patologica 

c. problema attuale ⇒ nella filosofia del 2010 è il più importante 

2) esame obiettivo (e.o.) 

a. ispezione 

b. palpazione 

c. percussione 

d. ascoltazione 

L’importante al termine di tutto ciò è riportare i dati raccolti nella cartella clinica i rilievi clinici: 

- sintomi: riferiti dal paziente; possono essere forvianti, in quanto egli può dare più rilievo a sintomi in 

realtà meno importanti. 

- segni: rilevati dal medico (soffio cardiaco, epatomegalia, alterazione dei suoni arteriosi) 

⇒ questi due possono coincidere, a volte, e possono avere… 

valore segnaletico: quel sintomo/segno può verosimilmente indicare la presenza di una malattia 

valore probativo: capacità dei rilievi clinici di provare la presenza di una determinata malattia 

In particolare i rilievi clinici possono essere: 

1) patognomonici ⇒ sensibilità 100%: se non c’è, non è detto che la malattia non ci sia, ma se c’è, la 

malattia è sicura. 

2) obbligatori ⇒ specificità 100%: se non c’è, la malattia non c’è 

3) perfetti ⇒ non esistono: specificità e sensibilità 100% 

Molte diagnosi si basano più sulla statistica, la positività o negatività quindi ad una determinata diagnosi si 

definisce in termini di sensibilità e specificità: 

sensibilità: la probabilità che un individuo portatore sia positivo a quel rilievo clinico. (Veri Positivi / tutti) 

specificità: la probabilità che il soggetto sano non presenti il rilievo clinico. Il rischio è di falso negativo 

(veri negativi / falsi positivi + veri negativi) 

Il valore predittivo positivo del test è descritto dalla probabilità che un soggetto positivo sia effettivamente 

affetto dalla malattia. Il valore predittivo negativo prevede l’inverso. 

Giuseppe Marini: Semeiotica (a.a. 2009 / 2010) 1

Esame Obiettivo 

E’ di esclusiva pertinenza medica. Non è necessaria particolare attrezzatura (fonendoscopio, martelletto)… 

Si può eseguire tutte le volte che si ritenga necessario; conta di 4 momenti in successione: 

1) ispezione ⇒ prettamente visiva: dà il concetto generale dell’insieme del paziente: sesso, facies, 

costituzione, camminata, presenza di lussazioni, valutazione, ematomi, porpore palpabili, 

lesioni di Janeway (macchie distali nell’endocardite), gozzo, ascite, ittero, linfedema, 

esoftalmi… 

2) palpazione ⇒ si usano una o due dita (esplorazione rettale / vaginale…) 

• conferma e precisa i rilievi dell’ispezione 

• delimita gli organi (fegato, milza… normalmente non palpabili): è importante il da cui ci si pone 

rispetto al paziente: p.es il rene destro si rileva con la mano sinistra e 

viceversa, quella libera si pone a livello lombare 

• può rilevare pulsazioni 

• eventuali vibrazioni: 

- spontanee (nei soffi cardiaci a volte è rilevabile come un fremito) 

- provocate (FVT) 

3) percussione 1 : è la manovra più difficile forse; Viene eseguita attualmente grazie alle mani… ha 

l’obbiettivo di produrre suoni facendo vibrare la parte del corpo in esame: laddove vi sia 

aria, il suono sarà profondo, più chiaro. 

• diretta: si usa molto raramente 

• mediata: digito digitale 

4) auscultazione: per quanto discusso, è sempre in auge; i rumori polmonari p.es possono cambiare da un 

momento all’altro, e solo l’auscultazione frequente, continua, può rilevare questi 

cambiamenti. Rimane la più importante delle quattro 

• diretta: appoggiando l’orecchio sulla parte interessata 

• indiretta: mediata ovviamente da uno strumento 

- stetoscopio: è formato da 

diaframma ⇒ amplifica le frequenze elevate e attenua le basse frequenze: va 

tenuto premuto contro la cute in maniera ferma, evitando che 

strisci, generando rumori fittizi. 

campana ⇒ amplifica le frequenze basse e filtra le alte. Questo strumento 

riduce le limitazioni dell’orecchio umano (20-20'000 Hz)… p.es le 

frequenze basse del terzo e quarto tono sono favorite in questo 

modo. Non va premuto, altrimenti la pelle tesa farebbe da 

diaframma e si perderebbe l’effetto campana. 

E’ lo strumento tradizionalmente utilizzato nella pratica medica, littmann in 

particolare è un cardiologo che ha introdotto il tubo flessibile… Esiste la versione a 

due tubi: quello di rappaport, che però potrebbe generare sensazioni fasulle date dal 

toccarsi dei due tubi. E’ importante che le olivette, appoggiate all’orecchio, siano 

rivolte verso l’alto. 

In quanto a manutenzione, l’unica cosa è stare attenti che non si consumino le olive, se 

si rompe la biforcazione del tubo, è da buttare. La pulizia del diaframma andrebbe 

eseguita con alcool. La lunghezza del tubo è importante: il meglio sarebbe tra 56 e 

69cm e ∅ 22-27. 

1 nasce nel 1761 da Leopoldo Auenbrugger, che scrive il libro “interventum novum”: fin dal 1800 è un’operazione che si 

fa mediata, cioè non eseguita direttamente con le mani ma con plessore (da applicare alla zona da percuotere) e 

plessimetro (una specie di martelletto) 


- fonendoscopio: registra ed amplifica i suoni, è possibile programmarlo anche per 

registrare frequenze particolari (che cambiano a seconda del tipo di 

auscultazione). E’ possibile oltre che sentire, vedere graficamente il 

suono, in alcuni modelli…. 

Nb: i reperti di auscultazione e percussione non dipendono dalle malattie di per se, ma dalle modificazioni di 

tipo anatomico che esse inducono. Questa è la chiave per poter interpretare i dati dell’esame obbiettivo. 

Inoltre, malattie completamente diverse possono mostrare gli stessi reperti, contemporaneamente la stessa 

malattia può indurre una serie di reperti diversi… la stessa malattia vede un’evoluzione dei suoni 

dipendentemente dallo stadio in cui ci si trova: questo dà la possibilità di interpretare i reperti dell’esame 

obiettivo. 

Anamnesi 

Protagonisti 

Non ci sono intermediari, o aiuti: sono il medico ed il malato. A prescindere dalla diagnosi il rapporto medico 

paziente dipende da questo momento. Bisognerebbe essere il più impersonali possibile, ma non è facile, anzi.. 

Definizione 

Racconto personale del malato delle proprie malattie e non solo! Non è una semplice enumerazione degli eventi 

clinici della vita del paziente; si rilevano infatti anche dati sullo stato di salute dei familiari (vivi, morti, patologie 

avute…). La storia dovrebbe riportare solo gli elementi positivi (non si dice “non ha vertigini”, “non ha..”), cioè 

solo quello che il paziente presenta. 

Il rapporto medico paziente è privilegiato, e non c’è spazio per la privacy; contemporaneamente non ci devono 

essere pregiudizi da parte del medico (nonostante i sentimenti a pelle). Quindi vanno spiegati gli esami da 

eseguire, eventualmente la diagnosi, terapia e prognosi, stando ben attenti a non dare false speranze… 

Si distinguono anamnesi… 

• euristica ⇒ informazioni finalizzate per problemi, sullo stesso concetto si basa 

l’e.o. finalizzato (mal di pancia ? si controlla la pancia) 

• sistemica ⇒ ricerca di notizie tutte: teoricamente non bisognerebbe affrontare il paziente con 

pregiudizi riguardo la malattia, quindi questo sarebbe concettualmente l’unico 

approccio valido… 

§ 

Step da Seguire 

Presentarsi al paziente, ed iniziare subito dal problema attuale, in ordine: 

a. problema attuale 

- che cosa posso fare per lei ? 

- perché è venuto in ospedale / ambulatorio ? 

- che cosa la preoccupa ? 

- che disturbi presenta ? Invitare il malato a dare un racconto il più completo possibile 

con parole sue (senza correggerlo), conducendolo cautamente 

verso la giusta direzione, valutando man mano la verosimiglianza 

del racconto… 

Finito il racconto spontaneo è bene (soprattutto se si ha la 

sensazione che manchi qualcosa) provare ad insistere un minimo: 

qualcos’altro da aggiungere ? e poi ? … 

b. precisare il più possibile i sintomi: bisogna sapere cosa cercare, ovviamente…spesso è meglio 

frazionare le domande, non andare sul complesso o 

dettagliato immediatamente, e cercare di eliminare la 

soggettività il più possibile… 

- dove, quando, quanto 

- se assomiglia ad altro 

- se si accentua, si attenua, si modifica o è sempre lo stesso in diverse situazioni 

c. storia familiare: è opportuno segnarla, a volte viene ricostruito anche l’albero genealogico 


d. storia fisiologica /personale: di solito è più strutturata e va completamente compilata 

e. storia farmacologica 

f. storia patologica remota 

g. passare in rassegna organi / apparati 

 

Ricovero d’urgenza 

Il medico di guardia p.es ha una cartella molto più libera, dove deve riportare il problema e l’esame 

obiettivo specifico (dolore addominale ⇒ esame obiettivo dell’addome), nonché i farmaci assunti, 

eventuali esami da eseguire… 

La diagnosi sarà approssimativa, diciamo che sarà più un’ipostesi diagnostica. 

Problema attuale e suo Approfondimento 

 

I punti dell’Anamnesi nello specifico 

1) Modalità d’inizio e cronologia del sintomo (spesso è un dolore) 

• quando è iniziato 

• che cosa stava facendo 

• dov’era 

• circostanze hanno caratterizzato l’inizio del sintomo 

• periodicità e la frequenza se il sintomo è intermittente 

2) Localizzazione precisa 

• indicare chiaramente la sede del sintomo 

• individuare la profondità e l’irradiazione dello stimolo doloroso 

3) Carattere (qualità) del sintomo: difficile da descrivere, il paziente spesso ricorre a paragoni, anche i più 

fantasiosi 

• come descriverebbe il suo dolore ? 

• che tipo di dolore è ? 

• sordo ? 

• urente ? 

• costrittivo ? 

4) Intensità e Quantità 

• dolore: scala 1-10… molto soggettivo (precisare al paziente che 10 = parto) 

• dispnea: dopo quanti passi, quanti gradini ? 

• minzioni: 10 ? 15 ? 

• claudicatio: dopo quanti metri, quanti passi ? 

5) Fattori che possono Influenzare il Sintomo 

• Attenuato: arresto attività fisica 

• Aggravato: camminare più in fretta 

• Decubito: dolore p.es che si può avere in una pleurite: si attenua se si decombe dalla parte 

opposta. 

• Farmaci 

6) Sintomi Associati: p.es nella dispnea, la difficoltà di respirare può porre in secondo luogo una febbre, un 

edema periferico… 

• sindromi: il sintomo, assieme agli altri, può descrivere una sindrome clinica 

• fattori iatrogeni: farmaci che possono aver avuto una certa importanza 

• fattori ambientali 

Attenzione: bisogna cercare di essere obiettivi. Non cercare quello che si vuol trovare. Inoltre bisognerebbe 

scrivere se mancano sintomi importanti (febbre, disuria…) 


Storia Farmacologica 

Farmaci assunti sia su consiglio medico che autonomamente. 

Condizioni del Paziente 

1) Collaborante 

§ 

Riguardo l’Anamnesi 

2) Non collaborante: coma, disorientato, gravi turbe mentali e psichiche; politraumatizzati, critico 

3) Specialistico 

Tipo di Visita 

1) Prima visita: bisogna chiedere tutto 

2) Visita di Controllo: ha l’obbiettivo di verificare i risultati 

3) Visita Specialistica: non farà tutta la storia, ma sarà mirata 

Tecnica di Colloquio 

Saper colloquiare durante l’anamnesi, porta a 

• diagnosi più accurate (il 70% delle diagnosi scaturisce da anamnesi fatte bene) 

• si può ottenere un’alleanza terapeutica col paziente… 

• dalla fiducia possono emergere ulteriori dati importanti 


Ricordiamo dei punti importanti, come 

Torace 

Angolo del Louis ⇒ l’incisura tra il manubrio e il corpo dello sterno 

C7, vertebra sporgente: molto utile per contare le vertebre 

Angolo Costale: non è molto utile praticamente, è quello descritto dal processo xifoideo in 

modo tangenziale della parte cartilaginea delle costole. 

Sono importanti, ai fini dell’analisi del torace, alcune linee di riferimento verticali: 

- medio sternale 

- margino sternale 

- para sternale 

- emiclaveare 

- ascellare anteriore 

- ascellare media 

- ascellare posteriore 

- angolo scapolare: passa per i due angoli scapolari 

- vertebrale: al centro del dorso 

ed orizzontali… 

- xifo-sternale: all’altezza della congiunzione tra corpo e processo 

xifoideo dello sterno 

- angolo sternale: indovina… 

- soprascapolare 

- della spina 

- dell’angolo inferiore della scapola 

p.te anteriore 

p.te laterale 

p.te posteriore 

p.te anteriore 

p.te posteriore 


Sintomi di disfunzione dell’apparato: 

Apparato Respiratorio 

§ 

Tosse 

si tratta di c.a 30mln di soggetti annui ricoverati per questo fattore. E’ un atto fisiologico che consente di 

espellere ciò che si entrato nelle vie respiratorio, o quelle secrezioni fisiologicamente prodotte 2 e trasportate 

dall’apparato ciliare che devono essere eliminate. Si compone di diversi momenti: 

• fase inspiratoria 

• fase di messa in tensione 

• fase espulsiva 

E’ un evento mediato da diversi recettori: 

• mucosa laringea 

• polmone 

• pleura 

• zone trigeminali e glosso faringee 

• orecchio (timpano) 

• diaframma 

Caratteristiche 

1) durata 

acuta (< 1 mese) 

sub acuta (1/2 mesi) 

cronica (+ di 2 mesi) 

2) timbro: è legato alle condizioni delle corde vocali 

tosse afona o fioca o velata 

bitona: segnala una lesione delle corde vocali o di una patologia mediastinica 

3) frequenza/ritmo 

giornaliera 

notturna 

diurna 

4) produttività 

secca o non produttiva 

umida o produttiva: si può trattare di escreato più o meno mucoso, purulento o ematico: 

materiale proveniente dalle vie respiratorie ed emesso coi colpi di tosse (è 

importante), e composto di due porzioni: 

- fluida, acquosa ⇒ ghiandole sierose: albumina ed enzimi, più altre proteine quali 

lattoferrina, callicreina, lisozima, sIgA… che vengono prodotte 

localmente. 

- densa, insolubile ⇒ gh. mucipare caliciformi della mucosa: il muco è costituito da 

varie proteine (mucine), formanti un fitto reticolo stratificato 

sulla superficie dell’epitelio bronchiale con lo scopo di bloccare le 

particelle inalate. 

5) Associazione con altri Sintomi: è importante per indagare e fare luce… 

• febbre 

• dispnea 

• dolori toracici 

• vomito 

2 

Ricordiamo la presenza di sIgA (secretorie) 


La dispnea: è un problema importante, se non altro per la quantità di patologie 

associate. Si tratta di respiro cosciente, volontario, penoso. Può originare da 

• patologia cardiaca 

• patologia respiratoria 

• anemie severe 

• altri disordini neuromuscolari 

Caratteristiche dell’Espettorato 

Può comportare cianosi, cioè una colorazione bluastra con 

Hb < 5ml/dl, e si vengono a generare le dita a bacchetta di 

tamburo o ippocratiche (immagine), derivanti dallo stimolo 

ipossiemico; è una manifestazione para neoplastica del 

connettivo di mani e piedi. 

quantità ⇒ fisiologicamente max 100ml /24h. E’ misurabile con l’utilizzo di sputacchiere graduate. 

broncorrea ⇒ 300+ cc /24h di espettorato 

modalità d’espulsione: normalmente l’espettorazione si ottiene dopo una serie di colpi di tosse. 

odore: può aiutare la diagnosi 

tipo 

vomica ⇒ singolo colpo di tosse che provoca l’emissione d’abbondante espettorato 

a. mucoso: se è bianco si tratta probabilmente di muco puro: ha aspetto vischioso, filante, bianco 

traslucido o perlaceo. Lo si trova nelle bronchiti acute e croniche, tipico di uno stato 

infiammatorio non settico. 

b. sieroso: tipico dell’edema polmonare, ha un aspetto schiumoso, aerato, rosato 

(in linea generale tutti i liquidi provenienti dai polmoni sono schiumosi) 

c. purulento: di colore giallastro, è praticamente certa l’infezione delle vie respiratorie. 

Lasciandolo decantare per qualche tempo si può ottenere una tipica stratificazione su 

tre livelli: superiore (muco, prevalentemente), medio (sieroso e semi trasparente), 

inferiore (purulento, ricco di detriti cellulari e di ammassi globulari di pus). 

d. emorragico: ovviamente se c’è del sangue… l’origine è dalle basse vie respiratorie (cioè al di 

sotto della laringe). Si può trattare anche di emorragie gravi: 

emottisi: dal muco striato di sangue all’emissione di grandi quantità, fino allo shock, 

ma più spesso si usa questo termine se le quantità sono abbondanti. 

emoftoe l’espulsione di sangue frammisto muco 

Nb: La “gassosità” del sangue è indicativa di provenienza dalle vie aeree. Per DD tra sangue del 

tratto GI e del respiratorio vedere semeiotica chirurgica. 

e. fibrinoso: si parla di vere e proprie masse di fibrina, con colorito biancastro e forma del bronco 

Domande per indagare la tosse 

come descriverebbe la sua tosse ? 

da quanto tempo? 

ha iniziato improvvisamente ? 

Fuma (da quanto? quanto?) 

Con la tosse ha sputo ? 

Quanto ? Di che Colore ? Ha odore (cattivo) 

La tosse dura parecchio ? 

Compare Dopo i Pasti ? 

Peggiora variando le Posizioni ? 

Cosa la fa Passare? 

Sintomi Associati ? 

Ha animali in casa ? Contatti con Tubercolosi ? 

La sua tosse è sempre uguale o c’è qualche 

caratteristica nuova ? 

Neoplasie o infezioni possono modificare la tosse. 


Esame Obiettivo del Torace 

Per eseguire un EO del torace il paziente deve essere a torace libero, scoperto, completamente. Punto. 

 

Ispezione 

• forma: idealmente un trapezio rovesciato 

- simmetria: si valuta tracciando la linea mediosternale e valutando le due metà della gabbia 

toracica. 

- deformità 

• tipo di respiro 

- costale 

- diaframmatico 

- patologico: Kussmaull, Biot, Cheyne Stokes … 

• rientramenti costali: quando nella generale espansione del torace, ci sono parti che non si muovono 

• cute / sottocutaneo 

Malformazioni della Parete Toracica 

si tratta di malformazioni che possono essere relative a: 

• Colonna Vertebrale 

lateralmente: delle curvature fisiologiche che possono essere alterate: 

- Cifosi: incremento della curvatura toracica con concavità anteriore. 

- Lordosi: incremento o scomparsa della curva lombare con concavità posteriore. 

In questo caso il bacino tende all’esterno in modo evidente. 

frontalmente risulta rettilinea, alterazioni sono dette scoliosi e possono essere destre o sinistre: 

la scoliosi di per se non è pericolosissima, ma le conseguenze possono essere 

significative sul piano clinico: 

- Si alterano i volumi della gabbia toracica. Si quantifica con 

l'angolo di deformazione. 

- Si altera la deambulazione per compensare con livelli diversi 

delle spalle p.es… 

• Sterno (poco frequenti) 

petto excavato presente in due forme: (immagine ) 

- bassa 

- estesa 

l'angolo è alterato: si vede abbastanza bene. Nelle forme più gravi devono 

essere corrette, in caso contrario si possono avere delle turbe della 

ventilazione molto significative. 

petto carinato: lo sterno assume una forma a carena di nave, si definisce 

nelle stesse due forme. si possono avere delle alterazioni 

della inserzione delle coste, ma generalmente non danno 

problemi. (immagine ) 

petto arcuato: dove lo sterno acquisisce una angolazione particolarmente 

significativa. ( immagine dello sterno) 

sindrome di Poland: ipoplasia unilaterale della parete toracica. Si 

caratterizza per: 

- assenza di cartilagini costali 

- ipoplasia o assenza della mammella (immagine ) 

- assenza del capo sterno costale dei mm gran pettorale e piccolo 

pettorale 

- brachidattilia dallo stesso lato 

sindrome di Jeune: è genetica: le coste sottosviluppate portano ad un 

torace a campana, con gravi turbe respiratorie. 

distrofia toracica restrittiva acquisita 


• Coste 

Palpazione 

fratture costali mal riparate 

interventi per tubercolosi 

• Muscolatura: legate a sviluppo disarmonico delle strutture muscolari 

Torace a Botte: il soggetto ha un torace che tende ad essere sempre inspiratorio, in questo caso il 

diametro antero posteriore incrementa in modo considerevole 

• Ghiandola Mammaria come la ginecomastia, avviene a volte nel Klineferter, ci si accorge a livello di 

visita militare, può essere. 

bilaterale 

monolaterale 

• Respirazione: come abbiamo visto si divide in tre parti, due di espiro e una d’inspiro; le varie alterazioni 

nella dispensa del prof. Fabris; Per rilevare la frequenza si applica una mano sul torace 

e si rileva per un minuto, non frazioni (le definizioni tra tachipnea e bradipnea si 

giocano in pochi atti respiratori). 

• Cute: ci possono essere lesioni: 

da grattamento (dove arriva la mano). 

spider nevi 

melanoma 

zoster 

circoli collaterali 

edema a mantellina 

Permette di valutare 

• frequenza respiratoria: mano appoggiata sull’emitorace destro, contare un minuto. 

• simmetria del torace: si esegue ponendo le mani alla base dei polmoni, abbracciando il torace 

con la mano, coi pollici avvicinati a livello della linea vertebrale. L’indice 

da controllare è l’avvicinamento dei pollici, ed eventualmente la pica di 

pelle che viene a formarsi tra i due pollici. Può venir eseguito anche 

anteriormente, sia a livello della base dei polmoni che a livello clavicolare. 

• FVT: Fremito Vocale Tattile evocato: è una vibrazione percepita dal palmo della mano (va 

appoggiato tutto), è provocato: bisogna chiedere appunto al paziente di dire qualcosa, 

classicamente “trentatré”. Sottende 

- corde vocali integre 

- pervietà dei bronchi fino agli alveoli 

- non alterazioni del contenuto aereo del polmone, 

che può influenzare la percezione periferica. 

Più aria ⇒ meno fremito, e viceversa. 

- non infiltrazioni pleuriche 

(un pneumotorace p.es elimina il FVT) 


Parlando del FVT ci sono diverse zone del torace anteriore da valutare (si testa anche la simmetria): 

A livello toracico è possibile, per indagare zone più ristrette è possibile usare anche la mano di taglio (lato ulnare) 

• eventuali punti dolorosi 

- di Valleix: 

a. forami d’uscita dei rami perforanti dei nn.intercostali 

b. spazi intercostali, lungo le linee.. 

margino sternali (II/III sono frenici) 

ascellare media 

paravertebrali (VI-XII sono frenici) 

- punti frenici 

a. tra i capi dello sternocleido mastoideo 

b. II / III spazio sulla margino sternale 

c. VI-XII costa sulla paravertebrale 

 

Percussione 

topografica: per delimitare apici e basi polmonari; in questa manovra il dito plessore (quello appoggiato) va 

posto parallelamente al margine indagato, negli spazi intercostali. 

comparativa: anteriore, posteriore o laterale come per la palpazione, vale la 

stessa cosa 

Una volta veniva eseguita anche in modo diretto: ora si usa quasi solo l’indiretta, con 

plessore e plessimetro, in genere usando per entrambi il dito medio. Il movimento è 

tipicamente di polso. 

Il punto dove cade il plessore (il dito che percuote) è il punto di congiunzione tra 

seconda e terza falange. L’unica cosa che appoggia fermamente sul torace, nella 

manovra, è il dito che fa da plessimetro, altrimenti si bloccano i suoni. 

L’intensità della percussione non deve essere troppo elevata, anche se in questo 

modo non si indagano più di 3-4 cm. Aumentando la forza si indaga più in profondità 

ma con meno precisione. Quello che si riscontra diffusamente è un suono timpanico: 

tipicamente quello che si ha percuotendo lo stomaco, cioè cavità piene d’aria 


Topografica 

1) base del polmone 

• posteriormente ⇒ X spazio intercostale 

• anteriormente ⇒ percepibile solo a sinistra, in quanto a destra a livello del V spazio si ottiene 

un suono ottuso dovuto al margine superiore del fegato. 

E’ importante percuotere lungo le linee verticali del torace: 

- para vertebrale 

- angolo spinale 

- ascellare posteriore 

2) abbassamento delle basi (3-4 cm) nell’inspirazione profonda: si rileva prima il punto d’inizio dell’ottusità, 

ci si sposta 3-4 cm più sotto, e si chiede d’inspirare profondamente, se il suono si schiarisce in inspirio e 

torna ottuso nell’espirazione, si è rilevata così l’escursione della base. Un’altra tecnica è di scendere 

percuotendo durante l’inspirio, invece di scendere prima. 

Comparativa 

Come sempre bisogna tenere un certo ordine: 


Cosa si può ascoltare: 

1) rumori fisiologici (vd. sotto) 

2) rumori aggiunti 

a. discontinui (10ms) 

c. sfregamenti 

3) voce 

 

Auscultazione 

Secondo la classica suddivisione di Laennec’s si hanno tutti rantoli: 

- umidi o crepitanti 

- mucosi o gorgoglianti 

- secchi 

- fischi 

- crepitanti 

Sarà anch’essa comparativa, da eseguirsi sempre 

con ordine passando per ogni livello da un 

polmone all’altro. Raccomandazioni: 

• far respirare a bocca aperta, per 

evitare che si formino vortici a livello 

del naso 

• provare dopo un colpo di tosse 

• mai attraverso i vestiti 

• in diverse posizioni 

• bagnare i peli 

La traduzione dai testi ha dato luogo a grosse confusioni. Ognuno sente a modo suo, è difficile descrivere, ed in 

ogni caso non è possibile associare ad un determinato suono una determinata malattia… Nel 1977 poi 

l’International Lung Sound Association ha dato una classificazione semplificata attualmente in uso: prima di tutto 

si distingue tra suoni normali o aggiunti. 

1) Normali 

a. tracheale: è uguale, nel senso che il rapporto tra inspirio ed espirio è di 1:1, con una piccola 

pausa tra i due momenti. Lo si ascolta solo a livello tracheale, in altri punti è 

patologico. 

b. bronchiale: proiettato al livello della divisione tra trachea e bronchi (manubrio / corpo dello 

sterno): anch’esso è uguale, e presenta la pausa. 

c. bronco alveolare: meno intenso del bronchiale, rilevabile posteriormente. 

d. murmori vescicolari: è quasi esclusivamente inspiratorio, in ogni caso è senza pausa 

probabilmente è dovuto al passaggio dal moto laminare a turbolento dell’aria 

man mano che si scende. Il parenchima aerato del polmone va comunque 

ad attenuare i suoni, in quanto mezzi meno densi conducono male. 


2) Rumori Aggiunti: in virtù della difficoltà di definizione dei rumori di preferisce distinguere 

semplicemente tra continui e discontinui, parametro molto più semplice. 

a. Discontinui: determinati dal passaggio dell’aria attraverso secrezioni contenenti bolle, rotte dal 

passaggio dell’aria ⇒ scompaiono / si modificano con la tosse. 

b. Continui 

c. Sfregamenti 

d. fisiologici ma in sedi non proprie 

3) Ascolto della Voce 

Nella pratica però si utilizzano per i Rumori aggiunti ancora termini obsoleti, in particolare si parla di 

Rantoli (crackles) / rumori umidi e di Ronchi / rumori secchi, che loro volta poi vanno incontro a ulteriori 

suddivisioni. 

In particolare andrebbero analizzati per dire se sono 

- uguali / disuguali: nelle diverse fasi della ventilazione 

- localizzati / diffusi 

- forti / deboli 

- in / espiratori 

L’origine dei rumori è molto probabilmente la trachea, dove si sa esserci molta turbolenza; a meno che non ci 

siano rumori aggiunti, fisiologicamente negli alveoli non si crea rumore. Quindi alla fine il murmure 

vescicolare è un rumore tracheo bronchiale che si modifica nel tragitto alla periferia, con le stesse modalità 

con cui si modifica il FVT. Il polmone è quindi visto come un filtro, che cambia le caratteristiche del suono che 

lo attraversa in virtù del suo contenuto aereo. 

I rumori aggiunti sono stati suddivisi nel ’76: 

1) rantoli grossolani: bassa frequenza. Sono discontinui (modificabili con la tosse) 

2) rantoli fini: alta frequenza, sono anche detti crepitanti. Sono legati ad una vibrazione della parete 

tracheale che si espande improvvisamente. Evidentemente non si modificano con la tosse. 

In particolare nella fibrosi polmonare avrebbero un’importanza clinica. 

3) fischi: possono essere mono o poli - fonici. Sono tra i segni più tipici di patologia. Si tratta di rumori 

continui e musicali. Sono fisiologici durante l’espirazione forzata massima, in quanto si mettono 

in oscillazione le pareti bronchiali. La patogenesi origina da fenomeni stenotici dei bronchi. 

a. asma bronchiale: 

b. edema polmonare 

c. qualsiasi causa di stenosi: tumori, edemi, corpi estraeni…. 

4) stridor: è tipico da corpo estraneo pervenuto in trachea, inspiratorio, è un’emergenza 

5) soffio: rumore quasi uguale a quello tracheale, percepito perifericamente. Indica, nel punto in cui si riesce 

ad auscultare, un addensamento parenchimatoso (assenza di aria) pur essendo il bronco pervio. Il 

“filtro” costituito da parenchima aerato viene meno e si sente anche a livello periferico il rumore 

tracheale. 

a. pleurico: espiratorio, ha una intensità dolce e sembra una “E” a livello di tonalità: versamento 

b. Anforico: espiratorio, lieve, con tonalità metallica: aria 

6) sfregamenti: scorrimenti anormali dei foglietti pleurici, in genere continui ed a bassa tonalità. Si 

sentono bene alle basi polmonari, dove c’è più movimento delle pleure, non si 

modificano con la tosse. 

7) ronchi: suono continuo 

Nell’egofonia si fa dire al soggetto una lettera (A), se alla periferia cambia in “E” siamo in condizione 

patologica. 


1) Pneumotorace: 

• auscultazione polmonare nulla 

• mancata trasmissione del FVT 

 

Sindromi Cliniche 

2) Versamento Pleurico senza fibrina: il polmone tende a salire 

• asimmetria 

• decubito dal lato malato (prono preferito) 

• FVT non trasmesso dal lato col versamento 

• ottusità alla percussione 

• soffio pleurico apprezzabile al limite tra ottusità e zona timpanica 

3) Versamento pleurico con fibrina: la linea del versamento assume una morfologia per cui si definisce la 

linea di Damoiseau - Ellis (imm), inoltre non si modifica col decubito. 

Tra questa linea e la vertebrale si definisce così il triangolo di Garland. 

4) Enfisema 

• torace a botte 

• FVT ridotto ovunque 

• iperfonesi diffusa alla percussione 

• murmure vescicolare ridotto ovunque 

5) Asma Bronchiale: come l’enfisema, con l’aggiunta di… 

• rumori continui (fischi da stenosi) 

6) Atelectasia: p.es nel versamento pleurico o nella chiusura di un bronco, così che la parte a valle perde l’aria 

• ottusità 

• assenza di murmure vescicolare 

• assenza di FVT 

7) Fibrosi: i bronchi sono lievemente compressi, per cui si può creare quella situazione per cui si aprono al 

passaggio dell’aria generando… 

• crepitii: rumori discontinui fini. Si definiscono in particolare i rantolii crepitanti. 

8) Caverna Superficiale 

• FVT ridotto 

• iperfonesi alla percussione 

• soffio cavitario 


E.O. del Cuore 

Nell’E.O. del cuore bisogna prestare particolare attenzione alla zona precordiale, che si descrive come la zona 

compresa tra (linee orizzontali) la xifo-sternale e la angolo-sternale e (linee verticali) tra la emiclaveare e la 

medio sternale (ovviamente sinistre). Nella valutazione generale del paziente bisogna osservare sia il polso 

periferico, sia la pressione venosa centrale (osservazione del collo). Inoltre va sempre ricercato l’itto della 

punta. La parte più importante è l’auscultazione, mentre palpazione ed ispezione sono molto limitate. 

§ 

Ispezione 

Come detto si dovrebbe ricercare l’itto della punta; in casi particolari è possibile indagare la bozza precordiale, 

che però è tipica di bambini sulla soglia dell’età adulta con un cuore sovradimensionato (patologie fin dalla 

nascita). 

§ 

Palpazione 

PMI (Point of Maximum Impulse) 

Corrisponderebbe all’itto, e dovrebbe essere percepibile con la punta delle dita. In genere lo si trova grossomodo 

sul V spazio 1cm interno all’emiclaveare; Quindi si indica lo spazio intercostale dove lo si è individuato, 

segnando la distanza in cm dalla medio sternale (in genere 7-9cm). 

Questo punto va auscultato, e se non lo si trova nella sede più comune bisogna segnalarlo. Sarebbe opportuno 

rilevare contemporaneamente all’auscultazione dell’itto anche un polso 

periferico, che dovrebbe essere sincrono. 

Sfregamento (thrill) 

La palpazione dell’itto andrebbe eseguita coi soli polpastrelli, mentre lo 

sfregamento va indagato con tutta la mano a piatto. (imm. ) 

§ 

Percussione 

E’ praticamente abbandonata, per quanto riguarda il cuore. Infatti la silhouette cardiaca è oscurata dal polmone, 

soprattutto a destra. L’aia di ottusità cardiaca è anche detta relativa, in quanto si va appunto a sovrapporre al 

polmone; l’area invece assoluta è quella non ricoperta dal polmone. 

Angolo Epato-Cardiaco 

L’area di ottusità cardiaca si arresta grossomodo a livello 

della parasternale destra. Contemporaneamente il fegato 

descrive un’area di ottusità a livello (grossomodo) del V 

spazio; In questo modo le due aree di ottusità vanno a 

definire un angolo (emitorace destro) di 90°. Cambiamenti 

di quest’area (ottusità, acuità), indicano che qualcosa si è 

spostato, modificato (in genere il cuore dislocato, un’epato 

megalia…). Il paziente durante l’esame sarebbe meglio 

fosse in ortostatismo, o inclinato a 30°. 


§ 

Auscultazione 

E’ utile soprattutto nelle valvulopatie, ma anche in altre situazioni: 

Con che cosa 

Ovviamente col fonendoscopio. Ricordiamo: 

campana ⇒ frequenze basse: va solo appoggiata e non premuta (altrimenti la cute tesa fa da diaframma) 

diaframma ⇒ frequenze alte: va tenuto fermamente adeso alla cute 

Dove 

Le aree di auscultazione classiche: sono fondamentalmente 5. 

L’area aortica secondaria (di Herbb) è sul IV spazio di sinistra sulla margino sternale. Sono Aree ovviamente 

di proiezione. Durante questa operazione il braccio non utilizzato va appoggiato al cuscino del malato. 

La concentrazione è fondamentale. Mai tenere il fonendo per il tubo, mai ascoltare attraverso magliette, 

reggiseni.. nulla. Non è importante tanto da dove si inizia, quanto il mantenere un certo ordine. 

Cosa 

Si possono auscultare diversi suoni/ elementi: 

1) toni sistolici: sono discriminabili meglio col polso 

periferico, che diventa fondamentale se ci 

sono aritmie. 

Nb: www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html 

• S1: determianti dalla chiusura di tricuspide e (in 

parte) mitralica, segnano l’inzio di contrazione del ventricolo sinistro 

• S2: la aortica e polmonare hanno un leggero disincronismo, che normalmente non è percepito 

(immagine). In condizioni normali solo in fase inspiratoria è possible auscultare 

fisiologicamente le due componenti del secondo tono, nello “sdoppiamento paradosso”, non 

percepibile nell’espirio. Se viene invece percepito anche qua, è 

definito sdoppiamento fisso (non si modifica a seconda del 

momento inspiratorio o espirtorio). 

2) toni diastolici: provocano i ritmi di galoppo… 

• S3: è protodiastolico: legato alla fase di rimpimento rapido dei 

ventricoli. Può essere percepito fisologicamente raramente, ed in 

soggetti giovani (18-25). E’ a bassa frequenza, si sente meglio 

- in decubito laterale 

- dopo sforzo 

- in espirazione 


• S4: precede il nuovo primo tono e rappresenta la sistole atriale. Non si deve avvertire negli 

adulti, raramente invece è fisiolofico nei bambini. L’auscultazione è favorita come per S3. 

3) clicks: rigorosamente sistolici, sono rumori netti e precisi, di durata inferiore; possono porsi all’inizio a 

metà o alla fine della stessa. Potranno essere aortici, tricuspici, mitralici… in genere sono meglio 

percepibili in ortostatismo (http://www.youtube.com/watch?v=PsmGx2XMxF8). A parte 

l’aortico sono tutti meglio auscultabili sul focolaio della corrispondente valvola. 

• aortico 

- inizio della sistole 

- non influenzato dal decubito 

- meglio auscultabile in area mitralica 

• polmonare 

- inizio della sistole (pochissimo dopo) 

- non influenzato dal decubito 

- auscultabile meglio in espirio 

• tricuspidale 

- termine della sistole 

- si sente meglio se ↑ritorno venoso↑ 

⇒ in ortostatismo 

⇒ in fase inspiratoria 

• mitrale 

- metà della sistole 

- uguale al tricuspidale 

4) schiocco d’apertura (opening snap): Quando la mitrale è stenotica p.es; è auscultabile in sistole: 

i lembi hanno una consistenza che non è abituale, da cui viene a generarsi questo 

“schiocco”, tipico anche quello di una vela presa dal vento. In genere è ben 

auscultabile con soggetto ortostatico, a parte lo schiocco di tricuspide e mitrale che 

si ausculta meglio in posizione seduta. 

5) Soffi: quando il moto da laminare diventa turbolento. 

• sede: soffio sistolico in “area aortica”, “area 

polmonare”… indicare dove lo si 

percepisce… 

• tempo di comparsa: per essere sicuri d’essere in 

sistole… 

(immagine) 

• tipo (immagine) 

• timbro 

• intensità: si grada da 1-6: 

- 1/6: non si sente in tutte le posizioni 

- 2/6: non rumoroso ma comunque non difficile da sentire 

- 3/6: moderatamente rumoroso 

- 4/6: auscultabile molto chiaramente 

- 5/6: auscultabile in generale sul torace, anche in 

sedi extra cardiache 

- 6/6: ascoltabile anche senza fonendo, molto raro. 

• irradiazione: 

- aortici e polmonari ⇒ vene del collo 

- mitralici ⇒ decubito laterale sinistro lungo 

l’arteria ascellare 


• modificazione con vari decubiti: 

- supino 

- laterale sinistro: mette in evidenza S3/4 ed eventuali soffi mitralici 

- posizione seduta con i gomiti appoggiati alle ginocchia: evidenziano mitrale e tricuspide 

Accorgimenti per Migliorare l’auscultazione 

stenosi mitrale 

stenosi tricuspidale 

stenosi aortica 

rigurgito mitrale 

rigurgito della tricuspide 

rigurgito aortico 

Sfregamento 

Si possono sentire una, due, o (normalmente) tre fasi. Hanno un suono assimilabile al crepitare dalla neve fresca, 

sono variabili, non si irradiano, e variano con la pressione del fonendo, possono essere in tutte le fasi (sistole, 

diastole..), inoltre non coprono i toni. (http://depts.washington.edu/physdx/audio/rub.mp3) 

Rappresentazione grafica dei toni 

• aumento/ diminuzione d’intensità: si aggiunge un - o un + 

• sdoppiamenti: si aggiunge la colonnina 

• soffi: li si aggiunge alla base, segnalando anche eventuali dinamiche (crescendo/calando…) 


• toni aggiunti: vanno segnati dove li si percepisce 

• click: stessa rappresentazione dei toni aggiunti. 

 

Nota 

Questa è una raccolta di appunti, sintesi di materiale preso da diversissime fonti e rielaborato; come tale non è 

impassibile di errori, ANZI. Quindi inviterei a : 

1. non prendere tutto quello che c’è scritto per oro colato 

2. contattarmi se c’è qualcosa di sbagliato all’indirizzo 

Ho dovuto oscurare alcune immagini tratte e/o modificate dal Netter per ovvi motivi di Copyright. Quelle 

rimanenti o sono da siti free o sono nelle slide, motivo per cui esorto a non diffondere questi appunti così come 

non diffondete le slide, senza controllo di password e tra colleghi di Trieste. 

theshire88@gmail.com 

Grazie a tutti e buono studio !!

Semeiotica Faccini.pdf - AppuntiMed

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