Aspetti psicologico-clinici della malattia celiaca: un ... - Sara Stagni

ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA' DI BOLOGNA
SEDE DI CESENA
FACOLTA' DI PSICOLOGIA
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN
PSICOLOGIA CLINICA
“Aspetti psicologico clinici della malattia celiaca:
un'indagine pilota”
Tesi di laurea in
Psicosomatica
Relatore Presentata da
prof.ssa E. Tossani Stagni Sara
Sessione I
Anno Accademico 2009/2010
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Indice
Introduzione pag. 4
1. Nascita e sviluppo della medicina integrata pag. 8
2. I sistemi fisiologici alla base della medicina integrata pag.12
2.1 Il sistema nervoso centrale pag. 12
2.2 Il del sistema nervoso centrale sul sistema endocrino pag. 13
2.3 Il sistema immunitario pag. 16
3. Il contributo di G. Bateson: la mente come relazione pag. 26
4. Il collegamento tra i sistemi pag. 29
4.1. Il collegamento tra ormoni e immunità pag. 30
4.2 Il collegamento tra immunità e sistema nervoso pag. 33
4.3 Il collegamento tra sistema nervoso centrale e sistema nervoso
enterico pag. 40
5. Le malattie autoimmuni pag. 42
5.1 La malattia celiaca pag. 44
5.1.1Evidenze scientifiche della celiachia: il ruolo dei geni e
dell'ambiente pag. 44
6. Aspetti psicologico clinici della malattia celiaca: un'indagine pilota pag. 64
6.1 Introduzione pag. 64
6.2 Materiali e metodi pag. 64
6.2.1 Descrizione degli strumenti psicometrici pag.65
6.3 Analisi statistiche pag.69
6.4 Risultati pag.70
6.4.1 Correlazioni pag.70
6.4.2 Test-t per campioni indipendenti tra celiaci e parenti pag.77
6.4.3 Test-t per campioni indipendenti per sesso pag.79
6.4.4 ANOVA: differenze significative tra celiaci e parenti pag.81
6.4.5. Confronto con i dati normativi pag.81
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7. Discussione pag. 90
8. Conclusioni pag. 96
Bibliografia pag. 99
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INTRODUZIONE
La domanda non è se il riduzionismo è utile.
E' inevitabilmente tale. La domanda è: è l'unica strada?
I pazienti non esistono unicamente come una collezione di
organi, cellule, molecole, ioni ed altro ancora, ma anche come
individui membri di diadi romantiche, famiglie, unità geografiche,
gruppi linguistici, religiosi, sessuali, etnici, nazionali, e così via.
Inoltre apportano in ogni condizione di malattia le loro
passate esperienze individuali, come organismi totali,
le cui storie individuali non possono essere colte
da un esclusivo approccio riduzionistico.
(Joseph & Sapira, 1992)
Dalla nascita della medicina psicosomatica come disciplina scientifica, è andata via
via crescendo la consapevolezza dell'importanza che i fattori psicosociali rivestono
nell'eziopatogenesi delle malattie somatiche. In particolare il concetto di
multifattorialità restituisce dignità ad una branca della medicina messa a dura prova
da concezioni ormai logore e infruttuose, come quella relativa alla psicogenesi delle
malattie somatiche. Superate certe visioni di tipo deterministico che intravedono nei
conflitti psichici irrisolti la causa di alcune malattie psicosomatiche, il concetto base
della medicina psicosomatica moderna è che un insieme di fattori (biologici,
psicologici, sociali), siano in grado di influenzare l'insorgenza, il decorso, e l'esito di
ogni malattia, e non solo delle malattie cosidette psicosomatiche (Fava et al., 1998).
Già trent'anni fa George L. Engel evidenziò le inadeguatezze e le limitazioni del
tradizionale modello biomedico, sostenendo l'utilizzo di un approccio biopsicosociale
[…]. Questo modello, permette alle malattie di essere viste come il risultato di
meccanismi interagenti tra il livello cellulare, tissutale, organico, interpersonale e
ambientale-contestuale. Di conseguenza, lo studio di ogni disturbo, deve includere
l'individuo, il suo corpo, l'ambiente circostante, come componenti essenziali del
sistema totale. I fattori psicosociali possono operare facilitando, sostenedo o
modificando il corso della malattia,sebbene il loro peso relativo può variare da
disturbo a disturbo, da un individuo all'altro, e persino tra due episodi differenti della
stessa malattia nello stesso individuo (Fava & Sonino, 2008). Tra i fattori che
influenzano la vulnerabilità individuale in qualsiasi tipo di malattia, i seguenti sono
stati evidenziati da ricerche recenti: precoci e recenti life events, stress cronico e
carico allostatico, personalità, benessere psicologico, comportamenti e
atteggiamenti di salute (Fava & Sonino, 2000).
La chiave fondamentale delle scienze cliniche è la sua esplicita attenzione
all'umanità, dove l'osservazione (visione esterna), l'introspezione (visione interna) e il
dialogo (intervista) sono la basilare triade metodologica per gli studi clinici per
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endere scientifici i dati di ogni paziente. Engel auspicava che il passaggio dal
modello biomedico a quello biopsicosociale fosse il maggior cambiamento per la
medicina negli anni '70. Purtroppo il cambiamento, anche da come emerge dalla più
recente monografia, non si è compiuto del tutto. Infatti, come 30 anni fa, l'approccio
dominante ai disturbi, oggi, è quello biomedico, con la biologia molecolare come
base delle discipline scientifiche e come conseguenza, un progressivo declino
dell'osservazione clinica come sorgente primaria delle sfide scientifiche. D'altro canto
però, le evidenze a supporto del modello biopsicosociale, sono considerabilmente
aumentate nel corso degli anni. Un imponente corpo di ricerche ha documentato il
ruolo degli eventi di vita stressanti e ripetuti o delle croniche sfide ambientali nella
modulazione della vulnerabilità individuale alla malattia [….], inoltre i confini
tradizionali, tra le diverse specializzazioni mediche, basate sui sistemi organici (es.
cardiologia, gastroenterologia) appaiono sempre più inadeguati nel trattare problemi
e sintomi che si sviluppano trasversalmente alle suddivisioni organiche, richiedendo
quindi un approccio olisitico, come avrò modo di spiegare nei prossimi capitoli. Il
benessere psicologico, è stato riconosciuto svolgere un ruolo protettivo nell'equilibrio
dinamico salute-malattia disegnato da Engel. Il bisogno di includere la
considerazione del funzionamento nella vita giornaliera, la produttività, la prestazione
nei ruoli sociali, la capacità intellettuale, la stabilità emozionale e il benessere, sono
emersi come parti cruciali dell'investigazione clinica e della cura dei pazienti. Questi
risultati sono diventati particolarmente importanti nei disturbi cronici, dove le cure non
possono prendere da sole il posto degli operatori sanitari o dei familiari dei pazienti
cronicamente ammalati, per i quali poi, il carico emozionale diventa via via più
manifesto. Bisogna dire però, che i pazienti, sono diventati sempre più consapevoli di
questi problemi. Le loro difficoltà nell'affrontare attivamente i disturbi e le loro
conseguenze psicologiche, hanno infatti portato allo sviluppo e alla creazione di
numerose associazioni. In diversi studi controllati per differenti disturbi psichiatrici,
l'uso di strategie psicologiche terapeutiche ha prodotto un sostanziale miglioramento
della qualità della vita, delle risorse di coping e nel decorso del disturbo. Attualmente,
però, la maggior parte degli investimenti nell'ambito della salute sono diretti
all'approccio di tipo biomedico e inoltre, la metà dei decessi occorsi in USA, possono
essere attribuiti ad esposizioni e comportamenti largamente prevenibili, come il fumo
di sigaretta, l'obesità e l'inattività fisica (Fava & Sonino, 2008).
Sicuramente, però, negli ultimi 60 anni, la medicina psicosomatica ha posto
numerose domande fondamentali, che hanno contribuito alla crescita di altre
discipline collegate, come la psiconeuroendocrinologia, la psicoimmunologia, la
presa in considerazione della relazione tra psichiatra e paziente, la medicina
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comportamentale, la psicologia della salute e la ricerca in merito alla qualità della vita
(Fava & Sonino 2000).
Queste sono in relazione con lo studio dell' esordio, del mantenimento e del decorso
del disturbo (allergia, asma, ,malattie autoimmuni, gastrointestinali, etc.) di
caratteristiche psicologiche, comportamentali, ed emozionali.
In questo campo, i progressi hanno ovviamente anche implicazioni per la prassi
medica ed per la ricerca, con una particolare attenzione al ruolo degli stili di vita, alla
sfida riguardante i sintomi medici inspiegabili, i bisogni psicosociali che comportano
le malattie croniche, la valutazione della terapia come superiore al riduzionismo
farmaceutico, la funzione del paziente in qualità di produttore di salute (Fava, 2009).
Questa rivoluzione, ancora in corso d'opera nelle scienze biomediche è dovuta ad
apporti provenienti da campi e discipline diversi e tradizionalmente separati, ed è
proprio questa separazione che viene messa in discussione.
Con il paradigma della psiconeuroendocrinoimmunologia si è dimostrato che il
cervello pur essendo la sede delle funzioni intellettive umane, non solo non è
paragonabile a un calcolatore, nel suo modo di leggere la realtà esterna, ma è al
tempo stesso una grande ghiandola endocrina. Così il sistema immunitario, può
essere definito un vero e proprio organo di senso, come un “occhio interno”,
organizzato in un network per sorvegliare sia l'interno che l'esterno. E, in questa
nuova concezione, le ghiandole endocrine, non sono semplici termostati, ma
costituiscono un sistema strutturato a più vie, che, in collaborazione con il sistema
endocrino e immunitario, mette in atto le reazioni vitali di adattamento dell'organismo
ai cambiamenti che vengono dall'esterno. E le reazioni vitali dell'organismo umano
includono funzioni cognitive a cui partecipano organi e molecole di origine non
nervosa: per esempio, è ormai accertata la partecipazione di alcuni ormoni alla
costruzione della memoria: perciò la comunicazione all'interno dell'organismo non è
di tipo gerarchico ma bidirezionale e diffuso ( Bottaccioli, 2005).
L'elaborato quindi, da una descrizione dei meccanismi biologici a sostegno della
grande connessione tra più livelli e livelli di sistemi diversi, che incide sullo sviluppo,
la progressione e il mantenimento dei disturbi, affronterà poi nello specifico, la
malattia celiaca secondo questa prospettiva, essendo questa classificata come una
malattia autoimmune, e in particolare un disturbo di tipo multifattoriale, in cui
l'alterazione tra fattori ambientali e genetici (HLA), può alterare la tolleranza della
mucosa verso antigeni alimentari, portando ad una cronica infiammazione intestinale.
Verranno poi esposti i risultati di un'indagine pilota, condotta su un campione di 120
soggetti, celiaci o comunque appartenenti ad un nucleo familiare comprendente
almeno un celiaco, attraverso la somministrazione di 4 test, il Family Assessment
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Device (FAD), il Temperament and Characyer Inventory (TCI), il Simptom
Questionnaire (SQ) e l'Eating Disorder Inventory (EDI), svolta per trovare eventuali
correlazioni tra presenza di questa malattia autoimmune, in uned eventuali costanti
comportamentali, emozionali, familiari, di personalità, benessere ed eventuali sintomi
di ansia, depressione, rabbia, e somatizzazione.
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1.NASCITA E SVILUPPO DELLA MEDICINA INTEGRATA
Nel 1936, con un articolo pubblicato sulla già allora prestigiosa rivista britannica,
“Nature”, il medico e scienziato canadese, Hans Seyle, descrisse una sindrome
prodotta da diversi agenti nocivi, caratterizzata da una stessa reazione,
indipendentemente dal tipo di sostanze iniettate nell'animale da esperimento. Seyle
segnalò che essa era dovuta ad un'ipertrofia della corteccia surrenale e da un'atrofia
del timo e delle ghiandole linfatiche, insieme alla ulteriore presenza di ulcere
gastriche nell'animale esposto all'esperimento. Questo lavoro è importante perché
chiude la prima fase della fisiologia moderna, sintetizzando il lavoro di C. Bernard e
W. Cannon, che per descrivere il funzionamento dell'organismo umano introdussero
il concetto di omeostasi e di stress. Cannon in particolare, introdusse il termine
stress, che significa sforzo, e che fino ad allora era stato utilizzato esclusivamente in
ingegneria da R. Hooke. Lo stress può allora essere definito come lo sforzo messo in
atto in conseguenza di un evento che ci impone delle richieste, davanti alle quali
produciamo risposte emozionali, cognitive, comportamentali e fisiologiche a cui
conseguono adattamenti psicologici e fisiologici. Questi adattamenti, altro non sono
che un processo di regolazione dellʼambiente interno, in risposta allʼambiente
esterno, ed avvengono per assicurare un funzionamento corporeo ottimale, chiamato
omeostasi ( Cannon, cit. in Bottaccioli 2007). Allora, per stress, si intende la risposta
fisiologica, lo sforzo fisiologico, cioè, a ristabilire lʼomeostasi, mentre la causa di tale
sforzo, la minaccia insomma, è chiamata stressor (Seyle 1956). Questa dinamica è
utile agli individui per adattarsi alle nuove situazioni e, nei casi in cui questo avviene
con successo, si può parlare di eustress, uno stress buono, costruttivo. Nel caso in
cui però lo sforzo permanga perché la risposta dellʼindividuo non è stata
soddisfacente per la situazione, si parla di distress e cioè di uno sforzo negativo che
a lungo andare porta allʼesaurimento dellʼindividuo. Questo processo, definito da
Seyle, come “Sindrome Generale di Adattamento” può essere diviso in tre fasi. Nella
prima, la fase di allarme, l'organismo mobilita le sue difese attivando l'asse ipofisi-
ipotalamo-surrene; nella seconda fase, quella di resistenza, se lo stress persiste,
l'evento fondamentale è la sovrapproduzione di cortisolo, che ha come conseguenza,
la soppressione delle difese immunitarie; mentre nell'ultima fase, di esaurimento, si
registra l'esaurimento della ghiandola surrenale, con la morte dell'animale da
esperimento, che non più protetto dal cortisolo, presenta lacerazioni della mucosa
gastrica. Questo meccanismo, ovviamente, non è da considerare unidirezionalmente
dall'alto, cioè dal SNC, verso il basso, il neurovegetativo, ma anzi è da inserire entro
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una rete orizzontale, in cui si incontrano fibre sensoriali, cellule immunitarie e vasi
sanguigni, ed è qui che si realizza un dialogo stretto tra questi sistemi.
Successivamente, negli anni '70, Mason chiarisce il ruolo che riveste l'attivazione
emozionale in caso di stress, cioè della processazione emozionale attuata da ogni
individuo degli eventi stressanti. Questa riguarda soprattutto il sistema limbico, che
concorre a determinare l'adattamento, e influenzando inoltre, i processi decisionali e
di memorizzazione. Le emozioni fondamentali infatti, secondo Darwin, incarnano la
nostra storia evolutiva come mammiferi sociali, fornendo schemi di risposta ancestrali
alle sfide ambientali entrando a pieno titolo nei processi decisionali che producono i
comportamenti. In questo senso è scientificamente assodato che l'uomo è
un'impasto di emozioni e coscienza (Bottaccioli, 2005).
E' negli anni '80 e '90 invece che Lazarus, analizza l'importanza della valutazione
cognitiva degli stimoli stressanti. Infatti gli agenti stressanti di per sé non sono
patologici, ma diventano tali a seconda della valutazione che ne dà il soggetto, in
termini di controllabilità, di disponibilità delle risorse di coping, che, se mancanti,
portano l'organismo all'esaurimento.
Ciò che differenzia l'approccio di Seyle da quello di Lazarus, è la variabilità
interindividuale rilevabile di fronte a una situazione stressante. Infatti, per il primo la
valutazione è di tipo aspecifico, cioè indipendente dal soggetto, mentre per il
secondo, la valutazione è di tipo specifico e rappresentata da un continuum. Per
questo, seguendo l'ottica di Lazarus, maggiore è la gravità oggettiva della situazione,
minore è il peso che riveste la valutazione individuale, mentre è maggiore se la
situazione rappresenta per il soggetto una situazione estremamente importante per
sé, in cui la valutazione oggettiva è minore, ma il processo cognitivo-emozionale è
determinante. Nel caso di situazioni valutate da tutti allo stesso modo, cioè situazioni
nelle quali c'è una maggior condivisione sociale-culturale, in qualità di minacce
socialmente acquisite, allora queste, vengono classificate come reazione sociale
aspecifica allo stress.
Un'ulteriore spinta, si ebbe anche in campo immunologico da Jerne, che descrisse il
sistema immunitario come un network, che riconosce sia gli elemeti estranei che
l'organismo stesso di appartenenza. Il sistema immunitario è descritto, perciò, come
capace di autoregolarsi ed in continuo movimento, in modo da monitorare
continuamente ogni organo, e partecipando attivamente alla regolazione
dell'equilibrio dinamico dell'organismo umano (Bottaccioli, 2005). In tutto ciò è molto
importante la tolleranza acquisita dal sistema immunitario delle mucose e soprattutto
della parte intestinale, come avremo modo di riprendere in seguito.
Quasi contemporaneamente, in campo endocrinologico, iniziavano a essere scoperti
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i neuropeptidi, primo in assoluto fu il TRH, fattore ipotalamico stimolante l'ipofisi.
Nel campo delle neuroscienze, invece, studi della fine degli anni '90 hanno
dimostrato che l'assetto anatomico del cervello, al contrario di quanto si riteneva in
precedenza, è variabile perché si possono modificare, in maniera reversibile, le
sinapsi, per rispondere a stimoli diversi, e inoltre se ne possono formare
continuamente di nuove, modificando così la mappa cerebrale di un'area. Inoltre si
possono generare, e continuamente si formano, nuove cellule gliali e nuovi neuroni,
che, in particolare nell'ippocampo, si è visto hanno, la funzione di fissare nuove
memorie. In particolare, è stato dimostrato che la neurogenesi è fortemente
influenzata dagli stimoli ambientali, soprattutto lo stress, che è in grado di bloccare la
produzione di nuove cellule nervose.
Negli anni '70, è stato fondamentale l'apporto di G. Engel, che, con il modello
biopsicosociale, descrive la malattia, come ho già detto, come risultato
dell'interazione multifattoriale tra sistemi a vari livelli del funzionamento umano, cioè,
cellulare, tissutale, interpersonale, ambientale, organismico. Ognuno di questi fattori
è da soppesare nella sua determinazione dell'esito finale, abbandonando così
definitivamente il modello lineare della malattia, poiché troppo limitativo. Questo è il
passo decisivo che permette lo sviluppo della psicosomatica moderna, che
svincolandosi da un approccio eterogeneo, cioè facente riferimento a più teorie di
riferimento, passa a quello olistico, perciò a una visione dell'essere umano
omnicomprensiva. I punti chiave, del modello vengono esposti da Liposki e sono tre:
il primo è l'importanza dell'indagine della relazione tra variabili psicologiche,
biologiche e sociali della salute e della malattia; il secondo è la considerazione di un
approccio olistico alla clinica medica ed il terzo è l'importanza di tenere in
considerazione i correlati psicologici e sociali che incidono sull'esordio, sul decorso e
sull'esito delle malattie, comprendendo inoltre la valutazione di aspetti psichiatrici e
clinici, come per esempio, il comportamento abnorme di malattia che può incidere
sulla compliance.
Di questa relazione tra ambiente sociale e salute, evidenziata anche da studi
epidemiologici, conosciamo ormai anche i meccanismi patogenetici che la
sostanziano, riferibili al sistema dello stress, studiato e oggettivato nel modello che
descriverò nel prossimo capitolo. Da questa nuova visione dell'essere umano che
non può non essere studiato nel suo contesto, cioè nel sistema delle relazioni che lo
riguardano, emerge una linea di ricerca, relativa all'evoluzione dell'individuo.
Essendo ormai evidente che i fattori ambientali influenzano anche lo sviluppo
prenatale producendo effetti sia funzionali che strutturali che durano tutta la vita.
Nella pancia della mamma, si realizza una sorta di programmazione, di imprinting
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prenatale, dei principali sistemi di regolazione fisiologica dell'organismo: innanzitutto
dell'asse dello stress. Una situazione di stress cronico in gravidanza, oppure un
trauma possono programmare il sistema dello stress del nascituro, in modo da
favorire, da adulto, l'insorgenza di disordini in diversi ambiti: da quello psichico a
quello immunitario.
I modelli appena spiegati permettono di vedere in modo nuovo malattie vecchie e
nuove. Anche patologie distanti da un'approccio olistico, ma indagate da un'ottica
rigidamente biologica, come l'ateriosclerosi, presentano dati scientifici indagabili nel
modello della psiconeuroendocrinoimmunologia. Infatti da uno studio effettuato sui
macachi si è vista una relazione inversa tra ispessimento della carotide e rango
sociale, mentre sugli umani si è visto una riduzione della placca ateriosclerotica in
gruppi di pazienti trattati con tecniche antistress.
Possiamo dire che una teoria è superiore ad un'altra se è in grado di spiegare un
numero superiore di fatti. Adottando questo paradigma, i ricercatori sono in grado di
spiegare un numero superiore di fatti, permettendo tra l'altro al medico di non vedere
più la persona “a pezzi”, o ancora peggio, come contenitore di malattie o sintomi letti
in chiave specialistica. Ma di vedere quella persona come un network in
momentaneo disequilibrio, conoscendone i fattori di disequilibrio e riequilibrio. Sa che
la rete umana può essere inflluenzata non solo da farmaci, ma anche
dall'alimentazione, dalle tecniche psicologiche, dall'attività fisica, dalle tecniche di
controllo dello stress, etc. In sostanza, si profila una nuova sintesi terapeutica, la
medicina integrata (Bottaccioli, 2005).
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2. I SISTEMI FISIOLOGICI ALLA BASE DELLA MEDICINA INTEGRATA
L'organismo risponde allo stress con modificazioni fisiologiche a livello centrale e
periferico. A livello centrale, cioè del SNC, c'è un'alterazione dei principali sistemi
neuropeptidergici e neurotrasmettitoriali, mentre a livello periferico, si trovano
alterazioni del sistema neuroendocrino, neurovegetativo e immunitario. I primi sono
generalmente la base per l'innesco dei secondi, ma anche i sistemi periferici, con un
feedback retroattivo, vanno a modificare i sistemi centrali. Si è visto che situazioni in
grado di suscitare uno stress puramente emozionale, e non necessariamente
negativo, come può essere per esempio la gravidanza, determinano un'attivazione
dei principali sistemi endocrini, misurabile attraverso un aumento dei livelli circolanti
nel sangue di ACTH, cortisolo, catecolamine quali adrenalina, noradrenalina e
dopamina, ormone della crescita e anche prolattina.
2.1 Il sistema nervoso centrale
A livello centrale, lo stress influenza i principali sistemi neurotrasmettitoriali, che
sono: il sistema noradrenergico, il sistema serotoninergico, quello dopaminergico ed
infine quello gabaergico e neuropeptidergico.
Il sistema noradrenergico, è il sistema di distinzione tra stress acuto e stress cronico.
L'effetto che si riscontra in caso di stress è un elevato turn-over della noradrenalina,
ed un suo elevato utilizzo, provocandone una ridotta concentrazione nei siti
recettoriali. Questo aumento è dose-dipendente, infatti l'intensità, la frequenza, la
durata dello stress acuto, determinano un aumento dell'utilizzo della noradrenalina
direttamente proporzionale. Al contrario, nello stress cronico, vengono utilizzate
anche le riserve di noradrenalina, situazione che può portare anche alla depressione
o agli attacchi di panico secondari allo stress.
Le alterazioni serotoninergiche, indotte dallo stress, invece, incidono maggiormente
nelle zone ipotalamiche e del tronco dell'encefalo. I recettori post-sinaptici, del
sistema serotoninergico, conseguentemente allo stress, sono ipersensibili, facilitando
una reazione di tipo depressivo, senza una distinzione tra stress acuto e stress
cronico.
Anche il sistema dopaminergico, viene coinvolto dallo stress, ed in particolare,
aumenta sia il rilascio che il turn-over della dopamina a livello ipotalamico.
Solo nel sistema noradrenergico, quindi c'è una distinzione tra stress cronico ed
acuto.
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L'altro sistema coinvolto, è quello GABA-ergico, il cui complesso recettoriale,
identificato come GABA-benzodiazepinico, è ritenuto alla base della gestione
dell'ansia. Il GABA normalmente, inibisce a livello retroattivo, la produzione di
acetilcolina, noradrenalina, serotonina, dopamina. E' però molto sensibile a
condizioni acute di stress tanto da rilevare una continua regolazione tonica per
fronteggiare gli stati acuti, e cambia in base alla valutazione cognitiva che noi diamo
all'evento stressante, in base cioè alla sua controllabilità-incontrollabilità. Nel caso
che lo stressor sia giudicato controllabile, il sistema GABA-ergico agisce
correttamente, aumentando l'inibizione della produzione dei neurotrasmettitori alla
base dell'ansia. Al contrario, se la valutazione cognitiva è sul versante
dell'incontrollabilità, l'inibizione dei neurotrasmettitori responsabili della gestione
dell'ansia si riduce, provocando un aumento di quelli in circolazione, e producendo
quindi, una condizione di ansia elevata.
Il quinto sistema, non perché diviso dagli altri ma per una maggiore chiarezza
espositiva, viene descritto nel seguente paragrafo.
2.2 Il controllo del sistema nervoso centrale sul sistema endocrino
E' ormai stabilito il ruolo che hanno gli ormoni ipotalamici, i peptidi, nello svolgere una
funzione regolatrice sulla secrezione degli ormoni dell'ipofisi anteriore. Si può quindi
sostenere e dimostrare come il cervello regoli l'ipofisi, e quindi, tramite essa, influenzi
i sistemi endocrini. Inoltre è essenziale sottolinare nuovamente, il rapporto reciproco
di questi assi che sto descrivendo, poiché è noto che anche gli stessi fattori
ipotalamici sono a loro volta influenzati da altri fattori, da neurotrasmettitori o altri
ormoni, ed è per questo che ultimamente, il concetto di asse viene via via a sostituirsi
con l'idea di rete. Il sistema neuropeptidergico, dicevamo, è costituito da peptidi,
ovvero sistemi presenti sia a livello centrale, con funzioni di modulazione
comportamentale e cognitiva superiori, sia a livello periferico, dove svolgono funzioni
di controllo endocrino-metabolico. Gli ormoni, non sono sostanze stimolatrici, ma
sofisticati informatori tra cellule, prodotti non solo dalle ghiandole, ma anche da
numerosi importanti organi, primo fra tutti il cervello, e anche da cellule specializzate.
Importante anche il fatto che gli ormoni non agiscono mai da soli, ma in modo
coordinato ed integrato. I neuropeptidi, in periferia, attivano meccanismi per attivare
concretamente la risposta allo stress, messa a punto e coordinata a livello centrale.
Questo sistema comprende quattro diversi sistemi neuropeptidergici integrati a
doppia rappresentazione, nel senso che la risposta, determinata a livello centrale, è
supportata metabolicamente dal sistema neuroendocrino dai seguenti quattro
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sistemi: il sistema dell'azione, del piacere e del dolore, della riproduzione e del
supporto vitale. Questi hanno un'origine genetica specie-specifica, ed hanno il
compito di ottimizzare la sopravvivenza ottimizzando le reazioni allo stress, che sono
inizialmente reversibili, con un significato perciò, adattivo. Ma nel lungo termine è
possibile, che la risposta allo stress, rinforzando la resistenza di alcuni apparati, a
svantaggio di altri, provochi una rottura dell'equilibrio.
Il primo sistema, quello dell'azione, coinvolge lʼipotalamo, che si può infatti
considerare, come la struttura limite tra somatico e psichico, ed è infatti attraverso di
esso, che le funzioni istintuali (es. fame, sete) possono trovare una loro espressione
nel corpo, attraverso il controllo che lʼipotalamo stesso esercita sul sistema
vegetativo ed endocrino. Gli studi sulle relazioni tra processi neuroendocrini,
comportamento e fenomeni immunitari hanno evidenziato la presenza di un flusso
bidirezionale di informazioni tra il sistema neuroendocrino e il sistema immunitario,
responsabile della mutua regolazione delle loro rispettive funzioni. Lʼintegrazione, a
livello ipotalamico,di stimoli provenienti dal sistema nervoso, da quello endocrino e
da quello immunitario, avviene tramite lʼattivazione dellʼasse ipotalamo-ipofisi-
surrene, la cui fondamentale importanza è dimostrata dallʼincompatibilità con la
sopravvivenza di soggetti affetti da una insufficienza surrenalica primaria (malattia di
Addison), con la comparsa di uno stato di shock irreversibile.
Gli stimoli (stressors), che sono stati recepiti, dal sistema nervoso centrale, arrivano
allʼipotalamo, tramite afferenze neuronali, (lʼamigdala, lʼippocampo del sistema
limbico e le regioni del tronco dellʼencefalo), veicolate da un gran numero di
neurotrasmettitori, in grado di influenzare il rilascio di ormoni ipotalamici. In
particolare, gli ormoni più importanti che vengono prodotti dallʼipotalamo, sono il CRH
(corticotropina ormone di rilascio) e lʼAVP (anginovasopressina). Questi due fattori di
rilascio vengono diretti allʼipofisi attraverso prolungamenti assonici dellʼipotalamo, e
qui stimolano la produzione di ACTH (ormone adrenocorticotropo). Questʼormone è
quello che serve ad attivare lʼultimo passo dellʼasse ipotalamo-ipofisi-surrene. Infatti,
lʼACTH e il CRH, sono gli ormoni regolatori della biosintesi e della secrezione del
cortisolo a livello delle ghiandole surrenali. In condizioni di stress prolungato un
ipercorticosurrenalismo, provoca alterazioni vascolari, ipertensione e alterazioni
metaboliche utili a fronteggiare lo stress ma anche una progressiva riduzione delle
difese immunitarie, portando man mano conseguenze lesive allʼorganismo. Infatti il
cortisolo in condizioni ideali viene prodotto nella prima parte della giornata, mentre
diminuisce la sera, inversamente proporzionali sono i livelli dei leucociti. Ad alti livelli
di cortisolo corrisponde un abbassamento delle difese immunitarie, mentre a bassi
livelli di cortisolo corrisponde un innalzamento delle difese immunitarie. Il problema
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sorge quando questa sincronia viene persa. Se lʼormone dello stress viene prodotto
in continuazione, le difese immunitarie rimangono alterate per tutto il giorno. Infatti,
da dati di laboratorio è emersa la presenza di numerosi mediatori tramite i quali
sistema nervoso e lʼasse ipotalamo-ipofisi-surrene possano modulare le risposte
immunitarie, come avrò modo di spiegare più avanti.
Lo stress infatti non produce solo un aumento di cortisolo, ma attiva i principali
sistemi endocrini. La risposta allo stress è quindi multiormonale.
Il sistema del piacere e del dolore, regola, attraverso le endorfine e le encefaline, le
situazioni emozionali legate al piacere e al dolore. Le endorfine agiscono a livello
centrale sullo stress da separazione, sulle dipendenze comportamentali, e
determinano analgesia da stress a livello periferico.
Il sistema della riproduzione agisce attraverso LH, FSH, GNRH, ormoni sessuali,
prolattina ed ossitocina. Quest'ultima ha per esempio, il ruolo importante di
cementare la relazione madre bambino, mentre la prolattina, favorisce la produzione
di latte materno.
L'ultimo sistema, quello di supporto vitale, utilizza neuropeptidi quali, CCK e
bombesina, dove quest'ultimo, per esempio, va a inibire a livello periferico, la
produzione di acidità gastrica.
Come accennato in precedenza, ricerche recenti, hanno demolito la tradizionale
immagine gerarchica degli assi endocrini, innanzitutto perchè si è scoperto che i
fattori ipotalamici per agire non devono necessariamente passare per l'ipofisi, ma
possono saltarla, determinando direttamente i loro effetti. Tipico in questo senso è il
ruolo dell'ormone ipotalamico dello stress il CRH, che oltre ad attivare, tramite
l'ipofisi, l'asse ormonale dello stress, svolge un proprio ruolo di attivazione dello
stress all'interno del cervello, ed in particolare del sistema limbico e dell'amigdala.
L'amigdala, come sappiamo, è una struttura fondamentale per le emozioni, e di
conseguenza, nella formazione della memoria, emotiva, ma anche cognitiva, è dà
persino un significato emotivo agli odori. Un'area importante, è l'area centromediale,
che funge da collegamento con il circuito talamo-ipotalamo-sistema nervoso
vegetativo, scaricando le emozioni, non solo negative, ma anche positive, in corpo.
Inoltre, si è documentata, l'ubiquitarietà di ormoni tradizionalmente pensati come
peculiari di un asse e la loro reattività all'azione di sostanze appartenenti ad assi
diversi o, addirittura a sistemi generali diversi. Fondamentale in questo senso è la
dimostrazione che la cellula immunitaria, il linfocita, è in grado di produrre CRH,
ACTH e, tramite i propri messaggeri, come l'interleuchina-1 influenzare direttamente
il CRH ipotalamico.
Gli assi neuroendocrini non sono quindi autostrade parallele e separate che uniscono
15

cervello-ipofisi-ghiandole endocrine-tessuti bersaglio. Le autostrade certamente
esistono, ma, come abbiamo visto, frequenti sono le scorciatoie e ancora più
frequenti sono gli inserimenti laterali, collegamenti cioè non di tipo verticale, a
cascata, ma di tipo orizzontale, tra assi ormonali diversi. Questo meccanismo di
collegamento laterale si chiama feedsideward . La sua individuazione, oltre ad
ampliare la possibilità di una vasta gamma di patologie (poiché accresce i punti
d'attacco: infatti non solo l'asse, ma anche i suoi collegamenti orizzontali possono
essere il bersaglio di un'azione terapeutica), dà ragione a chi già negli anni '50
parlava di network neuroendocrino (Bottaccioli, 2005).
2.3 Il sistema immunitario
Pur essendo trascorsi più di due secoli dalla pubblicazione nel 1798 del lavoro di E.
Jenner, con cui veniva presentato al mondo il primo vaccino che conferiva immunità
contro il vaiolo, la scienza dell'immunologia è in realtà giovanissima. Le scoperte in
campo immunitario, sono dell'ultimo quarto di secolo, e per questo non sono ancora
patrimonio della maggior parte dei medici. Infatti, in Italia, l'immunologia è diventata
una materia d'insegnamento nei corsi di laurea in Medicina, solo negli anni '80.
Ovviamente ci sono medici (pochi), che nonostante questo hanno competenze in
materia, in quanto anche l'immunologia è ancora pensata come una specialità, e
non, invece, come a un grande sistema di regolazione dell'organismo, deputato
all'organizzazione delle sue difese, sia verso l'interno, che verso l'esterno.
Dagli studi del 1980 di L Pasteur, che identificò il microrganismo responsabile del
colera dei polli e si fornì una spiegazione scientifica al lavoro di Jenner, iniziò quindi
una grande mole di ricerche. Queste, tentarono prima di spiegare la risposta
immunitaria, come una chiave, l'antigene, cioè l'elemento estraneo, che “stampa” la
propria serratura, l'anticorpo. In realtà successivamente si scoprì che erano la chiave
e la serratura corrispondente ad incontrarsi casualmente. Inoltre, nel 1974 N.K.
Jerne, introdusse una nuova visione: il sistema immunitario funziona come un
network, quindi non solo in relazione interno-esterno, ma anche dalla relazione
interno-interno, in quanto un anticorpo può riconoscere ed essere riconosciuto in
qualità di anticorpo, ma può anche essere un antigene per altri anticorpi. La rete
viene quindi tenuta in equilibrio dinamico da questo complesso sistema di
riconoscimenti. Inoltre Jerne, paragona giustamente il sistema immunitario, al SNC,
poiché “entrambi penetrano nella maggior parte dei tessuti corporei”, ma poi
aggiunge sbagliando che “i sistemi tendono ad evitarsi a vicenda” (Jerne, 1974).
Infatti dalla seconda metà degli anni '50 inizia la rivoluzione scientifica in campo
16

immunologico, che si sviluppa, grazie alle nuove acquisizioni in altri campi, come per
esempio gli apporti di Cannon e Seyle.
I cardini di questa rivoluzione sono: il sistema, pur composto da diverse classi di
cellule, e da un numero sterminato di elementi, è capace di autoregolarsi ed è in
continuo movimento; non c'è nessun organo che non venga monitorato dal sistema
immunitario; il sistema funziona come organo di senso interno e quindi partecipa
attivamente alla regolazione dell'equilibrio dinamico dell'organismo umano, insieme
agli altri sistemi regolatori, cioè il SNC e il sistema neuroendocrino; le normali attività
di risposta immunitaria hanno una doppia polarità oscillante, denominati sistemi Th1
e Th2, provviste di sofisticati sistemi di controllo; nella costruzione e nel
mantenimento dell'equilibrio del sistema, fondamentale è la tolleranza acquisita del
sistema immunitario delle mucose e segnatamente della sua porzione intestinale;
nella specie umana, il sistema, ha una forte impronta sessuale.
In generale dalle ossa lunghe, dallo sterno, dalle costole, etc. tramite il flusso
venoso, si immettono, a ritmo costante, nel torrente circolatorio, le cellule del sangue
prodotte nel midollo osseo, gran parte di queste sono cellule immunitarie. Queste
sono dislocate in circuiti strategici che coinvolgono l'insieme dell'organismo umano:
cute, mucose, sangue, linfa. Tutte derivano da un precursore comune, la cellula
staminale ematopoietica, HSC, da cui si formano i capostipiti delle due linee:
mieloide e linfoide da cui poi derivano:
-i macrofagi, che rappresentano il principale sistema di pulizia interna, tramite
fagocitosi, ma hanno anche importanti funzioni trofiche e regolatorie, sono comunque
le cellule dell'infiammazione cronica;
-i neutrofili,
anch'essi fagociti, ma sono molto più numerosi dei macrofagi, ma hanno
vita più breve, sono cellule di prima linea, dell'infiammazione acuta;
- i basofili e i mastociti,
di base molto simili, con la differenza che i primi viaggiano nel
sangue, mentre i secondi nei tessuti. Contengono granuli di istamina, che possono
essere rilasciati provocando infiammazione. Lo stimolo di rilascio può provenire dalle
immunoglobuline E (IgE), che possono provocare le classiche reazioni allergiche, o
anche da stimoli nervosi, l'orticaria da stress ne è un esempio;
- gli eosinofili, arrivano 24-48 ore dopo l'infiammazione, sono cellule molto potenti
che producono grosse quantità di sostanze infiammatorie, contengono granuli tossici,
la cui liberazione distrugge parassiti extracellulari, e sembra anche alcuni tipi di
tumori, ma sono anche la causa di patologie delle mucose, bronchiali (asma), e
gastrointestinali;
- il sistema di complemento, è costituito da proteine, prodotte soprattutto dal fegato,
ed è il sistema più semplice per distruggere microrganismi, punto di raccordo
17

essenziale tra immunità naturale (fagocitosi e infiammazione) e immunità acquisita
(anticorpi prodotti da linfociti B). Difetti di questo sistema entrano nelle cause di
numerose patologie, di tipo acuto (shock anafilattico) e cronico (malattie
autoimmuni);
- le natural killer, sono killer naturali, spontanei soprattuto delle cellule infettate da
virus e delle cellule trasformate in senso maligno (tumori). Sono le cellule più
sensibili allo stress fisico e psichico: una notte insonne o un lutto possono ridurne
significativamente l'attività;
- le cellule dendritiche, costituiscono un complesso sistema di cellule, diffuse in tutto
l'organismo, che condividono la capacità di presentare il potenziale patogeno
(l'antigene) ai linfociti T, nei linfonodi, dopo un viaggio nel sangue di alcuni giorni.
Sono quindi cellule mobili, che hanno la capacità di attivare la risposta immunitaria,
selezionandola in base alla loro capacità di produrre segnali, le citochine;
- i linfociti T si suddividono tra T helper e T citotossici, i primi sono gli organizzatori
della risposta, i secondi gli esecutori. Una particolarità interessante è che un
sottogruppo di linfociti T, i linfociti T gamma, hanno un'origine intestinale.
Interessante e curioso è che, nel corso di tiroidite auoimmune, si trovano nella tiroide
grosse quantità di questi linfociti intestinali;
- i linfociti B, sono produttori degli anticorpi, detti anche immunoglobuline, sono divisi
in varie classi IgA, tipiche delle mucose, IgE, allergia e e risposta antiparassitaria,
IgM, risposta immunitaria di prima linea, IgG, anticorpi a lunga vita con funzioni
diverse e ridondanti, IgD, con funzioni ignote;
- i linfociti NKT stanno soprattutto nel fegato. Sono l'anello intermedio tra le natural
killer e i linfociti T e la loro attività è stata collegata allo sviluppo di malattie
autoimmuni. Se la loro attività è carente, sembrerebbe favorire malattie autoimmuni
quali diabete di primo tipo e la sclerosi multipla, invece, se in eccesso, favorirebbe
altre malattie autoimmuni quali il Lupus erimatoso sistemico.
Nella precedente descrizione, si fa spesso riferimento a un passaggio fondamentale
dell'attivazione del sistema, cioè alla cosidetta presentazione dell'antigene da parte di
vari tipi di cellule (linfociti B, cellule dendritiche, macrofagi), al linfocita T, che può
essere helper o citotossico. In questa presentazione, l'antigene non viene presentato
da solo, ma legato a un complesso proteico, comunemente definito HLA. Questo
complesso permette il corretto riconoscimento dell'antigene da parte dei linfociti,
discriminandone la natura (pericolosa o innocua) e il tipo (virus o batterio).
Costituisce quindi un aspetto fondamentale dell'organizzazione della risposta nel
senso della tolleranza, se l'antigene fa parte dell'organismo stesso, cioè del self,
oppure della reattività, cioè se l'antigene è estraneo. In sostanza, i linfociti, pur attivi
18

contro il virus, per riconoscerlo, hanno bisogno della mediazione di un meccanismo
legato alle proprie cellule, il maggior complesso di istocompatibilità, HLA, quindi il
sistema immunitario riconosce l'estraneo, solo riconoscendo se stesso e il suo
organismo, il self. HLA esprimono due varianti fondamentali: di I e II tipo. Con HLA-I
si presentano proteine normali, ma anche tumorali e virali, e praticamente tutte le
cellule esprimono HLA-I. Sono i linfociti T che riconoscono HLA-I e sono soprattutto
citotossici, perché sono loro che una volta individuati antigeni estranei o strani,
hanno la possibilità di distruggere cellule infettate. HLA-II, invece, viene espresso in
modo più ristretto, e con esso si presenta materiale esogeno, cioè, batteri, virus e
sostanze extracellulari, solo su alcune cellule immunitarie: linfociti B, macrofagi e
cellule dendritiche. Ma nel caso di infiammazione, soprattutto in presenza di
interferone-gamma (INF-γ), può ampliarsi l'arco delle cellule capaci di esprimere
HLA-II e quindi estendersi l'attivazione immunitaria. I linfociti che si legano ad HLA-II
sono di tipo helper, che organizzano una risposta adeguata all'antigene, cioè di tipo
extracellulare: sollecitano i linfociti B a produrre anticorpi che neutralizzeranno
batteri, virus, non ancora nascosti nelle cellule, nonché marchiando proteine che
verranno fagocitate dai macrofagi.
Da quanto detto emerge che il sistema HLA è uno snodo delicatissimo della risposta
immunitaria. Difetti nella presentazione possono dar vita a risposte non controllate: i
linfociti possono non riconoscere correttamente il complesso HLA-I che presenta una
normale proteina, per esempio, della tiroide, oppure possono essere indotti in errore
dalla presenza di HLA-II, dove normalmente non dovrebbe esserci. In entrambi i casi
la conclusione sarà pericolosa: il sistema si attiverà contro una struttura in realtà
normale producendo danni. Sono molti i ricercatori che pensano che nelle differenze
individuali dei geni che codificano per questi complessi ci sia una delle chiavi che
possono farci comprendere la genesi delle malattie autoimmuni. E' così ormai chiaro
che il sistema immunitario non è rivolto solo verso l'esterno, ma anche verso l'interno.
Anzi, più cresce la comprensione del funzionamento del sistema e più si rafforza
l'idea che il controllo dell'interno è essenziale non solo per il mantenimento della
salute, ma anche per dare, per così dire, un'identità al sistema stesso. Inoltre dagli
studi di S. Gallucci, emerge con chiarezza che il sistema immunitario sia in grado di
leggere, per così dire, anche lo stato di salute delle cellule, nel senso che sia in
grado di recepire non solo segnali di morte ma anche di semplice sofferenza, di
stress. In definitiva, una forte identità dell'io immunologico, e quindi una forte
“centratura” sull'interno, è la condizione necessaria, per gestire al meglio l'enorme,
continua e variegata stimolazione che viene dall'esterno.
Le ricerche di D. Felten della Rochester University e di K. Bulloch della Stony Brook
19

University di New York, (citato in Bottaccioli, 2005), hanno dimostrato con l'evidenza
delle micorfotografie elettroniche lo stretto contatto che c'è tra fibre nervose che
innervano tutti gli organi.
20
Fig. 1*il rischio relativo indica
la frequenza della malattia in
una persona con quel marker
HLA paragonata a una
persona senza quel marker.
Questo significa che, per
esempio, il marker DR3 è
quasi 11 volte più frequente in
persone con malattia celiaca
rispetto a persone senza la
malattia: cio' vuol dire che la
presenza di questo marker, in
una persona senza malattia
celiaca, indica il rischio di
sviluppare, nel tempo, la
malattia è superiore alla
norma.
Fig.2 Rappresenta
parzialmente lo stato
attuale delle conoscenze.

Alla luce delle conoscenze attuali, si può dire che la risposta all'antigene
(all'aggressore) è fortemente condizionata dal sistema nervoso e da quello endocrino
e che il suo automatismo dipende largamente dall'ambiente neuroendocrino nel
quale si svolge la reazione immunitaria. Il linfocita presenta recettori per i più
importanti neurotrasmettitori nonché per numerosi recettori ipotalamici e ipofisari.
Infatti gli scienziati concordano su un punto fondamentale: il cervello monitora
costantemente l'attività del sistema immunitario, e ciò è dimostrabile dalla
misurazione delle modificazioni dell'attività dei neurotrasmettitori cerebrali. Quando si
raggiunge, per esempio, l'acme della risposta anticorpale, i livelli di noradrenalina
nell'ipotalamo diminuiscono drasticamente, probabilmente per un aumentato
consumo (turnover) di questo fondamentale neurotrasmettitore in seguito
all'aumentata attività immunitaria. Ma c'è di più. La Fig.2 mostra numerose frecce,
destinate ad aumentare, che indicano gli ormoni e i neurotrasmettitori prodotti dal
linfocita stesso. La cellula immunitaria oltre ad essere una stazione ricevente è quindi
anche una trasmittente. E' fonte di ormoni e neurotrasmettitori, che hanno il compito
di modulare la risposta immunitaria: la produzione di peptidi ormonali, al pari della
produzione di citochine, fa parte del linguaggio del sistema immunitario. Ormoni
come il TSH, prodotto dall'ipofisi, per stimolare la tiroide, viene prodotto anche dai
linfociti per aumentare la produzione di anticorpi da parte dei linfociti B, come l' ACTH
ipofisario stimola la produzione di cortisolo nelle surrenali, mentre quello linfocitario
serve a bloccare la produzione di anticorpi. Per J.E. Balock però il ruolo dei
neurormoni linfocitari non si ferma qui, anzi ne sostiene un ruolo centrale nella
comunicazione tra grandi sistemi. La ricerca ha infatti stabilito che questi ormoni
linfocitari hanno effetti endocrini, al pari dei loro fratelli prodotti dalle cellule delle
ghiandole endocrine. Come si evince infatti dalla Fig.3, stimoli cognitivi (stress
emozionale) o non cognitivi, (batteri, tossine, virus), stimolano entrambi la
produzione di CRH dal cervello (ipotalamo) o dal sistema immunitario (linfociti). Il
CRH, a sua volta, può stimolare il rilascio di ACTH dall'ipofisi e di IL-1 (interleuchina-
1) dai macrofagi. L'IL-1, a sua volta, può determinare un aumento di produzione del
CRH dall'ipotalamo e dell'ACTH dall'ipofisi o dai linfociti B. Alla fine arrivano i
glucocorticoidi, prodotti dalle surrenali sollecitate dall'ACTH, a spegnere tutto.
Comunque, il sistema immunitario reagisce in modi diversi se deve fronteggiare virus
(parassiti intracellulari in genere) piuttosto che batteri e tossine. I virus e in genere
tutti i parassiti intracellulari, come il mycobatterio della tubercolosi, possono essere
distrutti solo distruggendo la cellula infettata che funge da incubatrice per la loro
sopravvivenza e riproduzione. Per questo il sistema mette in atto una risposta basata
21

sull'azione di linfociti T citotossici, che distruggono la cellula infettata. Invece, nel
caso dell'infezione batterica e/o tossica, la fagocitosi e la successiva esposizione
degli antigeni sulla superficie delle cosidette “cellule presentanti l'antigene” (APC),
nducono una produzione di anticorpi specifici tramite l'attivazione dei linfociti B da
parte dei linfociti T helper.
Fig. 3 Il gioco tra immunità e cervello
Il primo tipo di risposta si chiama “cellulomediata”, il secondo “umorale”, e si ipotizzò
che questa risposta, basata sui linfociti T, potesse essere influenzata da una
divisione funzionale di una particolare classe di linfociti T, i T helper. Mosmann,
dimostrò che questa popolazione di cellule immunitarie, poteva essere suddivisa in
due sottoclassi: Th1 e Th2, legati a due diversi profili citochinici: il Th1 è collegato
alla produzione di interleuchina-2 (IL-2), IL-12, INF-αINF-γ mentre il Th2 alla IL-4 e
IL-13. Il Th1 produce una forte risposta cellulomediata, sostenuta da un'altrettanto
forte risposta infiammatoria, capace di distruggere virus e parassiti intracellulari;
mentre il Th2 induce una risposta anticorpale capace di attaccare e distruggere
batteri e parassiti extracellulari in genere. Abbiamo detto che il tipo di stimolo
antigenico (se virus attiverà Th1, se batterio/parassita extracellulare, il Th2), è il
fattore che influenza l'attivazione di un circuito piuttosto che l'altro, ma è importante
sottolineare che ancora una volta è fondamentale il contesto, l'ambiente interno, in
22

cui si realizza la risposta. E l'ambiente interno dipende sia da fattori genetici, sia da
fattori ambientali, o meglio, dalla loro combinazione. Per esempio, un eccesso di
cortisolo, può produrre un deficit di attivazione nella risposta Th1, mentre un deficit di
vitamina D può produrre un deficit nella risposta Th2 che ha effetti sia in sé, come
scarsa risposta anticorpale, sia in relazione al circuito Th1, che viene bilanciato e
quindi frenato proprio dal Th2. La questione dell'equilibrio è veramente centrale, in
quanto non c'è un circuito buono e uno cattivo, ma la risposta immunitaria deve
essere specifica e al tempo stesso, capace di non eccedere e ritrovare prontamente
l'equilibrio. Se eccede si creano problemi: infatti, la polarizzazione eccessiva sulla
risposta Th1 può portare alla comparsa di malattie autoimmuni da difetto di controllo
di cloni di linfociti T reattivi e di citochine infiammatorie. Per esempio, il diabete di
primo tipo, l'artrite reumatoide e la sclerosi multipla, sono malattie autoimmuni
prodotte dal Th1. Mentre la polarizzazione opposta può portare ad un eccesso di
risposta anticorpale soprattutto verso gli allergeni, con sovrapproduzione di IgE e di
immunocoplessi. Le allergie e il Lupus erimatoso sistemico, si pensa siano da
attribuire all'eccessiva polarizzazione del circuito Th2. Anche per ritrovare l'equilibrio
del sistema è importante l'effetto contesto. Infatti la risposta Th1 ha i suoi reparti
privilegiati nella cute e nel sangue, quella Th2 è tipica delle mucose. La risposta Th1,
per esempio, viene accuratamente evitata nelle mucose, nell'occhio e nel cervello
perché potrebbe produrre un danneggiamento degli stessi tessuti: non a caso il
morbo di Chron per l'intestino, la sclerosi multipla per il sistema nervoso e l'uveite per
l'occhio, rientrano nel quadro di malattie autoimmuni di tipo Th1. Inoltre i due circuiti
si condizionano a vicenda.
Il doppio circuito di risposta immunitaria, Th1/Th2, come abbiamo visto, consente
una più efficace risposta alla diversità degli agenti patogeni, ma al tempo stesso
l'oscillazione consente al sistema di autoregolarsi e quindi di evitare il
danneggiamento delle strutture proprie dell'organismo a causa di un eccesso di
polarizzazione della risposta. Il meccanismo di deviazione immunitaria è uno dei
mezzi fondamentali per produrre tolleranza immunitaria, che può essere definita
come quello stato fisiologico in cui il sistema immunitario non reagisce
distruttivamente contro le strutture dell'organismo che lo ospita o contro antigeni che
vengono introdotti. Queste risposte distruttive vengono prevenute da una varietà di
meccanismi che agiscono sia nella fase dello sviluppo del sistema sia, a sistema
maturo, durante ogni risposta immunitaria. In passato si pensava operasse un unico
meccanismo centrale di induzione della tolleranza: la cosiddetta “selezione timica”, e
cioè l'eliminazione dei linfociti T reattivi, nei confronti degli antigeni self presentati al
timo nella fase fetale. Ora è chiaro che la selezione timica seppure essenziale, non è
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l'unico meccanismo. In primo luogo si è scoperto che opera anche una selezione del
midollo osseo verso i linfociti B, e inoltre è ormai chiaro che il timo è in grado di
produrre linfociti particolari, che hanno una funzione regolatoria. Inoltre, questa
grande opera di taratura del sistema, con l'eliminazione (selezione negativa) dei
linfociti T e B potenzialmente reattivi verso l'organismo, è solo il primo passo nella
costruzione della tolleranza, che si presenta come un lungo processo, con fasi della
vita e luoghi privilegiati.
La fase della vita cruciale per la costruzione della tolleranza è certamente l'infanzia.
Infatti in pubertà il timo comincia un lento processo involutivo, come se avesse
concluso il suo compito. I luoghi privilegiati sono i due reparti del sistema immunitario
delle mucose (MALT). I due reparti sono il nasofaringeo (NALT) e l'intestinale (GALT),
dove il contatto con gli antigeni è costante e senza mediazioni: antigeni contenuti
nell'aria nel primo caso e cibo nel secondo caso. Tra NALT e GALt c'è una stretta
comunicazione, per cui è possibile una diffusione della risposta da un reparto all'altro
e anche all'insieme dell'organismo tramite la circolazione linfatica e sanguigna. La
gran parte delle sostanze potenzialmente reattive (antigeni) entra dal naso e dalla
bocca, nel momento che svolgiamo funzioni vitali primarie, come respirare e
mangiare. Nel caso degli antigeni inalati con l'aria sono le tonsille e le adenoidi le
stazioni del sistema immunitario delle mucose che vengono interessate. Nel caso
degli antigeni ingeriti col cibo, sono l'epitelio intestinale, con una particolare classe di
cellule chiamate cellule M, e ammassi di tessuto linfoide distribuiti un pò in tutto
l'intestino, ma soprattutto a livello della porzione finale del tenue (ileo), chiamate
placche di Peyer. Quando un antigene entra in contatto con la mucosa intestinale,
l'antigene è costretto a seguire una strada obbligata, quella delle cellule M, sotto le
quali sono presenti le placche di Peyer con il set completo delle cellule immunitarie
adatte a rispondere, in modo particolare le cellule che presentano l'antigene (APC),
linfociti T helper e linfociti B. Questi ultimi sono le cellule regine del sistema delle
mucose, sono loro che producono una particolare classe di anticorpi: la
immunoglobulina A secretoria, (sIgA), che è il principale strumento difensivo delle
mucose. La risposta immunitaria però, non avviene all'interno delle placche di Peyer;
in questa sede i linfociti conoscono l'antigene, vengono sensibilizzati (priming), si
moltiplicano (espansione clonale) e migrano seguendo la via linfatica (i linfonodi
mesenterici); torneranno poi all'intestino, tramite la circolazione sanguigna, a livello
dell'epitelio, ed esattamente a livello della cosidetta lamina propria, dove produrranno
una risposta immunitaria specifica, preferenzialmente di tipo Th2, caratterizzata
generalmente dalla produzione di Iga secretoria che neutralizzerà l'antigene. Questa
raffinata risposta consente di scovare intrusi, che hanno gli stessi requisiti di quelli
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incontrati, per esempio, nell'intestino, anche in aree del corpo distanti ma
accomunate dalla presenza delle mucose. E' intuibile che il circuito può essere usato
anche a fini patologici: cellule e sostanze infimmatorie possono accasarsi in una
zona mucosale distante ma adatta a ricevere la segnalazione infiammatoria
(Bottaccioli, 2005).
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3. IL CONTRIBUTO DI G. BATESON: la mente come relazione
Fin qui sono stati descritti i principali sistemi biologici e le loro interrelazioni. Come
però tutto ciò può essere collegato, secondo l'approccio integrato, alla psicologia lo
chiarisce G. Bateson.
G. Bateson fondatore della Scuola di Palo Alto, in California, è esponente
dell'approccio sistemico-relazionale, e seguendo le sue parole, ha sempre indagato
“la struttura che connette”...l'uomo alle margherite, alle montagne, al pianeta, al
cosmo. Ovviamente il punto di partenza è olistico, basato sulla cibernetica di
L.Bertalanffy, ma innanzitutto sulla comunicazione umana. Ogni comunicazione ha
bisogno di un contesto: senza contesto non c'è significato. E' il contesto, dice
Bateson, che determina il significato di una struttura, e questo è vero per la
grammatica , come per l'anatomia. L'uomo scrive Bateson “è imprigionato in una
trama di premesse epistemologiche ed ontologiche. La sua epistemologia, cioè le
convinzioni consce e inconsce sul mondo, condizionano i comportamenti e il suo
essere, cioè l'ontologia che a sua volta condiziona la sua epistemologia. L'insieme
delle premesse, epistemologiche ed ontologiche, sono le regole con le quali un
individuo costruisce la sua esperienza. Le convinzioni epistemologiche più che
provenire dalla ragione, sono impasti di emozione e ragione, forgiati dalle
esperienze. Questa trama di premesse, che costituisce l'essere umano, è il frutto
delle relazioni tra livello mentale e quello biologico. La mente sta nella relazione, non
sta nell'Io. Sta nel sistema nella sua totalità, laddove per sistema totale va inteso:
cervello-corpo-azione sull'ambiente.
E' indubbio comunque che l'attività psichica emerga dal cervello, anche se
tradizionalmente, la difficoltà ad accettare questa relazione è legata all'idea che
l'emergenza di uno stato mentale, giudicato immateriale, non possa provenire da un
substrato biologico, cioè materiale per antonomasia. Per la tradizione aristotelica e
anche secondo il ragionamento cartesiano, la causa di un fenomeno “deve contenere
almeno tanta realtà quanta c'è nel suo effetto”. C'è quindi una relazione quantitativa e
qualitativa tra la causa e il suo effetto, il quale deve contenere almeno alcune delle
caratteristiche della causa che l'ha generato. Invece, negli ultimi cinquant'anni è
diventato chiaro che modificazioni che intervengono in un livello possono far
emergere realtà, le cui caratteristiche non sono contenute nel livello in cui sono
emerse. E' il principio della complessità. Il livello psichico però, non è un semplice
epifenomeno, ha una sua potente articolazione strutturale, complessità, relativa
autonomia e capacità di azione a livello nervoso, nonché sugli altri grandi sistemi di
26

egolazione fisiologica. Le vie tramite cui il cervello psichico influenza gli altri livelli
sono raggruppate nel sistema dello stress, con le sue correlazioni neuroendocrine,
nervose e immunitarie, e nel sistema nervoso centrale e periferico. Come propone
Bateson, l'immagine è forse il modo più economico con cui il cervello dei mammiferi
ha per far passare rapidamente informazioni tramite varie interfaccia cerebrali.
Nell'immagine c'è un'informazione sintetica, capace di attivare vari circuiti, ma
soprattutto quelli che collegano il sistema limbico (amigdala, ippocampo e ipotalamo)
con le aree corticali elaborative ed esecutive. Queste immagini, che attivano modelli
di comportamento e interpretativi sono strettamente personali. Vengono costruite
dando il nostro segno al vasto materiale proveniente dal contesto storico evolutivo,
sociale e interpersonale. Il livello psichico non è influenzato solo dal SNC, ma anche
dagli altri sistemi, che reagiscono a stimoli ambientali e a comportamenti individuali.
La psiche può essere influenzata dall'alimentazione, dall'attività fisica, dal sistema
immunitario. Per quanto riguarda il sistema limbico, l'interpretazione delle emozioni
come modalità di collegamento bidirezionale (andata e ritorno) tra mente e corpo con
il fine di orientare rapidamente l'organismo verso stimoli ambientali, è stata proposta
inizialmente da Darwin. Questo modello ha ricevuto un'importante conferma da studi
su soggetti alessitimici. Queste persone, pur provando emozioni, sono infatti presenti
e misurabili i segnali fisici dell'emozione, ma sono incapaci di riconoscerle, dando
loro una rappresentazione mentale. In pratica le sensazioni corporee, i messaggi che
manda il corpo , non vengono associati a stati mentali o lo sono scarsamente e
questa dissociazione mente-corpo, che conferma il ruolo dei segnali corporei nella
formazione dei sentimenti emozionali, è stata rilevata anche dal punto di vista
neurologico. Le immagini del cervello di queste persone mostrano un'alterazione del
circuito che connette l'amigdala alla corteccia tramite il giro del cingolo. Questi difetti
di “collegamento”, non sono innati, ma anzi determinati dal contesto ambientale, e
familiare soprattutto, essendo come sappiamo, le relazioni tra genitori e loro figli un
modello fondamentale per la corretta interpretazione delle emozioni.
E' stato nel 1937 che J. Papez ipotizzò, per via assolutamente deduttiva un circuito
emozionale che lega un'area corticale profonda con l'ipotalamo e l'ippocampo. La
sostanziale esattezza dei due poli del circuito, cioè le strutture del sistema limbico
(ipotalamo, ippocampo e amigdala) da una parte e le aree corticali dall'altra (giro del
cingolo, corteccie sensoriali e associative), sono state essenzialmente confermate
dalla risonanza magnetica funzionale. Sono emerse anche novità, riguardanti
l'amigdala e le peculiarità che ogni emozione sembra avere, nel senso che non è
corretto parlare di un solo circuito emozionale, ma di un circuito che presenta diverse
vie parallele, in entrata e in uscita.
27

Nel 2003, H. Barbas, dell'università di Boston, ha mostrato, con l'uso di traccianti, in
scimmie Rhesus, le vie, che in parallelo connettono le cortecce prefrontali
all'amigdala e all'ippocampo e da qui, tramite il neurovegetativo, agli organi interni.
Studi su umani hanno confermato che la via breve, quella che va dalle cortecce
sensoriali all'amigdala, è rapida e automatica, consente cioè un'attivazione
emozionale inconscia e veloce. L'altra, quella che coinvolge le cortecce orbitofrontali
e mediali, il giro del cingolo e l'ipotalamo, passando o no per l'amigdala, produce
un'elaborazione più complessa, lenta e cosciente. E' ovvio, che nella realtà, spesso
le due vie funzionano insieme, ma può anche accadere che non siano sincrone e che
quella rapida prenda il comando trascinando tutto l'organismo in una risposta
automatica. Per esempio, nel caso della paura e dell'ansia ad essa collegata
producono un'attivazione dell'amigdala, che può avvenire sia in forma conscia che
inconscia. L'attivazione inconscia può avvenire in due forme: o in modo del tutto
incosciente, come nel caso della ricezione di messaggi subliminali di paura e di
violenza, o come attivazione semicosciente, di tipo automatico, per la rapida
individuazione di segnali pericolosi. Una volta attivata, l'amigdala, ha diverse vie per
allertare l'insieme dell'organismo: quando il segnale di paura attiva l'amigdala
laterale, da qui al nucleo centrale, il quale attiva tre aree della risposta di stress, la
sostanza grigia centrale, che produce la reazione di freezing, l'ipotalamo laterale che
attiva il simpatico causando un rialzo della pressione arteriosa, l'ipotalamo
paraventricolare, che attiva l'asse surrenalico e altri assi neuroendocrini con
produzione di ormoni. Ma l'amigdala, come abbiamo visto, non lavora mai da sola,
anzi è sottoposta al controllo delle aree corticali, le prefrontali e il giro del cingolo. In
quest'ultima area, si integrano funzioni per il comportamento volontario e le emozioni.
Da qui partono le proiezioni all'ipotalamo laterale e ai centri di comando del simpatico
collocati nel tronco. E' l'area della corteccia che riceve il massimo di proiezione
dopaminergica, e si attiva sia quando siamo gratificati che nello sforzo cognitivo, sia
nella maturazione dell'autocontrollo (come si evince dell'ADHD). Questo ruolo
centrale viene svolto proprio grazie alla robusta connessione bidirezionale che
stabilisce con l'amigdala. E' da questa connessione che deriva una buona o cattiva
gestione delle emozioni e delle loro conseguenze sull'organismo (Bottaccioli, 2005).
28

4. IL COLLEGAMENTO TRA I SISTEMI
La psicosomatica tradizionale, nonostante la notevole mole di studi e di esperienze
sugli effetti che lo stress ed eventi a forte carica emotiva, come un lutto o una
separazione, hanno sulla salute umana, non è potuta andare al di là della
descrizione di una concomitanza tra eventi stressanti e malattia. Non è riuscita cioè a
dare spiegazioni scientificamente soddisfacenti dei legami tra emozioni, vissuto
psichico e malattia. Ciò non ovviamente a causa della medicina psicosomatica, ma a
causa di una generale arretratezza e distorsione delle scienze biomediche,
incatenate nel modello meccanicista, incapaci di pensare in termini di regolazione
integrata dei sistemi fisiologici fondamentali dell'organismo umano.
D. Felten è lo scopritore delle connessioni materiali tra fibre nervose e organi e
cellule del sistema immunitario. Oggi infatti, è un dato di fatto la scoperta scientifica
che cervello e immunità hanno questa via di connessione forte, costituita da fibre
nervose di tipo adrenergico e peptidergico che fuoriescono dal midollo spinale e
tramite il sistema simpatico, vanno a innervare il timo, il midollo osseo, la milza, i
linfonodi, il tessuto linfoide dell'intestino. Una volta entrate in questi organi, le fibre
nervose si allargano come una chioma di un albero, e vanno a unirsi strettamente ai
linfociti. Vengono così a formarsi delle vere e proprie sinapsi, che sono anche state
chiamate “giunzioni neuroimmunitarie”. A cavallo del XXI secolo, è stato compiuto un
ulteriore passo in avanti, che ha dimostrato che non soltanto il simpatico e il
parasimpatico, bensì è tutta la rete nervosa periferica a intessere un fitto dialogo con
le cellule immunitarie. L'estesa rete delle fibre nervose sensoriali, che avvolge larga
parte dei tessuti, entra in intimo contatto con linfociti e altre cellule immunitarie,
rilasciando neuropeptidi e neurotrasmettitori proprio là dove si realizza la risposta
immunitaria e infiammatoria. Nella complessa rete di stimoli e reazioni che va a
determinare la risposta infiammatoria, la sua entità e la sua estensione, vanno inseriti
anche gli stimoli che provengono dal sistema nervoso periferico (vegetativo e
sensoriale). E' un cambiamento di prospettiva davvero rilevante, che, tra l'altro fa
cadere un dogma classico: l'idea che senza antigene, cioè senza il riconoscimento di
una molecola estranea o ritenuta tale, non ci possa essere un'attivazione delle
cellule immunitarie. In realtà è ormai chiaro che, per esempio, i linfociti T possono
essere attivati anche in modo indipendente dall'antigene. E gli attivatori sono proprio
le sostanze del sistema nervoso: noradrenalina, dopamina, la sostanza P (SP), il
neuropeptide Y (NPY), la somatostatina (SOM), il peptide vasoattivo intestinale
(VIP), per citare le più studiate. Anche se sono studi ancora iniziali, possiamo dire
29

che alcuni neuropeptidi svolgono un'azione infiammatoria, mentre altri hanno effetti
antinfiammatori e di controllo della risposta immunitaria. Tra i primi vanno inseriti la
SP e il NPY, tra i secondi il VIP e la SOM. Ma anche un neuropeptide come il Fattore
di crescita nervoso (NGF), in realtà è un potente stimolante del sistema immunitario.
Nella pelle, per esempio, l'NGF, viene prodotto sia dalle fibre nervose, sia da tutte le
cellule del sistema immunitario cutaneo, sia dai cheratinociti, che sono le cellule dello
strato superficiale dell'epidermide. Una superproduzione di NGF induce una forte
infiammazione, che favorisce la formazione di placche erimatose, tipiche della
psoriasi. Sul fronte antinfiammatorio, è stato dimostrato che la somatostatina ha un
ruolo infiammatorio intestinale, poiché inibisce la secrezione di citochine
infiammatorie. Il peptide vasoattivo intestinale, che a dispetto del nome è un peptide
presente praticamente in tutti gli organi, può essere rilasciato sia da cellule nervose
che immunitarie. Agisce in particolar modo sui macrofagi, inducendoli a produrre IL-
10, fondamentale citochina infiammatoria. Per queste funzioni, unite alla
constatazione che, in persone con asma o con altre malattie allergiche respiratorie, il
VIP si trova in concentrazioni ridotte, si sta sperimentando la somministrazione del
peptide in svariati quadri infiammatori acuti (shock) e cronici.
4.1 Il collegamento tra ormoni e immunità
Come descritto precedentemente, il cervello ha una serie di vie di collegamento con
il resto del corpo, che sono rappresentate dai cosiddetti assi neuroendocrini: tramite
questi circuiti ormonali, il cervello influenza l'insieme delle attività dell'organismo, e, in
particolare, il sistema immunitario. L'asse dello stress è il centro dei circuiti
neuroendocrini, e funge da punto di snodo essenziale per la regolazione fisiologica
dell'organismo. E' organizzato in due bracci, uno chimico, l'altro nervoso. Il braccio
chimico è già stato descritto nel (cfr. 2.2), mentre quello nervoso, accennato in
precedenza (cfr. 2.1) è così organizzato: i nuclei ipotalamici parvocellulari sono
strettamente collegati, tramite fasci di fibre nervose, a nuclei collocati nella parte
iniziale del midollo spinale, nell'area del ponte e della medulla. Questi nuclei
definiscono un'area, chiamata locus coeruleus, che produce soprattutto
noradrenalina. Il locus coeruleus e i nuclei parvocellulari ipotalamici sono
reciprocamente intrecciati, nel senso che fasci di fibre nervose entrano ed escono
dalle due aree. Dal locus coeruleus parte quindi una segnalazione che, tramite il
sistema nervoso simpatico, arriva a stimolare la parte interna delle surrenali, la
cosiddetta midollare del surrene, a produrre una miscela di sostanze eccitanti:
adrenalina, noradrenalina e dopamina (catecolamine), in quantità variabili secondo
30

un ordine decrescente. La midollare del surrene è capace di produrre
neurotrasmettitori, dal momento che contiene una popolazione di cellule, le
cosiddette cromaffini, che hanno la stessa origine embriologica del tessuto nervoso.
Al tempo stesso, dai nuclei paraventricolari ipotalamici parte una innervazione verso
il cosiddetto nucleo arcuato, che contiene neuroni che producono una grande
molecola POMC, una molecola precursore, da cui derivano diverse importanti
molecole, tra cui le endorfine, sostanze antidolorifiche.
Quindi, per riassumere dai nuclei paraventricolari dell'ipotalamo, parte una
segnalazione chimica che, tramite l'ipofisi e la corteccia della surrenale, ha come
esito finale la produzione di cortisolo. Al tempo stesso, arriva una segnalazione
nervosa che, tramite il locus coeruleus e il simpatico, determina la liberazione di
catecolamine da parte della midollare. L'unità del sistema dello stress è data dal fatto
che il CRH ipotalamico e la noradrenalina prodotta dal locus coeruleus si stimolano
reciprocamente. L'asse ipotalamo-ipofisi-surrene è autoregolantesi, attraverso un
feedback negativo, nel senso che i livelli circolanti di cortisolo vengono letti
dall'ipotalamo e anche dall'ipofisi tramite recettori specifici, che consentono così
l'attivazione e l'inibizione del sistema, a seconda dei livelli di cortisolo circolanti.
Infine, va segnalato il fatto che numerosi sistemi neurotrasmettitoriali attivano o
inibiscono il sistema dello stress. In particolare serotonina e acetilcolina lo attivano,
mentre le endorfine e il GABA lo inibiscono.
A partire dai lavori di H. Besedowsky, negli anni '70, (citato in Bottaccioli, 2005), una
quantità notevole di studi ha documentato il ruolo immunosoppressivo del cortisolo.
Negli anni '90 si è visto che la sovrapproduzione di cortisolo, conseguente
all'attivazione del sistema dello stress, inibisce la risposta Th1 e colloca il sistema su
un profilo Th2. Al tempo stesso, in tempi recenti, è stata documentata un'azione
analoga da parte delle catecolamine. E' quindi assodato che i prodotti della reazione
di stress hanno un effetto generalmente soppressivo della risposta immunitaria, in
particolare quella del tipo Th1, che è il circuito di risposta immunitaria che ci protegge
dai virus e dalla trasformazione maligna delle cellule. Viene però da domandarsi,
come mai venga soppressa la risposta immunitaria, essendo una risposta biologica
fondamentale. Una spiegazione di questo è possibile se si osserva lo stress sotto il
profilo temporale. Uno stress acuto, che dura quindi un tempo limitato, ha
normalmente un effetto stimolante l'attività immunitaria. Ciò è dimostrabile,
sperimentalmente, con la somministrazione di basse dosi di cortisone e
catecolamine. Il cortisone, a “dosi fisiologiche”, incrementa la produzione anticorpale
e la produzione dei linfociti T. Anche le catecolamine, nel breve periodo, stimolano
soprattutto le natural killer e i linfociti B. Nel medio e lungo periodo, quindi in corso di
31

stress cronico, invece, sia il cortisolo sia le catecolamine sopprimono l'attività
immunitaria o più esattamente, dislocano il sistema su una posizione Th2. Il cortisolo
ottiene questo risultato alternado il profilo delle citochine e le catecolamine hanno lo
stesso effetto, perché i recettori beta-adrenergici che recepiscono il segnale non
sono espressi sui linfociti precursori Th1, ma solo sui Th2. Da questo punto di vista,
lo stress cronico, ha sull'immunità gli stessi effetti della terapia farmacologica a base
di cortisone.
Sembrava anche, inizialmente, che nelle prime fasi della reazione di stress, fosse
riscontrabile una diminuzione dei globuli bianchi nel sangue. In realtà, si è visto che
non è una riduzione assoluta del numero dei leucociti, ma una loro ridislocazione nei
posti di combattimento. Le cellule immunitarie, infatti, nel corso di una reazione di
stress, passano dal sangue, dalla milza e dal timo alle superfici cutanee, a quelle
mucosali respiratorie, intestinali, genitourinarie e ai linfonodi. Se invece lo stress dura
nel tempo, i leucociti vengono sequestrati nella milza.
La relazione tra stress e immunità è quindi a doppia faccia, possiamo dire che
dipende dal tempo e dalla quantità di ormoni dello stress immersi nella circolazione.
In corso di stress acuto la risposta immunitaria può essere fortemente esaltata.
Questo legame tra stress e infiammazione è stato indagato da vari punti di vista, e H.
Black, ha raccolto numerose prove, giungendo alla conclusione che l'infiammazione
è parte integrante della reazione di stress. Numerosi sono i meccanismi, incentrati
sulle citochine infiammatorie in conseguenza della reazione di stress. L'interleuchina-
6, in particolare, può essere rilasciata dall'endotelio dei vasi sanguigni e dal grasso
sottocutaneo e viscerale, come conseguenza dell'attivazione del simpatico e della
produzione di cortisolo, che costringe i vasi e mobilita i depositi di grasso. Del resto,
va anche considerato che, l'eccesso di cortisolo squilibra l'assetto del sistema
immunitario, collocandolo su un profilo Th2, che è comunque una modalità
infiammatoria, anche se inefficace su virus e tumori.
Come è intuibile, anche il CRH e l'AVP hanno un generale effetto antinfiammatorio,
poiché sollecitano la produzione di ACTH, e quindi di cortisolo. Direttamente e
localmente, però questi due ormoni hanno un'azione infiammatoria. Il CRH viene
prodotto localmente nei tessuti infiammati, soprattutto dai nervi periferici, ma può
anche essere prodotto dalle cellule immunitarie. E' stato riscontrato in tessuti
infiammati di persone con artrite reumatoide, tiroiditi e colite ulcerosa. Ha un'azione
vasodilatativa e ipotensiva ed è capace di far degranulare le cellule mastoidi, con
liberazione di istamina e conseguenti allergie, cioè una risposta di tipo Th2. Al
contrario l'AVP sembrerebbe avere un effetto di stimolazione della produzione di
interferone-gamma, e quindi della risposta Th1. L'effetto infiammatorio complessivo
32

della AVP dipenderebbe anche dalla sua capacità di stimolare la produzione
ipofisaria di prolattina. Un eccesso di AVP ipotalamico e plasmatico sembrerebbe alla
base di malattie autoimmuni come il Lupus erimatoso sistemico, la sclerodermia, la
sindrome di Sjogren e la spondilite anchilosante.
Anche endorfine ed encefaline vengono prodotte in molte regioni del cervello e nel
tessuto nervoso in genere, ma anche nelle cellule immunitarie. Sotto stress, per
azione di CRH e AVP, soprattutto del nucleo arcuato, vengono liberati oppiodi con
funzioni analgesiche. Al tempo stesso, gli oppiodi attivano il sistema dello stress sia
dal lato dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene,sia dal lato nervoso del simpatico. Il ruolo
analgesico di questi ormoni viene garantito anche localmente dalle cellule
immunitarie, le quali accorrono nel luogo dell'infiammazione e qui liberano oppioidi,
che vengono recepiti dai neuroni delle fibre sensitive, i cui recettori vengono
sovraregolati dagli stimoli infiammatori. Lo stress cronico agisce sull'immunità come
una droga, narcotizzando le difese (Bottaccioli, 2005).
4.2 Il collegamento tra immunità e sistema nervoso
Anche le cellule immunitarie sono in grado di far sentire i loro effetti sul sistema
nervoso. A livello cerebrale, le citochine, prodotte dal sistema immunitario, sono in
grado di segnalare tutti i reparti del cervello, ma, in particolare, nelle aree
ipotalamiche e ippocampali. Nel 1975, H. Besedowsky, dimostrò che nel corso di una
reazione immunitaria, si hanno modificazioni endocrine. L'ipotesi formulata fu che
dalle cellule immunitarie partissero segnali capaci di giungere fino al cervello. Gli
anni successivi hanno ampiamente dimostrato che il gruppo delle citochine
infiammatorie, IL-1, IL-6 e TNF-α, sono in grado di indurre modificazioni biologiche
rilevanti sia a carico dei principali assi neuroendocrini, soprattutto l'asse dello stress,
sia a carico dei più importanti sistemi di neurotrasmissione cerebrale. L'IL-1 è un
potente attivatore dell'asse dello stress, di quello della crescita e della prolattina,
mentre inibisce l'asse tiroideo e gonadico. Al tempo stesso è documentata l'azione
della IL-10 sui principali neurotrasmettitori, con un buon incremento del metabolismo
e quindi del consumo di noradrenalina, dopamina e serotonina. Inoltre, rilevante è
l'azione eccitatoria dell'INF-γ, recentemente confermata, sul recettore del
glutammato: la citochina Th1 entra così nei meccanismi patogenetici della
neurodegenerazione, a conferma del pieno coinvolgimento del sistema immunitario
nella degenerazione dei neuroni.
Per arrivare al cervello le citochine seguono due vie: una umorale, che viaggia con la
circolazione sanguigna, l'altra nervosa, il cui segnale viene raccolto e convogliato nel
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cervello dalle grandi vie di collegamento nervoso, soprattutto dal sistema del nervo
vago. La via nervosa è rilevante per la segnalazione citochinica che parte
dall'apparato gastrointestinale, dal fegato in particolare, come luogo cruciale della
risposta infiammatoria. Sono numerose le prove sperimentali che dimostrano la
possibilità di bloccare la trasmissione della segnalazione citochinica nel cervello,
recidendo il vago sotto il diaframma. Questo vuol dire che la via vagale è
fondamentale per la segnalazione rapida al cervello di quello che accade in periferia.
Al tempo stesso, il vago, dopo aver portato il messaggio al cervello, retroagisce sulla
fonte. Ci sono numerosi studi che segnalano il ruolo antinfiammatorio del vago
epatico efferente. La via umorale è quella che porta le citochine circolanti a contatto
con la barriere ematoencefalica, che però, se non è infiammata, non le fa passare.
L'aggiramento della barriera può avvenire entrando in aree cerebrali in cui la barriera
è scarsa o assente, come l'ipofisi e gli organi circumventricolari. Queste strutture
nervose sono collocate in posizione strategica, in quanto possiamo dire che le
terminazioni dei neuroni sono “immerse” nel sangue e nel fluido cerebrospinale, che
circola nei ventricoli. Sono in grado di recepire quindi i segnali contenuti nei fluidi. Per
esempio, l'eminenza mediana è l'area dove i neuroni rilasciano il CRH, che verrà poi
assorbito dai capillari dell'ipofisi. Ma è possibile anche la strada inversa: dal sangue
ai neuroni CRH. Al tempo stesso gli organi circumventricolari sono strettamente
interconnessi con l'ipotalamo e sono quindi in grado di rispedire, via fibre nervose, il
messaggio ricevuto con il sangue alla centrale di comando dello stress. Oppure
l'aggiramento della barriera ematoencefalica si può ottenere inducendo la produzione
di mediatori infiammatori, come la prostaglandina E2 (PGE2). Evidenze di studi
scientifici su “Nature”, hanno confermato questa via, affermando inoltre l'importanza
di questa via di ingresso al cervello. L'ultima modalità è l'induzione della sintesi di
citochine nel cervello. Infatti le cellule microgliali e degli astrociti producono citochine,
e soprattutto l'ipotalamo, l'ippocampo, il talamo e i gangli della base esprimono
normalmente bassi livelli di citochine infiammatorie, che rientrano nei normali
processi di attivazione cerebrale. Se però arrivano robusti segnali citochinici di tipo
infiammatorio dall'esterno del cervello, è plausibile che la normale produzione
endogena di citochine possa aumentare. La gravità delle conseguenze, ovviamente,
dipenderà dal grado di intensità e dalla persistenza della segnalazione infiammatoria
nel cervello. P. Chrousos, ha descritto la sickness sindrome, i cui sintomi sono tutti
riferibili all'azione delle citochine e degli altri mediatori infiammatori nel cervello, con
sintomi quali anoressia, nausea, fatica, depressione, sonnolenza, mal di testa,
aumentata sensibilità dolorifica e aumento della temperatura. E' un quadro molto
interessante sia per l'elevata frequenza nella popolazione, sia perché segnala la
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compresenza di alterazioni neurologiche centrali, neurovegetative e umorali. Il
legame tra alterazioni infiammatorie e depressione è stato indagato dagli anni '90 dal
gruppo di M. Maes, che ha ipotizzato che l'IL-1 e l'IL-6 potessero contribuire alle
modificazioni umorali della depressione maggiore (Bottaccioli, 2005). Viene quindi
spontaneo chiedersi che differenza ci sia tra tessuto nervoso e cellule immunitarie.
“In effetti, la distinzione tra un neurotrasmettitore e una citochina è diventata meno
chiara, poiché i nervi possono sintetizzare e rilasciare sostanze infiammatorie, come
l'istamina e citochine, come IL-1 e IL-6; d'altra parte cellule del sistema immunitario
possono sintetizzare e rilasciare neurotrasmettitori e neurormoni, come CRH, ACTH,
endorfine, VIP, etc.” (Felten, 2001). Insomma, il linguaggio che usa il nostro
organismo è unitario ed è fondato sulla riconoscibilità da tutti gli organismi del
network. Questo ci spiega come la psiche possa influenzare ed essere influenzata
dagli altri grandi sistemi di regolazione dell'organismo.
Quest'analisi minuziosa dei collegamenti tra i grandi sistemi di regolazione
fisiologica, emerge chiaramente che l'organismo umano funzioni come un network di
sistemi in equilibrio. E questo emerge anche, come abbiamo visto dalle teorie di
Cannon e Seyle. Cannon però dubitava che esistesse una sindrome generale di
adattamento. Seyle, invece, ritiene che l'adattamento dell'organismo agli stressor
ambientali è il principio stesso della vita. L'adattamento è governato dall'asse dello
stress, che attivandosi, libera non solo ormoni infiammatori, ma anche
proinfiammatori. E' da questa bilancia che sorge l'adattamento più o meno riuscito
dell'organismo. Le malattie sono il frutto di un cattivo adattamento, che non è
semplicemente una carenza di risposta, ma anche da eccesso di risposta. L'eccesso
di cortisolo da stress cronico, ha effetti rilevanti sulla pressione arteriosa, sull'attività
cardiaca, renale, sull'equilibrio glicemico e anche sul sistema nervoso e mentale.
Non c'è quindi un generale e universale meccanismo omeostatico che ripristina le
condizioni di partenza. L'adattamento può sfociare in malattia, e persino può anche
modificare qualitativamente le strutture biologiche, in questo caso Seyle parla di
“transadattamento”. Vengono quindi rimarcati gli esiti diversi che deriva anche
dall'individualità delle risposte, che non sono completamente determinate dal
patrimonio ereditario. Fondamentale è la gestione dello stress, che non è una
modalità unica per tutti. Se c'è maladattamento, l'organismo viene segnato da un
accumulo di prodotti secondari delle attività biologiche, depositi di calcio, proteine
alterate, etc.
Questo concetto viene ripreso, negli anni '90 da B. Mc Ewen, che parla di allostasi,
che a differenza dell'omeostasi, implica un ritrovamento dell'equilibrio non ritornando
alla situazione di partenza, ma trovandosi in una nuova, in un'altra (allòs) condizione.
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Questo carico allostatico, dipende da una pluralità di fattori, in cui sono essenziali le
caratteristiche individuali e gli stili di vita che mettiamo in campo.
L'individualità quindi è essenziale per determinare gli esiti della reazione di stress, e
anche in questo caso troviamo riscontri a livello biologico, per quanto riguarda l'asse
surrenalico. Sono degli anni '90 studi che hanno collegato alcune malattie
autoimmuni al tipo di funzionalità dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Una scarsa
reattività di questo sistema può essere collegata alle patologie autoimmuni da scarso
controllo dell'infiammazione di tipo Th1, come l'artrite reumatoide. Infatti come
dicevamo in precedenza, l'eccesso di cortisolo attiva Th2, mentre la carenza
dell'ormone attiva Th1. Un'eccessiva attivazione del circuito Th2 proteggerà da
tipiche malattie autoimmuni causate da una polarizzazione in senso Th1, ma non
proteggerà dalle infezioni, soprattutto virali, competenza del Th1. Al contrario, lo
sbilanciamento sul Th1 proteggerà dai virus, ma non consentirà il controllo
dell'infiammazione autoimmune causata da Th1.
Questa diversità, oltre che dalla variabilità genetica e dalla persistenza ereditaria,
proviene, come è stato dimostrato all'inizio del secolo, anche dal modellamento nelle
prime fasi della vita. Sono le prime esperienze, che già iniziano quando ancora
siamo nel grembo di nostra madre, che modellano i sistemi di regolazione fisiologica,
e tra essi soprattutto il sistema dello stress. J. Seckel e M. Meaney, chiariscono il
concetto di programmazione fisiologica precoce, che può spiegarci l'associazione tra
eventi che si realizzano nell'utero e alterazioni nella crescita e dello sviluppo del feto,
con successiva comparsa di malattie nell'età adulta. I periodi critici dello sviluppo
variano da tessuto a tessuto. In queste finestre temporali si realizzano eventi che
durano tutta la vita. Un campo di studio di nostra pertinenza, riguarda gli effetti degli
ormoni dello stress. Viene infatti ipotizzato che l'eccesso di cortisolo materno riduca il
peso del bambino alla nascita perché generalmente, il feto è protetto dai livelli di
cortisolo materno circolante, che sono in gravidanza più elevati del normale, da un
enzima placentare, che converte la forma attiva (cortisolo) in forma inerte (cortisone).
Un relativo deficit dell'enzima o anche un eccesso di cortisolo da convertire
potrebbero causare una scarsa inattivazione del cortisolo materno, con una
conseguente sovraesposizione del feto agli effetti deleteri dell'eccesso di cortisolo,
che a dosi normali funziona da promotore del metabolismo, e quindi della crescita,
ma che, a dosi eccessive, causa il blocco della crescita e anche la morte della
cellula. Da qui il basso peso alla nascita e la programmazione di malattie
cardiovascolari, metaboliche, ipertensione, diabete di II tipo e mortalità
cardiovascolari.
Inoltre situazioni stressanti, vissute dalla madre o dal feto, alterano le traiettorie di
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sviluppo di specifiche strutture cerebrali, con effetti che persistono nel tempo.
L'esposizione al cortisolo in utero ha effetti sulla struttura dei neuroni e sulla
formazione delle sinapsi. Questo è stato dimostrato sperimentalmente
somministrando a scimmie Rhesus del cortisone, che causa degenerazione e
riduzione del volume dell'ippocampo, e che permane per 20 mesi di età. Piccole dosi
ripetute, che mimano lo stress cronico, hanno effetti più deleteri di una singola dose
elevata. E' stata inoltre dimostrata una programmazione dell'asse dello stress da
parte del cortisolo, nel senso che sia l'ipotalamo che il suo regolatore, l'ippocampo,
sono sensibili all'ormone. L'eccesso di cortisolo induce, infatti, una riduzione dei
recettori, che legano l'ormone. Ma anche, in questo caso, il fatto più inquietante è
che questa alterazione dei recettori, realizzata in fasi precoci, tende a diventare
permanente, e questo causerà difetti di regolazione dell'asse. Comunque, al di là dei
difetti, possiamo dire, che il sistema viene configurato, dal primo ambiente di vita.
Questa configurazione, conferirà all'individuo, la sua specificità biologica, che si
tradurrà nella sua reattività individuale agli stimoli stressanti e che quindi influenzerà
anche i suoi comportamenti. Una sovraesposizione al cortisolo in utero, infatti può
condurre a un'alterazione nel comportamento da adulto. Alcuni studi, per esempio,
hanno associato eventi stressanti nel secondo trimestre della gravidanza a un
aumento della schizofrenia. D'altra parte, studi su animali dimostrano che lo stress
prenatale programma un aumento dei comportamenti d'ansia, con incremento del
CRH nell'amigdala, che ha effetti stimolanti l'asse dello stress. Anche questa è la
dimostrazione di un imprinting che porterà a una sovrapproduzione di cortisolo da
adulto. Questo vuol dire che l'amigdala, cuore della risposta emozionale, sarà
programmata per attivarsi più rapidamente e con maggiore forza agli stimoli
stressanti. Un ulteriore dimostrazione, viene da uno studio statunitense,
dell'università di Madison, hanno condotto un'indagine su 430 donne incinte, studiate
per 4 anni e mezzo dopo il parto, sulle quali si è valutata la presenza dello stress e
della depressione, mentre nei bambini la presenza di cortisolo salivare a 1, 4, 12
mesi e a 4 anni e mezzo. Lo studio dimostra che lo stress e la depressione materni
incrementano il cortisolo nei bambini. Dimostra anche, che all'età di 4 anni e mezzo,
lo stress materno è in grado di far salire notevolemente il cortisolo dei bambini solo
se questi erano stati programmati, cioè se nelle prime fasi della loro vita avevano
subito lo stress materno. Infatti, bambini di 4 anni e mezzo che, nei primi mesi di vita,
non hanno subito lo stress materno non incrementano il cortisolo, anche se si
trovano in una situazione familiare fortemente stressante. Questo vuol dire che è
fondamentale l'imprinting dei primi mesi di vita. I bambini di 4 anni e mezzo con il
cortisolo elevato presentano anche maggiori difficoltà emotive e comportamentali,
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che diventano pesanti se la famiglia è in condizioni economiche precarie, e quindi
stressanti. Ci sono però anche effetti positivi del comportamento materno e
genitoriale in genere. E' da tempo dimostrato che l'accarezzamento dei neonati di
ratto, quindici minuti al giorno per due settimane, incrementa permanentemente
l'espressione dei recettori ippocampali per i glucocorticoidi; questo potenzia la
capacità di feedback e quindi il controllo dell'asse dello stress, che garantisce un
buon adattamento allo stress ambientale. D'altra parte, è stato osservato, sempre
nell'animale, che madri con diverso comportamento danno un diverso imprinting
all'asse dello stress. Sembra che la strada seguita, sia che le carezze cutanee
attivano nel piccolo vie nervose ascendenti, produttrici di serotonina e ossitocina che
provocano un aumento dell'espressione dei recettori per cortisolo e glucocorticoidi in
genere. Inoltre, si è visto che un neonato accarezzato ed accudito, lo sarà a sua
volta da adulto, con i suoi piccoli, poiché viene trasmesso un comportamento che
modifica l'espressione dei geni. Questo significa, che non è questione di
trasmissione dei geni, bensì di selezione dell'espressione genica nel neonato da
parte di un comportamento materno. Il fatto che il meccanismo sia realmente tale, è
dimostrato dal fatto che il meccanismo è potenzialmente reversibile. Infatti se i piccoli
nati da femmine a basso livello di cura vengono poi allevati da femmine ad alto livello
di cura, essi, pur essendo nati da madri poco amorevoli, e quindi possessori di un
patrimonio genetico simile a quello delle madri, diventano da adulti, comunque,
genitori ad alto livello di cura. Questo meccanismo è possibile, attraverso un
meccanismo chiamato “epigenetico”, che consiste nell'aumento della cosidetta
“metilazione”, cioè del trasferimento di gruppi metilici sulla porzione genica
interessata dal fenomeno. Ci troviamo di fronte alla prima dimostrazione
sperimentale di una programmazione ambientale dell'espressione genica. E' la prova
della trasmissione intergenerazionale di un comportamento adattivo, e bisogna
considerarli tali entrambi, sia quello a elevato che basso livello di cura, poiché come
sappiamo, da autori come Stern e Bowlby, il piccolo è come che registri, nelle prime
fasi di vita una sorta di previsione delle condizioni ambientali che dovrà affrontare
nella vita adulta, costruendosi modelli di “attaccamento” e rappresentazionali, e
modellando di conseguenza anche il suo sistema dello stress in modo confacente
alle condizioni.
Come abbiamo appena visto, il network, comincia a configurarsi precocemente
all'interno della rete di input che invia l'ambienta naturale, familiare e sociale, che
nella prima fase di vita, si presenta, come ambiente materno. Il target privilegiato in
questo processo è il sistema dello stress, che funziona come un regolatore centrale
della risposta adattiva. Negli umani e nei primati in genere, gli agenti stressanti di tipo
38

sociale sono particolarmente rilevanti. R. Sapolsky in collaborazione con B. Mc
Ewen, hanno dimostrato che la competizione sociale è il principale attivatore del
sistema dello stress nei macachi. Altri hanno studiato gli effetti dello stress sociale sui
vasi sanguigni. Da questi studi è emersa la relazione tra stress psichico e
ateriosclerosi e cardiopatie, che è poi stata anche confermata da studi su umani. In
particolare si è visto una differenza significativa nell'aumento della placca
ateriosclerotica nei maschi subordinati rispetto a quelli dominanti, mentre nelle
femmine, si è notata una differenza significativa di cicli anovulatori in quelle
subordinate rispetto alle dominanti.
Queste e altre ricerche di fine secolo, hanno fornito le evidenze necessarie per
comprendere le conseguenze di questa risposta sul cervello e sul sistema
immunitario. Sul cervello, dopo ricerche ventennali sull'animale, si è avuta la prova
che il cortisolo causa apoptosi (suicidio cellulare) anche nell'ippocampo umano,
andando quindi a danneggiare un sistema chiave legato a funzioni correlate alla
memoria, alla cognizione e alla regolazione neurofisiologica. Sul sistema
immunitario, si ha la prova che l'ipercortisolemia moderata di tipo cronico, sposta la
reattività del sistema su una polarità (Th2) inadatta a contrastare patologie infettive e
neoplastiche. Inoltre, la visione contemporanea della reazione di stress evidenzia
che i diversi tipi di stressor, siano essi psichici (che subiscono una valutazione
emozionale-cognitiva) o biologici (che subiscono una valutazione da parte del
sistema immunitario), seguono vie finali comuni. Infine abbiamo la la dimostrazione
che al SNC arriva una fitta segnalazione periferica, ormonale e immunitaria, che è in
grado di modificare l'equilibrio fisiologico del cervello e, per suo tramite,
dell'organismo nel suo insieme. Dalla neurobiologia contemporanea, infatti,
sappiamo che anche la coscienza è radicata nel corpo. L'attività mentale non solo
sorge da un certo livello di complessità dell'attività cerebrale, ma è anche in grado di
cambiare la configurazione dei circuiti nervosi, come dimostrano gli studi sulla
plasticità cerebrale. Al tempo stesso, cervello e attività mentale sono fortemente
condizionati dall'assetto dell'organismo nel suo insieme. Ciò è vero innanzi tutto da
dal punto di vista evolutivo. In definitiva, la visione dell'organismo umano come rete
strutturata e interconnessa, in reciproca relazione con l'ambiente fisico e sociale,
costituisce un modello scientifico solido e sempre più attraente per la ricerca
scientifica avanzata e, al tempo stesso, può rappresentare una guida per riorientare
interventi di prevenzione e terapia, efficaci a costi contenuti. La modulazione del
network umano, infatti, non segue la via solo farmacologica.
39

4.3 Il collegamento tra sistema nervoso centrale e sistema nervoso enterico
Il collegamento tra intestino e cervello è più stretto di quello che si possa
immaginare, infatti nell'intestino troviamo una rete nervosa costituita da oltre cento
milioni di neuroni che gestiscono le attività intestinali e che si collegano al cervello
tramite il sistema nervoso vegetativo. L'apparato gastrointestinale è un lungo tubo,
che dalla bocca giunge all'ano, dove il cibo viene spinto continuamente in basso,
subendo trasformazioni, assimilazione e alla fine espulsione. La parete del tubo, con
qualche variazione dall'inizio alla fine, presenta quattro strati che, procedendo
dall'interno all'esterno, sono: la mucosa, la sottomucosa, la muscolare e la sierosa. I
due strati interni, la sottomucosa e la muscolare, presentano, ognuna, due strati di
cellule muscolari lisce non comandabili dalla volontà. E' questo apparato che contrae
il tubo e sospinge il cibo nel suo lungo viaggio. Inoltre, quasi cent'anni fa Meissner e
Auerbach scoprirono, in pochi anni, che tra la mucosa e lo strato muscolare della
sottomucosa e anche all'interno della muscolare ci sono grossi plessi di tessuto
nervoso, chiamati il primo plesso submucoso di Meissner e il secondo, plesso
mienterico di Auerbach. Gli studiosi considerarono questi plessi nervosi
gastrointestinali come semplici “rice-trasmettitori” degli impulsi nervosi che giungono
dal SN simpatico e parasimpatico, tramite il nervo vago. In realtà, negli ultimi
vent'anni è emerso che questo sistema ha una sua autonoma organizzazione, e
soprattutto non riceve solo comandi dal cervello, ma ne invia e anche con effetti
significativi sulla salute e sull'umore. Infatti, se su un paziente, venisse operata una
vagotomia, il riflesso peristaltico continuerebbe, poiché è generato e governato dal
cervello enterico. Così le secrezioni dei succhi gastrici e pancreatici necessari alla
digestione vengono governati dalla rete nervosa enterica. Ma anche gli ormoni e i
neuropeptidi prodotti da vari organi e tessuti e la rete delle citochine, prodotte dalle
cellule immunitarie di cui abbondano le mucose della nostra pancia, entrano in diretta
relazione con il cervello enterico. Viene così a configurarsi un potente, strutturato,
complesso neuroendocrinoimmunitario, che gestisce il normale funzionamento
dell'apparato gastrointestinale, che ne garantisce l'equilibrio e lo difende da patogeni,
che verranno dal cibo, dal sangue, ma anche dall'altro cervello (sotto forma di stress
emotivo).
Autonomia di funzionamento non vuol dire che il cervello enterico è autarchico. Anzi
è in stretto collegamento con il cervello centrale. E' una relazione, quella tra i due
cervelli, che va in entrambe le direzioni, infatti è noto quanto possano pesare lo
stress e le emozioni negative sulla salute dello stomaco e dell'intestino. Il primo
40

cervello può alterare il normale funzionamento del secondo, interferire con i suoi ritmi
e per questa via, disturbare la peristalsi, la produzione di acidi, di enzimi, di ormoni,
di citochine. Ma è vero anche il contrario. Anzi stando all'anatomia, le connessioni del
cervello enterico vanno a quello centrale sono più numerose di quelle che fanno il
viaggio inverso. Questo vuol dire che disordini intestinali possono produrre i loro
effetti sul cervello centrale. E' stato dimostrato che un disordine della pancia può
produrre un disturbo dell'umore. Il centro della scena lo tiene la serotonina, molecola
che svolge un ruolo fondamentale nella depressione. Il 95% della serotonina del
nostro cervello viene prodotto dalle cellule cromaffini dell'intestino. Qui serve per
iniziare il riflesso peristaltico, a mantenere il tono vascolare, a regolare i movimenti e
l'attività digestiva. Al tempo stesso, funge da segnale al cervello: segnali positivi
come la sazietà, o negativi, come la nausea. La serotonina circolante deve essere
tenuta sotto controllo, perché un suo eccesso può risultare molto pericoloso, fino allo
shock anafilattico, quindi le cellule possiedono meccanismo di riassorbimento della
molecola. In caso di infiammazione intestinale si produce un eccesso di serotonina
che satura i sistemi di riassorbimento e desensibilizza i recettori: questo può
provocare un blocco della peristalsi con costipazione. Al tempo stesso
l'infiammazione attiva enormemente l'enzima che demolisce la serotonina e quindi si
può avere, nel tempo, a livello cerebrale, un forte deficit della molecola, con
conseguente depressione. Infiammazione, alterazione intestinale e depressione
possono essere quindi manifestazioni dello stesso processo. Questi studi aprono
prospettive che permettono di sottrarre disordini come la sindrome dell'intestino
irritabile, dal terreno dei disturbi funzionali (Bottaccioli, 2005).
41

5. LE MALATTIE AUTOIMMUNI
Ad oggi, sono 80 le malattie autoimmuni identificate e classificate come entità
autonome. Sono malattie molto diverse tra loro nelle manifestazioni cliniche, ma che
hanno una base comune, il cattivo controllo dell'infiammazione.
L'infiammazione, rappresenta il principale mezzo di difesa che l'organismo ha contro
le infezioni e le trasformazioni tumorali delle nostre cellule. Questo perché il
meccanismo infiammatorio, comprendendo la liberazione da parte delle cellule
immunitarie di sostanze che determinano la rottura della parete cellulare
dell'aggressore o delle cellule infette o trasformate in senso tumorale, rappresenta il
miglior sistema per spazzare via batteri, virus, tossine, aggregazioni tumorali.
Microprocessi infiammatori avvengono dunque costantemente nel nostro organismo,
sollecitati dalle continue modificazioni dell'ambiente esterno e di quello interno. Essi
fanno parte della normalità fisiologica del nostro organismo. D'altra parte, però,
l'infiammazione è dotata di un eccezionale potere distruttivo dei tessuti del nostro
organismo, sia di quelli della prima linea di difesa (le mucose) sia degli organi interni
(il fegato innanzi tutto). Nell'infiammazione è fondamentale il controllo della reazione
immunitaria infatti, anche il tipo di stimolo non è secondario, ma ciò che è veramente
basilare è se la risposta che l'organismo attua è controllata, e quindi capace di
sopprimere lo stimolo infiammatorio senza danneggiare le strutture proprie
dell'organismo o sregolata, cioè potenzialmente dannosa all'organismo ben più dello
stimolo in sé. Perciò stimoli infiammatori sia interni che esterni per produrre effetti
pertinenti devono raggiungere i vasi sanguigni. E' la parete interna dei vasi,
l'endotelio vasale, che costituisce la sede di attivazione infiammatoria. Quando
l'endotelio vasale è attivato, i fosfolipidi della membrana cellulare, primo fra tutti
l'acido arachidonico, acido grasso polinsaturo della serie omega 6, generano una
miriade di sostanze infiammatorie, collettivamente chiamate ecosanoidi. Diversi studi
dimostrano che una sovrapproduzione di derivati dell'acido arachidonico è implicata
in numerosi disordini infiammatori: dall'artrite reumatoide alle malattie infiammatorie
intestinali e cardiovascolari, fino a quelle neurodegenerative. Occorre inserire in
questo contesto anche l'azione di incremento del danno infiammatorio prodotta dalle
specie reattive dell'ossigeno, del cloro e dell'azoto. Queste sostanze rappresentano
le principali armi di cui dispongono le cellule immunitarie per distruggere i patogeni,
ma al tempo stesso, possono costruire un rischio di ossidazione dei tessuti
dell'organismo, le cui cellule, per difendersi, mettono in campo sistemi di tipo
antiossidativo. Ma perché l'infiammazione venga spenta davvero, l'organismo deve
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mettere in moto circuiti immunoneuroendocrini di segno generale: produzione di
peptidi e attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene con produzione finale di
cortisolo. Negli ultimi anni sono stati indagati soprattutto i difetti nell'attivazione
dell'asse surrenalico, con risultati davvero sorprendenti. Anzi tali da comportare la
presentazione di un nuovo paradigma scientifico, che per la prima volta propone
l'interpretazione di malattie molto diverse alla luce di un unico modello. Alla fine del
1992 la rivista “Annals of Internal Medicine” ha pubblicato la sintesi di una
conferenza del National Institue of Health sullo stress e la regolazione della malattia
infiammatoria. In questa, E.M. Sternberg del NIMH, propone che sia le emozioni sia
l'infiammazione sono in grado di mettere in moto la reazione di stress tramite
l'attivazione del CRH ipotalamico. L'asse ipotalamo-ipofisi-surrene ha due uscite: una
nel cervello, rappresentata del CRH, l'altra che agisce sul sistema immunitario,
rappresentata dai glucocorticoidi secreti dalle surrenali. Alterazioni nella
comunicazione tra sistema immunitario e cervello potrebbero produrre malattie
infiammatorie o psichiatriche o sindromi “miste”, aventi cioè sia componenti
comportamentali che infiammatorie. Queste ipotesi, sono poi state ampiamente
confermate, come si è precedentemente visto dal rilascio di citochine infiammatorie
nel caso di stress.
E' noto, che lo stress esacerba la malattia, al pari di un'infiammazione, portando
entrambi alla produzione di citochine infiammatorie, tanto più in persone affette da
una malattia cronica. E' stato effettuato uno studio su ragazzi universitari in buona
salute, sottoposti ad un unico stress acuto: parlare, rispondere rapidamente a
domande e fare calcoli aritmetici in pubblico. Prima e dopo la prova, sono stati
misurati nei ragazzi i livelli degli ormoni dello stress, cortisolo e noradrenalina, e
all'interno del monocita, i livelli del NfkB, che è uno dei principali fattori di trascrizione
nucleare, cioè fa parte di quella classe di sostanze che trasmettono l'informazione
dalla superficie cellulare al nucleo dei geni ivi contenuti. Su 19 ragazzi, 2 non hanno
mostrato alcun aumento significativo degli ormoni dello stress, ma gli altri 17 hanno
mostrato nel loro sangue i segni, cioè la presenza di più cortisolo e noradrenalina, e
nelle cellule immunitarie analizzate, addirittura triplicazione dei livelli di NfkB. Questa
sostanza porta l'emozione stressante all'interno del nucleo della cellula immunitaria e
attiva una sessantina di geni infiammatori, che quindi daranno istruzioni per
sintetizzare citochine e altre proteine infiammatorie. E' evidente che a questi ragazzi
non è successo niente di particolare, ma in un soggetto affetto da sclerosi multipla o
altra malattia autoimmune o infiammatoria cronica sarà come aver gettato benzina
sul fuoco. Il controllo dello stress in queste malattie è un fattore terapeutico
fondamentale.
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5.1 La malattia celiaca
La storia della celiachia (CD) è possibile farla risalire all'antica Grecia, quando Areteo
di Cappadocia, nel 250 d.C. Scriveva dei keiliakos, “coloro che soffrono negli
intestini” senza peraltro capire la correlazione tra patologia e assunzione di glutine.
Nel 1856 il termine viene tradotto da Francis Adams dal greco all'inglese in coeliacs,
e pochi anni dopo nel 1888, un medico olandese, S. Gee, descrisse i sintomi
dettagliati di questa condizione. Alla metà del XX° secolo fu chiarito in modo
definitivo come la celiachia provocasse la lesione dei villi intestinali e il conseguente
malassorbimento e come questo fosse alla base dei sintomi. Da allora, e fino alla fine
degli anni '80, poco era cambiato. La celiachia era considerata una patologia
relativamente rara, con una prevalenza di un caso ogni 2000-3000, con esordio
quasi esclusivamente pediatrico e chiare manifestazioni intestinali legate al
malassorbimento (diarrea cronica, arresto della crescita, malnutrizione). Oggi
sappiamo che la frequenza della celiachia, in tutti i paesi europei, ma anche negli
stati uniti e pure nei paesi non occidentali, è molto più elevata della stessa frequenza
riportata negli anni '70 in Irlanda (1: 450). Da studi recenti, e dalla nuova possibilità
data dalla diagnostica sierologica, si è giunti a stimarne l'epidemiologia come
all'incirca 1: 100, non solo in Occidente, ma anche nei paesi in via di sviluppo come
l'Africa del Nord, il Brasile, l'Iran, L'India e la Turchia, dove purtroppo il problema
della celiachia si sovrappone a quello della malnutrizione endemica e delle infezioni
gastrointestinali, oltre che al quasi impossibile reperimento dei cibi senza glutine.
5.1.1 Evidenze scientifiche della celiachia: il ruolo dei geni e dell'ambiente
La celiachia è una condizione caratterizzata da intolleranza permanente al glutine di
frumento e alle proteine corrispondenti di segale e orzo. Sebbene i fattori
responsabili non siano ancora completamente chiariti, è ormai evidente che il danno
della mucosa intestinale e le conseguenti manifestazioni cliniche rappresentano il
risultato finale di complesse interazioni tra geni e ambiente. Infatti pur esistendo una
chiara predisposizione familiare (il 10% dei parenti di primo grado dei pazienti celiaci
sono loro volta affetti da celiachia), la malattia non segue il classico pattern
mendeliano, a conferma dell'ipotesi di una eziopatogenesi poligenica multifattoriale.
Come nel diabete di tipo II e l'ipertensione, molteplici geni interagiscono con
l'ambiente, aprendo un varco allo sviluppo della malattia.
Per comprendere il differente contributo dei geni e dell'ambiente si è esaminata la
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concordanza della malattia in gemelli monozigotici (MZ) e diziogotici (DZ), cresciuti
nello stesso ambiente o in ambienti diversi. Dai risultati è emersa una concordanza
della malattia in gemelli MZ dell' 80%, superiore addirittura al diabete di tipo I. Questo
dato pur confermando l'assoluta rilevanza dell'aspetto genetico, dimostra anche che
fattori esterni o ambientali sono comunque necessari per lo sviluppo della celiachia.
Per quanto riguarda l'aspetto genetico è noto che la celiachia è strettamente
correlata ad alcuni geni HLA. Questi geni fanno parte del maggior sistema di
istocompatibilità, localizzato sul cromosoma 6, in una regione di considerevole
interesse dal punto di vista immunologico, denominata CELIAC1. Due geni HLA, in
particolare, appaiono indispensabili per lo sviluppo della celiachia: il DQ2 e il DQ8.
DQ2 e DQ8 sono glicoproteine espresse sulla superficie delle cellule APC (antigen
presenting cells, vd. Prima) del sistema immunitario. L'importanza della stretta
associazione tra celiachia e antigeni di istocompatibilità di classe II risiede nel fatto
che antigeni di natura peptidica, specie di piccole dimensioni, sono riconosciuti dai
linfociti solo quando complessati con antigeni HLA. L'interazione tra questi e i
frammenti della gliadina determina l'attivazione dei linfociti T , i cui prodotti di
secrezione, come abbiamo visto precedentemente, svolgono un ruolo fondamentale
nel determinismo delle lesioni mucosali. Altri geni sono comunque certamente
coinvolti nell'eziopatogenesi della celiachia. A sostegno di ciò sta l'osservazione che
in gemelli DZ ma identici per ciò che concerne i geni HLA, la concordanza della
malattia è soltanto del 35% circa. Quindi è possibile immaginare che i geni HLA
esercitino un ruolo preminente,necessario ma non sufficiente, per lo sviluppo della
celiachia; gli altri geni, di volta in volta segnalati in singoli studi ma non replicati in
altri, potrebbero essere invece implicati, a seconda delle popolazioni interessate, nel
determinare aspetti clinici peculiari nella celiachia (Martelossi, 2008).
I meccanismi di malattia prevedono che il glutine, contenente sequenze in grado di
stimolare specificamente i linfociti T infiltranti la mucosa intestinale, facendoli poi
proliferare e produrre sostanze con attività infiammatoria, in particolare l'IFN-γ .
Inoltre, i diversi frammenti della catena aminoacidica del glutine attivano la risposta
immunitaria adattiva, cioè i linfociti T della polarità Th1; inoltre vengono rilasciate
citochine, da entrambe le modalità, innata e adattiva. Normalmente il nostro
organismo, come abbiamo spiegato in precedenza, possiede dei meccanismi in
grado di attenuare i forti processi infiammatori dovute a incontrollate reazioni
immunitarie, onde evitare danni irreparabili ai tessuti e agli organi, resta da stabilire
se nell'intestino del celiaco esiste un primitivo difetto di regolazione(Gianfrani &
Troncone, 2008).
Sulla base delle considerazioni sopra esposte i geni sembrano svolgere un ruolo
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fondamentale nella eziopatogenesi della celiachia, ma ancor più importante è il
contributo di fattori esterni o ambientali, intesi come tutti gli elementi in grado di
influenzare lo sviluppo della malattia. Questo è dimostrato dal fatto che nessun
individuo, anche il più profondamente suscettibile dal punto di vista genetico,
svilupperebbe la celiachia, se non assumesse glutine per tutta la durata della vita.
Oltre ad agenti quali il glutine, o agenti infettivi quali l'adenovirus, l'infezione da
Candida Albicans, da rotavirus o da mononucleosi infettiva, bisogna prendere in
considerazione fattori come lo stress, peraltro di maggiore nostra pertinenza. E' infatti
un'osservazione comune che la malattia celiaca spesso esordisce in concomitanza
oppure subito dopo uno stress, che non dobbiamo assolutamente considerare solo in
accezione negativa, ma anzi come un evento al quale l'organismo è messo di fronte
e deve reagire, mettendo in atto tutti i meccanismi basilari di risposta allo stress fin
qui descritti, ed ovviamente anche altri a seconda del tipo di evento. Anche eventi
come la gravidanza, in linea di massima un evento che anche se valutato
positivamente dalla donna, comporta una enorme modificazione dei sistemi organici
nella loro totalità, rende indispensabile un fronteggiamento da parte dell'organismo
del disequilibrio indotto dalla nuova condizione. Per quanto concerne il concetto di
stress, è importante sottolineare che alcune molecole coinvolte nei più fini
meccanismi responsabili del danno della mucosa intestinale nel soggetto celiaco (ad
esempio MIC-A ), sono tipicamente indotte dallo stress, inteso nella sua accezione
più ampia (Martelossi, 2008).
Essendo stato finora, largamente indagato il ruolo dello stress, passiamo ora alla
rassegna dei dati disponibili in letteratura riguardanti la malattia celiaca, di stampo
più prettamente psicologico.
Il fattore maggiormente indagato, è la qualità della vita, e la probabile comorbilità con
disturbi psichiatrici in pazienti già diagnosticati come celiaci, e quindi a dieta
aglutinata. La celiachia è infatti una condizione cronica, non tanto grave da richiedere
medicinali o trattamenti medici invasivi, ma come unica terapia utile, efficace ed
obbligatoria, richiede l'aderenza a vita a una dieta priva di glutine, in cui non solo è
fondamentale reperire gli alimenti privi di glutine (prevalentemente nelle farmacie),
ma anche evitare qualsiasi tipo di contaminazione tra il cibo del paziente celiaco, e
quello di altri sani, poiché la soglia di glutine consentita, per non scatenare reazioni
autoimmunitarie, è veramente bassa, e richiede quindi un'attenzione costante. Gli
specialisti raccomandano comunque che l'attenzione venga posta, per esempio, non
cuocendo la pasta con il glutine nella stessa acqua di cottura in cui si è cotta la pasta
“normale”, o usando lo stesso cucchiaio, o lo stesso colapasta per i due tipi di paste
(molti celiaci si trovano infatti in gruppi familiari “misti”, dove ogni giorno si cucinano
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sia portate senza glutine che con il glutine), ma al tempo stesso raccomandano di
non far diventare queste attenzioni veri e propri “parossismi”, cioè ossessioni, che
condizionerebbero e peggiorerebbero sensibilmente, la vita di questi pazienti.
Tutto ciò naturalmente, induce, prima il paziente, poi la stessa famiglia ad
un'operazione parziale di ridefinizione della propria identità, nei termini della
rappresentazione mentale che una persona ha di sé e del modo in cui gli altri la
percepiscono. Questa operazione di rideterminazione dei propri confini psicologici è
una normale, non evitabile conseguenza di qualunque crisi e non comporta
necessariamente a disturbi psicologici e psichiatrici di alcuna natura(Cimma, 2008).
Questi aspetti però, sono stati largamente indagati, e verranno presentati di seguito.
G. Keitner ha indagato l'importante ruolo della famiglia giocato nel corso di disturbi
cronici, per evidenziare l'importanza di includere le famiglie nell'assessment e nel
trattamento. La famiglia ha un'importante ruolo nell'assessment e nel trattamento. Le
famiglie hanno una potente influenza sulla salute. La famiglia e i fattori relazionali
interagiscono con i sistemi biologici per produrre o mantenere il disturbo. Le famiglie
hanno il potere di influenzare la salute. La qualità delle relazioni influenza i risultati
dei disturbi medici come le aritmie, il diabete, i disturbi cardiovascolari, l'epilessia,
l'asma e i disturbi gastrointestinali. I fattori di rischio familiari incidono sia
sull'espressione che sull'aggravamento del disturbo e sono: il perfezionismo, la
rigidità, il conflitto intrafamiliare, il criticismo o il biasimo, lo stress esterno, una
comunicazione povera, e capacità di problem solving. Fattori familiari protettivi sono:
una buona comunicazione, l'adattabilità, chiari ruoli nella famiglia, raggiungimento dei
compiti di sviluppo della famiglia, mutuo supporto, aperte espressioni di
apprezzamento, impegno verso la famiglia, legami sociali extra-familiari, passare del
tempo insieme, orientazione spirituale e religiosa. L'intervento sulle famiglie può
essere effettuato in qualsiasi fase di un disturbo, per prevenire la progressione del
disturbo in questione, per ridurre la cronicità, e migliorare il funzionamento. Le
famiglie possono essere aiutate a gestire lo stress, imparare in merito alla malattia,
sviluppare la comunicazione e la vicinanza, aumentare le interazioni mutualmente
supportive, minimizzare l'ostilità intrafamiliare e il criticismo e costruire supporto
extrafamiliare. Per contro, le famiglie possono aiutare la gestione del disturbo
assicurando la compliance medica, monitorare la malattia, e come effetto collaterale
del trattamento, l'aderenza agli appuntamenti prefissati, e promuovendo il
mantenimento di strategie di salute come un buon sonno, esercizio e dieta. Il medico
è in un'insostituibile posizione per sviluppare e prendere parte a una formulazione
biopsicosociale con il paziente e la sua famiglia. Il medico dovrebbe stabilire una
buona relazione con la famiglia del paziente, discutere con loro il significato della
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malattia, spiegare il modello biopsicosociale, attraverso un corretto e accurato
modello esplicativo della malattia, allontanando il senso di colpa e il biasimo della
famiglia, identificando il tipico modo di gestione del disturbo da parte della famiglia,
normalizzare le reazioni emotive alla malattia, delineare il trattamento con i pro e i
contro e raggiungere l'accordo in merito al trattamento. Vedere le famiglie come
collaboratrice nella gestione del disturbo migliora la qualità della vita del paziente,
della famiglia e del medico (Keitner, 2009).
Anche Miller & Wood, affrontano il “reame” familiare in un'ottica biopsicosociale, in
cui i bambini e le loro famiglie sono visti come un complesso e dinamico sistema
relazionale. Questo sistema è incastrato in un contesto sociale-ambientale che è in
costante interazione con, e influenza prepotentemente, la psiche e il soma del
sistema bambino-famiglia. Questo sistema è caratterizzato da un' interattiva e mutua
influenza. La ricerca ha dimostrato che i vari elementi interagiscono e si influenzano
a vicenda, perciò se una funzione è compromessa in un elemento, può incidere e
influenzare la funzione e lo sviluppo nelle altre. Gli autori, ipotizzano inoltre, che
l'asma pediatrica rappresenti un prototipo di funzionamento familiare secondo il
modello psicosomatico, a causa delle evidenze dirette sul funzionamento
psicobiologico dello stress e della depressione, creando così implicazioni anche per
l'assistenza sanitaria (Miller & Wood, 2009).
Un recente studio ha indagato il legame tra il funzionamento familiare e il benessere
psicologico. A 233 soggetti della popolazione generale sono stati somministrati il
FAD, Family Assessment Device, il PWB, Psychological Well-Being Scale, e SQ,
Symptom Questionnaire. E' stato poi calcolata l' r di Pearson, come indice di
correlazione tra i test e anche l'analisi fattoriale. Le 7 scale del FAD risultano essere
significativamente correlate con le 6 scale del PWB, e con le 4 scale dell' SQ.
L'analisi fattoriale mostra una struttura a 4 fattori che spiegano il 61% della varianza
totale, dove il funzionamento familiare, il benessere psicologico e lo stress sono
rappresentate separatamente. Questi dati evidenziano un'interessante tendenza che
mostra che le difficoltà nella famiglia non sono solo correlate al maggior stress
individuale, ma anche a minori livelli di benessere psicologico (Fabbri et al., 2009).
Nella malattia celiaca, recentemente, sono state descritte, in associazione ad essa,
manifestazioni neurologiche comuni quali l'ipotonia, i disturbi del comportamento, il
ritardo mentale o la sindrome da iperattività-deficit d'attenzione. Tra i disturbi del
comportamento, l'autismo, in associazione alla celiachia è la malattia più studiata.
Pavone e al. hanno valutato 120 pazienti con malattia celiaca per identificare aspetti
autistici, in più hanno fatto lo screening per la celiachia in 11 soggetti autistici:
nessuno dei celiaci presentava tratti autistici e nessuno tra gli autistici è risultato
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affetto da malattia celiaca (Francavilla et al, 2008).
Mentre per quanto riguarda l'ADHD è stata svolta un'indagine su un campione di 132
soggetti affetti da CD, e con la possibilità di una sintomatologia associata tipo
ADHD., valutandoli sia prima che iniziassero la dieta aglutinata, che 6 mesi dopo
l'inizio della dieta. I dati hanno mostrato che la sintomatologia tipica dell'ADHD è
marcatamente sovra-rappresentata nei soggetti celiaci non trattati, ma questi sintomi
si sono rivelati migliorare marcatamente dopo l'inizio della dieta aglutinata, dopo un
breve periodo di tempo. Questo studio suggerisce che la CD possa essere
annoverata tra i disturbi che mostrano una sintomatologia tipo ADHD. (Niederhofer,
2006).
Uno dei più recenti studi è stato condotto nel 2005 da un gruppo di ricercatori
svedesi che hanno intervistato alcune persone celiache approfondendo quali fossero
i loro tratti emotivi caratteristici. E' rappresentativo ciò che un uomo dice nel corso
della sua intervista: aspetti psicologici in questo campo, significa maneggiare
continuamente piccole differenze, che“Ci devo pensare tutto il tempo. Non puoi
scordartene mai. Non è consueto essere intollerante al glutine. Semplicemente a
causa della mancanza di consapevolezza delle persone che ti circondano o perché
c'è il pane nelle vetrine dei negozi o nei bar”. Occuparsi degli tuttavia diventano
grandi nell'emotività di chi le vive (Cimma, 2008).
Un altro studio, ha voluto verificare l'incidenza di disordini psichiatrici in pazienti con
malattia celiaca in dieta aglutinata per valutare: il peso psicologico di un disturbo
cronico che coinvolge una dieta restrittiva e uno stile di vita limitativo; l'accettazione
del disturbo; gli effetti sia del disturbo che della dieta sulla qualità di vita. Tre gruppi
da 100 pazienti ciascuno (pazienti con malattia celiaca, pazienti diabetici, e controlli
sani, rispettivamente) sono stati valutati mediante un'intervista diagnostica semi-
strutturata basata sui criteri del DSM-IV, insieme a specifici questionari psichiatrici. I
risultati mostrano che i punteggi del Self-Rating Depression Scale e dello STAI-II,
erano significativamente più alti sia nei pazienti celiaci che diabetici, rispetto ai
controlli. La durata della restrizione al glutine era correlata con una maggiore
differenza significativa dei punteggi nella scala per la depressione, nei pazienti con
una diagnosi più recente. La qualità della vita era povera sia nei diabetici che nei
celiaci rispetto ai controlli, e significativamente correlata con l'ansia. L' Illness
Behaviour Questionnaire mostrava una percezione di malattia psicologica e somatica
più alta sia nei celiaci che nei pazienti diabetici. I punteggi delle subscale erano
significativamente correlate con i sintomi ansiosi e depressivi. Nella malattia celiaca,
quindi, i disturbi affettivi potrebbero essere ascritti alle difficoltà di adattamento alla
natura cronica del disturbo, più che al disturbo in sé e per sé, dando comunque
49

un'indicazione per un intervento psichiatrico preventivo (Fera et al, 2003).
Un'alta prevalenza dei sintomi depressivi, ipoteticamente correlati ad una disfunzione
serotoninergica, sono stati riportati tra gli adulti con malattia celiaca. P. A. Pynnonen
e al. usando delle interviste psichiatriche semi-strutturate e delle scale per la
misurazione dei sintomi, per studiare i disturbi mentali in 29 adolescenti con malattia
celiaca confrontandoli con 29 soggetti di controllo. In confronto al gruppo di controllo,
tra i soggetti con malattia celiaca era significativamente più elevata la prevalenza del
disturbo depressivo maggiore e il disturbo da comportamento dirompente. Nella
maggior parte dei casi il disturbo aveva preceduto la diagnosi di malattia celiaca e il
conseguente trattamento a dieta aglutinata. Mentre la prevalenza di altri disturbi
mentali in corso, era simile in entrambi i gruppi. La malattia celiaca, negli adolescenti,
è associata con un'aumentata prevalenza di disturbi depressivi e del comportamento
dirompente, in particolare nella fase precedente l'inizio della dieta aglutinata
(Pynnonen, 2003).
Russo et. al. (2003) sostengono che molte patologie somatiche sono associate con
un funzionamento emozionale disturbato. La comorbilità con depressione, ansia, o
irritabilità con diversi disturbi è stata largamente documentata. Classicamente,
questa tipo di psicopatologia è considerata essere una reazione psicopatologica ad
un grave life event. Una forte correlazione tra compromissione fisica ed umore
dovrebbe quindi essere prevista. Numerosi studi clinici, comunque, indicano una
debole o assente relazione. Una debole correlazione può implicare che altri fattori
giocano un ruolo nel precipitare i disturbi psichiatrici in pazienti che hanno malattie
somatiche. Questa rassegna vuole identificare il meccanismo sottostante che può
contribuire allo sviluppo dei disturbi psichiatrici. Gli autori quindi, propongono che
l'aminoacido essenziale triptofano (TRP) sia il legame essenziale tra le patologie
somatiche e psichiatriche. Tramite questa funzione la via serotoninergica è modulata.
Molti studi riportano il ruolo del metabolismo del triptofano nei disturbi psichiatrici.
Anche se la possibile relazione tra la funzionalità serotoninergica e i disturbi
psichiatrici è stata investigata per più di quattro decadi, sorprendentemente poca
attenzione è stata posta alle possibili conseguenze della modulazione del triptofano
durante i disturbi somatici. Quest'articolo mette in evidenza la significatività della
fluttuazione del triptofano in diversi disturbi e trattamenti somatici, e l'occorenza di
comorbidità psichiatrica. Inoltre sarà discusso il possibile significato biologico della
disponibilità del triptofano ed di conseguenza della serotonina. Il triptofano è un
aminoacido essenziale, la cui assunzione con la dieta giornaliera si aggira attorno a
20 mol. In condizioni non patologiche, il triptofano è sottoposto a tre principali vie
metaboliche. Circa l'1% del triptofano assimilato con l'alimentazione giornaliera, è
50

convertito in serotonina. Il primo passo, responsabile anche di limitarne la quantità, in
questo processo, è l'idrolazione in 5-HTP tramite l'enzima TRP-5-idrossilasi. Questo
viene poi decarbossilato dall'acido aromatico decarbossilasi. Gran parte della sintesi
della serotonina prende luogo nelle cellule cromaffini che si trovano in maniera
predominante nell'intestino. Comunque, dal 10 al 20% della conversione del
triptofano in serotonina , comunque, si verifica dopo che è stata attraversata la
barriera cerebrospinale. La disponibilità centrale del TRP dipende marginalmente
dalla richiesta cerebrale, ma è invece determinato dal trasporto del triptofano
attraverso la barriera ematoencefalica, dove compete con altri larghi aminoacidi.
Questi includono fenilalanina, tirosina, tereonina, leucina, isoleucina e valina. In
circostanze fisiologiche, l'enzima cerebrale triptofano idrossilasi è insaturo. La
somministrazione orale di TRP porta all'aumento del metabolita della serotonina, 5-
HIAA nel fluido cerebrospinale sia negli studi clinici che su animali. Al contrario, la
rapida deplezione di triptofano, attraverso l'ingestione di bevande aminoacidiche
prive di triptofano provoca una compromissione nella formazione cerebrale della
serotonina. I livelli plasmatici di triptofano erano comunque ridotti circa del 10%
rispetto al baseline poche ore dopo l'ingestione. Studi su ratti in microdialisi indicano
che la deplezione dalla dieta di triptofano diminuisce il rilascio cerebrale di 5-HT sia
nelle fasi acute che croniche. Questi esperimenti mostrano che la deplezione
dietetica di triptofano portano ad una rapida riduzione dell sintesi cerebrale di 5-HT. Il
catabolismo ossidativo del TRP può essere indotto da diversi meccanismi, sia interni
che esterni. Per esempio, l'attività ossidativa del TRP da parte del fegato, è indotta
dal cortisolo, come sappiamo, ormone dello stress. Il catabolismo avviene anche
tramite l'enzima IDO. La sua attività in condizioni non patologiche è minima, ma
l'enzima è altamente inducibile in diversi tessuti dalle citochine proinfiammatorie,
come l'interferone […..]. I paradigmi in merito alla deplezione del TRP sono stati
largamente usati nei disturbi psichiatrici. Durante la depressione, l'umore è
negativamente influenzato dalla deplezione di TRP, sia nei pazienti non curati che
quelli in remissione in seguito alla terapia con SSRI. Nei pazienti autistici, la
deplezione di TRP provoca ansia e rabbia, mentre negli individui bulimici, sono stati
evidenziati l'alimentarsi in modo abnorme e l'aumentata irritabilità. Nei pazienti con
disturbi di panico, i sintomi ansiosi aumentano, o comunque rimangono uguali dopo
la deplezione di TRP. I pazienti con sindrome premestruale e con deplezione di TRP
mostrano un'aumentata irritabilità. Nei pazienti con DOC, i comportamenti compulsivi
si è visto che aumentano dopo la deplezione di TRP. Negli individui sani, sono stati
riportati effetti medi dopo la deplezione di Trp, sull'umore, l'ostilità e l'irritabilità. Presi
insieme, la maggior parte degli esperimenti sulla deplezione di TRP enfatizzano il
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uolo della serotonina nei disturbi emozionali. Comunque non un solo sintomo, ma
una gran varietà di sintomi veniva provocata, indicando che variabili confondenti,
come la diagnosi e il metodo di assessment possano svolgere un ruolo. Quindi la
deplezione di TRP può provocare sintomi, che dipendono dalla suscettibilità degli
individui. Il dato più consistente riportato in questo contesto è il collegamento con
l'aggressività. Deve essere enfatizzato che la deplezione di TRP negli esperimenti è
breve (alcune ore) e può quindi avere solo conseguenze negli individui vulnerabili,
mentre la deplezione a lungo termine può precipitare anche gli altri sintomi. Nella
malattia celiaca, in sette pazienti, è stata trovata una relazione tra i minori livelli di
TRP nel fluido cerebrospinale la presenza di sintomi depressivi. Sia i problemi
biochimici che clinici erano reversibili dopo che i pazienti avevano seguito la dieta
aglutinata per un anno. Si ritiene che questo sia a causa del povero assorbimento
intestinale di TRP. In 12 pazienti con CD,sono stati riportati gli effetti benefici di 6
mesi di trattamento con 80 mg/die di vitamina B6. Comunque il meccanismo
sottostante non è chiaro. I bassi livelli plasmatici di TRP in 15 bambini con CD non
trattati sono stati confrontati con quelli di 12 bambini trattati e con 12 controlli sani.
Bassi livelli di TRP sono stati trovati anche nel 40% di 32 pazienti con il morbo di
Chron. In conclusione, molti disturbi gastrointestinali sono associati con problemi
psicologici. TRP è particolarmente vulnerabile al malassorbimento intestinale,
probabilmente perché TRP è il meno abbondante ma anche uno tra i più essenziali
aminoacidi. Comunque la deplezione di TRP può avere le maggiori conseguenze
nella pratica medica. In primis, può spiegare il precipitare di disturbi psichiatrici in
alcuni disturbi e terapie somatiche, come abbiamo visto. Il primo passo nel
trattamento è fornire informazioni sulla natura dei sintomi al paziente e ai suoi
parenti, che possono aiutarlo ad affrontare questi comportamenti indesiderabili. Il
monitoraggio regolare del TRP può aiutare a comprendere la co-occorenza di una
non riconosciuta comorbilità psicopatologica, come la depressione, l'irritabilità e
l'aggressività. La normalizzazione del metabolismo del TRP o la cura con
antidepressivi (come la terapia con SSRI), può aumentare la qualità della vita in
diverse sindromi somatiche e anche in casi in cui la patofisiologia dei sintomi
psichiatrici non è chiara poiché la serotonina non è eziologicamente collegata con
nessun disturbo specifico (Russo et. al. 2003).
Un altro studio sugli adolescenti ha voluto indagare gli aspetti psicologici
dell'aderenza alla dieta aglutinata, in un periodo della vita in cui è fondamentale la
ridefinizione del sé anche attraverso l'opposizione agli altri. Un gruppo di 39 bambini
e adolescenti affetti da malattia celiaca ha partecipato a uno studio controllato. Dai
risultati emerge che l'accettazione della dieta aglutinata è problematica per la
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maggior parte dei bambini e degli adolescenti affetti da malattia celiaca; in particolare
nei soggetti di 12 ai 17 anni, periodo della vita nel quale i ragazzi tendono ad opporsi
al mondo degli adulti, ricercando una personalità individuale. Questa ricerca è
problematica nella maggior parte dei pazienti celiaci. Il sentimento di difficoltà
collegato con la dieta aglutinata, appare essere assente in famiglia, mentre emerge
significativamente nei momenti di incontro con gli amici (Cinquetti et al., 1997).
Altri studi hanno suggerito che i problemi di alimentazione e di peso nell'infanzia
possono essere fattori di rischio per i disturbi alimentari, soprattutto in adolescenza.
Anche se manca ancora una forte evidenza.
A. Karwautz e al. hanno svolto uno studio sistematico sui disturbi alimentari nella
celiachia. I pazienti con malattia celiaca, sono stati valutati per i disturbi alimentari
attraverso un questionario, e inoltre, anche l'indice di massa corporea è stato
registrato. Dai risultati emerge un tasso più alto di quanto ci si aspettasse di disturbi
alimentari in pazienti celiaci, e soprattutto di bulimia nervosa. Questo sottogruppo
riportava una minore compliance alla dieta aglutinata e aveva i punteggi più alti nel
questionario sui disturbi dell'alimentazione. Nella maggior parte dei casi la diagnosi di
celiachia precedeva l'esordio dei disturbi alimentari (Karwautz et al., 2008).
Uno studio di follow-up ha seguito 10 soggetti affetti sia da celiachia che da disturbi
dell'alimentazione, dimostrando le complesse vie d'interazione dei disturbi,
comprendendo anche importanti implicazioni cliniche, prognostiche e del
trattamento. Conclusioni importanti che suggeriscono ai clinici che trattano i pazienti
affetti da disturbi alimentari o da malattia celiaca di essere consapevoli delle
implicazioni insite in entrambe le condizioni, per sviluppare un piano di trattamento
adeguato ed efficace (Leffler et al., 2007).
P. A. Pynnonen indaga invece, l'incidenza dei disturbi psichiatrici nella malattia
celiaca non trattata, in bambini e adolescenti. Sintomi neurologici come l'atassia,
sono comuni nella CD e possono essere l'unica manifestazione del disturbo in alcuni
individui con suscettibilità genetica, persino con l'evidenza sierologica della
sensibilità al glutine, possono non esserci sintomi gastrointestinali o lesioni mucosali.
Di fianco ai sintomi neurologici, i disturbi psichiatrici sono stati evidenziati come
prevalenti nella CD non trattata. Uno studio, ha riportato la precedente storia di
trattamento psichiatrico in un'alta percentuale di pazienti con CD, persino anni prima
della diagnosi; il 21% (9 su 42) è stato utente di cliniche psichiatriche, per disturbi
nevrotici, ma soprattutto depressivi, 6 di questi hanno ricevuto una pensione di
disabilità per depressione cronica. Solo il 5% (2 su 42) del gruppo di controllo ha una
storia di trattamento psichiatrico. Usando una versione modificata della Zung-SDS,
Ciacci e al. hanno trovato che i soggetti con CD hanno significativamente più sintomi
53

depressivi, paragonati con pazienti con epatite cronica e con soggetti normali.
Questi risultati suggeriscono una crescente prevalenza di sintomi mentali tra gli adulti
con CD. Comunque poiché nessuno di questi studi ha applicato criteri diagnostici
attuali o interviste psichiatriche strutturate, la validità delle diagnosi resta non chiara.
Il meccanismo coinvolto nell'eziologia e nella patogenesi dei disturbi mentali e
comportamentali collegati al CD non è chiaro. Hallert e Sedvall riportano un aumento
del 33% nel maggior metabolita della monoamine, il 5-HIAA e un aumento del 10%
nella concentrazione del triptofano nel fluido cerebrospinale (CSF) in pazienti adulti
con CD dopo un anno di dieta senza glutine. Hernanz e Polanco hanno trovato un
significativo decremento della concentrazione plasmatica del triptofano, della tirosina,
dell'isoleucina, e un tasso significativamente più basso di triptofano nei bambini con
CD, incuranti del trattamento dietetico. Nei bambini non trattati, il TRP plasmatico era
l' 84% in meno, mentre nel gruppo trattato il 62% in meno rispetto ai bambini senza
CD. Quindi il tasso di tiptofano è stato trovato essere significativamente più basso nel
gruppo non trattato, rispetto al gruppo trattato e ai controlli. 9 dei 15 bambini con CD
non trattata mostravano segni di disturbi comportamentali ed erano irritabili e apatici.
In alcuni di questi pazienti, i problemi comportamentali e affettivi, incominciavano
dopo l'inizio della dieta aglutinata. Comunque questi dati non sono stati confermati
altrove. Pynnonen poi, descrive due adolescenti, un maschio e una femmina, che
hanno sofferto di episodi di depressione maggiore e altri disturbi mentali, prima di
ricevere una diagnosi di CD. Il maschio, aveva severi sintomi psichiatrici anni prima
dell'adolescenza. Presto dopo l' inizio della dieta aglutinata, in coincidenza con il
decremento dei parametri sierologici, entrambi i giovani, migliorano
considerabilmente senza l'aiuto di nessun trattamento psichiatrico, e ed entrambi
rimangono in remissione per almeno 1 anno e mezzo di follow-up. Sebbene il
possibile ruolo di fattori psicosociali non indagati nello spiegare la remissione e che
quindi non possono essere esclusi, sembra similmente che in questi casi di DDM e
severi problemi comportamentali, insieme ai miglioramenti, erano causalmente
correlati alla CD e al suo trattamento con dieta aglutinata. Ci sono molti possibili
percorsi attraverso i quali la CD può influenzare il SNC (come abbiamo visto in
precedenza) e predisporre i pazienti ai disturbi mentali. Il malassorbimento di
importanti nutrienti come l'acido folico, la vitamina B6 e gli aminoacidi, specialmente il
triptofano, possono portare a problemi nella funzionalità serotoninergica associati
con i maggiori disturbi depressivi e comportamenti aggressivi. L'effetto
dell'abbassamento dell'umore per una rapida deplezione del triptofano, è stata
dimostrata sperimentalmente, per esempio, in donne che non assumevano farmaci
con sintomi depressivi ricorrenti. La diminuzione dei livelli di TRP trovata nei bambini
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con CD non trattati sono simili a quelle trovate in questi soggetti sperimentali.
Secondo Van Praag i problemi serotoninergici trovati in alcuni individui depressi,
particolarmente quelli con più bassi livelli di 5-HIAA, sono collegati all'ansia e a
componenti aggressive dei sintomi depressivi e all'aumentata sensibilità agli eventi di
vita stressanti. La funzionalità serotoninergica non è correlata linearmente con i livelli
di depressione, e l'esatta natura della compromissione serotoninergica non è ancora
conosciuta. Delgado e al. hanno suggerito che livelli più bassi di serotonina possono
influenzare la patofisiologia della depressione, anche come fattori predisponenti o
come un effetto del deficit post-sinaptico nell'utilizzazione della serotonina.
Comunque il ruolo dell'attivazione immunitaria nella patogenesi della celiachia è
largamente accettato. La sensibilità al glutine e la CD latente si riferiscono allo stato
dell'aumentata responsività nell'ingestione di glutine in individui geneticamente
suscettibili, con una normale morfologia della mucosa intestinale. Laha e al. hanno
studiato il profilo citochinico nella CD attiva e hanno confermato l'intensificazione
della produzione dell'interferone-gamma. Maes e Smith (citati in Pynnonen, 2002),
hanno proposto un'eccessiva secrezione citochinica dovuta alla cronica attivazione
del sistema immunitario come una fondamentale patologia sottostante ai sintomi
depressivi. Le citochine in quanto tali non possono attraversare la barriera
ematoencefalica, ma una mole crescente di evidenze (come dicevamo nei capitoli
precedenti), suggeriscono che specifiche citochine possono segnalare al cervello di
produrre cambiamenti neurochimici, neuroendocrini, neuroimmunitari e
comportamentali. L'attivazione citochinica è risaputo che accresce l'iperattività
dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene associata con la depressione maggiore.
L'aumentata produzione dell'interferone-gamma può sopprimere la funzionalità
serotoninergica sia direttamente che indirettamente, come aumentando sia il
riassorbimento della serotonina che del triptofano. Più del 90% della soppressione
dei livelli plasmatici di triptofano, possono essere prodotti dalla gestione
dell'interferone, o dalla deplezione sperimentale di triptofano. Qualche meccanismo
simile deve essere coinvolto nella CD non trattata, causando problemi alla
funzionalità serotoninergica, predisponendo i pazienti a problemi comportamentali e
affettivi. Poiché la CD latente può predisporre i pazienti a seri disturbi mentali e
comportamentali, deve essere tenuto in considerazione nella diagnosi differenziale di
tutte le età. Il meccanismo coinvolto nell'eziologia e nella patogenesi di questi disturbi
collegati con la CD ed anche con la sensibilità al glutine dei soggetti celiaci deve
ancora essere spiegata (Pynnonen et al., 2002).
P. Collin e al. hanno valutato la presenza di depressione, problemi psicologici e il
danneggiamento della qualità della vita, poiché sono condizioni riportate come
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facilmente verificabili nella CD non trattata. L'alessitimia è associata con diversi
disordini gastrointestinali. Lo scopo dello studio era di valutare se i pazienti con CD
soffrono anche di sintomi psiconevrotici o di alessitimia e, se la dieta aglutinata ha
un impatto sui sintomi. La Crown-Crisp Experimental Index (CCEI) e le sue sei
subscale sono state utilizzate per misurare la psicopatologia nevrotica, mentre la
TAS-20, nella versione a 20 item, è stat utilizzata per misurare l'alessitimia.
L'assessment è stato utilizzato in 20 pazienti adulti con CD, comprovata della biopsia
intestinale, sia prima che dopo un anno di dieta aglutinata. Diversamente, la dieta
non ha avuto un impatto significativo sui punteggi della CCEI. I pazienti non erano
affetti da alessitimia, ma i punteggi della TAS-20 erano cresciuti significativamente
durante il follow-up. I problemi psicologici, sembrano quindi non essere comuni in
pazienti CD adulti. La dieta aglutinata ha solo una piccola influenza sui sintomi. La
conoscenza comune in merito alla CD e la pronta reperibilità dei prodotti senza
glutine, possono aver avuto un impatto su questi risultati (Collin et al, 2008).
Anche L. Nagy e al. hanno effettuato uno studio per misurare il grado della
depressione e dell'ansia in pazienti con disturbi autoimmuni. I sintomi psichiatrici
sono comuni in molti disturbi autoimmuni. I soggetti erano stati selezionati da un
database della Clinica Universitaria di Immunologia e Reumatologia di Pécs. A 220
donne frequentanti la clinica venne chiesto di partecipare come gruppo di controllo.
Come strumenti di assessment diagnostico, tre questionari standardizzati, la CES-D,
l'HADS e MMPI-2-D scale, sono stati usati per misurare il grado di depressione e
ansia nei pazienti con sclerodermia sistemica, artrite reumatoide e lupus erimatoso
sistemico. Questi gruppi sono stati confrontati per età e qualificazione al gruppo di
donne sane, usando il metodo statistico dell'ANOVA. I tre strumenti comprese le
subscale dell'MMPI-2-D hanno un'alta consistenza sia per la popolazione medica che
per quella sana di controllo. HADS è molto adatta per la popolazione con disordini
autoimmuni, differenziandosi così dagli altri strumenti per la depressione. I pazienti
con disturbi autoimmuni hanno un tasso significativamente più alto per l'ansia clinica
e per la depressione in confronto al gruppo di controllo. Questi risultati indicano che i
pazienti con patologia autoimmune spesso hanno disturbi dell'umore, che possono
influire sullo loro qualità della vita. Riconoscendo accuratamente le componenti
psichiatriche e generare così una diagnosi differenziale è un compito arduo per i
medici che hanno in cura questi pazienti. Ma il trattamento delle componenti
psichiatriche del disturbo è essenziale (Nagy et al., 2009).
W. Hauser e al. hanno effettuato uno studio per valutare la frequenza di sintomi tipici
della sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e i consecutivi comportamenti di ricerca di
assistenza sanitaria, il loro impatto sulla qualità della vita correlata con la salute, e le
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loro possibili determinanti biopsicosociali in pazienti adulti con CD. Un totale di 1000
pazienti adulti con CD appartenenti all'associazione dei celiaci tedesca hanno
completato un questionario medico e sociodemografico, il Short Health Survey (SF-
36), e l'Ospital Anxiety and Depression Scale attraverso un'indagine via posta. Dei
412 pazienti che hanno risposto, tutti con la comprovata diagnosi di CD data dalla
biopsia intestinale e con la maggior aderenza alla dieta aglutinata per più di un anno,
96 soddisfacevano i criteri per l'IBS. Di questi 96, 76 hanno cercato aiuto, sia medico
che non, dovuto ai sintomi dell'IBS. I sintomi tipici dell'IBS inoltre, hanno avuto un
impatto negativo sui punteggio totale del SF-36. I disturbi mentali, il sesso femminile
e l'occasionale non aderenza alla dieta aglutinata, sembrano essere fattori di rischio
per i sintomi tipici dell'IBS. Secondo gli autori i dati supportano il modello
biopsicosociale dell'IBS: i sintomi tipici dell'IBS in pazienti adulti con CD possono
essere spiegati attraverso un'interazione tra meccanismi clinici e sociopsicologici
(Hauser et al, 2006).
Un altro studio ha valutato la personalità in pazienti con la sindrome dell'intestino
irritabile (IBS), e il disturbo infiammatorio intestinale (IBD). Infatti gli stati emozionali e
i tratti di personalità possono influenzare la fisiologia intestinale e l'esperienza dei
sintomi conseguenti. A causa dei risultati contrastanti riguardo la personalità e le
caratteristiche affettive nei pazienti con IBS e IBD, lo scopo del seguente studio è
confrontare 5 dimensioni di personalità come anche l'ansia e la depressione tra i
pazienti con IBS, con IBD e i controlli sani. 127 pazienti del Dipartimento di
Gastroenterologia della Clinica Ospedaliera di Rijeka hanno partecipato a questo
studio. 32 pazienti avevano la colite ulcerosa, 28 il morbo di Chron, 66 avevano l'IBS
e 27 erano controlli sani (di età compresa tra 19 e 75 anni). I partecipanti hanno
compilato i seguenti questionar: Big Five Inventory, Beck Depression Inventory (BDI),
e lo Spielberg's Trait-Anxiety Inventory (STAI). Dai risultati emerge una differenza
significativa nel nevroticismo e l'ansia tra i 3 gruppi di partecipanti. I pazienti con IBS
mostrano un livello significativamente più alto di ansia e nevroticismo confrontato con
i controlli sani. I pazienti con IBS hanno mostrato un livello significativamente più
basso di piacevolezza confrontato ai pazienti con IBD, ma non con le persone sane.
In conclusione, questo studio dimostra che sia i pazienti con IBS che con IBD
differiscono significativamente in alcuni aspetti di personalità (livello di ansia e
nevroticismo) confrontati con i controlli sani. Questo conferma i precedenti risultati a
proposito del fatto che il nevroticismo opera come un fattore di rischio generico in
diversi disturbi cronici (Tkalcic et al., 2009).
Anche le caratteristiche socio-economiche sono state valutate in bambini con CD. In
uno studio prospettico, sono stati considerati 16.286 bambini nati dal 1° ottobre 1997
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al 1° ottobre 1999. Otto diversi dipartimenti pediatrici hanno registrato tutti i bambini
con CD nel sud-est della Svezia. La malattia celiaca è stata confermata dalla biopsia.
Le caratteristiche socio-economiche (impiego materno, stato civile, se i genitori erano
nati in Svezia, istruzione dei genitori, luogo di residenza prima e durante la
gravidanza, abitazione affollata), sesso del bambino, fratelli prematuri, età dei
genitori, consumo materno di alcol durante la gravidanza, sono state analizzate con
la regressione. Tutti i dati, accetto quelli relativi alla CD, erano stati ottenuti con un
questionario somministrato alla nascita. Dai risultati emerge che la CD era meno
comune tra i figli della madri che avevano lavorato meno di tre mesi durante la
gravidanza. Nessun altro fattore socio-economico era correlato alla CD. Gli autori
quindi concludono che i principali fattori socio-economici non sembrano essere
responsabili nello sviluppo della CD (Ludvigsson, 2005).
Dallo stesso autore è' stato anche valutato se la presenza di eventi stressanti subito
prima del concepimento o durante la gravidanza, possono incidere negativamente
sullo sviluppo e aumentare il rischi o di disturbi nella prole. L'obiettivo del seguente
studio è di esaminare i life event, il supporto materno e sociale, la speranza durante
la gravidanza e il rischio della CD nella prole. Il campione e la metodologia di
indagine è esattamente quella dello studio precedente. Il questionario utilizzato in
questo caso includeva domande su eventuali disturbi dei genitori, fattori socio-
economici, il fumo, assunzione di alcol e infezioni durante la gravidanza. Dai risultati
emerge che i life event, la mancanza di supporto sociale e di speranza nelle donne
incinte non era correlato con lo sviluppo della CD nella prole (Ludvigsson, 2003).
Lo stesso autore ha valutato il fumo di sigaretta dei genitori e il rischio correlato per
la prole di sviluppare la CD. Tra gli adulti, il fumo sembra dare protezione contro la
CD. Ma solo uno studio finora ha investigato l'associazione tra il fumo materno
durante la gravidanza e il rischio di CD nella prole. Comunque, questo studio non era
adattato alla durata dell'allattamento al seno esclusivo e non valutava il fumo passivo
dopo la nascita. Anche questo studio, fa parte del primo dello stesso autore qui
sopra esposto, quindi anche il campione è lo stesso. I dati sull'allattamento al seno
esclusivo e sul fumo sono stati ottenuti da questionari distribuiti alla nascita dei
bambini e all'età di un anno. CD era stata confermata dalla biopsia intestinale. Un
sottogruppo di analisi sono state svolte secondo l'indice di massa corporea materno.
I risultati mostrano che 9 su 53 bambini con CD, opposti a 1699 su 15344 non CD
avevano madri che avevano fumato durante la gravidanza. Le madri che avevano
fumato durante la gravidanza non avevano quindi aumentato il rischio di avere un
bambino con la CD. Aggiustando la valutazione anche sulla durata dell'allattamento
al seno esclusivo e il sesso dei bambini, in 9585 bambini l'allattamento al seno
58

esclusivo riduceva l'esordio della CD nelle madri che avevano fumato. Inoltre i
genitori che avevano fumato durante il primo anno di vita dei bambini, non avevano
aumentato il rischio di sviluppare la CD nella prole. L'autore conclude dicendo che
non sono state trovate correlazioni significative tra il fumo di sigaretta e la CD, ma si
auspica in studi futuri con un maggior numero di studi di soggetti celiaci (Ludvigsson,
2005).
Ciacci e al, hanno invece, più generalmente valutato la dimensione psicologica della
CD, utilizzando un approccio integrato. Lo scopo del loro studio è di valutare l'impatto
emozionale della diagnosi di CD in età adulta, la relazione paziente/dottore, e la
cooperazione dei pazienti con il trattamento e specialmente con la dieta. I pazienti
erano 114 pazienti adulti con CD a dieta aglutinata, tra cui c'erano 25 pazienti non
trattati. Diversi questionari self-report sono stati utilizzati con lo scopo di valutare il
livello di conoscenza del disturbo, l'impatto emozionale al momento della diagnosi, e i
sentimenti durante il follow-up. I pazienti mostrano una buona conoscenza del
disturbo, direttamente correlato con il loro livello socio-economico. Alla diagnosi, il
sollievo è il sentimento più intenso, e fattori demografici, il tempo di latenza prima
della diagnosi e la durata del disturbo non hanno effetti sull'intensità di tutti i
sentimenti. I punteggi auto-valutativi delle emozioni sono stati inserti in una analisi
fattoriale esplorativa e hanno generato tre fattori: il 1° comprendeva paura-rabbia-
ansia-tristezza, il 2° rassicurazione-rassegnazione e il 3° sollievo; inoltre i pazienti
hanno giudicato la spiegazione medica come fatta nel giusto modo. Quest'ultimo
aspetto correlava con il secondo fattore. Al follow-up, la rabbia era l'emozione
predominante che induceva i pazienti a trasgredire. Una correlazione positiva era
stata osservata tra un sentimento diverso e il primo fattore. Gli autori concludono
dicendo che nei pazienti con CD adulti, gli aspetti adattivi e psicologici devono
essere presi in considerazione per capire il paziente celiaco e per una migliore
gestione clinica (Ciacci et al., 2002).
Dane G. e Prugh M.D. hanno invece effettuato un'indagine preliminare sul ruolo dei
fattori emotivi nella malattia celiaca idiopatica. Osservazioni cliniche accidentali
hanno portato allo studio di 14 casi di malattia celiaca idiopatica secondo un
approccio psicologico. Dati pregressi sono stati combinati con lo studio clinico della
struttura di personalità e le reazioni emotive di bambini di diverse età e stadi di
malattia, nonché dei genitori, hanno prodotti alcune conclusioni descrittive e
apparenti correlazioni. Un consistente e non specifico tipo di personalità di natura
ansiosa, rigida, moderatamente compulsiva è stat rilevata tra le madri di questi
bambini. Inoltre, una basilare distorsione nella relazione madre-bambino, è sembrata
evidente, derivanti da sentimenti inconsci e ambivalenti da parte della madre verso il
59

figlio, sentimenti che erano frequentemente riflessi nella sua gestione del bambino,
specialmente in relazione alle pratiche alimentari. Le evidenze sono state ottenute da
un coerente anche se non specifico problema emozionale da parte di ogni bambino,
anteriore alla comparsa della sintomatologia clinica risultanti dalla relazione
disturbata madre-bambino. Questo problema, persistente fino all'adolescenza, è
stato caratterizzato dal conflitto tra gli inaccettabili e non espressi sentimenti di
risentimento e rabbia verso la madre da una parte, e il crescente bisogno di
dipendenza di affetto e supporto dall'altra, che si sono verificati entro una struttura di
personalità passiva e inibita. In 13 casi, sono state evidenti delle acute circostanze
precipitanti, quale stress emotivo direttamente sul bambino, o in molti casi,
producendo un intenso stress emotivo sulla madre, così da portare a una più rigida
gestione del bambino e una conseguente intensificazione dell'ansia nel bambino, con
una risultante disregolazione dell'alimentazione e delle abitudini intestinali
immediatamente precedenti all'esordio dei sintomi clinici. Circostanze simili si è visto
precedano l'esordio, mentre la risoluzione delle situazioni stressanti ha mostrato
qualche evidenza di correlazione con un'apparente remissione spontanea. Un
approccio psicoterapeutico supportivo alle madri di questi bambini, in combinazione
con la terapia dietetica, ha mostrato affrettare il recupero, come risultato del
miglioramento delle abilità materne nel gestire le difficoltà di alimentazione. La
componente emozionale così delineata sembra operare in congiunzione con altri
fattori stressanti, influenzando il decorso clinico. Tra questi emergono le infezioni,
una dieta inappropiata, una possibile allergia gastrointestinale. Evidenze indicative
sono state addotte nell'implicazione di un fattore genetico predisponente a problemi
gastrointestinali funzionali, che coinvolge probabilmente un modello ereditario della
risposta autonomica verso diversi stress. Studi paralleli e concomitanti della funzione
autonomica, surrenale e ipotalamica-ipofisaria sono state mostrate come chiarificanti
la natura delle problematiche interrelazioni tra i meccanismi adattivi psicologici e
psicofisiologici (Dane G., Prugh M.D., 1951). Questo è l'unico studio, peraltro
abbastanza datato che parla esplicitamente di un ruolo importante dei problemi
relazionali ed emozionali con il caregiver primario, addirittura ipotizzando, e non
asserendo con certezza, di una chiara predisposizione genetica. Sicuramente, come
abbiamo più volte ripetuto, essendo la celiachia in particolare, ma anche tutti gli altri
tipi di disturbi psicologici-psichiatrici o medici, da affrontare secondo un approccio
multifattoriale, olisitco, integrato, secondo un'ottica auspicabilmente biopsicosociale,
anche fattori stressanti come eventi di vita o stress emozionale o altro sono da
tenere presenti nella valutazione diagnostica di ogni paziente. Questo, sia perché
implicati nella patogenesi della CD, ma anche di qualsiasi disturbo, e perché un
60

punto di vista di tal fatta permette anche una programmazione del trattamento più
efficace e completa, permettendo di migliorare il decorso di un disturbo che seppur
cronico, necessita da parte del soggetto celiaco, un'assoluta compliance al
trattamento dietetico, determinata anche dall'avere buone risorse di coping, buone
relazioni con gli altri, familiari inclusi, ed anche fiducia nel futuro, nonostante la
cronicità di questa malattia.
Dalla letteratura, di disturbi simili alla CD, cioè disturbi neuroendocrini,
gastrointestinali o autoimmuni, emerge infatti la sempre maggiore consapevolezza
del bisogno di affrontare anche i disturbi tradizionalmente categorizzati come di
interesse esclusivamente “medico” secondo un'ottica integrata. I disturbi di un
paziente, non possono mai essere inseriti entro confini specialistici tout court, perché
si va a togliere da essi gran parte del significato di quel paziente che ha un disturbo.
Il soggetto deve diventare il paziente nella sua totalità, non il disturbo e basta, o
ancora peggio quella specifica disfunzione di quello specifico organo che determina
quei sintomi. Un professore, parlando di psicosomatica, in maniera molto efficace
diceva che anche una gamba rotta ha un risvolto psicologico, da tenere in
considerazione, ed anche un disturbo dell'umore ha un risvolto fisico, insomma è mio
parere che la frammentarietà tolga significato e di conseguenza efficacia di
trattamento. Per esempio, negli anni recenti c'è stata un crescente interesse verso gli
aspetti psicosociali dei disturbi endocrini, come il ruolo dello stress nella patogenesi
di alcune condizioni, la loro associazione con i disturbi affettivi, e la presenza di
sintomi residui dopo un trattamento adeguato. Nella clinica endocrinologica,
l'esplorazione degli antecedenti può spiegare la relazione temporale tra i life event e
l'esordio dei sintomi, come è stato mostrato sia rilevante per le condizioni ipofisarie
( sindrome di Cushing, iperprolattinemia) o tiroidee ( sindrome di Grave), come del
resto il ruolo del carico allostatico, collegato con lo stress cronico, nello scoprire la
vulnerabilità individuale. Dopo che sono state provate anormalità endocrine, sono
state associate frequentemente con un largo corpo di sintomi psicologici: qualche
volta, questi sintomi raggiungono il livello di disturbo psichiatrico (soprattutto disturbi
d'ansia e dell'umore); altre volte, comunque, possono essere individuate come forme
subcliniche di questi, come dall'assessment effettuato tramite i Diagnostic Criteria of
Psychosomatic Research (DCPR). Sicuramente, in una popolazione in studio, la
maggior parte dei pazienti soffriva di almeno uno tra le tre sindromi dei DCPR
considerate: umore irritabile,demoralizzazione, somatizzazione persistente. In
particolare, l'umore irritabile è stato trovato nel 46% dei 146 pazienti trattati con
successo per i disturbi endocrini, un tasso simile è stato rilevato anche nei disturbi
cardiologici e uno ancora maggiore in oncologia e gastroenterologia. Una lunga
61

durata dei disturbi endocrini, può implicare una tendenza di irreversibilità del
processo patologico e induce un'elevata risposta affettiva individualizzata. Nei
pazienti che mostrano persistenza o persino un peggioramento dello stress
psicologico sotto un opportuno trattamento endocrino, il valore di un intervento
psichiatrico era sottostimato. Come è accaduto in altri campi della medicina, un salto
concettuale da una mera ottica biomedica a una considerazione psicosomatica
dell'individuo e della sua qualità di vita appare essere necessario, per aumentare
l'efficacia nel settore endocrinologico. I DCPR si sono dimostrati essere un valido
strumento per l'assessment psicologico, in diverse fasi della malattia endocrina, dalla
diagnosi al periodo di follow-up ( Sonino et al., 2007).
Anche la fibromialgia (FM), è tra quei disturbi classicamente definiti come funzionali,
poiché è una sindrome dalla patogenesi sconosciuta, caratterizzata dal dolore
muscolare cronico. Questa sindrome, include anche altri sintomi, come povera
qualità del sonno, rigidezza giornaliera, fatica, ansia, depressione e risposta
endocrinologica alterata. Lo scopo del seguente studio è di investigare le anormalità
nel cortisolo salivare, il dolore come riportato dal paziente, e le caratteristiche
psicologiche in pazienti con FM confrontati con controlli sani durante il giorno e
durante la provocazione di uno stress. 29 pazienti donne con FM e 29 donne sane
della stessa età, come controllo, sono state reclutate. I questionari, somministrati ai
partecipanti, misuravano il livello di dolore, i problemi del sonno, lo stress percepito e
la personalità. I campioni di cortisolo salivare sono stati prelevati 8 volte: nel
pomeriggio quando i soggetti sono arrivati all'ospedale, di sera dopo aver visto un
video neutro, dopo il test di Stroop ed uno aritmetico (provocanti lo stress), prima di
andare a dormire, al risveglio, 30 minuti più tardi, e ancora 60 minuti dopo e infine nel
pomeriggio del secondo giorno. I risultati mostrano che i pazienti con FM hanno un
livello significativamente più basso di cortisolo durante il giorno, specialmente la
mattina (Risposta del cortisolo al risveglio), rispetto ai controlli sani. Anche i
questionari self-report hanno rivelato delle differenze significative quali la percezione
del dolore, problemi del sonno, ansia e depressione tra i pazienti con FM. Questo
fornisce supporto all'ipotesi di una disfunzione nell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei
pazienti con FM, con bassi livelli di cortisolo durante il giorno e aumentati problemi
del sonno e maggiore percezione del dolore (Riva et al., 2009).
Anche i disturbi gastrointestinali funzionali, devono essere concettualizzati all'interno
del modello biopsicosociale della malattia come una disregolazione dell'asse
cervello-reni e le sue relazioni con le variabili psicosociali (psicopatologia, ricerca di
assistenza sanitaria, life events, amplificazione somatosensoriale). La psicopatologia
può non essere osservata con i criteri psichiatrici standard, particolarmente a livello
62

subclinico. Usando la nuova classificazione di DCPR per valutare le componenti
psicosociali delle malattie somatiche, le sindromi psicosomatiche sono state rilevate
avere una prevalenza 2,5 volte superiore alle diagnosi DSM-IV. In particolare,
l'alessitimia, la somatizzazione persistente, sintomi somatici funzionali secondari a un
disturbo psichiatrico, e la demoralizzazione erano le sindromi prevalenti. Inoltre, la
severità delle sindromi psicosomatiche (misurata attraverso la presenza di più di una
condizione dei DCPR) prediceva fortemente l'esito del trattamento in pazienti con
sintomi somatici gastrointestinali. In particolare, l'alessitimia e la somatizzazione
persistente erano predittori indipendenti del non miglioramento (e dell'aumento
dell'ansia per la salute), dopo 6 mesi di trattamento standard, dopo aver controllato al
baseline i sintomi gastrointestinali. I DCPR possono pertanto essere suggeriti come
un affidabile strumento per l'assessment per le condizioni psicologiche che sono
rilevanti nella pratica psicosomatica e nella ricerca, ma non sono inclusi nel DSM-IV
(Porcelli & Todarello, 2007).
63

6. ASPETTI PSICOLOGICO CLINICI DELLA MALATTIA CELIACA: UN'INDAGINE
PILOTA
6.1 Introduzione
Purtroppo l'approccio medico, ancora oggi, spesso non considera nella valutazione,
né tantomeno nella diagnosi e nell'approccio terapeutico variabili di tipo psicosociale.
E' inevitabile che questo incida fortemente sull'esito del trattamento che sia
farmacologico, dietetico, in particolare nel caso della celiachia. Anche lʼaderenza al
trattamento in questione può risentirne fortemente. Tanto più in disturbi cronici, che
richiedono un adattamento e una ridefinizione di sé sia al momento della diagnosi,
che durante tutto l'arco di vita, un approccio di tipo integrato che prenda in
considerazione anche variabili psicosociali sarebbe essenziale. Non solo per aiutare
gli individui ad eliminare i problemi, ma anche nell'aiutarli a riconoscere e rinforzare
le loro potenzialità, un approccio, come quello della Well-Being Therapy essenziale
per promuovere il benessere anche in malati cronici.
Lo scopo del nostro lavoro è stato indagare, secondo un approccio biopsicosociale,
con strumenti psicometrici specifici, un campione di soggetti celiaci e loro familiari, la
presenza o meno di benessere psicologico e di sintomi psicopatologici (ansia,
depressione, ostilità, sintomi somatici, condotte alimentari disfunzionali),
funzionamento familiare e caratteristiche di personalità. Questo per supportare l'idea
di un necessario approccio integrato sì in tutte le malattie classicamente definite
come “mediche”, ma ancora di più in malattie croniche.
6.2 Materiali e metodi
Sono stati reclutati 119 soggetti, afferenti alle due assemblee regionali dell'AIC
(Associazione Italiana Celiachia), dell'Emilia-Romagna, a Bologna (N=80), e delle
Marche, a Jesi (N=40), durante le quali, veniva chiesto tra i partecipanti, celiaci o loro
familiari chi volesse compilare la batteria di test.
Ciascun partecipante edotto sugli scopi e le modalità della ricerca ha acconsentito a
parteciparvi (consenso informato). Dopo aver rilevato variabili psicosociali come
sesso, età, peso, altezza ed occupazione, si passava alla compilazione della batteria
di test.
La batteria di questionari, comprendeva il Family Assessment Device (FAD), il
Symptom Questionnaire (SQ), il Temperament and Character Inventory (TCI), e
64

l'Eating Disorders Inventory (EDI). Si trattava quindi di un protocollo che richiedeva
all'incirca mezz'ora. Su 200 copie consegnate, solo 120 sono state restituite, cioè il
60%. Di queste 119, in particolare, non tutte si sono poi rivelate completate: il FAD,
che era il primo test, è stato compilato da tutti 120 i soggetti, mentre il Symptom
Questionnaire è stato compilato da 119 soggetti su 120, il TCI da 102 su 120, ed
infine l'EDI da 98 su 120. Al momento della riconsegna dei questionari, hanno
lasciato il loro indirizzo e-mail per poter avere una restituzione dei risultati sia
individuale che generale 56 soggetti su 120 soggetti (46,7 %).
6.2.1 Descrizione degli strumenti psicometrici
Family Assessment Device (FAD) (versione italiana di Grandi et al., 2007)
Il Family Assessment Device (FAD), si basa sul presupposto che le problematiche
interpersonali siano associate all'esordio e alle ricadute in disturbi medici e
psichiatrici, e dell'importanza
della valutazione del clima familiare nella valutazione psicologico-clinica. Il FAD è
basato sul Modello di Mc Master del Funzionamento Familiare, che fornisce una
cornice teorico concettuale per la valutazione, la diagnosi e il trattamento della
famiglia. La caratteristica distintiva di questo approccio è quella di incorporare,
all'interno di un unico modello, una teoria multidimensionale del funzionamento
familiare, le sei dimensioni del funzionamento familiare di Mc Master sono: problem
solving, comunicazione, ruoli, coinvolgimento emotivo, risposta affettiva e controllo
comportamentale. Il FAD di conseguenza, è composto da sette scale, delle quali, sei
corrispondono alle dimensioni del modello di Mc Master, mentre la settima valuta il
funzionamento familiare generale. Il FAD è uno strumento autovalutativo carta e
penna che può essere compilato da ciascun membro della famiglia che abbia
compiuto i 12 anni di età, ed è costituito da 60 item che descrivono i vari aspetti del
funzionamento familiare, e ogni scala comprende un numero di item che varia da 6 a
12. Ciascun membro della famiglia attesta il suo grado di concordanza o di
discordanza ad ogni affermazione inerente la propria famiglia, scegliendo tra 4
possibili alternative lungo un continuum di una scala likert a 4 punti: fortemente
d'accordo (1), d'accordo (2), disaccordo (3), fortemente disaccordo (4), i punteggi
vengono invertiti nel caso che la domanda sia posta in forma negativa. E' uno
strumento che può essere utilizzato per screening, per valutare il punto di vista di
ciascun membro, valuta le problematiche ma anche le risorse presenti.
65

Symptom Questionnaire (SQ) (versione italiana di G.A. Fava, 1983)
Il Symptom Questionnaire, di R. Kellner (1978) è un questionario autovalutativo che
è stato sviluppato a partire da un elenco di sintomi che costituiva il Symptom Rating
Test, ed è stato realizzato originariamente con il fine di rendere le scale più sensibili
nella ricerca clinica. E' composto da item dicotomici, invece che da domande, e si
caratterizza per la notevole facilità di comprensione e per la brevità di esecuzione. Il
questionario è composto da 4 scale: ansia, depressione, sintomi somatici, rabbia-
ostilità, ognuna di queste scale è suddivisa in due sottoscale, cioè quella dei sintomi
e quella del benessere. Tra i suoi 92 item, 68 indicano quindi i sintomi che vanno a
comporre le sottoscale dei sintomi, mentre 24 riferiscono di situazioni che indicano
benessere e vanno a modellare la sottoscala del benessere. Alle risposte del
soggetto verrà dato un punto per ogni sintomo a cui avrà dato risposta sì oppure vero
e per ogni affermazione di benessere a cui verrà data risposta no oppure falso. Il
punteggio massimo per ogni sottoscala dei sintomi è 17, del benessere 6 e per ogni
scala 23. Punteggio alto in ogni sottoscala dei sintomi e del benessere indica
maggiore distress (o carenza di benessere) rispetto a un punteggio più basso. Se il
punteggio in una scala supera di una o due deviazioni standard la media per i
soggetti non clinici (“normali”) il distress viene considerato moderato, mentre se
supera le due deviazioni standard si può ipotizzare la presenza di marcato distress,
ma può anche indicare la presenza di psicopatologia. Lo strumento che prevede
anche la possibilità di tre tipi diversi di somministrazione, oraria, giornaliera e
settimanale, si è rivelato efficace in ambito psichiatrico e psicosomatico,
maggiormente per quanto riguarda l'osservazione del cambiamento. Data la sua
brevità di compilazione e la facilità di comprensione è uno strumento utile, usato
insieme ad altri, per la raccolta di dati finalizzati allo screening di una popolazione,
permettendo di discriminare tra pazienti psichiatrici e soggetti non clinici, gruppi di
pazienti con diversi disturbi fisici, sottogruppi di pazienti psichiatrici e vari gruppi di
soggetti della popolazione generale, per discriminare gli effetti di uno psicofarmaco
rispetto a un placebo.
Temperament and Character Inventory (TCI) (Cloninger, 1994), versione
italiana
Per quanto riguarda il secondo strumento, il TCI, nel 1987 Cloninger, ha proposto un
metodo sistematico per la descrizione clinica e la classificazione delle diverse
66

caratteristiche, normali ed abnormi, di personalità, basato su di una teoria biosociale
generale della personalità. Gli approcci al problema a quel momento più accettati
avevano, a suo giudizio, molteplici limiti concettuali e pratici, come, ad esempio: il
fatto che un soggetto potesse avere tratti caratteristici di più di un DP nonostante che
le categorie diagnostiche del DSM-III fossero specifiche e separate tra di loro; la
difficoltà e lʼarbitrarietà della distinzione clinica fra tratti maladattivi di personalità e
DP; la dipendenza da variabili situazionali e temperamentali dellʼadattamento per cui
lo stesso temperamento può portare al successo in un ambiente ed al
disadattamento fino al DP in un altro; i criteri e le categorie usate per valutare la
personalità variano più in rapporto alle idee prevalenti del momento che non a dati di
fatto; i diversi DP possono essere definiti più come prototipi o esempi che non come
entità patofisiologiche distinte con naturali confini diagnostici, eccetera. La sua teoria
si fonda sui dati derivati da una serie di studi longitudinali sullo sviluppo degli
individui, psicometrici sulla struttura della personalità, neurofarmacologici e
neuroanatomici. Secondo tale modello, la personalità può essere suddivisa in due
distinte dimensioni psico-biologiche: il temperamento, che si riferisce alle diverse
risposte automatiche agli stimoli emozionali che ognuno di noi ha, è ereditato, innato
e stabile nel tempo, presente già dall'infanzia; il carattere, cioè ciò che noi facciamo
di noi stessi intenzionalmente, e le differenze sono dovute all'interazione ambientale,
come nel caso dell'apprendimento. All'interno del temperamento, ipotizza lʼesistenza
di tre dimensioni geneticamente indipendenti che presentano prevedibili pattern di
interazione nelle loro risposte adattive a specifici stimoli ambientali. Queste tre
dimensioni sono state definite come: Novelty Seeking - NS (ricerca della novità), una
tendenza verso lʼallegria o lʼeccitamento marcati in risposta a stimoli nuovi o a
prospettive di gratificazioni o di evitamento delle punizioni, tendenza allʼattività
esplorativa, alla ricerca di potenziali gratificazioni così come allʼevitamento attivo
della monotonia e della potenziale punizione, allʼimpulsività decisionale, alla scarsa
resistenza alle frustrazioni; Harm Avoidance - HA (evitamento del danno), la
tendenza a rispondere intensamente a segnali di stimoli avversivi, così come ad
imparare ad inibire il comportamento per evitare la punizione, le novità (paura
dellʼignoto) e la frustrante mancanza di gratificazione, scarsa resistenza agli stress
fisici, tendenza allʼanticipazione pessimistica; Reward Dependence - RD (dipendenza
dalla ricompensa), una tendenza ereditaria a rispondere intensamente a segnali di
gratificazione (come segnali verbali di approvazione sociale, affettiva, di aiuto), a
mantenere (o ad evitare lʼestinzione) comportamenti che sono stati associati a
gratificazioni o allʼevitamento della punizione, tendenza al sentimentalismo, ai
comportamenti abitudinari; eccessivo attaccamento sociale, dipendenza
67

dallʼapprovazione. Ognuna di queste dimensioni riflette lʼattività di tre sistemi
cerebrali che regolano, rispettivamente, il comportamento di attivazione, di
evitamento e di mantenimento e che sono espressione, rispettivamente, di attività
dopaminergica, serotoninergica e noradrenergica.
Gli studi normativi, oltre a confermare la struttura del temperamento proposta di
Cloninger, sembravano indicare la presenza di una quarta dimensione distinta,
indicata come Persistence (Persistenza). Questa dimensione, valutata in termini di
"perseveranza nonostante la fatica e la frustrazione", successivamente non è
risultata correlata con gli altri aspetti ed un ampio studio condotto su gemelli, ha
confermato che ciascuno di questi quattro fattori temperamentali avevano
unʼereditabilità compresa fra il 50 ed il 65% ed erano geneticamente omogenei ed
indipendenti tra loro (Cloninger et al., 1991). Temperamento e sviluppo del carattere
si influenzano reciprocamente e motivano il comportamento. Tre sono gli aspetti
principali dello sviluppo del concetto di sé che corrispondono a tre dimensioni del
carattere: la Self-directedness (Autodirettività) in rapporto allʼidentificazione di se
stesso come individuo autonomo, la Cooperativeness (Cooperatività) in rapporto
allʼidentificazione di se stesso come parte integrante dellʼumanità o della società e la
Self-transcendence (Trascendenza) in rapporto allʼidentificazione di se stesso come
parte integrante dellʼinsieme di tutte le cose (ad esempio, lʼuniverso) (Cloninger et al.,
1993). Ognuna delle 7 dimensioni è suddivisa in ulteriori sottoscale, esclusa la
persistenza: nella ricerca della novità troviamo per esempio impulsività, eccitabilità,
eccentricità, sregolatezza, oppure nell'autotrascendenza troviamo altruismo creativo,
identificazione transpersonale, accettazione spirituale. Per la valutazione di questo
nuovo modello è stato messo a punto il Temperament and Character Inventory -
TCI (Cloninger et al., 1994), un questionario di autovalutazione che, nella sua
versione più completa (versione 9), è composto da 240 item a risposta dicotoma
(vero-falso). Di questi, 116 (di cui 89 ripresi direttamente dal TPQ e 27 aggiunti ex
novo per migliorare lʼaffidabilità delle scale) esplorano i 4 tratti temperamentali (NS,
HA, RD e P), 119 valutano i 3 tratti del carattere (SD, C ed ST) e 5 sono indicatori
della presenza di DP. La somma degli item segnati come “vero” fornisce il punteggio
grezzo delle sette scale; i punteggi grezzi vengono trasformati in punteggi
standardizzati T che, riportati su di un grafico, forniscono un profilo di personalità del
soggetto.
Eating Disorder Inventory (EDI) (Garner, 1991), versione italiana
L'Eating Disorder Inventory, è stato sviluppato da Garner (1991) partendo dalla
consapevolezza che i disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono disturbi
68

multidimensionali, con marcata variabilità degli aspetti psicologici e comportamentali
fra popolazioni eterogenee di pazienti, per cogliere meglio le caratteristiche dei
diversi sottogruppi di pazienti, per giungere a una migliore comprensione del
problema e per consentire una più mirata impostazione del trattamento, uno
strumento per la loro valutazione doveva essere necessariamente multidimensionale.
La scala non è mirata a una specifica diagnosi di DCA, ma alla valutazione di tratti
che si ritengono rilevanti per la comprensione di questi disturbi.
L'EDI è composto da 64 item che vanno a comporre le 8 dimensioni che possiamo
così sintetizzare: spinta verso la magrezza, cioè eccessiva preoccupazione per la
dieta, desiderio di perdere peso e paura di acquistarlo; bulimia, tendenza alle
abbuffate e vomito autoindotto; scontentezza per il corpo, convinzione che alcune
parti del corpo siano troppo grasse/grosse; inadeguatezza, sentimenti di
inadeguatezza, insicurezza, autosvalutazione, sensazione di non avere il controllo
sulla propria vita; perfezionismo, aspettative personali eccessive, spinta al successo;
sfiducia interpersonale, senso di alienazione e riluttanza a stabilire rapporti stretti;
consapevolezza interocettiva, difficoltà a riconoscere e identificare le emozioni e le
sensazioni legate alla fame e alla sazietà; paura della maturità, timore di lasciare la
sicurezza della preadolescenza e di caricarsi delle responsabilità dell'adulto. Le 8
dimensioni hanno dimostrato una larga concordanza con il giudizio clinico e con
criteri oggettivi esterni. Le risposte agli item valutano la frequenza con cui il soggetto
sperimenta quel comportamento o quel sintomo: sempre, molto spesso, spesso,
talvolta, raramente, mai e i punteggi assegnati sono rispettivamente 3, 2, 1 e 0 per le
ultime tre risposte; comprende comunque 29 item codificati al contrario, e quindi
anche i punteggi sono invertiti. Infine, le dimensioni esplorate dalla scala si sono
dimostrate valide e affidabili e dotate di una buona capacità di discriminazione.
Queste scale permettono di effettuare una valutazione dimensionale delle diverse
dimensioni.
6.3 ANALISI STATISTICHE
Sono state calcolate le consuete statistiche descrittive e il confronto tra le variabili
continue è stato effettuato mediante test t di Student. Per il calcolo delle correlazioni
è stato utilizzato il coefficiente r di Pearson. Nel raffrontare il campione sperimentale
con i dati normativi relativi alla popolazione generale, è stato utilizzato il test T di
Student per campione unico.
Al fine di verificare lʼesistenza di differenze statisticamente significative tra il gruppo
69

celiaci e quello famigliari è stata utilizzata lʼanalisi della varianza uni variata
(ANOVA).
I risultati sono espressi in medie e deviazione standard.
Le analisi statistiche sono state elaborate mediante lʼutilizzo del software statistico
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versione 15.0
6.4 RISULTATI
Il campione ottenuto è costituito da 119 individui, che così composto:
Celiaci Parenti Totale
Femmine 54 31 85
Maschi 14 19 33
Totale 68 50 119
Età media 39,25 42,28 40,53
Errore standard 13 7,51 11,07
6.4.1 Correlazioni
Variabili Sociodemografiche
Caratteristiche demografiche del campione
(n=119).
Nel campione totale si evidenziano correlazioni significative (p

sottoscale del TCI della Paura dell'Incertezza e del Perfezionismo e delle
sottoscale del FAD del Problem Solving e della Responsività Affettiva. Inoltre
si evidenziano correlazioni positive, anche se meno stringenti (p

L'assenza di Benessere Fisico, invece sembra maggiormente correlato
(p

al sesso, in particolare che i punteggi più elevati si riscontrino nelle donne.
Inoltre sembra che all'aumentare dei punteggi nell'evitamento del pericolo,
aumenti il distress rilevato dell'SQ, come la maggiore presenza di sintomi
ansiosi, depressivi, minore Socievolezza, Benessere Fisico, Rilassatezza.
Anche i punteggi dell'EDI, aumentano di pari passo ai punteggi dell'EP, in
particolare l'Inadeguatezza e la Paura della Maturità, ed anche i punteggi
del FAD, cioè il Controllo Comportamentale, i Ruoli, la Responsività
Affettiva e il Funzionamento Familiare Globale. Tra le correlazioni meno
stringenti (p

L'ultima dimensione del TCI, l'Autotrascendenza, è direttamente correlata
(p

posseggano bassa Autodeterminazione e Pienezza di Risorse.
Punteggi alti della Rilassatezza, corrispondono (p

anoressia, ed anche del dato che spesso nelle famiglie di soggetti con disturbo
alimentare, è evidente un ipercoinvolgimento dei familiari. Inoltre punteggi alti
dell'EDI, corrispondono a punteggi bassi nell'Autodeterminazione, nella Cooperatività
e nell'Autotrascendenza.
Family Assessment Device
Si evidenziano correlazioni nelle scale:
del Problem Solving, che risulta positivamente correlato (p

Interpersonale e Consapevolezza Interocettiva e a punteggi bassi
nell'Empatia. Anche in questo caso le correlazioni allo 0,05 sono
equivalenti a quelle delle dimensioni precedenti.
Il Coinvolgimento Affettivo, risulta negativamente correlato (p

superiori.
Totale TCI
si evidenzia una differenza significativa (p

2 39 4,79 2,858 ,458
Totale Autotrascenza (TCI) 1 62 16,10 5,349 ,679
2 39 13,15 5,329 ,853
TCI Totale 1 62 130,92 11,481 1,458
2 39 124,03 13,840 2,216
Spinta verso la magrezza 1 60 4,98 5,595 ,722
2 37 1,86 2,810 ,462
Scontentezza x corpo 1 60 7,33 6,111 ,789
Consapevolezza Interocettiva
(EDI )
2 37 4,41 4,252 ,699
1 60 4,23 4,969 ,641
2 37 1,65 2,831 ,465
Paura maturità (EDI) 1 60 7,95 5,067 ,654
2 37 5,95 4,190 ,689
Controllo comportamentale 1 68 18,21 3,704 ,449
2 51 16,55 3,152 ,441
6.4.3 Test-t per campioni indipendenti per sesso
Per quanto rigurada l'SQ si evidenzia una differenza significativa (p

Totale del TCI: (p

(* 1=maschi; 2=femmine)
6.4.4ANOVA: differenze significative tra celiaci e parenti
Tra il gruppo di celiaci e parenti emerge una differenza significativa per quanto
riguarda il sesso, infatti le donne celiache sono molte di più delle donne parenti,
mentre il numero dei maschi nei due sottogruppi si equivale. Le altre dimensioni in
cui si rilevano differenze significative, sono le stesse emerse dal t-test ed elencate
sopra.
Somma dei
quadrati
df
Media dei
quadrati
F Sig.
Sesso ,874 1 ,874 4,425 ,038
Sregolatezza 13,504 1 13,504 4,103 ,045
Sentimentalismo 22,249 1 22,249 6,575 ,012
Totale DR (TCI) 53,659 1 53,659 4,192 ,043
Compassione (TCI) 24,000 1 24,000 4,340 ,040
Accettazione
spirituale (TCI)
Tot. autotrascenza
(TCI)
42,614 1 42,614 5,964 ,016
207,345 1 207,345 7,268 ,008
Totale TCI 1137,736 1 1137,736 7,352 ,008
Spinta verso la
magrezza (EDI)
Scontentezza per
corpo (EDI)
Consapevolezza
interocettiva (EDI)
Paura maturità
(FAD)
Controllo Comport.
(FAD)
222,569 1 222,569 9,921 ,002
196,201 1 196,201 6,530 ,012
152,896 1 152,896 8,323 ,005
91,918 1 91,918 4,068 ,047
80,003 1 80,003 6,612 ,011
6.4.5 Confronti con i dati normativi della popolazione generale
Degli strumenti psicometrici utilizzati, sono state pubblicate norme relative alla
popolazione generale italiana esclusivamente per il questionario di personalità TCI.
Si sono confrontati i punteggi del TCI del nostro campione con quelli del campione
normativo al Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ), strumento di
81

autovalutazione della personalità, sempre di Cloninger, che è la versione
antecedente del TCI. Nel TPQ sono presenti tre dimensioni del temperamento:
Ricerca della Novità, Evitamento del Pericolo, Dipendenza della Ricompensa.
Dal calcolo della statistica T di Student per campione unico, per il confronto dei dati
ottenuti dal nostro campione con quanto riportato per la popolazione generale
Simptom Questionnaire
Per quanto riguarda il Symptom Questionnaire si evidenziano differenze significative
in tutte le dimensioni del questionario, tra i valori dei dati normativi e quelli del nostro
campione sperimentale complessivo, composto sia dai soggetti celiaci che dai
parenti, mostrano punteggi più alti della popolazione generale (con p

Totale
ansia
Totale sintomi
somatici
Totale
sintomi
somatici
t df
Test Value = 4.0
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
2,120 117 ,036 ,75 4,96E-02 1,46
t df
N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
118 7,42 4,46 ,41
Test Value = 3.0
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
10,780 117 ,000 4,42 3,61 5,24
N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Totale ostilità 118 5,25 4,51 ,42
Totale
ostilità
t df
Test Value = 4.1
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
2,777 117 ,006 1,15 ,33 1,98
83

N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Socievolezza 118 1,15 1,44 ,13
Socievolez
za
Benessere
fisico
Benesser
e fisico
t df
Test Value = 3.4
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
-16,931 117 ,000 -2,25 -2,51 -1,9
t df
N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
118 2,92 1,91 ,18
Test Value = 3.5
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
-3,324 117 ,001 -,58 -,93 -,24
N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Contentezza 118 1,29 1,62 ,15
84

Contentez
za
t df
Test Value = 5.0
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
-24,924 117 ,000 -3,71 -4,01 -3,42
N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Rilassatezza 118 2,13 1,54 ,14
Rilassatez
za
t df
Test Value = 3.6
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
-10,397 117 ,000 -1,47 -1,75 -1,19
Temperament and Character Inventory (TCI)
I risultati al TCI del nostro campione con i risultati del campione normativo al
Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ), strumento di autovalutazione della
personalità, sempre di Cloninger, che è la versione antecedente del TCI. Nel TPQ
sono presenti solo tre dimensioni del temperamento: Ricerca della Novità,
Evitamento del Pericolo, Dipendenza della Ricompensa. Abbiamo confrontato quindi
solo queste tre dimensioni con i valori della normativa italiana di riferimento , e
riportiamo solo quelle che presentano differenze significative: Evitamento del
Pericolo (con p< 0,05) e della Dipendenza dalla Ricompensa (con p

N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Tot EP 101 16,31 6,70 ,67
t df
Test Value = 17.76
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Tot EP -2,178 100 ,032 -1,45 -2,78 -,13
N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Tot DR 101 13,97 3,63 ,36
t df
Test Value = 15
Sig. (2tailed)
Mean
Differen
ce
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Tot DR -2,847 100 ,005 -1,03 -1,75 -,31
Eating Disorder Inventory
Tra tutte le dimensioni dell'EDI, il nostro campione mostra valori significativamente
più bassi in confronto ai valori normativi in 3 di esse: Scontentezza per il Corpo,
Inadeguatezza e Sfiducia Interpersonale
86

Scontentezza
per corpo
Scontentez
za per
corpo
Inadeguatez
za
Inadeguatez
za
Sfiducia
interpersonale
N Media
t df
Inferio
re
Deviazione
std.
Errore std.
Media
97 6,22 5,637 ,572
Superior
e
Valore oggetto del test = 12.87
Sig. (2code)
Differen
za fra
medie
Inferiore Superior
e
Intervallo di
confidenza per la
differenza al 95%
Inferiore Superior
e
-11,625 96 ,000 -6,654 -7,79 -5,52
N Media
t df
Inferi
ore
-
4,267
Deviazione
std.
Errore std.
Media
97 3,19 5,065 ,514
Superior
e
Valore oggetto del test = 5.38
Sig. (2code)
Differen
za fra
medie
Inferiore Superior
e
Intervallo di
confidenza per la
differenza al 95%
Inferiore Superior
e
96 ,000 -2,194 -3,22 -1,17
N Media
Deviazione
std.
Errore std.
Media
96 3,85 3,822 ,390
87

Sfiducia
interperso
nale
t df
Inferior
e
Superior
e
Valore oggetto del test = 5.31
Sig. (2code)
Differen
za fra
medie
Inferiore Superior
e
Intervallo di
confidenza per la
differenza al 95%
Inferiore Superior
e
-3,732 95 ,000 -1,456 -2,23 -,68
Family Assessment Device
Il campione sperimentale mostra punteggi significativamente maggiori (con p

t df
Inferiore Superior
e
Valore oggetto del test = 2.03
Sig. (2code)
Differen
za fra
medie
Inferiore Superior
e
Intervallo di
confidenza per la
differenza al 95%
Inferiore Superior
e
Ruoli 2,795 118 ,006 ,09452 ,0275 ,1615
Responsività
affettiva
Responsi
vità
affettiva
Coinvolgimen
to affettivo
Coinvolgi
mento
affettivo
t df
Inferiore Superior
e
N Media
Deviazione
std.
Errore std.
Media
119 1,8151 ,49279 ,04517
Valore oggetto del test = 1.64
Sig. (2code)
Differen
za fra
medie
Inferiore Superior
e
Intervallo di
confidenza per la
differenza al 95%
Inferiore Superior
e
3,877 118 ,000 ,17513 ,0857 ,2646
t df
Inferiore Superior
e
N Media
Deviazione
std.
Errore std.
Media
119 1,9484 ,51967 ,04764
Valore oggetto del test = 1.82
Sig. (2code)
Differen
za fra
medie
Inferiore Superior
e
Intervallo di
confidenza per la
differenza al 95%
Inferiore Superior
e
2,695 118 ,008 ,12838 ,0340 ,2227
89

7. Discussione
Dal confronto con i dati normativi del FAD, emerge che nelle dimensioni del Problem
Solving, Ruoli, Responsività affettiva e Coinvolgimento Affettivo, il nostro campione
complessivo mostra punteggi più alti. In particolare, inoltre, dalle correlazioni sembra
evidenziarsi un “iperfunzionamento familiare protettivo”. Questo sembra indicare che
nei soggetti con minore benessere ci sia una maggiore attivazione psicofisiologica
con una maggiore attenzione ai segnali somatici, un'internalizzazione della rabbia ed
anche minore socievolezza, forse anche a causa dei sentimenti di inadeguatezza,
che probabilmente alla base della maggiore connessione familiare le correlazioni
meno forti.
Troviamo che a elevati livelli di Persistenza corrispondono anche maggiori risorse e
coinvolgimento attivo nella vita, ma anche minor Problem Solving familiare. In
individui che mostrano ampiamente di possedere delle risorse “l'iperfunzionamento
familiare” è possibile che non entri in gioco perché non necessario.
Sembra inoltre che gli individui che presentino maggiori indici sintomatologici,
abbiano anche nel FAD punteggi più alti, come che la famiglia attuasse una sorta di
protezione maggiore verso questi soggetti più vulnerabili.
E' interessante anche evidenziare che confrontando i risultati delle dimensioni tra
celiaci e loro parenti, siano quasi tutti prive di differenze statisticamente significative.
Questo può sottolineare nuovamente, come è emerso del resto dai risultati delle
correlazioni, che in queste famiglie sembra spesso presente un alto funzionamento
familiare soprattutto quando il familiare celiaco presenta più distress, meno
benessere e meno risorse personali. La famiglia agirebbe in questo modo, come
elemento “protettivo” del soggetto in questione, ma potrebbe anche sembrare, come
dicevamo a più riprese un “iperfunzionamento familiare”.
Abbiamo anche visto che quando il paziente celiaco non presenta distress eccessivo,
ma si mostra più autodeterminato, con maggiore benessere, cooperativo ed anche
con uno scopo nella vita più alto, è più autonomo e svincolato dalla famiglia, tanto
che si riducono anche i punteggi di dipendenza e attaccamento e anche i punteggi
del FAD si riducono. Comunque, in qualsiasi di questi due casi, la celiachia, implica
un'attenzione e l'attuazione di determinate routine e comportamenti di evitamento per
tutto il nucleo familiare, implicando probabilmente che non è possibile scorgere
differenze tra i soggetti celiaci e i suoi familiari all'interno delle dimensioni di
funzionamento familiare, poiché queste famiglie tendono a funzionare un po' come
un tutt'uno.
L'unica differenza, come abbiamo visto, si riscontra nel Controllo Comportamentale
90

in cui i soggetti celiaci hanno punteggi più alti dei loro familiari. Forse perché
all'interno di queste famiglie, che abbiamo a più riprese chiamato “iperfunzionanti”,
cercano di minimizzare il loro disagio che questa condizione può provocare. Sembra
quindi, che gli individui con più Sintomi Ansiosi, Depressivi e mancanza di
benessere, sono anche quelli con minori risorse personali, come per esempio
l'Autodeterminazione e le sue sottodimensioni quali avere uno Scopo nella Vita,
Pienezza di Risorse, Responsabilità, Autoaccettazione Congruente e
Corrispondenza Obiettivi-Valori, e presentano anche bassi livelli di Estroversione ed
alti di Evitamento dell'Estraneo, quindi meno legami e supporto sociale , presentano
anche punteggi più elevati nella Spinta verso la Magrezza, Bulimia, Inadeguatezza,
Perfezionismo, Consapevolezza Interocettiva, Paura della Maturità ed anche
punteggi più elevati nel FAD. Quindi un alto funzionamento familiare sembra essere
presente quando gli individui presentano più distress, meno benessere e meno
risorse personali, come elemento “protettivo” del soggetto in questione, ma potrebbe
anche sembrare, come dicevamo a più riprese un “iperfunzionamento familiare”.
Keitner (2009), ha studiato il ruolo della famiglia nel corso di disturbi organici cronici,
per evidenziare l'importanza di includere le famiglie nel trattamento. Miller e Wood
(2009), invece hanno ipotizzato che un disturbo cronico come l'asma in età pediatrica
corrisponda a un determinato prototipo di funzionamento familiare, questo a causa
delle evidenze dirette sul funzionamento psicobiologico dello stress e della
depressione, creando così implicazioni per l'assistenza sanitaria.
Fabbri (2009), ha invece mostrato come il FAD e il Symptom Questionnaire, siano
significativamente correlati tra loro. Questi dati evidenziano un'interessante tendenza
che mostra che le difficoltà nella famiglia non sono correlate solo a maggiore stress
individuale, ma anche a minori livelli di benessere psicologico. Questo emerge
chiaramente anche dai nostri dati. Infatti, dal confronto con i normativi emergono
punteggi significativamente più alti nel nostro campione , nella maggior parte delle
dimensioni dell'SQ.
In diversi studi presenti in letteratura emerge l'importanza di considerare nella
patologia celiaca (CD) gli aspetti adattivi e psicologici (Ciacci, 2002), poiché emerge
che per esempio, i sintomi somatici, ed in particolare i sintomi tipici della sindrome
dell'intestino irritabile, sono comuni e possono essere spiegati attraverso l'interazione
tra meccanismi clinici e sociopsicologici (Hauser et al., 2006). Anche Nagy e
collaboratori (2009), riportano che i pazienti con patologie autoimmuni hanno spesso
tassi significativamente più alti per l'ansia e la depressione in confronto alla
popolazione generale; come Sonino e collaboratori (2007) riportano che la maggior
parte dei pazienti con disturbi endocrini cronici presentano almeno un disturbo
91

compreso dei Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research ( DCPR ).
Al contrario in uno studio di Collin e colleghi (2008), sono riportati risultati opposti: i
problemi psicologici non sembrano comuni in pazienti adulti con CD, infatti la
conoscenza della malattia e la pronta reperibilità dei prodotti senza glutine possono
avere avuto un impatto su questi risultati.
Fera e collaboratori, (2003), riportano invece punteggi più alti per ansia e
depressione. La depressione sembra correlata con la durata di restrizione al glutine,
mentre l'ansia sembra correlata con indici più bassi della Qualità della Vita (QdV).
Nella nostra valutazione non è stato incluso uno strumento specifico per verificare i
livelli di Qualità della Vita, ma possiamo dire che essendo la QdV direttamente
correlata con il Benessere, i punteggi delle sottoscale dell'SQ del Benessere nel
nostro campione sono più alti rispetto al campione normativo, indicando un distress
più elevato rispetto alla popolazione generale. Inoltre dalle correlazioni tra i nostri
dati emerge anche, come abbiamo già detto, un dato importante, che l'SQ presenta
punteggi più elevati quando anche le scale del TCI dell'Evitamento dell'Estraneo,
dell'Evitamento del Pericolo (indici di introversione) sono più alti, mentre sono più
bassi i punteggi di Autodetrminazione, Scopo nella vita, Compassione (indice di
Coscienziosità). Sappiamo dagli apporti della Positive Psychology, che il Benessere
ottimale è correlato con tratti di personalità quali alta estroversione e alta
coscienziosità, come del resto sappiamo anche, dalla teoria di C. Ryff l'importanza
per il benessere di dimensioni quali avere Obiettivi nella Vita, la Padronanza
Ambientale, Relazioni Positive con gli altri, Autonomia, Crescita Personale e
Autoaccettazione. Potremmo quindi supporre, che i soggetti del nostro campione che
mostrano punteggi bassi nelle dimensioni del TCI concettualmente sovrapponibili alle
dimensioni della Ryff, è normale che siano anche quelli che mostrano meno
Benessere nelle scale dell'SQ, ed anche punteggi più alti nell'EDI riguardo
all'Inadeguatezza, Scontentezza per il Corpo, Spinta verso la Magrezza e alla Paura
della Maturità. Bisogna notare però che il nostro campione rispetto ai normativi,
mostra livelli più bassi di distress nella scala della Contentezza. Questa sottoscala è
inversamente correlata alle scale di Pienezza delle Risorse, Coerenza abitudini
obiettivi, Premurosità e Cooperatività, mostrando che a bassi livelli di distress, gli
individui più propositivi, autodeterminati, indipendenti, mostrando quindi maggiore
benessere. Dai dati fin qui emersi sembra che queste tre dimensioni del carattere del
TCI possano fungere da fattore protettivo verso problemi psicopatologici come
l'ansia, la depressione e disturbi alimentari, e soprattutto tra i fattori protettivi,
l'Autodeterminazione, e soprattutto lo Scopo nella Vita e la Pienezza delle Risorse
sembrano i fattori preponderanti. Sembra inoltre che gli individui che presentino
92

maggiori indici sintomatologici, abbiano anche nel FAD punteggi più alti.
Nel TCI si evidenziano differenze significative con i dati normativi nelle scale di
Evitamento del Pericolo e Dipendenza dalla Ricompensa, scale in cui però il nostro
campione mostra punteggi significativamente più bassi. Come del resto accade per i
valori dell'EDI, in cui il campione mostra risultati più bassi rispetto al campione
normativo.
Andando invece a vedere quali differenze emergono dividendo il campione nei due
sottogruppi, celiaci e parenti si riscontra una differenza significativa nella
Sregolatezza. Probabilmente il dover rispettare una dieta molto rigida, a vita, può
incidere su questa dimensione, per vari motivi. Uno di questi potrebbe essere la
necessità di estroversione di alcuni di questi soggetti, poiché come abbiamo visto,
dalle correlazioni emergevano due principali pattern comportamentali: uno più
internalizzante ed uno più esternalizzante. Quest'ultimo gruppo, più impulsivo, con
maggiori entusiasmo, ed esplorazione, probabilmente cerca nuove esperienze per il
bisogno di sentirsi meno vincolato di quanto gli permetta l'essere continuamente a
dieta aglutinata. Questa condizione implica anche un restringimento delle relazioni
sociali, poiché il celiaco non può accedere in qualsiasi ristorante, per esempio, per
passare una serata con gli amici, e spesso si verifica un restringimento o “selezione”
tra le conoscenze precedenti.
I soggetti celiaci soggetti mostrano punteggi maggiori, anche nel Sentimentalismo e
nella Dipendenza dalla Ricompensa. Una motivazione potrebbe essere come ho
riportato in precedenza “Ci devo pensare tutto il tempo. Non puoi scordartene mai.
Non è consueto essere intollerante al glutine. Semplicemente a causa della
mancanza di consapevolezza delle persone che ti circondano o perché c'è il pane
nelle vetrine dei negozi o nei bar”. Occuparsi di piccole differenze che tuttavia
diventano grandi nell'emotività di chi le vive (Cimma, 2008). E' normale che questo
possa significare essere maggiormente dipendenti dai segnali sociali e alle reazioni
delle altre persone al proprio comportamento. Anche nell'autodeterminazione, i
celiaci mostrano punteggi inferiori dei loro parenti, forse perchè l'essere affetti da una
condizione cronica, anche se possiamo dire non gravemente invalidante può
provocare un piccolo cedimento nelle certezze e nell'interezza individuale. Ma
bisogna anche dire che per quanto l'adattamento a una nuova condizione, quale la
celiachia, non porta necessariamente ad esiti negativi, in quanto caratteristiche quali
la Compassione, evidenziano punteggi maggiori rispetto ai loro parenti. Potremmo
ricordare che negli ultimi decenni sono nate moltissime associazioni di volontariato,
delle quali l'AIC ne è un esempio, in cui persone affette o in altro modo coinvolte in
una patologia o in altra condizione invalidante, si aggregano per aiutarsi
93

vicendevolmente aiutando gli altri. Il fatto che i soggetti celiaci presentino valori
maggiori dei loro parenti nella Compassione e di conseguenza nella Cooperatività,
potrebbe essere la base per la creazione di questi movimenti. Come del resto si
potrebbe dire per i risultati esposti qui di seguito per l'Autotrascendenza, dove i
celiaci mostrano punteggi maggiori nell'Accettazione Spirituale e nel Totale
dell'Autotrascendenza. Potremmo dire che tra i soggetti del nostro campione si è
mostrata in generale una suddivisione tra due modalità di adattamento dei soggetti
alla celiachia: soggetti con autodeterminazione, cooperatività, persistenza,
autotrascendenza maggiori e punteggi di distress, di condotte alimentari disfunzionali
e funzionamento familiare minori. Al contrario i soggetti che mostrano maggiore
attaccamento, dipendenza dalla ricompensa, evitamento del pericolo, hanno anche
maggiori punteggi nell'EDI, nel FAD e nel Symptom Questionnaire.
In particolare, nell'EDI, che comunque sembra mostri risultati inferiori dei valori
normativi, si evidenzia nei celiaci un punteggio maggiore nella Spinta verso la
Magrezza e Scontentezza per il Corpo. Questo può essere spiegato dal fatto che la
celiachia implica che una volta iniziata la dieta aglutinata, e quindi interrotta
l'esposizione al glutine, i villi intestinali si ricostituiscono lentamente, e questo incide
in maniera preponderante con il peso corporeo. Inoltre, i cibi confezionati per celiaci
(pane in cassetta, cracker, biscotti, merendine, snack) sono ad elevato contenuto
calorico e contengono anche ingredienti dannosi come grassi saturi (es. olio di
palma). Tutto ciò incide fortemente sul peso corporeo e anche nell'arco di un solo
anno un adulto può prendere anche dieci chili. Questo fatto, pur coesistendo con una
salute generale sensibilmente migliorata, comunque, va ad inserirsi in un processo di
complicata ridefinizione di sé in qualità di paziente affetto da una malattia cronica,
obbligato a rispettare delle ristrettezze a vita, ma anche in termini di percezione della
propria immagine corporea.
Anche nella Consapevolezza Interocettiva, i celiaci mostrano punteggi maggiori dei
loro parenti. La celiachia è una malattia che colpisce l'apparato gastrointestinale, e
spesso passa molto tempo prima che venga riconosciuta. Questo vuol dire per il
paziente celiaco non diagnosticato convivere con disturbi e malesseri eterogenei non
ben classificati e riconosciuti. Ciò può significare essere portati a sviluppare una
grande consapevolezza e sensibilità dei segnali del proprio corpo. Inoltre anche
successivamente, il paziente celiaco, è consapevole che anche una piccola
contaminazione involontaria da glutine può sviluppare sintomi gastrointestinali o
corporei più o meno forte, sviluppando così probabilmente un'ulteriore attenzione
verso i propri segnali corporei. E' importante rilevare anche che questa scala è
positivamente correlata con le scale della Contentezza, della Rilassatezza e
94

dell'Affaticabilità. Quindi a un distress maggiore e alla mancanza di benessere,
corrisponde una maggiore preoccupazione e attenzione verso i segnali corporei.
Infine punteggi significativamente maggiori si rilevano anche nella Paura della
Maturità. Soffrire di una malattia cronica sicuramente incide sulla paura a proposito
della propria salute e anche a proposito dell'invecchiamento. Come dicevo prima,
alcune certezze possono incrinarsi e al tempo stesso la percezione di sé deve
essere ridefinita, compreso il modo in cui questa condizione può o meno incidere sul
futuro. I risultati quindi non evidenziano una coesistenza tra patologia celiaca e
disturbi alimentari, al contrario di quanto emerge in letteratura . Cinquetti et al.
(1997), hanno dimostrato la problematica accettazione della dieta aglutinata in
bambini e adolescenti. Karwautz et al., (2007) hanno invece documentato l'esordio
precedente di malattia celiaca rispetto alla bulimia nervosa. Bisogna comunque
evidenziare che nella compilazione della batteria di test, la maggior parte dei soggetti
del campione ha manifestato evidenti resistenze durante la compilazione dell'EDI, ci
si può quindi chiedere quanto siano attendibili i risultati, dato inoltre la non
adeguatezza del campione normativo trovato.
I dati qui riportati presentano vari limiti quali l'esiguità numerica del campione, non
rappresentativo della popolazione dei celiaci in generale, poiché composto
soprattutto da donne, e in cui i soggetti in generale avevano un'età compresa tra i 35
e 45 anni. Mancano dati numericamente significativi di uomini, di bambini,
adolescenti e persone anziane. Anche l'utilizzo esclusivo di strumenti psicometrici
autovalutativi è limitante, come la mancanza di variabili cliniche generali (eventuali
trattamenti in corso, patologie organiche pregresse e attuali), di dati sul quadro
clinico della celiachia (sintomi isolati intestinali e extra-intestinali) e degli indici
biomedici di laboratorio e lʼanamnesi farmacologica.
95

8. CONCLUSIONI
Finora è stato ampiamente documentato come fattori stressanti possano essere
associati a conseguenze negative sulla salute e sull'indebolimento della risposta
immunitaria, ma bisogna tenere ben presente che anche le emozioni positive
possono produrre effetti benefici, come affermano i dati scientifici sull'efficacia della
“well-being therapy”. Uno studio di Steptoe e collaboratori (2001), ha considerato un
campione di oltre 200 adulti, maschi e femmine, in buona salute. I soggetti sono stati
valutati sia in normali giorni di lavoro che in quelli festivi. Per stabilire la qualità delle
emozioni, è stato chiesto ai volontari di dire quali pensieri e sentimenti si erano
affacciati alla loro mente cinque minuti prima, per ogni giorno dello studio. Inoltre nei
soggetti sono stati valutati indici fisiologici quali: cortisolo, frequenza cardiaca,
pressione arteriosa e fibrinogeno (coinvolti nel sistema dello stress). I risultati emersi
sono stati netti: le persone più felici sono anche quelle con frequenza cardiaca e
livelli di cortisolo più bassi. Il fatto interessante, è che poste sotto stress in
laboratorio, anche le persone felici hanno attivato i sistemi dello stress, con aumento
di cortisolo, pressione arteriosa e frequenza cardiaca, ma a differenza di quelle meno
felici, non hanno presentato alterazioni del fibrinogeno, che è un fondamentale
fattore di rischio trombotico. In definitiva le persone felici, hanno avuto una normale
reazione di stress senza aumento del rischio cardiovascolare. In conclusione si può
dire che c'è una relazione tra benessere psicologico e funzionamento dei sistemi
biologici. Questo perchè, come è stato ampiamente mostrato l'organismo umano
funziona come un network, una rete integrata che unifica i vari organi e sistemi. I
codici sono gli stessi, il linguaggio della rete è comune a tutto il sistema. Sia che
siano circuiti cerebrali attivati da emozioni, pensieri, oppure circuiti nervosi vegetativi
attivati da sollecitazioni o da feeback di organi e sistemi, endocrini o immunitari,
questi verranno riconosciuti da tutte le componenti della rete. Il linguaggio è unico, il
collegamento è stringente e a doppio senso di marcia. I modelli terapeutici devono
quindi tenerne conto, uniformandosi a questa nuova concezione scientifica del
funzionamento dell'organismo umano, anche se purtroppo oggi la cura delle malattie
è ancora basata su una rigida separazione delle specialità.
In questa prospettiva, ciascun disturbo è visto come la strada finale comune tra i
livelli cellulare, tissutale, organismico, interpersonale e ambientale, così che ognuno
di questi fattori possiede il proprio peso relativo nel facilitare, sostenere o modificare
il decorso dei disturbi, diverso da disturbo a disturbo, da un individuo ad un altro o
addirittura tra episodi diversi della stessa malattia nello stesso individuo.
Quest'approccio risulta necessario anche in patologie come la celiachia o altri
96

disturbi gastrointestinali, classicamente definiti come “funzionali”. Nel caso della
celiachia, come sappiamo, avere la predisposizione genetica, non indica con
certezza che l'individuo svilupperà la malattia, ma dipenderà da complesse e
sconosciute interazioni tra i vari sistemi più volte citati. Per questo diventa importante
l'utilizzo di un approccio che prenda in considerazione questi diversi sistemi coinvolti,
sia nella prevenzione delle malattie, come avrò modo di spiegare in seguito in merito
all'approccio degli stili di vita, utilizzato tra l'altro di recente in USA per effettuare una
vera e propria prevenzione, sia in merito ad approcci nuovi come la Well-Being
Therapy, che durante il decorso di malattie croniche come la celiachia, che anche se
curate e curabili, in ottica biomedica, semplicemente da una dieta, o come nel caso
di altre malattie croniche, da farmaci, necessitano un trattamento di più largo respiro.
Come è stato ampiamente riportato in letteratura, è fondamentale in ogni disturbo
prendere in considerazione la famiglia, l'ambiente, lo stile di vita, il sostegno sociale,
in quanto si è visto questi fattori possano ricoprire il ruolo sia di fattori precipitanti che
di fattori di protezione. In una malattia cronica come la celiachia, sarebbe essenziale
che questi elementi venissero presi in considerazione, per lo scopo non secondario
di compliance alla dieta, ma anche perché i disturbi psichiatrici nei contesti medici
sono comuni, aggravando i disturbi medici, quindi la loro identificazione e trattamento
è importante. La compromissione nella qualità della vita collegata alla salute e
l'adattamento richiesto ai pazienti con disturbi cronici è considerabile. Non è pertanto
sorprendente che i pazienti con disturbi intestinali infiammatori, per esempio, provino
un danneggiamento più grande delle funzioni psicologiche che fisiche. Le principali
disfunzioni si verificano nel lavoro, durante il sonno, nelle interazioni sociali e negli
stati emozionali. Per l'adattamento del paziente è fondamentale il sostegno del
medico nel raggiungere il benessere psicologico e il decorso clinico. Non è
sorprendente che alcuni pazienti malati cronicamente regrediscano e si comportino
in modo dipendente. I sintomi continui, la restrizione nelle attività, la custodia a cui il
paziente deve essere sottoposto, mettono a dura prova la famiglia, gli amici, ed
anche i medici, tutti quelli che possono sentirsi incapaci di fornire un'adeguata
assistenza medica e affettiva. Comunque, nonostante l'incertezza riguardo il grado in
cui i processi psicologici influenzano l'esordio, il decorso e le complicazioni dei
disturbi, come abbiamo visto il substrato patofisiologico per questa associazione
esiste chiaramente (Fava, 1998). Per questo l'introduzione di metodi strutturati per
raccogliere e valutare le informazioni e dei gruppi di controllo, ha evidenziato il
legame tra life event e diversi disturbi medici (endocrini, cardiovascolari, respiratori,
gastrointestinali, autoimmuni e disturbi della pelle e neoplastici). All'interno della
cornice multifattoriale di riferimento, eventi di vita stressante possono influenzare
97

negativamente il meccanismo regolatorio delle funzioni neuroendocrine e
immunitarie in diversi modi, come abbiamo visto. Non solo eventi gravi come lutti o la
perdita del lavoro possono influenzare, ma come abbiamo precedentemente
spiegato anche il carico allostatico può provocare una disregolazione di questi
sistemi. Il contesto sociale diviene allora importante sia come una delle cause che
provocanti, ma è anche rilevante per il concetto di benessere psicologico.
Quest'ultimo dipende dall'interazione di diverse dimensioni intercorrecolate (che
fanno riferimento al modello di C. Ryff), e gioca un ruolo nel respingere lo stress
attraverso le risorse di coping, con un impatto favorevole nel corso del disturbo. E,
spesso i medici non prendono in considerazione questi fattori psicosociali, che hanno
il forte potenziale di influenzare la vulnerabilità individuale, la malattia e di
conseguenza la qualità della vita, in particolare per quanto riguarda i disturbi cronici.
Per questo è necessario che la medicina psicosomatica sia incorporata alla pratica
clinica perché elementi come il funzionamento individuale, la produttività, la
prestazione nei ruoli sociali, la capacità intellettuale, la stabilità emozionale e il
benessere sono emersi essere elementi cruciali di valutazione. D'altra parte c'è una
crescente enfasi sulla promozione della salute piuttosto che semplicemente sulla
prevenzione dei disturbi. Il successo commerciale di libri sulla medicina
complementare e la pratica “positiva”, come lo slancio di interesse nella medicina
mente-corpo, semplifica la ricezione da parte del pubblico in merito alla prevenzione
della salute e di un modello medico alternativo. L'intervento psicosomatico può
rispondere a questi bisogni emergenti e giocare un ruolo fondamentale nel processo
di guarigione (Fava, 2007).
Ciò che a tuttʼoggi emerge con chiarezza è la necessità di un approccio
biopsicosociale, di tipo integrato multifattoriale alla malattia in generale e tanto più
alle malattie croniche. Risulta fondamentale riuscire ad attuare ulteriori studi che
valutino lʼefficacia di interventi su più fronti, come il coinvolgimento nellʼéquipe
curante di figure professionali psicologiche esperte delle dimensioni psicosociali della
malattia celiaca, sia investendo in termini di prevenzione di comunità sul ruolo
protettivo delle reti sociali. La coesione sociale infatti, oltre che fornire un sostegno
tangibile, funge da meccanismo psicologico che fortifica anche la reazione
dellʼorganismo alle malattie e allo stress.
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