VALUTAZIONE AUDIOLOGICA NELLE SINDROMI CRANIO-FACCIALI
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA NELLE SINDROMI CRANIO-FACCIALI
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARA<br />
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA<br />
Dipartimento di Discipline Medico Chirurgiche<br />
della Comunicazione e del Comportamento<br />
SEZIONE DI CLINICA OTORINOLARINGOIATRICA<br />
CATTEDRA DI AUDIOLOGIA<br />
Scuola di Specializzazione in Audiologia e Foniatria<br />
<strong>VALUTAZIONE</strong> <strong>AUDIOLOGICA</strong> <strong>NELLE</strong><br />
<strong>SINDROMI</strong> <strong>CRANIO</strong>-<strong>FACCIALI</strong><br />
RELATORE: Chiarissimo Prof. Alessandro Martini<br />
ANNO ACCADEMICO 2008-09<br />
SPECIALIZZANDA: Micol Busi
INDICE<br />
Introduzione 1<br />
Capitolo 1 Embriologia dell’orecchio 4<br />
1.1 Introduzione 4<br />
1.2 Gli archi faringei 5<br />
1.3 L’orecchio esterno 8<br />
1.4 L’orecchio medio 10<br />
1.5 L’orecchio interno 11<br />
1.6 Anomalie della morfogenesi dell’orecchio 13<br />
Capitolo 2 Classificazione e inquadramento diagnostico delle ipoacusie sindromiche<br />
2.1 Introduzione 17<br />
2.2 Le sindromi 18<br />
2.3 Classificazioni delle malformazioni associate ad ipoacusia 22<br />
2.4 Valutazione clinica 23<br />
2.5 Inquadramento diagnostico delle ipoacusie sindromiche 38<br />
Capitolo 3 Sindromi cranio-facciali associate ad ipoacusia<br />
3.1 Introduzione 41<br />
3.2 Ipoacusia genetica associata ad anomalie dell’orecchio esterno 41<br />
3.3 Ipoacusia genetica associata a disordini tegumentari 51<br />
3.4 Ipoacusia genetica associata a difetti cardiaci 54<br />
3.5 Ipoacusia genetica associata ad anomalie dell’apparato<br />
muscolo-scheletrico 55<br />
3.6 Altre sindromi cranio-facciali sporadiche 62<br />
Capitolo 4 Materiali e metodi 66<br />
4.1 Casistica generale 66<br />
4.2 Analisi delle anomalie morfologiche associate alle principali
sindromi cranio-facciali 69<br />
4.3 Metodiche d’indagine 75<br />
Capitolo 5 Discussione e conclusioni<br />
5.1 Discussione 76<br />
5.2 Conclusioni 84<br />
Bibliografia 88
INTRODUZIONE<br />
L’orecchio è un organo importantissimo nella vita di un essere umano, poiché è in grado di<br />
influenzarne socialmente e psicologicamente gli aspetti.<br />
Infatti, dall’apparato uditivo provengono gli stimoli per una vita sociale e relazionale e in<br />
primis per lo sviluppo del linguaggio stesso. Il linguaggio verbale, prerogativa specifica della<br />
specie umana, si sviluppa nei primi tre anni di vita del bambino, a condizione che sia presente<br />
l’integrità ed un buon funzionamento del sistema uditivo, un’adeguata stimolazione da parte<br />
dell’ambiente esterno, un normale sviluppo del sistema nervoso centrale e una<br />
buon’efficienza dell’organo articolatorio. Eventuali carenze di stimoli uditivi possono avere<br />
conseguenze non solo sull’acquisizione del linguaggio, ma possono anche provocare<br />
alterazioni dello sviluppo psicomotorio e disturbi di comportamento.<br />
L’ipoacusia può essere dovuta a lesioni o malformazioni che interessano le diverse parti<br />
dell’apparato uditivo: orecchio esterno, orecchio medio od orecchio interno; a seconda<br />
dell’eziologia il deficit può presentarsi isolato e sporadico (forma più frequente), o può fare<br />
parte di un quadro clinico più complesso, quando associato ad altre patologie che interessano<br />
altri organi o apparati (Parving et al, 1998). Talvolta questi altri “segni” non comportano un<br />
aggravamento del quadro (come il ciuffo di capelli bianchi nella s. di Waardenburg, le<br />
lentiggini nella s. LEOPARD, ecc.), altre volte è di particolare importanza il corretto<br />
riconoscimento della sindrome, perché il disordine concomitante, che può rendersi evidente<br />
anche in un tempo successivo alla ipoacusia, è di particolare gravità per il paziente (come la<br />
retinite pigmentosa nella s. di Usher che può portare alla cecità nella seconda-terza decade di<br />
vita, l’ematuria nella s. di Alport che può portare alla insufficienza renale, l’alterazione del<br />
Q-T cardiaco nella s. di Jervell e Lange-Nielsen che può portare alla morte improvvisa per<br />
fibrillazione ventricolare durante l’adolescenza, ecc.).<br />
Questa classificazione è esclusivamente operativa; tra le forme sindromiche vengono<br />
incluse vere e proprie sindromi (condizioni cliniche complesse riconducibili ad un comune<br />
elemento eziologico o patogenetico, o, detto in altro modo, la presenza nelle stesso individuo<br />
di multiple anomalie che hanno una causa comune), ma anche associazioni (dove il nesso
patogenetico, se presente, ancora sfugge), sequenze e tutte le condizioni a fenotipo<br />
complesso.<br />
La maggior parte delle forme sindromiche è dovuta a mutazioni mendeliane, altre sono<br />
invece associate a sbilanciamenti cromosomici oppure a mutazioni del genoma<br />
mitocondriale.<br />
Le ipoacusie sindromiche rappresentano circa il 30% di tutte le ipoacusie causate da una<br />
mutazione genetica. Il 10% circa dei geni associati a malattie umane attualmente conosciute,<br />
quando mutati, provoca delle anomalie uditive. Nella basilare rassegna di Gorlin e Coll.<br />
(1995) (e nella più recente revisione di Torriello, Cohen e Gorlin, 2003), sono riportate oltre<br />
400 sindromi in cui è coinvolto l’udito. 30 patologie coinvolgono anche l’orecchio esterno,<br />
40 l’occhio, 87 il sistema muscolo-scheletrico, 23 il rene, 63 il sistema nervoso centrale, 51 il<br />
sistema endocrino e metabolico, 56 la cute e gli annessi, 8 la cavità orale ed i denti, 35 una<br />
miscellanea di disturbi e 12 sono cromosomiche.<br />
Non sempre l’ipoacusia che si manifesta nei disordini cromosomici è “genetica”; può<br />
infatti essere la conseguenza della particolare conformazione cranica conseguente il disordine<br />
cromosomico (per es. l’aumentata frequenza delle otite medie nelle trisomie, nella s. di<br />
Turner, nelle palatoschisi, ecc.).<br />
Le sordità sindromiche presentano criticità sia nella fase diagnostica sia nelle successive<br />
fasi della consulenza genetica. Infatti si tratta di forme rare o molto rare, con variabilità di<br />
espressione intrafamiliare ed eterogeneità genetica e molecolare.<br />
Le sindromi associate a sordità sono molto numerose (>400) e spesso la rarità della<br />
condizione non consente di averne una esperienza diretta; in questi casi è particolarmente<br />
utile la raccolta metodica di tutti i dati clinici e dismorfologici, finalizzata alla consultazione<br />
di specifici data base e testi di riferimento.<br />
La ampia variabilità di espressione clinica (specie nelle forme autosomiche dominanti<br />
come la BOR e le sindromi con craniosinostosi) può indurre a errata classificazione di una<br />
condizione sindromica come non sindromica e talora a considerare esente un consanguineo<br />
con minima espressione audiologica ed extraaudiologica. Per questo motivo è essenziale<br />
l’approccio familiare, che associato ad una metodica raccolta dei dati clinici e dismorfologici,<br />
può consentire diagnosi di ipoacusia sindromica che altrimenti potrebbe sfuggire.
D’altro canto, le anomalie associate alla sordità si possono sviluppare o rendere evidenti<br />
solo in età successive, indicando rivalutazioni a distanza. La variabilità di espressione<br />
rappresenta poi un serio limite alla predittività di una eventuale diagnosi prenatale,<br />
rendendola talora assai difficilmente proponibile.<br />
E’ quindi particolarmente importante quando ci si trova di fronte ad una ipoacusia,<br />
soprattutto in un bambino o in adolescente, valutare correttamente la conformazione<br />
dell’orecchio (dimensione, forma, posizione, rotazione e angolazione, presenza di fistole e<br />
appendici), della faccia-cranio nel suo complesso e, almeno nei casi dubbi, richiedere una<br />
valutazione specialistica di tipo genetico-dismorfologico. La valutazione dismorfologica<br />
richiede un esame obiettivo metodico e completo. Un solo dismorfismo difficilmente è<br />
significativo, infatti i dismorfismi sono presenti nella popolazione generale e possono avere<br />
anch’essi una componente genetica. Pertanto è necessario valorizzare pattern di dismorfismi e<br />
anomalie, valutandone anche la eventuale presenza nei genitori o in altri consanguinei.<br />
Questa tesi ha lo scopo di analizzare un ampio campione di pazienti affetti da deficit<br />
uditivo dovuto a malformazioni congenite, giunti all’attenzione dell’Unità Operativa di<br />
Audiologia dell’Università di Ferrara dal 1990 ad oggi. In particolare analizzeremo quella<br />
parte del campione che presenta un ipoacusia sindromica e, dal momento che le sindromi<br />
maggiormente rappresentate sono quelle cranio-facciali, valuteremo gli aspetti audiologici ad<br />
esse associati.
1.1 Introduzione<br />
Capitolo 1<br />
EMBRIOLOGIA DELL’ORECCHIO<br />
Le malformazioni dell’orecchio sono frequentemente associate con quelle che coinvolgono<br />
altri organi e sistemi. Per comprendere le basi di sviluppo di queste associazioni è necessario<br />
conoscere le sequenze complessive di crescita che avvengono nell’embrione in concomitanza<br />
con quelle dello sviluppo dell’orecchio (Toriello et al., 2004).<br />
Il cranio dell’uomo è composto di tre principali elementi scheletrici: condrocranio, derivato<br />
dal mesoderma parassiale, volta cranica e scheletro facciale, originati da cellule della cresta<br />
neurale.<br />
Lo scheletro facciale si sviluppa a carico degli archi faringei, che derivano dagli archi<br />
branchiali dei pesci gnatostomi (ovvero forniti di mascelle).<br />
Le malformazioni craniofacciali dipendono da anomalie di sviluppo delle cinque paia<br />
d’archi faringei generati nell’uomo. L’inibizione della migrazione delle cellule della cresta<br />
neurale influenza direttamente lo sviluppo dello scheletro facciale.<br />
Anomalie degli archi e delle strutture ad essi correlate possono essere ereditarie o indotte<br />
da teratogeni, quali l’acido retinoico e i suoi analoghi biologicamente attivi. L’azione<br />
dell’acido retinoico è mediata dal blocco dell’espressione della combinazione di geni HOX,<br />
specifica per ciascun arco e che determina il destino dell’arco stesso.<br />
La faccia si sviluppa da cinque processi, che comprendono i rigonfiamenti mascellari e<br />
mandibolari, pari, derivati dal primo arco faringeo. Il quinto elemento è l’ampia prominenza<br />
frontonasale. Normalmente questi processi si fondono insieme durante lo sviluppo della<br />
faccia. Anomalie del processo di fusione danno origine a schisi facciali: la palatoschisi e la<br />
labioschisi ne sono due esempi.<br />
Le più comuni malformazioni craniofacciali, in ogni caso, sono costituite dallo spettro<br />
d’anomalie comprese sotto il nome di oloprosencefalia che sono causate principalmente<br />
dall’abuso d’alcool da parte della madre durante la gravidanza, ma possono essere anche<br />
ereditarie (Larsen et al., 2002)
1.2 Gli archi faringei<br />
FIGURA 1.2.1 Archi faringei<br />
Embrione umano alla 5° settimana di gestazione. Sono evidenti il primo, secondo, terzo e quarto archi faringei, mentre il<br />
sesto non è visibile sulla superficie. In questo preparato è stato rimosso il cuore.<br />
I cinque archi faringei dell’uomo come molte altre strutture del corpo si formano in<br />
successione cranio-caudale durante la quarta e la quinta settimana di gestazione.<br />
Gli archi faringei sono costituiti da protuberanze esternamente ed internamente da tasche. Il<br />
primo arco faringeo (chiamato mandibolare) compare approssimativamente a 4,5 settimane di<br />
gestazione: inizialmente come una singola protuberanza e in corrispondenza della 5°<br />
settimana compaiono due aree distinte, la prominenza mascellare e quella mandibolare.<br />
Dorsalmente al solco che separa il secondo arco dal terzo, c’è l’otocisti. Nei mammiferi sulla<br />
superficie esterna sono ben visibili solo 4 archi e un arco aggiuntivo (il sesto) è appena<br />
accennato.<br />
Primo arco<br />
Secondo arco<br />
L’innervazione delle strutture associate agli archi deriva dalle cellule della cresta neurale<br />
e/o dal placode ectodermico. Il primo arco è innervato dal trigemino, il secondo dal<br />
glossofaringeo, il terzo e il quarto arco entrambi dal vago. Vista questa sequenza cranio-<br />
caudale, dato che il placode otico è posizionato tra il secondo e il terzo arco, l’epitelio otico<br />
sarà innervato dall’ottavo nervo cranico.<br />
Terzo arco<br />
Quarto arco
I mioblasti dei muscoli associati a questi archi derivano dal mesoderma, mentre il loro<br />
tessuto connettivo deriva dalle cellule della cresta neurale.<br />
Gli archi nella prima fase fungono da condotti per i vasi sanguigni, le arterie degli archi:<br />
nel secondo arco l’arteria stapediale ha un particolare significato per lo sviluppo<br />
dell’orecchio, in quanto la staffa si forma attorno ad essa. La presenza di questo vaso<br />
giustifica la caratteristica morfologia circolare di questo osso. Le arterie degli archi subiscono<br />
una serie di cambiamenti: da quella del primo arco originano l’arteria mascellare e la carotide<br />
esterna, quella del secondo arco da’ origine alla porzione prossimale della carotide interna e<br />
alla parte distale della carotide esterna; quella del terzo diventa la carotide comune e parte<br />
della carotide interna. Le arterie del quarto e sesto arco contribuiscono a formare la succlavia,<br />
l’arco aortico e le arterie polmonari (Toriello et al., 2004).<br />
Nella tabella 1.2.1 sono riassunti l’origine e il destino dell’elemento scheletrico,<br />
dell’arteria, dei muscoli e del nervo cranico degli archi faringei (Larsen et al., 2002).
1°<br />
2°<br />
3°<br />
4°<br />
6°<br />
ARTERIA<br />
DELL’ARCO<br />
Ramo terminale<br />
Dell’arteria<br />
mascellare<br />
TABELLA 1.2.1 Derivati degli archi faringei e loro tessuti di origine<br />
Arteria stapedia<br />
(embrione),<br />
arteria cortico-<br />
timpanica<br />
(adulto)<br />
Arteria carotide<br />
comune, radice<br />
della carotide<br />
interna<br />
Arco dell’aorta,<br />
arteria succlavia<br />
destra;<br />
gettoni originari<br />
delle<br />
arterie<br />
polmonari<br />
Dotto arterioso;<br />
radici delle<br />
arterie<br />
polmonari<br />
definitive<br />
ELEMENTI<br />
SCHELETRICI<br />
Derivati dalle cartilagini<br />
dell’arco (originate dalla<br />
cresta neurale):<br />
Dalla cartilagine mascellare:<br />
alisfenoide, incudine<br />
Dalla cartilagine mandibolare<br />
(di Meckel):<br />
Martello Derivati per<br />
ossificazione diretta del<br />
mesenchima del derma<br />
dell’arco: mascellare,<br />
Zigomatico, squama del<br />
temporale, mandibola<br />
Staffa ( tranne la parte<br />
vestibolare della platina che<br />
origina dalla capsula otica)<br />
processo stiloideo, legamento<br />
stiloioideo, piccole corna e<br />
bordo superiore dello ioide<br />
(derivati dalla cartilagine del<br />
secondo arco (di Reichert),<br />
originata dalla cresta neurale)<br />
Bordo inferiore e grandi<br />
corna dello ioide (derivati<br />
della cartilagine del terzo<br />
arco, originata dalla cresta<br />
neurale)<br />
Cartilagini della laringe<br />
(derivate dalla cartilagine del<br />
quarto arco, originata dal<br />
mesoderma laterale)<br />
Cartilagini della laringe<br />
(derivate dalla cartilagine del<br />
sesto arco, originata dal<br />
mesoderma laterale)<br />
MUSCOLI<br />
Muscoli masticatori<br />
(temporale, massetere<br />
e pterigoidei),<br />
miloioideo, ventre<br />
anteriore del<br />
digastrico, tensore del<br />
timpano, tensore del<br />
velo del palato<br />
(originano dal quarto<br />
somitomero cranico)<br />
Muscoli mimici<br />
(orbicolare<br />
dell’occhio, orbicolare<br />
della bocca, risono,<br />
platisma, auricolare,<br />
fronto-occipitale e<br />
buccinatore), ventre<br />
posteriore del<br />
digastrico, stiloioideo,<br />
stapedio (originano dal<br />
sesto somitomero<br />
cranico)<br />
Stilofaringeo (origina<br />
dal settimo<br />
somitomero cranico)<br />
Costrittori della<br />
faringe, cricotiroideo,<br />
elevatore del velo del<br />
palato (originano dal<br />
secondo, terzo e quarto<br />
somite occipitale)<br />
Muscoli intrinseci<br />
della laringe<br />
(originano dai primi<br />
due somiti occipitali)<br />
NERVO<br />
CRANICO<br />
Branca<br />
mascellare e<br />
Branca<br />
mandibolare del<br />
Nervo<br />
trigemino (V)<br />
Nervo facciale<br />
(VII)<br />
Nervo<br />
glossofaringeo<br />
(IX)<br />
Ramo laringeo<br />
superiore del<br />
nervo vago<br />
(X)<br />
Ramo laringeo<br />
ricorrente del<br />
nervo vago<br />
(X)
1.3 L’orecchio esterno<br />
L’orecchio esterno si divide in due parti: il padiglione auricolare (auricola) e il meato<br />
(condotto) uditivo esterno (Toriello et al., 2004).<br />
L’auricola si sviluppa durante la quarta settimana di vita fetale sui margini affrontati del<br />
primo e del secondo arco (nel primo solco branchiale) da tre paia di tubercoli auricolari: i<br />
primi tre derivano dal primo arco branchiale, gli altri dal secondo. La loro fusione da’ origine<br />
al padiglione auricolare (Bluestone et al., 1983).<br />
Procedendo in senso ventro-dorsale i tubercoli sono:<br />
Tubercolo 1 – trago<br />
Tubercolo 2 – peduncolo (pilastro) dell’elice<br />
Tubercolo 3 – porzione ascendente dell’elice<br />
Tubercolo 4 – porzione orizzontale dell’elice, porzione superiore della fossa<br />
dell’elice (scapha) e antelice<br />
Tubercolo 5 – porzione discendente dell’elice, porzione intermedia della<br />
scapha e antelice<br />
Tubercolo 6 – antitrago e faccia inferiore dell’elice.<br />
a) b) c)<br />
FIGURA 1.3.1 Tubercoli auricolari<br />
Schema dell’embriologia dell’auricola (a).Immagini di embrioni alla 6° settimana (b) e alla 9° settimana (c)<br />
gestazionale. 1-2-3 = tubercoli derivanti dal primo arco. 4-5-6 = tubercoli derivanti dal secondo arco.
La parte intermedia del primo solco branchiale da origine al cavo della conca. La parte<br />
inferiore si sviluppa nell’incisione intertragale. L’auricola cambia posizione, quando si forma<br />
è più ventromediale ma, con la crescita della mandibola e della faccia, durante il secondo<br />
mese di vita fetale, si sposta gradualmente dalla sua sede originaria (in basso sul lato del<br />
collo) ad una sede più craniale e ancora più laterale (dorsolaterale). Alla ventesima settimana<br />
di gestazione l’auricola arriva alla configurazione adulta: la morfologia è identica, mentre la<br />
dimensione è solamente due terzi di quell’adulta. La crescita riprende al 4°-5° anno di vita<br />
per terminare durante il 9° anno.<br />
La cartilagine auricolare del neonato è più immatura, tenera e flessibile rispetto a quella<br />
dell’adulto. Istologicamente ci sono relativamente più condrociti e la matrice cartilaginea è<br />
immatura. Durante l’infanzia la cartilagine matura rapidamente raggiungendo la consistenza<br />
dello stato adulto a 8-9 anni. Al termine del processo di crescita l’auricola è una struttura<br />
cartilaginea ricoperta da pelle e tessuto sottocutaneo.<br />
La cartilagine auricolare è formata da una serie di creste e depressioni. La più grande e<br />
profonda delle depressioni è la conca che da’ accesso al meato acustico esterno, di fronte ad<br />
essa c’è una protuberanza che il trago. Un’altra protuberanza è l’antitrago che si trova dietro a<br />
quest’ultimo e ne è separato dall’incisione intertragale. Il bordo dell’auricola è l’elice,<br />
circondata da un’altra protuberanza ricurva chiamata antielice: esse sono separate da una<br />
depressione chiamata scapha. La parte inferiore è il lobulo, esso è privo di cartilagine,<br />
formato solo da tessuto fibroso e grasso.<br />
Il padiglione auricolare è connesso alla testa dalla cute, da un’estensione cartilaginea del<br />
meato acustico esterno, dai legamenti e da tre piccoli muscoli auricolari (anteriore, superiore<br />
e posteriore) che sono vestigiali (Bluestone et al.,1983).
1.4 L’orecchio medio<br />
FIGURA 1.3.2 Padiglione auricolare<br />
L’orecchio medio ha origine dal rivestimento endodermico della parte dorsale della prima<br />
tasca faringea (probabilmente parte della seconda e terza tasca dorsale e dell’interposto muro<br />
faringeo). La prima tasca, espandendosi, diventa il recesso tubo timpanico che circonda gli<br />
ossicini e i loro tendini e legamenti. Successivamente l’espansione a ritroso della cavità<br />
timpanica da origine all’antro timpanico e infine alle cellularità mastoidea.<br />
FIGURA 1.4.1 Embriogenesi dell’orecchio medio<br />
La cavità timpanica raggiunge la dimensione adulta alla 37° settimana di gestazione.<br />
Durante gli ultimi mesi di vita fetale la mucosa endodermica della cavità timpanica diventa
edematosa e quasi ne oblitera il lume. La cavità si ristabilizza poco dopo la nascita.<br />
L’ossificazione delle ossa dell’orecchio medio inizia nel 4° mese di gestazione. Queste ossa<br />
raggiungono la loro dimensione adulta all’inizio del 6° mese e sono le prime ossa del corpo a<br />
raggiungere la grandezza definitiva. Attorno alla base della staffa la cartilagine della capsula<br />
otica va incontro ad involuzione per formare la finestra ovale (Toriello et al., 2004).<br />
1.5 L’orecchio interno<br />
FIGURA 1.4.2 Embriogenesi dell’orecchio medio<br />
Lo sviluppo dell’orecchio interno è considerato relativamente indipendente da quello<br />
dell’orecchio esterno e medio, e questo spiega come le malformazioni delle tre parti<br />
dell’orecchio spesso non siano concomitanti (Toriello et al., 2004).<br />
Alla fine della 3° settimana compare un ispessimento dell’ectoderma di rivestimento<br />
chiamato placode uditivo o disco otico. Questo placode costituisce l’abbozzo del labirinto<br />
membranoso dell’orecchio interno, che contiene i recettori dell’udito e dell’equilibrio, e dei<br />
gangli vestibolare e cocleare (spirale) del nervo vestibolococleare (8° paio di nervi cranici),<br />
che innerva questi recettori. La crescita della testa fa si che il placode uditivo si sposti in<br />
direzione caudale fino al livello del 2° arco faringeo.<br />
Durante la 4° settimana di vita il placode otico si invagina gradualmente a formare prima la<br />
fossetta uditiva, poi la vescicola otica (otocisti). La vescicola uditiva si differenzia in un<br />
sacco endolinfatico, dorsale, un utricolo in posizione intermedia, e un sacculo, ventrale.<br />
Durante la 5° settimana l’estremità ventrale del sacculo comincia ad allungarsi e ad<br />
avvolgersi a spirale, formando un dotto cocleare che rappresenta l’abbozzo della coclea.
Durante la 7° settimana cellule del dotto cocleare si differenziano a formare l’organo<br />
spirale del Corti (la struttura che contiene le cellule capellute, che fungono da recettori per<br />
trasdurre le vibrazioni sonore in impulsi elettrici). L’organo del Corti è innervato dai neuroni<br />
sensitivi del ganglio spirale (cocleare), contenuto nella spirale della coclea. Le fibre che si<br />
dipartono dal ganglio spirale costituiscono il ramo cocleare del nervo vestibolococleare e<br />
formano sinapsi nel corpo genicolato mediale dell’encefalo.<br />
Durante la 7° settimana tre diverticoli appiattiti crescono dalla porzione utricolare della<br />
vescicola otica e si differenziano uno dopo l’altro a formare i dotti semicircolari anteriore,<br />
posteriore e laterale. Una piccola espansione chiamata ampolla si forma ad un’estremità di<br />
ciascun dotto semicircolare. Le strutture sensoriali situate nelle ampolle e nell’utricolo e<br />
contenenti cellule capellute, che sono responsabili della percezione dell’orientamento e delle<br />
accelerazioni della testa, sono innervate dal ganglio vestibolare del nervo vestibolococleare.<br />
Le fibre di questo ganglio formano il ramo vestibolare del nervo suddetto.<br />
A partire dalla 9° settimana il mesenchima che circonda il labirinto membranoso, si<br />
trasforma in un involucro cartilagineo chiamato capsula otica.<br />
Nel periodo dal 3° al 5° mese lo strato di cartilagine adiacente al labirinto membranoso si<br />
vacuolizza e forma una cavità leggermente più grande del labirinto membranoso stesso, il<br />
quale rimane sospeso dentro tale cavità in un liquido chiamato perilinfa. Lo spazio tra il<br />
labirinto membranoso e le pareti della capsula otica è detto spazio perilinfatico. L’astuccio<br />
osseo che ospita il labirinto membranoso e la perilinfa è il labirinto osseo.<br />
La capsula otica ossifica fra la 16° e la 23° settimana formando la rocca petrosa dell’osso<br />
temporale. Successivamente l’ossificazione porta alla formazione della parte mastoidea<br />
dell’osso temporale (Larsen et al., 2002).<br />
Fig.1 Fig.2
FIGURA 1.5.1 Sviluppo del tunnel di Corti nella coclea di topo.<br />
1:giro basale di un topo di 6 gg che mostra lo stadio precoce di formazione del tunnel di Corti.<br />
2. Giro apicale di un topo di 21 gg che mostra lo sviluppo del tunnel del Corti.<br />
1.6 Anomalie della morfogenesi dell’orecchio<br />
Per comprendere le malformazioni o disfunzioni multiorgano che coinvolgono l’orecchio<br />
andrebbero discusse le origini dei tessuti e la loro composizione cellulare, i requisiti<br />
biochimici e le attività fisiologiche che le varie porzioni dell’orecchio hanno in comune con<br />
gli altri sistemi d’organo.<br />
La maggior parte delle anomalie cranio facciali ha un’eziologia multifattoriale, benché<br />
alcune abbiano una base genetica ed altre siano causate da agenti teratogeni, come alcool e<br />
analoghi dell’acido retinoico, fumo di sigaretta, radiazioni ionizzanti e ipertermia.<br />
Non sorprende che errori nello sviluppo dei numerosi elementi degli archi e delle tasche<br />
faringee possano causare varie malformazioni. Dopo la labioschisi e la palatoschisi, il gruppo<br />
più comune delle anomalie facciali è costituito da malformazioni causate dai insufficiente<br />
sviluppo del primo e del secondo arco faringeo, globalmente note come microsomie<br />
craniofacciali (microsomia deriva dal greco micro, piccolo, e soma, corpo). Si ritiene che il<br />
meccanismo patogenetico di questo gruppo di malformazioni derivi da una necrosi ischemica<br />
secondaria causata da un ematoma che si forma a partire dal sistema dell’arteria stapediale. In<br />
questo gruppo di deformità la fessura laterale della faccia di solito è di piccole dimensioni,<br />
ma la porzione posteriore della mandibola, l’articolazione temporomandibolare, i muscoli<br />
masticatori, l’orecchio esterno e l’orecchio medio possono essere tutti sottosviluppati (Larsen<br />
et al., 2002).<br />
I progressi tecnologici nel campo della genetica molecolare e nella biologia cellulare<br />
applicati ai modelli animali di malformazioni, in particolare del topo, sono stati<br />
particolarmente utili per comprendere alcune di queste malformazioni. Per esempio<br />
l’identificazione della delezione nel gene Pax-3 nel topo mutante (Sp2H/Sp2H) ha permesso<br />
di comprendere come le anomalie dell’orecchio interno della Sindrome di Waardenburg
derivino da deficienze della cresta neurale. Modelli murini hanno inoltre permesso di<br />
comprendere come malformazioni che corrispondono a quelle dello spettro della microsomia<br />
emifacciale ed anche della disostosi mandibolo-facciale (Sindrome di Treacher Collins)<br />
possono essere indotte dall’esposizione teratogenica acuta di acido retinoico rispettivamente<br />
di giorni 20-22 e 24-26 post-fecondazione nell’uomo.<br />
Nel primo periodo (20-22 gg), la cresta neurale comincia a migrare nell’area del primo<br />
arco, ma non è ancora entrata nel secondo arco: le deficienze della cresta neurale indotte<br />
dall’acido retinoico, inducono la formazione di piccole prominenze mandibolari e in un<br />
secondo arco severamente dismorfico o assente. Questo induce malformazioni di vario grado<br />
dell’orecchio esterno, medio ed interno e la presenza di appendici lungo tutta la linea oro-<br />
tragale (tipico di molte forme di microsomia emi-facciale).<br />
Nel secondo periodo (24-26 gg), l’effetto teratogenetico avviene subito dopo che le cellule<br />
della cresta neurale hanno popolato gli archi viscerali superiori; le malformazioni<br />
dell’orecchio esterno e della regione mascellare e mandibolare sono correlate alla perdita di<br />
cellule indotta dal teratogeno nella parte prossimale del primo e secondo arco branchiale,<br />
cosicché le malformazioni dell’orecchio esterno non sono così severe, quelle dell’orecchio<br />
interno di grado minore e meno frequenti, le appendici sono presenti solo all’angolo della<br />
bocca e non lungo tutta la linea oro-tragale.
FIG. 1.6.1 Anomalie degli archi faringei indotte dall’acido retinoico<br />
La conoscenza della sensibilità temporale dei vari organi a diversi agenti teratogeni può<br />
fornirci alcuni indizi per capire gli elementi che danno origine alle sindromi. Nel topo è stato<br />
evidenziato che arti e apparato urinario sono sensibili alla teratogenesi indotta dall’alcool<br />
nello stesso periodo in cui l’acido retinoico induce le malformazioni auricolari (4,11,34,61).<br />
Alcune delle sindromi branchio-oto-renali potrebbero essere indotte da insulti genetici o<br />
ambientali che colpiscono in questo periodo di sviluppo (Toriello et al., 2004).
FIG. 1.6.2 Anomalie provocate dall’acido retinoico sugli archi faringei<br />
In b,c,e viene illustrato l’orecchio esterno di un embrione di topo esposto all’azione dell’acido retinoico nel periodo in cui le<br />
cellule della regione dorsale agli archi faringei (placoidi ectodermici e cellule sottostanti) sono vulnerabili all’azione<br />
teratogena. L’eccessiva espressione provoca la morte di tali cellule. Compare una macchia scura sul primo arco (in b )nel<br />
punto , indicato dalla freccia , dove avviene la fisiologica perdita cellulare (in a ). Confrontando l’immagine c con quella di<br />
un embrione normale della FIG. 1.6.1 (a) , si notano i deficit della regione dorsale degli archi e l’anomala posizione<br />
dell’angolo della bocca. In uno stadio più avanzato dello sviluppo tali deficit sono evidenti a carico del ramo mandibolare e<br />
dello zigomo, ciò è tipico delle disostosi mandibolofacciali (confrontare il feto normale in d con quello malformato in e).<br />
Senza dubbio l’analisi dello spettro delle malformazioni e del pattern dell’espressione<br />
genetica nei modelli animali ci farà capire le basi per la convergenza delle specifiche<br />
alterazioni dei sistemi d’organo e ci permetterà di apprezzare le sovrapposizioni che esistono<br />
tra le varie classi di sindromi.
Capitolo 2<br />
CLASSIFICAZIONE E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE<br />
2.1 Introduzione<br />
IPOACUSIE <strong>SINDROMI</strong>CHE<br />
Sono definite ipoacusie sindromiche quelle in cui il deficit uditivo non è isolato, ma si<br />
presenta associato a patologie che interessano altri organi o apparati. Tra le forme<br />
sindromiche sono identificati dei sottogruppi, che sono:<br />
1) Sindromi: condizioni cliniche complesse riconducibili ad un comune elemento<br />
eziologico o patogenetico, cioè la presenza di multiple anomalie nello stesso individuo che<br />
hanno causa comune.<br />
2) Associazioni: condizioni cliniche in cui si hanno anomalie multiple, con pattern<br />
ricorrente, per le quali non è stato ancora possibile identificare una specifica eziologia; fra le<br />
più importanti vi è la VATER.<br />
3) Sequenze: condizioni cliniche in cui la maggior parte o tutte le anomalie presenti,<br />
sono causate da un’anomalia strutturale o da errori nella morfogenesi. Le sequenze sono<br />
suddivise in tre tipi:<br />
• sequenze di malformazione: sono anomalie nelle quali si è sviluppato un errore intrinseco<br />
nello sviluppo del tessuto, di un organo, della struttura o della funzione.<br />
• sequenze di deformazione: sono anomalie nelle quali il problema è estrinseco al tessuto o<br />
all’ organo; nella maggior parte dei casi la deformazione coinvolge parti di strutture come ad<br />
esempio arti o cranio.<br />
• sequenze di disrupzione fra le più importanti troviamo: la sequenza di malformazione e di<br />
deformazione di Pierre Robin, la sequenza di DiGeorge, la sequenza di DeMyer, diplasia<br />
setto-ottica, etc.<br />
4) Condizioni a fenotipo complesso.
2.2 Le sindromi<br />
La maggior parte delle forme sindromiche, sono dovute a mutazioni mendeliane, altre sono<br />
associate a sbilanciamenti cromosomici oppure a mutazione del genoma mitocondriale; non<br />
sempre comunque la causa è necessariamente genetica, è possibile distinguere anche<br />
eziopatogenesi ambientali (es. Sindrome rubeolica); altre volte ancora l’eziologia risulta<br />
sconosciuta. In base a ciò è possibile distinguere le sindromi in due grandi gruppi: quelle a<br />
causa nota e quelle a genesi sconosciuta.<br />
A) Sindromi da causa nota<br />
Le sindromi che rientrano in questa categoria possono ulteriormente essere suddivise in<br />
quattro tipi, secondo la causa in: cromosomiche, genetiche, teratogenetiche e da induzione<br />
meccanica.<br />
a) Sindromi cromosomiche<br />
Le sindromi sono classificate come cromosomiche quando durante l’analisi cromosomica,<br />
o cariotipica, si riscontra un’anormalità nella struttura stessa del cromosoma. Queste<br />
deviazioni della struttura, la maggior parte delle volte, provocano malformazioni multiple,<br />
poiché molti geni possono essere stati coinvolti nell’anormalità del cromosoma.<br />
C’è una gran varietà di tipi di riassetti cromosomici, che possono manifestarsi<br />
spontaneamente o possono essere legati a forme ereditarie.<br />
Il riarrangiamento della struttura di un cromosoma è noto come aneuploidia (Robert J<br />
Shprintzen, 1997), e può manifestarsi come:<br />
• delezione di un intero cromosoma (es. Sindrome di Turner);<br />
• aggiunta di un intero cromosoma (es. Trisomia 21);<br />
• delezione di una parte del cromosoma;<br />
• aggiunta di una parte di cromosoma;<br />
• sindrome da geni contigui (es. Sindrome velo-cardio-facciale).<br />
b) Sindromi genetiche
La maggior parte delle sindromi genetiche sono causate da mutazioni di un singolo gene e<br />
sono categorizzate, sulla base della modalità di trasmissione ereditaria in: autosomica<br />
dominante, autosomica recessiva, X-linked e mitocondriale.<br />
Molte anomalie e alcune sindromi, tuttavia, non seguono la classica modalità di<br />
trasmissione mendeliana; per questo motivo si suppone che più fattori, genetici (forme<br />
poligeniche) o ambientali (forme multifattoriali), possano contribuire a determinare il<br />
disturbo.<br />
c) Sindromi teratogeniche<br />
TABELLA 2.2.1 Localizzazione dei geni delle ipoacusie sindromiche<br />
Il termine “teratogenico” e applicato a quelle sostanze che venute a contatto col feto<br />
durante la gravidanza, sono state in grado di causarne anomalie nello sviluppo.<br />
Ovviamente l’epoca della gravidanza al momento dell’esposizione ha un’importanza<br />
fondamentale per quanto concerne organi colpiti e gravità del problema; tanto più<br />
precocemente avverrà l’esposizione, tanto maggiori saranno i danni riportati dal feto, poiché<br />
l’azione potrebbe cambiare lo sviluppo di un organo o addirittura bloccarlo. Tutte queste<br />
cause possono avere effetto differente anche a seconda di alcune condizioni quali: il tipo e la<br />
durata dell’esposizione del feto all’agente teratogenico, la salute generale e il metabolismo
stesso della madre, la possibile interazione fra più teratogeni, ecc. (Robert J Shprintzen,<br />
1997)<br />
Le più frequenti cause teratogene possono essere suddivise nelle seguenti categorie:<br />
• Sostanze chimiche: metilmercurio, bifenilpolicloruro (PBC), toluene, diossina;<br />
• Farmaci: anticonvulsivanti (idantoina, barbiturici, fentoina, trimetatone),<br />
anticoagulanti (derivati cumarinici), chemioterapici (aminopterina, metotrexate), isoretinoidi<br />
(acido retinico, vitamina A), psicotropi (talidomite).<br />
• Sostanze tossiche e droghe: l’azione teratogena dell’alcool, che si manifesta durante<br />
tutta la gravidanza, ha ovviamente i suoi effetti maggiori durante i primi mesi; lo stesso<br />
dicasio per le droghe, come eroina e cocaina.<br />
• Infezioni: sono di particolare interesse in quanto la maggior parte delle sordità<br />
acquisite in epoca prenatale è provocata da un gruppo di agenti infettivi.<br />
In ordine di importanza la Rosolia, il cui virus oltre a malformazioni cardiovascolari,<br />
anomalie oculari, lesioni scheletriche, ritardo di crescita e ritardo mentale, se infetta la coclea<br />
durante il suo sviluppo, può produrre sordità.<br />
La Toxoplasmosi, contratta in epoca fetale, può essere responsabile sia di alcune sordità a<br />
comparsa in epoca postnalate, che di alcune sordità congenite. La possibilità di<br />
compromissione uditiva, può essere dovuta a lesioni tanto a carico dell’organo del Corti (in<br />
questo caso consistono nella calcificazione del legamento spirale e della stria vascolare),<br />
quanto a carico del nervo cocleare e dei centri superiori per fattori tossici, anossiemici,<br />
conseguenze di encefaliti, etc.<br />
L’infezione causata dal Citomegalovirus. può avere conseguenze estremamente gravi. I<br />
soggetti che riescono a sopravvivere (70-80%), vanno incontro a patologie polimorfe quali:<br />
ritardo mentale, epatite e cirrosi, anemia eritoblastica, alterazioni neurologiche, corioretinite e<br />
sordità. Nella genesi della sordità gioca un ruolo decisivo l’infezione labirintica; sono state<br />
però evidenziate anche malformazioni del labirinto osseo, e ipotizzate lesioni delle vie<br />
acustiche, soprattutto per fattori tossici. Comunque la sordità è quasi sempre bilaterale e<br />
grave, in particolare nei toni acuti.<br />
Oltre a quelle sopra elencate, vi sono altre infezioni molto importanti per la gravità del<br />
quadro che possono determinare, come la Varicella e la Sifilide.
• Malattie materne: diabete mellito, fenilchetonuria, severa deficienza di iodio,<br />
modificazione dell’ambiente fetale (es. ipertermia).<br />
d) Sindromi da induzione meccanica<br />
In questo gruppo potrebbe rientrare ad esempio la sindrome da rottura amniotica.<br />
B) Sindromi a genesi sconosciuta<br />
Sebbene, per definizione, le sindromi rappresentano anomalie multiple riconducibili ad una<br />
singola patogenesi, la causa può essere difficile da individuare, e può rimanere ignota;<br />
comunque la natura sconosciuta di tali anomalie non le esclude dal farle rientrare nella<br />
categoria di” Sindrome”. Le sindromi a genesi sconosciute, possono essere suddivise in due<br />
categorie: sindromi a genesi ignota con pattern ricorrente e sindromi per il momento uniche<br />
(Cohen M, 1982) .<br />
a) Sindromi a genesi ignota con pattern ricorrente<br />
Rientrano in questa categoria quelle sindromi, le cui associazioni fra malformazioni sono<br />
già note ai clinici, ma in cui non si è riusciti mai ad isolare la causa. Non è stato possibile<br />
descrivere la storia della teratogenesi, e non sono presenti nella storia della famiglia altri casi<br />
con simili anomalie. Un esempio di sindrome che rientra in questo sottogruppo è la forma<br />
sindromica da ipoglossia-ipodattilia, un disordine caratterizzato da una lingua piccola o<br />
assente associato piccole dimensioni delle mani con l’assenza delle dita.<br />
b) Sindromi per il momento uniche<br />
Sono quelle sindromi caratterizzate da multiple anomalie mai riscontrate prima in campo<br />
clinico, per cui mai riportate in letteratura. Sebbene il pattern sia unico, si preferisce<br />
etichettare questo sottogruppo come “momentaneamente” unico, perché l’individuo potrebbe<br />
in futuro avere un figlio affetto, o figli di altri membri della famiglia potrebbero essere<br />
colpiti; questi fatti, mostrando una modalità di trasmissione genetica, fanno automaticamente<br />
slittare questo tipo di sindrome dalla categoria di “momentaneamente uniche”, alla categoria<br />
di “sindrome a pattern ricorrente”.
2.3 Classificazione delle malformazioni associate ad ipoacusia<br />
L’ipoacusia, può presentarsi come isolata, nel caso in cui la sordità sia l’unico problema<br />
presente oppure come sindromica, cioè come parte di una più vasta serie di disordini che<br />
interessano anche altri apparati od organi.<br />
Nelle ipoacusie sindromiche rientrano numerosi quadri clinici in cui l’ipoacusia è associata<br />
ai più svariati tipi di disordini. Studi statistici hanno dimostrato che il 10% circa dei geni<br />
associati a malattie umane, attualmente conosciute, quando mutati, provocano qualche tipo di<br />
alterazione della funzionalità uditiva. Gorlin et al, (2004) hanno passato in rassegna 402<br />
condizioni sindromiche, suddividendole sulla base degli organi coinvolti (Tabella 2.3.1).<br />
Fra le sindromi riportate nella tabella 2.3.1, prenderemo in esame le forme più comuni.<br />
TABELLA. 2.3.1 Sindromi con associata ipoacusia<br />
Come già detto in precedenza, l’approccio allo studio dell’ipoacusia richiede un intervento<br />
multidisciplinare. Nel caso di ipoacusia congenita il genetista clinico avrà in ogni caso un<br />
ruolo importante nel trattamento della sordità; in primo luogo dovrà distinguere fra forme
sindromiche e non sindromiche, per potere così fornire una consulenza appropriata e in un<br />
secondo momento dovrà poi cercare di determinare il tipo di trasmissione per potere così<br />
calcolare il rischio preciso in caso di un parto successivo.<br />
2.4 Valutazione clinica<br />
La valutazione di un bambino con deficit uditivo è complessa e spesso richiede<br />
l’interazione fra varie specialità mediche. L’audiologo/otorinolaringoiatra, che spesso valuta<br />
il bambino per primo per una sospetta ipoacusia, può aver bisogno di una consulenza da parte<br />
di un genetista clinico, per una valutazione dismorfologica complessiva del piccolo paziente;<br />
quest’ultimo a sua volta potrà richiedere in caso di forme sindromiche, a seconda della<br />
patologia associata all’ipoacusia, la consulenza di un dermatologo, di un oculista, di un<br />
neurologo, di un nefrologo, di un endocrinologo, di un neuroradiologo, ecc.<br />
Il fine di questo studio complessivo è l’identificazione della causa più probabile di<br />
ipoacusia, nonché la valutazione della gravità e della conseguente perdita funzionale ad essa<br />
associata (Buyse, 1990).<br />
Per ben valutare le cause e la gravità dell’ipoacusia, l’anamnesi, l’esame obiettivo le<br />
indagini di laboratorio e radiologiche, devono cercare di rispondere alle seguenti domande:<br />
Si tratta di un’ipoacusia isolata o sindromica?<br />
Si tratta di un caso di ipoacusia ereditaria o acquisita?<br />
Che tipo di ipoacusia è (gravità, possibilità di evoluzione)’?<br />
C’è anche interessamento del sistema vestibolare?<br />
Come reagisce il soggetto all’ipoacusia, per quanto riguarda la comunicazione delle informazioni provenienti<br />
dall’esterno?<br />
L’interesse di una diagnosi delle cause precise di ipoacusia include:
La previsione di manifestazioni cliniche associate, facendo in modo che sia<br />
possibile prevenire alcune complicanze mediche ed identificare condizioni che<br />
potrebbero interferire con la normale vita sociale;<br />
Una corretta ed esaustiva informazione durante la consulenza ai genitori del<br />
bambino ipoacusico o agli stessi adulti ipoacusia, eventualmente indicando le<br />
possibilità, i metodi e le finalità della diagnosi precoce in corso di gravidanza<br />
(compito del genetista);<br />
l‘esatta descrizione della natura e della gravità della ipoacusia per la scelta<br />
della terapia più idonea.<br />
Un esame completo della funzione uditiva comprende sia una funzione audiologica sia<br />
otologica. Un deficit della funzione uditiva implica una lesione in un qualche punto della via<br />
uditiva, dal padiglione alle aree corticali uditive primarie ed associate. Non si può quindi<br />
scindere una prospettiva audiologica (studio della funzione) da quella dello studio delle<br />
strutture anatomiche (prospettiva otologica).<br />
L’iter clinico di un bambino con sospetta ipoacusia prevede:<br />
a) Anamnesi<br />
b) Esame clinico<br />
c) Esame funzionale<br />
d) Esami neuro-radiologici<br />
e) Esami di laboratorio<br />
2.4.1 L’anamnesi<br />
1. La storia clinica<br />
- storia del parto e periodo neonatale<br />
- storia della famiglia: albero genealogico, raccolta dati sulle ipoacusie isolate e<br />
sindromiche.<br />
- storia clinica passata: malattie infettive (parotite, morbillo, meningite...), allergie.<br />
- storia clinica passata audio-otologica: otiti, chirurgia otologica, esposizione a rumori,<br />
traumi cranici, farmaci ototossici
2. L’ipoacusia<br />
- probabile data di comparsa<br />
- graduale o improvvisata?<br />
- progressiva, stabile o fluttuante?<br />
- unilaterale o bilaterale?<br />
3. sintomi associati<br />
- vertigine, dolore, secrezione, sensazione di orecchio pieno<br />
- acufene<br />
- diplacusia, iperacusia, distorsione.<br />
2.4.2 L’esame clinico<br />
Anche se un esame “accurato” è competenza del genetista, è opportuno che anche<br />
l’audiologo/otorinolaringoiatra sia in grado di fare una prima valutazione.<br />
La valutazione dismorfologica, richiede una buona conoscenza della “normalità” e delle<br />
sue variazioni, ed esige la conoscenza di specifiche informazioni sullo sviluppo embriologico<br />
e sulle sue aberrazioni. Lo studio si basa sull’osservazione di varie parti del corpo, con<br />
particolare riferimento ad elementi più rilevanti che indirizzino a sordità sindromiche:<br />
1. la faccia<br />
- come appare la faccia: in particolare se è asimmetrica (Sindrome Oculo-Auriculo-<br />
Vertebrale); la forma generale può essere quadrata come nella CHARGE e nella<br />
Waardenburg, allungata come nella BOR, o anche tonda come nella Cornelia de<br />
Lange...).<br />
- palpebre: le fessure palpebrali devono essere attentamente valutate per determinare se<br />
sono normalmente orientate, se siano inclinate verso l’alto, come nella Sindrome BOR, o<br />
se siano inclinate verso il basso, come nella Sindrome di Treacher-Collins. Inoltre tra i<br />
reperti più rilevanti, indicatori spesso di sordità sindromica, ci sono i colobomi della
palpebra inferiore (Sindrome di Treacher Collins), o la schisi della palpebra superiore<br />
nella Sindrome di Goldenhar; anche la presenza di una piega epicantica. può essere<br />
rilevata, come nel caso della Sindrome di BOR, in alcune anomalie cromosomiche e nella<br />
Sindrome alcolica fetale).<br />
- occhi: l’ipertelorismo, caso in cui le orbite sono più distanti del normale e il telocanto, in<br />
cui il canto interno è spostato lateralmente, tipico della Sindrome di Waardenburg, sono<br />
indici di possibile patologia sindromica; come anche l’eterocromia dell’iride (Sindrome di<br />
Waardenburg), o la colorazione della sclera (blu: osteogenesi imperfecta), o ancora la<br />
presenza di cisti dermoidi epibulbari, tipiche della Sindrome di Goldenhar.<br />
- naso: la descrizione di questo riguarda la radice (ipoplasia nella Sindrome di<br />
Waardenburg); il ponte; la punta; la columella; una malformazione nasale rilevante, per le<br />
sordità sincroniche, è l’alterazione della pervietà nasale: con possibile presenza di atresia<br />
o stenosi coanale, tipica nella CHARGE, e nella Sindrome di Treacher-Collins.<br />
- zigomi: è possibile osservare la presenza di ipoplasia malare, associata ad appiattimento<br />
delle ossa zigomatiche. come nel caso della Sindrome di Goldenhar, Sindrome di<br />
Treacher-Collins e Sindrome Velo-Cardio-Facciale, etc.<br />
- mascella inferiore: si possono riscontrare casi di micrognazia o retrognazia;<br />
- labbra: utili informazioni per una diagnosi si possono ottenere anche dall’osservazione<br />
delle labbra. Si possono, infatti, presentare casi di labioschisi, (sequenza di Pierre Robin),<br />
labbro inferiore protruso, come nella Sindrome di Apert;<br />
- bocca: dall’osservazione di questa possono evidenziarsi anomalie come:<br />
microstomia, macrostomia, spesso presenti nella Treachcr-Collins e OAV; palatoschisi.<br />
denti, lingua (macroglossia in alcune trisomie;<br />
- lentiggini, tipiche nella Sindrome di Leopard.<br />
2. il capo<br />
- forma e simmetria del cranio: microcefalia (associata alla ipoacusia in alcuni disordini<br />
neurologici e mentali); macrocefalia associata alla ipoacusia in patologie dello scheletro o<br />
metaboliche).<br />
- posizionamento delle suture (craniostenosi)
- colore dei capelli (ciuffo bianco nella Waardenburg)<br />
3. il collo<br />
- lunghezza (ev. anomalie vertebrali: anomalia di Klippel Feil, o apparentemente accorciato<br />
- presenza di pterigi (Turner);<br />
- volume della tiroide (gozzo nella Pendred);<br />
- presenza residui branchiali (BOR).<br />
4. il corpo<br />
- anche se in questa fase non rientra una valutazione complessiva dello sviluppo corporeo,<br />
vanno analizzate almeno le mani per la possibile presenza di polidattilia. sindattilia.<br />
brachidattilia e il colore delle unghie.<br />
5. l’orecchio esterno<br />
- posizione del padiglione và valutata la posizione di questo rispetto al capo, se più in<br />
basso, in dietro o troppo spostato in avanti;<br />
- forma del padiglione vanno prese in considerazione le malformazioni e il grado di<br />
alterazione; è così possibile distinguere macrotie, microtie, anotie. anormalità dell’elice,<br />
ecc); vari gradi di microtia sono presenti nelle sindromi che comprendono anomalie di<br />
sviluppo degli archi branchiali, come ad es. la Sindrome OAV; queste alterazioni possono<br />
essere presenti anche in casi di embriopatie da isotretionia. nella Sindrome Alcolica<br />
Fetale e in caso di diabete materno. Comunque la maggior parte delle sindromi che<br />
includono microtie/anotie, possono anche comprendere anomalie auricolari più leggere,<br />
come nella Sindrome di BOR.<br />
- presenza di appendici preauricolari, tipicamente presenti nella OAV;<br />
- presenza di fistole preauricolari, riscontrabili nella Sindrome OAV e nella BOR;<br />
- collasso del condotto uditivo esterno<br />
- restringimento/stenosi del meato uditivo esterno;<br />
- presenza di appendici a livello del meato uditivo esterno;
- atresia del meato uditivo esterno (anche se è utile precisare che stenosi/atresia del meato<br />
uditivo esterno senza microtia/anotia sono rare: delezione 18q, trisomia 18, ecc);<br />
- otoematoma (frequente nei bambini atresici);<br />
- presenza di cerume ostruente;<br />
- otite esterna, foruncolosi;<br />
- corpi estranei nel CUE;<br />
- osteomi/esostosi.<br />
6. la membrana timpanica e l’orecchio medio<br />
E’ di grande importanza la valutazione dell’integrità della membrana timpanica (MT),<br />
poiché situazioni come la modifica del colore o della trasparenza della stessa, o come la<br />
presenza di versamento nell’orecchio medio, possono aggravare una concomitante ipoacusia<br />
neurosensoriale.<br />
2.4.3 Esami funzionali<br />
Lo studio della funzionalità uditiva ha una grandissima importanza nell’indagine clinica del<br />
bambino con ipoacusia. Si basa sull’utilizzo di più metodiche:<br />
1) Audiometria tonale liminare<br />
Le ipoacusie che si possono riscontrare nelle patologie malformative, sia di origine<br />
sindromica sia isolate, si presentano con un’ampia variabilità di grado e tipo.<br />
Il primo momento di indagine audiologica è il rilevamento della soglia uditiva per via aerea<br />
(VA) ossia il rilevamento mediante cuffia del minimo valore di intensità (in dB) per ogni<br />
frequenza-test, al quale è sensibile l’orecchio esaminato. Identificata la soglia per VA, si<br />
passa alla ricerca di soglia per via ossea (VO). Questa è rappresentata dal minimo valore di<br />
intensità udibile da parte di un soggetto applicando la vibrazione sonora direttamente sulla<br />
superficie esterna della mastoide nel lato in esame, attraverso l’uso di un apposito vibratore<br />
sostenuto da un archetto metallico.<br />
A questo punto osservando le due soglie, nel caso di ipoacusia, è possibile avere:
a) la soglia per V.A. innalzata, mentre quella per V.O. normale; così sull’audiogramma<br />
si nota un “gap” fra le due soglie, che sta ad indicare che la percezione risulta alterata solo se<br />
il suono è inviato attraverso la via aerea, dal meato acustico alla coclea, mentre è conservata<br />
se la stimolazione viene portata attraverso la vibrazione ossea direttamente sulla coclea. Si<br />
parla in questo caso di ipoacusia trasmissiva, che indica che la lesione è localizzata<br />
nell’orecchio esterno o nell’orecchio medio.<br />
b) entrambe le soglie innalzate rispetto ai limiti di tolleranza dei valori normali; ciò indica<br />
che la percezione sonora è compromessa sia inviando il suono attraverso le strutture<br />
auricolari (VA), sia inviandolo direttamente alla coclea (VO); si parla in questo caso di<br />
ipoacusia neurosensoriale, che significa che il danno uditivo è localizzato nell’orecchio<br />
interno (ipoacusia neurosensoriale cocleare) o in un punto della via nervosa centripeta<br />
(ipoacusia neurosensoriale retrococleare).<br />
c) le due soglie per metà tracciato risultano essere sovrapposte e per il resto si distaccano<br />
con un gap più o meno evidente secondo la maggiore o minore compromissione dell’orecchio<br />
interno. In questo caso si parla di ipoacusia di tipo misto.<br />
2) ABR o Potenziali Uditivi del Tronco<br />
I potenziali evocati uditivi (ABR) sono dei potenziali elettrici che si sviluppano entro 10<br />
ms dall’invio dello stimolo nel tronco encefalico e sono evocati da stimoli sonori detti clicks.<br />
Per risposta evocata si intende una variazione elettrica di una parte del SNC in risposta ad una<br />
determinata stimolazione, di qualsiasi natura, del sistema afferente sensoriale; la misurazione<br />
viene effettuata tramite il posizionamento di 3 elettrodi sulla superficie del capo (vertice,<br />
fronte, mastoide).<br />
I potenziali registrati vengono inviati ad un calcolatore che, effettuando una media<br />
ponderata, riesce a valutare l’eventuale risposta al segnale acustico sulla base del rumore di<br />
fondo costituito dai potenziali derivanti da tutta l’attività cerebrale. (Alajimo, 1995).
Questa metodica valuta l’integrità strutturale e funzionale del sistema uditivo dall’VIII<br />
nervo cranico fino al livello del collicolo inferiore del tronco encefalico.<br />
Pur senza applicare un rigido schematismo, ad ogni onda corrisponde uno specifico<br />
generatore:<br />
Onda I Attivazione fibre del nervo VIII (giunzione cito-neurale).<br />
Onda II Porzione prossimale del Nervo VIII (uscita dal meato acustico interno).<br />
E Nucleo Cocleo-Pontino<br />
Onda III Nuclei cocleari<br />
Onda IV Complesso olivare superiore<br />
Onda V Nuclei del lemnisco laterale<br />
Onda VI<br />
Onda VII<br />
Collicolo inferiore e<br />
Corpo genicolato mediale<br />
Questa metodica può essere utilizzata con lo scopo di “diagnosticare precocemente” un<br />
eventuale problema nel sistema uditivo in quei bambini troppo piccoli o nell’identificare un<br />
eventuale deficit negli adulti non collaboranti all’esame audiometrico. Dallo studio dei<br />
parametri ottenuti è possibile avere informazioni relative a:<br />
a) livello di soglia uditiva<br />
b) maturazione del primo tratto delle vie uditive nel bambino.<br />
c) topodiagnosi (in caso di deficit è possibile identificare il tipo di ipoacusia).<br />
a) Nonostante non siano un test comportamentale, gli ABR possono dare un’indicazione<br />
della sensibilità uditiva; infatti, l’intensità dei clicks può essere cambiata dall’esaminatore. La<br />
minore intensità in grado di evocare un ABR rappresenta la soglia di evocazione dalla quale<br />
viene dedotta la soglia audiometrica (Orlando, Prieve., 1998; Burdo, 1998 )<br />
Con l’ABR, infatti, è possibile determinare obiettivamente la soglia uditiva in quanto la<br />
componente più rilevante, l’onda V, è normalmente identificabile con intensità di
stimolazione vicino alla soglia psicoacustica e, come tale, assume valore di indicatore di<br />
soglia.<br />
La mancanza dell’onda V per una stimolazione di 90 dBHL, confermata da due repliche,<br />
diventa un indice obiettivo di assenza di risposta della via uditiva. La presenza dell’onda V<br />
per tale stimolazione è, infatti, in grado di escludere una sordità grave, tale cioè da<br />
compromettere lo sviluppo del linguaggio nel bambino. Inoltre un altro dato importante<br />
fornito da questa onda è l’informazione sul campo dinamico uditivo: stabilendo la banda<br />
passante e l’uscita massima, si hanno notizie utili per un eventuale successiva<br />
protesizzazione.<br />
L’applicazione dell’ABR ai bambini favorisce la diagnosi precoce della sordità; nei primi 3<br />
mesi di vita, l’esecuzione dell’esame risulta semplice dal momento che possono essere<br />
sfruttati i frequenti periodi di sonno spontaneo che si alternano durante tutta la giornata.<br />
L’identificazione dell’onda V ad intensità di stimolazione di 40-50 dBHL, rilevata ad<br />
appropriati valori di latenza e validata da almeno due repliche, può escludere la presenza di<br />
ipoacusie tali da compromettere lo sviluppo del linguaggio.<br />
Un limite dell’esame è quello dell’impossibilità di definire esattamente il valore di soglia<br />
alle frequenze indagate dall’audiometria tonale, in quanto l’ABR esplora il campo di<br />
sensibilità uditiva compreso tra le frequenze 2-4 KHz.<br />
La sensibilità dello screening con ABR è comunque superiore al 90% e la specificità è<br />
superiore al 98% durante le prime 24 ore di vita, con una percentuale di falsi positivi inferiore<br />
al 2% (Mehl, Thomson, 1998).<br />
Tuttavia l’utilizzo degli ABR per testare un’ampia popolazione di neonati, comporta un<br />
notevole dispendio di tempo e risulta molto costoso; inoltre, anche se non è un test invasivo,<br />
l’applicazione degli elettrodi sul capo del bambino, lo rende meno accettabile rispetto alle<br />
OAE da parte dei genitori. Per queste ragioni l’uso degli ABR, come test iniziale per lo<br />
screening audiologico neonatale universale, è diminuito ed è stato confinato allo screening su<br />
campioni selezionati quali: i neonati con fattori di rischio e quelli ricoverati in NICU nei<br />
quali il numero dei test che deve essere eseguito è 10 volte più basso che nella popolazione<br />
generale, mentre l’incidenza delle anomalie retrococleari è più elevato. (Kennedy, 2000;<br />
Watkin, 2001).
) Un’ulteriore applicazione dell’ABR è attuata nel campo della neurologia pediatrica,<br />
poiché dalla nascita fino al primo anno di vita, i parametri di risposta sono correlati al grado<br />
di maturazione del sistema nervoso centrale; infatti i bambini alla nascita presentano un<br />
sistema capace di ottenere una percezione sonora, anche se, in molti casi, il loro sistema<br />
uditivo è ancora immaturo.<br />
Alcuni aspetti dell’udito come la risoluzione frequenziale e temporale, maturano dopo sei<br />
mesi di età postnatale; altri aspetti come la sensibilità assoluta, la risoluzione dell’intensità e<br />
l’elaborazione dei suoni complessi si continuano a sviluppare durante l’infanzia fino alla<br />
fanciullezza.<br />
Lo sviluppo e la maturazione del sistema nervoso centrale e uditivo durante il primo anno<br />
di vita vanno dunque di pari passo e non si fermano alla nascita, ma continuano durante il<br />
primo periodo postnatale attraverso la maturazione dei relativi processi neurali di basso<br />
livello fino alla tappa finale rappresentata dalla maturazione dei processi neurali di alto<br />
livello, ad esempio l’attenzione selettiva, che avviene attorno ai 12 mesi di età (Werner,<br />
2002).<br />
Gli studi della maturazione delle vie centrali nel bambino, sono compiuti valutando i<br />
parametri di latenza ottenuti dalle maggiori componenti del tracciato: onda I, onda III, onda<br />
V.<br />
Queste nel bambino più grande di 12 mesi e nell’adulto, nel caso non ci siano problemi,<br />
devono essere presenti a:<br />
onda I: 1,5 ms,<br />
onda III: 3,5 ms,<br />
onda V: 5,5 ms,<br />
con un tempo di conduzione centrale (intervallo I-V) di 4, massimo 4,2 ms;nel bambino,<br />
con età inferiore a 1 anno, questo intervallo risulta essere aumentato a causa della immaturità<br />
del sistema nervoso centrale uditivo; avremo quindi la presenza delle onde a:<br />
onda I: 1,5<br />
onda II: 4,5<br />
onda V: 6,5
tenendo sempre in considerazione, nel caso di neonati prematuri, l’età gestazionale al<br />
momento dell’esame (Maurizi et al.,1995).<br />
c) Come già detto in precedenza, inoltre, è possibile trarre da questi parametri informazioni<br />
riguardo al tipo di ipoacusia nell’adulto (topodiagnosi):<br />
A) Nel caso di ipoacusia trasmissiva l’onda I risulta essere presente, ma con una latenza<br />
posticipata proporzionalmente alla perdita uditiva, a causa dell’attenuazione di intensità da<br />
parte del disordine trasmissivo; risulta però conservato l’intervallo I-V.<br />
B) Nel caso di ipoacusia neurosensoriale è possibile distinguere la sordità cocleare da<br />
quella retrococleare, poiché mentre nel primo caso l’intervallo di conduzione centrale risulta<br />
essere inferiore al valore normale, a causa di un’anticipazione dell’onda V, nel secondo caso<br />
quest’onda è presente ma posticipata. In questo modo si ha un allungamento del “tempo di<br />
conduzione centrale” e una precoce scomparsa della risposta a causa della desincronizzazione<br />
della scarica neurale del nervo VIII. Purtroppo il tipo di stimolo usato nell’esame, il click<br />
(durata 100-200 ms), permette una scarica sincrona del maggior numero di fibre nervose<br />
nell’unità di tempo, a discapito però della specificità in frequenza, non consentendo la<br />
ricostruzione di una soglia audiometrica tonale. Il maggior contributo alla genesi dei<br />
potenziali dell’ABR viene fornito dalle partizioni cocleari basali relative al campo di<br />
frequenza superiore a 2000 Hz, perciò la soglia audiometrica ricostruibile con questo stimolo<br />
acustico si riferisce solo all’ambito delle frequenze acute (Prosser at al., 1995).<br />
2.4.4 Esami neuro-radiologici<br />
Lo studio morfologico radiostratigrafìco è una metodica indispensabile per precisare le<br />
condizioni anatomo patologiche e per fare un bilancio preoperatorio che condizionerà la<br />
decisione chirurgica e la condotta di un eventuale intervento (Saunders, 1997).<br />
Per lo studio vengono utilizzati maggiormente i seguenti esami:<br />
A) Tomografia computerizzata (TC)
E’ un esame che offre informazioni anatomiche di notevole precisione con la possibilità di<br />
ricavare dalla stessa esposizione ragguagli sulle parti sia ossee, sia molli. Questa metodica è<br />
la più utile ai fini di una precisa valutazione chirurgica, poiché evidenzia i rapporti anatomici<br />
su molteplici piani, infatti tale indagine può essere condotta per piani assiali e coronali.<br />
B) Risonanza magnetica (RM)<br />
E’ una metodica digitale che è in grado di analizzare un oggetto per strati, ma basandosi su<br />
fenomeni fisici completamente diversi dall’esame precedente.<br />
L’estrema varietà di aspetti patologici riscontrabili nelle malformazioni auricolari comporta<br />
difficoltà diagnostico-radiologiciche assai differenti. E’ tuttavia indispensabile riconoscere<br />
tutte le patologie malformative ed escludere quelle condizioni deficitarie che coinvolgono<br />
l’orecchio interno (es. aplasia o grave ipoplasia della coclea), o che possano condizionare i<br />
risultati chirurgici. Per cui una volta esclusi questi tipi di patologie, l’orecchio esterno e<br />
l’orecchio medio deve rispondere ai seguenti requisiti (Champion, 1992):<br />
- presenza e grado di pervietà del CUE;<br />
- rapporti tra CUE e strutture adiacenti sia sul versante esterno (padiglione auricolare ed<br />
articolazione temporo-mandibolare) che sul versante interno (cassa timpanica);<br />
- forma e trasparenza della cassa timpanica;<br />
- forma e grado di sviluppo dell’antro;<br />
- stato della catena ossiculare;<br />
- presenza o atresia delle finestre labirintiche;<br />
- decorso del canale del nervo facciale;<br />
- grado di sviluppo della pneumatizzazione dell’osso temporale;<br />
- presenza o meno di patologie infiammatorie associate.<br />
Lo studio del CUE mostra la maggior parte delle volte un meato acustico assente, sostituito<br />
da un muro osseo, che comunque altro non è che la porzione inferiore dell’osso squamoso<br />
dislocato nella sede dell’osso timpanico mancante. L’orecchio medio solo eccezionalmente<br />
manca: la cassa è spesso deforme, abbastanza piccola, gli ossicini sono alterati (fig. 2.4.1):
mancanti, saldati fra loro, ipoplastici, etc. Anche le finestre possono essere malformate e così<br />
il canale del facciale nelle sue diverse porzioni. La mastoide può essere piccola con poche<br />
cellule o totalmente priva, eburnea oppure ben sviluppata con numerose cellule; tale<br />
condizione è importante, poiché influenza la modalità di intervento chirurgico.<br />
FIGURA 2.4.1 Immagine TC coronale attraverso l’osso temporale destro<br />
Atresia del condotto uditivo esterno. Il collo del martello è fuso con la placca atresica.<br />
Nelle malformazioni della pars branchialis, anche le più vistose, l’orecchio interno<br />
abitualmente risulta normale dal punto di vista radiologico; possono comunque essere<br />
presenti malformazioni isolate dell’QI, in seguito a forme sindromiche(fig. 2.4.2).<br />
FIG 2.4.2 Immagine TC coronale-Malformazione cocleo vestibolare<br />
Se nel periodo embriologico si arresta lo sviluppo della coclea, può esserci al posto della normale forma a chiocciola della<br />
coclea una semplice cavità. L’aplasia completa del labirinto e della coclea è definita malformazione di Michel. La<br />
separazione incompleta è chiamata displasia o malformazione di Mondini .Viene raffigurata una scansione TC ad alta<br />
risoluzione di una malformazione tipo Mondini. La freccia nera mostra la coclea a forma di sacco. La freccia bianca mostra<br />
il vestibolo amorfo senza l’evidenza dei canali semicircolari.<br />
2.4.5 Esami di laboratorio<br />
Un importante esame di laboratorio è per esempio il test dell’elettrocardiogramma (ECG)<br />
per la valutazione dei complessi QT, al fine di escludere la sindrome di JLN, una condizione<br />
autosomica recessiva caratterizzata dalla possibilità di aritmie anche letali.
Un altro importante esame è il test al perclorato che è in grado di individuare un difetto di<br />
organizzazione dello iodio caratteristico nella sindrome di Pendred. Oltre a questi ci sono altri<br />
esami laboratoristici di plasma e urine, mirati all’esclusione di sindromi con associata<br />
patologia renale, come ad es. la sindrome di Alport, e altri test ancora, i quali, in caso di<br />
risultato alterato, possono indicare la necessità di ulteriori indagini alla ricerca di<br />
un’eventuale sordità.<br />
2.5 Inquadramento diagnostico delle ipoacusie sindromiche<br />
Sarebbe importante giungere all’identificazione dell’eziologia e alla definizione del rischio<br />
genetico dei pazienti affetti da ipoacusie genetiche e dei loro familiari. Il modello ideale<br />
prevede la creazione di centri multidisciplinari in cui si realizzi una perfetta integrazione tra<br />
specialisti di varie discipline e tra percorsi di approfondimento diagnostico di tipo<br />
strumentale e laboratoristico in continua evoluzione tecnologica. Questo dovrebbe portare in<br />
prima istanza ad un’accurata diagnosi audiologica corredata di tutta la documentazione<br />
relativa seguita dalla consulenza genetica e dai test molecolari.<br />
Un modello di integrazione tra audiologi/ORL e genetisti in un percorso clinico-<br />
diagnostico comune delle ipoacusie ereditarie sarà sempre più richiesto anche in<br />
considerazione del numero crescente di screening neonatali universali di tipo audiologico<br />
eseguiti.<br />
In termini molto generali il rapporto ipoacusia /quadri sindromici può essere così<br />
articolato:<br />
1) Pazienti con ipoacusia neurosensoriale senza evidenti segni sindromici che, alla luce<br />
dei risultati di un’adeguata valutazione clinico-strumentale, si dimostrano affetti da un quadro<br />
sindromico ben definito in cui la ipoacusia rappresenta un elemento diagnostico<br />
fondamentale della condizione (vedi alcuni esempi in tabella 2.5.1). Per una parte di queste<br />
condizioni è oggi disponibile un esame genetico molecolare di conferma che può essere<br />
suggerito dopo l’inquadramento clinico.
Sindrome di Alport<br />
Sindrome Branchio-Oto-Renale<br />
Sindrome Jervell-Lange-Nielsen<br />
Sindrome di Pendred<br />
Sindrome di Usher<br />
Sindrome di Waardenburg<br />
Sindrome di Stickler<br />
TABELLA 2.5.1<br />
2) Pazienti con ipoacusia neurosensoriale associata a segni clinici in cui viene posta una<br />
diagnosi di sindrome malformativa sulla base di specifici elementi clinici e strumentali ed in<br />
cui la presenza di ipoacusia costituisce una potenziale anomalia associata al quadro<br />
sindromico stesso. L'ipoacusia in questo caso non costituisce un elemento diagnostico<br />
fondamentale (es. Sindrome di Noonan).<br />
3) Pazienti con specifici quadri sindromici in cui la ipoacusia neurosensoriale rappresenta<br />
una potenziale complicanza associata che potrebbe essere identificata nell’ambito del<br />
percorso di follow-up assistenziale mirato alla singola condizione. In questo caso, quindi, la<br />
diagnosi di ipoacusia è successiva all’inquadramento diagnostico sindromico del bambino<br />
affetto (es. Sindrome di Cornelia de Lange).<br />
Sul piano pratico, quindi si possono configurare, nell'ambito dell'attività, due possibili<br />
percorsi per il paziente affetto da perdita uditiva/sordità di tipo sindromico (riportati nella tab.<br />
2.5.2):<br />
● Soggetto con ipoacusia nell’ambito di un evidente quadro polimalformativo:<br />
Eseguirà per la prima volta una valutazione dismorfologica in un contesto ambulatoriale,<br />
per impostare adeguatamente l’iter più adatto all’inquadramento diagnostico generale, e<br />
successivamente, a seconda della diagnosi finale posta, verrà rivalutato per il monitoraggio<br />
delle possibili complicanze mediante Day-Hospital e/o ricoveri presso il Centro di<br />
Riferimento. Eseguirà i test genetici (citogenetici e/o molecolari) specifici per ciascuna<br />
patologia.
● Soggetto con sindrome malformativa e potenziale rischio di ipoacusia come complicanza<br />
nota del quadro sindromico.<br />
TABELLA 2.5.2 LINEE GUIDA PER L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE IPOACUSIE<br />
GENETICHE<br />
Schema riassuntivo del processo diagnostico molecolare e del management del paziente<br />
Verrà impostata una accurata valutazione della funzione uditiva e, qualora essa risultasse<br />
anomala, opportunamente indirizzato per il trattamento (GRUPPO DI LAVORO DI<br />
GENETICA CLINICA:http://sigu.univr.it/sigu/html).
Capitolo 3<br />
<strong>SINDROMI</strong> <strong>CRANIO</strong>-<strong>FACCIALI</strong> ASSOCIATE AD<br />
IPOACUSIA<br />
3.1 Introduzione<br />
Il dismorfologo è lo specialista che studia le anomalie morfologiche dello sviluppo<br />
che non rientrano nel normale intervallo di variabilità umana. L'obiettivo di ogni valutazione<br />
dismorfologica è di interpretare correttamente il modello di anomalie strutturali per arrivare<br />
ad una diagnosi.<br />
Lo specialista che si occupa di orecchio, naso, e della regione orofaringea è chiamato a<br />
confrontarsi sempre più spesso con problemi legati ad anomalie congenite. I notevoli<br />
progressi nel campo della genetica di base e clinica nel corso degli ultimi 2 decenni hanno<br />
portato alla descrizione di diverse migliaia di distinte entità sindromiche e, a causa della loro<br />
rarità, lo specialista difficilmente ha incontrato la maggior parte di esse. Inoltre, secondo la<br />
stima che il genoma umano contiene circa 80.000 geni, diverse sindromi rare dovranno<br />
ancora essere definite.<br />
3.2 Ipoacusia genetica associata ad anomalie dell’orecchio esterno<br />
In letteratura vengono descritte circa 30 differenti sindromi ereditarie caratterizzate da<br />
ipoacusia ed anomalie dell’orecchio esterno (Splendore A. 2000).<br />
Tali anomalie variano dall’anotia al semplice orecchio ad ansa. Di seguito verranno prese<br />
in esame le più comuni.<br />
3.2.1 SINDROME DI TREACHER COLLINS<br />
Conosciuta anche come di Sindrome di Franceschetti o disostosi mandibulo-facciale.<br />
La sindrome di Treacher Collins (TCS) è causata da una mutazione nel gene TCOF1. Nel<br />
1991 Dixon et al. TCOF1 era localizzato nella regione 5q31.3. Caratterizzata da una<br />
modalità di trasmissione autosomica dominante, presenta una elevata variabilità<br />
intrafamiliare. Sono stati descritti casi con genitori non affetti che suggeriscono la possibilità
di una forma autosomica recessiva, o più verosimilmente di una nonpenetranza o di un<br />
mosaicismo in uno dei genitori (Toynbee J. 1947).<br />
L’incidenza della sindrome di Treacher Collins è di 1/50.000 feti nati vivi.<br />
Descritta per la prima volta da Thomson (Treacher Collins E. 1900) e Toynbee<br />
(Franceschetti A, 1949) nel 1846-1847 , tuttavia il nome alla sindrome viene dato da Treacher<br />
Collins nel 1900 poiché è stato il primo a definirne correttamente ed esaustivamente le<br />
caratteristiche fondamentali. Franceschetti Klein nel 1949 infine, analizzando i casi descritti<br />
in letteratura coniarono il termine di disostosi mandibulo-facciale.<br />
Il quadro clinico rende facilmente identificabile questa sindrome a causa delle particolari<br />
malformazioni cranio-facciali che la caratterizzano. Tali malformazioni, dovute ad anomalie<br />
nello sviluppo dei primi due archi branchiali, si presentano nella maggior parte dei casi<br />
bilateralmente e sono di solito simmetriche (McNeill KA, , 1953).<br />
Le caratteristiche cliniche includono: rime palpebrali oblique in basso e lateralmente,<br />
coloboma della palpebra inferiore, ipoplasia degli zigomi, micrognatia, bocca larga e sottile,<br />
anomalie dentarie. Inoltre possono essere presenti palatoschisi e naso allargato con narici<br />
strette e talvolta atresia coanale (Gronvall H, 1953) (Kolar JC. 1985).<br />
Lo sviluppo cognitivo è usualmente nella norma, tuttavia in alcuni casi è stato osservato un<br />
lieve ritardo mentale (Lloyd G, 1979).<br />
Tali alterazioni appaiono in concomitanza con malformazioni a carico di diverse sedi<br />
dell’apparato uditivo. Per quanto riguarda l’orecchio esterno, è possibile riscontrare anomalie<br />
costanti del padiglione, (anotia, ipoplasia, a coppa), associato alla presenza di fistole o<br />
appendici preauricolari e con frequente coinvolgimento del condotto uditivo esterno, con la<br />
presenza di atresia o di stenosi (Pinsky L. 1979).<br />
Anche l’orecchio medio presenta numerose alterazioni, che possono consistere<br />
nell’agenesia o nell’ipoplasia della mastoide; frequenti anomalie della catena ossiculare come<br />
agenesia dell’incudine, malformazione o anchilosi o totale assenza della staffa, mancanza<br />
della finestra ovale o nel caso peggiore assenza completa delle strutture dell’OM e della<br />
cavità epitimpanica sostituita da tessuto connettivale (Rosenal TH. 1965).
Inoltre dagli studi radiografici è possibile notare una frequente compromissione<br />
dell’apparato vestibolare, con frequenti casi di displasia del canale semicircolare laterale,<br />
mentre il labirinto anteriore appare nella maggior parte dei casi normale.<br />
Il quadro audiologico, è caratterizzato da un’ipoacusia di tipo e grado variabile a seconda<br />
dell’estensione delle malformazioni. Alcuni studi (Gustavson EE, 1985) mostrano una perdita<br />
uditiva bilaterale nel 55% dei casi, che risulta principalmente di tipo trasmissivo o misto,<br />
mentre solo in una percentuale minima è di tipo neurosensoriale.<br />
La diagnosi differenziale si pone nei confronti della displasia oculoauriculovertebrale e<br />
della sindrome di Goldenhar. La diagnosi prenatale è possibile con l’ecografia alla 20a<br />
settimana di gestazione. La prognosi è buona.<br />
3.2.2 SINDROME DI GOLDENHAR<br />
Identificabile anche con i nomi di Displasia Oculo-Auriculo-Vertebrale (OAV),<br />
microsomia emifacciale, Sindrome di Goldenhar-Gorlin, Sindrome del I e II arco branchiale o<br />
Displasia facciale laterale, Displasia Oculo-Auricolo-Vertebrale (OAVD), Sindrome Oculo-<br />
Auricolo-Vertebrale (OAVS), Sindrome Facio-Auricolo-Vetrebrale (FAVS).<br />
In letteratura si preferisce la definizione di Microsomia Emifacciale quando sono presenti<br />
malformazioni monolaterali di mascella, bocca e orecchio; mentre si utilizza il termine<br />
Sindrome di Goldenhar quando sono presenti anche malformazioni dell’occhio e della<br />
colonna vertebrale. La definizione di Sindrome Oculo-Auricolo-Vertebrale (OAVS) viene<br />
spesso utilizzata come sinonimo di entrambe le precedenti, ma molti ricercatori suggeriscono<br />
che la Microsomia Emifacciale e la Sindrome di Goldenhar rappresentino diversi aspetti o<br />
livelli di severità dell’OAVS.<br />
La sindrome di Goldenhar compare in modo sporadico. Sono state descritte alcune<br />
anomalie cromosomiche associate a questa sindrome, come del(5p), del(6q), mosaicismo con<br />
trisomia 7, del(8q), mosaicismo con trisomia 9, trisomia 18, cromosoma 18 ricombinante,<br />
cromosoma 21 ad anello, del(22q), 49 XXXXY e 47 XXY. Altri studi riportano esposizione<br />
della madre ad alcuni farmaci contenenti acido retinoico, sedativi contenenti la talidomide<br />
anticonvulsivanti a base di primidone (18), oppure la presenza di un diabete gestazionale. Un<br />
ruolo particolare nel meccanismo patogenetico sembrano giocarlo le alterazioni vascolari .
L’incidenza della sindrome di Goldenhar è compresa tra 1/3.500 e 1/26.500 feti nati vivi,<br />
molti ricercatori concordano che la stima di 1:5.600 nati vivi sia quella più realistica. Questa<br />
discrepanza di valori risulta dal disaccordo tra i ricercatori riguardo ai criteri minimi di<br />
diagnosi dell’OAVS e dal fatto che questa sindrome non venga riconosciuta e diagnosticata<br />
in pazienti che mostrino solo sintomi minimi. Ciò rende difficile determinare la sua vera<br />
incidenza nella popolazione generale. Il rapporto tra maschi e femmine è di 3:2; il lato destro<br />
è colpito più frequentemente mentre l’interessamento bilaterale si presenta solo nel 10% dei<br />
casi (Rollnick et al, 1988).<br />
Descritta per la prima volta da Goldenhar nel 1952, il quale la definì come una sindrome<br />
caratterizzata da alterazioni del padiglione auricolare, della regione preauricolare con la<br />
presenza di cisti dermoidi epibulbari. Successivamente Gorlin nel 1963, suggerì il termine<br />
displasia Oculo-Auriculo-Vertebrale (OAV), includendo in questa sindrome anche pazienti<br />
che presentavano lesioni vertebrali, nonché anomalie sistemiche.<br />
Il quadro clinico è caratterizzato da malformazioni delle strutture craniofacciali, che si<br />
sviluppano dal I e II arco branchiale.<br />
Nella maggior parte dei casi le alterazioni colpiscono solo un lato, ma nel 10-30% dei casi<br />
sono riscontrabili bilateralmente; nonostante ciò, i disordini non appaiono mai della stessa<br />
gravità da entrambi i lati poiché un lato risulta sempre più compromesso rispetto all’altro; il<br />
lato più frequentemente coinvolto risulta essere il destro. Facilmente identificabile grazie ai<br />
tratti caratteristici che coinvolgono l’area cranio-facciale come: asimmetria facciale con<br />
microsomia emifacciale, ipoplasia temporale, ipoplasia della mandibola o del mascellare e<br />
macrostomia. Possono essere presenti anche l’ipoplasia o l’agenesia del ramo mandibolare e<br />
del condilo, la schisi del palato e del labbro superiore .<br />
Il sistema muscolo-scheletrico risulta frequentemente coinvolto soprattutto a livello della<br />
colonna vertebrale cervicale dove le vertebre possono mancare oppure essere fuse tra loro<br />
con conseguente anomala brevità del collo, limitazione dei movimenti e accorciamento delle<br />
vie aeree (Sindrome di Klippel-Feil). Ulteriori malformazioni in questo ambito sono la<br />
presenza di emivertebre, di vertebre ipoplasiche, della spina bifida e di scoliosi (Helmi C,<br />
1980).
Possono inoltre essere coinvolti altri distretti come: l’apparato oculare con anomalie<br />
oculari, dermoidi epibulbari, coloboma della palpebra superiore, difetti della vista di varia<br />
severità; il sistema cardiocircolatorio a carico del quale sono state descritte numerose<br />
anomalie cardiache tra le quali la più frequente è il difetto del setto interventricolare; il<br />
sistema gastro-enterico con atresia esofagea, incompetenza velofaringea, fistole<br />
tracheoesofagee, ano imperforato; infine il cranio e il sistema nervoso centrale con<br />
microcefalia, dolicocefalia, plagiocefalia, craniosinostosi, encefalocele occipitale o frontale,<br />
idrocefalo, ipoplasia o agenesia del corpo calloso, Malformazione di Arnold-Chiari .<br />
Nonostante la maggior parte dei neonati colpiti da OAVS mostrino un normale sviluppo<br />
cognitivo, circa il 15% presenta un lieve ritardo mentale che si riscontra più comunemente in<br />
quelli che hanno microoftalmia o anoftalmia (Abdelhak S. 1997).<br />
Le anomalie dell’orecchio esterno (OE) sono comuni nei bambini con OAVS e variano da<br />
una lieve o moderata malformazione (microtia) all’assenza completa (anotia) del padiglione<br />
auricolare associato ad atresia o stenosi del condotto uditivo esterno (CUE). Possono essere<br />
presenti appendici preauricolari. A carico dell’orecchio medio può essere presente<br />
un’ipoplasia della catena ossiculare e la tuba di Eustachio può essere malformata. Come<br />
conseguenza di queste alterazioni si manifesta un’ipoacusia trasmissiva di grado variabile a<br />
seconda dell’estensione delle alterazioni anatomiche (Kumar S. 2000).<br />
La diagnosi differenziale deve escludere i quadri clinici con caratteristiche sovrapponibili<br />
tipici della Sindrome di Treacher Collins, della Sindrome di Towens-Brocks, della Sindrome<br />
di BOR, dellAa Sindrome di CHARGE e dell’Associazione VACTREL. La diagnosi<br />
prenatale avviene raramente tramite ecografia; nel feto gli unici indizi di alterato sviluppo che<br />
possono farci sospettare questa anomalia sono l’ipoplasia della mandibola e le gravi anomalie<br />
dell’orecchio esterno oltre che l’eventuale labio-palato schisi. La prognosi dipende dalla<br />
gravità del fenotipo e dalla presenza di un eventuale ritardo mentale.<br />
3.2.3 SINDROME BOR<br />
La Sindrome Branchio-Oto-Renale (BOR) è nota anche come Displasia di BOR, Sindrome<br />
Branchio-Otica o Sindrome di Melnick-Fraser.
La sindrome di BOR (Branchio-Oto-Renal Syndrome), è dovuta alla mutazione del gene<br />
EYA1 sul cromosoma 8q13.3 ed è una patologia ad eredità autosomica dominante ed<br />
espressività variabile (Heimler A, 1986). Nel 2000 Kumar et al. tuttavia, eseguendo<br />
un’indagine genomica su una famiglia caratterizzata da quadro fenotipico di BOR e<br />
trasmissione autosomica dominante, hanno identificato un linkage sul cromosoma 1q31.<br />
Caratterizzata da penetranza elevata ma non completa (Melnick M., 1975). Secondo alcuni<br />
studi ha un’incidenza di 1/40.000 neonati (Cote A, 1982).<br />
Il termine Sindrome Branchio-Oto-Renale (BOR) è stato utilizzato per la prima volta da<br />
Melnick nel 1975 (Fraser FC. 1978.), per descrivere un quadro clinico caratterizzato da<br />
ipoacusia associata ad anomalie branchiali di vario tipo, oltre che da alterazioni del tratto<br />
urinario e a malformazioni oculari.<br />
Il quadro clinico di questa sindrome si caratterizza in base alle sedi anatomiche colpite da<br />
deficit ed anomalie cui si riferisce la sigla BOR.<br />
La lettera “B” si riferisce agli archi branchiali, dai quali a seguito dello sviluppo<br />
embrionale originano l’orecchio esterno (OE), l’orecchio medio (OM), il collo, e la parte<br />
bassa della faccia del neonato. A seconda del tipo e della sede dell’alterazione sarà possibile<br />
identificare un’ampia variabilità di casi. La forma del viso è frequentemente allungata e<br />
stretta con palato ogivale e prognatismo. Le alterazione delle strutture dell’OE sono presenti<br />
nel 30-60% dei casi comprendendo deformità del padiglione auricolare che variano da una<br />
grave microtia ad anomalie minori, stenosi o atresia del condotto uditivo esterno, appendici e<br />
fistole preauricolari, appendici e fistole laterocervicali.<br />
A queste malformazioni possono associarsi anche alterazioni a livello dell’OM come:<br />
anomalie della catena ossiculare, fissità della staffa, anomalie dell’osso temporale con<br />
mastoidi ipoplasiche. Spesso si può osservare anche un interessamento dell’orecchio interno<br />
(OI), come nel caso di ipoplasia cocleare unilaterale o bilaterale oppure di displasia di<br />
Mondini (Smith RJH. 1996). Per quel che riguarda l’apparato vestibolare si possono<br />
osservare malformazioni tipo la displasia del canale semicircolare orizzontale (Dumas R.<br />
1982).<br />
La lettera “O” si riferisce all’orecchio e in particolare alla perdita uditiva, che è tipica di<br />
questa sindrome. A causa dell’interessamento delle diverse strutture dell’apparato uditivo, è
possibile identificare una ipoacusia nell’85-90% dei casi (Widdershoven J .1983) ; di questa<br />
percentuale la maggior parte è di tipo misto (50%), o trasmissivo (30%), mentre un’ipoacusia<br />
neurosensoriale si riscontra più difficilmente (20%). L’età d’insorgenza della sordità è<br />
variabile: và infatti dalla prima infanzia all’adolescenza (Cremers, 1981); variabile è anche<br />
l’evoluzione del deficit, che può rimanere stabile nel tempo oppure più raramente può<br />
evolvere andando a peggiorare il quadro uditivo.<br />
Infine la lettera “R”, sta ad indicare il deficit renale che può essere unilaterale o bilaterale e<br />
di entità variabile, presentandosi come displasia, ipoplasia fino a completa agenesia renale,<br />
rene policistico, reflusso vescico-ureterale ed ostruzione della giunzione uretero-pelvica<br />
(Martini A, 1987).<br />
Dal punto di vista funzionale un piccola percentuale di soggetti presenta alterata capacità di<br />
concentrazione dell’urina e proteinuria, oppure riduzione della clearance della creatinina e<br />
della filtrazione glomerulare (Hilding DA, 1977).<br />
La patogenesi delle anomalie caratteristiche della sindrome di BOR risiede in una ridotta<br />
espressione del gene EYA 1 a livello dei tessuti colpiti e conseguentemente in una ridotta<br />
quantità della proteina da esso codificata che quindi gioca un ruolo fondamentale nello<br />
sviluppo degli archi branchiali, dell’orecchio e dei reni; livelli variabili di espressione del<br />
gene sono alla base della variabilità d’espressione e della penetranza incompleta. Le<br />
malformazioni dell’orecchio esterno e medio originano da un anomalo processo di<br />
differenziazione e sviluppo del I e II arco branchiale. In particolare, la microtia e le fistole<br />
preauricolari sembrano derivare da un fusione incompleta dei bottoni mesodermici che<br />
originano dagli archi branchiali, la displasia e la fissità della platina della staffa sono il<br />
risultato di una alterata differenziazione della capsula otica oppure di una separazione<br />
incompleta della lamina stapediale e l’eventuale concomitante paralisi del nervo faciale può<br />
essere spiegata con il fatto che tale nervo cranico appartiene al II arco branchiale. L’ipoacusia<br />
neurosensoriale non è in relazione alle alterazioni dello sviluppo degli archi branchiali, ma<br />
può essere fatta risalire ad un anomalo sviluppo della cresta neurale con interruzione della<br />
migrazione dei melanociti verso la stria vascolare dell’orecchio interno. Le anomalie renali<br />
descritte sembrano derivare da un alterata interazione tra calice ureterale e la massa<br />
mesenchimale nefrogenica come conseguenza di una alterazione dei processi di migrazione
cellulare o di organizzazione spaziale delle cellule, similmente a quanto si verifica a livello<br />
della stria vascolare.<br />
La diagnosi prenatale è possibile solo in caso di gravi anomalie renali che possono essere<br />
evidenziabili con l’ecografia durante la gestazione. La prognosi dipende dalla gravità del<br />
coinvolgimento renale.<br />
3.2.4 SINDROME DI NAGER<br />
Nota anche con il nome di Disostosi Acro-Faciale.<br />
In questa sindrome è stata identificata la delezione 1q12q21.3 e la traslocazione<br />
cromosomica (X;9) (p22.1;q32). La maggior parte dei casi è sporadica, evenienza che lascia<br />
supporre una possibile trasmissione autosomica recessiva. Alcuni Autori hanno descritto<br />
anche una trasmissione autosomica dominante a penetranza incompleta (Kawira EL. 1984).<br />
Descritta per la prima volta da Nager e DeReynier nel 1948 (Townes PL, 1972), da allora<br />
sono stati riportati circa 70 casi.<br />
Le caratteristiche del quadro clinico sono rappresentate da anomalie della faccia con rima<br />
palpebrale rivolta verso il basso, ipoplasia malare e ipoplasia zigomatica, anomalie del palato<br />
che possono variare dalla palatoschisi all’ugula bifida, movimenti mandibolari ridotti per la<br />
presenza di anchilosi dell’articolazione temporo-mandibolare; anomalie dell’orecchio esterno<br />
caratterizzate da malformazioni minori del padiglione e appendici preauricolari<br />
accompagnate da ipoacusia trasmissiva solitamente modesta; malformazioni dell’arto<br />
superiore con aplasia o ipoplasia del pollice e con ipoplasia o aplasia del radio (Vissers L.<br />
2004 ).<br />
3.2.5 SINDROME DI CHARGE<br />
Recentemente in alcuni casi di CHARGE sono state descritte delezioni o mutazioni della<br />
regione 8q12, che determinano un’aploinsufficienza del gene CHD7 che codifica per una<br />
DNA elicasi; questa proteina avrebbe un ruolo fondamentale nello sviluppo embriologico<br />
precoce, influenzando la struttura della cromatina e l’espressione dei geni (Hall BD. 1979). In<br />
passato tuttavia, nei pazienti affetti sono state descritte numerose anomalie cromosomiche
come: trisomia 22, delezione del braccio lungo del cromosoma 9, 11 e 13, duplicazione<br />
parziale del cromosoma 4 e 14.<br />
Si manifesta in modo sporadico, ma in alcuni casi è descritta una trasmissione di tipo<br />
dominante (Pagon RA. 1981). Conseguentemente attualmente la CHARGE viene considerata<br />
condizione geneticamente eterogenea.<br />
E’ stato anche ipotizzato che la causa possa essere l’esposizione ad agenti teratogeni come<br />
la talidomide, la fenilidantoina, il virus della rosolia o un diabete materno.<br />
Descritta per la prima volta da Hall nel 1979, questa associazione prende nome dalle<br />
iniziali delle caratteristiche che contraddistinguono il quadro clinico: Coloboma, difetti<br />
cardiaci (Heart defects), Atresia delle coane, Ritardo di crescita e dello sviluppo, ipoplasia<br />
Genitale, anomalie dell’orecchio e/o ipoacusia (Ear anomalies and/or deafness). Oltre alle<br />
caratteristiche descritte possono tuttavia essere presenti altre anomalie.<br />
A livello craniofacciale si riscontrano ipoplasia malare con caratteristico viso squadrato e<br />
naso globoso con narici pinzate; la caratteristica atresia coanale frequentemente bilaterale e<br />
talvolta labiopalatoschisi; coloboma dell’iride o della retina monolaterale o bilaterale, talvolta<br />
associata a microftalmia; malformazione del padiglione auricolare, che risulta corto ed<br />
allargato con lobo piccolo; ipoacusia neurosensoriale di grado variabile, più frequentemente<br />
di grado severo ed accentuata sulle frequenze acute con concomitante componente<br />
trasmissiva dovuta a malformazioni della catena ossiculare; alla TC rocche, oltre alle<br />
malformazioni dell’orecchio medio, possono essere documentate aplasia o ipoplasia dei<br />
canali semicircolari e anomalie del decorso del nervo facciale; possono essere presenti<br />
paralisi monolaterale del nervo facciale o asimmetrie del volto indipendenti dalla paralisi del<br />
VII nervo cranico (Amiel J. 2001). Nel 2001 Amiel et al., osservarono che le anomalie dei<br />
canali semicircolari rappresentavano un carattere distintivo della sindrome CHARGE.<br />
Difetti cardiaci come tetralogia di Fallot, difetti del setto interventricolare, pervietà del<br />
dotto arterioso sono presenti nel 60-70% dei soggetti affetti.<br />
Il ritardo della crescita si manifesta nel 60% degli affetti, spesso nonostante peso e<br />
lunghezza alla nascita nella norma; è stato ipotizzato un deficit dell’ormone della crescita che<br />
tuttavia viene raramente dosato; l’ipoplasia dei genitali è descritta in circa il 40% dei casi<br />
(Goldson E. 1986 ).
La maggior parte dei soggetti affetti presenta qualche grado di ritardo mentale che viene<br />
ulteriormente accentuato dalla presenza dell’eventuale deficit sensoriale. In alcuni casi inoltre<br />
è stata descritta una microencefalia (Harvey, 1990 ).<br />
La diagnosi differenziale si pone con la sequenza DiGeorge.<br />
La prognosi dipende dal tipo e dall’entità delle malformazioni. Nel 30-35% dei casi il<br />
decesso avviene entro i 3 mesi di vita per gravi malformazioni cardiache e atresia coanale<br />
bilaterale.<br />
3.3 Ipoacusia genetica associata a disordini tegumentari<br />
In questo gruppo rientrano principalmente sindromi molto rare ad esclusione della<br />
sindrome di Waardenburg che rappresenta il 2-5% delle ipoacusie neurosensoriali congenite<br />
sindromiche.<br />
3.3.1 SINDROME DI WAARDENBURG<br />
I geni coinvolti e la loro localizzazione per i diversi tipi di sindrome di Waardenburg<br />
descritti sono riportati nella tabella 3.1.<br />
TYPE LOCATION GENE<br />
Tab. 3.1: Classificazione molecolare<br />
MOST IMPORTANT<br />
REFERENCE<br />
OMIM<br />
ENTRY<br />
WS type I (WS1) 2q35 PAX3 Tassabehji et al., 1992 193500<br />
WS type II<br />
(WS2)<br />
WS type<br />
II(WS2)<br />
3p14.1-p12.3 MITF(OMIM:156845) Tassabehji et al., 1994 193510<br />
8q11 SLUG Sanchez-Martin et al., 2002 193510<br />
WS type III 2q35 PAX3 Hoth et al., 1993 148820<br />
WS type IV 13q22<br />
EDNRB(OMIM:131244<br />
)<br />
Attie et al., 1995 277850<br />
WS type IV 20q13.2-q13.3 EDN3(OMIM: 131242) Edery et al., 1996 277580<br />
WS type IV 22q13 SOX10(OMIM: 602229) Pingault et al., 1998 277580<br />
Il tipo I presenta trasmissione autosomica dominante ad espressività variabile. Il tipo II,<br />
sembra essere un tratto autosomico dominante quando coinvolge il gene MIFT e autosomico
ecessivo quando coinvolge il gene SLUG. Il tipo III presenta trasmissione autosomica<br />
dominante. Infine il tipo IV, sembra essere un tratto autosomico recessivo quando coinvolge<br />
il gene EDNRB o EDN3 e autosomico dominante quando coinvolge il gene SOX10.<br />
Nonostante alcune aspetti di questa sindrome fossero già stati descritti da Hammerschlag<br />
nel 1905 (Waardenburg PJ, 1951), l’inquadramento preciso della stessa si deve a<br />
Waardenburg e risale al 1948 (Hageman MJ,1977).<br />
Le caratteristiche cliniche distintive della sindrome di Waardenburg comprendono:<br />
ipoacusia neurosensoriale, anomalie pigmentarie di capelli, iridi e pelle (eterocromia delle<br />
iridi e ciuffo di capelli bianchi), distopia canthorum, radice nasale allargata e sopraciglia<br />
confluenti (fig. 21-22). Esistono tuttavia quadri clinici eterogenei per cui vengono identificati<br />
4 tipi diversi. Il tipo I e il tipo II si distinguono sulla base della presenza della distopia<br />
canthorum; essendo quest’ultima presente nel tipo I e assente nel tipo II (Klein D. 1950). La<br />
presenza di anomalie a carico dell’arto superiore identifica il tipo III che viene denominato<br />
anche sindrome di Klein-Waardenburg (Fraser GR. 1964 ) infine l’associazione di<br />
trasmissione autosomica recessiva e malattia di Hirshprung viene definita come tipo IV o<br />
sindrome di Waardenburg-Shah (Fay JE. 1971).<br />
L’ipoacusia si presenta con frequenza variabile a seconda del tipo della sindrome,<br />
solitamente neurosensoriale, può essere monolaterale o bilaterale, il grado varia da lieve a<br />
profondo, spesso l’audiogramma presenta morfologia in salita sulle frequenza acute o a<br />
“corda-molle”, presenta progressività nel tipo II.<br />
3.3.2 SINDROME DI ALAGILLE<br />
La sindrome di Alagille è caratterizzata dalla associazione di cinque sintomi: colestasi<br />
cronica da paucità dei dotti biliari interlobulari, stenosi periferica dei rami dell'arteria<br />
polmonare, vertebre a farfalla, facies caratteristica e embriotoxon posteriore. Soltanto la<br />
paucità dei dotti e la cardiopatia sono sintomatici. La maggior parte dei pazienti presenta<br />
colestasi; tuttavia la sindrome può manifestarsi con una tetralogia di Fallot. Le anomalie<br />
oculari e vertebrali vanno ricercate per confermare la diagnosi. Il trapianto di fegato viene<br />
proposto nel 40% dei casi. Nessun elemento è in grado di stabilire la prognosi. La<br />
trasmissione è autosomica dominante, con espressività variabile. La presenza di delezioni ha
permesso di localizzare il locus AGS sul cromosoma 20p12. In seguito sono state identificate<br />
mutazioni del gene Jagged-1 nel 50-60% dei pazienti e numerosi casi sono sporadici. Queste<br />
mutazioni sono disperse lungo tutto il cDNA. Non esiste una correlazione genotipo-fenotipo.<br />
L'espressione è variabile all'interno di una stessa famiglia e alcuni soggetti sono asintomatici.<br />
3.3.3 SINDROME DI VAN DER WOUDE<br />
La sindrome di Van der Woude (VWS) è un difetto dello sviluppo cranio-facciale,<br />
caratterizzato dall'associazione tra fossette o fistole sul labbro inferiore e labioschisi e/o<br />
palatoschisi. E' la condizione sindromica più frequente all'interno delle labio-palatoschisi. La<br />
prevalenza nella popolazione generale è circa 1/60.000. Inoltre, può essere presente<br />
ipodontia. Il quadro clinico è estremamente variabile, anche nella stessa famiglia, e presenta<br />
tutte le combinazioni possibili (alcuni pazienti presentano solo fossette sul labbro inferiore, o<br />
oligodontia, o labioschisi o palatoschisi isolate di gravità variabile). Il segno più comune sono<br />
le fossette labiali, presenti nell'88% dei pazienti. La trasmissione è autosomica dominante e la<br />
penetranza è elevata (80-97%). Il gene-malattia codifica per il fattore di regolazione 6<br />
dell'interferone (IRF6, il cui locus mappa sul cromosoma 1q32-q41); sono state descritte oltre<br />
70 mutazioni. La diagnosi differenziale si pone con le altre sindromi che presentano fossette<br />
sul labbro inferiore, come la sindrome facio-genito-poplitea (sindrome dello pterigio<br />
popliteo) e la disostosi oro-digito-facciale. Il trattamento consiste essenzialmente nella<br />
correzione chirurgica della labio-palatoschisi. Di solito, le fossette labiali sono asintomatiche,<br />
ma la loro resezione chirurgica può essere suggerita da motivi estetici o dalla necessità di<br />
ridurre la suppurazione mucosa o l'eccessiva salivazione.<br />
3.4 Ipoacusia genetica associata a difetti cardiaci
3.4.1 SEQUENZA DI DIGEORGE<br />
La Sequenza di DiGeorge è determinata nel 90% dei casi da una delezione nella regione<br />
22q (Driscoll D, 1992).; approssimativamente nel 10% dei casi è stata identificata una<br />
delezione in 10p13-14 (Ammann AJ, 1982 ). Raramente è stata descritta una teratogenesi<br />
(Van Mierop LHD, 1986).<br />
Presenta un quadro clinico eterogeneo conseguente ad uno sviluppo anomalo delle<br />
strutture derivanti dalla III – IV tasca parafaringea. Fu descritta per la prima volta da Di<br />
George nel 1965 (Radford DJ. 1988) ed il quadro clinico è caratterizzato da ipoparatiroidismo<br />
e/o ipocalcemia, ipoplasia del timo e/o deficit immunitario che interessa i linfociti T ed<br />
infezioni ricorrenti; sono inoltre spesso presenti malformazioni cardio-circolatorie e anomalie<br />
craniofacciali. Ipoparatiroidismo, ipoplasia del timo ed infezioni ricorrenti sono comuni ad<br />
entrambe le forme. Le malformazioni cardiocircolatorie più frequente sono di tipo<br />
conotruncali, come tetralogia di Fallot, interruzione dell’arco aortico con arteria succlavia<br />
destra aberrante e tronco arterioso persistente (Goldberg R, 1993 ). In caso di delezioni 22q a<br />
livello craniofacciale si osserva telecanto con rima palpebrale corta e stretta; naso con radice<br />
allargata, punta globosa e narici strette; micrognatia e bocca piccola; uvula bifida e<br />
palatoschisi (Ford LC. 2000) malformazioni a carico dell’orecchio che includono orecchio ad<br />
ansa o a coppa, padiglione auricolare piccolo e ad inserzione bassa o ruotato; può essere<br />
presente ipoacusia, solitamente di tipo trasmissivo, monolaterale o bilaterale, legata a<br />
disfunzione tubarica associata alla palatoschisi (Bartsch O, 1999 ).<br />
Nelle delezioni 10p a livello craniofacciale sono comuni alterazioni del palato, atresia<br />
coanale (Ohtani I, 1984)e displasia dei padiglioni auricolari con inserzione bassa; quando<br />
presente l’ipoacusia è di tipo neurosensoriale, bilaterale e progressiva ((Bartsch O, 1999).<br />
Alla TC rocche e mastoidi, possono essere evidenziate malformazioni a carico della<br />
catena ossiculare e displasia della coclea tipo Mondini (Wolff RK, 1992 ).<br />
La diagnosi differenziale va posta nei confronti delle sindromi oculo-auricolo-vertebrali e<br />
dell’associazione di CHARGE.<br />
3.4.2 SINDROME CARDIOFACIALE<br />
Autosomica dominante. Tipici aspetto facciale e difetti cardiaci. Fronte alta, costrizione<br />
bitemporale, ipoplasia sopraorbitale, ptosi, ponte nasale basso, padiglioni auricolari angolati
ed elice prominente. Ipercheratosi a chiazze, ittioli, capigliatura rada. Anomalia cardiaca più<br />
comune è la stenosi della polmonare e difetti del setto interatriale.<br />
3.5 Ipoacusia genetica associata ad anomalie dell’apparato muscolo-scheletrico<br />
L’ipoacusia può presentarsi in associazione con varie anomalie dell’apparato muscolo-<br />
scheletrico, come condrodisplasie, craniosinostosi, malformazioni acro-orofacciali e<br />
scheletriche.<br />
3.5.1 SINDROME DI APERT<br />
Rappresenta una forma di craniosinostosi.<br />
La sindrome di Apert è causata da una mutazione nel gene FGFR2 localizzato nella<br />
regione 10q23, con conseguente ridotta produzione di recettori 2 del fattore di crescita per i<br />
fibroblasti. Nonostante sia stata descritta una modalità di trasmissione autosomica dominante,<br />
la maggior parte dei casi è di tipo sporadico, rappresentando nuove mutazioni (Cohen MM.<br />
1992). La prevalenza alla nascita della sindrome di Apert è stata stimata essere di<br />
15.5/1.000.000 (Apert E., 1996).<br />
Descritta per la prima volta da Apert nel 1906 (Cohen MM 1906) è caratterizzata da<br />
craniosinostosi, malformazioni facciali, sindattilia simmetrica di mani e piedi. A livello<br />
cranio-facciale, alla nascita si osserva linea mediana completamente aperta che si estende<br />
dalla radice del naso attraverso la fontanella anteriore fino alla fontanella posteriore che tende<br />
lentamente a fondersi durante il secondo-terzo anno di vita; radiologicamente la sutura<br />
lambdoidea appare come una vera sutura, la sella turcica è allargata mentre clivus e fossa<br />
cranica anteriore sono di dimensioni ridotte; la base del cranio è malformata e asimmetrica; la<br />
fronte risulta ampia, inoltre durante l’infanzia può essere presente un rilievo orizzontale al di<br />
sopra delle arcate ciliari che solitamente scompare con la crescita; concomita spesso<br />
ipertelorismo dei bulbi oculari, strabismo e rime palpebrali inclinate lateralmente verso il<br />
basso; ipoplasia del terzo medio della faccia con radice del naso depressa che determina un<br />
prognatismo relativo; i padiglioni auricolari hanno spesso sede d’inserzione bassa e<br />
asimmetrica, è presente ipoacusia di tipo trasmissivo e di grado lieve o medio; malformazioni<br />
del palato o palatoschisi e alterazioni della dentizione sono frequenti (Cohen MM Jr, 2000).<br />
A livello muscolo-scheletrico si osserva sempre una sindattilia che coinvolge almeno il II,<br />
III, e IV dito delle manie dei piedi; il I e il V dito possono essere liberi oppure fusi con la
massa centrale, quando il I dito è libero la falange distale risulta più grande che di norma e di<br />
forma trapezoidale; le porzioni prossimali del IV e V metacarpo sono spesso fuse; in tutti i<br />
pazienti si verifica una calcificazione e una fusione progressiva delle ossa di mani e piedi e<br />
delle vertebre cervicali (Cohen MM Jr, 1990). É frequentemente presente un ritardo mentale<br />
(Kreiborg S. 1977) .<br />
La diagnosi differenziale va posta nei confronti della sindrome di Crouzon, della<br />
sindrome di Pfeiffer e della sindrome di Seatre-Chotzen.<br />
3.5.2 SINDROME DI CROUZON<br />
Conosciuta anche come disostosi craniofacciale. Rappresenta una forma di<br />
craniosinostosi.<br />
É causata da una mutazione nel gene FGFR2 localizzato nella regione 10q23. Nella<br />
maggior parte dei casi è stata descritta una modalità di trasmissione autosomica dominante ad<br />
espressività variabile tuttavia sono descritti numerosi casi di nuove mutazioni (146). Le<br />
nuove mutazioni sono di origine paterna ed è stata osservata una correlazione positiva con<br />
l’età avanzata dal padre (Cohen VIM Jr, l992).<br />
La prevalenza alla nascita della sindrome di Crouzon è stata stimata essere di<br />
15.5/1.000.000 (Crouzon O. 1912).<br />
Descritta per la prima volta da Crouzon nel 1912 è caratterizzata da craniosinostosi,<br />
ipoplasia mascellare, cavità orbitarie poco profonde ed esoftalmo con variabilità espressiva.<br />
A livello cranio-facciale, il grado della malformazione dipende dalla velocità di<br />
progressione della sinostosi della suture; la brachicefalia è più frequente, ma sono descritte<br />
anche scafocefalia, trigonocefalia e cranio “a trifoglio”; cavità orbitarie poco profonde ed<br />
esoftalmo sono caratteristiche distintive; la riduzione del visus è frequente e talvolta può<br />
essere riscontrata atrofia del nervo otico; l’ipoplasia mascellare determina dimensione ridotta<br />
antero-posteriormente dell’arcata dentaria superiore con conseguente prognatismo relativo<br />
(Kreiborg S., 1981); malformazioni dell’orecchio medio ed in particolare anomalie della<br />
catena ossiculare e/o obliterazione della finestra ovale e conseguente ipoacusia di tipo<br />
trasmissivo che si osserva nel 50% circa dei soggetti affetti (Cohen MM Jr, 2000). Lo<br />
sviluppo cognitivo è solitamente nella norma.<br />
La diagnosi differenziale va posta nei confronti della sindrome di Apert, della sindrome di<br />
Pfeiffer e della sindrome di Seatre-Chotzen.<br />
3.5.3 SINDROME DI PFEIFFER
Rappresenta una forma di craniosinostosi. Conosciuta anche come disostosi<br />
craniofacciale.<br />
É causata da mutazioni nei geni FGFR1 e FGFR2. Nella maggior parte dei casi è stata<br />
descritta una modalità di trasmissione autosomica dominante a penetranza completa ed<br />
espressività variabile tuttavia sono descritti casi di nuove mutazioni ad origine paterna<br />
(Pfeiffer RA. 1964).<br />
Descritta per la prima volta da Pfeiffer nel 1964 (Cohen MM Jr. 1993 ) è caratterizzata<br />
da craniosinostosi, pollice ed alluce larghi, sindattilia dei tessuti molli.<br />
Sono state descritte tre forme diverse. Il Tipo 1 si caratterizza per craniosinostosi con<br />
turribrachicefalia, asimmetrie del cranio e ipoplasia mascellare; il Tipo II presenta come<br />
caratteristica distintiva cranio “a trifoglio”, grave esoftalmo, pollice ed alluce larghi,<br />
brachidattilia e sindattilie; infine il Tipo III manifesta craniosinostosi, grave esoftalmo,<br />
pollice ed alluce larghi, brachidattilia e sindattilie (Cohen MM Jr,. 2000). Ipertelorismo, rime<br />
palpabrali inclinate lateralmente verso il basso, esoftalmo e strabismo sono frequenti in tutte<br />
le forme (Cremers CWRJ. 1987); malformazioni o fissità della catena ossiculare e<br />
conseguente ipoacusia di tipo trasmissivo sono state descritte in alcuni casi (Moore MH. 1994<br />
). Nel Tipo I il livello cognitivo è solitamente nella norma; nel Tipo II e III è frequente<br />
l’insufficienza mentale, inoltre sono stati riportati idrocefalo, malformazione di Arnold-<br />
Chiari, ed epilessia (Rose CSP, 1997).<br />
La diagnosi differenziale va posta nei confronti della sindrome di Apert, della sindrome<br />
di Crouzon e della sindrome di Seatre-Chotzen.<br />
3.5.4 SINDROME OTO-PALATO-DIGITALE<br />
La sindrome oto-palato-digitale (OPD) è una malattia genetica rara, che associa displasia<br />
scheletrica, ipoacusia, palatoschisi e viso caratteristico (con ipertelorismo, radice nasale<br />
allargata, bozze frontali prominenti, naso piccolo piatto e rime palpebrali rivolte in basso e<br />
verso l'esterno). Sono stati descritti oltre 30 pazienti. Sono state identificate due forme: il tipo<br />
2 è il più grave. Le due forme vengono differenziate in base alla presenza di ossa lunghe<br />
curve, agenesia della fibula, aspetto "a ventaglio'' delle dita dei piedi, alterazioni delle dita<br />
delle mani, sindattilia, polidattilia e gravità dei difetti acrali ai raggi X. Le sindromi OPD di<br />
tipo 1 e 2 appartengono allo spettro fenotipico della osteodisplasia fronto-oto-palato-digitale,<br />
che comprende la sindrome di Melnick-Needles, la displasia fronto-metafisale e le sindromi<br />
OPD di tipo 1 e 2. Si tratta di malattie legate all'X, occasionalmente espresse in forma
sfumata nelle femmine eterozigoti; sono tutte dovute a mutazioni nel gene FLNA, che<br />
codifica per la proteina del citoscheletro, la filamina A. La fisiopatologia della sindrome non<br />
è nota. La prognosi dipende dalla gravità dei segni clinici. La maggior parte dei pazienti<br />
presenta ritardo mentale lieve (QI che varia tra 75 e 90), forse secondario all'ipoacusia<br />
trasmissiva. La presa in carico, che è multidisciplinare, deve essere adattata ad ogni paziente<br />
(consulenza ortopedica, pediatrica, ENT, genetica). È possibile la diagnosi prenatale.<br />
3.5.5 SINDROME DI FREEMAN-SHELDON<br />
La sindrome di Freeman-Sheldon (FSS), nota anche come sindrome della faccia da<br />
fischiatore, è un difetto congenito raro, caratterizzato da anomalie ossee e contratture<br />
articolari associate a dismorfismi tipici. La FSS fa parte del gruppo nosologico delle<br />
artrogriposi distali. Le tre anomalie di base sono microstomia con labbra sporgenti,<br />
camptodattilia con deviazione ulnare della mano e piedi equino-vari. Il fenotipo della FSS<br />
comprende anche scoliosi, fossetta del mento ad H, pieghe nasolabiali marcate e<br />
blefarofimosi. Sono frequenti disfagia, ritardo di crescita e di sviluppo e complicanze<br />
respiratorie pericolose per la vita (causate da anomalie strutturali dell'orofaringe e delle vie<br />
aeree superiori). Fino al 1990 sono stati riportati in letteratura 65 casi. La malattia colpisce<br />
entrambi i sessi. La maggior parte dei casi osservati di FSS sono sporadici, in assenza di<br />
storia familiare, anche se esistono osservazioni di un quadro specifico con trasmissione<br />
autosomica dominante o recessiva. L'eziologia non è nota. È perentoria la consulenza<br />
genetica degli affetti. La valutazione ecografica (che evidenzia le anomalie delle estremità e<br />
della regione orale) può essere utile ai fini di una diagnosi prenatale. A causa della variabilità<br />
clinica e della rarità della FSS non esiste un protocollo di follow up per questi pazienti. La<br />
correzione chirurgica della microstomia è importante ai fini estetici e funzionali. Sono spesso<br />
necessari multpli interventi chirurgici ortopedici e di ricostruzione.<br />
3.5.6 SINDROME DI CORNELIA DE LANGE<br />
La sindrome di Cornelia de Lange (CdLS) è una malattia multisistemica ad espressività<br />
variabile, caratterizzata da dismorfismi facciali caratteristici, ritardo mentale variabile,<br />
importante ritardo della crescita ad esordio prenatale (secondo trimestre), anomalie delle<br />
mani e dei piedi (oligodattilia, a volte grave amputazione e brachimetacarpia costante del<br />
primo metacarpo) e altri difetti (cardiaci, renali, ecc.). La prevalenza è stimata tra 1 : 62.500 e<br />
1 : 45.000 nella popolazione generale. Le caratteristiche peculiari del viso comprendono le<br />
sopracciglia bene disegnate, incurvate e fuse sulla linea mediana, l'allungamento delle ciglia,
le narici anteverse, la micrognazia e la bocca con angoli rivolti verso il basso, con un labbro<br />
superiore molto sottile. Le difficoltà nella alimentazione e nello sviluppo sono spesso<br />
aggravate dal reflusso gastro-esofageo. La sindrome evolve con ritardo psicomotorio,<br />
difficoltà nella acquisizione del linguaggio e, a volte, problemi comportamentali di tipo<br />
autistico. Il rischio di sordità deve essere valutato e monitorato. Quasi tutti i casi sono<br />
sporadici. È stata osservata occasionalmente una trasmissione familiare autosomica<br />
dominante. Sono state individuate mutazioni causative nei tre geni implicati nella coesione<br />
dei cromosomi (complesso della coesina). Il gene NIPBL è mutato per il 50% dei pazienti ed<br />
è il gene più rilevante della sindrome. Recentemente sono state descritte mutazioni correlate a<br />
forme meno gravi della malattia nel gene SMC1L1 (definito anche SMC1A; Xp11.22-<br />
p11.21), associato ad una forma di CdLS legata all'X, e nel gene SMC3 (10q25). La diagnosi<br />
prenatale è possibile con l'ecografia, che può rivelare un ritardo della crescita intrauterina e<br />
anomalie degli arti. Nelle famiglie nelle quali è stata osservata la trasmissione parentale della<br />
malattia e nelle quali è stata identificata la mutazione patogenetica, può essere proposta la<br />
diagnosi con l'analisi del DNA fetale anche nei genitori che non sembrano essere portatori<br />
della mutazione, per escludere il rischio di mosaicismo germinale. Non è disponibile una<br />
terapia specifica, ma è necessario un trattamento psico-educazionale. Il reflusso<br />
gastroesofageo richiede cure mirate, spesso la gastrotomia e l'intervento di Nissen<br />
antireflusso.<br />
3.5.7 SINDROME DI MOEBIUS<br />
Caratterizzata da paralisi congenita combinata del VI e VII nc spesso bilaterale, associate<br />
o meno ad anomalie degli arti nel 50% dei casi (polidattilia, sindattilia), difetti della parete<br />
toracica( ipoplasia/aplasia del muscolo pettorale maggiore, scoliosi) e ritardo mentale nel<br />
15% dei casi con ritardo psicomotorio e dello sviluppo del liguaggio.. Raro il coinvolgimento<br />
di altri nc (III, V, IX, XII). Ptosi, nistagmo, strabismo, epicanto, impossibilità di chiusura<br />
completa delle palpebre con conseguenti congiuntiviti e ulcere corneali.. I padiglioni<br />
auricolari possono essere ipoplastici (microtia), poco frequente l’ipoacusia. Rari difetti<br />
congeniti cardiaci, ipogonadismo , anomalie del sistema urinario.<br />
3.5.8 SINDROME DI BECKWITH-WIEDEMANN<br />
La sindrome di Beckwith-Wiedemann (SBW; OMIM 130650) è una malattia da<br />
iperaccrescimento, caratterizzata da macrosomia, macroglossia, organomegalia e anomalie<br />
dello sviluppo (in particolare difetti della parete addominale associati ad onfalocele). I
soggetti affetti sono predisposti a sviluppare tumori di tipo embrionale (più frequentemente il<br />
tumore di Wilms o nefroblastoma). L'incidenza stimata della SBW è di 1/13.700 nati vivi. La<br />
SBW è una patologia poligenica causata da disregolazione dell'espressione dei geni presenti<br />
nella regione cromosomica 11p15, che è una regione soggetta a imprinting. Sono stati<br />
implicati vari difetti della regione cromosomica 11p15 e difetti epigenetici sono responsabili<br />
di circa due terzi dei casi. La gestione del soggetto affetto da SBW comprende il trattamento<br />
chirurgico dell'onfalocele e il monitoraggio dell'ipoglicemia nel periodo neonatale.<br />
Comprende anche il trattamento della macroglossia e gli esami di screening per il tumore<br />
embrionale che può essere agevolato dalla genotipizzazione. Una serie di recenti osservazioni<br />
ha suggerito che la tecnologia per la riproduzione assistita (ART) potrebbe incrementare il<br />
rischio di malattie da imprinting e, in particolare, di SBW.<br />
3.5.9 SINDROME DI SIMPSON-GOLABI-BEHMEL<br />
La sindrome di Simpson-Golabi-Behmel (SGBS) è caratterizzata da iperaccrescimento<br />
prenatale e postnatale, dismorfismi facciali, e varie e incostanti malformazioni viscerali e<br />
scheletriche. La prevalenza non è nota. Sono stati descritti oltre 100 pazienti. I dismorfismi<br />
facciali comprendono la macrocefalia, con un viso caratteristico con lineamenti grossolani<br />
(che diviene meno evidente nell'età adulta), una mandibola grande e prominente, la radice del<br />
naso allargata e la palatoschisi. Le mani e i piedi sono corti e larghi. Inoltre, possono essere<br />
presenti capezzoli soprannumerari, anomalie delle coste, torace infossato, epato-<br />
splenomegalia, ernia ombelicale o inguinale e criptorchidismo. Le cardiopatie sono presenti<br />
in circa un terzo dei casi. Il ritardo mentale è raro e di solito lieve. Tuttavia, le difficoltà nel<br />
linguaggio sono frequenti e sono stati anche osservati problemi psicosociali. Il rischio di<br />
tumori embrionali, come il tumore di Wilms, il neuroblastoma e l'epatoblastoma, è<br />
aumentato, con una frequenza totale di neoplasia di circa il 10%. La trasmissione è recessiva<br />
legata all'X. Il gene principale è stato mappato in Xq26 e codifica per un proteoglicano<br />
extracellulare, il glipicano 3 (GPC3), espresso soprattutto nei tessuti di derivazione<br />
mesodermica, come i reni, il fegato e i polmoni. Il GPC3 è un proteoglicano eparansolfato,<br />
che interagisce con l'IGF2 (insulin-like growth factor 2), interferendo con l'attività di segnale.<br />
La mutazione nel gene GPC3 non è presente in tutti i pazienti; questo suggerisce che in alcuni<br />
casi possono essere implicati altri loci. Una variante più grave di questa sindrome (si veda la<br />
sindrome di Simpson-Golabi-Behmel tipo 2), descritta in un'unica famiglia, con anomalie<br />
multiple cranio-facciali, scheletriche e viscerali (ma non cardiopatie), idrope fetale e<br />
mortalità precoce, è stata mappata sul cromosoma Xp22. Non è disponibile alcun test
iologico. La diagnosi di SGBS si basa sulla storia clinica, l'esame obiettivo e, in alcuni casi,<br />
la storia familiare. Lo screening delle mutazioni in GPC3 conferma la diagnosi clinica<br />
quando la mutazione viene identificata, ma la diagnosi non può essere esclusa quando non<br />
viene trovata alcuna mutazione. La diagnosi differenziale si pone con la sindrome di<br />
Beckwith-Wiedemann (BWS), la sindrome di Weaver, la sindrome di Perlman e la sindrome<br />
di Sotos. Le figlie di un maschio affetto sono tutte eterozigoti, mentre i figli maschi sono tutti<br />
non affetti. Una femmina eterozigote ha il 50% di probabilità di trasmettere il gene-malattia:<br />
il rischio di avere un figlio maschio affetto o una figlia femmina portatrice è, in entrambi i<br />
casi, del 25%. L'identificazione degli eterozigoti può basarsi sul riscontro di segni clinici<br />
sfumati. L'identificazione di una mutazione in un probando raccomanda l'esecuzione del test<br />
molecolare alle femmine della famiglia, a rischio di essere portatrici della mutazione. La<br />
diagnosi prenatale precoce è possibile se la mutazione nel probando è stata già identificata. In<br />
assenza di una storia familiare, la diagnosi in gravidanza può essere suggerita solo attraverso<br />
l'osservazione di anomalie ecografiche. Le malformazioni congenite possono richiedere un<br />
trattamento chirurgico. La mortalità nel periodo perinatale e nella prima infanzia è alta e<br />
probabilmente correla con le cardiopatie che, pertanto, giustificano un'attenzione particolare.<br />
Lo screening dei tumori nella SGBS comprende l'ecografia addominale, l'analisi delle urine e<br />
la ricerca dei markers biochimici dei tumori embrionali. I problemi nel linguaggio e il ritardo<br />
mentale richiedono un intervento educativo mirato.<br />
3.6 Altre sindromi cranio-facciali sporadiche<br />
3.6.1 SINDROME DI HALLERMANN-STREIFF-FRANÇOIS<br />
La sindrome di Hallermann-Streiff-François (HSF) è caratterizzata da dismorfismi tipici,<br />
come il naso "a becco'', l'ipoplasia mandibolare, la bassa statura proporzionata (2/3),<br />
l'ipotricosi (80%), la microftalmia (80%), la cataratta congenita (80-90%), l'ipodontia (80%),<br />
l'ipotricosi (80%), l'atrofia cutanea sul viso (70%) e l'ipoplasia delle clavicole e delle costole.<br />
Circa il 15% dei casi è affetto da ritardo mentale. Possono essere presenti denti neonatali.<br />
Fino ad oggi sono stati descritti meno di 100 casi, la maggior parte dei quali sono sporadici.<br />
Le basi genetiche non sono ancora note. L'ostruzione delle vie aeree superiori può essere<br />
secondaria a narici piccole e/o a glossoptosi (caduta della lingua all'indietro), secondaria a<br />
micrognazia, che a sua volta può causare cor polmonare. Il russare e/o l'ipersonnolenza
diurna sono segni indicativi della necessità di effettuare uno studio del sonno. La<br />
tracheomalacia è una possibile complicanza che può esitare in una insufficienza respiratoria<br />
cronica, con conseguente insufficienza cardiaca biventricolare e morte precoce. Sono note<br />
forme di HSF gravi e letali, con ossa lunghe sottili e difetti di ossificazione del cranio, ma<br />
non è chiaro se si tratti della stessa malattia, in quanto queste forme letali (note come<br />
osteocraniostenosi) si trasmettono con modalità autosomica recessiva. La diagnosi<br />
differenziale si pone con altre sindromi progeroidi (progeria di Hutchinson-Gilford, sindrome<br />
di Werner e displasia acro-mandibolare) e con la displasia oculo-dento-digitale.<br />
3.6.2 SINDROME DI KLIPPEL-FEIL<br />
La sindrome di Klippel-Feil è caratterizzata dalla segmentazione anomala della regione<br />
cervicale, che provoca la fusione congenita delle vertebre cervicali. La prevalenza è stimata<br />
in 1:50.000. La sindrome è stata descritta per la prima volta nel 1912 da Maurice Klippel e<br />
André Feil e spesso si associa a tre sintomi clinici caratteristici: bassa attaccatura dei capelli<br />
sulla nuca, collo corto e limitazione dei movimenti del collo. Tuttavia, studi successivi hanno<br />
dimostrato che solo il 34-74% dei pazienti presenta questi segni. L'espressione fenotipica<br />
della sindrome di Klippel-Feil è variabile, presentandosi con o senza sintomi extrascheletrici<br />
o altre anomalie vertebrali. La sindrome è dovuta a un'anomalia della segmentazione<br />
cervicale durante i primi stadi della gravidanza. L'eziologia e la modalità di trasmissione non<br />
sono note. Utili per la diagnosi sono le radiografie cervicali nella proiezione antero-<br />
posteriore, laterale neutra e in flessione-estensione, che documentano la fusione congenita<br />
delle vertebre. La diagnosi può essere effettuata con la risonanza magnetica e la TAC, che<br />
vengono utilizzate per valutare le anomalie associate. La diagnosi differenziale si pone con la<br />
fusione spinale postchirurgica, la spondilite anchilosante, l'artrite reumatoide giovanile, la<br />
fibrodisplasia ossificante progressiva (si vedano questi termini) e l'osteomielite attiva o<br />
cronica. Il trattamento si basa sulla presa in carico dei sintomi comunemente associati, che<br />
comprendono i dolori al collo, la radicolopatia e/o la mieolopatia. Il trattamento più<br />
importante per i pazienti che soffrono soprattutto di dolore al collo è di tipo conservativo,<br />
senza correzione chirurgica. La radicolopatia secondaria alla compromissione di una radice<br />
nervosa viene trattata inizialmente con interventi conservativi e, in alcuni casi, con iniezioni<br />
spinali. La mielopatia da compressione del midollo spinale si associa tipicamente ad una<br />
stenosi cervicale congenita e può aggravarsi secondariamente alla compressione del midollo
spinale secondaria all'associazione tra gli osteofiti vertebrali e/o la compressione del tessuto<br />
molle. I pazienti con fusione cervicale congenita o quelli che presentano un segmento<br />
ipermobile non fuso presentano un elevato rischio di lesioni al midollo spinale e devono<br />
limitare le loro attività quotidiane, per evitare tali lesioni. L'intervento chirurgico è previsto<br />
per i casi nei quali l'eccessivo movimento cervicale o cranio-vertebrale viene considerato<br />
potenzialmente instabile e si associa a un alto rischio di lesioni del midollo spinale. La<br />
prognosi è variabile.<br />
3.6.3 SINDROME DEL 18q-<br />
La monosomia 18q- è una patologia cromosomica, dovuta alla delezione di tutto o di parte<br />
del braccio corto del cromosoma 18. L'incidenza è stimata in circa 1:50.000 nati vivi. Nella<br />
forma più comune, la sindrome dismorfica è attenuata e non specifica. I principali segni<br />
clinici sono la bassa statura, il viso tondo con filtro corto, la ptosi palpebrale e le orecchie<br />
grandi con padiglioni anteversi. Il deficit cognitivo varia da leggero a moderato. Un<br />
sottogruppo pari a circa il 10-15% dei pazienti, presenta malformazioni facciali/cerebrali<br />
gravi, che rientrano nello spettro dell'oloprosencefalia. In due terzi dei casi, la sindrome 18q è<br />
dovuta ad una delezione che origina de novo. Negli altri casi, può originare da una<br />
traslocazione de novo con perdita di 18q, dalla malsegregazione di una traslocazione<br />
parentale o di un'inversione, o da un cromosoma 18 ad anello. È stata osservata una sindrome<br />
18q- a trasmissione parentale. La diagnosi può essere definita solo con le analisi<br />
citogenetiche. La diagnosi differenziale si pone con un ampio numero di sindromi associate a<br />
bassa statura e lieve deficit cognitivo. Nei bambini più piccoli, la sindrome da delezione 18q<br />
può essere vagamente evocativa della sindrome di Turner o dellla trisomia 21 (si vedano<br />
questi termini). Il rischio di ricorrenza nelle fratrie è basso per le delezioni e le traslocazioni<br />
de novo, ma è aumentato se è presente un riarrangiamento parentale. La delezione 18q può<br />
essere identificata nel periodo prenatale con l'amniocentesi o sui villi coriali attraverso<br />
l'analisi del cariotipo. Non è disponibile un trattamento specifico anche se la logopedia e i<br />
programmi educativi precoci possono aiutare a migliorare le capacità dei bambini. Fatta<br />
eccezione per i pazienti che presentano malformazioni cerebrali gravi, le aspettative di vita<br />
non sembrano essere alterate in maniera significativa.<br />
3.6.4 SINDROME DI DUANE
La sindrome di Duane è una forma congenita di strabismo, caratterizzata da limitazione<br />
del movimento orizzontale dell'occhio, retrazione del globo oculare con restringimento delle<br />
rime palpebrali nel tentativo di adduzione. Questa malattia origina da un'innervazione<br />
paradossa del muscolo retto laterale. La sindrome viene classificata in tre sottotipi, a seconda<br />
della presenza di un difetto nell'adduzione, nella abduzione o in entrambi. L'incidenza è<br />
approssimativamente circa 1% su tutti i casi di strabismo. La sindrome di Duane può essere<br />
isolata o si può associare ad anomalie oculari (eterocromia, displasia dell'iride, colobomi,<br />
fenomeno di Marcus-Gunn, ecc.) o ad anomalie sistemiche (sindrome di Goldenhar, sindrome<br />
di Klippel-Feil, ipoacusia neurosensoriale, ecc.). La maggior parte dei casi è sporadica, anche<br />
se è stata descritta ricorrenza familiare, con modalità di trasmissione autosomica dominante.<br />
La sindrome di Duane è stata collegata a cinque loci ed è stato identificato un primo gene<br />
causale, SALL4. Il meccanismo eziologico attualmente proposto è che la sindrome di Duane<br />
derivi da un disturbo di innervazione di origine tronco-cerebrale, nel quale il muscolo laterale<br />
retto è parzialmente innervato dai rami del nervo oculomotore. Quando necessari, sono<br />
utilizzati interventi chirurgici per migliorare l'allineamento fisso in posizione primaria, la<br />
rotazione del viso e la posizione posturale; tuttavia i risultati ottenuti sono limitati.
4.1 Casistica generale<br />
Capitolo 4<br />
MATERIALI E METODI<br />
In questo studio sono stati valutati 136 pazienti affetti da deficit uditivo dovuto a<br />
malformazioni congenite sindromiche cranio-facciali, giunti all’attenzione dell’Unità<br />
Operativa di Audiologia dell’Università di Ferrara dal 1990 a Settembre del 2009.<br />
Il campione complessivo è composto di una popolazione di età media di 17 anni (minima 7<br />
mesi e massima di 40 anni), e mediana di 13 anni; di questi 72 sono di sesso maschile (53%),<br />
mentre 64 sono di sesso femminile (47%).<br />
TAB 4.1. Grafico del sesso nelle sindromi cranio-facciali associate ad ipoacusia<br />
Nel grafico 2.1 è riportata l’incidenza delle sindromi malformative cranio-facciali associate<br />
ad ipoacusia in questa casistica.<br />
femmine<br />
47%<br />
maschi<br />
53%
TAB 4.2. Grafico delle sindromi malformative associate ad ipoacusia<br />
Dall’analisi della topografia delle malformazioni risulta che 75 pazienti sono affetti<br />
bilateralmente, 37 nel lato destro e il 24 nel lato sinistro. Nel grafico 4.3 sono visibili le<br />
percentuali sul totale dei casi.<br />
distribuzione delle sindromi cranio-facciali nella casistica di Ferrara<br />
OAVS<br />
BOR<br />
Treacher Collins<br />
CHARGE<br />
Sindr. Waardenburg<br />
Moebius<br />
APERT<br />
s. dI Cornelia de Lange<br />
Nager<br />
Freeman Sheldon<br />
Klippel Feil<br />
Sequeza di Pierre Robin<br />
Sindrome del 18q-<br />
Sindr. Beckwith-Wiedeman<br />
Sindr. Alagille<br />
Cardiofaciale o di Cayler -Charge<br />
S. di Crouzon<br />
Disostosi Otomandibolare<br />
S. di Hay Wells<br />
S.di Pfeiffer<br />
S. Oto-palato-digitale<br />
Duane (Okihiro)<br />
S. di DiGeorge/ Velo-cardio-faciale<br />
S. di Van der Houde<br />
Simpson-Golabi-Behemel (SGB)<br />
Bilaterale<br />
55%<br />
Hallermann- Streiff<br />
n° casi<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50<br />
Lato destro<br />
27%
TAB 4.3 Grafico delle percentuali della topografia delle malformazioni auricolari<br />
Le malformazioni riscontrate a carico<br />
dell’apparato uditivo nella sindromi cranio-facciali possono provocare ipoacusia di tipo e<br />
grado diverso a seconda della estensione della lesione. Grazie all’audiometria tonale ed alla<br />
metodica ABR abbiamo identificato il tipo ed il grado di ipoacusia associata. Il tipo di<br />
ipoacusia è risultato quella trasmissiva in 69 casi, mentre solo in 28 pazienti il tipo era mista<br />
ed in 39 era di tipo neurosensoriale. Nel grafico 4.5 sono presenti le percentuali relative.<br />
TAB 4.4 Grafico dei tipi di ipoacusia<br />
Secondo la classificazione dei gradi d’ipoacusia redatta dal GENDEAF group nel<br />
campione si evidenziavano 53 casi di grado moderato, 32 casi di grado moderato-severo, 6<br />
casi di grado severo e 13 sordità profonde. Le relative percentuali sono riportate nel grafico<br />
4.6.<br />
28,68%<br />
20,59%<br />
Tipo d'ipoacusia<br />
IPOACUSIA TRASMISSIVA<br />
IPOACUSIA MISTA<br />
IPOACUSIA NEUROSENSORIALE<br />
50,74%
IPOACUSIA PROFONDA<br />
IPOACUSIA SEVERA<br />
IPOACUSIA MODERATA-<br />
SEVERA<br />
IPOACUSIA MODERATA<br />
6%<br />
13%<br />
TAB 4.5 Grafico dei gradi di ipoacusia<br />
4.2 Analisi delle anomalie morfologiche associate alle principali sindromi cranio-facciali<br />
Restringendo l’osservazione ai casi di ipoacusia sindromica più rappresentati, abbiamo<br />
focalizzato la ricerca delle malformazioni presenti nei 46 pazienti affetti da Sindrome di<br />
Goldenhar (OAV), i quali avevano nella maggior parte dei casi oltre alle malformazioni<br />
dell’orecchio esterno altre anomalie a carico dell’orecchio medio e interno. Le malformazioni<br />
dell’orecchio medio sono state riscontrate in 33 pazienti (%). Il quadro radiologico inoltre<br />
descriveva: 13 casi di ipoplasia mastoidea( 45% sul totale di 22 casi), 22 casi di anomalie del<br />
canale del nervo facciale e 3 casi di alterazioni del canale carotideo.<br />
Le malformazioni dell’orecchio interno sono state riscontrate in 15 pazienti. Il tipo di<br />
31%<br />
malformazione è dettagliata con le relative percentuali nella tabella 4.6.<br />
50%<br />
0 10 20 30 40 50 60
TAB 4.6 Grafici delle malformazioni dell’orecchio interno valori percentuali<br />
La Sindrome di Goldenhar è ulteriormente caratterizzata da malformazioni sistemiche a<br />
carico di numerosi organi ed apparati; nella nostra casistica tali anomalie erano distribuite<br />
come è rappresentato nel grafico 5.17, in questo grafico, le percentuali sono calcolate sul<br />
totale del campione (46 casi).<br />
Appendici preauricolari<br />
Fistole preauricolari<br />
MALFORMAZIONI ORECCHIO INTERNO (TOT 15)<br />
Canali<br />
semicircolari<br />
Vestibolo<br />
Coclea<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA)<br />
Ipoplasia mandibolare-alterazioni buccali<br />
Dermoide oculare<br />
Vertebre cervicali<br />
Renali<br />
Cuore e TSA<br />
Arti<br />
Deficit neurologici<br />
Polmonare<br />
Gastro-Enterico<br />
VII° nervo cranico<br />
FIG 4.7 Grafico delle malformazioni associate nell’OAVS<br />
Tra le altre sindromi malformative riscontrate nella nostra casistica abbiamo preso in<br />
considerazione le anomalie auricolari e le malformazioni sistemiche di quelle numericamente<br />
20%<br />
33%<br />
33%<br />
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%<br />
MALF OM<br />
MALF OI<br />
2<br />
4<br />
OAVS (46 casi)<br />
5<br />
6<br />
7<br />
12<br />
15<br />
12<br />
14<br />
20<br />
22<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50<br />
30<br />
33<br />
40<br />
46
più rappresentate. Di seguito sono riportati valori relativi alla sindrome di Treacher-Collins (<br />
Fig 4.8), alla BOR ( Fig 4.9), alla CHARGE (Fig 4.10) e alla Sindrome di Waardenburg ( Fig<br />
4.11).<br />
MALF OI<br />
MALF OM<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA)<br />
FISTOLE PREAURICOLARI<br />
ANOMALIE ATM<br />
PALATOSCHISI<br />
DEFICIT NEUROLOGICI<br />
MALFORMAZIONE ZIGOMI<br />
COLOBOMA<br />
MICROGNAZIA<br />
APPENDICI PREAURICOLARI<br />
ANOMALIE VII° NC<br />
IPOPLASIA MANDIBOLARE<br />
1<br />
1<br />
1<br />
Treacher-Collins (15 casi)<br />
2<br />
2<br />
3<br />
3<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16<br />
FIG 4.8 Grafico delle malformazioni associate nella Treacher Collins<br />
9<br />
10<br />
10<br />
10<br />
12<br />
15
MALF OE (ATRESIA E<br />
MICROTIA)<br />
MALF OM<br />
MALF OI<br />
ANOMALIE RENALI<br />
FISTOLE PREAURICOLARI<br />
FISTOLE LATEROCERVICALI<br />
MALF <strong>CRANIO</strong>-<strong>FACCIALI</strong><br />
2<br />
Sindrome BOR (30 casi)<br />
3<br />
FIG 4.9 Grafico delle malformazioni associate nella BOR<br />
9<br />
0 5 10 15 20 25 30<br />
15<br />
19<br />
20<br />
28
MALF OI<br />
MALF OM<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA)<br />
IPOGONADISMO<br />
ATRESIA ESOFAGEA<br />
ANOMALIE CARDIACHE<br />
DEFICIT NEUROLOGICI<br />
ANOMALIE ARTI<br />
COLOBOMA<br />
STRABISMO<br />
APLASIA CAROTIDE INTERNA<br />
ANOMALIE VII° NC<br />
ATRESIA COANE<br />
CHARGE (11 casi)<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
FIG 4.10 Grafico delle malformazioni associate nella CHARGE<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
4<br />
4<br />
5<br />
8
4.3 Metodiche d’indagine<br />
FIG 4.11 Grafico delle malformazioni associate nella Waarbenburg<br />
Tutti i pazienti sono stati valutati presso l’Unità Operativa di Audiologia dell’Università di<br />
Ferrara sia dal punto di vista anamnestico che obiettivo al fine di rilevare le caratteristiche<br />
dell’ipoacusia sindromica.<br />
Per completare la diagnosi clinica sono stati sottoposti a una batteria di esami funzionali<br />
(audiometria tonale liminare, potenziali evocati uditivi del tronco) e neuroradiologici ( TC e<br />
RMN).<br />
MALF OI<br />
MALF OM<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA)<br />
DEFICIT NEUROLOGICHE<br />
ANOMALIE SCHELETTRICHE<br />
OSTRIZIONE DOTTO LACRIMALE<br />
TELECANTO<br />
SCLERE BLU<br />
CIUFFO CAPELLI BIANCO<br />
Sindrome di Waardenburg (10 casi)<br />
0<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4<br />
2<br />
3<br />
4<br />
4
5.1 Discussione<br />
Capitolo 5<br />
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI<br />
Nel nostro studio sono stati analizzati 136 pazienti affetti da malformazioni congenite<br />
auricolari nell’ambito di sindromi cranio-facciali.<br />
In Letteratura la sindrome più comunemente associata alla microtia e all’atresia del CUE è<br />
la Sindrome di Goldenhar che compare nel 14% dei casi, mentre in questa casistica sono<br />
affetti dalla Sindrome Goldenhar ben il 34% del totale.<br />
OAVS 46<br />
BOR 30<br />
Treacher Collins 15<br />
CHARGE 11<br />
Sindr. Waardenburg 10<br />
Moebius 2<br />
APERT 2<br />
s. dI Cornelia de Lange 2<br />
Nager 1<br />
Freeman Sheldon 1<br />
Klippel Feil 1<br />
Sequeza di Pierre Robin 1<br />
Sindrome del 18q- 1<br />
Sindr. Beckwith-Wiedeman 1<br />
Sindr. Alagille 1<br />
Cardiofaciale o di Cayler -Charge 1<br />
S. di Crouzon 1<br />
Disostosi Otomandibolare 1<br />
S. di Hay Wells 1<br />
S.di Pfeiffer 1<br />
S. Oto-palato-digitale 1<br />
S. Duane (Okihiro) 1<br />
S. di DiGeorge/ Velo-cardio-faciale 1<br />
S. di Van der Woude 1<br />
Simpson-Golabi-Behmel (SGB) 1<br />
Hallermann- Streiff 1<br />
TAB 5.1 casistica delle sindromi cranio-facciali ( tot =136 casi)<br />
La nostra analisi si è focalizzata sui pazienti affetti dalla Sindrome di Goldenhar, i quali<br />
presentavano la malformazione bilateralmente nel 21% dei casi; tra quelli colpiti<br />
unilateralmente il lato destro risultava affetto nel 58% dei casi: questo dato è in accordo con
le conclusioni di Burk et al. del 1983 che descrivevano il coinvolgimento bilaterale nel 10-<br />
30% dei casi.<br />
Il 70% dei nostri pazienti erano di sesso maschile, percentuale quindi superiore rispetto alla<br />
media rilevata in letteratura di 3:2 rispetto al sesso femminile.<br />
Nella maggior parte dei casi la Sindrome di Goldenhar si presenta in forma sporadica<br />
mentre in minima parte si verifica una trasmissione autosomica dominante. Nel nostro studio<br />
non è stato possibile rilevare alcun tipo di trasmissione geneticamente determinata, anche se<br />
probabilmente una parte dei casi rientrava in un tipo di ereditarietà multifattoriale.<br />
Secondo gli studi di Baun del 1973 e di Wells del 1983, l’ipoacusia di tipo trasmissivo è la<br />
più frequente in questi pazienti (85% dei casi) mentre quella neurosensoriale è stata<br />
riscontrata nel 15% dei casi.<br />
Nel nostro lavoro l’analisi audiologica rivelava un’ipoacusia trasmissiva nell’89% dei casi,<br />
mista nel 7% e neurosensoriale nel 4%. Tra i casi trasmissivi, secondo la classificazione<br />
stilata dal GENDEAF Group, risultava un’ipoacusia moderata nel 40%, moderata-severa nel<br />
24%, severa nel 36% e profonda nell’8%.<br />
OAVS (46 CASI)<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA) 100%<br />
MALF OM 72%<br />
MALF OI 33%<br />
Appendici preauricolari<br />
43%<br />
Fistole preauricolari<br />
11%<br />
Ipoplasia mandibolare-alterazioni<br />
buccali ( labio-palatochisi) 87%<br />
Dermoide oculare 26%<br />
Vertebre cervicali 65%<br />
Renali 13%<br />
Cuore e TSA 15%<br />
Arti 26%<br />
Deficit neurologici<br />
30%<br />
Polmonare 9%<br />
Gastro-Enterico 4%<br />
VII° nervo cranico<br />
48%<br />
TAB 5.2 Anomalie morfologiche associate alla Sindrome di Goldenhar<br />
Nella Sindrome di Goldenhar è possibile rilevare utilizzando esami neuroradiologici delle<br />
alterazioni a carico dell’orecchio medio e interno. Rollnicck et al. (1988) descrissero la
presenza delle appendici preauricolari in oltre il 40% dei casi. In questo studio le appendici<br />
preauricolari erano presenti nel 44% dei casi di microtia di I grado e nel 16,7% di quella di III<br />
grado.<br />
Riguardo alle alterazioni dell’orecchio medio Bassila et al. (1989) descrissero la presenza<br />
di ipoplasia o agenesia della catena ossiculare e anomalie della tuba di Eustachio in una<br />
percentuale maggiore del 50%. Nella nostra casistica le più rappresentate sono la displasia<br />
della catena ossiculare (presente nel 55,5%) e l’ipoplasia della cassa timpanica (presente nel<br />
44,4%).<br />
Le alterazioni dell’orecchio interno sono risultate più rare ( 33% dei casi), infatti<br />
l’ipoplasia della coclea era presente nel 10% circa di tutti i gradi di microtia, l’alterazione dei<br />
canali semicircolari e del vestibolo era presente nel 22%.<br />
Erano comuni infine l’ipoplasia della mastoide (presente nel 33% dei casi) e l’alterazione<br />
del canale mastoideo del nervo facciale presente nel 48% dei casi. Wells et al. (1983)<br />
descrissero alterazioni del nervo facciale e della base cranica nel 50% dei casi esaminati.<br />
Eseguita la diagnosi della Sindrome di Goldenhar è indicato un ulteriore approfondimento<br />
al fine di indagare la presenza di malformazioni a carico di altri organi ed apparati.<br />
In letteratura sono riportate malformazioni craniche, oculari, scheletriche, cardiache,<br />
polmonari, renali e gastroenteriche. Smakel et al. nel 1986 descrivono la presenza di una<br />
marcata asimmetria facciale nel 20% dei casi ed una più moderata alterazione nel 65% che di<br />
norma diventa evidente all’età di quattro anni. Rune et al. (1981) affermano che nel lato più<br />
severamente interessato è presente l’ipoplasia delle ossa mascellari e malari. Nel nostro<br />
studio si ritrovava costantemente l’ipoplasia mandibolare (presente nel 87% dei casi).<br />
Nel lavoro di Mansour et al. del 1984 riguardo alle alterazioni oculari si evidenzia la<br />
blefaroptosi nel 10% dei casi, dermoidi epibulbari nel 35% ( unilaterali nel 50% dei casi,<br />
bilaterali nel 25%), coloboma della palpebra superiore nel 20%. In questo studio le anomalie<br />
oculari si manifestavano nel 26% dei casi.<br />
Le anomalie del rachide cervicale sono descritte nel 1988 da Avon et al. come fusione<br />
vertebrale nel 20-35%, platibasia e occipitalizzazione dell’atlante nel 30%, emivertebre e<br />
vertebre ipoplasiche nel 20% dei casi. In questa casistica le riscontravamo nel 65% dei casi.<br />
La compromissione della regione oro-facciale era presente nel nostro studio nel 87% dei
casi. Gorlin et al. nel 1965 riportano nel 35% dei casi l’associazione tra agenesia del ramo<br />
mandibolare con la macrostomia e la schisi labiale.<br />
Le alterazioni dell’apparato cardio-vascolare, respiratorio e del sistema nervoso erano più<br />
rare (15% dei casi) ed esclusive della microtia di III grado.<br />
Greenwood et al. nel 1974 riportarono l’incidenza di anomalie cardiache (tetralogia di<br />
Fallot, destrocardia, stenosi polmonare ed alterazioni dell’arco aortico) in un range compreso<br />
tra 5-58% dei casi.<br />
Hollwich et al. in uno studio del 1969 descrissero l’associazione tra la Sindrome di<br />
Goldenhar ed il ritardo mentale con una frequenza che variava dal 5-15%. Secondo Aleksic et<br />
al. (1984) vengono occasionalmente coinvolti tutti i nervi cranici, ma l’alterazione più<br />
frequente è la paralisi del nervo facciale che è descritta nel 10-20% dei casi.<br />
Un’altra sindrome cranio-facciale molto rappresentata nella nostra casistica è la Treacher-<br />
collins. Nella tabelle 5.3 sono riportate le percentuali delle malformazioni riscontrate.<br />
Treacher Collins (15 CASI)<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA) 100%<br />
MALF OM 67%<br />
MALF OI 7%<br />
IPOPLASIA MANDIBOLARE 80%<br />
ANOMALIE VII° NC 7%<br />
APPENDICI PREAURICOLARI 13%<br />
MICROGNAZIA 67%<br />
COLOBOMA 20%<br />
MALFORMAZIONE ZIGOMI 67%<br />
DEFICIT NEUROLOGICI 7%<br />
PALATOSCHISI 13%<br />
ANOMALIE ATM 60%<br />
FISTOLE PREAURICOLARI 20%<br />
TAB 5.3 Anomalie morfologiche associate alla Sindrome di Treacher-Collins
Questa sindrome associa ipoplasia dei padiglioni auricolari(77%) un’ atresia dei condotti<br />
auditivi esterni(36%) anomalie nella catena degli ossicini con conseguente ipoacusia<br />
prevalentemente trasmissiva(40%), ipoplasia mandibolare e zigomatica (80%)con una<br />
obliquità antimongoloide delle rime palpebrali, coloboma della palpebra inferiore con<br />
assenza delle ciglia sul 1\3 inferiore e schisi palatina. Le malformazioni facciali sono<br />
generalmente bilaterali e asimmetriche. L'intelligenza è normale nella maggior parte dei casi.<br />
In accordo con la letteratura abbiamo riscontrato nel 80% dei casi l’ipoplasia mandibolare<br />
simmetrica ebilaterale, anomalie dell’articolazione temporo-mandibolare nel 60% dei casi, la<br />
micrognazia nel 67% dei casi e la palatoschisi nel 13% dei casi. Per ciò che riguarda le<br />
anomalie oculari il coloboma è presente nel 20% dei casi. In tutti i casi abbiamo riscontrato<br />
microtia e/o atresia , nel 67% malformazioni dell’orecchio medio, presenza di appendici<br />
preauricolari nel 13% dei casi. Un deficit neurologico è presente solo nel 7% dei casi.<br />
Trenta pazienti giunti alla nostra osservazione erano affetti dalla Sindrome BOR, nella<br />
tabella 5.4 sono riportate le anomalie morfologiche in essi riscontrate.<br />
BOR (30 CASI)<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA) 93%<br />
MALF OM 63%<br />
MALF OI 7%<br />
ANOMALIE RENALI 67%<br />
FISTOLE PREAURICOLARI 50%<br />
FISTOLE LATEROCERVICALI 30%<br />
MALF <strong>CRANIO</strong>-<strong>FACCIALI</strong> 10%<br />
APLASIA / STENOSI DOTTO LACRIMALE 9%<br />
TAB 5.3 Anomalie morfologiche associate alla Sindrome BOR<br />
Il quadro clinico di questa sindrome si caratterizza in base alle sedi anatomiche colpite da<br />
deficit ed anomalie cui si riferisce la sigla BOR. A seconda del tipo e della sede<br />
dell’alterazione sarà possibile identificare un’ampia variabilità di casi. La forma del viso è<br />
frequentemente allungata e stretta con palato ogivale e prognatismo. Le alterazione delle<br />
strutture dell’OE sono presenti nel 30-60% dei casi comprendendo deformità del padiglione<br />
auricolare che variano da una grave microtia ad anomalie minori, stenosi o atresia del<br />
condotto uditivo esterno, appendici e fistole preauricolari, appendici e fistole laterocervicali .
A queste malformazioni possono associarsi anche alterazioni a livello dell’OM come:<br />
anomalie della catena ossiculare, fissità della staffa, anomalie dell’osso temporale con<br />
mastoidi ipoplasiche. Spesso si può osservare anche un interessamento dell’orecchio interno<br />
(OI), come nel caso di ipoplasia cocleare unilaterale o bilaterale oppure di displasia di<br />
Mondini. A causa dell’interessamento delle diverse strutture dell’apparato uditivo, è possibile<br />
identificare una ipoacusia nell’85-90% dei casi; di questa percentuale la maggior parte è di<br />
tipo misto (50%), o trasmissivo (30%), mentre un’ipoacusia neurosensoriale si riscontra più<br />
difficilmente (20%). la lettera “R”, sta ad indicare il deficit renale che può essere unilaterale o<br />
bilaterale e di entità variabile, presentandosi come displasia, ipoplasia fino a completa<br />
agenesia renale, rene policistico, reflusso vescico-ureterale ed ostruzione della giunzione<br />
uretero-pelvica.<br />
In lieve disaccordo con la letteratura abbiamo riscontrato nel 93% malformazioni<br />
dell’orecchio esterno, nel 63% malformazioni dell’orecchio medio e solo nel 7%<br />
malformazioni dell’orecchio interno. Le fistole preauricolari sono state riscontrate nel 50%<br />
dei casi e quelle laterocervicali nel 30%. Le anomalie renali sono presenti nel 67% dei casi.<br />
La sindrome di CHARGE prende nome dalle iniziali delle caratteristiche che ne<br />
contraddistinguono il quadro clinico: Coloboma, difetti cardiaci (Heart defects), Atresia delle<br />
coane, Ritardo di crescita e dello sviluppo, ipoplasia Genitale, anomalie dell’orecchio e/o<br />
ipoacusia (Ear anomalies and/or deafness). Oltre alle caratteristiche descritte possono tuttavia<br />
essere presenti altre anomalie.<br />
A livello craniofacciale si riscontrano ipoplasia malare con caratteristico viso squadrato e<br />
naso globoso con narici pinzate; la caratteristica atresia coanale frequentemente bilaterale e<br />
talvolta labiopalatoschisi; coloboma dell’iride o della retina monolaterale o bilaterale, talvolta<br />
associata a microftalmia; malformazione del padiglione auricolare, che risulta corto ed<br />
allargato con lobo piccolo; ipoacusia neurosensoriale di grado variabile, più frequentemente<br />
di grado severo ed accentuata sulle frequenze acute con concomitante componente<br />
trasmissiva dovuta a malformazioni della catena ossiculare; alla TC rocche, oltre alle<br />
malformazioni dell’orecchio medio, possono essere documentate aplasia o ipoplasia dei
canali semicircolari e anomalie del decorso del nervo facciale; possono essere presenti<br />
paralisi monolaterale del nervo facciale o asimmetrie del volto indipendenti dalla paralisi del<br />
VII nervo cranico.<br />
Difetti cardiaci come tetralogia di Fallot, difetti del setto interventricolare, pervietà del<br />
dotto arterioso sono presenti nel 60-70% dei soggetti affetti.<br />
Il ritardo della crescita si manifesta nel 60% degli affetti, spesso nonostante peso e<br />
lunghezza alla nascita nella norma; è stato ipotizzato un deficit dell’ormone della crescita che<br />
tuttavia viene raramente dosato; l’ipoplasia dei genitali è descritta in circa il 40% dei casi.<br />
La maggior parte dei soggetti affetti presenta qualche grado di ritardo mentale che viene<br />
ulteriormente accentuato dalla presenza dell’eventuale deficit sensoriale. In alcuni casi inoltre<br />
è stata descritta una microencefalia.<br />
Nella nostra casistica abbiamo riscontrato in accordo con la letteratura le anomale<br />
morfologiche riportate nella tabella 5.4.<br />
CHARGE (11 CASI)<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA) 100%<br />
MALF OM 67%<br />
MALF OI 7%<br />
ATRESIA COANE 80%<br />
ANOMALIE VII° NC 7%<br />
APLASIA CAROTIDE INTERNA 13%<br />
STRABISMO 67%<br />
COLOBOMA 20%<br />
ANOMALIE ARTI 67%<br />
DEFICIT NEUROLOGICI 7%<br />
ANOMALIE CARDIACHE 13%<br />
ATRESIA ESOFAGEA 60%<br />
IPOGONADISMO 20%<br />
TAB 5.4 Anomalie morfologiche associate alla Sindrome CHARGE<br />
l’ultima sindrome che abbiamo analizzato è la sindrome di Waardenburg. Le SUE<br />
caratteristiche cliniche distintive comprendono: ipoacusia neurosensoriale, anomalie<br />
pigmentarie di capelli, iridi e pelle (eterocromia delle iridi e ciuffo di capelli bianchi),<br />
distopia canthorum, radice nasale allargata e sopraciglia confluenti. Esistono tuttavia quadri<br />
clinici eterogenei per cui vengono identificati 4 tipi diversi. Il tipo I e il tipo II si distinguono
sulla base della presenza della distopia canthorum; essendo quest’ultima presente nel tipo I e<br />
assente nel tipo II. La presenza di anomalie a carico dell’arto superiore identifica il tipo III<br />
che viene denominato anche sindrome di Klein-Waardenburg, infine l’associazione di<br />
trasmissione autosomica recessiva e malattia di Hirshprung viene definita come tipo IV o<br />
sindrome di Waardenburg-Shah. L’ipoacusia si presenta con frequenza variabile a seconda<br />
del tipo della sindrome, solitamente neurosensoriale, può essere monolaterale o bilaterale, il<br />
grado varia da lieve a profondo, spesso l’audiogramma presenta morfologia in salita sulle<br />
frequenza acute o a “corda-molle”, presenta progressività nel tipo II.<br />
Sindr. Waardenburg (10 casi)<br />
MALF OE (ATRESIA E MICROTIA) 10%<br />
MALF OM 0%<br />
MALF OI 30%<br />
CIUFFO CAPELLI BIANCO 40%<br />
SCLERE BLU 20%<br />
TELECANTO 40%<br />
OSTRIZIONE DOTTO LACRIMALE 10%<br />
ANOMALIE SCHELETTRICHE 10%<br />
DEFICIT NEUROLOGICHE 10%<br />
TAB 5.5 Anomalie morfologiche associate alla Sindrome di Waardenburg<br />
Come si evince dalla tabella 5.5, in accordo con la letteratura abbiamo riscontrato nel 40%<br />
dei casi la presenza di anomalie pigmentarie dei capelli, del 20% dei casi le sclere blu, nel<br />
40% la distopia canthorum. Le anomalie degli arti sono presenti solo nel 10% dei casi, così<br />
come i deficit neurologici. Nella maggior parte dei casi l’ipoacusia è neurosensoriale e in<br />
alcuni di essi è profonda bilaterale, infatti 5 pazienti sono stati sottoposti all’intervento di<br />
impianto cocleare.<br />
5.2 Conclusioni<br />
Il rapporto ipoacusia /quadri sindromici cranio-facciali può essere così articolato:
- Pazienti con ipoacusia senza evidenti segni sindromici che, alla luce dei risultati di<br />
un’adeguata valutazione clinico-strumentale, si dimostrano affetti da un quadro sindromico<br />
ben definito in cui la ipoacusia rappresenta un elemento diagnostico fondamentale della<br />
condizione. Per una parte di queste condizioni è oggi disponibile un esame genetico<br />
molecolare di conferma che può essere suggerito dopo l’inquadramento clinico.<br />
- Pazienti con ipoacusia associata a segni clinici in cui viene posta una diagnosi di<br />
sindrome malformativa sulla base di specifici elementi clinici e strumentali ed in cui la<br />
presenza di ipoacusia costituisce una potenziale anomalia associata al quadro sindromico<br />
stesso. L'ipoacusia in questo caso non costituisce un elemento diagnostico fondamentale.<br />
- Pazienti con specifici quadri sindromici in cui l’ipoacusia neurosensoriale rappresenta<br />
una potenziale complicanza associata che potrebbe essere identificata nell’ambito del<br />
percorso di follow-up assistenziale mirato alla singola condizione. In questo caso, quindi,<br />
la diagnosi di ipoacusia è successiva all’inquadramento diagnostico sindromico del<br />
bambino affetto (es. Sindrome di Cornelia de Lange).<br />
Sul piano pratico, quindi si possono configurare, nell'ambito dell'attività, due possibili<br />
percorsi per il paziente affetto da perdita uditiva/sordità di tipo sindromico:<br />
Soggetto con ipoacusia nell’ambito di un evidente quadro polimalformativo:<br />
Eseguirà una valutazione dismorfologica, per impostare adeguatamente l’iter più adatto<br />
all’inquadramento diagnostico generale, e successivamente, a seconda della diagnosi<br />
finale posta, verrà rivalutato per il monitoraggio delle possibili complicanze. Eseguirà i<br />
test genetici (citogenetici e/o molecolari) specifici per ciascuna patologia.<br />
Soggetto con sindrome malformativa e potenziale rischio di ipoacusia come<br />
complicanza nota del quadro sindromico:<br />
Verrà impostata una accurata valutazione della funzione uditiva e, qualora essa<br />
risultasse anomala, opportunamente indirizzato per il trattamento (genetica clinica).<br />
Lo studio dell’ipoacusia richiede un intervento multidisciplinare. Nel caso di ipoacusia<br />
congenita il genetista clinico avrà in ogni caso un ruolo importante nel trattamento della
sordità; in primo luogo dovrà distinguere fra forme sindromiche e non sindromiche, per<br />
potere così fornire una consulenza appropriata e in un secondo momento dovrà poi cercare<br />
di determinare il tipo di trasmissione per potere così calcolare il rischio preciso in caso di<br />
un parto successivo.<br />
La valutazione di un paziente con deficit uditivo associato a malformazioni cranio-<br />
facciali è complessa e spesso richiede l’interazione fra varie specialità mediche.<br />
L’audiologo/otorinolaringoiatra, che spesso valuta il paziente per primo per una sospetta<br />
ipoacusia, può aver bisogno di una consulenza da parte di un genetista clinico, per una<br />
valutazione dismorfologica complessiva del paziente; quest’ultimo a sua volta potrà<br />
richiedere in caso di forme sindromiche, a seconda della patologia associata all’ipoacusia,<br />
la consulenza di un dermatologo, di un oculista, di un neurologo, di un nefrologo, di un<br />
endocrinologo, di un neuroradiologo, ecc.<br />
Una volta effettuate le indagini audiologiche e otologiche appropriate e aver inquadrato<br />
l’ipoacusia, nei casi in cui è possibile si valuta la soluzione protesica più indicata al<br />
paziente, al tipo di ipoacusia e alla situazione malformativa.<br />
Le protesi acustiche esistenti possono essere così suddivise:<br />
le protesi digitali e analogiche per via aerea.<br />
l’archetto e il BAHA che sfruttano la conduzione ossea.<br />
l’impianto cocleare che stimola elettricamente le fibre del nervo acustico.<br />
Le protesi acustiche convenzionali, siano digitali o analogiche presuppongono una<br />
forma anatomica dell’orecchio esterno e medio sufficentemente conservata per motivi<br />
funzionali e una sordità sia neurosensoriale che trasmissiva fino a medio-grave.<br />
Se la malformazione dell’orecchio è tale da precludere l’utilizzo di amplificazione per<br />
via aerea, sia per motivi legati alla conformazione, sia perchè tale conformazione favorisce<br />
l’instaurarsi di fenomeni infettivi, e la sordità è di tipo trasmissivo (con la via ossea ben<br />
conservata) ci si indirizza su ausili che sfruttino appunto la conduzione ossea, come gli<br />
archetti o l’impianto di un BAHA. L’ indicazione per l’impiego del BAHA è il rilievo di<br />
un’ipoacusia trasmissiva con una soglia per via ossea determinata con toni puri per le
frequenze 500, 1000, 2000, 3000 Hz uguale o superiore a 40-45 dB. Nell’audiometria<br />
vocale il risultato di discriminazione vocale non deve essere inferiore al 60%.<br />
Nelle sindromi malformative cranio-facciali al termine della fase diagnostica<br />
l’audiologo deve impostare una terapia protesica in attesa di eventuali correzioni<br />
chirurgiche.. L’introduzione delle protesi impiantabili per via ossea (BAHA) ha portato<br />
numerosi vantaggi rispetto alle protesi tradizionali ad archetto soprattutto per ciò che<br />
riguarda la percezione del suono che risulta notevolmente migliore in quanto, essendo<br />
fissata direttamente nell’osso diminuisce l’impedenza dei tessuti molli che rende meno<br />
efficaci le tradizionali protesi per via ossea.
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