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La terapia sostitutiva a base di testosterone o derivati è stata utilizzata per decenni nella cura dell’uomo affetto da ridotta secrezione ormonale, con l’obiettivo fondamentale di ripristinare i normali livelli circolanti di testosterone e minimizzare i segni e i sintomi dell’ipogonadismo (1-4). Già nel 1889 Brown-Sequard segnalava i benefici effetti procurati dalla somministrazione per via intramuscolare di estratti di testicoli animali. Negli ultimi anni è stato riscontrato un incremento nell’uso di terapie a base di androgeni per uomini con diagnosi di ipogonadismo ad esordio tardivo (“Late Onset Hypogonadism”, LOH) che, ispirandosi alle più recenti raccomandazioni della “International Society of Andrology” (ISA), della “International Society for the Study of the Aging Male” (ISSAM) e della “European Association of Urology” (EAU), viene attualmente definita come una sindrome clinica e biochimica associata all’invecchiamento, caratterizzata da un corredo sintomatologico tipico (ad esempio la disfunzione erettile), e da una riduzione dei livelli circolanti di testosterone. Tale sindrome può portare ad un significativo deterioramento della qualità della vita e della funzione di organi e apparati (5-8). Numerosi studi dimostrerebbero infatti che l’integrazione ormonale in tale categoria di uomini, piu’ spesso con età superiore ai 60 anni, può migliorare in maniera significativa il senso di benessere, consentendo il recupero della massa muscolare ed ossea (9), della forza muscolare e del desiderio sessuale, nonché migliorare disturbi dell’umore pre-esistenti (depressione). In un’ottica moderna, appare importante sottolineare come l’approccio al soggetto affetto da ipogonadismo ad esordio tardivo debba essere multidisciplinare, a causa della concomitanza, comunemente riscontrata in tale fascia d’età, di patologie di REVIEWS 2006; XVIII; 4; 219-224; C.E.S.I. sas Editore, Roma TERAPIA DELL’ANDROPAUSA Romanelli F., Fattorini G., Latini M., Di Giorgio M.R., Sofia A., Lenzi A. Dipartimento di Fisiopatologia Medica, Università di Roma “La Sapienza” pertinenza non esclusivamente andrologica, in grado di incidere tutte sinergicamente sull’insorgenza della sintomatologia “andropausale” (10). A tal proposito, può risultare vantaggioso non limitarsi a risolvere il sintomo “disfunzione erettile” tramite una terapia mirata, se non dopo aver escluso la presenza di importanti fattori di rischio cardio-vascolare (11,12), quali ad esempio le alterazioni del metabolismo glucidico/lipidico, l’ipertensione arteriosa, l’obesità viscerale, il fumo e lo stile di vita sedentario (13,14). Inoltre, sempre nell’ambito dell’inquadramento del sintomo “disfunzione erettile” in soggetti in età avanzata, il primo provvedimento, il piú ovvio e banale, ma di sovente trascurato, dovrebbe consistere nell’accertarsi che il paziente non assuma uno dei numerosi farmaci che molto spesso vengono assunti in queste fasce d’età, per patologie intercorrenti tipiche dell’età avanzata (15-18). Ricorderemo in primo luogo gli anti-ipertensivi (specialmente i betabloccanti e i diuretici), la digossina e gli antiaritmici (disopiramide, propafenone), i tranquillanti maggiori e minori, gli antidepressivi (triciclici, anti-MAO), gli antiparkinsoniani (anticolinergici), gli anti-H2 (cimetidina), gli antiemetici (metoclopramide, ecc.), o preparati a base di ormoni sessuali o di sostanze in grado di interferire con l’asse ipotalamo-ipofisigonadi (estrogeni, antiandrogeni, LHRH analoghi). È necessario ottenere una sicura diagnosi di ipogonadismo ad esordio tardivo prima di iniziare una terapia sostitutiva, la quale dovrebbe fondarsi sempre e comunque sulla presenza di segni e sintomi caratteristici e di livelli ormonali non adeguati, sull’assenza di controindicazioni assolute (sospetto o diagnosi di carcinoma della prostata o della mammella), nonché di condizioni morbose pre-esi- Vol. XVIII n. 4 - Luglio/Agosto 2006 219
Geriatria stenti per le quali la somministrazione di androgeni anabolizzanti potrebbe rappresentare un fattore aggravante (policitemia, insufficienza cardiaca congestizia severa, sindrome delle apnee notturne non trattata, sintomi severi di ostruzione del basso tratto urinario correlati ad iperplasia prostatica benigna), inoltre sull’esperienza dell’andrologo, il quale deve possedere una corretta conoscenza della farmacologia delle varie formulazioni a base di testosterone o derivati disponibili in commercio. L’obiettivo del trattamento include più comunemente il ripristino della funzione sessuale, della libido e della sensazione di benessere in senso lato. Parimenti importante, l’integrazione di testosterone può prevenire o migliorare, laddove già clinicamente manifesta, l’osteoporosi, ottimizzando la densità ossea, ed inoltre può risultare efficace nel correggere l’astenia muscolare connessa alla perdita di massa magra, e può migliorare l’acuità mentale. La terapia sostitutiva con testosterone dovrebbe riportare i valori di testosteronemia ai limiti medio-bassi del range di normalità di un giovane adulto maschio sano. Livelli soprafisiologici devono essere evitati. Sebbene possa apparire desiderabile, non esistono dati a favore o contro la necessità di rispettare il fisiologico ritmo circadiano dei livelli di testosterone sierico. La terapia sostitutiva dovrebbe mantenere all’interno dei valori di normalità non solo i livelli di testosterone sierico, ma anche i livelli dei suoi metaboliti, includendo l’estradiolo, al fine di garantire il mantenimento della massa ossea e muscolare, della libido, della virilizzazione e della funzione sessuale. Poiché, come già accennato in precedenza, alcune delle manifestazioni del “Late Onset Hypogonadism” sono sovrapponibili a quelle riscontrabili in condizioni patologiche di pertinenza non andrologica, come ad esempio si osserva negli stati di ipotiroidismo o nei disturbi dell’umore, o che semplicemente possono far parte del fisiologico processo di invecchiamento, è indispensabile ottenere una appropriata con- 220 Vol. XVIII n. 4 - Luglio/Agosto 2006 ferma biochimica di ipogonadismo prima di intraprendere qualsivoglia terapia. Tuttavia bassi livelli di testosteronemia non sono sufficienti da soli a giustificare l’indicazione al trattamento sostitutivo: in tal senso può essere d’aiuto, nel fornire una ulteriore indicazione a favore della terapia sostitutiva, una compromissione della qualità della vita del paziente tale da potersi aspettare un significativo e sostanziale beneficio dall’utilizzo del farmaco (19). Inoltre è fondamentale ed irrinunciabile escludere la presenza di patologia prostatica, sottoponendo il paziente ad una esplorazione digitorettale ed effettuando la determinazione dei livelli circolanti di antigene prostato-specifico (PSA)(20,21). Il testosterone e i suoi derivati sono disponibili in commercio in preparazioni “short-acting” (transdermiche, orali, buccali) e “long-acting” (intramuscolari e subdermiche), ognuna con caratteristiche proprie, soprattutto in termini di farmacocinetica (22-24): a tal riguardo, vista la possibile insorgenza di controindicazioni durante il trattamento (in special modo il carcinoma prostatico), che possano quindi rendere fortemente necessaria la rapida sospensione della terapia ormonale sostitutiva, sarebbe preferibile utilizzare i primi rispetto ai secondi, nei soggetti affetti da ipogonadismo ad esordio tardivo (25- 27). La scelta della formulazione più idonea dovrebbe spettare al paziente, dopo aver ricevuto una corretta e dettagliata informazione da parte del medico specialista, alla ricerca della compliance ottimale. Nonostante risulti poco gradita dal paziente, in quanto spesso dolorosa, l’iniezione intramuscolare di esteri del testosterone, come ad esempio il testosterone enantato, è stata per molti anni il rimedio di prima scelta utilizzato nella cura del maschio ipogonadico. Gli esteri del testosterone attualmente utilizzati in Italia, in formulazione intra-muscolo, sono l’enantato ed il propionato: le formulazioni depot devono il rilascio prolungato del principio attivo alla presenza di un veicolo oleoso. Una nuova formulazione iniettabile a base di testosterone undecanoato
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