Approccio diagnostico e terapeutico alla degenerazione maculare ...

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JPH - Year 7, Volume 6, Number 2, Suppl. 3, 2009 I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H Sensibilità al contrasto La determinazione della sensibilità al contrasto prevede che il paziente legga dei caratteri in color nero-grigio via via più sfumato su uno sfondo con illuminazione omogenea [9]. Essa misura la capacità del sistema visivo di apprezzare il contrasto fotometrico, cioè la differenza di luminosità che presentano due zone adiacenti e si misura come rapporto tra la differenza di luminosità di due aree e la loro somma (metodo CIE) definito anche come contrasto di Michelson o di modulazione [9]. I test più frequentemente utilizzati per misurare la sensibilità al contrasto sono il Vision Contrast Test System (VCTS), o la sua versione evoluta, il Functional Acuity Contrast Test (FACT), e il Pelli- Robson (PR) [4]. La tavola di Pelli-Robson determina la sensibilità al contrasto impiegando lettere di dimensioni identiche il cui contrasto varia di riga in riga (Figura 4) [10]. Il test di contrasto dell’acuità funzionale (FACT®) (Figura 5), sviluppato da Arthur P. Ginsburg, permette spesso di determinare la perdita precoce di capacità visiva offrendo una misurazione più sensibile rispetto al test di acuità di Snellen [10,11]. Il FACT valuta efficacemente la capacità visiva su una gamma di dimensione e contrasto che simula verosimilmente l'ambiente normale. Esso testa la capacità del soggetto di rilevare la presenza e l’orientamento del reticolo in ciascuna delle 9 celle delle 5 righe di cui la scheda si compone. Si chiede al paziente di indicare l’orientamento dell’ultimo reticolo visualizzato per ciascuna riga e si graficano i risultati in una curva di sensibilità al contrasto che consente la determinazione della soglia di contrato [10,11]. Con tali test si va a valutare il cambiamento Figura 4. Tavola di Pelli-Robson. S 1 4 C A P I T O L O 2 medio della soglia di contrasto nei pazienti affetti da AMD. Revisione dei trattamenti disponibili ad oggi per la maculopatia degenerativa legata all’età Attualmente le terapie a disposizione per l’AMD neovascolare sono la fotocoagulazione laser, la terapia fotodinamica con verteepporrfina (PDT-V) e i farmaci antiangiogenici [1,12]. Fotocoagulazione laser Fino a pochi anni fa l’unica terapia disponibile, diretta esclusivamente nei confronti della degenerazione maculare di tipo umido, era la fotocoagulazione laser, una terapia consistente nella distruzione dell’area della macula coinvolta dalla presenza della proliferazione fibrovascolare [12]. Tale tipo di trattamento non era peraltro applicabile in tutti i pazienti in quanto indicato nei casi di vascolarizzazione in sedi anatomiche distanti dalla fovea (extrafoveali) [12]. La fotocoagulazione laser dei neovasi determina anche la distruzione dei fotorecettori della zona irradiata; ne consegue uno scotoma, corrispondente alla cicatrice retinica che si viene a formare in conseguenza al trattamento [12]. Tale trattamento è stato indagato dal Macular Photocoagulation Study, un trial clinico multicentrico e randomizzato, condotto negli anni ottanta. Lo studio ha dimostrato che, a 5 anni, una diminuzione dell’acuità visiva di 6 linee o più aveva interessato il 46% dei trattati e il 64% dei pazienti non trattati affetti da neovascola rizzazione coroideale (CNV) extrafoveale [13]; un grave deterioramento visivo, corrispondente sempre alla perdita di 6 o più linee, aveva invece colpito il 52% dei trattati e il 61% dei non trattati con CNV iuxtafoveale [14]. Nei pazienti con lesioni subfoveali, al primo trattamento con Figura 5. FACT.
fotocoagulazione laser e a 4 anni di follow up, il 22% degli occhi trattati rispetto al 47% degli occhi non trattati avevano perso 6 o più linee di acuità visiva [15]. Attualmente questo tipo di trattamento è, comunque, scarsamente impiegato, in virtù del fatto che la maggior parte delle lesioni neovascolari dell’AMD sono subfoveali. Terapia fotodinamica con verteporfina (PDT-V) La terapia fotodinamica con verteporfina (PDT- V) ha rappresentato un grosso passo avanti nel trattamento dei processi neovascolari sottoretinici maculari ed è una tecnica minimamente invasiva che viene eseguita in ambito ambulatoriale. Questa terapia, introdotta alla fine degli anni '90, ha ampliato notevolmente le possibilità di cura per pazienti non altrimenti trattabili con il laser convenzionale ed è ancora oggi indicata in alcuni casi di degenerazione maculare di tipo neovascolare [16]. Essa viene eseguita con raggi laser di lunghezza d’onda e potenza ridotte (lunghezza d’onda di 689 ± 3nm), senza applicazione di calore, dopo aver provveduto all’iniezione endovena di una sostanza colorante e fotosensibilizzante, la verteporfina (Visudyne®) alla dose di 6 mg/m 2 di superficie corporea [12]. Una caratteristica importante della verteporfina è la sua selettività per i neovasi della coroide che gli consente di agire sulla lesione neovascolare senza danneggiare la neuroretina sovrastante [16]. In seguito all'infusione endovenosa, la sostanza si accumula, infatti, selettivamente a livello delle cellule endoteliali dei neovasi grazie alla sua liposolubilità e viene successivamente attivata dal laser a diodi [14]. Una volta attivata, la sostanza determina un danno ossidativo alle cellule endoteliali con conseguente attivazione della trombosi e occlusione vascolare. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’occlusione è transitoria, per cui è indispensabile ripetere la PDT-V ogni 3 mesi circa [12]. Il trattamento PDT-V, somministrato ogni 3 mesi, si è dimostrato sicuro ed efficace nei seguenti studi: Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Investigation [17], Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) Trials [18] e Visudyne in Minimally Classic (VIM) AMD Trial [19]. Il TAP è uno studio multicentrico, condotto in 22 centri europei e americani, che ha arruolato complessivamente 609 persone con CNV subfoveale prevalentemente e minimamente classica e occulta, randomizzate a ricevere la PDT- V rispetto al placebo in rapporto 2:1. Lo studio ha dimostrato che il 53% dei soggetti trattati, rispetto al 38% dei non trattati, aveva perso meno di 15 JPH - Year 7, Volume 6, Number 2, Suppl. 3, 2009 I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H lettere a 2 anni. Nei soggetti con lesioni prevalentemente classiche, rispettivamente il 59% e il 31% dei pazienti aveva perso meno di 15 lettere [17]. Il trial VIP si è occupato dei pazienti con CNV occulta senza componente classica. I risultati a due anni hanno dimostrato che il 54% dei pazienti trattati, in confronto al 67% del gruppo placebo, aveva subito una diminuzione dell’acuità visiva uguale o superiore alle 15 lettere [18]. Nel trial VIM [19] sono stati inclusi pazienti con CNV minimamente classica che sono stati assegnati casualmente a tre gruppi (PDT-V con fluenza standard, PDT-V con fluenza ridotta e placebo). A due anni la proporzione di pazienti che aveva perso almeno 15 lettere è risultata pari al 26%, tra coloro trattati con PDT-V a fluenza ridotta, al 53%, tra coloro trattati con fluenza standard, e al 62%, tra i controlli. La verteporfina è l’unico farmaco approvato nel 2000 dalla Food and Drug Administration (FDA) e dalla Agenzia Europea di Valutazione dei Medicinali (EMEA) per la terapia fotodinamica oculare, ed è stata la prima molecola approvata per il trattamento della CNV subfoveale secondaria ad AMD. In Europa il trattamento PDT- V è approvato per la terapia delle lesioni subfoveali prevalentemente classiche [12]. Inibitori del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Il processo dell'angiogenesi è regolato da un complesso insieme di fattori angiogenici e antiangiogenici. L'ipossia e determinate condizioni infiammatorie possono liberare fattori angiogenici quali il VEGF, molecola di cui esistono quattro isoforme in grado di legare tre diversi recettori che sono stati ritrovati ad alte concentrazioni sulle cellule endoteliali oculari. A livello retinico le cellule in grado di liberare il VEGF sono quelle che formano la parete dei capillari (CE, periciti, e cellule muscolari lisce); l’azione del VEGF si esplica poi sia a livello retinico sia a livello irideo, previa diffusione verso il segmento anteriore. La terapia antiangiogenica dovrebbe mirare a eliminare lo stimolo che causa la liberazione dei fattori angiogenici. Un primo approccio farmacologico è volto al blocco dei fattori angiogenici come accade con i farmaci anti-VEGF, che bloccano appunto l’azione del VEGF; un secondo approccio può essere rappresentato dall'inibizione della proliferazione delle cellule endoteliali, raggiungibile con l'inibizione o delle proteine di adesione delle cellule endoteliali, le integrine, o di quelle della matrice extracellulare C A P I T O L O 2 S 1 5
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