Approccio diagnostico e terapeutico alla degenerazione maculare ...

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JPH - Year 7, Volume 6, Number 2, Suppl. 3, 2009 I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H 48 ore dopo il trattamento [33]. Per quello che riguarda i farmaci antiangiogenici, l’elemento più importante nella determinazione della compliance è l’iniezione intravitreale, previa anestesia locale mediante o il solo utilizzo di colliri anestetici o un’iniezione peribulbare o retrobulbare. Altri potenziali fattori che potrebbero influenzare la compliance sono le prescrizioni post-operatorie: il paziente deve, infatti, instillare nell’occhio gocce antibiotiche e aver cura di non esercitare forti pressioni meccaniche sull’occhio operato, non fare sforzi fisici eccessivi e non utilizzare macchinari o strumenti pericolosi [34]. La compliance si è comunque dimostrata buona nello studio MARINA in cui, a 24 mesi, l’89% dei pazienti trattati e l’80% di coloro che avevano ricevuto il placebo si sono resi disponibili alla valutazione clinica. Altri elementi da considerare nella valutazione della compliance sono i controlli periodici a cui il paziente deve sottoporsi nel corso del trattamento. Riportiamo a tal proposito, in Tabella 1, la frequenza e la tipologia degli stessi per ciascun tipo di trattamento [6]. La compliance è influenzata anche dai possibili effetti avversi della terapia. Effetti avversi Per quanto riguarda la fotocoagulazione laser, i principali eventi avversi sono rappresentati da alterazioni del campo visivo e dalla riduzione dell’acuità visiva [34]. Altre complicazioni meno gravi e frequenti comprendono le cheratiti, le infezioni corneo-congiuntivali, la midriasi prolungata, crisi di glaucoma acuto [34]. Relativamente alla PDT-V, i possibili effetti collaterali sono infrequenti e attribuibili in parte alla procedura di fotocoagulazione e in parte alla somministrazione del farmaco. Relativamente agli effetti collaterali di primo tipo essi comprendono: visione anomala o ridotta (di solito transitoria), modificazioni del campo visivo ed emorragie all’interno dell’occhio [33]. Dall’atro lato, la cefalea, le variazioni della pressione sanguigna, le lombalgie durante l’infusione, le vertigini, il prurito, la nausea, le sincopi, le aritmie, le reazioni di ipersensibilità e le reazioni nel sito di iniezione possono risultare dalla somministrazione del farmaco [33]. Gli effetti avversi da farmaci antiangiogenici si espletano sia a carico delle strutture oculari sia a livello sistemico. Le complicanze oculari, riferite alla procedura di iniezione, si distinguono in preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie [34]. Le complicanze preoperatorie (legate S 1 8 C A P I T O L O 2 all'anestesia con iniezione) comprendono la perforazione del bulbo oculare, con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare, la lesione del nervo ottico, l’emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retrobulbare e la lesione dei muscoli dell'occhio [34]. Tra le complicanze intraoperatorie annoveriamo la lacerazione della congiuntiva, la lesione del cristallino, l’emorragia vitreale e l’emorragia coroideale [34]. Le complicanze postoperatorie sono invece rappresentate dalla lacerazione della retina e/o distacco retinico, dal distacco di coroide, dall’infezione oculare, dalle alterazioni della macula, dall’emorragia retinica e/o vitreale, dalla proliferazione vitreoretinica, dalla cataratta, dalla rottura sclerale/scleromalacia, dall’ipertono, dalla riduzione transitoria o permanente della pressione oculare, dalla riduzione dell'acuità visiva, dai difetti del campo visivo, dallo strabismo e/o la diplopia, dalle miodesopsie, dalla ptosi, dall’atrofia del nervo ottico e dal glaucoma [34]. Accanto a tale lista di effetti collaterali, comunque rari, sono da considerare anche quelli sistemici correlati alla somministrazione del farmaco e descritti nel capitolo relativo agli aspetti organizzativi al quale, quindi, si rimanda per un approfondimento. Conclusioni Nell’ambito dell’approccio diagnostico alla AMD, gli ottotipi per la rilevazione dell’acuità visiva e la fluorangiografia/OCT costituiscono gli strumenti fondamentali. Dal punto di vista della valutazione dell’efficacia dei trattamenti disponibili per la AMD, uno degli end-point di primaria importanza è proprio l’acuità visiva, rilevata con le tavole ETDRS; anche la caratterizzazione delle lesioni e la valutazione della loro progressione tramite fluorangi ografia/OCT costituiscono un importante aspetto dello studio del treatment outcome. Le terapie a disposizione per la AMD neovascolare comprendono la fotocoagulazione laser, la terapia fotodinamica con verteporfina (PDT-V) e i farmaci antiangiogenici. La fotocoagulazione laser riveste oggi un ruolo ormai marginale, mentre la terapia fotodinamica, eseguita con la somministrazione endovena di una sostanza fotosensibilizzante, la verteporfina, seguita dall’impiego di raggi laser di lunghezza d’onda e potenza ridotte, trova ancora indicazione in alcuni casi caratterizzati da lesioni neovascolari subfoveali prevalentemente classiche. Tra i farmaci antiangiogenici annoveriamo il pegaptanib, il bevacizumab e il ranibizumab. Il pegaptanib sodium è stato il primo agente anti-VEGF disponibile per uso oculare; la
usa efficacia è stata dimostrata dallo studio VISION i cui risultati a 2 anni hanno mostrato che il 59% dei soggetti trattati aveva perso meno di 15 lettere rispetto al 45% dei soggetti trattati con placebo. Il bevacizumab è un anticorpo monoclonale approvato dalla FDA per il trattamento del cancro del colon metastatico, il cui utilizzo intravitreale è oggi off-label. Ranibizumab è un frammento umanizzato dell’anticorpo monoclonale IgG 1 Bibliografia 1) Fondazione per la macula. Piccolino Cardillo F. La degenerazione maculare senile. Disponibile online da: http://www.fondazionemacula.it/pagine/degenerazionemacula re.php. [Ultimo accesso maggio 2009]. 2) Parisotto G. Dossier. L’acuità visiva nella pratica optometrica. Disponibile online da: http://www.professionaloptometry.it/ar ticoli/15_12_03%20L'acuit%C3%A0%20visiva%20nella%20prati ca%20optometrica.pdf. [Ultimo accesso maggio 2009]. 3) Tiberti AC. I principi della riabilitazione visiva moderna. 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