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stadio orale 6 stadio faringeo stadio esofageo da Anatomia umana Ed. Ermes salute Argomenti medici semplificati dal Dottor Elodio Perani La Disfagia La deglutizione è un’azione complessa e coordinata che comincia volontariamente per essere poi completata da una sequenza di riflessi involontari, tanto è vero che è evocabile anche nel soggetto decerebrato. I sensori sono situati principalmente nel palato, nell’orofaringe e alla base della lingua; i riflessi giungono, tramite nervi afferenti, al bulbo nel tronco-encefalico, sede delle attività vegetative, e da qui partono nervi efferenti che innervano le strutture deputate alla deglutizione. L’alterazione di uno di questi meccanismi determina la DISFAGIA, cioè la DIFFICOLTA’ A TRASPORTARE CIBO E LIQUIDI DALLA CAVITA’ ORALE ALLO STO- MACO. In questa evenienza si può verificare l’inalazione di materiale nelle vie aeree con conseguenti infezioni dell’apparato respiratorio; casi limite possono portare al soffocamento. Questo disturbo è frequentemente associato a patologie neurologiche quali ictus, traumi cranici gravi, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, morbo di Parkinson, demenza, ecc. ma può anche dipendere da interventi chirurgici demolitivi e ricostruttivi faringo-laringei soprattutto in situazioni oncologiche. Le suddette patologie agiscono anche sullo stato cognitivo, sociale e motivazionale della fame e della sete e subiscono la difficoltà di approvvigionamento del cibo, la mancata finalizzazione dei gesti e la perdita di funzionalità nell’uso delle posate che dovrebbero vicariare il più possibile le articolazioni dell’ arto superiore. Vanno anche considerati i deficit di dentizione che rendono scarsa la masticazione e quindi l’appallottolamento del cibo. In casi drammatici, rarissimi, la disfagia segue interventi di adeno-tonsillectomia semplice ma fortunatamente il percorso rieducativo è reso più agevole dall’integrità anatomica di quasi tutte le altre strutture. Va altresì aggiunto che la funzione deglutitoria serve anche a detergere polveri e microrganismi che entrano nelle fosse nasali con l’aria e ad aprire le tube rino-faringee ristabilendo l’equilibrio pressorio dell’orecchio medio (tipica sensazione che si avverte soprattutto quando si scende velocemente dalla montagna). E’ stato calcolato che nell’arco delle 24 ore (anche durante il sonno) si verifichi una media di 600 deglutizioni. Il meccanismo a bocca chiusa viene funzionalmente distinto in tre stadi: orale, in cui il bolo lubrificato dalla saliva, raccolto tra lingua, guance e palato viene forzato all’indietro; faringeo, quando con movimento linguale è spinto in faringe raggiungendo l’estremità superiore dell’esofago. A questo punto, poiché la faringe rappresenta una via comune anche per il passaggio
salute dell’aria, si chiudono le aperture nasale e laringea per cui il bolo non passa e viene dirottato in esofago attraverso l’apertura dello sfintere faringoesofageo (stadio esofageo) che poi si richiude per evitare il rigurgito durante la peristalsi che spinge il cibo nello stomaco. Per una diagnosi precisa ed una terapia proficua questi tre stadi devono essere studiati nel modo più completo. I metodi maggiormente in uso sono rappresentati dalla VIDEOFLUOROSCOPIA (la meno invasiva), che consiste in una ripresa video di immagini radioscopiche acquisite durante la deglutizione di un pasto contenente come mezzo di contrasto il fluoro baritato, e dalla VIDEOLARIN- GOSCOPIA (maggiormente invasiva) a fibre ottiche, introdotte dalla via naso-gastrica, che nello stesso tempo permette di aspirare secrezioni o corpi estranei ed eseguire prese bioptiche. Le condizioni di disfagia, proprio per l’associazione con le già menzionate patologie è di frequente riscontro nella popolazione anziana ed è correlata, come profilo di rischio, a morbilità e mortalità per le varie e più importanti implicazioni negative. Nella denutrizione derivante (inferiore a 1.800 cal. nell’uomo e 1.600 cal. nella donna), decade anche il sistema immunitario con il risultato di innescare le più eterogenee patologie. Per questo va tenuta sotto controllo valutando soprattutto l’indice di massa corporea. Dal punto di vista riabilitativo, dopo aver vagliato con gli specialisti otorinolaringoiatri le immagini video, in fisioterapia abbiamo usato con buon successo alcune tecniche compensatorie che hanno chiaramente ridotto i sintomi. Abbiamo insegnato alle logopediste addette a far assumere ai pazienti posizioni facilitanti del tronco e del capo, ad usare selettivamente i muscoli masticatori, a controllare la respirazione per far collabire al momento giusto le corde vocali, a dirigere i movimenti della lingua, a selezionare la densità dei cibi ed a gestire il percorso della saliva. E’ emerso che la miglior dieta è quella semisolida, che i cibi che possono disperdersi nel cavo orale (riso, pastine, verdura filamentosa, ecc.) non sono ben deglutibili e che gli alimenti devono essere ad alto potere nutritivo a fronte di scarso volume. Tutto questo è comunque legato allo stato di coscienza e quindi di partecipazione del paziente, tant’è che dove abbiamo stimato che il disturbo non fosse suscettibile di evoluzione favorevole, è stata consigliata la nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico (S.N.G.) o la gastrostomia percutanea endoscopica (P.E.G.) spesso precedute dalla tracheotomia che a volte ha utilità solo transitoria. Si tratta comunque di un interevento che interferisce pesantemente sulla qualità della vita per lo stravolgimento dei canali di comunicazione che alterano il rapporto familiare e sociale. In qualche caso si è anche arrivati allo svezzamento dalle due suddette procedure alimentari ritornando alle precedenti tecniche compensatorie con recupero della fonazione e quindi della comunicazione verbale. Il problema di base comunque, quale che sia il livello, rimane sempre. 7
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