91 TAVOLA ROTONDA Deficit immunitari - Bambino Progetto Salute

I deficit immunitari: aspetti terapeutici
Plebani Alessandro
Clinica Pediatrica Università - Brescia
Le immunodeficienze primitive sono malattie congenite caratterizzate da un difetto nei
meccanismi messi in atto dal nostro organismo per difenderci dagli agenti infettivi. I soggetti
affetti presentano un’aumentata suscettibilità alle infezioni la cui gravità dipende dal tipo di
immunodeficienza.
Un difetto prevalente dei linfociti B si caratterizza per una ridotta sintesi delle immunoglobuline
sieriche (ipo/agammaglobulinemia) e comprende le forme di immunodeficienza di tipo umorale
denominate ipo/agammaglobulinemia X recessiva (nota anche come malattia di Bruton),
ipo/agammaglobulinemia autosomica recessiva, ipogammaglobulinemia comune variabile e deficit
selettivo di IgA. Queste forme di immunodeficienza (in grado minore il deficit di IgA) si
caratterizzano per un’aumentata suscettibilità ai patogeni capsulati e clinicamente si manifestano
con otiti, bronchiti e broncopolmoniti ricorrenti, piodermiti e infezioni dell’apparato gastroenterico.
Questi pazienti in genere sono in grado di superare normalmente le comuni infezioni virali con
l’eccezione, nella malattia di Bruton, di infezioni sostenute da enterovirus.
Il difetto prevalente dei linfociti T, con o senza difetto numerico dei linfociti B, caratterizza le
forme di immunodeficienza definite combinate. I pazienti affetti da questa forma di
immunodeficienza presentano un esordio più precoce e un andamento molto più grave delle
infezioni essendo in genere queste sostenute da patogeni opportunisti.
La terapia varia in funzione del tipo di immunodeficienza. In particolare, per le immunodeficienze
di tipo umorale (ipo/agammaglobulinemia X recessiva, autosomica recessiva e per la
ipogammaglobulinemia comune variabile) il trattamento elettivo consiste nella terapia sostitutiva
con immunoglobuline per via endovenosa. Tutti i preparati disponibili possono essere considerati
ugualmente efficaci. Il dosaggio va regolato in funzione dei livelli sierici delle IgG pre-infusione
che devono essere mantenuti al di sopra di 500 mg/dl, valore comunemente considerato
protettivo. Questi livelli protettivi vengono in genere raggiunti con la somministrazione di un
dosaggio corrispondente a 400 mg/Kg/una volta al mese.
Il trattamento con immunoglobuline ha radicalmente modificato la qualità di vita di questi
pazienti. Se la diagnosi è precoce, vi è una notevole riduzione delle complicanze soprattutto quelle
polmonari e i pazienti precocemente trattati raggiungono una qualità di vita non dissimile da
quella dei loro coetanei sani. Il trattamento sostitutivo per via endovenosa ha consentito un
controllo ottimale delle infezioni sistemiche ma le infezioni polmonari, benché nettamente ridotte
di numero e gravità, rappresentano tuttora la causa più frequente di morbilità anche in corso di
trattamento sostituitivo adeguato. Questo è in parte dovuto al fatto che le immunoglobuline
somministrate non possono arrivare in corrispondenza delle superfici mucose dell’albero
respiratorio dove sarebbero più efficaci per impedire la penetrazione dei patogeni. E’ pertanto
essenziale che alla terapia sostitutiva con immunoglobuline endovena venga associata una terapia
antibiotica tempestiva ed aggressiva in corrispondenza di qualsiasi episodio infettivo, in modo
particolare del tratto respiratorio, al fine di ridurre il rischio di danno polmonare, che, se ripetuto
in seguito ad episodi infettivi ricorrenti, costituisce la causa principale di sviluppo di
broncopneumopatia cronica. Va segnalata anche l’importanza di un’adeguata fisioterapia
respiratoria, la cui frequenza e modalità di applicazione va concordata con il fisiatra, sulla base
delle condizioni cliniche del paziente.
Il trattamento con immunoglobuline endovena è indicato anche per le immunodeficienze
combinate; tuttavia per queste forme, la terapia sostitutiva costituisce una terapia di supporto,
mentre è il trapianto di midollo osseo a costituire la terapia elettiva e, in particolari condizioni, può
condurre alla guarigione della malattia. La scelta di sottoporre a trapianto di midollo osseo un
paziente con un’ immunodeficienza combinata, deve tenere in considerazione diversi fattori: il tipo
di donatore (HLA identico, aploidentico, da banca), la forma di immunodeficienza combinata (l’
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