dichiarazione sostitutiva delle condizioni ... - Città di Torino

RIFIUTO ALLA PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE
CONDIZIONI ECONOMICHE (D.S.E.) PER RICHIEDERE:
A) INTERVENTI PER PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE (DISABILE O ANZIANA)
ALLE ASL E AL COMUNE DI TORINO
B) INTERVENTI A DOMICILIO PER PERSONA AUTOSUFFICIENTE AL COMUNE DI TORINO
Ai sensi della normativa sull’autocertificazione (Art. 47-47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.)
Io sottoscritto/a
nato/a a il
residente a in
dopo aver preso visione del contenuto della Dichiarazione sostitutiva delle Condizioni Economiche (D.S.E),
che richiede la compilazione dei seguenti quadri:
A - dati della persona per la quale si richiedono gli interventi; B - informazioni sulla persona indicata nel quadro A;
C - redditi mensili della persona indicata nel quadro A; D - Donazioni immobiliari effettuate; E - spese sostenute dalla
persona indicata nel quadro A per la sua abitazione; F - spese sostenute dalla persona indicata nel quadro A o da
altre persone; G - altre spese sostenute dalla persona indicata nel quadro A solo dopo aver effettuato donazioni;
H - patrimonio mobiliare della persona indicata nel quadro A; K - patrimonio immobiliare della persona indicata nel
quadro A; J - sottoscrizione di responsabilità della dichiarazione.
DICHIARO CHE NON INTENDO PRESENTARE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CONDIZIONI
ECONOMICHE (D.S.E.)
Per me stesso
Per
nato/a a il
con il quale ho il seguente rapporto di parentela
Il/la sottoscritt.. dichiara di essere informat… e consapevole che le conseguenze del presente rifiuto saranno:
a) per la persona non autosufficiente la posizione in graduatoria sarà determinata dai punteggi della condizione
abitativa, familiare e assistenziale e non da quello della condizione economica che a seguito del rifiuto sarà pari a zero;
b) per la persona non autosufficiente la quota sociale (ossia il costo degli interventi che non è a carico dell’ASL) sarà
interamente a carico del beneficiario per tutta la durata degli interventi;
c) con riferimento a persona autosufficiente in caso di rifiuto alla presentazione della Dichiarazione non potrà essere
erogato alcun intervento.
Sono consapevole che, in base all'art. 73 del DPR 445/2000, ad eccezione dei casi di dolo o colpa grave, gli operatori
non sono responsabili degli atti che essi emanano a seguito di questa dichiarazione, se questi atti sono la conseguenza
di false dichiarazioni o di documenti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità e che sono stati presentati o
acquisiti a seguito di indicazioni fornite dal sottoscritto o da altre persone.
Sono informato, in base al D. Lgs.196/03, che i dati personali, anche sensibili, forniti e necessari per la presente
istanza saranno trattati dai dipendenti del Comune, anche con strumenti informatici, soltanto per il procedimento per
il quale è resa questa dichiarazione, senza diffusione, e con comunicazione solo ad altri Enti Pubblici. Sono a
conoscenza di poter esercitare i diritti di correzione ed integrazione delle informazioni trattate dal Comune, e di
oppormi ai trattamenti illegittimi, rivolgendomi alla Divisione Servizi Sociali e Rapporti con le Aziende Sanitarie del
Comune, il cui Direttore è Responsabile del trattamento dei dati. Titolare del trattamento è il Sindaco.
Torino,
3
Letto, confermato, sottoscritto
IL DICHIARANTE