Il valore aggiunto dei bollini rosa - Fondazione Salvatore Maugeri

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22 Lo studio grafi co NOTIZIE FSM Telemonitoraggio: il futuro per le patologie croniche I malati di scompenso cardiaco cronico si controllano meglio da casa o in ospedale? Quali vantaggi derivano da un monitoraggio a distanza e quali sono i possibili impedimenti? Uno studio, fi nanziato dalla Comunità Europea, organizzato e diretto dai ricercatori dell’Istituto Scientifi co di Montescano della Fondazione Maugeri, ha dimostrato che le applicazioni di telemedicina, se attuate con sistemi di trasmissione semplici, sono ben accettate e utilizzate dai pazienti, e possono dare risultati interessanti in termini di affi dabilità e osservazione del malato Oggi, in tutto il mondo occidentale, lo scompenso cardiaco costituisce uno dei principali problemi di salute pubblica poiché interessa l’1-2% della popolazione ed il 5-10% dei soggetti di età avanzata ed è caratterizzato dalla necessità di frequenti ricoveri in ospedale che rappresentano un costo molto elevato per il sistema sanitario. Dopo la dimissione dall’ospedale a seguito di un episodio di scompenso acuto, infatti, il 20% dei pazienti viene nuovamente ospedalizzato a 30 giorni e il 50% a sei mesi. Il problema è quindi quello di prevenire gli episodi acuti che comportano disagi ai pazienti e alle proprie famiglie e nello stesso tempo determinano un notevole assorbimento di risorse. Una soluzione è rappresentata dalla continuità assistenziale: una forma di assistenza che prosegue, dopo l’ospedale, al domicilio del paziente, in stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale, per cogliere precocemente ogni condizione di instabilità evitando che la situazione diventi così severa da portare il paziente al Pronto Soccorso. Lo studio HHH – Home or Hospital in Heart failure, fi nanziato dalla Comunità Europea e svolto in Italia, Inghilterra e Polonia, ha voluto indagare la fattibilità del monitoraggio dei pazienti dal proprio domicilio attraverso sistemi telematici e gli effetti positivi sulla riduzione delle ospedalizzazioni. In Italia, lo studio è stato condotto dalle Divisioni di Cardiologia dell’Istituto Scientifi co di Montescano e del Policlinico di Monza. L’impianto tecnologico-strumentale del progetto è stato ideato e messo a punto dall’Ing. Gian Domenico Pinna e dall’Ing. Roberto Maestri del Servizio di Bioingegneria dell’Istituto scientifi co di Montescano. A un gruppo di 300 malati di scompenso cardiaco cronico è stato richiesto di inviare periodicamente informazioni da casa sul proprio stato di salute, parametri vitali ed eventuali problematiche connesse al trattamento farmacologico e non farmacologico, direttamente all’ospedale di riferimento. I risultati sono interessanti da più punti di vista. Innanzitutto, si è constatato che i pazienti, anche se anziani, sono in grado di trasmettere le informazioni sul proprio stato di salute; vi è quindi un elevato adattamento alla tecnologia, se semplice da utilizzare. In secondo luogo è emerso il punto critico del monitoraggio a distanza: da una attenta analisi della gestione dei dati da parte dei centri delle tre nazioni coinvolte, è risultato evidente che solo nei centri con maggiore competenza e motivazione all’uso della telemedicina, come accade per i centri di Fondazione Maugeri, i dati trasmessi dai pazienti sono stati effi cacemente utilizzati per la gestione domiciliare. Ciò signifi ca che la tecnologia è alla portata dei pazienti, ma, al contrario, il personale medico e paramedico all’interno degli ospedali deve essere meglio formato e motivato ad attuare strategie effi cienti di tele-gestione dei pazienti. LO STUDIO: Home or Hospital in Heart failure OVVERO: verifi care la fattibilità del controllo domiciliare dei pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico con un nuovo sistema di telemonitoraggio e testarne l’effi cacia nella riduzione delle reospedalizzazioni e morte cardiaca 215ITALIA 72 Usual Care 143 Telemonitoraggio domiciliare 187POLONIA 67 Usual Care 120 Telemonitoraggio domiciliare METODO Suddivisione dei pazienti telemonitorati in 3 gruppi in base alla complessità della strumentazione di telemonitoraggio assegnata: strategia 1 (104 pz) contatto telefonico mensile con infermiere, segreteria telefonica 24 ore strategia 2 (94 pz) come 1 + trasferimento settimanale dei parametri vitali strategia 3 (101 pz) come 2 + esecuzione e invio mensile registrazione cardiorespiratoria RISULTATI Sebbene lo studio, nel suo complesso, abbia prodotto un risultato neutro a seguito di alcune criticità nell’arruolamento dei pazienti in Polonia, quando i dati sono stati analizzati per i soli centri italiani - che comunque comprendevano metà della popolazione dello studio - si è osservata una signifi cativa riduzione delle reospedalizzazioni e morte cardiaca dal 25% al 12% 11ospedali coinvolti in 3 nazioni europee: ITALIA, POLONIA, INGHILTERRA 12 mesi Tempo di osservazione CAMPIONE arruolati 461 pazienti con scompenso cardiaco cronico, età compresa tra 18 e 85 anni 59INGHILTERRA 21 Usual Care 38 Telemonitoraggio domiciliare CONCLUSIONI IL RICORSO A STRUMENTI SEMPLICI, AUTOGESTITI DAL PAZIENTE, E OPPORTUNAMENTE VAGLIATI, PUÒ FACILITARE LA MESSA IN ATTO DI TERAPIE E IL LORO ASSIDUO CONTROLLO IN CASO DI PATOLOGIE CRONICHE, QUALI LO SCOMPENSO CARDIACO, CON BENEFICI EFFETTI SUL NUMERO DEI RICOVERI OSPEDALIERI E SULLA MORTALITÀ 23
Non chiamatela semplicemente cyclette TecHnologie del 4-5% per ogni settimana di allettamento), nel paziente critico provoca una riduzione della funzionalità muscolare ancora più rapida a causa dei processi infi ammatori in atto, delle terapie farmacologiche e per la presenza di alterazioni neuromuscolari secondarie alla patologia critica. Le sedute di fi sioterapia per il riadattamento allo sforzo e il ripristino della funzionalità muscolare non sempre iniziano nel reparto di terapia intensiva, ma spesso prendono il via solo dopo il trasferimento del paziente critico in un reparto di degenza o in un’unità di terapia sub-intensiva respiratoria. Nel frattempo, la condizione di allettamento scatena delle variazioni che coinvolgono le funzioni polmonari, cardiovascolari, cognitive e muscolari; ciò può potenzialmente complicare il decorso clinico. “In passato - continua Giancarlo Piaggi, fi sioterapista coordinatore della U.O. di Riabilitazione Pneumologica dell’Istituto Scientifi co di Pavia - i pazienti critici venivano considerati troppo compromessi per tollerare una seduta di fi sioterapia incentrata sull’esercizio fi sico. Attualmente, invece, vi è ampio consenso circa il fatto che la precoce mobilizzazione viene considerata un’attività sicura, valida e fattibile nel paziente critico con iniziale stabilizzazione delle condizioni cardiorespiratorie. È stato inoltre dimostrato come la mobilizzazione precoce riduca il tempo di svezzamento dalla ventilazione meccanica”. A questo proposito, il dottor Stefano Nava, responsabile della Unità Operativa di Riabilitazione Pneumologica dell’Istituto Scientifi co di Pavia, in veste di membro della Task Force congiunta della European Respiratory Society e della European Society of Intensive Care Medicine sulla fi sioterapia nel paziente critico, ha partecipato alla stesura di un documento uffi ciale, pubblicato su Intensive Care Medicine nel 2008 che, oltre a fare il punto sulla evidenza scientifi ca della fi sioterapia nel paziente critico, ne disciplina l’attuazione e le indicazioni. L’esercizio fi sico assume quindi un ruolo fondamentale nel paziente critico e rappresenta una vera e propria tecnica di intervento che deve essere programmata in modi e tempi corretti. “È necessario innanzitutto che il trattamento sia sicuro e consideri le eventuali limitazioni del paziente - conferma il dr. Ceriana -, in modo da ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali, attraverso un’attenta valutazione preliminare e il monitoraggio continuo delle funzioni vitali del paziente. In base alle risposte agli stimoli forniti durante le singole sedute, il team riabilitativo personalizza quotidianamente il trattamento scegliendone le caratteristiche. Esiste infatti un’enorme variabilità in termini di durata e frequenza delle sedute”. 26 27 NOTIZIE FSM Lo staff dell’U.O. di Riabilitazione Pneumologica dell’Istituto di Pavia. Da sinistra a destra: Manuela Piran, Piero Ceriana, Stefano Nava, Serena Vittori, Giancarlo Piaggi, Serena Cirio MOTOMED ® è una speciale cyclette adatta ai pazienti affetti da insuffi cienza respiratoria, dipendenti dal respiratore artifi ciale e allettati per lunghi periodi. In uso presso le Unità di Riabilitazione Pneumologica degli Istituti Scientifi ci di Pavia e Lumezzane, permette l’attuazione di speciali programmi di riabilitazione motoria per pazienti critici Mantenere allenata la muscolatura degli arti e iniziare un trattamento riabilitativo precoce pur rimanendo a letto. Possibile? Sì. Ci pensa il MOTOMED ®, una speciale cyclette dedicata ai pazienti con insuffi cienza dell’apparato respiratorio e muscolo scheletrico i quali, nonostante la condizione di immobilità, parziale o totale, possono avvalersi di programmi di riabilitazione studiati a loro misura per ridurre le complicazioni causate dall’allettamento e accorciare i tempi di recupero funzionale. “Alcuni reparti di riabilitazione respiratoria comprendono l’Unità di terapia subintensiva respiratoria, nella quale vengono ricoverati pazienti a elevato livello di complessità clinica e dipendenza assistenziale - spiega il dr. Piero Ceriana dell’Unità Operativa di Riabilitazione Pneumologica dell’Istituto Scientifi co di Pavia -. Si tratta in genere di pazienti affetti da grave insuffi cienza respiratoria secondaria a differenti patologie: malattie respiratorie croniche riacutizzate, stati critici post-operatori (di solito dopo chirurgia cardiotoracica) o malattie neuromuscolari che compromettono l’effi cienza della pompa ventilatoria toraco-diaframmatica”. Il comune denominatore di questi pazienti è la necessità di ventilazione artifi ciale meccanica per via tracheotomica e la marcata compromissione dello stato clinico generale. Provengono solitamente da una unità di terapia intensiva generale e presentano, oltre all’insuffi cienza respiratoria, anche altri postumi del recente fatto acuto, tra cui spicca, per importanza, il defi cit dell’apparato muscolo scheletrico, che è responsabile dello stato di allettamento del paziente. Questa condizione si manifesta con diversi livelli di gravità, dalla semplice impossibilità al mantenimento della stazione eretta a stati di vera e propria paralisi degli arti con immobilità totale. La graduale ripresa a livello respiratorio e motorio di questa tipologia di pazienti, poco collaboranti, stressati dalla malattia e dalle molte apparecchiature che li circondano, nonché ostacolati a comunicare con la voce per la presenza della tracheotomia, è frutto di programmi di riabilitazione respiratoria studiati appositamente per pazienti allettati e ad alto livello di complessità assistenziale. L’allettamento prolungato, che induce modifi cazioni a livello delle masse muscolari anche in soggetti sani (si verifi ca una diminuzione di forza muscolare “Al di là delle apparenze - spiega Piaggi -, si tratta di una macchina sofi sticata che si posiziona al letto del paziente e consente l’esercizio fi sico a diversi livelli di intensità e interazione, sia per il paziente totalmente passivo e privo di ogni movimento sia per il paziente con conservata attività motoria. Quando il MOTOMED ® viene azionato, il paziente segue il movimento dei pedali, mentre un “sistema intelligente” regola l’intensità dello sforzo in base alla forza impiegata dal paziente: all’aumentare della spinta da parte del paziente, la macchina lo aiuta sempre meno, accompagnandolo progressivamente verso un allenamento muscolare più intenso. Inoltre, il MOTOMED ® permette di visualizzare il lavoro compiuto separatamente dagli arti, indicando la percentuale di spinta proveniente dal destro e dal sinistro, evidenziando eventuali asimmetrie”. Riabilitazione di paziente pneumologico con MOTOMED ® La debolezza muscolare La debolezza muscolare progredisce molto rapidamente; essa è clinicamente presente aNEL 25-33% DEI PAZIENTI VENTILATI MECCANICAMENTE TRA I 4 E I 7 GIORNI aNEL 60% DEI PAZIENTI CON ARDS (SINDROME DA STRESS RESPIRATORIO) aNEL 35-76% DEI PAZIENTI CON SEPSI La regressione da tale processo è molto lenta e richiede anche periodi di tempo superiori ai 6 mesi.
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