Il trattamento del dito a martello da avulsione osteotendinea alla ...

More documents

Recommendations

Info

Il trattamento del dito a martelloINTRODUZIONESi definisce come “dito a martello” una deformità in flessionedell’articolazione interfalangea distale (IFD) aseguito di una lesione dell’apparato estensore all’inserzionealla base dorsale della falange distale del dito. Ladeformità può esitare da una soluzione di continuo infertaall’estensore da un trauma penetrante o può essere sottocutanea.L’avulsione dell’inserzione ossea dell’estensoreal dorso della base della falange distale configura quellache viene definita dagli anglosassoni come “mallet fingerfracture”. Il meccanismo eziopatogenetico è legato adun traumatismo ad alta energia subito dal dito lungo il suoasse longitudinale mentre è atteggiato in estensione. Talecondizione comporta un’improvvisa e violenta succussioneassociata ad iperflessione al livello della IFD mentrel’estensore risulta in contrazione. La frattura sottocutaneada strappamento al livello dell’inserzione estensoria ne èla naturale conseguenza. Il frammento chiaramente interrompela continuità della superficie articolare della basedella falange per cui la lesione acquisisce un’importanzarilevante nella corretta dinamica e nella evolutività degenerativadell’articolazione interfalangea distale. Nellamaggioranza dei casi il frammento articolare avulso è dipiccole dimensioni, ma non è infrequente il coinvolgimentodi oltre il 30-50% della superficie.Nel caso di lesioni che coinvolgano più del 33% dellasuperficie articolare vi è, pertanto, consenso sulla necessitàdi prevenire esiti invalidanti il fisiologico arco dimovimento dell’articolazione procedendo ad una riduzionee sintesi chirurgica della lesione per ripristinare la continuitàanatomica della superficie stessa 1-5 . Le difficoltàtecniche della riparazione chirurgica e le non poche complicanzeintra e postoperatorie riportate in letteratura, tuttavia,rendono il trattamento operatorio a cielo apertoancora controverso ed inducono molti autori a ricercareriduzioni e sintesi percutanee alternative che riducano irischi legati all’accesso a cielo aperto all’articolazione 3-7 .Già nel 1988 Ishiguro 8 ha descritto una tecnica di riduzionee sintesi per cutanea del frammento avulso mediantel’utilizzo di fili di K, tecnica successivamente ripresa eresa popolare da Fernandez-Garcia 5 e da Pegoli 3 che neribadiscono la validità riportando ampie casistiche.Gli autori riportano la loro esperienza e presentano unamodifica nella tecnica originale eseguendo la riduzione ela sintesi del frammento osseo con un blocco in estensionedella falange distale a 0°.MATERIALI E METODITra il Marzo 2002 e il Maggio 2003 nella nostra UnitàOperativa sono stati trattati 6 pazienti (Tab. I) affetti dadito a martello, con avulsione dell’inserzione dell’estensoreal dorso della base della falange distale, mediantel’utilizzo della tecnica di blocco in estensione a 0° dellaIFD con due fili di K. Si trattava di 4 pazienti di sessomaschile e 2 di sesso femminile con un’età media di 33anni, da un minimo di 17 ad un massimo di 49. In tutti icasi la lesione esitava da una improvvisa e violenta forzaapplicata ad un dito atteggiato in estensione. L’incidenteoccorreva in due casi durante le attività sportive per traumadiretto procurato dalla palla (pallavolo e calcio), in trecasi durante la movimentazione di carichi ed in uno aseguito di una caduta. Nell’80% dei casi (5 pazienti) sonostate coinvolte le dita ulnari (III dito in 2 casi, IV dito in2 casi e V dito in uno), mentre solo in un paziente è statocoinvolto l’indice. L’esame radiografico ha previsto l’esecuzionedi proiezioni antero-posteriore e laterale perfetta,al fine di poter valutare con precisione la percen-Tab. I. Casistica.Sesso Età Dito Tipo % frammento Follow-up Risultatiarticolare (mesi)1 M 45 III IB 40% 14 Buono2 F 17 IV IIB 50% 5 Buono3 F 30 II IA 30% 10 Eccellente4 M 19 III IB 35% 4 Eccellente5 M 40 IV IB 40% 6 Eccellente6 M 49 V IB 35% 1 Eccellente16
A. Leti Acciaro, et al.tuale della superficie articolare coinvoltanella frattura, il grado di rotazione e scomposizionedel frammento e l’eventuale tendenzaalla sublussazione volare della IFD.Tutti i pazienti trattati presentavano uncoinvolgimento di più di un terzo dellasuperficie articolare della falange distale ele fratture sono state classificate sulla basedei criteri descritti da Wehbe e Schneider 7 ,riportati nella Tabella II. Quattro pazientifurono classificati IB, uno IA ed un altroIIB. L’intervallo dal trauma al trattamento èstato in media di 5 giorni da un minimo di 2giorni ad un massimo di 9 giorni.TECNICA CHIRURGICAIn anestesia locoregionale di plesso brachiale(4 casi) o anche in anestesia localedigitale (2 casi) l’operatore porta la falangedistale in massima flessione. Sotto controllofluoroscopico si fa entrare un filo di K di 1 mm di diametroo di 1,2 mm immediatamente al di sopra del frammentoinfiggendolo, con una angolazione di circa 30°, almargine dorsale, lungo la linea mediana, della superficiearticolare della testa della falange intermedia (Fig. 1a). Ilprincipio alla base di questa manovra, e più globalmentedella scelta della tecnica, sta nella continuità del periostioche permette al frammento avulso di venire trazionatoTab. II. Classificazione secondo Wehbe e Schneider.Tipo I No I A Frammento articolare inferiore ad un terzoSublussazionedella superficie articolareI B Frammento articolare da un terzo a due terzidella superficie articolareI C Frammento articolare superiore ai due terzidella superficie articolareTipo II Sublussazione I A Frammento articolare inferiore ad un terzodella IFDdella superficie articolareI B Frammento articolare da un terzo a due terzidella superficie articolareI C Frammento articolare superiore ai due terzidella superficie articolareTipo III Coinvolgimento I A Frammento articolare inferiore ad un terzodella fisi delladella superficie articolarefalange distale I B Frammento articolare da un terzo a due terzidella superficie articolareI C Frammento articolare superiore ai due terzidella superficie articolarecon la flessione della falange. Dopo l’infissione del filo diK dorsale, si riporta la IFD in iperestensione per ottenerecosì la riduzione del frammento grazie all’impattamentodello stesso con il filo che costituisce una sorta di tettoche esercita una contropressione (Fig. 1b). Ottenuta lariduzione si stabilizza la IFD in estensione a 0° con unaaltro filo di K dell’1 che trapassi l’articolazione (Fig. 1c).In caso di sublussazione volare della falange distale puòessere necessario dover contemporaneamente estendere eBACFig. 1A-C. Particolari delle fasi di riduzione e sintesi della tecnica chirurgica.17
Page 1: G.I.O.T. 2004;30:15-22Il trattament
Page 5 and 6: A. Leti Acciaro, et al.Tab. III. Cr
Page 7 and 8: A. Leti Acciaro, et al.11 12Figg. 1

Il trattamento del dito a martello da avulsione osteotendinea alla ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?