Beleid bij chronische nierinsufficiëntie - Zna.be

Complicaties van de nierinsufficiëntie opvangen
Klinische implicaties
De hyperfosfatemie en de hyperparathyroïdie kunnen aanleiding geven tot
renale osteodystrofie.
Daarnaast werd uitgebreid aangetoond dat patiënten met een verhoogd
fosfaat en/of een verhoogd calcium-fosforprodukt een verhoogde mortaliteit
hebben. Wanneer het calcium-fosforprodukt hoger is dan 70 mg 2 /dl 2 kunnen
er calcium-fosfaat precipitaten ontstaan in arteriën, gewrichten, weke delen
en organen. Dit proces noemt men metastatische calcificatie, of ook calciphylaxie
wanneer het gepaard gaat met ischemie.
Tenslotte blijkt ook de ernst van de hyperparathyroïdie een mortaliteitspredictor
te zijn en afremming van hyperparathyroïdie middels actief vitamine
D resulteert in reductie van mortaliteit.
Behandeling
Doelstelling
De doelstelling van de behandeling is het fosfaat en het calcium normaliseren,
vitamine D-deficiëntie substitueren de hyperparathyroïdie behandelen.
De streefwaarden voor PTH zijn hoger naarmate de nierfunctie achteruitgaat:
• Voor CNI stadium 3 (GFR 30-59 ml/min) streeft men naar een PTH tussen
35 en 70 pg/ml
• Voor CNI stadium 4 (GFR 15-29 ml/min) streeft men naar een PTH tussen
70 en 110 pg/ml
• Voor CNI stadium 5 streeft men naar een PTH tussen 150 en 300 pg/ml
Fosfaatarm dieet
Bij patiënten die nog niet in dialyse zijn moet men de fosfaatinname beperken
tot 800 – 1000 mg/dag wanneer het fosfaat boven de 4,6 mg% stijgt
Tip
Voedingswaren waar veel fosfaat in zit zijn Cola, Schweppes en Bitter
Lemon, bepaalde kazen (vooral smeerkaas), melkprodukten, volkoren produkten,
bepaalde groenten (o.a. champignons en spruiten), peulvruchten, schaalen
schelpdieren, gedroogde vruchten, noten en chokolade.
Een volledig uitgeschreven fosfaatarm dieet vindt U op www.zna.be/nefrologie
onder “brochures”.
Fosfaat binders
Complicaties van de nierinsufficiëntie opvangen
Calciumzouten
Enerzijds zullen calciumzouten fosfaat binden in de darm waardoor dit
niet meer wordt opgenomen. Anderzijds kunnen ze ook de hypocalcemie
corrigeren.
Meestal wordt calciumacetaat/calciumcarbonaat gebruikt. De dosis
wordt geleidelijk opgedreven tot men een normale fosfaatspiegel bekomt
of tot er een hypercalcemie ontstaat. De dosis wordt vaak beperkt
door gastro-intestinale intolerantie.
Praktisch:
• Men begint met doses van 3 x 1 g calciumcarbonaat, op te drijven tot
maximum 3 x 2 g/dag, magistraal voor te schrijven.
• Calciumacetaat heeft een betere fosforbinding voor een lagere
calciumload. Men begint hier met doses van 3 x 600 mg/dag, op
te drijven tot maximum 3 x 2 gelules per dag, magistraal voor te
schrijven.
Calciumcarbonaat/acetaat moet net voor of tijdens de maaltijd ingenomen
worden zodat het onmiddellijk fosfaat kan binden.
Hypercalcemie kan vooral ontstaan als er tegelijk aktief vitamine D
(calcitriol) wordt gegeven (waardoor de calciumabsorptie gestimuleerd
wordt).
Sevelamer
Deze fosfaatbinder is niet absorbeerbaar en bevat geen calcium. Een
voordeel is dat er minder hypercalcemie ontstaat. Er zijn ook aanwijzingen
dat er hierdoor minder calcificaties in de coronairen zou optreden,
hoewel dit niet door alle studies bevestigd wordt. Doordat het tevens
interfereert met de opname van cholesterol resulteert het ook in een
lager LDL cholesterol.
In 2007 werd de DCOR-studie gepubliceerd, een grote studie waarin
patiënten gerandomiseerd werden tussen calciumcarbonaat en sevelamer.
Er bleek een gelijke overleving te zijn tussen de 2 groepen. Enkel bij
post-hoc subgroepanalyse zouden enkele groepen het iets beter doen
met sevelamer.
33 34