Beleid bij chronische nierinsufficiëntie - Zna.be

Complicaties van de nierinsufficiëntie opvangen
bonaat op 12 tot 20 meq/liter. Meestal is de anion gap hierbij verhoogd door
accumulatie van zuurresten zoals fosfaat, sulfaat, uraat en hippuraat.
Klinische implicaties
Het zuur zal deels gebufferd worden door het bot wat de renale osteodystrofie
nog verergert. Als men de acidose kan verminderen, bv. door perorale
bicarbonaat supplementen toe te dienen, kan men ook de osteodystrofie
tegengaan.
De uremische acidose kan spierafbraak bevorderen, zeker in combinatie met
een eiwitbeperkend dieet.
Acidose wordt ook in verband gebracht met verdere nierfunctieachteruitgang
en anorexie.
Behandeling
I.g.v. acidose door nierinsufficiëntie (bicarbonaat < 22 meq/L) start men met
natriumbicarbonaat 3 x 500 mg/dag (magistraal voor te schrijven). Zonodig
kan men de dosis verhogen tot 3x 1000 mg/dag. Ook Vichywater bevat veel
bicarbonaat. Natriumbicarbonaat wordt steeds toegediend weg van de
maaltijden en nooit samen met calciumcarbonaat. Zie ook “algoritme voor
behandeling van metabole stoornissen”.
Bij dialyse patiënten gebeurt de bicarbonaatsubstitutie via diffusie vanuit
het dialysaat. Bij persisterende acidose is perorale substitutie zinvol.
Hyperkaliëmie
Pathogenese
De nier zorgt onder invloed van aldosteron voor de uitscheiding van kalium.
Deze functie blijft meestal zeer lang behouden, behalve bij:
• een blokkeren van de werking van aldosteron door middel van
medicatie (spironolactone, ACE-i, ARB’s, renine-inhibitoren of een
combinatie ervan)
• een grote inname van kaliumhoudende produkten
• verhoogde weefselafbraak
• onvoldoende perfusie van de distale tubulus (oligurie)
Differentiaal diagnose
Vooraleer hyperkaliëmie te behandelen moet men de DD maken met enkele
oorzaken van pseudohyperkaliëmie:
Complicaties van de nierinsufficiëntie opvangen
• Hemolyse in de tube is de meest bekende oorzaak van pseudohyperkaliëmie.
Dit dient steeds aanleiding te geven tot het controleren
van het staal. Achter de hemolyse kan immers ook een echte hyperkaliëmie
schuilgaan. Hemolyse kan voorkomen worden door na de
afname de tube onmiddellijk te centrifugeren.
• Bij patiënten die moeilijk te prikken zijn, waar de garrot dus te lang
aangespannen blijft, moet men denken aan pseudohyperkaliëmie.
• Bij leukocytose en thrombocytose wordt kalium in grotere mate
vrijgesteld uit de erytrocyten en thrombocyten. Voor thrombocytose
schat men dat de kaliëmie verhoogt met 0,15 meq/liter per toename
met 100.000 trombocyten per ml.
Een pseudohyperkaliëmie kan uitgesloten worden middels een EKG. Hyperkaliëmie
gaat immers gepaard met spitse T-toppen, pseudohyperkaliëmie
niet.
Klinische implicaties
Hyperkaliëmie kan aanleiding geven tot spierzwakte. Dit begint klassiek bij
de onderste ledematen en stijgt dan naar boven.
Potentieel dodelijk zijn de cardiale ritmestoornissen. Deze kunnen gaan van
banaal (vb. Linker bundeltak blok) tot levensbedreigend (ventrikelfibrillatie,
atrioventriculair-blok, sinus arrest). Bij ernstige hyperkaliëmie dient steeds
een EKG te worden genomen en een behandeling ingesteld.
Behandeling
Oorzaak wegnemen
Zoals reeds gesteld is nierinsufficiëntie op zich meestal niet de enige oorzaak
van de hyperkaliëmie. Men zal daarom op zoek gaan naar andere concommittante
oorzaken en deze aanpakken:
• Te hoge kaliuminname: men kan starten met een kaliumarm dieet.
Voedingsmiddelen rijk aan kalium zijn ondermeer fruit (zeker
gedroogd fruit, aardbei, banaan, kiwi, druiven, kersen, appelsien),
koffie, chocolade, tomaten… Voor een meer gedetailleerd kaliumarm
dieet, zie www.zna.be/nefrologie onder “brochures”. Best kan
dit becommentarieerd worden door een diëtiste. Deze kan nuances
aanbrengen en aldus vermijden dat patiënten vervallen in een dieet
arm aan fruit en groenten.
• RAS-blokkers: In de literatuur raadt men aan om, minstens tijdelijk,
te stoppen met de toediening ervan van zodra het kalium boven
37 38