Urotheelcelcarcinoom - Med-Info

Richtlijn: Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0)
In een meta-analyse van de EORTC-GU groep werden gegevens verzameld over 1476 patiënten met een
Ta/1 G1-3 blaastumor. Er werd gekeken naar het effect van 1 spoeling binnen 6-24 uur na TURT (versus
TURT alleen) op de recidieffrequentie. De in de meta-analyse meegenomen trials verschilden in de tijd
waarbinnen de eenmalige spoeling moest worden gegeven (6, 12, 24 uur) en in het gebruikte
chemotherapeuticum (mitomycine, epirubicine, pirarubicine, thiotepa). De eenmalige spoeling binnen 24
uur verminderde de recidiefkans met 39% (OR 0,61, 95% CI 0,49 - 0,75, p< 0.0001) en bracht de
recidiefkans terug van 48,4 % naar 36,7 % met een mediane nacontrole van 3,4 jaar. [Sylvester 2004 317 ].
Het effect van de eenmalige spoeling is minder duidelijk bij tumoren met een grotere recidiefkans. Voor
deze groep kan daarom niet worden volstaan met slechts een eenmalige spoeling.
Welke adjuvante behandeling is beter ter voorkoming van recidieven van niet-spierinvasief blaaskanker bij
patiënten met een matig- tot hoog-risico op recidief?
In een meta-analyse van de Cochrane Database uit 2003 worden 6 gerandomiseerde trials beschreven
waarin 1527 evalueerbare patiënten met alle soorten niet-spierinvasief blaaskanker werden behandeld met
óf BCG óf met mitomycine [Shelley 2003 282 ]. De gebruikte onderhoudsschema's en doseringen varieerden
per trial. Beoordeling van alleen die studies met ook hoog-risico patiënten toonde een duidelijk voordeel
aan voor BCG: deze groep had 31% minder kans op recidief vergeleken met de mitomycine groep (HR
0.69, p = 0.0008). Het voordeel van BCG was slechts 3% (p = 0.76) en was niet meer significant wanneer
ook studies zonder hoog-risico patiënten werden meegenomen in de vergelijking. Böhle et al (2003 24 )
beschreven in een meta-analyse van 11 trials 2749 patiënten met een matige tot hoge recidiefkans, waarin
BCG met mitomycine werd vergeleken. BCG gaf een lagere recidiefkans met een OR van 0.56 (95% CI
0.38-0.84,
p =0.005). Heterogeniteit tussen de verschillende trials bleek vooral te berusten op het al of niet geven van
BCG onderhoudsbehandeling. Wanneer alleen de 6 studies met BCG onderhoudsbehandeling (>1 jaar)
versus mitomycine werden bestudeerd, was er een OR van 0.42 (95% CI 0.30 - 0.58, p< 0.001).
Huncharek et al (Huncharek 2003 128 ), includeerden 2261 patiënten in een meta-analyse die met
intravesicaal BCG of chemotherapie werden behandeld. Hierin werd een niet-significant voordeel voor
BCG gevonden met een OR van 0.89 (95% CI 0.74-1.07). Er bleken verschillen te bestaan tussen de
studies wanneer patiënten waren geïncludeerd die bij eerdere blaastumorrecidieven al met een
chemotherapeuticum waren behandeld. In de eerder behandelde groep was er een duidelijk voordeel voor
BCG met een OR van 0.54 (95% CI 0.43-0.69 ), terwijl de studies die deze patiënten niet includeerden juist
een voordeel voor mitomycine aantoonden, met een OR van 1,82 (95%CI 1.37-2.41). Een belangrijke
kanttekening hierbij is dat in de 2 studies met chemo-naïeve patiënten BCG niet als
onderhoudsbehandeling werd gegeven, terwijl dat in alle andere studies in deze meta-analyse wel het
geval was.
Een meta-analyse van Sylvester et al (Sylvester 2005 319 ) waarin BCG versus intravesicale chemotherapie
werd vergeleken bij patiënten met CIS toonde 47% meer complete responses voor BCG. (OR 0.53, 95% CI
0.38 - 0,74, p= 0,0002). Met een mediane nacontrole van 3,6 jaar was 46,7% van de BCG patiënten
ziektevrij, tegen 26,2% van de chemotherapiegroep (OR 0,41 p< 0.0001).
Voor zowel mitomycine als BCG geldt dat het effect ervan bij patiënten met een matig tot hoog risico beter
is als het in een onderhoudsbehandeling wordt gegeven.
In een SWOG studie bleek een onderhoudsbehandeling met BCG ook duidelijk effectiever dan een 6
weken durende inductiebehandeling met BCG. In deze studie werden 384 patiënten met een matig tot
hoog risico op recidief gerandomiseerd. Gekeken werd naar de recidief-vrije periode. Deze was in de
onderhoudsgroep mediaan 76,8 maanden; zonder onderhoud slechts 35,7 maanden (p< 0.0001) [Lamm
2000 166 ]. Voor intravesicale chemotherapie toonde een Japanse gerandomiseerde studie bij 125 patiënten
met een gering tot matig risico op recidief dat er geen significant verschil is tussen een
onderhoudsbehandeling met epirubicine gedurende 6 of 12 maanden [Nomata 2002 226 ]. Een andere studie
toonde bij patiënten met een matig tot hoog risico een verschil aan tussen een korte onderhoudskuur met
mitomycine van slechts 6 weken in vergelijking met een onderhoudsbehandeling met mitomycine
gedurende 3 jaar: de recidief-vrije percentages na 3 jaar waren respectievelijk 68.6% en 86,1%. HR voor
langdurig mitomycine was 0.38 (95% CI 0.21-0.69, p=0.001) [Friedrich 2007 83 ].
Voor immunocyanine zijn slechts weinig vergelijkende trials beschreven. In een kleine gerandomiseerde
trial met 44 patiënten met niet-spierinvasief urotheelcarcinoom had immunocyanine een recidiefpercentage
van 14,2 versus 39,1% in de mitomycine groep (p