Urotheelcelcarcinoom - Med-Info

Richtlijn: Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0)
Drie gerandomiseerde studies analyseerden het effect van preoperatieve RT op tumor downstaging: het
percentage pCR nam toe van 0% naar 24% in de studie van Blackard en Byar (Blackard 1972), van 9%
naar 34% in de studie van Slack et al (Slack 1977 290 ) en van 18% naar 55% in de studie van Anderstrom et
al (Anderstrom 1983 5 ). Slack en Blackard en Byar deden geen melding van het lokaal recidief percentage
en in de studie van Anderstrom werd geen verschil in lokaal recidief percentage gezien. Deze laatste betrof
een kleine studie van 44 patiënten met slechts 1 lokaal recidief in de cystectomie arm.
Overleving
Verschillende niet gerandomiseerde series beschrijven een toename in overleving na 40-50 Gy
preoperatieve RT. Spera et al (Spera 1988 298 ) beschrijven een 5-jaars overleving van 63% voor de
patiëntengroep met een hoge preoperatieve dosis versus 21% voor de lage dosis of niet bestraalde groep.
Pollack et al (Pollack 1997 242 ) vonden in een retrospectief onderzoek een overlevingsvoordeel van
preoperatieve RT bij patiënten met c/p T3b urotheelcarcinomen (van 40% naar 52%) ofschoon dit verschil
niet significant was. Voor de lagere tumorstadia werd dit verschil niet gezien. Ook Batata et al (Batata
1981 16 ) vonden een verbetering in 5-jaarsoverleving voor B2-D1 (TNM T2-4) tumoren van 19% naar 30%
na preoperatieve RT, terwijl dit verschil voor lagere tumorstadia niet gezien werd.
Er zijn 6 gerandomiseerde studies naar de waarde van preoperatieve RT op de overleving. De grootste
gerandomiseerde trial (234 evalueerbare patiënten) met preoperatieve RT (45 Gy/1.8-2.2 Gy) voor
spier-invasieve tumoren liet een niet significante toename in 5-jaars overleving van 33% naar 45% zien
(Slack 1977 290 ). In een subgroep analyse waarbij patiënten werden uitgesloten die ook adjuvante
chemotherapie kregen, was de overleving wel significant verbeterd van 25% naar 52%. Nadeel van deze
studie was dat bijna de helft van de patiënten niet de voorgeschreven behandeling kreeg en geëxcludeerd
werd uit de analyse. De SWOG trial met een preoperatieve dosis van 5 x 4 Gy liet geen winst in overleving
zien (Smith 1997). De gerandomiseerde studie van van Anderson (1983) liet een kleine winst in 5-jaars
overleving zien van 61% naar 72% die echter niet significant was. Nadeel van deze studie was, naast het
kleine aantal patiënten, de heterogeniteit van het radiotherapieschema (32-54 Gy). Ook de driearmige
studie van Blackard en Byar (Blackard 1972 18 ) die randomiseerde tussen chirurgie alleen versus chirurgie
voorafgegaan door een preoperatieve dosis van 45 Gy in 4-5 weken versus radiotherapie alleen met een
dosis 50-60 Gy in 4-6 weken, liet geen verschil in overleving tussen de drie armen zien.
In een meta-analyse van bovenstaande gerandomiseerde trials door Huncharek et al (Huncharek 1998 129 )
werd een kans voor verschil in 5-jaars overleving beschreven van 0.71 (CI 0.48-1.06) ten gunste van de
preoperatieve radiotherapie, hetgeen dus net niet significant is. Na weglaten van de grootste trial i.v.m. een
mogelijke bias doordat veel patiënten de voorgeschreven behandeling niet hadden gekregen, bleef er een
kans voor overleving over van 0.95 (CI 0.57-1.55). Geconcludeerd werd dat winst in overleving niet
bewezen was (Huncharek 1998 129 , Widmark 2003 345 ).
Toxiciteit
In de meeste niet gerandomiseerde studies wordt geen melding gedaan van een toegenomen toxiciteit.
Chougule et al (Chougule 1988 42 ) vonden geen toegenomen ernstige toxiciteit in de voorbestraalde groep
t.o.v. de cystectomie alleen groep (10% versus 3%). In de driearmige studie van Blackard en Byar
(Blackard 1977 18 ) bleek er geen verschil in toxiciteit te zijn. In de overige gerandomiseerde studies werd
geen toename in toxiciteit door de radiotherapie beschreven.
Conclusies:
Het is aannemelijk dat preoperatieve radiotherapie voor een operabel urotheelcarcinoom met een
gemiddelde dosis van 45-50 Gy in fracties van 1.8-2 Gy na 4-6 weken tot een downstaging van de tumor
leidt.
Niveau 2: A2 Anderstrom 1983 5 , Slack 1977 290 , Blackard 1972 18 , Pollack 1997 242
Er zijn aanwijzingen dat preoperatieve radiotherapie tot een vermindering in lokaal recidief percentage leidt
bij cT3 spierinvasieve tumoren.
Niveau 3: C Cole 1995 46 , Spera 1988 298 , Whitmore 1981
Het is niet aannemelijk dat preoperatieve radiotherapie voor het operabele spierinvasieve
urotheelcarcinoom tot een verbeterde overleving leidt.
Niveau 2: B Huncharek 1998 129 , Widmark 2003 345
Er zijn aanwijzingen dat preoperatieve radiotherapie met een dosis van 45-50 Gy/1,8-2 Gy de toxiciteit na
chirurgie niet significant doet toenemen.
09/17/12 Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0) 39