Urotheelcelcarcinoom - Med-Info

Niveau 3: C Blackard 1977 18 , Chougule 1988 42
Overwegingen:
De gerandomiseerde studies naar de waarde van preoperatieve radiotherapie zijn alle uit de jaren ‘70-‘80.
Zowel chirurgische als radiotherapeutische technieken zijn sindsdien zodanig veranderd dat de vraag zich
opdringt of deze resultaten nog gelden bij de huidige wijze van behandeling. In de jaren ‘70-‘80 behoorde
preoperatieve bestraling in vele instituten tot de standaard procedure doch is geleidelijk uit zwang geraakt
zonder dat hiervoor harde argumenten waren. In de meeste Nederlandse urologische en
radiotherapeutische instituten wordt anno 2007 de preoperatieve bestraling bij spierinvasief
urotheelcarcinoom niet standaard geadviseerd.
Vanuit palliatief oogpunt is het wenselijk om de kans op een bekkenrecidief na cystectomie zoveel mogelijk
te verminderen, omdat dit tot ernstige en moeilijk behandelbare klachten kan leiden.
Neoadjuvante chemotherapie
Richtlijn: Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0)
Aanbevelingen:
Er is geen standaard indicatie voor het geven van neoadjuvante chemotherapie bij het spierinvasieve
urotheelcarcinoom.
Bij hoog-risico patiënten die in aanmerking komen voor een cystectomie kan cisplatin bevattende
combinatie chemotherapie worden overwogen, waarbij echter een mogelijk gering overlevingsvoordeel
moet worden afgewogen tegen de nadelen van de toxiciteit.
Literatuurbespreking:
Na cystectomie voor het spierinvasieve urotheelcarcinoom ontwikkelt ongeveer 50% van de patiënten
metastasen. De belangrijkste prognostische factor voor overleving is het (p) pathologische stadium na
resectie. Voor pT2 tumoren is de 5-jaars overleving 60-80% terwijl voor pT4 tumoren de 5-jaars overleving
0-20% is. Zowel uitbreiding buiten de blaas als uitgebreide pelviene lymfekliermetastasering leiden tot een
hogere kans op een postcystectomie recidief. (Stein 2001 303 ).
Een strategie om de overleving van het spierinvasieve urotheelcarcinoom te verbeteren is toevoegen van
chemotherapie vooraf (neoadjuvant) aan de cystectomie. De rationale voor behandeling met
chemotherapie voorafgaand aan een lokale radicale behandeling is om micrometastasen te behandelen
die reeds bij diagnose aanwezig zijn en daarmee de curatiekans na resectie te verhogen.
Het urotheelcarcinoom van de blaas is gevoelig voor cisplatin-combinatie chemotherapie met respons
percentages (partiële respons + complete respons) van 40-75%. Dit is de rationale om met cisplatin
combinatie chemotherapie een neoadjuvante behandelingsstrategie te exploreren. Neoadjuvante
chemotherapie wordt in de literatuur voorgesteld bij patiënten met een klinisch stadium cT2 tot cT4a
spierinvasief urotheelcarcinoom van de blaas die geopereerd of bestraald kunnen worden.
Een mogelijk belangrijk voordeel van een neoadjuvante strategie is de mogelijkheid om de respons op
chemotherapie van een primaire tumor vast te stellen. Dit laatste heeft mogelijk prognostische
consequenties, waarbij responders een betere prognose lijken te hebben dan non-responders (Splinter
1992 300 ).
Een nadeel van een neoadjuvante strategie is de discordantie tussen klinische en pathologische respons.
De kans op een pathologische CR (pCR) na neoadjuvante chemotherapie is afhankelijk van het stadium en
grootte van de primaire tumor. In een kleine niet-gerandomiseerde neoadjuvante studie werd na MVAC
chemotherapie bij patiënten met een T2/T3a tumor vaker een pCR gezien dan bij patiënten met een
T3b/T4 tumor (Schulz 1994 273 ). Een ander nadeel van een neoadjuvante strategie is dat de effectieve
lokale behandeling, bijvoorbeeld cystectomie, wordt uitgesteld. Dit uitstel kan een negatief effect hebben op
de het uiteindelijke resultaat in die patiënten die niet reageren op de chemotherapie.
Gerandomiseerde neoadjuvante studies
Er zijn meerdere gerandomiseerde trials die neoadjuvante cisplatin combinatie chemotherapie gevolgd
door cystectomie en/of radiotherapie vergeleken hebben met cystectomie alleen bij spierinvasief
09/17/12 Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0) 40