Urotheelcelcarcinoom - Med-Info

Richtlijn: Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0)
urotheelcarcinoom van de blaas, o.a. de Nordic-164 en Nordic-2 trials (Malmström 1996 202 , Sherif 2002).
Onderstaande twee studies zijn echter de belangrijkste studies.
MRC/EORTC trial
Dit is de grootste neoadjuvante studie uitgevoerd door de MRC en de EORTC (Lancet 1999). In deze
studie werden 976 patiënten geïncludeerd gedurende 5,5 jaar in 106 participerende centra. Patiënten met
een klinisch stadium T2-T4a, N0-NX, M0 urotheelcarcinoom van de blaas werden gerandomiseerd tussen
3 kuren CMV (cisplatin, methotrexaat en vinblastine) of geen neoadjuvante chemotherapie,gevolgd door de
door ieder instituut vastgestelde keus voor lokale behandeling (radicale cystectomie of lokale
radiotherapie). De mortaliteit ten gevolge van chemotherapie bedroeg 1% en die t.g.v. de cystectomie
3.7%. Het absolute 3-jaars overlevingsvoordeel van chemotherapie bedroeg 5,5% (55,5 vs 50%), dit was
niet significant (95% CI 0.5-11.0, P=0.075) vanwege het feit dat de power van de trial was berekend om
een absolute 3-jaars overlevingsverbetering van 10% te laten zien.
INT 0080 trial
Dit is een neoadjuvante studie die is uitgevoerd in de Verenigde Staten door de SWOG/Intergroup
(Grossman 2003 95 ). In deze studie werden slechts 317 patiënten geïncludeerd gedurende 11 jaar in 126
participerende centra. Patiënten met een cT2-T4a, N0M0 urotheelcarcinoom van de blaas werden, na
stratificatie voor stadium (cT2, cT3, cT4a) en leeftijd (< 65 jaar of >= 65 jaar), gerandomiseerd tussen wel
of niet 3 preoperatieve chemotherapie kuren MVAC (Methotrexaat, Vinblastine, Adriamycine en Cisplatin).
Een derde van de patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen hadden graad 3 of meer
hematologische en gastro-intestinale toxiciteit. Na een mediane nacontrole van 8,7 jaar bedroeg de
mediane overleving 77 maanden voor de neoadjuvante chemotherapie gevolgd door cystectomie groep
versus 46 maanden voor de cystectomie groep alleen (p=0.06). Ook de 5-jaars overleving verschilde niet
significant (57% versus 43%; p=0.06).
Meta-analyse
De meerderheid van de neoadjuvante gerandomiseerde studies hebben onvoldoende power en hebben
geleid tot verschillende interpretaties (Schulz 1994 273 , MRC studie 1999, Grossman 2003 95 , Malmström
1996 202 , Sherif 2002 283 , Shipley 1998 286 ). In 2005 is de Cochrane database meta-analyse verschenen die
data van 3005 individuele patiënten van 11 gerandomiseerde studies waarin neoadjuvante chemotherapie
gevolgd door een lokale behandeling wordt vergeleken met een lokale therapie alleen. Ook de data van de
INT0080 en de EORTC studie zijn hierin meegenomen. Voor alle trials, inclusief de studies met single
agent cisplatin was de totale analyse niet significant in het voordeel van neoadjuvante chemotherapie. Er is
een absolute overlevingsverbetering van 4% na 5 jaar (95% CI 0-7%). Vergeleken met geen neoadjuvante
therapie resulteerde neoadjuvante cisplatin combinatie chemotherapie in een absolute verbetering van de
5-jaars overleving van 5% (van 45 naar 50%). De HR van neoadjuvant cisplatin combinatie chemotherapie
was 0,86 (95% CI 0,77-0,95%, p=0.003). Deze subset analyse moet gezien worden in de context van de
totale resultaten die niet duidelijk positief zijn en vergelijkbaar zijn met de resultaten van de EORTC/MRC
studie welke het meeste bijdroeg in aantal patiënten.
Deze meta-analyse heeft studies geïncludeerd die niet eerder zijn gepubliceerd. De kwaliteit van de data
en nacontrole is derhalve niet gewaarborgd. Er zijn geen data over eventuele vervolgbehandeling na
residuale ziekte na cystectomie. Inclusie van de meeste studies heeft lang geduurd hetgeen de
representativiteit van de patiënten onzeker maakt. Ditzelfde geldt voor een relatief lage mediane leeftijd bij
de EORTC/MRC en INT0080 studies.
De conclusie van de auteurs van de Cochrane meta-analyse is dat de HR voor alle trials gecombineerd
neigt naar een overlevingsvoordeel voor neoadjuvante chemotherapie en dat cisplatin-bevattende
combinatiechemotherapie een algeheel overlevingsvoordeel geeft. Dit laatste is een subgroepanalyse met
een daarbij behorende beperkte waarde.
Conclusies:
Neoadjuvante chemotherapie bij spierinvasief urotheelcarcinoom van de blaas geeft geen significante
verbetering van de overleving.
Niveau 1: A1 Cochrane Database 2005 45 ; A2 EORTC/MRC studie 1999, Grossman 2003 95
09/17/12 Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0) 41