Urotheelcelcarcinoom - Med-Info

Richtlijn: Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0)
voor hun lokale recidief. Systemische chemotherapie bood wel uitstekende palliatie bij de symptomatische
patiënten.
Recidivering op afstand wordt bij ongeveer 50% van de patiënten, behandeld met cystectomie, gezien. Ook
hiervan vindt het grootste deel (80-90%) plaats binnen de eerste 24 maanden na chirurgie, hoewel
progressie ook na meer dan 10 jaar nog gezien kan worden. Lymfeklierstatus en pathologisch stadium zijn
ook hier risicofactoren. De voorkeursplaatsen voor recidieven op afstand voor het urotheelcarcinoom van
de blaas zijn: de longen, de lever en het skelet. Systemische chemotherapie is de aangewezen
behandeling. Combinatie chemotherapie met op cisplatin gebaseerde schema's hebben de mediane
overleving doen stijgen van 4 maanden naar 18-20 maanden (Bajorin 1998, Sternberg 1989 311 ).
Recidivering in de hoge urinewegen wordt sporadisch gezien (2-7%) en ontstaat meestal 22-40 maanden
na cystectomie (Malkowitz 2007 200 , Bochner 2003 22 , Sanderson 2007 266 ). Echter, het risico blijft levenslang
bestaan en lijkt het grootst bij patiënten met tevens tumor in de urethra (Sanderson 2007 266 ) of de
aanwezigheid van CIS in de distale en intramurale ureter (Kenworthy 1996 147 ). Een recidief in de hoge
urinewegen verslechtert de prognose van deze patiënten (Furukawa 2007 86 ). Een recidief in de hoge
urinewegen wordt meestal pas ontdekt na ontstaan van symptomen en actief zoeken tijdens nacontrole lijkt
de overleving niet te verbeteren (Sanderson 2007 266 ). Verlengde ziektevrije overleving kan worden bereikt
met radicale nephroureterectomie (Sanderson 2007 266 ).
De belangrijkste eventuele screeningsmethoden zijn urinecytologie en beeldvorming van de hoge
urinewegen d.m.v. IVP, CT of MRI. Urinecytologie is het meest specifiek en sensitief in het opsporen van
hooggradige tumoren; wat de meeste recidieven ook zijn. Bij afwijkingen in genoemde diagnostische testen
worden retrograde pyelografie met uretersampling en biopteren van afwijkende gebieden geadviseerd om
een recidief te bevestigen. De standaard behandeling is, in het geval van beperkte ziekte,
nephroureterectomie (Bochner 2003 22 ).
Het urethrarecidief ontstaat bij 5-17% van de patiënten met spierinvasief urotheelcarcinoom en treedt met
name op tussen de 1-3 jaar na chirurgie. Profylactische urethrectomie ten tijde van cystectomie is, gezien
het risico op urethrarecidief, niet meer aanbevolen bij de meeste patiënten.
Bij mannen is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een urethrarecidief de aanwezigheid van
stromale invasie (prostaat) van het urotheelcarcinoom. Mannen met stromale invasie hebben een risico
van 21-64% op een urethrarecidief en patiënten met ductale prostaatuitbreiding 10-25% i.t.t. mannen
zonder enige prostaatbetrokkenheid welke een risico hebben van 1.5-6% (Freeman 1996 81 ). Bij vrouwen is
de primaire risicofactor aanwezigheid van tumor in de blaashals (Stein 1995 302 ). In een studie van Stenzl et
al (Stenzl 1995 308 ) waarin 356 vrouwen werden gevolgd werd dit bevestigd. Huguet et al (Huguet 2007)
concluderen in een recente studie dat de risicofactoren voor het ontstaan van een urethrarecidief zijn:
voorgeschiedenis met niet-spierinvasief blaascarcinoom en tumoruitbreiding in de prostaat, Chang et al
(Chang 2005 36 ) concluderen dat de beste manier om te voorspellen welke patiënten zullen recidiveren niet
bekend is, evenals het meest optimale nacontrole schema en de behandeling voor het urethrarecidief.. In
vele studies is aangetoond dat de kans op een urethrarecidief bij orthotope blaasvervanging significant
kleiner is dan bij non-orthotope blaasvervanging. Dit risico ligt in de groep van de neoblaas tussen de 0,9%
en 4% (Freeman 1996 81 , Huguet 2003, Varol 2004 332 ) en in de groep met non-orthotope derivatie varieert
het risico op een urethrarecidief tussen 6,4% en 11,1% (Freeman 1996 81 , Nieder 2004 222 ). De oorzaak
voor dit verschil is niet bekend. Het risico op een urethrarecidief is na (radicale) radiotherapie gelijk aan het
risico na radicale cystectomie met aanleggen van een orthotope blaasvervanging.
Er zijn weinig data noch overeenstemming over de nacontrole van de urethra. Het meest verrichte
onderzoek is: letten op symptomen, urethrocystoscopie en cytologie.
Nieder et al (Nieder 2004 222 ) concluderen dat routine urethracytologie en cystoscopie makkelijk, veilig en
weinig belastend zijn, en dat het tot een vroege diagnose van urethrarecidief leidt.. Andere onderzoekers
zetten vraagtekens bij het screenen van alle asymptomatische patiënten na cystectomie. (Lin 2003 184 ,
Huguet 2003 127 , Sherwood 2006 284 ).Lin et al (Lin 2003 184 ) rapporteren geen verschil in overleving bij
patiënten waarbij het recidief is ontdekt door symptomen en bij patiënten waarbij het recidief is ontdekt
door routine urethrawash. In de serie van Huguet (Huguet 2003 127 ) werden alle urethrarecidieven
gedetecteerd door cystoscopie na symptomen. Sherwood et al (Sherwood 2006 284 ) vinden
routineonderzoek niet gerechtvaardigd, maar ze adviseren bij risicopatiënten, cytologie en cystoscopie
iedere 3 tot 6 maanden. Bij symptomen (hematurie, bloederige afscheiding of urethrapijn) moet in ieder
geval onderzoek plaatsvinden.
Slaton et al (Slaton 1999 291 ) vermelden ook dat de incidentie van asymptomatische urethrarecidieven zo
laag is, dat routinematige cytologische evaluatie alleen aanbevolen is bij hoogrisicopatiënten. Het
aanbevolen nacontrole schema bestaat, volgens Bochner (Bochner 2003 22 ), bij matig- en hoogrisico
09/17/12 Urotheelcarcinoom van de blaas (1.0) 51