18.09.2013 Views

De farmacotherapie van pathologische verzameldwang ... - Altrecht

De farmacotherapie van pathologische verzameldwang ... - Altrecht

De farmacotherapie van pathologische verzameldwang ... - Altrecht

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

<strong>De</strong> <strong>farmacotherapie</strong> <strong>van</strong> <strong>pathologische</strong> <strong>verzameldwang</strong>.<br />

Danielle Cath 1 en Sascha Winters 2<br />

1 Psychiater en programmavoorzitter angst, Academisch Angstcentrum <strong>Altrecht</strong> Cura;<br />

Universitair Hoofddocent vakgroep Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht<br />

2 Arts in opleiding tot psychiater, <strong>Altrecht</strong> Cura<br />

Samenvatting:<br />

1<br />

Pathologische <strong>verzameldwang</strong> (hoarding) wordt gekenmerkt door het overmatig verzamelen<br />

<strong>van</strong> spullen die slechts beperkte waarde hebben, in combinatie met een onvermogen om<br />

spullen weg te gooien. Verzameldwang is invaliderend en kan zeer ernstige en voor de persoon<br />

(en diens omgeving) gevaarlijke vormen aannemen. Verzameldwang wordt binnen de DSM IV<br />

classificatie beschouwd als onderdeel <strong>van</strong> het spectrum <strong>van</strong> obsessieve-compulsieve<br />

stoornissen/ obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornissen. Echter, recent onderzoek<br />

suggereert dat tenminste 50% <strong>van</strong> de patiënten met <strong>verzameldwang</strong> geen dwang symptomen<br />

hebben, en dat hun symptomen en neurobiologische profiel meer lijkt op dat <strong>van</strong> patiënten<br />

met een aandachtstekortstoornis dan met een OCS. <strong>De</strong> conventionele voorkeur behandeling<br />

zoals toegepast bij OCS, met serotonerge antidepressiva eventueel in combinatie met<br />

antipsychotica, is dan ook weinig effectief bij deze groep. In dit overzicht worden een aantal<br />

aanbevelingen gedaan voor alternatieve <strong>farmacotherapie</strong> bij patiënten met <strong>verzameldwang</strong> die<br />

mogelijk meer effect sorteert.<br />

Na bestudering <strong>van</strong> dit artikel:<br />

- Bent u op de hoogte <strong>van</strong> de verschillende vormen <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong>, en <strong>van</strong> nieuwe<br />

inzichten over de diagnostiek, comorbiditeit en beloop <strong>van</strong> hoarding gedrag binnen het<br />

spectrum <strong>van</strong> dwangverschijnselen.<br />

- Bent u op de hoogte <strong>van</strong> de effectiviteit <strong>van</strong> <strong>farmacotherapie</strong> met SSRIs en<br />

antipsychotica<br />

- Heeft u nieuwe farmacotherapeutische ideeën over de behandeling <strong>van</strong> deze moeilijk<br />

behandelbare groep.


Inleiding:<br />

2<br />

Het verzamelen en bewaren <strong>van</strong> spullen is een wijdverbreide menselijke eigenschap, die<br />

75% <strong>van</strong> de schoolgaande kinderen –in onschuldige vorm- bezighoudt; denk aan de jongens<br />

met een postzegelverzameling of de meisjes/ vrouwen met een verzameling schoenen of<br />

poppen. Waarschijnlijk is verzamelen als eigenschap blijven bestaan omdat er een<br />

evolutionair voordeel mee is gemoeid (wie iets bewaart, heeft wat in tijden <strong>van</strong> schaarste).<br />

Echter, er is sprake <strong>van</strong> <strong>pathologische</strong> <strong>verzameldwang</strong> (of, met een buitenlandse term<br />

hoarding), wanneer 1) spullen verzameld worden die niet of nauwelijks enige waarde<br />

hebben, 2) het verzamelen <strong>van</strong> spullen excessief wordt, en 3) wanneer de persoon niet in<br />

staat is waardeloze spullen weg te gooien (1). Verzameldwang kan zodanige vormen<br />

aannemen dat de persoon ernstig belemmerd raakt in zijn dagelijks leven, en sociaal in een<br />

isolement raakt. In ernstige gevallen kan de leefruimte <strong>van</strong> de patiënt door de rommel<br />

zodanig in beslag genomen worden dat een onleefbare gevaarlijke situatie ontstaat voor de<br />

persoon en zijn/ haar omgeving. Pathologische <strong>verzameldwang</strong> vormt dan ook een fors<br />

gezondheidszorg probleem, met 2.5-5% <strong>van</strong> de bevolking die eraan lijdt (2).<br />

Verzameldwang ontstaat vaak al op jonge leeftijd (rond het 20 ste jaar). Mannen zijn vaker<br />

aangedaan dan vrouwen, terwijl vrouwen vaker in behandeling komen, zij het dat dit bij<br />

zowel mannen als vrouwen vaak pas meer dan 15 jaar na het ontstaan <strong>van</strong> klachten<br />

gebeurt, vaak onder druk <strong>van</strong> de omgeving.<br />

Verzameldwang is te onderscheiden in een niet-organische en een organische vorm (2). <strong>De</strong><br />

niet-organische vorm (waar dit artikel over handelt) valt uiteen in een eigenstandige “pure”<br />

vorm <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> (bij 50% <strong>van</strong> de patiënten), zonder comorbide OCS, en een vorm<br />

<strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> die geassocieerd is aan OCS en aan obsessieve-compulsieve<br />

persoonlijkheidsstoornissen (OCPS)(3). Tot 40% <strong>van</strong> de OCS patiënten heeft<br />

<strong>verzameldwang</strong>, hoe hoog dit percentage is bij patiënten met OCPS is niet precies bekend..<br />

Binnen de huidige DSMIV valt <strong>verzameldwang</strong> geheel binnen de OCS-geassocieerde<br />

categorie, waarbij <strong>verzameldwang</strong> enerzijds wordt beschreven als één <strong>van</strong> de<br />

symptoomdimensies <strong>van</strong> OCS, naast de dimensies “obsessies/ controleren”,<br />

“smetvrees+wasdwang”, en “symmetriegedrag”(4). Anderzijds wordt <strong>verzameldwang</strong><br />

genoemd als één <strong>van</strong> de 8 criteria <strong>van</strong> de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.<br />

<strong>De</strong> “organische” vorm <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> is in grote lijnen ook wel beschreven onder de<br />

noemer syndroom <strong>van</strong> Diogenes (5). <strong>De</strong> patiënten die in de literatuur met dit syndroom zijn<br />

beschreven omvatten met name oudere patiënten (vaak 60+) met schizofrenie, patiënten<br />

met dementiele processen (met name de frontale variant <strong>van</strong> fronto-temporale dementie),<br />

en met organische hersenbeschadiging (5). Een kenmerk <strong>van</strong> dit syndroom is dat patiënten


vaak leven in vervuilde toestand en onder armoedige omstandigheden, terwijl zij<br />

tegelijkertijd een relatieve onverschilligheid aan de dag leggen ten aanzien <strong>van</strong> hun<br />

erbarmelijke leefomstandigheden.<br />

3<br />

In tabel 1 worden demografische en fenomenologische karakteristieken <strong>van</strong> de organische<br />

tegenover de niet-organische vormen <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> samengevat.<br />

Organische <strong>verzameldwang</strong> (Niet organische) <strong>verzameldwang</strong><br />

Ontstaan Acuut, samenhangend met<br />

organisch ziekteproces<br />

Sluipend, <strong>van</strong> jongs af aan<br />

Prevalentie ? 2.5%-5%<br />

Familieanamnese Negatief voor <strong>verzameldwang</strong> Positief voor <strong>verzameldwang</strong><br />

Inzicht Afwezig Wisselend aanwezig<br />

Cognities rond Geen duidelijke cognities Emotionele gehechtheid aan<br />

<strong>verzameldwang</strong><br />

spullen<br />

Catastrofegedachten rond<br />

weggooien<br />

Vermijden <strong>van</strong> weggooien<br />

Leefsituatie Vaak vervuild, armoedig Minder vervuild, vaak geen<br />

financiele problemen<br />

OCS als<br />

comorbiditeit<br />

Afwezig Bij 50% aanwezig<br />

Samenvattend: de niet-organische vormen <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> (“pure” <strong>verzameldwang</strong> en<br />

OCD+<strong>verzameldwang</strong>) vertonen wat betreft demografische en symptoomkarakteristieken<br />

veel meer gelijkenis met elkaar dan met de organische vormen <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong>. <strong>De</strong> niet<br />

organische <strong>verzameldwang</strong> ontstaat over het algemeen op jongere leeftijd (rond het<br />

twintigste jaar, soms jonger), en heeft in tegenstelling tot de organische vorm een sluipend<br />

langzaam verergerend beloop, met vaak een relatieve toename in verergering na<br />

traumatische gebeurtenissen (verlating/ echtscheiding/ dood <strong>van</strong> een partner of<br />

huisgenoot). In hoeverre deze verergering na een verlies oorzaak of gevolg is (verergert de<br />

<strong>verzameldwang</strong> doordat de corrigerende invloed <strong>van</strong> de partner wegvalt of vertrekt de<br />

partner omdat de <strong>verzameldwang</strong> onhoudbaar wordt?) is niet altijd duidelijk. <strong>De</strong> nietorganische<br />

vormen <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> zijn duidelijk familiair bepaald; veertig procent <strong>van</strong><br />

de patiënten rapporteert familieleden te hebben met <strong>verzameldwang</strong>, en met een<br />

percentage erfelijkheid <strong>van</strong> 50% in 1 tweelingstudie (6).<br />

Opvallend genoeg zijn patiënten met een niet organische vorm <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> relatief<br />

hoog opgeleid, verkeren zij in relatief goede financiële omstandigheden, hebben vaker een<br />

werkzaam leven achter de rug, hebben vaker schaamtegevoelens rond hun verzamelgedrag


4<br />

en tegelijkertijd een scala aan dysfunctionele cognities rond het verzamelen en weggooien<br />

<strong>van</strong> spullen(1). Wat betreft de aard <strong>van</strong> de verzamelde spullen: die komen redelijk overeen<br />

tussen organische en niet-organische verzamelaars; zowel bij de organische vorm als bij de<br />

OCD-gerelateerde vorm kunnen soms bizarre en schokkende items worden verzameld zoals<br />

faeces, nagels, haar, en bedorven voedsel. Tenslotte ervaren patiënten met de “pure”<br />

<strong>verzameldwang</strong> hun verzamelwoede vaker als egosyntoon dan patiënten met<br />

OCD+<strong>verzameldwang</strong>.<br />

Comorbiditeit bij de niet-organische <strong>verzameldwang</strong><br />

Patiënten met <strong>verzameldwang</strong>+OCS hebben veruit de meeste comorbiditeit (7). <strong>De</strong> meest<br />

voorkomende aandoeningen op as I zijn: socale angststoornis (19%-27 %), gegeneraliseerde<br />

angststoornis (tot 34%), dysthymie en depressie iez (12-17%). Tot 30% <strong>van</strong> de patiënten<br />

heeft een comorbide OCPS, hetgeen overeenkomt met de prevalentie <strong>van</strong> OCPS bij<br />

patiënten met OCS (Lochner et al., in druk).<br />

Een belangrijke beperking <strong>van</strong> onderzoek naar comorbiditeit binnen het referentiekader <strong>van</strong><br />

de volwassen psychiatrie is dat daarin geen rekening gehouden wordt met<br />

kinderpsychiatrische aandoeningen zoals ADHD en stoornissen in het autisme spectrum.<br />

Het is dan ook de vraag of de frequent gestelde diagnose OCPS in een aantal gevallen niet in<br />

feite een autisme spectrum stoornis weerspiegelt. Zeer belangrijk in dit verband is recent<br />

onderzoek bij OCS patiënten met en zonder <strong>verzameldwang</strong> naar de samenhang <strong>van</strong> (de<br />

symptoomdimensies <strong>van</strong>) OCS met ADHD en met autismespectrum stoornissen (8, 9).<br />

Hieruit bleek dat 1) in tegenstelling tot bij de andere OCS symptoomdimensies, symptomen<br />

<strong>van</strong> inattentie en moeite met switchen <strong>van</strong> de aandacht de symptoomdimensie<br />

<strong>verzameldwang</strong> voorspellen, 2) ADHD inattentie de belangrijkste voorspeller is <strong>van</strong> de ernst<br />

<strong>van</strong> de rommel, <strong>van</strong> moeite met weggooien en <strong>van</strong> mate <strong>van</strong> verzamelgedrag, en dat 3)<br />

tenminste 20% <strong>van</strong> de patiënten met <strong>verzameldwang</strong> voldoet aan de criteria voor een<br />

ADHD, met name inattention type. Hiermee in lijn is een serie neuropsychologische studies<br />

waaruit bleek dat patiënten met <strong>verzameldwang</strong> met name problemen hebben in het<br />

vasthouden <strong>van</strong> aandacht, in plannen en organiseren, en, problemen lijken te hebben met<br />

het inhiberen <strong>van</strong> motorische responsen, hetgeen wijst op een zekere mate <strong>van</strong><br />

impulsiviteit (10). Dit vertoont gelijkenis met het neurocognitieve profiel zoals dat bij<br />

patiënten met ADHD wordt gezien. Tenslotte zijn er aanwijzingen dat –in overeenstemming<br />

met bevindingen bij ADHD- , bij patiënten met <strong>verzameldwang</strong> dopaminerge<br />

neurotransmissie lijkt te zijn verstoord, en wel in de ventromediale prefrontale en cingulaire


gebieden, en in mediotemporale gebieden, zoals blijkt uit zowel “resting state” neuro<br />

imaging studies als symptoom provocatie studies (11).<br />

Farmacotherapie<br />

5<br />

Vergeleken met patiënten met andere symptoomdimensies <strong>van</strong> OCS hebben patiënten met<br />

<strong>verzameldwang</strong> een slechter effect <strong>van</strong> zowel cognitieve gedragstherapie als <strong>van</strong><br />

<strong>farmacotherapie</strong> (12, 13).<br />

<strong>De</strong> <strong>farmacotherapie</strong> <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> is tot op heden gebaseerd geweest op de DSMIV-<br />

gestuurde aanname dat <strong>verzameldwang</strong> onderdeel is <strong>van</strong> OCS/OCPS, en in analogie met de<br />

behandeling <strong>van</strong> OCS gelden SSRIs als eerste keuze. Het meeste onderzoek is gedaan naar<br />

het effect <strong>van</strong> verschillende serotonine heropname remmers (paroxetine, escitalopram,<br />

clomipramine, venlafaxine), in verschillende doseringen (zie (14) voor een overzicht). <strong>De</strong><br />

resultaten <strong>van</strong> de studies waren gemengd, waarbij <strong>verzameldwang</strong> vaak een voorspeller<br />

was <strong>van</strong> verminderde therapierespons. Hier zijn verschillende verklaringen voor te geven.<br />

Ten eerste: de studies waren allemaal, met 1 uitzondering (die hieronder besproken wordt)<br />

gedaan bij patiënten met OCS, al dan niet in combinatie met <strong>verzameldwang</strong>, in plaats <strong>van</strong><br />

uit te gaan <strong>van</strong> patiënten met een pure <strong>verzameldwang</strong>. <strong>De</strong>ze groep (OCS+<strong>verzameldwang</strong>)<br />

vertegenwoordigt een ernstige groep patiënten, zowel binnen het spectrum <strong>van</strong> OCS als<br />

binnen het spectrum <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong>, waardoor therapie effecten mogelijk gedrukt zijn.<br />

Ten tweede is in nagenoeg alle studies afname in effect gemeten met behulp <strong>van</strong> de Y-BOCS<br />

(Yale-Brown OC severity scale; (15). Dit is een generieke OCS schaal die minder geschikt lijkt<br />

om de ernst <strong>van</strong> <strong>verzameldwang</strong> te meten. Ten derde is in slechts weinig studies een<br />

maximale dosering <strong>van</strong> SSRIs gebruikt, hetgeen eveneens de resultaten kan hebben<br />

gedrukt. Uit een recente meta analyse naar het effect <strong>van</strong> verschillende doseringen SSRIs bij<br />

OCS blijkt immers dat maximale doseringen SSRIs een beter therapie effect geven dan<br />

gemiddelde doseringen (16). Tot nog toe hebben slechts 2 open studies door een en<br />

dezelfde onderzoeksgroep het therapie effect onderzocht <strong>van</strong> paroxetine resp. venlafaxine<br />

bij patiënten met “pure” <strong>verzameldwang</strong>(14, 17). Beide studies hebben het effect<br />

vergeleken met een groep patiënten met OCS zonder <strong>verzameldwang</strong> (n= 79 in de<br />

paroxetine studie en n=14 in de venlafaxine studie), gedurende 12 weken in een<br />

gemiddelde dagdosis <strong>van</strong> 42mg (paroxetine) en <strong>van</strong> 170mg (venlafaxine). <strong>De</strong> auteurs<br />

vonden een even goede respons bij de groep met pure <strong>verzameldwang</strong> als bij de groep met<br />

OCS zonder <strong>verzameldwang</strong> na 12 weken (een daling <strong>van</strong> 31% op de YBOCS voor de<br />

paroxetine groep en <strong>van</strong> 37% voor de venlafaxine groep). Verder daalde ook de ernst <strong>van</strong> de<br />

<strong>verzameldwang</strong> en was het percentage drop-outs gelijk bij beide groepen. Gezien het open


karakter <strong>van</strong> deze studies en het bescheiden effect, kunnen uit deze resultaten geen<br />

definitieve conclusies getrokken worden.<br />

6<br />

Tot op heden zijn er geen studies verschenen naar het effect <strong>van</strong> augmentatie of<br />

monotherapie met antipsychotica bij patiënten met <strong>verzameldwang</strong> +/- OCS. Hoewel<br />

verscheidene studies een bescheiden toegevoegd effect rapporteren <strong>van</strong> D2 antagonisten<br />

(haloperidol, risperidone) bij therapieresistente OCS patiënten (18, 19) wees een recente<br />

prospectieve studie bij 46 OCS patiënten over de periode <strong>van</strong> 1 jaar met risperidone,<br />

olanzapine of quetiapine uit, dat deze middelen geen toegevoegd effect hadden na het<br />

(bescheiden) initiele effect <strong>van</strong> de SSRI die was gegeven (20).<br />

<strong>De</strong> toekomst: een andere koers?<br />

Gezien de recente inzichten in de kenmerken <strong>van</strong> de <strong>verzameldwang</strong>, kan men zich afvragen<br />

in hoeverre een nuancering <strong>van</strong> het <strong>farmacotherapie</strong>beleid op zijn plaats is. Met name bij<br />

de groep met “pure” <strong>verzameldwang</strong> lijkt het zinvol om medicatie te geven die niet zozeer<br />

gericht is op afname <strong>van</strong> dwangverschijnselen maar die gericht is op het verbeteren <strong>van</strong> de<br />

cognitieve –en aandachts functies en op afname <strong>van</strong> de impulsiviteit. Middelen als methylfenidaat,<br />

en dextro amphetamine, dopamine agonisten die eerste keuze middel vormen in<br />

de behandeling <strong>van</strong> ADHD, komen in aanmerking als nieuwe en veelbelovende<br />

mogelijkheden, maar deze middelen zijn tot nog toe nog niet getest bij patiënten met<br />

<strong>verzameldwang</strong>. Bij het Academisch Angstcentrum <strong>Altrecht</strong> wordt op dit moment<br />

augmentatie met m-fenidaat getest in een open opzet, in een studie bij patiënten met<br />

<strong>verzameldwang</strong>.<br />

Een ander alternatief, dat evenmin is getest is, maar misschien ook potentie bezit <strong>van</strong>wege<br />

het effect op het verbeteren <strong>van</strong> cognitieve capaciteit, is de glutamaat antagonist<br />

memantine. In een vorig nummer <strong>van</strong> dit tijdschrift is memantine besproken in het licht <strong>van</strong><br />

behandeling <strong>van</strong> therapieresistente OCS door Hollander, <strong>van</strong> Beem en Cath. Mogelijk heeft<br />

memantine een toegevoegde waarde bij de groep patiënten met <strong>verzameldwang</strong>+OCS.<br />

Tot besluit: behandeling <strong>van</strong> patiënten met <strong>verzameldwang</strong> is moeilijk en behoeft een<br />

specialistische en multidisciplinaire aanpak. Dat de <strong>farmacotherapie</strong> bij de groep nog niet<br />

goed is uitgekristalliseerd moge duidelijk zijn uit dit overzicht.


7<br />

Reference List<br />

*(1) Pertusa A, Frost RO, Fullana MA, et al. Refining the diagnostic boundaries of compulsive<br />

hoarding: a critical review. Clin Psychol Rev 2010 Jun,30(4), 371-386.<br />

*(2) Mataix-Cois D, Pertusa A, Snowdon J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: a<br />

practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology in Session 2011,57(5), 467-475.<br />

(3) Pertusa A, Fullana MA, Singh S, Alonso P, Menchon JM, Mataix-Cols D. Compulsive hoarding:<br />

OCD symptom, distinct clinical syndrome, or both? Am J Psychiatry 2008 Oct,165(10), 1289-<br />

1298.<br />

(4) Katerberg H, <strong>De</strong>lucchi KL, Stewart SE, et al. Symptom Dimensions in OCD: Item-Level Factor<br />

Analysis and Heritability Estimates. Behav Genet 2010 Apr 2.<br />

*(5) Clark AN, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age.<br />

Lancet 1975 Feb 15,1(7903), 366-368.<br />

(6) Iervolino AC, Perroud N, Fullana MA, et al. Prevalence and heritability of compulsive hoarding: a<br />

twin study. Am J Psychiatry 2009 Oct,166(10), 1156-1161.<br />

(7) Pertusa A, Frost RO, Mataix-Cols D. When hoarding is a symptom of OCD: a case series and<br />

implications for DSM-V. Behav Res Ther 2010 Oct,48(10), 1012-1020.<br />

(8) Anholt GE, Cath D, Oppen <strong>van</strong> P, et al. Autism and ADHD symptoms in patients with OCD: Are<br />

they associated with specific OC symptom dimensions or OC symptom severity? Journal of<br />

Autism and <strong>De</strong>velopmental Disorders 2010,E-pub ahead of print.<br />

*(9) Tolin D, Villavicencio A. Inattention, but not OCD, predicts the core features of hoarding<br />

disorder. Behavior Research and Therapy 2011,49, 120-125.<br />

*(10) Grisham JR, Brown TA, Savage CR, Steketee G, Barlow DH. Neuropsychological impairment<br />

associated with compulsive hoarding. Behavior Research and Therapy 2007,45, 1471-1483.<br />

(11) Tolin DF, Kiehl KA, Worhunsky P, Book GA, Maltby N. An exploratory study of the neural<br />

mechanisms of decision making in compulsive hoarding. Psychol Med 2009 Feb,39(2), 325-336.<br />

(12) Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, et al. Long-term follow-up and predictors of clinical outcome in<br />

obsessive-compulsive patients treated with serotonin reuptake inhibitors and behavioral<br />

therapy. J Clin Psychiatry 2001 Jul,62(7), 535-540.<br />

(13) Mataix-Cols D, Marks IM, Greist JH, Kobak KA, Baer L. Obsessive-compulsive symptom<br />

dimensions as predictors of compliance with and response to behaviour therapy: results from a<br />

controlled trial. Psychother Psychosom 2002 Sep,71(5), 255-262.


(14) Saxena S. Pharmacotherapy of compulsive hoarding. J Clin Psychol 2011 May,67(5), 477-484.<br />

8<br />

(15) Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale- Brown obsessive- compulsive scale. I.<br />

<strong>De</strong>velopment, use and reliability. Archives of general psychiatry 1989,46(novenber), 1006-1011.<br />

(16) Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF, Pittenger C. Meta-analysis of the<br />

dose-response relationship of SSRI in OCD. Molecular Psychiatry 2010,15, 850-855.<br />

*(17) Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Baxter LR, Jr. Paroxetine treatment of compulsive hoarding. J<br />

Psychiatr Res 2007 Sep,41(6), 481-487.<br />

(18) McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled<br />

study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive<br />

disorder. Arch Gen Psychiatry 2000 Aug,57(8), 794-801.<br />

(19) McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in<br />

fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Archives of general psychiatry 1994,51,<br />

302-308.<br />

*(20) Matsunaga H, Nagata T, Hayashida K, Ohya K, Kiriike N, Stein DJ. A long-term trial of the<br />

effectiveness and safety of atypical antipsychotic agents in augmenting SSRI-refractory OCD.<br />

Journal of Clinical Psychiatry 2009,70(6), 863-868.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!