Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek ... - Saltro

Samenwerkings 

LESA 

Landelijke Eerstelijns 

Samenwerkings Afspraak 

LESA 

Laboratoriumdiagnostiek 

Rationeel aanvragen van 

laboratoriumdiagnostiek 

Actualisering van het landelijk model 

van het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier 

Nederlandse 

Vereniging voor 

Klinische 

Chemie 

Afspraken

Rationeel aanvragen van 

laboratoriumdiagnostiek 

Actualisering van het landelijk model van het 

probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

© 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie, 

Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland 

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van fotokopie, 

microfilm, druk of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG. 

ISBN 90-5793-211-3 ISBN 978-90-5793-211-3 

Auteurs: 

Van Balen JAM, Van Suijlen JDE, Rutten WPF, Flikweert S, Guldemond FI, Hens JJH, Koch H, 

Souverijn JHM, Van der Laan JR, Van Duijnhoven JLP, Walma EP 

Colofon

1. Inhoud 

Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak 7 

1 Acuut coronair syndroom 12 

2 Algemeen onderzoek 14 

3 Anemie 18 

4 Angina pectoris 21 

5 Atriumfibrilleren 22 

6 Bloedingsneiging, verhoogde 23 

7 Cholesterol 26 

8 Coeliakie 30 

9 Delier 32 

10 Diabetes mellitus type 2 35 

11 Diarree 39 

12 Diep-veneuze trombose 42 

13 Geneesmiddelentherapie, controle op 45 

14 Hartfalen 48 

15 Hemochromatose 50

16 Hypertensie 54 

17 Jicht 57 

18 Leveraandoeningen 59 

19 Maagklachten 62 

20 Microbiologisch onderzoek 64 

21 Mononucleosis infectiosa 65 

22 Neonatale icterus 67 

23 Nieraandoeningen 69 

24 Overgevoeligheid 73 

25 Prostaat- en mictieklachten 76 

26 Psychogeriatrie 79 

27 Reumatoïde artritis 82 

28 Schildklierfunctiestoornis 84 

29 Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) 88 

30 Subfertiliteit 93 

31 TIA 97 

32 Urineweginfecties 98 

33 Zwangerschap en geboorte 101 

Bijlage 1 106 

Bijlage 2 107 

Bijlage 3 110 

Bijlage 4 112 

Bijlage 5 114 

Bijlage 6 115 

Bijlage 7 116 

6 

© 2006, NHG/NVKC/SAN

Landelijke Eerstelijns 

Samenwerkingsafspraak 

Inleiding 

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ 

is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), 

de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC) en de Samenwerkende Artsenlaboratoria 

Nederland (SAN). Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) geeft richtlijnen 

voor de samenwerking tussen huisartsen en andere beroepsgroepen die in de eerste lijn 

werkzaam zijn en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden 

van de verschillende beroepsgroepen. 

Kenmerkend voor een LESA is dat de richtlijnen op een zodanige manier worden gepresenteerd 

dat door de betrokken beroepsgroepen, in dit geval huisartsen en klinisch chemici, op regionaal 

niveau werkafspraken over de aanbevelingen kunnen worden gemaakt. 

De doelstelling van de richtlijnen van de LESA ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ 

(verder te noemen ‘de LESA’) is het optimaal gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek 

door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek 

of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkómen. In verschillende publicaties 

is aangetoond dat het probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek een 

eenvoudige manier is om tot verandering in aanvraaggedrag te komen en het invoeren van 

richtlijnen voor het laboratoriumonderzoek te bevorderen. 1,2 Uit een onderzoek in 1997 naar het 

aanvraaggedrag van huisartsen betreffende negentien laboratoriumbepalingen blijkt dat actieve 

betrokkenheid bij het maken van richtlijnen en meer dan één jaar ervaring met probleemgeoriënteerd 

aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geassocieerd zijn met respectievelijk 27% en 

41% minder aangevraagde bepalingen. 3 

Deze LESA is een actualisering van het ‘Landelijk model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier 

voor laboratoriumdiagnostiek door huisartsen’ (verder te noemen ‘het probleemgeoriënteerde 

aanvraagformulier’), dat in samenwerking tussen NHG, NVKC en SAN in 

1997 voor het eerst werd gepubliceerd en in 2000 werd herzien. 4 

De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. 

Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep 

uitgegaan van de NHG-Standaarden. Voor de onderwerpen waarvoor geen NHG-Standaarden 

beschikbaar zijn, is uitgegaan van andere algemeen geaccepteerde richtlijnen zoals CBO-richtlijnen 

en algemene richtlijnen in het vakgebied klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde. 

Voor onderwerpen waarvoor geen algemene richtlijnen voorhanden waren, is literatuuronderzoek 

gedaan. Verder zijn de ervaringen met het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier en 

de huidige werkwijze van laboratoria van belang geweest bij de totstandkoming van de LESA. 

Inhoud en opbouw LESA 

De LESA is gebaseerd op de 33 aandoeningen en laboratoriumbepalingen die vermeld worden 

op het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier van NHG, NVKC en SAN. Voor de nieuwe versie 

van dit formulier zie bijlage 1. 

De werkgroep heeft zich gebogen over de vraag of de laboratoriumbepalingen die vermeld worden 

in de NHG-Standaarden die na de vorige versie van het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier 

zijn verschenen, al of niet in de LESA zouden moeten worden opgenomen. Het betreft 

de bepalingen die opgenomen zijn in onder andere de NHG-Standaard Delier, de NHG-Standaard 

Osteoporose, de NHG-Standaard Acuut hoesten, de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom 

en de NHG-Standaard Anemie. 

7

Landelijke Eerstelijns samenwerkingsafspraak 

Een aantal van de in 2000 opgenomen aandoeningen en laboratoriumbepalingen is op basis 

van de huidige inzichten en de lage aanvraagfrequentie van de betreffende bepalingen niet in 

de LESA opgenomen, zoals ‘fecesonderzoek op bloed’ en tropeninfecties. 5,6 

Enkele hoofdstukken 

waarin verschillende aandoeningen waren ondergebracht, zijn opgesplitst (‘cardiale klachten’ 

is bijvoorbeeld opgesplitst in ‘acuut coronair syndroom’, ‘angina pectoris’ en ‘hartfalen’). In 

bijlage 2 is een overzicht van deze wijzigingen met een verantwoording opgenomen. 

Voor de meeste van de besproken aandoeningen is inmiddels een NHG-Standaard met aanbevelingen 

voor laboratoriumonderzoek verschenen. Slechts voor zeven hoofdstukken bestaat 

(nog) geen NHG-Standaard: controle op geneesmiddelentherapie, hemochromatose, coeliakie, 

microbiologisch onderzoek, diep-veneuze trombose, nieraandoeningen en verhoogde bloedingsneiging. 

Ook is gediscussieerd over een aantal laboratoriumbepalingen die niet in de vorige versie van 

het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier of in één van de NHG-Standaarden worden vermeld, 

maar die mogelijk toch een plaats in de LESA verdienen. Bijvoorbeeld: de ‘carbohydrate 

deficient transferrin’ (CDT)-test voor het aantonen van overmatig alcoholgebruik en de bepaling 

van bilirubine bij icterus. Bijlage 3 bevat een overzicht van de aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek 

bij aandoeningen die niet als apart hoofdstuk in de LESA zijn opgenomen. 

De hoofdstukken hebben een vaste opzet. In elk hoofdstuk wordt bij elke aanbevolen bepaling 

aangegeven wat de indicatie voor het aanvragen van deze bepaling is, en worden de achtergronden 

van de bepaling en de referentiewaarden besproken. Zo mogelijk wordt aangegeven 

wat de laboratoriumbepaling kan toevoegen aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij 

de ‘achtergrondinformatie over de bepaling’ is in ieder geval informatie over de sensitiviteit en 

specificiteit van de bepaling vermeld en zo mogelijk een positief en negatief voorspellende 

waarde. Bij de achtergrondinformatie over de aandoening (vooral epidemiologie en pathofysiologie) 

wordt zo veel mogelijk verwezen naar goed toegankelijke publicaties. 

De werkgroep heeft bij het opstellen van de aanbevelingen in de LESA rekening gehouden met 

de ruimtelijke beperkingen die een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier op papier met 

zich meebrengt. Het is te verwachten dat deze beperking in de nabije toekomst vervalt als de 

huisarts de diagnostiek elektronisch kan aanvragen met een binnen het Huisarts Informatie 

Systeem functionerende diagnostiekmodule. 

Samenwerking tussen huisartsen en klinisch chemici 

Van huisartsen wordt verwacht dat zij laboratoriumdiagnostiek zo veel mogelijk probleemgeoriënteerd 

aanvragen. Daarnaast is het voor een goede interpretatie van de uitslagen van belang 

dat de huisarts de relevante klinische gegevens op het aanvraagformulier vermeldt. 

Op grond van zijn expertise over onder andere testkarakteristieken en analytische en biologische 

variatie van de bepaling informeert de klinisch chemicus de huisarts over de indicatie voor 

een test en de interpretatie van testuitslagen. 

De klinisch chemicus dient uitslagen die sterk afwijkend en klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk 

te rapporteren aan de huisarts (zie verder). De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij 

een sterk afwijkende uitslag de juiste actie wordt ondernomen. 

De klinisch chemicus geeft de huisarts feedback over zijn aanvraaggedrag, waarbij eventueel 

een vergelijking wordt gemaakt met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio. 

Samenwerking tussen klinisch chemici en huisartsen bestaat ook op het punt van kwaliteitsbewaking 

van testapparatuur die in de huisartsenpraktijk wordt gebruikt. 

8 



Samenwerking tussen huisartsen en microbiologen 

Bovenstaande punten van samenwerking gelden vanzelfsprekend ook voor de andere disciplines 

waarmee huisartsen op het gebied van laboratoriumdiagnostiek samenwerken, zoals 

microbiologen en andere specialisten. 

Het microbiologisch onderzoek is als apart hoofdstuk op het formulier opgenomen. Daarnaast 

wordt dit onderzoek ook besproken in de hoofdstukken waar dit van toepassing is (Diarree, Soa 

en Urineweginfecties). Voor een goede interpretatie van de kweekuitslag moet de huisarts bij 

het aanvragen van de kweek extra informatie vermelden, bijvoorbeeld over de herkomst van het 

materiaal (bijvoorbeeld katheterurine), het klinisch beeld (bijvoorbeeld verblijf in het buitenland 

bij parasitologisch onderzoek van feces) en antibioticagebruik (bijvoorbeeld bij een urineweginfectie). 

Gesprekspunten voor de regio 

In de LESA-werkgroep is overeenstemming bereikt over de aanbevelingen betreffende de aandoeningen 

die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. Geadviseerd wordt niet af 

te wijken van deze aanbevelingen. Geadviseerd wordt regionaal één of meer bijeenkomsten met 

het regionaal laboratorium te organiseren, waarin de volgende punten van overleg aan de orde 

kunnen komen. 

Het regionaal probleemgeoriënteerde aanvraagformulier 

In veel regio’s wordt een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier gebruikt dat afwijkt van het 

in de LESA opgenomen landelijke model. Tijdens de bijeenkomsten kunnen de volgende onderwerpen 

aan de orde komen. 

- Staan er bepalingen op het formulier die niet in de LESA worden geadviseerd (bijvoorbeeld 

FSH en LH, homocysteïne)? 

- Zijn er belangrijke aandoeningen/bepalingen weggelaten? 

- Welke plaats heeft het microbiologisch onderzoek op het formulier: is er voldoende ruimte 

om klinisch relevante informatie te geven? 

- Is er een apart aanvraagformulier voor microbiologische bepalingen? 

- Is er ruimte om bepalingen aan te kruisen op indicaties die buiten de genoemde aandoeningen 

vallen (bijvoorbeeld kinkhoestserologie)? 

- Is er sprake van (een apart formulier met) een alfabetische lijst? Kan deze vervallen? 

Daarnaast kunnen op regionale bijeenkomsten één of meer hoofdstukken van de LESA worden 

besproken. De ervaring leert dat dit veel discussiepunten oplevert en vaak aanleiding is tot het 

maken van werkafspraken op specifieke punten. Een deel van de discussiepunten is het gevolg 

van de verschillende tests die in verschillende laboratoria worden gebruikt. Zo wordt in het 

hoofdstuk Diarree bijvoorbeeld fixatie van ontlasting met het SAF-medium besproken. Gebruik 

van dit medium verbetert de opsporing van parasieten en heeft tevens als voordeel dat de feces 

niet op korte termijn hoeven te worden beoordeeld. Hiervoor is een setje van drie potjes 

beschikbaar (waarvan twee met het SAF-medium en één zonder toegevoegd medium). Een deel 

van de laboratoria gebruikt deze setjes. Men zou afspraken kunnen maken over het gebruik van 

deze setjes en de logistiek hieromtrent. 

9


Een ander voorbeeld is het gebruik van de dipslide bij urineweginfecties. Sommige laboratoria 

geven de gelegenheid de dipslide op te sturen en te laten beoordelen, waarbij tevens resistentiebepaling 

plaatsvindt. Ook hierover kan men afspraken maken. 

Bij mononucleosis infectiosa wordt in een deel van de laboratoria, naast de bepaling van specifieke 

antistoffen, ook een test op heterofiele antilichamen (reactie van Paul-Bunnell) uitgevoerd. 

Gekeken kan worden naar de voor- en nadelen en naar de indicatie voor het bepalen van 

deze tests. Als laatste voorbeeld de vervolgbepalingen bij anemie: discussie zou kunnen plaatsvinden 

over het al of niet doen van vervolgbepalingen bij een verlaagde hemoglobineconcentratie 

(Hb) die wordt gevonden bij algemeen bloedonderzoek. 

Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen 

Ieder laboratorium in Nederland hanteert grenzen waarbuiten waarden direct aan de aanvragers 

worden doorgegeven. Deze waarden worden doorgegeven omdat ze klinisch belangrijk 

kunnen zijn en actie van de huisarts tot gevolg kunnen hebben. Er is behoefte aan een landelijke 

lijst met items en afkapwaarden. Er zijn echter onvoldoende onderzoeksgegevens uit de 

eerste lijn voorhanden om een goed onderbouwde landelijke lijst samen te stellen. De werkgroep 

beveelt aan op regionaal niveau afspraken te maken over de overdracht en verantwoordelijkheden 

bij het doorgeven van sterk afwijkende testuitslagen (zie bijlage 4). 

Kwaliteitsbewaking van testapparatuur buiten de laboratoriumsetting 

In toenemende mate komen er apparaten in de handel waarmee tests in bloed, urine en feces 

kunnen worden uitgevoerd buiten het laboratorium (‘point of care testing’: POCT). Voorbeelden 

zijn: bloedsuikermetingen, zwangerschapstests, bloed in feces, alcoholcontrole, cholesterolmetingen 

en tests op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), waaronder het humaan 

immunodeficiëntievirus (HIV). 

Kwaliteitsbewaking van het bloedonderzoek in eigen beheer in de huisartsenpraktijk is van 

belang. De NHG-Standaard Bloedonderzoek: algemene principes en uitvoering in eigen beheer 

adviseert jaarlijks de uitslag van enkele eigen bepalingen te vergelijken met die van het laboratorium 

waarmee de huisarts samenwerkt, en op regionaal niveau een procedure voor kwaliteitsbewaking 

te ontwikkelen die periodiek wordt geëvalueerd. 7 In verschillende regio’s bieden 

laboratoria huisartsen in de regio al de mogelijkheid testapparatuur regelmatig te laten controleren. 

Afhankelijk van de regio kan worden beoordeeld of men (aanvullende) afspraken/procedures 

moet maken of ontwikkelen. 

Uitvoeren van extra bepalingen 

In enkele regio’s kunnen in tweede instantie bepalingen worden aangevraagd uit serum dat is 

bewaard (spijtserum). Het is gebruikelijk dat de laboratoria een bloedmonster één week na het 

aanvragen van een bepaling bewaren. Binnen deze termijn kunnen over het algemeen nog extra 

bepalingen worden aangevraagd. Een ‘spijtmonster’ wordt veel langer bewaard. Regionaal kan 

men afspraken maken over de termijn waarop monsters standaard bewaard moeten worden 

(zodat achteraf extra bepalingen kunnen worden uitgevoerd), na welke termijn huisartsen specifiek 

een ‘spijtmonster’ moeten aanvragen, en over de indicaties waarvoor specifiek een ‘spijtmonster’ 

moet worden aangevraagd. 

10 



Implementatie 

Naast het gebruik van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier kan de implementatie van 

de richtlijnen in de LESA worden bevorderd door het gebruik van feedbackcijfers en een Diagnostisch 

Toetsoverleg. Feedbackcijfers van het regionale laboratorium kunnen worden gebruikt 

om het aanvraaggedrag van huisartsen te vergelijken met dat van collega’s in de regio en de discussie 

over verschillen in het aanvraaggedrag te stimuleren. Een en ander kan een reden zijn tot 

het aanpassen van het aanvraaggedrag. In het Diagnostisch Toetsoverleg, een met het Farmacotherapeutisch 

Toets Overleg vergelijkbaar overleg tussen het regionale (ziekenhuis)laboratorium 

en de huisartsen in de regio, kunnen zowel nascholing en feedback, als het maken van 

regionale afspraken aan de orde komen. 8 

De Federatie voor Medisch Coördinerende Centra 

(FMCC) kan een coördinerende rol spelen bij het aanbieden van regionale ondersteuning. 

Literatuur 

1 Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ, Smithuis LOMJ. Een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier 

voor laboratoriumonderzoek. Effecten op het aanvraaggedrag van huisartsen. 

Huisarts Wet 1992;35:192-6. 

2 Smithuis LOMJ, Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ. Beperking van het laboratoriumonderzoek 

door een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. Een partiële implementatie van 

NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1994;37:464-6. 

3 Verstappen WH, Ter RG, Dubois WI, Winkens R, Grol RP, Van der WT. Variation in test ordering 

behaviour of GPs: professional or context-related factors? Fam Pract 2004;21:387-95. 

4 Anonymus. Wetenschappelijke verantwoording van het landelijk model van een probleemgeoriënteerd 

aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek door huisartsen. Ned Tijdschr 

Klin Chem 2000;25:1-71. 

5 Persoonlijke mededeling van J.L.P van Duinhoven, Elkerliek Ziekenhuis te Helmond en 

Anna Ziekenhuis te Geldrop. 

6 Van Wijk MA, Van der LJ, Mosseveld M, Bohnen AM, Van Bemmel JH. Compliance of general 

practitioners with a guideline-based decision support system for ordering blood tests. Clin 

Chem 2002;48:55-60. 

7 Dinant GJ, Van Wijk MAM, Janssens HJEM, Somford RG, De Jager CJ, Beusmans GHMI, et al. 

NHG-Standaard Bloedonderzoek. Algemene principes en uitvoering in eigen beheer. Huisarts 

Wet 1994;37:202-11. 

8 Verstappen WHJM, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele IJM, Hermsen J, Grimshaw J, et al. 

Diagnostisch toetsoverleg (DTO) vermindert overbodig gebruik aanvullende diagnostiek 

door huisartsen. Huisarts Wet 2004;47:127-32. 

11

1 Acuut coronair syndroom 

1.1 Inleiding 

Het begrip ‘acuut coronair syndroom’ omvat zowel het acute myocardinfarct als instabiele angina 

pectoris. 1 

Bij een vermoeden van een myocardinfarct zal de patiënt over het algemeen met spoed worden 

verwezen naar de dichtstbijzijnde afdeling Spoedeisende Hulp. Ter uitsluiting van een infarct bij 

een op klinische gronden gering vermoeden (vooral indien geen opname gewenst of geïndiceerd 

is) of wanneer patiënten zich pas 24 uur of langer na het ontstaan van de klachten presenteren, 

kunnen hartspierspecifieke enzymen die vrijkomen bij infarcering van waarde zijn 

voor de diagnostiek in de huisartsgeneeskundige setting. 

1.2 Diagnostiek acuut myocardinfarct: hartspecifieke troponinen en CK-MB 

Bij patiënten met nauwelijks suspecte klachten of bij patiënten die meer dan 24 uur tot vijf 

dagen na het optreden van de eerste symptomen van een mogelijk myocardinfarct de huisarts 

bezoeken en geen klachten meer hebben, kan aanvullende diagnostiek zinvol zijn. Afhankelijk 

van differentieel-diagnostische overwegingen, de duur van de klachten en comorbiditeit zal de 

diagnostiek plaatsvinden op een eersteharthulp, een polikliniek of in de huisartsenpraktijk. 

Zowel de CK-MB als beide troponinetests zijn voor dit doel geschikt. 

Achtergrondinformatie bij de bepalingen 

Drie tot negen uur na het optreden van het infarct zijn de waarden van troponinen en CK-MB 

verhoogd (tabel 1.1). In de eerste 6 uur na het begin van de klachten is de sensitiviteit van de 

tests nog onvoldoende, maar na 12 uur is de sensitiviteit zeer hoog. De CK-MB-waarden normaliseren 

weer na twee à drie dagen; de troponinen blijven enkele dagen langer verhoogd. 2,3 

Seriële metingen verhogen de betrouwbaarheid en worden veelal op hartbewakingsafdelingen 

uitgevoerd. 

De specificiteit en sensitiviteit van CK-MB zijn, mits gemeten >9 uur na het begin van het 

infarct, respectievelijk 98 en 99%. De getallen voor troponinen liggen (6-12 uur na het begin van 

het infarct) in dezelfde orde van grootte of mogelijk iets lager: specificiteit 83-98% en sensitiviteit 

94-100%. 4 

Tabel 1.1 Eigenschappen van de verschillende hartmerkstoffen 5 

Merkstof Eerste verhoging (uren Piek (uren) Herstel (dagen) Opmerkingen 

CK-MB 3-12 16-24 2-3 lage kosten, minder hartspecifiek 

Troponine T 3-12 12-48 5-14 lang verhoogd 

Troponine I 3-12 12-48 5-10 

12 


1 Acuut coronair syndroom 

Referentiewaarden 

Afhankelijk van het laboratorium. 

1.3 Literatuur 

1 Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Van Pinxteren 

B. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele 

angina pectoris). Huisarts Wet 2003;46:831-43. 

2 De Winter RJ, Sanders GT. Bepaling van hartspecifieke troponinen voor de diagnose 'acuut 

myocardinfarct'. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:461-6. 

3 Ebell MH, Flewelling D, Flynn CA. A systematic review of troponin T and I for diagnosing 

acute myocardial infarction. J Fam Pract 2000;49:550-6. 

4 Commissie Aanvullende Diagnostiek van het College voor zorgverzekeringen. Diagnostisch 

Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003. 

5 De Winter RJ, Koster RW, Sanders GT. Vroege uitsluiting van ischemische myocardschade 

met behulp van nieuwe biochemische hartmerkstoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 

1998;142:940-4. 

13

2 Algemeen onderzoek 

2.1 Inleiding 

De indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ is de meest voorkomende indicatie waarvoor huisartsen 

laboratoriumdiagnostiek aanvragen: analyses van het probleemgeoriënteerd laboratoriumonderzoek 

aanvragen in twee regio’s laten zien dat 25 tot 30% van de aanvragen de indicatie 

‘algemeen bloedonderzoek’ betreffen. 1,2 Het aantal bepalingen dat wordt aangevraagd bij algemeen 

bloedonderzoek bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten moet zo veel mogelijk 

beperkt blijven. Reden hiervoor is dat de kans op een fout-positieve uitslag van een bepaling 

bij elke extra bepaling toeneemt. 2 Referentiewaarden van bepalingen worden gewoonlijk berekend 

in een groep gezonde personen, waarbij vaak de 2,5e en de 97,5e percentiel als grenzen 

worden genomen. Willekeurig uitgevoerd bloedonderzoek bij gezonden resulteert daardoor in 

5% afwijkende uitslagen, die niet op ziekte wijzen. De kans op een afwijkende uitslag neemt toe 

naarmate bij een persoon meer bepalingen worden aangevraagd. Bij vijf bepalingen is deze 

kans opgelopen tot 23%. 

In navolging van de NHG-Standaard Bloedonderzoek: algemene principes en uitvoering in 

eigen beheer wordt geadviseerd bij het algemeen bloedonderzoek een beperkt aantal bepalingen 

aan te vragen, met een zo klein mogelijke kans op fout-positieve uitslagen (Hb, bezinkingssnelheid 

erytrocyten (BSE), glucosespiegel en TSH). 3 

Daarnaast zijn er door de werkgroep twee op indicatie te verrichten bepalingen (creatinine en 

ALAT) vermeld. Vooral bij ouderen is vaak sprake van een verminderde nierfunctie. De afname 

van de nierfunctie gaat zeer geleidelijk en veroorzaakt vaak ‘vage’ klachten. Ter uitsluiting van 

een leveraandoening kan het aanvragen van de ALAT worden overwogen. Nadeel van de test is 

dat er veel fout-positieve uitslagen zijn. 

2.2 Ter uitsluiting van infectieziekten en maligniteiten: BSE 

Bepaling van de BSE wordt in de huisartsenpraktijk gebruikt om onderscheid te maken tussen 

klachten die vanzelf weer overgaan en niet berusten op een aantoonbaar organisch substraat 

enerzijds en inflammatoire/infectieuze aandoeningen en maligniteiten anderzijds. 


De bezinking is een maat voor de snelheid van de geldrolvorming van de erytrocyten in de tijd. 

De geldrolvorming wordt beïnvloed door acutefase-eiwitten, waarvan fibrinogeen de belangrijkste 

is. De BSE is tevens afhankelijk van de gammaglobulineconcentratie (met name IgM is 

een zeer krachtige geldrolvormer). Daarnaast is de BSE afhankelijk van het aantal erytrocyten 

(per mmol Hb-daling is het verschil per bezinking enkele millimeters). De BSE is verhoogd bij 

een groot aantal ziekteprocessen die gepaard gaan met een verhoging van eiwitconcentraties, 

zoals infectieziekten, myocardinfarcten, reumatoïde artritis, auto-immuunziekten en mono- en 

polygammopathieën. De BSE reageert traag op fysiologische veranderingen; in het begin van 

een ziekteproces duurt het enige dagen voordat de eiwitconcentratie voldoende hoog is om een 

verhoogde bezinking te krijgen. Ook de halfwaardetijd van de BSE is lang, omdat de halfwaardetijd 

van de onderliggende eiwitten, die leiden tot verhoging, lang is. Voor fibrinogeen is 

de halfwaardetijd vier dagen, voor gammaglobulinen is dat enkele weken. 

Bij een afkappunt van 12 mm/uur voor mannen bedraagt de sensitiviteit van een verhoogde 

bezinkingssnelheid in de huisartsenpraktijk voor inflammatoire/infectieuze aandoeningen en 

14 



maligniteiten 73% en de specificiteit 84%. Bij een afkappunt van 28 mm/uur voor vrouwen 

bedraagt de sensitiviteit van een verhoogde bezinkingssnelheid in de huisartsenpraktijk 55% en 

de specificiteit 95%. 4 

Bepaling van de BSE is vooral geschikt voor het uitsluiten van bovengenoemde 

aandoeningen. 

Ter uitsluiting van infectieziekten en maligniteiten bij lichamelijk onverklaarde klachten heeft 

de bepaling van de C-reactieve proteïne (CRP) geen meerwaarde boven de BSE (zie kader). Bij 

het vermoeden van acute ontstekingsprocessen (bijvoorbeeld vermoeden van acute appendicitis 

of delier) heeft de CRP wél meerwaarde. 

CRP-bepaling 

Heeft men te maken met een acuut ontstekingsproces, bijvoorbeeld het vermoeden van 

een appendicitis of een delier, dan is bepaling van de CRP het meest aangewezen. Bij langer 

bestaande klachten heeft de CRP geen meerwaarde boven de BSE en volstaat het bepalen 

van de BSE. 


De CRP is een acutefase-eiwit dat onder invloed staat van interleukine 6 en wordt geproduceerd 

in de lever. CRP is een eiwit dat na een stimulans (trauma, infectie, ontsteking) 

verhoogd is. Het CRP kent een breed bereik van 0-500 mg/l. De CRP reageert snel: de 

waarde kan binnen 6 tot 8 uur verdubbelen. De halfwaardetijd van de CRP is ook 6 tot 8 

uur. 

Referentiewaarden 5 

Volwassenen en kinderen >4 dagen 

Neonaten


2.3 Ter uitsluiting van anemie: Hb 

Ter uitsluiting van een anemie wordt de Hb-waarde bepaald. Bij een afwijkende waarde wordt 

bij de indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ niet automatisch vervolgonderzoek (MCV en afhankelijk 

van deze waarde zo nodig nog andere bepalingen) gedaan. 

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden 

Zie hoofdstuk 3 Anemie. 

2.4 Ter uitsluiting van diabetes mellitus type 2: glucose 

Om diabetes mellitus uit te sluiten wordt het glucosegehalte in het bloed bepaald. Hierbij kan, 

uit praktische overwegingen, eventueel worden volstaan met een niet-nuchtere glucosewaarde. 


Zie hoofdstuk 10 Diabetes mellitus type 2. 

2.5 Ter uitsluiting van een schildklierfunctiestoornis: TSH 

Ter uitsluiting van een schildklierfunctiestoornis kan het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) 

worden bepaald. Bij een afwijkende waarde wordt bij de indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ 

niet automatisch het vrij-T4 bepaald. 


Zie hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 

2.6 Ter uitsluiting van een nierfunctiestoornis: creatinine 

Door de bepaling van het creatinine kan een nierfunctiestoornis worden opgespoord. Wanneer 

men een schatting van de klaring maakt, krijgt men een betere indruk van de nierfunctie dan 

wanneer men alleen het serumcreatinine in ogenschouw neemt. Een schatting van de klaring 

kan met behulp van de formule volgens Cockcroft-Gault worden gemaakt: 

creatinineklaring (ml/min) (bij mannen) = 

(140 – leeftijd) x gewicht in kg 

0,81 x serumcreatinineconcentratie in μmol/l 

Bij vrouwen wordt in de noemer de factor 1 gebruikt in plaats van 0,81. (zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen) 

Als men een gewicht invult op de laboratoriumaanvraag, kan het laboratorium een geschatte 

klaring terugrapporteren. 

16 




Zie Hoofdstuk 23 Nieraandoeningen. 

2.7 Ter uitsluiting van een leveraandoening: ALAT 

Door de bepaling van het alanineaminotransferase (ALAT) kan een leveraandoening worden 

opgespoord. Hoewel de incidentie en prevalentie van leveraandoeningen in de huisartsenpraktijk 

laag is, en om die reden het aanvragen van een ALAT bij vage klachten doorgaans niet nodig 

is, kan men bij een gering vermoeden van een leveraandoening het ALAT bepalen om een leveraandoening 

met meer zekerheid uit te sluiten. 3 


Zie Hoofdstuk 18 Leveraandoeningen. 


1 Persoonlijke mededeling van J.L.P van Duinhoven, Elkerliek Ziekenhuis te Helmond en 

Anna Ziekenhuis te Geldrop. 

2 Van Wijk MA, Van der Lei J, Mosseveld M, Bohnen AM, Van Bemmel JH. Compliance of general 

practitioners with a guideline-based decision support system for ordering blood tests. 

Clin Chem 2002;48:55-60. 



Wet 1994;37:202-11. 

4 Dinant GJ, Knottnerus JA, Van Wersch JW. Discriminating ability of the erythrocyte sedimentation 

rate: a prospective study in general practice. Br J Gen Pract 1991;41:365-70. 



17

3 Anemie 

3.1 Inleiding 

Er is sprake van een anemie wanneer de Hb-waarde lager is dan de ondergrens van de referentiewaarde. 

Anemie is per definitie een laboratoriumdiagnose en geen aandoening; het kan een 

symptoom van een onderliggende ziekte zijn. 

Op grond van het gemiddelde celvolume van de erytrocyten (het MCV: ‘mean corpuscular volume’) 

wordt anemie onderverdeeld in microcytaire, macrocytaire en normocytaire anemie. 

Afhankelijk van het type anemie wordt vervolgonderzoek verricht. Dit omvat de bepaling van 

het ferritine en in een enkel geval tevens van ijzer en transferrine, LDH, vitamine B12, foliumzuur, 

reticulocyten, trombocyten, leukocyten en gericht onderzoek naar hemoglobinopathieën. 

Voor verdere informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Anemie. 1 

3.2 Diagnostiek anemie: Hb en MCV 

De waarde van de hemoglobineconcentratie (Hb) bepaalt of een persoon een anemie heeft, het 

MCV of er sprake is van een microcytaire (MCV 100 fl). 


Bij het stellen van de diagnose anemie wordt gewoonlijk de 2,5e percentiel van de Hb-waarde 

als grenswaarde genomen. Voor microcytaire respectievelijk macrocytaire anemie gelden op 

dezelfde wijze de 2,5e en 97,5e percentiel van het MCV als grenswaarden. Sensitiviteit en specificiteit 

van de Hb- en MCV-bepaling voor respectievelijk een anemie en een micro-, normo- of 

macrocytaire anemie zijn door deze definitie 100%. Bepaling van Hb en MCV geeft in de regel 

geen uitsluitsel over de oorzaak van de anemie, dat wil zeggen: sensitiviteit en specificiteit van 

deze bepalingen voor de diverse ziektebeelden die aan anemie ten grondslag kunnen liggen zijn 

laag. Daarom is meestal vervolgonderzoek noodzakelijk. 


Hb 2 mannen 8,5-11,0 mmol/l 

vrouwen 

7,5-10,0 mmol/l 

neonaten 0-14 dagen 5,5 mmol/l 

MCV 1 volwassenen 80-100 fl (femtoliter = 10 -15 1) 

3.3 Vervolgdiagnostiek bij een micro- of normocytaire anemie (MCV ‹100 fl): 

ferritine 

Een normo- of microcytaire anemie en een ferritineconcentratie 100 μg/l bedraagt, is een ijzergebreksanemie zeer onwaarschijnlijk. 

Bij een ferritineconcentratie >15 μg/l bij patiënten die een aandoening hebben – of de afgelopen 

maand hebben gehad – die een anemie door een chronische ziekte (ACD) tot gevolg kan 

hebben, wordt aangeraden tevens het serumijzergehalte en het transferrinegehalte te bepalen. 

Bij ijzergebrek is het serumijzergehalte verlaagd en het transferrinegehalte verhoogd. Bij een 

18 


3 Anemie 

anemie door een chronische ziekte (zonder ijzergebrek) is het serumijzergehalte eveneens verlaagd, 

maar het transferrinegehalte is dan verlaagd of normaal. 

Bij een ferritineconcentratie >15 μg/l in combinatie met een microcytaire anemie bij een patiënt 

die tot een risicogroep voor (dragerschap van) thalassemie behoort, wordt aanbevolen Hbelektroforese 

of chromatografie aan te vragen. 

Bij een ferritineconcentratie >15 μg/l in combinatie met een normocytaire anemie zonder het vermoeden 

van een ACD, is verder onderzoek aangewezen: aantal reticulocyten, leukocyten, trombocyten 

en lactaatdehydrogenase (LDH; zie voor de interpretatie van testuitslagen paragraaf 3.4). 


De sensitiviteit en specificiteit van de ferritinebepaling (afkappunt 65 jaar 45-250 μg/l 

IJzer mannen 14-35 μmol/l 

vrouwen 

10-25 μmol/l 

neonaten 

17-40 μmol/l 

Transferrine volwassenen 2,0-4,1 g/l 

neonaten 

1,3-2,7 g/l 

3.4 Vervolgdiagnostiek bij een macrocytaire anemie (MCV ›100 fl): LDH, aantal reticulocyten, 

trombocyten, leukocyten, vitamine B12 en foliumzuur 

Een macrocytaire anemie wordt in het merendeel van de gevallen veroorzaakt door een vitamine-B12-deficiëntie 

of een foliumzuurtekort. 1 

De belangrijkste oorzaak van een macrocytaire 

anemie ten gevolge van een vitamine-B12-deficiëntie is een auto-immuungemedieerde atrofische 

gastritis. Een anemie door een foliumzuurdeficiëntie is meestal het gevolg van een deficiënte 

voeding bij alcoholmisbruik. 

Bij een vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie is het MCV meestal verhoogd, het aantal reticulocyten 

verlaagd, en het LDH sterk verhoogd (>3 keer de referentiewaarde). 

Is het LDH licht verhoogd (tot 3 keer de referentiewaarde) en het aantal reticulocyten hoog, dan 

is er waarschijnlijk sprake van een hemolyse, vaak als gevolg van een autoantilichaamreactie. 

Is het aantal reticulocyten verlaagd en het aantal leukocyten en trombocyten afwijkend, dan 

moet worden doorverwezen voor cytologisch beenmergonderzoek, omdat er sprake kan zijn 

van een maligniteit. 

19

3 Anemie 


Er is per definitie sprake van een vitamine-B12 - en foliumzuurdeficiëntie indien de waarde van 

de bepaling onder de 2,5e percentiel van de referentiepopulatie ligt. Sensitiviteit en specificiteit 

zijn hierbij per definitie 100%. 

Voor de overige (combinaties van) bepalingen (LDH, aantal reticulocyten, trombocyten en leukocyten) 

zijn de sensitiviteit en specificiteit van de bepalingen apart of van de combinatie van bepalingen 

voor een beenmergaandoening, hemolytische anemie of vitamine-B12-/foliumzuurdeficiëntie 

niet bekend. Remming van het beenmerg gaat gepaard met een verlaging van het aantal 

reticulocyten en kan wijzen op een beenmergaandoening; stimulering van het beenmerg gaat 

gepaard met een verhoging van het aantal reticulocyten en kan wijzen op hemolytische anemie. 

Opgemerkt moet worden dat een verlaagd vitamine-B12 ook kan worden gevonden bij personen 

zonder het beeld van een macrocytaire anemie. De betekenis van een dergelijke waarde is niet 

geheel duidelijk en moet vooralsnog worden geduid als een subklinische deficiëntie. 


LDH 

135-225 U/l 

Reticulocyten 0-20% (geautomatiseerd 0-25%) 

Trombocyten 150-400 x 10 9 /l 

Leukocyten 4-10 x 10 9 /l 

Vitamine-B12 

Foliumzuur 

afhankelijk van het laboratorium en de gebruikte methode 


3.5 Controle na medicamenteuze behandeling: Hb 

Om het effect van de behandeling na te gaan, moet het Hb na vier weken gecontroleerd worden, 

en vervolgens als verwacht mag worden dat het Hb weer op het normale niveau is. Bij orale 

ijzertoediening kan een gemiddelde stijging van ten minste 0,5 mmol/l per week worden verwacht. 

Bij medicamenteuze behandeling van een vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie mag na 

vier weken een stijging van het Hb met 10% worden verwacht. Bij een afwijkend Hb wordt bij 

een controlebepaling niet automatisch vervolgonderzoek gedaan: de oorzaak van de anemie 

wordt immers als bekend verondersteld. 


Zie paragraaf 3.2. 


1 Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenburg L, Kolnaar BGM. NHG- 

Standaard Anemie. Huisarts Wet 2003;46:21-9. 

3 Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, Chumley C, Scott MG. Clinical utility of the soluble 

transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem 

1998;44:45-51. 

20 


4 Angina pectoris 

4.1 Inleiding 

Bij angina pectoris zijn er (pijn)klachten op de borst, die vermoedelijk worden veroorzaakt door 

voorbijgaande ischemie van het myocard. De angina pectoris wordt stabiel genoemd indien het 

klachtenpatroon gedurende langere tijd bij herhaling optreedt bij dezelfde mate van inspanning 

of bezigheid. 

Voor informatie over de epidemiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Stabiele angina 

pectoris. 1 Voor het laboratoriumonderzoek bij instabiele angina pectoris (hartspecifieke troponinen 

en CK-MB ) zie hoofdstuk 1 Acuut coronair syndroom. 

4.2 Bij vermoeden van anemie of een schildklierfunctiestoornis: Hb, TSH 

Anemie en schildklierfunctiestoornissen kunnen angina pectoris uitlokken. Bij het vermoeden 

van anemie of hyperthyreoïdie, in het bijzonder bij het bestaan van een tachycardie, bepaalt de 

huisarts Hb en TSH. 


Zie hoofdstuk 3 Anemie en hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 


1 Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-Standaard Stabiele 

angina pectoris (tweede herziening). Huisarts Wet 2004;47:83-95. 

21

5 Atriumfibrilleren 

5.1 Inleiding 

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal 

versneld is. De diagnose wordt gesteld op basis van een kenmerkend ECG-beeld. 

Voor informatie over de epidemiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 

1 

5.2 Ter opsporing van anemie, een schildklierfunctiestoornis en diabetes mellitus: 

Hb, TSH, glucose 

Atriumfibrilleren kan het enige teken van hyperthyreoïdie zijn. Anemie kan een uitlokkende 

factor zijn. Diabetes mellitus is een belangrijke comorbiditeit met consequenties voor het verdere 

beleid. 


Zie hoofdstuk 3 Anemie, hoofdstuk 10 Diabetes mellitus type 2 en hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 

5.3 Bij aanvang en jaarlijkse controle van behandeling met digoxine: 

creatinine en kalium 

Bij een verhoogd creatininegehalte is er een verhoogd risico op toxiciteit van digoxine en zijn de 

oplaad- en onderhoudsdosering lager. 


Creatinine: zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen. 


Creatinine 

Kalium 

zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen 

3,5-5,0 mmol/l 


1 Boode BSP, Frijling BD, Heeringa J, Rutten FH, Van den Berg PJ, Zwietering PJ. NHG-Standaard 

Atriumfibrilleren. Huisarts Wet 2003;46:819-30. 



22 


6 Bloedingsneiging, verhoogde 

6.1 Inleiding 

Een verhoogde bloedingsneiging uit zich door het ontstaan van bloedingen of door abnormaal 

veel bloedverlies in de vorm van spontane bloedingen, langdurig nabloeden na een verwonding, 

tandheelkundige of operatieve ingreep, een hevige of langdurige menstruatie, of ernstig 

bloedverlies bij de bevalling. Spontane bloedingen in spieren en gewrichten zijn kenmerkend 

voor hemofilie, petechieën voor trombocytopenieën en overmatige slijmvliesbloedingen (huid, 

tandvlees, menstruatie) voor de ziekte van von Willebrand. Ook geneesmiddelengebruik (bijvoorbeeld 

acetylsalicylzuur) kan een verhoogde bloedingsneiging veroorzaken. Indien uit de 

familieanamnese of bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen voor het bestaan van een verhoogde 

bloedingsneiging naar voren komen, kan dat met betrekkelijk eenvoudig laboratoriumonderzoek 

mogelijk worden bevestigd. Het functioneren van de stollingsfactorafhankelijke stollingsweg 

wordt getest door bepaling van de geactiveerde (‘activated’) partiële tromboplastinetijd 

(APTT) en de protrombinetijd (PT). 1 

De bepalingen zijn weinig gevoelig voor aangeboren 

afwijkingen van de hoeveelheid fibrinogeen, lichte vormen van hemofilie A (factor-VIII-deficiëntie) 

en hemofilie B (factor-IX-deficiëntie) en de ziekte van von Willebrand (von-Willebrandfactor), 

en relatief zeldzame stoornissen in de fibrinenetwerkvorming en de fibrinolyse. Bepaling 

van de trombocytenconcentratie kan een trombocytopenie aantonen. 

6.2 Diagnostiek verhoogde bloedingsneiging: APTT en PT 

Bij het vermoeden van een verhoogde bloedingsneiging is het bepalen van de APTT en de PT 

geïndiceerd. De APTT is verlengd bij deficiënties van de stollingsfactoren II, V, VIII, IX, X XI en 

XII en bij gebruik van heparine of orale anticoagulantia. De PT is verlengd bij deficiënties van 

de factoren II, V, VII en X. 


Er is een grote variatie in de APTT en PT, afhankelijk van de gebruikte reagentia en methode. Bij 

gezonde kinderen wordt een langere APTT gevonden dan bij volwassenen. 

De PT is verlengd bij gebruik van orale anticoagulantia. 

Bij routinematige bepalingen van de APTT en PT zonder aanwijzingen voor een verhoogde 

bloedingsneiging is de voorspellende waarde laag. De precieze sensitiviteit en specificiteit van 

een verlengde APTT en PT voor een stollingsfactordeficiëntie is niet bekend. Doorgaans wordt 

alleen een verlengde APTT of PT gevonden indien de concentratie van één of meer stollingsfactoren 

circa 50% van normaal of lager is. 


APTT afhankelijk van gebruikte meetmethode en laboratorium (meestal 30-40 seconden) 

PT afhankelijk van gebruikte meetmethode en laboratorium (meestal 11-14 seconden) 

23


6.3 Diagnostiek verhoogde bloedingsneiging: trombocyten 

Bij het vermoeden van een verhoogde bloedingsneiging is tevens het bepalen van de trombocytenconcentratie 

in het bloed geïndiceerd. 

Trombocytopenie: voor een goede hemostase zijn ten minste 50 x 10 9 /l (een derde van de ondergrens 

van de referentiewaarde) goed functionerende trombocyten vereist. Een trombocytopenie 

kan geïsoleerd voorkomen als gevolg van een auto-immuunziekte, als gevolg van de 

bijwerking van een geneesmiddel of als gevolg van een infectie. Daarnaast kan trombocytopenie 

voorkomen als onderdeel van een pancytopenie, met begeleidende leukopenie en anemie. 

Een verminderde aanmaak van trombocyten is het gevolg van beenmerginsufficiëntie door 

cytostatica, bestraling, maligne bloedcellen of tumorinvasie van het beenmerg. Een verhoogd 

verbruik komt voor bij diffuse intravasale stolling, bij een idiopathische trombocytopenie, bij 

een immuungemedieerde trombocytopenie en bij enkele zeldzamere ziekten zoals het hemolytisch-uremisch 

syndroom en trombotische trombocytopenische purpura. Bij ziekten die met 

een vergrote milt gepaard gaan, ontstaat trombocytopenie doordat de trombocyten in de milt 

worden weggevangen. 


De referentiewaarden voor een trombocytopenie zijn per definitie vastgesteld. De sensitiviteit 

van een verlaagd aantal trombocyten voor de aandoeningen die dit kunnen veroorzaken, is 

laag; de specificiteit voor alle aandoeningen tezamen is waarschijnlijk hoog (precieze percentages 

zijn niet te geven). 

Een verlaagd aantal trombocyten zegt dus niets over de oorzaak ervan. Bij een deel van de 

gevallen is bekend wat de oorzaak van de trombocytopenie is (bijvoorbeeld bij gebruik van 

cytostatica). In de overige gevallen is vervolgdiagnostiek noodzakelijk om de oorzaak van de 

trombocytopenie te bepalen. 

Bij een trombocytenaantal >50 x 10 9 /l is het onwaarschijnlijk dat de trombocytopenie de oorzaak 

is van de verhoogde bloedingsneiging. 


Aantal trombocyten 150-400 x 10 9 /l 

6.4 Controle na behandeling met orale anticoagulantia: PT-INR 

De protrombine-international normalized ratio (PT-INR) wordt gebruikt ter controle van de 

behandeling met orale anticoagulantia. Bij een te hoge INR is de stolling te langzaam (bloedingsrisico), 

omgekeerd is er bij een te lage INR een tromboserisico. 

24 




De INR geeft de verhouding weer van de PT van de patiënt ten opzichte van die van een internationale 

standaard; bij gezonden is de INR gelijk aan 1. De INR is vrijwel onafhankelijk van het 

gebruikte reagens en de gebruikte methode en is daardoor wereldwijd vergelijkbaar. Het streefgebied 

van de INR is afhankelijk van de indicatie. 2,3 Hierbij wordt het bloedingsrisico afgewogen 

tegen de bescherming op trombose (vooral CVA’s). De Federatie van Nederlandse Trombosediensten 

onderkent twee intensiteiten: de eerste intensiteit omvat de meest voorkomende indicaties 

die voor de huisartsenpraktijk van belang zijn (onder andere atriumfibrilleren en diepveneuze 

trombo-embolie); de tweede intensiteit omvat de zeldzamere indicaties (onder andere 

mechanische kunstklepprothese en arteriële trombo-embolie). 


Volgens de aanbevelingen van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten: 

Aandoeningen van de eerste intensiteit 3,0 (streefgebied 2,5-3,5) 

Aandoeningen van de tweede intensiteit 3,5 (streefgebied 3,0-4,0) 

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren beveelt een INR van 2,5 aan (streefgebied 2,0-3,0). 4 


1 Akkerman JWN, Harthoorn-Lasthuizen EJ, Hoffmann JJHL. Laboratoriumdiagnostiek van 

hemostase en trombose. Ned Tijdschr Klin Chem 1998;23:55-7. 

2 Breukink-Engbers WG. Monitoring therapy with anticoagulants in The Netherlands. Semin 

Thromb Hemost 1999;25:37-42. 

3 Van Geest-Daalderop JH, Sturk A, Levi M, Adriaansen HJ. Omvang en kwaliteit van de antistollingsbehandeling 

met coumarinederivaten door de Nederlandse trombosediensten. Ned 

Tijdschr Geneeskd 2004;148:730-5. 

4 Boode BSP, Frijling BD, Heeringa J, Rutten FH, Van den Berg PJ, Zwietering PJ. NHG-Standaard 

Atriumfibrilleren. Huisarts Wet 2003;46:819-30. 

25

7 Cholesterol 

Hoofdstuk 7 Cholesterol en hoofdstuk 16 Hypertensie worden momenteel herzien vanwege 

het verschijnen van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Het nieuwe 

hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement (de hoofdstukken Cholesterol en Hypertensie 

zullen vervallen), zal zodra dit gereed is op de website van het NHG (http://nhg.artsennet.nl 

> samenwerkingsafspraken > LESA's), de NVKC (www.nvkc.nl > kwaliteitsborging > normen 

en richtlijnen) en de SAN (www.de-san.nl > aanvragersinformatie > PAF) geplaatst worden. 

7.1 Inleiding 

Een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed is een van de risicofactoren voor het ontstaan van 

hart- en vaatziekten (HVZ). Onder HVZ worden verstaan coronaire hartziekten, herseninfarcten, 

hersenbloedingen en perifeer arterieel vaatlijden. Voor epidemiologie en pathofysiologie, 

zie NHG-Standaard Cholesterol. 1 

Uit observationeel onderzoek blijkt de ratio van totaal-cholesterol en HDL-cholesterol de meest 

geschikte maat te zijn om het risico op coronaire hartziekten te schatten bij personen die nog 

geen klinische manifestatie hebben van hart- en vaatziekten. Met deze ratio worden de tegengestelde 

effecten van LDL-cholesterol (risicoverhogend) en HDL-cholesterol (risicoverlagend) 

op het ontstaan van HVZ in één risicoschatter uitgedrukt. Deze ratio wordt dan ook gehanteerd 

in de risicotabellen van het CBO, NHG en RIVM, waarmee individuele 10-jaarsrisico’s voor HVZ 

worden geschat. 1,2 

Een nauwkeurige directe bepaling van het LDL-cholesterol is technisch niet eenvoudig. Veelal 

wordt daarom het LDL-cholesterol berekend met de formule van Friedewald uit het totaal-cholesterol, 

het HDL-cholesterol en het triglyceridengehalte. De formule is alleen geldig bij een triglyceridengehalte 

7 Cholesterol 

7.2 Diagnostiek bij patiënten zonder manifeste HVZ: totaal-cholesterol en 

HDL-cholesterol 

Bij patiënten zonder HVZ is de ratio totaal-cholesterol/HDL-cholesterol de beste voorspeller 

van het risico op HVZ. 1 

Uit de gemiddelde totaal-cholesterol/HDL-cholesterol-ratio kan met 

behulp van een risicotabel, waarin ook andere risicofactoren van de patiënt zoals hypertensie 

en diabetes mellitus worden verdisconteerd, het absolute 10-jaarsrisico op HVZ worden afgelezen. 

In de huidige integrale risicomanagementstrategie wordt medicamenteuze verlaging van 

cholesterol in het gebied tussen 5 en 8 mmol/l afhankelijk gesteld van het individuele 10-jaarsrisico 

op HVZ. Veelal wordt 20% 10-jaarsrisico als grenswaarde voor medicamenteuze behandeling 

aangehouden. 

Er is een vermoeden van FH bij patiënten met: 

- een totaal-cholesterol hoger dan 8,0 mmol/l; 

- peesxanthomen of arcus cornealis voor het 45e levensjaar; 

- eerstegraads familieleden met (het vermoeden van) FH. 

In dit geval moet een secundaire hyperlipidemie worden uitgesloten door bepaling van triglyceriden, 

glucose en TSH in bloed, en bepaling van eiwit in urine, eventueel gevolgd door DNAdiagnostiek. 


De biologische variatie per individu voor de verschillende lipidenparameters is groot: voor 

totaal-cholesterol gemiddeld 6%, voor HDL-cholesterol 7%, voor LDL-cholesterol 8% en voor 

triglyceriden 24%. Deze variaties worden nog versterkt door de analytische meetfout (circa 3% 

voor totaal-cholesterol en 4% voor HDL-cholesterol) en de preanalytische variabiliteit (de variabiliteit 

vóór de analyse). 

Daarom volstaat één enkelvoudige meting niet om een goede schatting te krijgen van de werkelijke 

bloedspiegels. 

De volgende preanalytische principes dienen in acht te worden genomen voor de bepaling van 

de lipiden: 

- stabiel lichaamsgewicht en dieet gedurende ten minste twee weken voorafgaande aan de 

bloedafname; 

- fysieke stress in de vorm van (acute) ernstige aandoeningen, zoals myocardinfarcten of operaties, 

verlagen het cholesterol met 10 tot 20%. 5,6 

Hoewel in deze gevallen idealiter een 

wachttijd van drie maanden voor bloedafname moet worden aangehouden, is het de vraag 

in hoeverre deze verstoringen klinisch relevant zijn. De Gezondheidsraad stelt daarom dat 

na een acute vasculaire gebeurtenis ook kan worden begonnen met de behandeling op basis 

van een cholesterolbepaling uit een bloedmonster afgenomen bij opname. 7 

Bij de interpretatie van de uitslagen (totaal-cholesterol en HDL-cholesterol) is het met de 

totaal-cholesterol/HDL-cholesterol-ratio samenhangende 10-jaarsrisico voor HVZ van belang. 

27

7 Cholesterol 

Tabel 7.1 Verdeling van de bovengrens van het totaal-cholesterol (in mmol/l) 

naar leeftijd en geslacht in de Nederlandse bevolking 8 

Leeftijd Vrouwen Mannen 

percentiel 50 90 97,5 50 90 97,5 

4-19 4,6 5,5 6,0 4,4 5,3 5,8 

20-29 4,9 6,1 6,7 4,9 6,1 6,7 

30-39 5,1 6,3 6,9 5,4 6,7 7,4 

40-69 5,7 7,0 7,7 5,8 7,1 7,8 


Totaal-cholesterol 


HDL-cholesterol mannen 0,9-1,7 mmol/l 

vrouwen 

1,1-2,0 mmol/l 

7.3 Diagnostiek bij patiënten met manifeste HVZ: totaal-cholesterol 

Bij patiënten met bekend hart- en vaatlijden wordt alleen het totaal-cholesterol bepaald. De 

cholesterolbepaling moet één keer worden herhaald, met een interval van minimaal één week, 

vanwege de te verwachten spreiding van gemiddeld zo’n 6% in de gevonden uitslagen. De huidige 

NHG-Standaard adviseert bij patiënten met HVZ een cholesterol van 5,0 mmol/l als grenswaarde 

te nemen voor medicamenteuze behandeling. 1 



7.4 Risico-inventarisatie HVZ: glucose 

Glucose in de hyperglykemische range bepaalt mede het risico op HVZ. Indien een cholesterolof 

ratiobepaling wordt verricht, wordt daarom tevens geadviseerd de nuchtere glucosewaarde 

te bepalen indien deze niet bekend is. 



28 


7 Cholesterol 

7.5 Controle na medicamenteuze behandeling: totaal-cholesterol 

Het effect van medicamenteuze behandeling wordt volgens de CBO-consensus 1998 en de 

NHG-Standaard 1999 na drie maanden beoordeeld op grond van de totaal-cholesterolspiegel. 

Bij waarden 5,0 mmol/l 

moet de medicatie worden aangescherpt. Het herhaald bepalen van het cholesterol tijdens de 

behandeling wordt slechts beperkt zinvol geacht. 



Streefwaarden 1,2 

Totaal-cholesterol 

8 Coeliakie 

8.1 Inleiding 

Coeliakie is een ziekte die wordt veroorzaakt door een permanente intolerantie voor gliadinen, 

de in alcohol oplosbare fracties van gluten. De ziekte wordt gekarakteriseerd door histopathologische 

afwijkingen in het proximale deel van de dunne darm. Populatieonderzoek met behulp 

van vragenlijsten laat een prevalentie van gediagnosticeerde coeliakie zien van 0,016%. De prevalentie 

van niet-gediagnosticeerde coeliakie (op basis van serologische screening en HLA-typering) 

is 0,35%. 1 

Op grond van screeningsonderzoek in de huisartsenpraktijk (bij patiënten met 

anemie, vermoeidheid, prikkelbaredarmsyndroom, diarree, malabsorptieklachten, diabetes mellitus, 

schildklierlijden en bij familieleden van coeliakiepatiënten) wordt de prevalentie van coeliakie 

in de eerste lijn op ongeveer 3% geschat. 2 Bij eerstegraads familieleden schat men de prevalentie 

op 10%. 3 De meest voorkomende klachten bij kinderen zijn een opgezette buik, buikpijn, 

obstipatie, chronische diarree, vermoeidheid, anemie en een groeiachterstand. Bij volwassenen 

zijn de klachten minder uitgesproken en ziet men vaak atypische buikklachten of (microcytaire) 

anemie. Door de doorgaans atypische klachten wordt de diagnose vaak pas laat gesteld. De gouden 

standaard voor het stellen van de diagnose is nog steeds het duodenumbiopt. 

8.2 Diagnostiek coeliakie: tTGA 

Bij het vermoeden van coeliakie kan de diagnose waarschijnlijker worden gemaakt door de 

bepaling van antistoffen tegen het humaan ‘tissue’-transglutaminase (tTGA) in serum. Bij een 

positieve test moet de diagnose door middel van een duodenumbiopt worden bevestigd. 


Bij coeliakie zijn verscheidene circulerende (auto)antilichamen aantoonbaar. Voorheen was het 

gebruikelijk de antistoffen tegen endomysium te bepalen met behulp van fluorescentiemicroscopie, 

waardoor de bepaling een subjectief karakter had. Nu de productie van het antigeen 

mogelijk is geworden, kan dat worden gebruikt om met een ELISA de antistoffen tegen transglutaminase 

op een objectieve manier aan te tonen. In een onderzoekspopulatie met patiënten 

met klachten van gewichtsverlies, anemie, chronische diarree, buikpijn, veranderd defecatiepatroon 

en obstipatie, die naar de tweede lijn werden verwezen voor biopsie, waren de sensitiviteit 

en specificiteit van de tTGA-bepaling respectievelijk 100 en 97% (prevalentie coeliakie 

12%). 4 De positief en negatief voorspellende waarde waren respectievelijk 80 en 100%. In twee 

overzichtsartikelen meldt men iets lagere percentages: een sensitiviteit van 97% en een specificiteit 

van 98% en 99%. 5,6 Uitgaande van een prevalentie van 3% (bij screening van patiënten in 

de huisartsenpraktijk), een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 98%, zijn de positief en 

negatief voorspellende waarde respectievelijk 60 en 99,9%. 4 

Hierbij moet worden vermeld dat 

men bij screening in de huisartsenpraktijk de meeste nieuwe gevallen van coeliakie zal vinden 

bij patiënten met onverklaarde anemie, diarree en malabsorptieklachten, en slechts bij uitzondering 

bij patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom. 2 

Bij screening van personen zonder 

klachten (geschatte prevalentie 0,5%) is de negatief voorspellende waarde 100% en de positief 

voorspellende waarde 19,6%. Er zullen dus veel fout-positieve uitslagen zijn. Geadviseerd wordt 

daarom deze test alleen aan te vragen bij een vermoeden van coeliakie (onverklaarde anemie, 

diarree, malabsorptieklachten) en niet te gebruiken voor screening. 

30 


8 Coeliakie 

Bij coeliakie worden voornamelijk antistoffen van het IgA-type gevormd. Bij patiënten met een 

selectieve IgA-deficiëntie kan een tTGA-bepaling fout-negatief zijn. In enkele laboratoria wordt 

daarom bij aanvraag van de tTGA-bepaling ook de IgA-concentratie bepaald. Is deze lager dan 

0,1 g/l, dan is bepaling van de IgG-antistoffen tegen het humaan transglutaminase aangewezen. 

Sensitiviteit en specificiteit van deze test zijn echter lager (respectievelijk 72 en 95%). 


Afhankelijk van het laboratorium (meestal: 7 U/ml verhoogd). 6 


1 Schweitzer JJ, Von Blomberg BME, Bueno de Mesquita HB, Mearin ML. Prevalentie van gediagnosticeerde 

en ongediagnosticeerde coeliakie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 

2005;149:821-5. 

2 Hin H, Bird G, Fisher P, Mahy N, Jewell D. Coeliac disease in primary care: case finding study. 

BMJ 1999;318:164-7. 

3 Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-91. 

4 Damoiseaux JGMC, Damoiseaux RAMJ. Coeliakiediagnostiek bij de huisarts. Huisarts Wet 

2005;48:024-7. 

5 Poland DCW, Beijer C. Testen op coeliakie: de stand van zaken. Ned Tijdschr Klin Chem 

2003;145-9. 

6 Johnston SD, McMillan SA, Collins JS, Tham TC, McDougall NI, Murphy P. A comparison of 

antibodies to tissue transglutaminase with conventional serological tests in the diagnosis of 

coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:1001-4. 

31

9 Delier 

9.1 Inleiding 

Bij het vermoeden van een delier is doorgaans aanvullend laboratoriumonderzoek geïndiceerd 

om onderliggende oorzaken op te sporen. De urgentie en uitgebreidheid van het eerste aanvullende 

onderzoek door de huisarts zullen mede bepaald worden door de mate van ziek zijn en 

onrust van de patiënt, de mogelijkheid om (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek goed en 

volledig uit te voeren en de bevindingen hierbij, de voorgeschiedenis en premorbide toestand 

van de patiënt, het tijdstip van de dag of nacht waarop de huisarts de patiënt ziet en de diagnostische 

mogelijkheden. Bij het onderzoek direct ‘aan het bed’ van de patiënt kan de huisarts 

alvast de glucosespiegel bepalen en een nitriettest uitvoeren. 

Afhankelijk van bovengenoemde factoren en van de bevindingen wordt het onderzoek vervolgens 

uitgebreid met onderstaand aanvullend bloedonderzoek. 

Voor gegevens over epidemiologie en pathofysiologie zie de NHG-Standaard Delier bij ouderen. 1 

9.2 Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening: BSE (of CRP), 

Hb, glucose, creatinine, TSH en nitriettest 

De bepalingen van de BSE, het Hb, de nuchtere glucose, het creatinine en de TSH dienen ter 

opsporing van respectievelijk infectieziekten en maligniteiten, anemie, diabetes mellitus type 2, 

een nierinsufficiëntie en een schildklierfunctiestoornis. Tevens moet een urineweginfectie worden 

uitgesloten (zie hoofdstuk 32 Urineweginfecties). Bij een delier kan de voorkeur worden 

gegeven aan het bepalen van de CRP boven de BSE (zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek). Als 

het gewicht en de leeftijd bekend zijn, kan uit de creatinine de klaring worden berekend. 

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden: 

BSE: zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek. 

Hb: zie hoofdstuk 3 Anemie. 

Glucose nuchter: zie hoofdstuk 10 Diabetes mellitus type 2. 

Creatinine: zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen 

TSH: zie hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis 

Nitriettest (urine): zie hoofdstuk 32 Urineweginfecties 

9.3 Bij een mogelijke verstoring van de vochtbalans: kalium en natrium 

Na braken, bij diarree of bij diureticagebruik is het zinvol na te gaan of er een verstoring is van 

de elektrolytenbalans. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de meerwaarde van de 

bepaling van de hematocriet ter opsporing van dehydratie boven het klinische vermoeden van 

dehydratie. 


Natrium is door zijn concentratie van ongeveer 140 mmol/l het belangrijkste kation in het 

serum (het belangrijkste anion is chloor). De osmolaliteit van het serum volgt in de regel de 

natriumconcentratie. In combinatie met kalium kan het een indicatie geven van de verstoring 

van de vochtbalans. 

32 


9 Delier 


Kalium 

Natrium 

3,5-5,0 mmol/l 

135-145 mmol/l 

9.4 Bij het vermoeden van een leveraandoening: ALAT, gamma-GT 

Bij het vermoeden van een onderliggende leveraandoening kunnen de ALAT en de gamma-GT 

worden bepaald. Daarnaast kan een vermoeden van alcoholabusus worden versterkt door een 

verhoogd gamma-GT. 


Zie hoofdstuk 18 Leveraandoeningen. 

9.5 Bij bedlegerigheid of het vermoeden van metastasen: calcium 

Verwardheid kan het gevolg zijn van hypercalciëmie. Bij bedlegerigheid en bij het vermoeden 

van een botmaligniteit is een calciumbepaling relevant. 


Er zijn geen gegevens bekend over de sensitiviteit en specificiteit van calcium voor botmaligniteiten. 

Wél is bekend dat de calciumspiegel gecorreleerd is met pijn ten gevolge van botmetastasen. 

3 


Calcium 2,10-2,55 mmol/l 

9.6 Ter opsporing van intoxicaties door geneesmiddelen: bepaling van geneesmiddelenspiegels. 

Bij gebruik van middelen als digoxine, lithium, theofylline of een tricyclisch antidepressivum is 

het zinvol spiegelbepalingen te verrichten. Verder kunnen met name geneesmiddelen met een 

sterke anticholinerge activiteit een delier veroorzaken. Dit betreft onder andere antidepressiva, 

antiparkinsonmiddelen, klassieke en atypische antipsychotica, antiarrhythmica, anti-emetica, 

antihistaminica en spasmolytica. 


Zie hoofdstuk 13 Geneesmiddelentherapie, controle op. 

33

9 Delier 


1 Van der Weele GM, Van Dijk A, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes ABJ, Veehof LJG. 

NHG-Standaard Delier bij ouderen. Huisarts Wet 2003;46:141-7. 



3 Berruti A, Dogliotti L, Gorzegno G, Torta M, Tampellini M, Tucci M, et al. Differential patterns 

of bone turnover in relation to bone pain and disease extent in bone in cancer patients 

with skeletal metastases. Clin Chem 1999;45:1240-7. 

34 


10 Diabetes mellitus type 2 

Hoofdstuk 10 Diabetes mellitus type 2 wordt momenteel herzien vanwege het verschijnen 

van de herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus. Het herziene hoofdstuk Diabetes 

mellitus type 2 zal zodra dit gereed is op de website van het NHG (http://nhg.artsennet.nl 

> samenwerkingsafspraken > LESA's, de NVKC (www.nvkc.nl > kwaliteitsborging > normen 


10.1 Inleiding 

De diagnostiek van diabetes mellitus berust op de aanwezigheid van verhoogde bloed- of plasmaglucosespiegels. 

De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld nadat het vermoeden 

daarop, dat ontstaat door het vinden van een verhoogde waarde, is bevestigd door een 

nuchtere bepaling enkele dagen later. 

Diabetes mellitus type 2 (DM type 2) is in Nederland één van de meest voorkomende chronische 

aandoeningen. Door de vergrijzing van de bevolking en door veranderde leef- en eetgewoonten 

neemt de prevalentie nog steeds toe. 

Voor verdere informatie over de pathofysiologie en epidemiologie wordt verwezen naar de 

NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en het Nationaal Kompas van het Rijksinstituut voor 

Volksgezondheid en Milieu (RIVM). 1,2 

10.2 Diagnostiek en opsporing diabetes mellitus type 2: glucose 

Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen 

die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus 

vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibele stoornissen. 

Aanbevolen wordt om bij personen ouder dan 45 jaar met een verhoogd risico één keer per drie 

jaar het bloedglucosegehalte te bepalen. Voor een beschrijving van de patiëntengroepen die 

voor deze screening in aanmerking komen, wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes 

mellitus type 2. 2 

Bij een gestoord niet-nuchtere glucose (op een willekeurig moment van de dag) moet de test 

enkele dagen later in nuchtere toestand worden herhaald. Bij een gestoord nuchtere glucose 

wordt de test na drie maanden herhaald, bij blijvende twijfel jaarlijks. Het is niet mogelijk op 

grond van de glucosespiegels een onderscheid te maken tussen diabetes mellitus type 1 en type 2. 


De bepaling van de nuchtere glucosespiegel (na ten minste 8 uur geen caloriegebruik) heeft de 

voorkeur, omdat deze minder varieert dan de niet-nuchtere waarde, waardoor de interpretatie 

van de uitslag betrouwbaarder is. 

De glucosebepalingen worden meestal uitgevoerd in capillair volbloed (draagbare glucosemeters) 

of veneus plasma (laboratorium). Bij een deel van de bloedglucosemeters die in de huisartsenpraktijk 

gebruikt worden, wordt de glucosewaarde die is gemeten in capillair volbloed, 

automatisch omgerekend naar die in veneus plasma. Bij de interpretatie van de uitslagen moet 

men er rekening mee houden dat glucosewaarden in plasma zo’n 10 à 15% hoger zijn dan in 

volbloed. Bovendien is de meetfout bij de draagbare glucosemeters ook 10 à 15%. 

De grenswaarden voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus zijn gebaseerd op consensus 

van de World Health Organization. 3 

De WHO heeft zijn afkapwaarden gebaseerd op het 

spectrum van de nuchtere glucose en de respons op de glucosebelastingtest van gezonde individuen 

en de glykemische waarde waarbij diabetesspecifieke complicaties optreden (zoals de 

prevalentie van retinopathie bij Amerikanen van Indiaanse afkomst). 

35


Tabel 10.1 Referentiewaarden glucose 2 

Normaal 

Capillair volbloed (mmol/l) 

Veneus plasma (mmol/l) 

Nuchter 11,0 

10.3 Risico-inventarisatie: albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio 

in urine 

In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 wordt de bepaling van de albumineconcentratie 

of albumine/creatinine-ratio in de ochtendurine alleen bij patiënten jonger dan 50 jaar aanbevolen. 

2 

De albumine-uitscheiding in de urine is een gevoelige parameter om een beginnende nefropathie 

op het spoor te komen. 4 

Een gering verhoogde uitscheiding gaat veelal gepaard met een 

hogere prevalentie van ernstige retinopathie, neuropathie en andere cardiovasculaire ziekten. 


Zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen. 

10.4 Risico-inventarisatie: creatinine, totaal-cholesterol, HDL-cholesterol, 

triglyceriden, HbA1c 

Om een nierfunctiestoornis op te sporen wordt het creatinine bepaald. 

Vanwege het verhoogde risico op hart- en vaatziekten worden het totaal-cholesterol, het HDLcholesterol 

en de triglyceriden bepaald. 



Totaal-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden: zie hoofdstuk 7 Cholesterol. 

HbA1c: zie paragraaf 10.5. 

36 



10.5 Controle na behandeling: glucose, HbA1c 

Bij de behandeling van patiënten met DM type 2 streeft men naar zo normaal mogelijke bloedglucosespiegels 

omdat hiermee microvasculaire complicaties kunnen worden voorkomen. 

Parameters voor de glucosespiegels zijn de nuchtere glucose, de glucose 2 uur postprandiaal en 

het HbA1c. De streefwaarden van het glucosegehalte 2 uur postprandiaal zijn alleen van belang 

voor patiënten die aan zelfcontrole doen. Patiënten die zijn ingesteld op insuline bepalen met 

een draagbare glucosemeter hun eigen glucosewaarden via een 4-puntsdagcurve: nuchter en 2 

uur na de drie hoofdmaaltijden. 

Bij een stabiele instelling van de diabetes wordt aanbevolen elke drie maanden de nuchtere glucose 

te bepalen (bij insulinegebruikers een 4-puntsdagcurve) en jaarlijks de nuchtere glucose 

en het HbA1c. 2 

Achtergrondinformatie 

Bepaling van glucose (nuchter en postprandiaal): zie paragraaf 10.2. 

HbA1c is een in het vaatstelsel gevormd reactieproduct van glucose en hemoglobine en weerspiegelt 

de gemiddelde glucosewaarde gedurende de laatste zes tot acht weken. Op dit moment 

is de HbA1c de beste parameter voor glucosecontrole. De bepaling is niet geschikt als diagnostische 

test, maar wel voor het volgen van de behandeling. 

De streefwaarden voor bloedglucosespiegels en HbA1c berusten op extrapolatie van de resultaten 

van de ‘Diabetes Control and Complications Trial’ (DCCT; een groot onderzoek naar de 

effecten van intensieve behandeling op langere termijn) die werden gevonden bij patiënten met 

diabetes mellitus type 1 naar patiënten met diabetes mellitus type 2 en op internationale consensusafspraken. 

Doordat in verschillende laboratoria verschillende technieken voor het bepalen 

van het HbA1c-percentage werden gebruikt, waren de referentiewaarden lange tijd niet vergelijkbaar. 

In de meeste Nederlandse laboratoria worden echter inmiddels regelmatig kwaliteitscontroles 

gedaan, waardoor de resultaten direct vergelijkbaar zijn en blijven met het niveau 

van de ‘Diabetes Control and Complications Trial’ (DCCT). De NHG-Standaard Diabetes mellitus 

type 2 beveelt voor een goede instelling een streefwaarde van 8 

Glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l) 10 

HbA1c (%) 8,5 

37


10.6 Jaarlijkse controle na behandeling: creatinine, albumineconcentratie of 

albumine/creatinine-ratio in urine, totaal-cholesterol, HDL-cholesterol en 

triglyceriden 

Bij de jaarlijkse controle wordt het creatinine bepaald. 2 Bij patiënten jonger dan 50 jaar wordt 

tevens de albumine-uitscheiding in de urine bepaald. Indien geen cholesterolsynthetaseremmers 

worden gebruikt, worden daarnaast ook het totaal-cholesterol, het HDL-cholesterol en de 

triglyceriden bepaald. 



Albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio in urine: zie paragraaf 10.3. 

Totaal-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden: zie hoofdstuk 7 Cholesterol. 


1 RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid 2005. http://www.rivm.nl/nationaalkompas. 

2 Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, et al. 

NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1999;42:67-84. 

3 Powers AC. Diabetes mellitus. In: Kasper DLBE, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL, editors. 

Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2005: 2152-80. 

4 De Grauw WJC, Rutten GEHM. Micro-albuminurie bij diabetes mellitus type 2: een risicoindicator 

van belang? Huisarts Wet 2000;43:125-7. 

38 


11 Diarree 


Acute diarree is een plotselinge afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon, met een maximale 

duur van 14 dagen, waarbij de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen 

en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk. Meestal is de oorzaak infectieus. 

Slechts een klein deel van de patiënten met diarree bezoekt de huisarts. De incidentie van 

gastro-enteritis in de huisartsenpraktijk, die vrijwel altijd gepaard gaat met diarree, is voor 

mannen en vrouwen respectievelijk 20 en 25 per 1000 patiënten/jaar. 1 Indien de diarree langer 

dan twee weken bestaat, wordt meestal gesproken van chronische diarree. Hierbij is de kans op 

een niet-infectieuze oorzaak groter dan bij acute diarree. 

Infectieuze oorzaken van diarree zijn: 

- virale verwekkers: rotavirus, norwalkvirus en adenovirussen; 

- bacteriële verwekkers: Campylobacter-soorten, Salmonella-typen, Escherichia coli (in het 

bijzonder bij reizigersdiarree), Shigella- of Yersinia-stammen. Andere bacteriële oorzaken 

zijn Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile (diarree na antibioticagebruik) 

en Bacillus cereus; 

- protozoa (eencelligen): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium en Isospora 

belli. Apathogene protozoa zijn onder andere Entamoeba hartmanni en Entamoeba coli. Bij 

terugkeer uit de tropen kan diarree ook een symptoom zijn van een malaria-tropica-infectie; 

- helminthen: wormen veroorzaken soms diarree. 

Andere oorzaken voor diarree zijn: geneesmiddelengebruik (bijvoorbeeld antibiotica en metformine), 

diverticulitis/colitis, prikkelbaredarmsyndroom, luchtweginfecties bij kinderen of lactose-intolerantie. 

Voor meer informatie over de pathofysiologie en epidemiologie wordt verwezen naar de NHG- 

Standaard Acute diarree. 1 

11.2 Diagnostiek diarree: feceskweek 

Een feceskweek naar Salmonella, Shigella, Campylobacter en enterohemorragische Escherichia 

col is geïndiceerd bij ernstig zieke patiënten met acute (bloederige) diarree (zodat bij een eventuele 

ziekenhuisopname de verwekker eerder bekend is) en bij patiënten met een verhoogd 

besmettingsgevaar voor anderen. De laatstgenoemde groep zijn patiënten werkzaam in de 

levensmiddelen- of horecasector, belast met de beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging 

van andere personen of verblijvend in een instelling (kinderdagverblijf en dergelijke) 

waar al twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn. 

Op het aanvraagformulier moeten de klinische gegevens zoals ziekteduur, koorts, bloedbijmenging, 

antibioticagebruik en recent verblijf in het buitenland worden vermeld. Bij diarree na 

recent antibioticagebruik en het vermoeden van (een recidief) CDAD (Clostridium difficileassociated 

diarrhoea), zoals na ontslag korter dan twee maanden geleden uit een ziekenhuis of 

na opname in een zorginstelling waar Clostridium difficile circuleert, kunnen de feces op aanvraag 

worden onderzocht op de aanwezigheid van toxine van Clostridium difficile. Een virulente 

variant van deze bacterie (Clostridium difficile ribotype 027-toxine type III) kan een ernstige 

pseudo-membraneuze colitis veroorzaken bij patiënten met een verminderde weerstand (hoge 

leeftijd, ernstige onderliggende ziekte) tijdens het gebruik van antibiotica (chinolonen, tweede 

en derde generatie cefalosporinen, clindamycine, macroliden). 2 

Bij een ernstig beloop zal dit 

onderzoek veelal in de tweede lijn plaatsvinden. 

39

11 Diarree 

Voor bacillaire dysenterie (shigellose), buiktyfus (Salmonella typhosa), paratyfus A, B en C (Salmonella 

paratyphi, S. schottmülleri, S. hirschfeldii) en bij een voedselvergiftiging of -infectie 

geldt voor de arts een meldingsplicht aan de GGD binnen 24 uur na vaststelling. Voor enterohemorragische 

E. coli geldt een meldingsplicht binnen 48 uur (zie bijlage 5). 3 


Voor een feceskweek dient de feces op kamertemperatuur te worden bewaard en binnen 12 uur 

te worden ingeleverd. Voor de bepaling van toxine van Clostridium difficile moet men de feces 

in de koelkast bewaren. 2 


Dichotome testuitslag. 

11.3 Diagnostiek diarree: parasitologie 

Duurt de diarree langer dan tien dagen, dan verdient het aanbeveling om naast een feceskweek 

ook parasitologisch onderzoek aan te vragen om een protozoaire infectie op te sporen. Vermeld 

naast de onder de feceskweek vermelde aanvraaggegevens tevens het beloop van de koorts 

(pieken?), andere ziekteverschijnselen en na een verblijf in het buitenland waar en in welke 

tijdsperiode, ook al is dit jaren geleden. Deze gegevens kunnen behulpzaam zijn bij het onderzoek. 


Voor optimale laboratoriumdiagnostiek van niet-gefixeerde feces is verse, hoogstens enkele 

uren oude feces, noodzakelijk. In een deel van de laboratoria wordt de voorkeur gegeven aan 

fixatie van de feces. Voordeel van de beoordeling van gefixeerde feces is dat hierin de vegetatieve 

vormen van protozoa beter aan te tonen zijn. Bij vergelijkend parasitologisch onderzoek van 

met SAF (sodiumacetaat-acetylzuur-formaline) gefixeerde feces en verse, niet-gefixeerde feces 

van 170 patiënten uit de huisartsenpraktijk (duur diarree meer dan één week) en 77 asielzoekers 

bleek de kans op het aantonen van de protozoa Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia 

en Dientamoeba fragilis in de met SAF gefixeerde monsters het grootst. 4 Anders dan in de 

preparaten met niet-gefixeerde feces werden de vegetatieve vormen van de bovengenoemde 

protozoa wel teruggevonden in de gefixeerde fecespreparaten. Een ander voordeel van het werken 

met gefixeerde feces is dat deze niet meteen beoordeeld hoeven te worden. Voor het opsporen 

van wormeieren en larven blijft het gebruik van verse feces noodzakelijk. Veel laboratoria 

die de voorkeur geven aan het onderzoek van gefixeerde feces stellen setjes beschikbaar, 

bestaande uit twee potjes met SAF-fixeermiddel en één potje zonder fixeermiddel. 

Indien de uitslag van het onderzoek negatief is en er toch klinisch een vermoeden van parasitaire 

infecties blijft bestaan, verdient het aanbeveling de fecesinzameling enkele keren te herhalen. 

In overleg kan bij een sterk, aanhoudend vermoeden het microscopisch onderzoek worden 

uitgebreid met immunologisch onderzoek in feces of serum. 

Voor de diagnostiek van de in Nederland frequent vóórkomende Giardia lamblia kan naast 

40 


11 Diarree 

microscopisch onderzoek van (niet-)gefixeerde fecesmonsters ook gebruik worden gemaakt van 

immunochemische (ELISA-)tests. 5 

Indien in de feces alleen (vierkernige) cysten worden gevonden, kan voor verdere differentiatie 

tussen Entamoeba histolytica en Entamoeba dispar onder andere gebruik worden gemaakt van 

genetisch onderzoek (PCR-technieken). In 90% van de gevallen zal het in de gematigde klimaatgebieden 

echter gaan om de apathogene Entamoeba dispar. 6 Verdere differentiatie is waarschijnlijk 

alleen zinvol bij het vermoeden van amoebiasis ten gevolge van Entamoeba histolytica of in 

een gemeenschap of gezin waar amoebiasis ten gevolge van Entamoeba histolytica is vastgesteld. 

7 




1 Lamers HJ, Van Dongen AM, Jamin R, Brühl PhC, Dijkstra RH, Geijer RMM. NHG-Standaard 

Acute diarree. In: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden 

voor de huisarts: deel II. Utrecht: Bunge, 1996. 

2 Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding. Maatregelen ter preventie en 

bestrijding van Clostridium difficile ribotype 027-toxinetype III-infectie buiten het ziekenhuis 

(concept augustus 2005). http://www.infectieziekten.info, geraadpleegd op 4 november 

2005. 

3 RIVM. Groep ABC infectieziekten 2000. http://www.rivm.nl/isis/ggd (> groepen). 

4 Mank TG. De winst van het parasitologisch onderzoek van gefixeerde ontlasting. Ned 

Tijdschr Klin Chem 1999;24:52-5. 

5 Mank G, Van Alphen-Jager JM. De sensitiviteit van microscopie versus enzym immuno assay 

bij de laboratoriumdiagnose van giardiasis. Ned Tijdschr Klin Chem 1999;24[1]:56-9. 

6 Polderman AM, Verweij JJ. Amoebiasis: de consequenties van een taxonomische vergissing. 

Ned Tijdschr Klin Chem 1999:24:46-51. 

7 Edeling WM, Verweij JJ, Ponsioen CI, Visser LG. Uitbraak van amoebiasis in een Nederlands 

gezin; tropen onverwacht dichtbij. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1830-4. 

41

12 Diep-veneuze trombose 


De incidentie van diep-veneuze trombose (DVT) in de open bevolking is ongeveer 1 per 1000 

personen. 1-3 DVT kan leiden tot longembolieën en het posttrombotisch syndroom (met chronische 

pijn, zwelling en soms ulceratie van de huid van het been). De mortaliteit van DVT (vooral 

ten gevolge van longembolieën) wordt geschat op 1 tot 5%. 3 

Het risico op DVT wordt enerzijds bepaald door exogene factoren (onder andere operatie, trauma, 

immobilisatie, adipositas, maligniteit, zwangerschap/kraambed en orale anticonceptie) en 

anderzijds door een aantal erfelijke of verworven stollingsafwijkingen, waarvan sommige frequent 

voorkomen. 4 

Ook een eerder doorgemaakte DVT of pulmonale embolie behoort tot de 

risicofactoren. 

Het vermoeden van DVT berust meestal op een pijnlijk gezwollen been met rode verkleuring. 

Soms zijn er echter slechts minimale afwijkingen. De anamnese kan het vermoeden versterken. 

Bij 20 tot 30% van de verwezen patiënten met een klinisch vermoeden van DVT kan de diagnose 

worden bevestigd met echografisch onderzoek. 

In de tweede lijn maakt men vaak gebruik van klinische beslisregels waarmee het risico op DVT 

kan worden bepaald. Aan de hand van een behaalde score – die totstandkomt op basis van 

anamnese en lichamelijk onderzoek – risicofactoren en mogelijke alternatieve diagnosen wordt 

een stratificatie gemaakt in een laag, gemiddeld of hoog risico op trombose. In veel ziekenhuizen 

worden protocollen gebruikt op basis van de beslisregels van Wells (tabel 12.1), waarbij bij 

patiënten met een laag risico vaak wordt volstaan met D-dimeertests om de diagnose DVT uit te 

sluiten. De resultaten van recent onderzoek laten echter zien dat deze beslisregel niet ongewijzigd 

in de eerste lijn kan worden toegepast. 5 Voor de huisarts is daarom vooralsnog de eigen 

afweging van het risico doorslaggevend voor de beslissing een D-dimeertest aan te vragen of de 

patiënt direct in te sturen. 

Tabel 12.1 Klinische beslisregel diep-veneuze trombose voor gebruik in de tweede lijn 6 

Gegevens uit anamnese of lichamelijk onderzoek 

Score 

Aanwezigheid maligniteit 1 

Immobilisatie onderste extremiteiten 1 

Recente bedrust (>3dagen) of grote operatie in afgelopen 4 weken 1 

Gelokaliseerde zwelling in het verloop van het diep-veneuze systeem 1 

Gezwollen been 1 

Kuitzwelling (links-rechtsverschil >3 cm) 1 

Pitting oedeem 1 

Collaterale oppervlakkige venen, geen varicose 1 

Grote kans op alternatieve diagnose -2 

Hoog risico 

≥3 

Intermediair risico 1-2 

Laag risico 

≤0 

42 



12.2 Diagnostiek diep veneuze trombose: D-dimeer 

Bij een hoog risico op diep-veneuze trombose dat op grond van anamnese en lichamelijk 

onderzoek is vastgesteld, moet de patiënt direct worden verwezen voor echografisch onderzoek. 

Bij een laag risico kan de D-dimeertest toegevoegde waarde hebben voor het te volgen 

beleid (al of niet echografisch onderzoek). Een normale uitslag van de D-dimeertest bij patiënten 

met een laag risico sluit DVT vrijwel uit. Bij een matig of sterk verhoogde D-dimeerconcentratie 

moet echografisch onderzoek worden uitgevoerd. Bij een negatieve uitslag van dit onderzoek 

wordt vaak geadviseerd dit na enkele dagen te herhalen. 

Achtergronden bij de bepaling 

Sinds het midden van de jaren tachtig zijn er D-dimeertests op de markt voor het aantonen van 

diep-veneuze trombose en longembolieën. D-dimeer is een product dat wordt gevormd bij de 

afbraak van fibrine. Dit vindt vroeg plaats in het trombotisch proces, dat altijd wordt gevolgd 

door een fibrinolytisch proces. Activatie van het fibrinolytische systeem, waarbij D-dimeren 

vrijkomen, treedt niet alleen op bij trombo-embolieën, maar ook bij ontstekingen en maligniteiten. 

De halveringstijd van D-dimeer is 8 uur. De test is nog bruikbaar als diagnosticum tot 

ongeveer elf dagen na het ontstaan van de klinische verschijnselen. 

Er is een groot aantal tests beschikbaar om D-dimeren te meten. Over het algemeen zijn de 

klassieke ELISA-tests sensitiever dan de latex-agglutinatietests, maar de ELISA’s duren 2 tot 4 

uur. De laatste jaren zijn er ook ‘snelle’ ELISA’s ontwikkeld, zoals de in Nederland veelgebruikte 

VIDAS D-dimeertest. Naast de VIDAS is ook de gevoelige kwantitatieve geautomatiseerde latexagglutinatietest 

Tinaquant beschikbaar. 

De sensitiviteit en specificiteit zijn sterk afhankelijk van de gebruikte test en van het afkappunt. 

Bij patiënten die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege een vermoeden van DVT (prevalentie 

DVT 50%) was de sensitiviteit van de VIDAS en Tinaquant bij een afkappunt van 0,50 

mg/l 100% (95%-BI beide 93-100%). De specificiteit van beide tests ligt veel lager: respectievelijk 

39% (95%-BI 25-54%) en 41% (95%-BI 27-56%). 7 

De negatief voorspellende waarde voor 

beide tests in deze patiëntengroep was 100% (95%-BI respectievelijk 83-100% en 82-100%) en 

de positief voorspellende waarde 63% (95%-BI respectievelijk 52-74% en 51-73%). De hoge 

negatief voorspellende waarde betekent dat de D-dimeertest vooral geschikt is voor het uitsluiten 

van een trombosebeen. 


D-dimeer afhankelijk van de gebruikte test en het laboratorium. 

43



1 Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ, III. Trends in the 

incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based 

study. Arch Intern Med 1998;158:585-93. 

2 Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism 

in the general population. ‘The Study of Men Born in 1913’. Arch Intern Med 

1997;157:1665-70. 

3 Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A 

population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein 

thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 

1991;151:933-8. 

4 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diepe veneuze trombose en 

longembolie. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 1999. 

5 Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous 

thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:100-7. 

6 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of 

pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795- 

8. 

7 Van der Graaf F, Van den Borne H, van der Kolk M, De Wild PJ, Janssen GW, Van Uum SH. 

Exclusion of deep venous thrombosis with D-dimer testing – comparison of 13 D-dimer 

methods in 99 outpatients suspected of deep venous thrombosis using venography as reference 

standard. Thromb Haemost 2000;83:191-8. 

44 


13 Geneesmiddelentherapie, controle op 


Bij de bepaling van de geneesmiddelen in bloed, urine of andere lichaamvloeistoffen moet men 

rekening houden met de farmacokinetiek van de werkzame stof (figuur 13.1). 1 Dit begint met de 

wijze waarop en de vorm waarin het geneesmiddel wordt toegediend. Vervolgens spelen de binding 

aan eiwitten, de klaringswijze en de klaringssnelheid een rol. Ook de afname van de nier-, 

leveren hartfunctie kan van invloed zijn. Al met al is het niet eenvoudig op basis van een enkele 

gemeten bloedspiegel iets te zeggen over de betekenis daarvan. 

Om enig houvast te bieden zijn er voor verschillende geneesmiddelen ‘therapeutische vensters’ 

vastgesteld. Dit zijn de concentraties waarin het geneesmiddel aanwezig moet zijn wil het een 

therapeutisch effect hebben. Hogere concentraties leiden vaak tot ongewenste bijwerkingen, 

terwijl lagere waarden meestal niet het gewenste effect hebben. Omdat de bloedplasmaconcentraties 

bij herhaalde toediening fluctuaties kunnen vertonen (figuur 13.2), houdt men vaak 

vaste tijdstippen aan waarop het bloedmonster moet worden afgenomen. Soms kan het echter 

lastig zijn het monster op het juiste tijdstip af te nemen, bijvoorbeeld wanneer bij de patiënt 

aan huis bloed wordt afgenomen. Op grond van bekende farmacokinetiek kan men de waarde 

van monsters die niet op het juiste tijdstip zijn afgenomen, omrekenen naar het tijdstip waarop 

het monster idealiter afgenomen had moeten worden. 

Figuur 13.1 De weg van de werkzame stof in het lichaam 

Figuur 13.2 Bloedplasmaspiegel bij herhaalde (orale) toediening 

45


13.2 Controle na medicamenteuze behandeling: lithiumspiegel, TSH, creatinine 

Bij behandeling met lithium moet bij een stabiele instelling de lithiumspiegel minimaal tweemaal 

per jaar worden gecontroleerd. 2 Vanwege een verhoogd risico op schildklierfunctiestoornissen 

en ter controle van de nierfunctie wordt tevens geadviseerd het TSH en de creatinine te 

bepalen. Intoxicatieverschijnselen zijn braken, diarree, onduidelijk spreken en dronkemansgang, 

spierschokken en spierzwakte, slaperigheid/sufheid tot bewusteloosheid. 


Afname via een venapunctie heeft de voorkeur boven de vingerprik omdat in vingerprikbloed 

gemakkelijker hemolyse optreedt. De lithiumconcentratie in de erytrocyten is namelijk vele 

malen hoger dan die in serum(plasma), zodat door hemolyse fout-verhoogde waarden ontstaan. 

Het bloed moet 12 uur na inname worden afgenomen (wanneer meermalen per dag 

wordt gedoseerd vóór de ochtendinname). 2,3 

Referentiewaarden 2,3 

Therapeutische spiegel (12 uur na inname) 

Toxisch vanaf 

0,6-1,2 mmol/l 

1,5 mmol/l 

13.3 Controle na medicamenteuze behandeling: digoxinespiegel, kalium 

Bijwerkingen van digoxine treden vooral op bij overdosering; de belangrijkste zijn misselijkheid 

en braken, afwijkingen van het kleurenzien (xanthopsie: alles geel zien), een hartblok en delier. 

De bijwerkingen lijken niet alleen afhankelijk te zijn van de dosering, maar ook van de individuele 

gevoeligheid. Het nut van het bepalen van digoxinespiegels in het bloed is daarom omstreden. 

Geadviseerd wordt de digoxinespiegel alleen te bepalen bij een klinisch vermoeden van 

een intoxicatie. 

Over het algemeen wordt geadviseerd bloed af te nemen direct vóór inname van het volgende 

tablet digoxine. 


De digoxineconcentratie in de weefsels is veel hoger dan in plasma, maar in de evenwichtstoestand 

(na vijf dagen) is de weefselconcentratie evenredig met de plasmaconcentratie. Bij een 

verlaagde kaliumconcentratie moet men de referentiewaarden naar beneden bijstellen omdat 

de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine dan verhoogd is. 


Therapeutische waarde vóór gift 

Toxisch 

0,5-2,2 μg/l 

mogelijk vanaf 2 μg/l 

waarschijnlijk vanaf 3 μg/l 

46 



13.4 Controle na medicamenteuze behandeling: spiegelbepaling van andere 

geneesmiddelen 

Voor andere geneesmiddelen gelden andere regels. Doe daarom altijd navraag naar het juiste 

afnamemoment voor de bepaling van de betreffende geneesmiddelconcentratie. Meestal 

betreft het bepalingen van de anti-epileptica fenytoïne, carbamazepine en valproïnezuur. Voor 

de interpretatie van de verkregen uitkomst moeten het tijdstip en de hoogte van de dosering en 

het tijdstip van afname bekend zijn. 


1 Commissie Farmacotherapeutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmaceutisch 


2 NVvP. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van de bipolaire stoornis. Nederlandse 

Vereniging voor Psychiatrie, 2001. 



47

14 Hartfalen 


Hartfalen is een klinisch syndroom dat ontstaat door een verminderde pompfunctie van het 

hart. 

Het is een veelvoorkomend en in betekenis toenemend gezondheidsprobleem door de vergrijzing 

van de bevolking en door verbeterde overlevingskansen van patiënten met coronaire hartziekten. 

Voor informatie over de pathofysiologie en epidemiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard 

Hartfalen. 1 

14.2 Diagnostiek hartfalen: BNP of NT-proBNP 

Het B-type natriuretisch peptide (BNP) en N-terminal pro-B-type natriuretisch peptide (NTproBNP) 

zijn eiwitten die geproduceerd worden in de wand van de atria en de ventrikels. Bij 

hartfalen stijgen de bloedspiegels. Recent zijn tests geïntroduceerd om deze peptiden in bloed 

kwantitatief te bepalen. De toegevoegde waarde van deze nieuwe tests is groot in situaties 

waarin de diagnose hartfalen twijfelachtig blijft na klinische diagnostiek door middel van 

anamnese en lichamelijk onderzoek. 2 De BNP- en NT-proBNP-bepalingen zijn betrouwbare 

tests om hartfalen uit te sluiten. Bij abnormaal verhoogde waarden is hartfalen waarschijnlijk. 


Bij hartfalen door diastolische disfunctie blijkt uit klinisch onderzoek dat de BNP-waarde ongeveer 

even discriminatief is als bij systolische disfunctie. 1 Longembolie en andere aandoeningen 

die pulmonale hypertensie veroorzaken, en ernstige nierfunctiestoornissen leiden ook tot verhoogde 

waarden. Obesitas en gebruik van diuretica en ACE-remmers leiden tot verlaagde 

waarden. De referentiewaarden nemen toe met de leeftijd. In diverse onderzoeken varieert, 

afhankelijk van het afkappunt, de sensitiviteit van 86 tot 98% en de specificiteit van 74 tot 99%. 3 

Welke van de twee bepalingen gekozen wordt is arbitrair. Ze zijn vergelijkbaar sensitief en specifiek 

voor de diagnose hartfalen. Referentiewaarden zijn per testkit en dus ook per laboratorium 

verschillend. 


Afhankelijk van het laboratorium en de gebruikte testmethode. 

14.3 Ter opsporing van anemie, diabetes mellitus type 2 en schildklierfunctiestoornissen: 

Hb, glucose en TSH 

Door anemie, schildklierfunctiestoornissen en diabetes mellitus type 2 kan latent hartfalen 

manifest worden. 


Zie hoofdstuk 3 Anemie, hoofdstuk 10 Diabetes mellitus type 2 en hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 

48 


14 Hartfalen 

14.4 Bij aanvang en controle van medicamenteuze behandeling hartfalen: creatinine, 

natrium en kalium 

Bij patiënten die worden behandeld met een diureticum en een ACE-remmer worden bij het 

begin van de behandeling creatinine, natrium en kalium bepaald. Eén tot twee weken na het 

starten met een ACE-remmer wordt het creatinine gecontroleerd omdat het gebruik van een 

ACE-remmer kan leiden tot ernstige nierfunctieverslechtering. Het kaliumgehalte wordt één tot 

twee weken na het starten van een diureticum en na het ophogen van de dosering van spironolacton 

bepaald. Bij alle patiënten met hartfalen moet men ten minste eenmaal per zes maanden 

creatinine, kalium en natrium bepalen. Bij afwijkingen van deze bepalingen dient de 

behandeling te worden bijgesteld. Er is een relatie aangetoond tussen de klinische verbetering 

van hartfalen door behandeling enerzijds en de bloedwaarden van de natriuretische peptiden 

anderzijds. Dit is echter nog onvoldoende onderbouwd om deze nieuwe tests voor monitoring 

van de behandeling te kunnen aanbevelen. 1 




Creatinine 

Natrium 

Kalium 

zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen 

135-145 mmol/l 

3,5-5,0 mmol/l 


1 Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Van Lieshout J. NHG-Standaard Hartfalen 

(eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48:64-77. 

2 Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic accuracy 

of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med 2004;164:1978-84. 

3 Cardarelli R, Lumicao TG Jr. B-type natriuretic peptide: a review of its diagnostic, prognostic, 

and therapeutic monitoring value in heart failure for primary care physicians. J Am Board 

Fam Pract 2003;16:327-33. 



49

15 Hemochromatose 


Hemochromatose is een ziekte die gepaard gaat met stapeling van ijzer in diverse weefsels. Primaire 

hemochromatose is een autosomaal, recessief overervende aandoening bij mensen van 

Noord-Europese afkomst, die wordt veroorzaakt door een verhoogde opname van ijzer door de 

darmmucosa. Ongeveer 1 op de 10 mensen is drager en 1 op de 200 à 400 mensen is homozygoot 

voor de Cys282Tyr-mutatie. 1 

Lang niet alle personen die homozygoot zijn voor de 

Cys282Tyr-mutatie ontwikkelen klinische verschijnselen die passen bij ijzerstapeling. Geschat 

wordt dat niet meer dan 50 tot 70% van de mannen en 40% van de vrouwen die homozygoot 

zijn voor deze mutatie daadwerkelijk symptomen krijgen. 2 

Bij secundaire hemochromatose is 

de ijzerstapeling het gevolg van veelvuldige bloedtransfusies, onnodige ijzerbehandeling of verhoogde 

aanmaak van rode bloedcellen. 

De klachten zijn divers en aspecifiek, waardoor de aandoening vaak niet wordt onderkend. De 

klachten openbaren zich vaak pas op latere leeftijd (bij mannen na het veertigste levensjaar en 

bij vrouwen na het vijftigste levensjaar). Chronische vermoeidheid, gewrichtspijnen en verhoogde 

aminotransferaseconcentraties zijn vroege symptomen van hemochromatose. Late 

symptomen zijn levercirrose, hartritmestoornissen en decompensatio cordis. Deze complicaties 

vormen een belangrijke oorzaak van met hemochromatose samenhangende sterfte. Naast 

bovengenoemde klachten en symptomen kan ook een verhoogde serumferritineconcentratie of 

het voorkomen van primaire hemochromatose bij familieleden reden zijn voor het aanvragen 

van nader bloedonderzoek. 

Tot voor kort was de leverbiopsie de gouden standaard bij de diagnostiek van hemochromatose. 

Door de mogelijkheid van genetisch onderzoek is een diagnostisch biopt doorgaans niet meer 

noodzakelijk. 3 Grootschalige toepassing van DNA-tests bij de screening op primaire hemochromatose 

wordt vooralsnog niet geadviseerd: door de heterogene klinische presentatie geven deze 

tests geen volledige zekerheid over het ontstaan van de ziekte. 1 

15.2 Diagnostiek: ijzerverzadigingsfractie 

Een goede graadmeter voor hemochromatose is een verhoging van de ijzerverzadigingsfractie. 2,4 

De bepaling van de serumferritineconcentratie heeft een lagere positief voorspellende waarde 

en wordt dan ook als ‘second best’ beschouwd. 5 Het is echter onwaarschijnlijk dat klachten van 

een patiënt gerelateerd zijn aan hemochromatose als de serumferritineconcentratie niet verhoogd 

is. 


Vanwege de grote dagschommelingen in de serumijzerconcentratie en het transferrineverzadigingspercentage 

moet de ijzerverzadigingsfractie bij voorkeur ’s morgens worden bepaald. 4 

Bij hemochromatose is de ijzerverzadigingsfractie vrijwel altijd verhoogd: 95% van de personen 

met hemochromatose heeft een ijzerverzadigingsfractie >50%. 6 

50 




Normaal premenopauzale vrouwen


DNA-onderzoek 

DNA-onderzoek moet worden uitgevoerd bij een patiënt met bij hemochromatose passende 

klachten, bij wie in een nuchter afgenomen bloedmonster een verhoogde ijzerverzadigingsfractie 

met of zonder een verhoogd ferritinegehalte gevonden wordt, en bij eerstegraads 

familieleden (ouders, broers, zussen en kinderen) van een patiënt met aan HFEgen 

gerelateerde primaire hemochromatose. DNA-onderzoek bestaat uit detectie van de 

Cys282Tyr-mutatie en de His63Asp-mutatie in het HFE-gen, die sequentieel (His63Aspmutatie 

alleen als patiënt heterozygoot is voor de Cys282Tyr-mutaties) of parallel kunnen 

worden uitgevoerd. 3 

Bij DNA-onderzoek kunnen er drie situaties ontstaan: 

- De patiënt is homozygoot voor de Cys282Tyr-mutatie. Dit bevestigt de diagnose primaire 

hemochromatose. Er is sprake van een HFE-gerelateerde primaire hemochromatose. 

- De patiënt is heterozygoot voor de Cys282Tyr-mutatie. Het is zinvol om naar de 

His63Asp-mutatie te zoeken, omdat in geval van ‘compound’-heterozygotie de kans 

toeneemt dat er sprake is van een (milde vorm van) hemochromatose. Omdat zowel 

‘compound’-heterozygotie als heterozygotie voor de Cys282Tyr-mutatie de diagnose 

primaire hemochromatose niet bewijst, dient in een dergelijke situatie gezocht te worden 

naar andere cofactoren van ijzerstapeling. Bij een patiënt met ‘compound’- 

heterozygotie is sprake van een HFE-gelateerde hemochromatose als cofactoren van 

ijzerstapeling zijn uitgesloten en ijzerstapeling in de lever is aangetoond. 

- De patiënt heeft geen Cys282Tyr-mutatie. Dit maakt de diagnose primaire hemochromatose 

minder waarschijnlijk maar sluit deze niet uit. 

De afwezigheid van specifieke HFE-gerelateerde genmutaties sluit de diagnose primaire 

hemochromatose niet uit. 


De ferritineconcentratie correleert sterk met de mate van ijzerstapeling, maar kan ook verhoogd 

zijn bij ontstekingen, infecties, maligniteiten en leverschade (bijvoorbeeld ten gevolge 

van acute virale hepatitis en alcoholisme). 

BSE/CRP 

Hb 

ALAT 

zie Hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek 

zie Hoofdstuk 3 Anemie 

zie Hoofdstuk 18 Leveraandoeningen 

52 




Ferritine 

– mannen 22-250 μg/l 

– premenopauzale vrouwen 20-150 μg/l 

– postmenopauzale vrouwen 20-250 μg/l 

– mannen en vrouwen >65 jaar 45-150 μg/l 

BSE 

Hb 

ALAT 

zie Hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek 

zie Hoofdstuk 3 Anemie 

zie Hoofdstuk 18 Leveraandoeningen 


1 Gezondheidsraad. Vroege opsporing van ijzerstapelingsziekte. Den Haag: Gezondheidsraad, 

1999. 

2 Swinkels DW, Marx JJ. Diagnostiek en behandeling van primaire hemochromatose. Ned 


3 Swinkels DW, Jacobs EM. Van gen naar ziekte; HFE-mutaties bij primaire hemochromatose. 

Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:652-6. 

4 Swinkels DW. Diagnostiek en behandeling van primaire hemochromatose. Ned Tijdschr Klin 

Chem 2003;28:124-44. 

5 Beutler E, Felitti V, Gelbart T, Ho N. The effect of HFE genotypes on measurements of iron 

overload in patients attending a health appraisal clinic. Ann Intern Med 2000;133:329-37. 

6 McLaren CE, McLachlan GJ, Halliday JW, Webb SI, Leggett BA, Jazwinska EC, et al. Distribution 

of transferrin saturation in an Australian population: relevance to the early diagnosis of 

hemochromatosis. Gastroenterology 1998;114:543-9. 



53

16 Hypertensie 

Hoofdstuk 7 Cholesterol en hoofdstuk 16 Hypertensie worden momenteel herzien vanwege 

het verschijnen van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Het nieuwe 

hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement (de hoofdstukken Cholesterol en Hypertensie 

zullen vervallen), zal zodra dit gereed is op de website van het NHG (http://nhg.artsennet.nl 

> samenwerkingsafspraken > LESA's), de NVKC (www.nvkc.nl > kwaliteitsborging > normen 



Hypertensie wordt in het huidige integrale cardiovasculaire risicomanagement niet meer als 

geïsoleerde aandoening beschouwd, maar als één van de risicofactoren die het absolute 10- 

jaars cardiovasculaire risico bepalen. Bij hypertensie moeten daarom, ter bepaling van het individuele 

10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten en voor de vaststelling van het beleid, het glucose- 

, het totaal-cholesterol- en het HDL-cholesterolgehalte te worden bepaald. 

Voor epidemiologie en pathofysiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Hypertensie. 1 

16.2 Ter opsporing van hyperaldosteronisme: kalium 

Hoe vaak primair hyperaldosteronisme de oorzaak is van hypertensie, wordt in de literatuur 

zeer wisselend opgegeven (van ongeveer 0,1% tot >10%). 2 Verschillen in de screeningmethode 

en de onderzochte populatie spelen hierbij een belangrijke rol. Bij verlaagde kaliumwaarden is 

nader onderzoek naar de oorzaak hiervan aangewezen. 


In een onderzoek onder Singaporese hypertensiepatiënten in de eerste lijn waren de sensitiviteit 

en specificiteit van een kaliumwaarde van minder dan 3,5 mmol/l voor het diagnosticeren 

van primair hyperaldosteronisme (prevalentie 5%) respectievelijk 38% en 94%. 3 

Bepaling van de verhouding tussen de plasma-aldosteronconcentratie en de plasmarenineactiviteit 

heeft een hogere voorspellende waarde voor het stellen van de diagnose primair hyperaldosteronisme, 

maar is door de vereiste voorbereiding, zoals het stoppen van antihypertensiva, 

door de huisarts niet goed uitvoerbaar. 4 


Kalium 3,5-5,0 mmol/l 

16.3 Ter opsporing van een nierfunctiestoornis: serumcreatinine en albumine in 

urine 

Bepaling van het creatininegehalte is de gangbare screening voor een vermindering van de glomerulaire 

filtratiesnelheid. Een lichte en ook een matige afname van de glomerulaire filtratiesnelheid 

geven niet altijd verhoogde creatininewaarden. Voor een preciezere vaststelling is daarom 

een bepaling van de creatinineklaring nodig (zie hoofdstuk 22 Nieraandoeningen). Albumine 

in de urine wijst op beschadigde glomerulaire structuren met eiwitlekkage. Voor de bepaling 

van de albumineconcentratie in de urine kan een teststrook worden gebruikt, maar kan ook 

worden verwezen naar het laboratorium (zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen). 

54 





16.4 Risico-inventarisatie hart- en vaatziekten: glucose 

De combinatie hypertensie met diabetes mellitus geeft een sterk verhoogd risico voor hart- en 

vaatziekten. 



16.5 Risico-inventarisatie hart- en vaatziekten: totaal-cholesterol, HDL-cholesterol 

Voor de bepaling van het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten wordt bij primaire preventie de 

totaal-cholesterol/HDL-cholesterol-ratio gebruikt. 


Zie hoofdstuk 7 Cholesterol. 

16.6 Bij aanvang en controle van medicamenteuze behandeling: kalium 

Thiazidediuretica kunnen hypokaliëmie veroorzaken. Bij gebruikers van thiazidediuretica 

wordt jaarlijkse controle van het kalium aanbevolen. Uiteraard moet het kalium ook worden 

gecontroleerd bij een klinisch vermoeden van hypokaliëmie. 



16.7 Jaarlijkse controle: glucose 

Diabetes mellitus als sterk risicoverhogende factor bij hypertensie wordt dusdanig belangrijk 

geacht dat jaarlijkse controle wordt aanbevolen. 



55


16.8 Jaarlijkse controle: creatinine, albumine in urine 

Achteruitgang van de nierfunctie en met name van de glomerulaire filtratiesnelheid is gerelateerd 

aan veroudering en wordt versneld door hypertensie. Door hypertensie en veroudering 

verslechterend endotheel van de glomeruli geeft uiteindelijk eiwitlekkage. Jaarlijkse controle 

van beide bepalingen wordt aanbevolen. 




1 Walma EP, Thomas S, Prins A, Grundmeijer HGLM, Van der Laan JR, Wiersma Tj. NHG-Standaard 

Hypertensie (derde herziening). Huisarts Wet 2003;46:435-49. 

2 Williams GH, Dluhy RG. Disorders of the adrenal cortex. In: Braunwald E, editor. Harrisons 

principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2001: 2095-7. 

3 Loh KC, Koay ES, Khaw MC, Emmanuel SC, Young WF Jr. Prevalence of primary aldosteronism 

among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab 

2000;85:2854-9. 

4 Seiler L, Rump LC, Schulte-Monting J, Slawik M, Borm K, Pavenstadt H, et al. Diagnosis of 

primary aldosteronism: value of different screening parameters and influence of antihypertensive 

medication. Eur J Endocrinol 2004;150:329-37. 



56 


17 Jicht 


Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die gekenmerkt worden door vorming en neerslag 

van natriumuraatkristallen. Meestal manifesteert jicht zich als een acute monoartritis en 

soms als een (sub)acute oligoartritis. Minder frequent uit de ziekte zich door de vorming van 

kristaldepots in de onderhuid (tophi), in de urinewegen (urinesteenlijden) of in de nieren 

(uraatnefropathie). 

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute jicht en gecompliceerde jicht. Bij acute jicht is er 

sprake van een in korte tijd ontstane en hevig pijnlijke gewrichtsontsteking. Van gecompliceerde 

jicht is sprake bij meer dan drie acute jichtaanvallen per jaar en eveneens bij de aanwezigheid 

van tophi of uraatstenen, al of niet in combinatie met gewrichtsklachten. 

Voor de epidemiologie en pathofysiologie: zie de NHG-Standaard Jicht. 1 

17.2 Diagnostiek jicht: urinezuur 

Bij het vermoeden van acute jicht is bepaling van het urinezuur niet geïndiceerd. 

De bepaling van het urinezuur is wel zinvol bij twijfel of er sprake is van gecompliceerde jicht. 

Bepaal in dit geval niet eerder dan vier weken na de aanval het urinezuur. 

Voor het aantonen van uraatkristallen in gewrichtsvloeistof wordt naar de NHG-Standaard Jicht 

verwezen. 1 Bij het vermoeden van een bacteriële artritis kan de BSE worden bepaald. 


De bepaling van de urinezuurconcentratie is een gevoelige noch een specifieke test voor jicht. 2 

Er is een samenhang tussen de hoogte van de urinezuurconcentratie en de incidentie van jicht. 

Hoe hoger deze concentratie is, des te groter is de kans op jicht (bij een urinezuurconcentratie 

0,53 mmol/l 5%). 3 Het verband tussen hyperurikemie 

en het vóórkomen van jicht is echter niet eenduidig: bijna alle jichtpatiënten hebben 

hyperurikemie (urinezuurconcentratie bij mannen >42 mmol/l en bij vrouwen >34 mmol/l), 

maar slechts 10% van de mensen met hyperurikemie krijgt ooit jicht. Tijdens een jichtaanval is 

de urinezuurconcentratie in 30% van de gevallen normaal. 

In een populatie nieuwe patiënten op een polikliniek reumatologie werd een positief voorspellende 

waarde van hyperurikemie voor jicht van 19% gevonden, en een negatief voorspellende 

waarde bij afwezigheid van hyperurikemie voor jicht van 98%. 4 Bij een beeld dat lijkt op jicht 

met een laag urinezuur buiten de aanval om, is de diagnose jicht zeer onwaarschijnlijk. 


Urinezuur: 

Mannen 

Vrouwen 

0,20-0,42 mmol/l 

0,12-0,34 mmol/l 

57

17 Jicht 

17.3 Bij aanvang van medicatie en ter controle van onderhoudsbehandeling: 

urinezuur, creatinineklaring 

Onderhoudsbehandeling heeft als doel het verlagen van het serumurinezuur en daarmee het 

voorkomen van jichtaanvallen, gewrichtsschade en het verdwijnen van tophi. Om het effect van 

de medicamenteuze behandeling te volgen, is bepaling van het serumurinezuur bij het begin 

van de onderhoudsbehandeling geïndiceerd en daarna met een interval van vier weken. 

Aangezien allopurinol renaal geklaard wordt, moet bij gebruik van allopurinol bij het begin van 

de behandeling en daarna jaarlijks de creatinineklaring worden bepaald. Bij een verminderde 

nierfunctie geldt een lagere maximale dosis. 


Zie paragraaf 17.2 en hoofdstuk 23 Nieraandoeningen. 

Streefwaarden 

Urinezuur: 

Normale nierfunctie 

Verminderde nierfunctie 

18 Leveraandoeningen 


In dit hoofdstuk is een aantal tests voor de diagnostiek van virushepatitis en een beperkt aantal 

andere leveraandoeningen ondergebracht, zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Virushepatitis 

en andere leveraandoeningen. 1 

Bij het vermoeden van virushepatitis bepaalt de huisarts de alanineaminotransferase (ALAT) en 

gamma-GT en wordt hepatitisserologie aangevraagd. Dit is het geval bij patiënten met: 

- icterus bij wie geen vermoeden bestaat van pathologie van de galblaas of galwegen of een 

maligniteit; 

- algemene malaise bij wie tevens een vermoeden bestaat van virushepatitis: 

• omdat zij behoren tot een risicogroep voor deze aandoening, of 

• omdat er een risicocontact is geweest voor virushepatitis, of 

• vanwege een eerder doorgemaakte hepatitis B of C. 

18.2 Diagnostiek leveraandoeningen: ALAT en gamma-GT 

Voor het aantonen van leveraandoeningen zijn bepalingen van de ALAT en de gamma-GT het 

geschiktst. ALAT wordt in verhoogde mate in bloed aangetroffen bij ziekten die gepaard gaan 

met beschadigingen van levercellen, zoals infecties en intoxicaties. 2 

Gamma-GT kan worden aangevraagd bij de diagnostiek van levercelbeschadigingen met cholestase, 

bij de controle van patiënten op alcohol(ge/mis)bruik en bij de controle van de leverfunctie 

van patiënten die anticonvulsiva of andere hepatotoxische geneesmiddelen voorgeschreven 

krijgen. 2 

Bepalingen van de ASAT en de alkalische fosfatase zijn minder specifiek en worden 

daarom niet aanbevolen. Bepaling van de bilirubine kan worden overwogen bij twijfel over het 

bestaan van icterus. 


ALAT komt in een relatief hoge concentratie in de lever voor en is dan ook een vrij specifieke 

merkstof voor leverschade. De sensitiviteit bij acute aandoeningen is hoog, maar de sensitiviteit 

voor screening op chronische aandoeningen (bijvoorbeeld chronische non-A- en non-B-hepatitis) 

is onvoldoende. 2 

Voor vrouwen in de huisartsenpraktijk is de sensitiviteit van gamma-GT voor het aantonen van 

alcohol(ge/mis)bruik 6,5%, bij een specificiteit van 91,8%. De positief en negatief voorspellende 

waarde zijn respectievelijk 3,6 en 95,4% (bij een voorafkans van 5%). Voor mannen is dit 6,8%, 

bij een specificiteit van 95,5%, waarbij de positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 

19,1 en 86,7% zijn (bij een voorafkans van 13%). 3 


ALAT 


18.3 Diagnostiek hepatitis A: IgM-anti-HAV 

Met de IgM-anti-HAV-test kan een hepatitis-A-virusinfectie worden aangetoond. 2 IgM-anti-HAV 

is gewoonlijk drie maanden na de infectie niet meer aantoonbaar. 


Afhankelijk van het soort assay waarmee de IgM-anti-HAV werd bepaald, werd in een populatie 

van enerzijds Chinese mensen met een acute hepatitis en anderzijds controlepersonen (mensen 

zonder leveraandoening) een sensitiviteit van 91 tot 98% gevonden en een specificiteit van 

96 tot 100% voor het aantonen van een hepatitis-A-virusinfectie. 4 Hepatitis A is een meldingsplichtige 

ziekte (zie bijlage 5). 



18.4 Diagnostiek hepatitis B: HBsAg, IgM-anti-HBc 

Voor het aantonen van een infectie met het hepatitis-B-virus is een bepaling van hepatitis-Bsurface-antigeen 

(HBsAg) aangewezen. 

Ongeveer drie maanden na het begin van de infectie verdwijnt het HBsAg, terwijl het IgG-anti- 

HBsAg nog niet verschenen is (het zogeheten ‘open-core-window’). In deze periode kunnen de 

klinische symptomen nog aanwezig zijn. Een mogelijke besmetting kan in deze fase het best 

worden aangetoond door bepaling van het IgM-anti-HBc (IgM-antistoffen tegen het ‘core’-antigeen). 

2 

HBsAg is bij acute hepatitis B gewoonlijk vroeg aantoonbaar en wijst op besmettelijkheid van 

het bloed. Aantoonbaarheid van HBsAg langer dan zes maanden wijst op dragerschap van het 

hepatitis-B-virus.2 Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage 5). 


Afhankelijk van het soort assay waarmee de HBsAg werd bepaald, werd in een Vietnamese 

populatie van patiënten uit een tuberculoseziekenhuis, een centrum voor tropische ziekten en 

een obstetrisch ziekenhuis een sensitiviteit van 95,7 tot 100% gevonden en een specificiteit van 

telkens 100% voor het aantonen van een hepatitis-B-virusinfectie. 5 

Met sera die ten behoeve van de diagnostiek naar virale hepatitis werden opgestuurd naar een 

regionaal Canadees virologielaboratorium, werd – in vergelijking met oudere testmethoden als 

gouden standaard – een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 99,9% gevonden voor 

IgM-anti-HBc voor het aantonen van een hepatitis-B-virusinfectie. 6 

De IgM-anti-HBc-bepaling wordt niet in alle laboratoria uitgevoerd. 



60 



18.5 Diagnostiek hepatitis C: anti-HCV, HCV-RNA 

Voor het aantonen van een infectie met het hepatitis-C-virus is de bepaling van anti-HCV van 

belang. Bij de afwezigheid van anti-HCV is een recente hepatitis-C-infectie niet geheel uitgesloten. 

Dit kan eventueel worden aangetoond door de aanwezigheid van HCV-RNA. Geconfirmeerde 

aanwezigheid van anti-HCV wijst op hepatitis C; indien HCV-RNA aantoonbaar is, dan wijst 

dit op besmettelijkheid van bloed. 2 Hepatitis C is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage 5). 


In een literatuuronderzoek bleek de sensitiviteit van de derde generatie ‘enzyme-linked immunosorbent 

assays’(ELISA) voor het aantonen van HCV-antistoffen 98,8% bij sera van patiënten 

met een chronische leveraandoening en 97,2% bij een mix aan sera (sera van mensen met een 

chronische leveraandoening, sera van hemodialyserende mensen en sera van bloeddonors). 7 

De specificiteit was telkens 100%. 




1 Bakker JJ, Bindels PJE, Brouwer J, Dalhuijsen J, Van Geldrop WJ, Kolnaar BGM, et al. NHG- 

Standaard Virushpatitis en andere leveraandoeningen. Huisarts Wet 2000;43:268-75. 



3 Meerkerk G-J, Aarns T, Dijkstra RH, Weisscher P, Njoo KH, Boomsma LJ. NHG-Standaard 

Problematisch alcoholgebruik. Huisarts Wet 2005;48:284-94. 

4 Shao ZJ, Xu DZ, Yan YP, Li JH, Zhang JX, Zhang ZY, et al. Detection of anti-HAV antibody with 

dot immunogold filtration assay. World J Gastroenterol 2003;9:1508-11. 

5 Lien TX, Tien NT, Chanpong GF, Cuc CT, Yen VT, Soderquist R, et al. Evaluation of rapid diagnostic 

tests for the detection of human immunodeficiency virus types 1 and 2, hepatitis B 

surface antigen, and syphilis in Ho Chi Minh City, Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2000;62:301- 

9. 

6 Chernesky MA, Crawford J, Castriciano S, Mahony JB. The diagnosis of acute viral hepatitis A 

or B by microparticle enzyme immunoassay. J Virol Methods 1991;34:291-6. 

7 Colin C, Lanoir D, Touzet S, Meyaud-Kraemer L, Bailly F, Trepo C. Sensitivity and specificity 

of third-generation hepatitis C virus antibody detection assays: an analysis of the literature. J 

Viral Hepat 2001;8:87-95. 

61

19 Maagklachten 


De NHG-Standaard Maagklachten adviseert om diagnostiek naar Helicobacter pylori te verrichten 

bij persisterende of recidiverende maagklachten die niet passen bij refluxziekte en waarbij 

tevens een verhoogd risico op ulcuslijden bestaat. Er bestaat een sterke correlatie tussen ulcuslijden 

(ulcus duodeni, ulcus ventriculi, erosieve gastritis en bulbitis) en de aanwezigheid van 

Helicobacter pylori in de maag. 

H. pylori-diagnostiek kan op twee manieren plaatsvinden: invasief met endoscopie of niet-invasief 

door middel van laboratoriumtests. Voor niet-invasieve H. pylori-diagnostiek bestaan drie 

opties: serologisch onderzoek, een fecestest of een ureumademtest. 1 

Voor meer details over de indicaties voor en de therapeutische consequenties van de H. pyloridiagnostiek 

wordt verwezen naar de NHG-Standaard Maagklachten. 1 

19.2 Diagnostiek H. pylori: serologisch onderzoek, fecestest of ureumademtest 

Van de genoemde niet-invasieve mogelijkheden geeft de NHG-Standaard Maagklachten de 

voorkeur aan de ademtest, omdat die zowel in populaties met een lage en een hoge H. pyloriprevalentie 

als ter controle van H. pylori-eradicatietherapie gebruikt kan worden. Is de ademtest 

niet beschikbaar, dan zijn de serologiebepaling en de fecestest (mits uitgevoerd in het laboratorium) 

acceptabele alternatieven. 

Het gebruik van serologische sneltests in de huisartsenpraktijk wordt afgeraden omdat de testeigenschappen 

matig zijn. 


De testeigenschappen van zowel de ademtest als het serologisch onderzoek zijn zeer goed 

(tabel 19.1). Ook de fecestest (antigeenbepaling) heeft goede testeigenschappen, waarbij moet 

worden opgemerkt dat deze test (nog) niet gevalideerd is in de huisartsenpraktijk. 

De positief voorspellende waarde van het serologisch onderzoek daalt sterk bij een dalende H. 

pylori-prevalentie. Onder allochtonen kan de H. pylori-prevalentie daarentegen dusdanig hoog 

zijn dat de negatief voorspellende waarde van de test te gering wordt om een H.pylori-infectie 

te kunnen uitsluiten, zodat ook bij een negatieve testuitslag de kans op een H. pylori-infectie 

nog aanzienlijk is. 

In de twee weken voorafgaand aan de feces- en ureumademtest mag de patiënt geen protonpompremmer 

of antibioticum gebruiken omdat die de testuitslag negatief kunnen beïnvloeden. 

Tabel 19.1 Testeigenschappen van serologisch onderzoek, fecestest en 

ureumademtest (percentages) 1 

ELISA test* Ureumademtest* Fecestest† 

Sensitiviteit 93 92 94 

Specificiteit 90 93 92 

Positief voorspellende waarde 83 88 93 

Negatief voorspellende waarde 96 96 93 

* Validering in de huisartsenpraktijk. 

† Validering in de tweede lijn. 

62 


19 Maagklachten 



19.3 Controle na H. pylori-eradicatietherapie: serologisch onderzoek en 

ureumademtest 

Controle op de effectiviteit van H. pylori-eradicatietherapie kan het best worden uitgevoerd met 

de ureumademtest, die reeds vanaf vier weken na antimicrobiële behandeling betrouwbaar is. 

Is de ureumademtest niet beschikbaar, dan is de fecestest een acceptabel alternatief. 2,3 

De serologische bepalingen zijn in het algemeen minder goed om het succes van H. pylorieradicatietherapie 

te bepalen: controle op eradicatie is pas zes maanden na antimicrobiële 

behandeling betrouwbaar. Daarnaast moet de titer van vóór de eradicatietherapie bekend zijn 

(beide titers moeten met elkaar vergeleken worden). 

Achtergronden bij de bepalingen 

Wanneer de fecestest wordt gebruikt voor controle, dan zijn de testeigenschappen iets minder 

goed dan die van de ureumademtest. Bij een sensitiviteit en specificiteit van de ureumademtest 

van 95 en 96%, en van de fecestest van 92 en 88%, is bij een persisterende H. pylori-infectie de 

negatief voorspellende waarde van de ureumademtest 99,4 tegen 99,0% van de fecestest, en is 

de positief voorspellende waarde van de ureumademtest 73 tegen 46% van de fecestest. 3 




1 Numans ME, De Wit NJ, Dirven JAM, Hurenkamp GJB, Meijer QCM, Muris JWM. NHG-Standaard 

Maagklachten (tweede herziening). Huisarts Wet 2003;46:690-700. 

2 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, et al. Current concepts 

in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus 

Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80. 

3 Vaira D, Vakil N. Blood, urine, stool, breath, money, and Helicobacter pylori. Gut 

2001;48:287-9. 

63

20 Microbiologisch onderzoek 


Microbiologisch onderzoek is grotendeels besproken in respectievelijk Hoofdstuk 11 Diarree, 

Hoofdstuk 29 Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en Hoofdstuk 32 Urineweginfecties. In 

dit hoofdstuk komt de mogelijkheid voor microbiologisch onderzoek van ander materiaal aan 

de orde. 

20.2 Diagnostiek: microscopie, banale of specifieke kweek, antistofbepalingen 

en DNA-amplificatietests 

Bij het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek is het van belang de ziekteverschijnselen 

te vermelden, alsmede de plaats waar het materiaal is afgenomen. 


Voor een goede uitslag moet het kweekmateriaal op de juiste plaats zijn afgenomen en worden 

opgevangen in de juiste container. Contaminatie moet worden voorkomen, evenals groei van 

niet gewenste micro-organismen. Bij virussen moet men ervoor zorgen dat ze het vermogen tot 

vermeerdering niet verliezen. 

Gramkleuring kan voordat de kweekuitslag bekend is alvast een indicatie geven van de mogelijke 

verwekker. Nieuwe ontwikkelingen zijn tests waarbij men gebruikmaakt van antigeen-antilichaamdetectiemethoden 

(met behulp van ELISA of immunofluorescentie). De sensitiviteit 

van deze tests is vaak hoog. De nieuwste ontwikkelingen zijn moleculaire technieken, waarmee 

wordt bedoeld dat op DNA-niveau micro-organismen kunnen worden herkend (DNA-amplificatietechnieken 

zoals de ‘polymerase chain reaction’: PCR). Deze bepalingen kosten weinig tijd, 

zijn zeer specifiek en stellen minder strenge eisen aan transportcontainers en bewaartechnieken. 

Ook de weerstand van de organismen tegen antibiotica en antivirale middelen kunnen met 

deze technieken worden ontdekt, alsmede de onderlinge relaties tussen de micro-organismen. 

Daarnaast kan men met deze technieken het beloop van de ziekte en het succes van de behandeling 

volgen. 



64 


21 Mononucleosis infectiosa 


Mononucleosis infectiosa wordt veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus (EBV). Het is klinisch 

niet mogelijk deze infectieziekte te onderscheiden van een infectie met het cytomegalovirus, 

toxoplasmose, of het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Bij kinderen verloopt mononucleosis 

infectiosa vaak symptoomloos, bij jongvolwassenen uit de ziekte zich meestal met typische 

verschijnselen en bij volwassenen kan de herstelperiode lang duren. 

Voor de pathofysiologie en epidemiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Acute keelpijn. 

1 

21.2 Diagnostiek EBV: aantal leukocyten en differentiatie, bepaling 

EBV-VCA-IgG- en EBV-VCA-IgM-antistoffen 

De diagnostiek vindt plaats door meting van verschillende laboratoriumparameters. In de vroege 

fase van de ziekte is vaak alleen het aantal lymfocyten verhoogd. Deze zijn dikwijls atypisch 

van vorm. Voorheen was het aantonen van heterofiele antistoffen door middel van de reactie 

van Paul-Bunnell gebruikelijk. Modificaties hiervan zijn de MI-slides, zoals de monosticon. 

Tegenwoordig wordt een infectie met het EBV meestal aangetoond door een antistoffenbepaling 

tegen ‘virus capside antigen’ (VCA). IgM-antistoffen wijzen in het algemeen op een recente 

infectie, terwijl IgG-antistoffen wijzen op een recente dan wel in het verleden doorgemaakte 

infectie. Bepalend voor de aanwezigheid van de antistoffen is de infectieduur waarbij ze gemeten 

worden (figuur 21.1). In plaats van VCA-IgG wordt ook wel EBNA-IgG (‘Epstein Barr nuclear 

antigen’) gemeten, die nagenoeg dezelfde testkarakteristieken heeft. 

Vervolgdiagnostiek is zelden nodig. De hoogte van antistoffenconcentraties, lymfocytenaantallen 

en eventueel de ALAT, zijn geen maat voor de ernst van de ziekte of voor het ziektebeloop. 

Figuur 21.1 Verloop van heterofiele antistoffen en serologische 

merkstoffen na een primaire EBV-infectie. 

65

21 Mononucleosis infectiosa 


De testkarakteristieken zijn wisselend en hangen af van de ziekteduur op het moment waarop 

de laboratoriumbepalingen plaatsvinden (tabel 21.1). Een verhoging van het aantal lymfocyten 

heeft in de vroege fase van de ziekte een grote sensitiviteit, maar een geringe specificiteit. 

EBV-IgM-antistoffen hebben een grote sensitiviteit en specificiteit. Deze hangen samen met de 

ziekteduur op het moment waarop het bloed wordt afgenomen. EBV-VCA-IgM-antistoffen 

worden tijdens de infectie vroeg gevormd en verdwijnen binnen zes tot twaalf weken. Antistoffen 

tegen het ‘Epstein Barr nuclear antigen’ (EBNA) zijn pas zes tot acht weken na het begin van 

de klachten aantoonbaar. Ze zijn een indicatie voor een recente dan wel een eerder doorgemaakte 

infectie. 

Tabel 21.1 Karakteristieken van diagnostische tests voor mononucleosis infectiosa 2 

Test Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) LR + LR - Post-test 

pos* (%) 

Post-test 

neg* (%) 

>50% lymfocyten 66 84 4,1 0,40 31 4 

>10% atypische lymfocyten 75 92 9,4 0,27 51 3 

Heterofiele antilichamen 87 (range 79-95) 91 (range 82-99) 9,7 0,14 52 2 

Antilichamen tegen VCA 

of EBNA 

97 (range 95-99) 94 (range 89-99) 16 0,03 64 0,5 

* Uitgaande van een voorafkans van 10% 

De tests die heterofiele antistoffen aantonen zijn minder sensitief dan de IgM-antistofbepalingen. 

Vooral in de eerste ziekteweek kunnen deze tests ten onrechte negatief zijn (het percentage 

fout-negatieven is in de eerste ziekteweek 25, in de tweede ziekteweek 5 tot 10 en in de derde 

ziekteweek 5). Ook bij kinderen jonger dan 12 jaar kunnen vaak geen heterofiele antistoffen 

worden aangetoond (25 tot 50% fout-negatieven). 

De aanwezigheid van atypische lymfocyten kan behalve op mononucleosis infectiosa, ook wijzen 

op een infectie met het cytomegalovirus (CMV). Aanwezige EBV-IgM-antistoffen geven in 

een aantal tests ook aanleiding tot positieve IgM-antistoffen voor CMV of voor Toxoplasma. 


Leukocyten 4-10 x 10 9 /l 

Lymfocytenconcentratie 1-4 x 10 9 /l 

EBV-VCA-IgG- en EBV-VCA-IgM-antistoffen 

dichotome testuitslag 


1 Dagnelie CF, Zwart S, Balder FA, Romeijnders ACM, Geijer RMM. NHG-Standaard Acute 

keelpijn. Huisarts Wet 1999;42:271-8. 

2 Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician 2004;70:1279-87. 



66 


22 Neonatale icterus 


In dit hoofdstuk wordt de bepaling besproken van het totaal bilirubine bij het vermoeden van 

hyperbilirubinemie bij pasgeboren, zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Zwangerschap en 

kraamperiode. 1 

Icterus bij zuigelingen wordt veroorzaakt door een tijdelijk tekort aan glucuronyltransferase en 

een verhoogde enterohepatische kringloop waardoor het bilirubinegehalte stijgt. Hyperbilirubinemie 

bij de zuigeling wordt zichtbaar bij waarden >85 micromol/l. 2 De fysiologische hyperbilirubinemie 

wordt zelden hoger dan 200 micromol/l. Een stijging van meer dan 50 micromol/l 

per 6 uur is pathologisch. 3 

De gemiddelde à terme pasgeborene heeft een bilirubinepiek van 86-103 micromol/l. 4 Icterus 

neonatorum komt voor bij 60% van de à terme pasgeborenen en bij 80% van prematuur geboren 

kinderen. 5 Het beleid is afhankelijk van de leeftijd in dagen en van de gevonden waarden. 

22.2 Diagnostiek hyperbilirubinemie: totaal bilirubine 

Bij twijfel of de mate van icterus bij een gezonde pasgeborene (ouder dan 24 uur en jonger dan 

2 weken, à terme geboren en zwaarder dan 2500 gram) nog als fysiologisch beschouwd moet 

worden, wordt het totaal bilirubine bepaald. 2 

Achtergronden bij de bepalingen 

De afkapwaarden voor het totaal bilirubine zijn zodanig vastgesteld dat er geen risico is op 

neurologische, gehoor- en cognitieve stoornissen. 6,7 

Bilirubine wordt in het algemeen spectrofotometrisch bepaald in bloed dat verkregen is door 

een hielprik. 5 


De afkapwaarden zijn die uit de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde 

(tabel 22.1). 

Tabel 22.1 Beleid bij gezonde voldragen zuigelingen met icterus neonatorum 3 

Leeftijd Totaal bilirubine (μmol/l) Verwijzing kinderarts Controle na 4-6 uur 

24-48 uur >260 en (of) >50 gestegen * 

210-260 * 

zolang niet 310 en (of) >50 gestegen * 

260-310 * 

zolang niet 72 uur >340 en (of) >50 gestegen * 

290-340 * 

zolang niet

22 Neonatale icterus 


1 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong S, Wiersma Tj. NHG- 

Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts Wet 2003;46:369-87. 

2 Gartner LM. Neonatal jaundice. Pediatr Rev 1994;15:422-32. 

3 Fetter WP, Van de Bor M, Brand PL, Kolee LA, De Leeuw R, De Nef JJ. Hyperbilirubinemie bij 

gezonde voldragen pasgeborenen: richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr 

Geneeskd 1997;141:140-3. 

4 Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 

2001;344:581-90. 

5 Behrman RE, Kliegman RM. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In: Behrman 

RE, editor. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2000: 513-9. 

6 Brand PL, Van de Bor M, Fetter WP, Kollee LA, De Leeuw R, De Nef JJ. Hyperbilirubinemie bij 

voldragen pasgeborenen: gevolgen voor de ontwikkeling op lange termijn vallen mee. Ned 


7 Anonymus. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term 

newborn. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improvement 

and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1994;94:558-65. 

68 


23 Nieraandoeningen 


Met het stijgen van de leeftijd neemt de nierfunctie geleidelijk af. Bij twee derde van de mensen 

ouder dan 65 jaar is er sprake van een verminderde nierfunctie. De afname van de nierfunctie 

gaat zeer geleidelijk en wordt daardoor vaak pas in een laat stadium gediagnosticeerd. Predisponerende 

factoren voor een nierinsufficiëntie zijn nierziekten in de familie. Risicofactoren 

zijn: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus, arteriosclerose (hart- en vaatziekten), autoimmuunziekten, 

niersteenlijden, urineweginfecties en urinewegobstructies. 1 

Het aantal mensen 

met een chronische nierinsufficiëntie in Nederland wordt geschat op 40.000. Van dit aantal 

is bijna 5000 dialyseafhankelijk. 2 

Afname van de nierfunctie wordt gekenmerkt door een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid 

en een toegenomen excretie van hoog-moleculaire eiwitten in de urine. 

23.2 Diagnostiek nieraandoeningen: albumineconcentratie in de urine 

Bepaling van de albumineconcentratie in urine is een screeningstest op prerenale, renale en 

postrenale aandoeningen. Indicatie is het opsporen van nierfunctiestoornissen bij patiënten 

met een predisponerende of risicofactor voor het ontstaan van een nierinsufficiëntie en met 

een klinisch vermoeden van een nierfunctiestoornis (bijvoorbeeld bij oedemen). De bepaling 

van de albumineconcentratie kan zowel in de huisartsenpraktijk (met een teststrook) als in het 

laboratorium worden uitgevoerd. 


Er bestaan verschillende teststroken op albumine. De stroken die doorgaans in de huisartsenpraktijk 

worden gebruikt, worden pas bij een aanzienlijke vermindering van de nierfunctie 

positief (een 1+-resultaat van de teststrook op albumine wijst op een proteïnurie van ongeveer 

300 mg/l). Er bestaan ook teststroken die veel lagere concentraties albumine meten (vanaf 10 à 

20 mg/l). Deze stroken zijn echter onpraktisch omdat ze koel moeten worden bewaard en enkele 

uren voor gebruik uit de koelkast moeten worden gehaald. Van de in de huisartsenpraktijk 

gebruikelijke teststrook op albumine voor het aantonen van proteïnurie >300 mg/l in ochtendurine 

is de sensitiviteit 79%; de specificiteit is 73%. 3 

In het laboratorium wordt de albumineconcentratie doorgaans bepaald met immunochemische 

of kleurbindingsmethoden, waarmee men ook lage concentraties albumine (vanaf 1 à 5 

mg/l) kan aantonen. Er bestaat een goede correlatie tussen de albumineconcentratie in één 

portie urine en de totale uitscheiding in de 24-uursurine (correlatiecoëfficiënt: 0,86-0,90). 4 Een 

albumineconcentratie in de urine van >20 mg/l heeft een sensitiviteit van 82 tot 97% en een 

specificiteit van 74 tot 97% om een albumine-uitscheiding van >30 mg in de 24-uursurine te 

voorspellen. Mogelijk resulteert een berekening van de albumineconcentratie naar de creatinine-uitscheiding 

in de urine (de albumine/creatinine-ratio) in een iets nauwkeuriger voorspelling 

van patiënten met een verhoogde albumine-uitscheiding. Deze ratio corrigeert voor concentratie- 

en verdunningseffecten van de urine. Een albumine/creatinine-ratio >3,5 mg albumine/mmol 

creatinine heeft een sensitiviteit van 88 tot 100% en een specificiteit van 95 tot 

99%. In Nederlandse laboratoria zijn beide bepalingen gangbaar. 

De albumine-uitscheiding in de urine varieert gedurende de dag en van dag tot dag. Daarom 

moet een eerste te hoge uitslag van de albumineconcentratie of van de albumine/creatinine- 

69


ratio worden bevestigd door een tweede bepaling. Een tweede positieve uitslag moet vervolgens 

worden bevestigd door een derde bepaling enkele dagen tot weken later. De uitslag is alleen 

betrouwbaar als er géén sprake is van een ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfectie 

of koortsende ziekte. 


Albumineconcentratie 


23.4 Diagnostiek nierfunctiestoornis: creatinine, creatinineklaring 

Indicaties voor het bepalen van de nierfunctie zijn de start en controle van medicatie die voornamelijk 

door de nieren wordt uitgescheiden en het opsporen van nierfunctiestoornissen bij 

patiënten met een predisponerende of risicofactor voor het ontstaan van een nierinsufficiëntie. 

Ook het klinische vermoeden van een nierfunctiestoornis (bijvoorbeeld bij oedemen) en een 

positieve uitslag van een teststrook op albumine kunnen redenen zijn de nierfunctie te bepalen. 

Vooral bij ouderen heeft het berekenen van de creatinineklaring de voorkeur boven de creatininebepaling. 

Bij jongeren en voor het vervolgen van de nierfunctie kan men eventueel ook volstaan 

met het bepalen van alleen de creatinineconcentratie. 


Creatinine: de ‘grootte’ van de creatininepool wordt vooral door de spiermassa bepaald. Deze is 

afhankelijk van de leeftijd en van het geslacht: de creatinine-uitscheiding bij mannen is groter 

dan die bij vrouwen; bij ouderen neemt de uitscheiding af met de leeftijd. Zware spierarbeid en 

overmatige vleesconsumptie voorafgaand aan de bepaling kunnen leiden tot een verhoogde 

creatinineconcentratie. Soms wordt de bepaling door bepaalde stoffen, zoals cefalosporinen, 

chemisch gestoord. 

Meting van de creatinineconcentratie in het serum geeft meestal een redelijke indruk van de 

nierfunctie. Men moet zich echter wel realiseren dat de creatinineconcentratie pas stijgt wanneer 

de glomerulaire filtratiesnelheid met meer dan 50% is afgenomen. 12 Bij ouderen is de sensitiviteit 

van de creatininebepaling voor een nierinsufficiëntie laag: in een eerstelijnsonderzoek 

bij ouderen zag men een sensitiviteit van 12,6% van een creatininespiegel >150 μmol/l voor een 

verminderde creatinineklaring (≤50 ml/min). De specificiteit was 99,9%. 13 

Creatinineklaring: een goede maat voor de nierfunctie is de glomerulaire filtratiesnelheid. 

Omdat creatinine, gevormd uit creatinefosfaat in spierweefsel, na glomerulusfiltratie slechts 

zeer beperkt door de niertubuli wordt teruggeresorbeerd, kan deze stof worden gebruikt om de 

klaring te berekenen. Het nauwkeurigst is berekening van de klaring met behulp van de creatinineconcentratie 

in de 24-uursurine en de creatinineconcentratie in het bloed. Omdat de verzameling 

van 24-uursurine niet eenvoudig en dikwijls onbetrouwbaar is, kan de klaring ook worden 

geschat met behulp van de formule van Cockcroft en Gault: 

creatinineklaring (ml/min) (bij mannen) = 

(140 – leeftijd) x gewicht in kg 

0,81 x serumcreatinineconcentratie in μmol/l 

Bij vrouwen wordt in de noemer de factor 1 gebruikt in plaats van 0,81. 14 

71



Creatinine 

– methode Jaffé kinetisch enzymatisch 

– mannen 80-125 μmol/l 45-100 μmol/l 

– vrouwen 70-100 μmol/l 45-80 μmol/l 

Creatinineklaring 

60-120 ml/min 


1 Ter Wee PM, Jorna AT. Behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie; richtlijn 

voor internisten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:719-24. 

2 Nierstichting Nederland. http:/www.nierstichting.nl/ziekte/feiten_en_cijfers. 2005. 

3 Zeller A, Haehner T, Battegay E, Martina B. Diagnostic significance of transferrinuria and 

albumin-specific dipstick testing in primary care patients with elevated office blood pressure. 

J Hum Hypertens 2005;19:205-9. 

4 Bakker AJ. Screening op microalbuminurie: aanbevelingen voor urineverzameling, conservering 

en analyse. Ned Tijdschr Klin Chem 1998;23:129-37. 



6 Van der Snoek BE, Hoitsma AJ, Van Weel C, Koene RA. Dismorfe erytrocyten in het urinesediment 

bij het onderscheiden van urologische en nefrologische oorzaken van hematurie. Ned 


7 Bartlett RC, Kaczmarczyk LA. Usefulness of microscopic examination in urinalysis. Am J Clin 

Pathol 1984;82:713-6. 

8 Mariani AJ, Luangphinith S, Loo S, Scottolini A, Hodges CV. Dipstick chemical urinalysis: an 

accurate cost-effective screening test. J Urol 1984;132:64-6. 

9 Bartlett RC, Zern DA, Ratkiewicz I, Tetreault JZ. Reagent strip screening for sediment abnormalities 

identified by automated microscopy in urine from patients suspected to have urinary 

tract disease. Arch Pathol Lab Med 1994;118:1096-101. 

10 Shaw ST Jr, Poon SY, Wong ET. ‘Routine urinalysis’. Is the dipstick enough? JAMA 

1985;253:1596-600. 

11 Thaller TR, Wang LP. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Am Fam 

Physician 1999;60:1143-52, 1154. 

12 Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in 

glomerulopathic patients. Kidney Int 1985;28:830-8. 

13 Swedko PJ, Clark HD, Paramsothy K, Akbari A. Serum creatinine is an inadequate screening 

test for renal failure in elderly patients. Arch Intern Med 2003;163:356-60. 

14 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 

1976;16:31-41. 

72 


24 Overgevoeligheid 


Het begrip overgevoeligheid is een overkoepelende term waaronder alle overgevoeligheidsreacties 

vallen. 1 Men spreekt van allergie wanneer een overgevoeligheidsreactie via een immunologisch 

proces verloopt. Het begrip atopie wordt gebruikt om aan te geven dat een persoon een 

zekere predispositie heeft om IgE-antistoffen te produceren als reactie op lage doses allergenen, 

hetgeen gepaard gaat met symptomen als astma, rhinoconjunctivitis of eczeem. 

Voor epidemiologie en pathofysiologie van allergische rhinitis, astma en voedselovergevoeligheid 

zie de desbetreffende NHG-Standaarden. 4-7 

In dit hoofdstuk worden alleen de tests voor de meest voorkomende voedselovergevoeligheden 

en inhalatieallergieën besproken. Niet besproken worden: 

- lactasedeficiëntie: hierbij is geen sprake van een allergie. Met een belastingstest (waterstofademtest, 

lactosetolerantietest) kan uitsluitsel worden verkregen; 

- voedselintolerantie voor biogene aminen: hierbij ziet men een tekortschietend afbraakmechanisme 

voor in het voedsel voorkomende biogene aminen, zoals histamine en tyramine of 

bestanddelen daarvan die in het lichaam rechtstreeks histamine kunnen vrijmaken. Er is 

geen sprake van een allergie. Met een eliminatieprovocatietest kan een diagnose worden 

verkregen; 

- overgevoeligheidsreacties op insectenbeten: de meest voorkomende insecten (bijen, wespen 

en hommels) veroorzaken een IgE-gemedieerde reactie; 

- geneesmiddelenovergevoeligheid: deze overgevoeligheid kan allergisch en niet-allergisch 

zijn. Penicilline is bekend vanwege het oproepen van een IgE-gemedieerde reactie. 

In de algemene bevolking zijn voor de meest voorkomende inhalatieallergenen percentages 

verhoogd IgE vastgesteld, zoals vermeld in tabel 24.1. 

Tabel 24.1 

IgE-positiviteit vanwege bloedmonsters (%) 2 

huidtests (%) 3 

Huisstofmijt 34,2 21,8 

Graspollen 20,3 12,2 

Berkenpollen - 10,9 

Kat 15,3 6,3 

Hond 8,6 - 

24.2 Diagnostiek inhalatieallergenen: inhalatieallergeenscreeningstest 

De inhalatieallergenen vormen de grootste groep allergenen waarop patiënten met hooikoorts 

of astma reageren. 4-6 Aanvullend laboratoriumonderzoek zal niet altijd nodig zijn: bij een geïsoleerde 

graspollenallergie kan de allergie voldoende betrouwbaar kan worden vastgesteld op 

grond van alleen de anamnese. 

Meestal wordt ter bevestiging van een allergie een inhalatieallergeenscreeningstest uitgevoerd. 

Hierbij wordt het serum van de patiënt in reactie gebracht met een mengsel van de meest voorkomende 

allergenen. De precieze samenstelling van de verschillende screeningsmengsels is 

onbekend; vaak bevatten ze de volgende allergenen: huisstofmijt, graspollen, boompollen, kattenepitheel, 

hondenepitheel, schimmels en kruidpollen. Antigenen van knaagdieren (cavia, 

73


konijn) zijn meestal niet in het mengsel verwerkt. Mocht er in het serum een hoge concentratie 

van een specifieke IgE-antistof aanwezig zijn, dan wordt het serum verder geanalyseerd om vast 

te stellen welk antigeen in het mengsel de positieve reactie heeft veroorzaakt. Het is mogelijk 

dat de anamnese en een positieve uitslag van de screeningstest tezamen al voldoende uitsluitsel 

geven over de aard van het verantwoordelijke allergeen, zodat verdere analyse niet nodig is. 


In een tweedelijnsonderzoek bij patiënten met een atopische aandoening (rhinoconjunctivitis, 

astma, atopische dermatitis en urticaria; prevalentie 54-69%), bij wie de klinische diagnose – 

verkregen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, intra- of percutane huidtests en 

IgE-bepaling – als gouden standaard werd gehanteerd, waren de sensitiviteit en specificiteit van 

twee inhalatieallergeenscreeningstests respectievelijk 89 en 91%, en 93 en 89%. 8 

Bij kinderen jonger dan 4 jaar sluit een negatieve test een allergie niet uit. 


Een normale uitslag van de inhalatieallergeenscreeningstest is negatief. 

Allergeenspecifiek IgE 

≤0,35 kU/l 

24.3 Diagnostiek voedingsallergenen: voedselallergeenscreeningstest 

Bij kinderen met voedselovergevoeligheid speelt vaak de overgevoeligheid voor voedingsmiddelen 

een rol, zoals fruit, chocola, groenten, koemelk, kippeneiwit, vis, pinda, tarwe en soja. 7 

Meestal zal een eliminatieprovocatietest voldoende zijn om een voedselovergevoeligheid aan te 

tonen. Een voedingsallergeenscreeningstest is alleen geïndiceerd bij zuigelingen bij wie eerder 

ernstige reacties zijn ontstaan, zoals angio-oedeem of anafylactische shock, en bij kinderen in 

de leeftijd van 9 maanden tot 2 jaar met ernstig constitutioneel eczeem. Bij een voedselallergeenscreeningstest 

worden IgE-antistoffen aangetoond door blootstelling van serum aan een 

mengsel van allergenen. De precieze samenstelling van de verschillende screeningsmengsels is 

onbekend; vaak bevatten ze de volgende allergenen: koemelk, kippenei, vis, noten, pinda en 

soja. Wanneer het mengsel een positieve uitslag oplevert, kan verdere analyse plaatsvinden naar 

het meest waarschijnlijke specifieke antigeen. 


De waarde van de bepaling van het voedingsallergeenspecifiek IgE bij zuigelingen is beperkt. 

In verschillende onderzoeken van geselecteerde populaties varieerde de sensitiviteit van de IgEbepaling 

voor koemelkeiwit van 37 tot 60% en was de specificiteit ongeveer 77%. Voor de IgEbepaling 

voor ei vond men een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 80 en 64%. De 

sensitiviteit en specificiteit van huidtests zijn doorgaans wat hoger dan die van IgE-bepalingen. 

Huidtests worden niet verricht omdat ze in de huisartsenpraktijk moeilijk uitvoerbaar zijn. 7 

74 




Een normale uitslag van de voedingsallergeenscreeningstest is negatief. 

Allergeenspecifiek IgE 

≤0,35 kU/l 


1 Van Wijk GR, Van Cauwenberg PB, Johansson SGO. Herziene terminologie voor allergie en 

verwante aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;146:2289-93. 

2 De Groot H, Stapel SO, Aalberse RC. Statistical analysis of IgE antibodies to the common 

inhalant allergens in 44,496 sera. Ann Allergy 1990;65:97-104. 

3 Rijcken B, Kerkhof M, De Graaf A. Europees luchtwegonderzoek Nederland. Groningen: 

Rijksuniversiteit Groningen, 1996. 

4 Dirksen WJ, Geijer RMM, De Haan M, De Koning G, Flikweert S, Kolnaar BGM. NHG-Standaard 

Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:130-43. 

5 Geijer RMM, Thiadens HA, Smeele IJM, Sachs APE, Bottema BJAM, Van Hensbergen W. 

NHG-Standaard COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek. Huisarts Wet 2001;44:107-17. 

6 Crobach MJJS, Jung HP, Toorenburg-Beijer B, Van der Wal J, Van Leeuwen JT, Van Puijenbroek 

EP, et al. NHG-Standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis. Huisarts Wet 1995;38:216-27. 

7 Lucassen PLBJ, Vries-van Oostveen AS, Niebuur HKM, Smeenk RCJ, Stolk PW, Van Moorsel 

RPM, et al. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen. Huisarts Wet 

1995;38:178-84. 

8 Paganelli R, Ansotegui IJ, Sastre J, Lange CE, Roovers MH, De Groot H, et al. Specific IgE antibodies 

in the diagnosis of atopic disease. Clinical evaluation of a new in vitro test system, 

UniCAP, in six European allergy clinics. Allergy 1998;53:763-8. 

75

25 Prostaat- en mictieklachten 


Bemoeilijkte mictie wordt omschreven als een verandering van de mictie die leidt tot klachten 

als het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, 

minder goed uitplassen en een toegenomen mictiefrequentie overdag en ‘s nachts. 

Voor gegevens over pathofysiologie en epidemiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard 

Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. 1 

25.2 Ter opsporing van een onderliggende urineweginfectie: nitriettest, dipslide 

(kweek) 

Bij alle patiënten wordt de urine onderzocht op tekenen van een urineweginfectie. Begonnen 

wordt met de nitriettest. Een negatieve nitriettest moet gevolgd worden door een urinekweek 

door middel van een dipslide of laboratoriumkweek. 


Bij een urinekweek bij patiënten zonder mictieklachten is de kans op een fout-positieve uitslag 

groter. Voor meer achtergrondinformatie zie hoofdstuk 32 Urineweginfecties. 


Zie hoofdstuk 32 Urineweginfecties. 

25.3 Bij het vermoeden van een nierfunctiestoornis: creatinine 

Bij algehele malaise, bij recidiverende urineweginfecties in korte tijd of bij aanwijzingen voor 

retentie wordt het creatininegehalte bepaald. Met behulp van de formule van Cockcroft en 

Gault kan vervolgens de klaring worden berekend (zie hoofdstuk 23 Nieraandoeningen). 



25.4 Diagnostiek prostaatcarcinoom: prostaatspecifiek antigeen 

Indien de huisarts bij het rectaal toucher aan de prostaat een asymmetrische vorm, een onregelmatige 

consistentie of harde noduli bemerkt, bestaat een vermoeden van prostaatcarcinoom. 

De bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) heeft een zeer beperkte waarde 

omdat bij een verhoogde waarde de diagnose niet zeker is en een normale waarde de diagnose 

niet uitsluit. Voor een zekere diagnose is verwijzing naar de tweede lijn voor nadere diagnostiek 

nodig. 

Alleen in de volgende situatie kan een PSA-bepaling in de eerste lijn zinvol zijn. Bij patiënten 

met een vermoeden van een prostaatcarcinoom, een levensverwachting van minder dan tien 

jaar en klinische aanwijzingen voor metastasen vergroot een PSA-waarde >50 ng/ml de kans op 

76 



de aanwezigheid van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Deze bevindingen rechtvaardigen 

gerichte verwijzing naar de tweede lijn voor nadere diagnostiek en evaluatie van de therapeutische 

mogelijkheden. 

De NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie adviseert geen screening voor prostaatcarcinoom. 1 

Wanneer in overleg met de patiënt toch besloten wordt het PSA te bepalen, wordt aanbevolen 

dit in combinatie met een rectaal toucher te doen. Als uit één van beide onderzoeken een vermoeden 

van prostaatcarcinoom voortkomt, adviseert de Standaard de patiënt te verwijzen naar 

de tweede lijn. Bij normale bevindingen bij rectaal toucher en een PSA-waarde van 4-10 ng/ml 

kan men eventueel in overleg met de patiënt ervoor kiezen de PSA-bepaling na enige tijd te herhalen, 

wat uiteindelijk alsnog tot verwijzing kan leiden. 


Het PSA wordt voornamelijk gevormd door het prostaatepitheel. Daarnaast komt het in zeer 

geringe hoeveelheden voor in andere weefsels. Het PSA kan niet alleen bij prostaatcarcinoom, 

maar onder andere ook bij benigne prostaathyperplasie en prostatitis verhoogd zijn. De PSAwaarde 

correleert met het volume van de prostaat en neemt langzaam toe met de leeftijd. Dit 

alles maakt de interpretatie van de PSA-bepaling bijzonder moeilijk. 

Bij een afwijkend rectaal toucher varieert de positief voorspellende waarde van het PSA voor een 

prostaatcarcinoom bij een waarde >4 ng/ml in verschillende populaties (open bevolking, eerste- 

en tweedelijnspopulaties) tussen 42 en 72%. Bij een PSA-waarde 4 ng/ml) bij mannen van 50 jaar en ouder bij een prevalentie van 5% zijn als volgt: sensitiviteit 

86%, specificiteit 8,4%, positief voorspellende waarde 22,6%, negatief voorspellende waarde 

99%. 3 

De positief voorspellende waarde van het rectaal toucher in de eerste lijn bedraagt 47% (bij een 

sensitiviteit van 64%, specificiteit van 97%, negatief voorspellende waarde van 99% en een prevalentie 

van 2-5%). Bovenstaande cijfers laten zien dat de PSA-bepaling weinig toegevoegde 

waarde heeft in vergelijking met het rectaal toucher. 


Tot 40 jaar 



1 Wolters RJ, Spigt MG, Van Reedt Dortland PFH, Gercama AJ, Klomp MLF, Romeijnders ACM, 

et al. NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen (tweede herziening). Huisarts 

Wet 2004;47:571-86. 

2 Carter HB. Diagnosis and stageing of prostate carcinoma. In: Campbell MF, Walsh PC, editors. 

Campbell’s urology. Philadelphia: Saunders, 1997: 3058. 

3 Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison 

of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection 

of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283- 

90. 


Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzerkeringen, 2003. 

78 


26 Psychogeriatrie 


Het doel van het algemene laboratoriumonderzoek bij dementie is een eventueel behandelbare 

oorzaak op het spoor te komen. Bij laboratoriumonderzoek bij dementie blijkt slechts bij een 

klein aantal (circa 1-3%) sprake van een geheel reversibel beeld, daarnaast is er in circa 5% van 

de gevallen sprake van een gedeeltelijke reversibiliteit. 

Voor gegevens over epidemiologie en pathofysiologie wordt verwezen naar de NHG-Standaard 

Dementie. 1 

26.2 Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening: 

BSE, Hb, glucose, creatinine en TSH. 

Bepaling van BSE, Hb, glucose, creatinine en TSH dient ter opsporing van respectievelijk infectieziekten 

en maligniteiten, anemie, diabetes mellitus type 2, een nierinsufficiëntie en schildklierfunctiestoornissen. 

Als het gewicht en de lengte van de patiënt bekend zijn, kan uit de creatininewaarde 

de klaring worden berekend. 


BSE: zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek. 

Hb: zie hoofdstuk 3 Anemie. 

Glucose nuchter: zie hoofdstuk 10 Diabetes mellitus type 2. 


TSH: zie hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 

26.3 Bij een mogelijk verstoring van de vochtbalans: kalium en natrium 

Bij diureticagebruik of onvoldoende vochtinname is het zinvol na te gaan of er een verstoring is 

van de elektrolytenbalans. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de meerwaarde 

van de hematocrietbepaling ter opsporing van dehydratie boven het klinische vermoeden van 

dehydratie. 


Natrium is door zijn concentratie van ongeveer 140 mmol/l het belangrijkste kation in het 

serum (het belangrijkste anion is chloor). De osmolaliteit van het serum volgt in de regel de 

natriumconcentratie. In combinatie met kalium kan de natriumconcentratie een indicatie 

geven van de verstoring van de vochtbalans. 


Kalium 

Natrium 

3,5-5,0 mmol/l 

135-145 mmol/l 

79


26.4 Bij het vermoeden van een leveraandoening: ALAT, gamma-GT 

Bij het vermoeden van een onderliggende leveraandoening kunnen de ALAT en de gamma-GT 

worden bepaald. Daarnaast kan een vermoeden van alcoholabusus worden versterkt door een 

verhoogd gamma-GT. 



26.5 Bij deficiënte voeding: vitamine-B1, vitamine-B6, vitamine-B12, 

foliumzuur 

Een tekort aan vitamine-B12 kan de oorzaak zijn van cognitieve beperkingen. Vitamine-B12 en 

foliumzuur spelen een rol in de DNA- en eiwitsynthese. In een populatieonderzoek onder 

oudere patiënten met dementie had 5,7% een verlaagd vitamine-B12-gehalte. Deze groep onderscheidde 

zich door lagere scores op de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE), maar er was 

geen verschil merkbaar in gedrag of cognitie in vergelijking met personen met normale vitamine-B12-spiegels. 

3 Vooralsnog is niet aangetoond dat vitamine-B12-suppletie de cognitie verbetert, 

behalve bij geringe, kortbestaande dementie. 4 5,6 

Hetzelfde geldt voor foliumzuur en vitamine-B6. 


Er is per definitie sprake van een vitamine-B1- en vitamine-B6 -deficiëntie indien de waarde 

van de bepaling onder de 2,5e percentiel van de referentiepopulatie ligt. Sensitiviteit en specificiteit 

zijn hierbij per definitie 100%. 

Vitamine-B12 en foliumzuur: zie hoofdstuk 3 Anemie. 


Vitamine B1 (als totaal thiamine) 

Vitamine B6 (als pyridoxaalfosfaat) 

Vitamine B12 

Foliumzuur 

60-120 nmol/l 

35-110 nmol/l 

afhankelijk van het laboratorium 

afhankelijk van het laboratorium 

80 




1 Wind AW, Gussekloo J, Vernooij-Dassen MJFJ, Bouma M, Boomsma LJ, Boukes FS. NHG- 

Standaard Dementie (tweede herziening). Huisarts Wet 2003;46:754-67. 



3 Clarke R, Refsum H, Birks J, Evans JG, Johnston C, Sherliker P, et al. Screening for vitamin B- 

12 and folate deficiency in older persons. Am J Clin Nutr 2003;77:1241-7. 

4 Malouf R, Areosa SA. Vitamin B12 for cognition. Cochrane Database Syst Rev 

2003;CD004326. 

5 Malouf M, Grimley EJ, Areosa SA. Folic acid with or without vitamin B12 for cognition and 

dementia. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004514. 

6 Malouf R, Grimley EJ. The effect of vitamin B6 on cognition. Cochrane Database Syst Rev 

2003;CD004393. 

81

27 Reumatoïde artritis 


De diagnose reumatoïde artritis wordt vooral op klinische gronden gesteld. Laboratoriumonderzoek 

heeft voor het stellen van de diagnose weinig betekenis. Terwijl de huisarts vaak 

patiënten ziet met gewrichtsklachten, is er maar zelden spraken van reumatoïde artritis. 

Voor epidemiologie en pathofysiologie van reumatoïde artritis zie de NHG-Standaard Reumatoïde 

artritis. 1 

27.2 Diagnostiek reumatoïde artritis: reumafactor 

Een verhoogde concentratie IgM-reumafactor (IgM-RF) is volgens de richtlijnen van de American 

College of Rheumatology één van de zeven criteria voor het stellen van de diagnose reumatoïde 

artritis. 2 Alleen als er op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek serieuze reden is 

om aan reumatoïde artritis te denken, kan de aanwezigheid van reumafactoren de diagnose 

verder ondersteunen. 

Bepaling van de antiperinucleaire factor of de Waaler-Rose-test heeft geen toegevoegde waarde. 

Bepaling van de antistreptolysinetiter (AST) heeft geen zin in het kader van de diagnostiek van 

reumatoïde artritis. Ook bepaling van de C-reactieve proteïne (CRP) heeft geen voordelen (zie 

hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek). Gezien de lage voorafkans en de lage specificiteit heeft bepaling 

van de BSE slechts een geringe toegevoegde waarde voor de diagnostiek van reumatoïde 

artritis. Bepaling van de BSE kan soms wél bijdragen aan de differentiatie tussen reumatoïde 

artritis en artrose. 

De bepaling van antistoffen tegen cyclisch citrullinepeptide (anti-CCP) is veelbelovend. In verschillende 

laboratoria wordt deze test al in de eerste lijn gebruikt. 


Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor. Bij juveniele reumatoïde artritis is 

slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 70%. Op individueel niveau 

is de voorspellende waarde gering: een positieve bevinding bewijst reumatoïde artritis niet, en 

een negatieve bevinding sluit de aandoening niet uit. Bij een voorafkans van 1% op reumatoïde 

artritis is de voorspellende waarde van een positieve test op reumatoïde artritis (uitslag >20 

kIU/l) 14%, hetgeen betekent dat zes van de zeven testuitslagen fout-positief zijn. Bij een voorafkans 

van 50% is de voorspellende waarde van een positieve uitslag 94%. Bij een nog hogere 

voorafkans is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag onvoldoende om reumatoïde 

artritis met voldoende zekerheid uit te sluiten. 1 

De sensitiviteit van de anti-CCP-bepaling ligt in verschillende onderzoeken tussen 50 en 70%; 

de specificiteit ligt tussen 95 en 97%. 3-6 Er zijn relatief weinig fout-positieve uitslagen. 


IgM-RF (latexfixatietest of immunochemisch) positief >25 IU/ml. 

82 


27 Reumatoïde artritis 

27.3 Controle van reumatoïde artritis: Hb, MCV, BSE 

De chronische ontsteking bij reumatoïde artritis leidt vaak tot een ontstekingsanemie. Daarom 

worden bij achteruitgang van de conditie en vermoeidheidsklachten het Hb en het MCV gecontroleerd. 

De anemie kan ook berusten op ijzerdeficiëntie (o.a. door bloedverlies bij NSAIDgebruik). 

Zie hoofdstuk 3 Anemie voor het onderscheid tussen een ijzergebreksanemie en een 

anemie bij een chronische ontsteking. 

Een normochrome, normocytaire ‘ontstekings’-anemie is het best te behandelen door de reumatoïde 

artritis zelf zo goed mogelijk tot rust te brengen. De BSE geeft een goede indruk van de 

activiteit van de ziekte en wordt daarom gebruikt om het ziekteproces te monitoren en het 

effect van de behandeling te beoordelen. 


Zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek en hoofdstuk 3 Anemie. 


1 Lagro HAHM, Van den Bosch WJHM, Bohnen AM, Van den Boogaard H, Flikweert S, Wiersma 

Tj. NHG-Standaard Reumatoïde artritis. Huisarts Wet 2002;45:534-43. 

2 Anonymus. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis 

Rheum 2002;46:328-46. 

3 Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, Forger F, Siebert U, Helmke K. Diagnostic and clinical 

value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes 

in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84. 

4 Girelli F, Foschi FG, Bedeschi E, Calderoni V, Stefanini GF, Martinelli MG. Is anti cyclic citrullinated 

peptide a useful laboratory test for the diagnosis of rheumatoid arthritis? Allerg 

Immunol (Paris) 2004;36:127-30. 

5 Van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, Van Venrooij WJ, De Jong BA, Breedveld FC, Verweij CL, et al. 

Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in 

patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 

2004;50:709-15. 

6 Vossenaar ER, Van Venrooij WJ. Citrullinated proteins: sparks that may ignite the fire in rheumatoid 

arthritis. Arthritis Res Ther 2004;6:107-11. 

83

28 Schildklierfunctiestoornis 


In dit hoofdstuk is de laboratoriumdiagnostiek bij het vermoeden en de controle van schildklierfunctiestoornissen 

ondergebracht zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Functiestoornissen 

van de schildklier. 1 

28.2 Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis: TSH (en 

indien afwijkend vrij-T4) 

Wanneer op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en voorgeschiedenis van de patiënt de 

mogelijkheid van een schildklierfunctiestoornis bestaat, is laboratoriumdiagnostiek aangewezen. 

Bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis wordt allereerst het thyroïdstimulerend 

hormoon (TSH) bepaald. Indien dit afwijkend is, wordt ook het vrij-T4 (de hoeveelheid nieteiwitgebonden 

thyroxine) bepaald. Bepaling van het totaal-T4 heeft geen meerwaarde. Deze 

bepaling is minder gevoelig en wordt verstoord bij gelijktijdig gebruik van medicamenten als 

orale anticonceptiva, furosemide, salicylaten en prednison. Door de beschikbaarheid van 

gevoelige (derde generatie) TSH-bepalingen worden regelmatig subklinische schildklierfunctiestoornissen 

gevonden (tabel 27.1). Vooralsnog is er in deze gevallen nog geen reden voor verdere 

laboratoriumdiagnostiek, zoals het bepalen van de antistoftiter van antithyroïdperoxidase(TPO)-antistoffen 

bij een subklinische hypothyreoïdie. 2 De diagnostische winst van 

de anti-TPO-bepaling is waarschijnlijk gering omdat de kans dat een subklinische hypothyreoïdie 

overgaat in een manifeste hypothyreoïdie bij patiënten met deze anti-TPO-antistoffen klein 

is (4,3%) en weinig verschilt van de kans (2,6%) bij patiënten zonder deze antistoffen. 

Ook voor het vaststellen van de ernst van een thyreoiditis van Hashimoto heeft verdere laboratoriumdiagnostiek, 

zoals bepaling van de titers van autoantistoffen tegen TPO, thyreoglobuline 

en andere bestanddelen van de schildklier, geen toegevoegde waarde en wordt daarom niet 

aanbevolen. 

Tabel 27.1 Interpretatie van de gevonden waarden 

TSH Vrij-T4 Conclusie 

Normaal 

schildklierfunctiestoornis vrijwel uitgesloten, euthyreoïdie 

Verhoogd verlaagd hypothyreoïdie 

Verhoogd normaal subklinische hypothyreoïdie 

Verlaagd verhoogd hyperthyreoïdie 

Verlaagd normaal subklinische hyperthyreoïdie 

Verlaagd verlaagd zeldzaam, centrale hypothyreoïdie 

Verhoogd verhoogd zeldzaam, TSH-producerend hypofyseadenoom of perifere 

resistentie schildklierhormoon 

84 




TSH-bepaling. De bepaling van TSH wordt in serum verricht. De radioimmunoassay (RIA) en de 

tweede generatie immunometrische TSH-bepaling (met een analytisch meetbereik van TSH tot 

0,1 mU/l) hebben plaatsgemaakt voor de derde en vierde generatie immunometrische TSHbepaling 

met een analytisch meetbereik van TSH tot 0,1 mU/l. 

Bij het gebruik van uitsluitend een derde generatie TSH-bepaling zijn de sensitiviteit en specificiteit 

92 en 100% voor euthyreoïdie, 100 en 93% voor hypothyroïdie (TSH >3,5mU/l) en 100 en 

99% voor hyperthyroïdie (TSH


28.3 Diagnostiek thyreoïditis van De Quervain: BSE, aantal leukocyten en vrij-T4 

Subacute thyreoiditis (ziekte van De Quervain) kenmerkt zich door hevige pijn in de schildklierregio, 

koorts, koude rillingen, malaise, een tijdelijke hyperfunctie van de schildklier, een verhoging 

van de BSE en leukocytose. De (subacute) thyreoiditis van De Quervain is een zich doorgaans 

spontaan herstellende aandoening van de schildklier die meestal volgt op een virale 

infectie van de hogere luchtwegen. Na een aanvankelijke hyperfunctie van de schildklier ontstaat 

soms een tijdelijke hypothyreoïdie. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische 

beeld, een hoge vrij-T4-spiegel, een hoge bezinking en leukocytose. 


Bezinking: zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek. 

Leukocyten: sensitiviteit en specificiteit zijn niet bekend. 

Vrij-T4: zie paragraaf 28.2. 


Bezinking: zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek. 

Leukocyten: 4-10 x 10 9 /l. 

Vrij-T4: zie paragraaf 28.2. 

28.4 Controle na behandeling hypothyreoïdie: TSH en vrij-T4 

De behandeling van hypothyreoïdie bestaat uit substitutie met levothyroxine. Het instellen van 

de behandeling wordt gecontroleerd met behulp van de bepaling van TSH en vrij-T4. Bij een 

juiste instelling is de patiënt klachtenvrij, het TSH normaal en het vrij-T4 meestal hoog normaal. 


TSH en vrij-T4: zie paragraaf 28.2. 

28.5 Controle van hyperthyreoïdie (combinatiebehandeling): TSH en vrij-T4 

De medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie kan bestaan uit de combinatie- of de 

titratiemethode. Controle gebeurt aan de hand van de vrij-T4-spiegel. Nadat na een jaar de 

behandeling wordt gestaakt, wordt de TSH-spiegel bepaald om vast te stellen of de aandoening 

die de hyperthyreoïdie veroorzaakte in remissie is gegaan. Wanneer de TSH-spiegel weer te laag 

wordt, is er sprake van een recidief. 


TSH en T4: zie paragraaf 28.2. 

86 




1 Pop VJM, Boer AM, Winants Y, Van Bemmel-Uittenhout AM, De Voogd van der Straaten I, 

Smeele IJM, et al. NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier. In: Thomas S, 

Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts: deel 

II. Utrecht: Bunge, 1996. 

2 Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: 

scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-38. 

3 Rege V, Mojiminiyi O, Wilcox H, Barron J. Comparison of Kodak Amerlite FT4 and TSH-30 

with T4 and TSH as first-line thyroid function tests. Clin Biochem 1996;29:1-4. 

4 Sgoutas DS, Tuten TE, Verras AA, Love A, Barton EG. AquaLite bioluminescence assay of thyrotropin 

in serum evaluated. Clin Chem 1995;41:1637-43. 

5 d’Herbomez M, Forzy G, Gasser F, Massart C, Beaudonnet A, Sapin R. Clinical evaluation of 

nine free thyroxine assays: persistent problems in particular populations. Clin Chem Lab 

Med 2003;41:942-7. 



87

29 Seksueel overdraagbare aandoeningen 


In dit hoofdstuk is een aantal tests voor de diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen 

(soa) ondergebracht (HIV/aids, lues, hepatitis B, chlamydia, gonorroe, trichomoniasis) 

zoals geadviseerd in de NHG-Standaarden PID, Fluor vaginalis en Het soa-consult. 1-3 

29.2 Diagnostiek HIV: HIV-antistoffen 

De diagnostiek van een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) berust op het 

aantonen van antistoffen tegen HIV. De detectiedrempel van de verschillende tests is variabel. 

Een confirmatietest waarbij ook een andere testmethode gehanteerd wordt, is noodzakelijk. 4 De 

periode waarin na besmetting antistoffen nog niet aantoonbaar kunnen zijn (‘diagnostic window’) 

is met de huidige gevoelige HIV-antistoftests drie maanden; bij de controle na postexpositieprofylaxe 

wordt zes maanden aangehouden. 4 


De sensitiviteit en specificiteit van de huidige tests zijn hoog: >99,8%. 4 



29.3 Diagnostiek lues: TPHA/TPPA, FTA-ABS 

Voor de diagnostiek van lues (syfilis) is de primaire test de ‘Treponema pallidum hemagglutination 

assay’ (TPHA) of een modificatie hiervan (TPPA). Een positieve TPHA/TPPA moet 

bevestigd worden met een immunofluorescentietest, de ‘fluorescent treponemal antibody 

absorption’-test (FTA-ABS-test). Een negatieve uitslag van de TPHA/TPPA maakt een infectie 

met Treponema pallidum onwaarschijnlijk, met uitzondering van zeer vroege stadia van de 

infectie; een negatief vervolgserum na drie maanden (bijvoorbeeld bij mensen met een ulcus) 

sluit een infectie vrijwel uit. Een positieve TPHA-uitslag (titer 1:80) is suggestief voor een actieve 

of doorgemaakte infectie. Positieve TPHA/TPPA- en FTA-ABS-testuitslagen blijven ook na een 

succesvolle behandeling jaren- tot levenslang positief. 4 


De sensitiviteit van de TPHA/TPPA-test is 40 tot 85% in het vroege stadium van de ziekte en 

benadert 100% in latere fases. De specificiteit is >99%. 4 

De sensitiviteit van de FTA-ABS-test is 50 tot 85% in het vroege stadium van de ziekte en benadert 

100% in latere fases. De specificiteit is >99%. 4 

In ziekenhuislaboratoria wordt naast de TPHA/TPPA in toenemende mate ook gebruikgemaakt 

van enzymimmunoassays (EIA’s), die wat testeigenschappen betreft vergelijkbaar zijn met de 

TPPA (met mogelijk een iets lagere gevoeligheid in het vroege stadium), en naast de FTA-ABS 

van de IgG-immunoblot. 

88 





29.4 Controle na behandeling lues: VDRL/RPR 

De ‘venereal disease research laboratory’-test (VDRL-test) en de ‘rapid plasma reagin’-test 

(RPR-test) worden gebruikt om onderscheid te maken tussen actieve en genezen infecties met 

Treponema pallidum. 

Controles zijn aangewezen na 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden. De behandeling is succesvol als de 

titer van de VDRL-test een factor vier daalt in drie maanden. Als de titer niet daalt of na een 

aanvankelijke daling weer stijgt, faalt de behandeling of is er een recidief. Een positieve 

VDRL/RPR (titer 1:8 of hoger) is suggestief voor een actieve infectie. Na een succesvolle behandeling 

moet de VDRL/RPR in de loop van één à twee jaar negatief worden. Ook zonder behandeling 

daalt de VDRL/RPR-titer in de loop der jaren. 4 


De sensitiviteit van de VDRL/RPR is ongeveer 70% bij primaire lues, stijgt tot 99% bij secundaire 

lues en neemt weer af in latere stadia. 4 



29.5 Diagnostiek hepatitis B: HBsAg, IgM-anti-HBc 

Voor het aantonen van een infectie met het hepatitis-B-virus is een bepaling van het hepatitis- 

B-surface-antigeen (HBsAg) aangewezen. 

Ongeveer drie maanden na het begin van de infectie verdwijnt het HBsAg, terwijl het IgG-anti- 

HBsAg nog niet is verschenen (het zogeheten ‘open-core-window’). In deze periode kunnen de 

klinische symptomen nog aanwezig zijn. Een mogelijke besmetting kan in deze fase het best 

worden aangetoond door bepaling van het IgM-anti-HBc (IgM-antistoffen tegen het ‘core’-antigeen). 

4 

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiebepalingen 


29.6 Diagnostiek chlamydia: DNA-amplificatietest 

Een infectie met Chlamydia trachomatis wordt aangetoond door het aantonen van Chlamydia 

trachomatis-DNA in patiëntenmateriaal (cervixuitstrijk en urethra-uitstrijk of urine) met 

behulp van een DNA-amplificatietest (zoals de ‘polymerase chain reaction’, PCR). Materiaal 

voor een PCR kan bij mannen worden verkregen uit eerstestraalurine of uit de urethra. Bij 

89


vrouwen met klachten is een cervix- en urethra-uitstrijk aangewezen. Indien er geen klachten 

zijn (bijvoorbeeld voorafgaand aan het plaatsen van een IUD), kan voor het uitsluiten van een 

chlamydia-infectie een PCR van de urine worden gebruikt. Eventueel kan de vrouw ook zelf 

materiaal afnemen met behulp van een vaginale wat. 

Een positieve DNA-amplificatietest is vrijwel bewijzend voor een infectie. 4 Kweek of antistofdetectie 

door middel van ELISA’s of immunofluorescentie wordt in Nederland nauwelijks meer 

gedaan. Antistofdetectie heeft voor de huisarts alleen nog een plaats bij fertiliteitsproblemen 

(zie hoofdstuk 30 Subfertiliteit). 


Endocervicaal materiaal van vrouwen: de sensitiviteit en specificiteit van de PCR voor het aantonen 

van chlamydia bij vrouwen in endocervicaal materiaal zijn in verschillende onderzoeken 

bestudeerd (prevalentie 2-10%). De sensitiviteit varieerde van 64 tot 95%, de specificiteit van 96 

tot 100%, de positief voorspellende waarde van 73 tot 100%, de negatief voorspellende waarde 

is 99%. 5 

Urine van vrouwen: de sensitiviteit van de PCR voor het aantonen van chlamydia bij vrouwen in 

urine (prevalentie 3%) is 92%, de specificiteit is 99% (positief voorspellende waarde 85%, negatief 

voorspellende waarde 99%). 5 De gevoeligheid van de PCR bij onderzoek van de urine is over 

het algemeen 5 tot 10% lager dan bij onderzoek van endocervicaal/urethraal materiaal. 6 

Urethraal materiaal van mannen: bij een aantal onderzoeken bij mannen (prevalentie 9-14%) 

werd een sensitiviteit van 93 tot 96%, een specificiteit van 98 tot 99%, een positief voorspellende 

waarde van 82 tot 99% en een negatief voorspellende waarde van 97 tot 99% gevonden voor het 

aantonen van chlamydia door middel van een PCR. 5 

De test met urine is iets sensitiever dan 

met materiaal afgenomen uit de urethra (93,1 versus 92,5%), maar iets minder specifiek (93,8 

versus 96,4%). 6 Afname van eerstestraalurine wordt door patiënten vaak als minder belastend 

ervaren. 



29.7 Diagnostiek gonorroe: microscopie, kweek en DNA-amplificatietest 

Een infectie met Neisseria gonorrhoeae kan worden aangetoond door middel van microscopie, 

kweek en DNA-amplificatietests van afscheiding uit vagina, urethra, anus en mond. Aanbevolen 

wordt een PCR. Alleen bij aanhoudende klachten na behandeling, bij PID en bij zwangeren is 

een kweek aangewezen, omdat dan tevens een resistentiebepaling kan worden gedaan. 4 

Een 

positieve PCR of kweek is bewijzend voor een infectie met N. gonorrhoeae. 

Positieve microscopie (intracellulaire gramnegatieve diplokokken) is vooral bij mannen suggestief, 

maar niet bewijzend voor gonorroe. 4 


Microscopie (uitstrijk): de sensitiviteit en specificiteit zijn beide >95% bij een urethra-uitstrijk 

bij een man met urethritisklachten. Bij gebruik van andere materialen (cervix, rectum) en bij 

asymptomatische patiënten daalt de sensitiviteit tot 50%, bij een specificiteit van 90 tot 95%. 4 

90 



Kweek (uitstrijk urethra en cervix): de sensitiviteit en specificiteit van de kweek voor het 

aantonen van een infectie met N. gonorrhoeae zijn voor mannen (bij een prevalentie van 12,2%) 

respectievelijk 57,3 en 100% en voor vrouwen (bij een prevalentie van 11%) 45,5 en 100%. 6 De 

gevoeligheid van de kweek neemt snel af naarmate de transporttijd toeneemt. 4 

Bij optimale 

transport- en kweekmethoden zijn de sensitiviteit en specificiteit vergelijkbaar. 

DNA-amplificatietest (genitale monsters of urinemonsters): de sensitiviteit van amplificatietests 

is beter voor het aantonen van gonorroe bij afname van materiaal uit de urethra of cervix 

dan bij het testen van urinemonsters (sensitiviteit bij mannen 100% uit de urethra versus 88,9% 

in de urine; bij vrouwen 95,4% uit de cervix versus 50% in de urine; gouden standaard hierbij 

was een kweek). De specificiteit was in alle gevallen 100% (bij mannen én vrouwen en bij bepaling 

uit urethra/cervicale uitstrijk én uit de urine). 7 


Dichotome uitslagen. 

29.8 Diagnostiek trichomoniasis: microscopie en kweek 

Voor het aantonen van een infectie met Trichomonas vaginalis wordt microscopie of een kweek 

aanbevolen. 4 


Microscopie (vaginale fluor): de sensitiviteit en specificiteit van microscopisch onderzoek van 

het fysiologisch-zoutpreparaat van vaginale fluor zijn respectievelijk 50 tot 80% en 70 tot 98%. 4 

Kweek (uitstrijk of sediment van eerstestraalurine): kweken van Trichomonas vaginalis heeft 

een grotere sensitiviteit dan microscopie; bij een onderzoek onder vrouwen (prevalentie 29%) 

respectievelijk 52 (microscopie) en 78% (kweek). 8 

De gouden standaard in dit onderzoek was 

een positief direct preparaat, een positieve kweek of een positieve PCR. 



29.9 Diagnostiek humaan herpesvirus 1 en 2: kweek en DNA-amplificatietest 

Een infectie met humaan herpesvirus 1 en 2 (tot voor kort herpes-simplex-virus) kan worden 

aangetoond door middel van een kweek (uitstrijk) en DNA-amplificatietechnieken (uitstrijk). 


Het aantonen van HHV-1 of HHV-2 in materiaal afkomstig van een laesie is bewijzend voor een 

HHV-infectie als oorzaak van de verschijnselen. 

Vooral voor het aantonen van het humaan herpesvirus 2 is de PCR een gevoeliger techniek dan 

de celkweek. 4 

91


Kweek (uitstrijk): in een populatie waarin de prevalentie van HHV-1 6,2% en van HHV-2 39,2% 

was, werd een sensitiviteit van de kweek gevonden van 91,3% (HHV-1) en 88,4% (HHV-2), bij 

een specificiteit van 100%. 9 

DNA-amplificatietechnieken (uitstrijk): in dezelfde populatie was de sensitiviteit van de PCR 

100% (HHV-1) en 98,6% (HHV-2), bij een specificiteit van 98,2% (HHV-1) en 84,5% (HHV-2). 8 




1 Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, Van Kessel T, Boukes FS. NHG-Standaard Pelvic 

inflammatory disease (eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48:509-13. 

2 Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. NHG-Standaard Fluor vaginalis 

(eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48:459-66. 

3 Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Van Lieshout J. NHG- 

Standaard Het soa-consult. Huisarts Wet 2004;47:636-51. 



5 Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. 

Clin Microbiol Rev 1997;10:160-84. 

6 Buimer M, Van Doornum GJ, Ching S, Peerbooms PG, Plier PK, Ram D, et al. Detection of 

Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by ligase chain reaction-based assays 

with clinical specimens from various sites: implications for diagnostic testing and screening. 

J Clin Microbiol 1996;34:2395-400. 

7 Van der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, Hook E III, Lenderman C, Quinn T, et al. Multicenter 

evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and 

Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral 

swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-16. 

8 Wendel KA, Erbelding EJ, Gaydos CA, Rompalo AM. Trichomonas vaginalis polymerase 

chain reaction compared with standard diagnostic and therapeutic protocols for detection 

and treatment of vaginal trichomoniasis. Clin Infect Dis 2002;35:576-80. 

9 Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital 

ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J 

Clin Microbiol 2001;39:601-5. 

92 


30 Subfertiliteit 


In dit hoofdstuk is de laboratoriumdiagnostiek bij subfertiliteit ondergebracht zoals geadviseerd 

in de NHG-Standaard Subfertiliteit en de Landelijke Transmurale Afspraak Subfertiliteit. 1,2 

Onder subfertiliteit wordt verstaan het gedurende meer dan twaalf maanden uitblijven van een 

zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Het beleid van de huisarts bij 

subfertiliteit is gericht op het uitsluiten van een stoornis; in de tweede lijn is het beleid gericht 

op het opsporen daarvan. Naast een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek vindt in 

de huisartsenpraktijk aanvullend onderzoek plaats, bestaande uit semenanalyse of in plaats 

daarvan een postcoitumtest (PCT). Zo nodig kan een basale temperatuurcurve (BTC) bij de 

vrouw worden gemeten. Een half jaar na het stellen van de diagnose subfertiliteit en uitblijvende 

zwangerschap wordt de vrouw, bij wie anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid 

van tubapathologie, onderzocht op Chlamydia trachomatis met een chlamydia-antistoftest 

(CAT). De bepaling van LH of FSH bij man of vrouw (voor het vaststellen van de menopauze) 

wordt in de huisartsenpraktijk niet aanbevolen. LH-doe-het-zelf-tests kunnen als ovulatievoorspellende 

methode gebruikt worden bij vrouwen met een onregelmatige cyclus bij wie 

de BTC niet voldoet. 

30.2 Diagnostiek subfertiliteit: semenanalyse 

Bij semenanalyse wordt het sperma op diverse fertiliteitsparameters beoordeeld. 


Semenanalyse kan de huisarts in de eigen praktijk verrichten. Met dit onderzoek kan tevens een 

azoöspermie worden vastgesteld dan wel worden uitgesloten. Bij het uitvoeren van de semenanalyse 

in de eigen praktijk wordt aanbevolen het sperma te bewaren bij een temperatuur tussen 

20 en 30 °C en het binnen twee uur na ejaculatie te onderzoeken. De volgende parameters 

worden bepaald: het volume van het ejaculaat, het aantal spermatozoa per gezichtsveld (vergroting 

400 x) en de beweeglijkheid van de spermatozoa. Bij een verminderde kwaliteit van het 

semen kan het onderzoek circa twaalf weken later worden herhaald. Bij twijfel aan de kwaliteit 

van het sperma wordt analyse in een laboratorium aanbevolen, bij voorkeur in de kliniek waarnaar 

eventueel later wordt verwezen. De huisarts kan ook primair kiezen voor analyse in een 

laboratorium. Het verdient dan aanbeveling de instructies voor monsterverzameling van dat 

laboratorium op te vragen. De parameters die volgens de richtlijnen van de Wereld Gezondheidsorganisatie 

(WHO) onderzocht moeten worden, zijn de concentratie, beweeglijkheid en 

morfologie van de spermatozoa, alsmede de aanwezigheid van autoantistoffen gericht tegen 

spermatozoa (met behulp van de zogeheten immunobeadtest of MAR-test), viscositeit, volume, 

pH, vitaliteit en de aanwezigheid van leukocyten. 3 

Bij een aantal van de tests die onderdeel uitmaken van de semenanalyse bestaat een aanzienlijke 

inter- en intratestvariatie, niet in de laatste plaats door de verschillen in expertise bij de 

uitvoerend onderzoekers. Recente ontwikkelingen op het gebied van ‘computer-assisted sperm 

analysis’ (CASA) en ‘automated sperm morphology analysis’ (ASMA) hebben nog niet geresulteerd 

in verdere standaardisatie van de semenanalyse. Een gezien de kosten toegankelijkere en 

thans steeds breder ingang vindende ontwikkeling is de geautomatiseerde semenanalyse. Bij 

deze methode wordt het semen overgebracht in een capillair en aangeboden aan een apparaat 

93


waarin de breking van een lichtstraal door het aantal bewegende zaadcellen wordt gemeten en 

via een algoritme wordt omgezet in één getal, de ‘sperm motility index’ (SMI). De diverse 

(belangrijkste) parameters van de semenanalyse worden zodoende verenigd in één enkel getal: 

de SMI. Sterke punten van deze methode zijn de goede reproduceerbaarheid van de meting en 

de sensitiviteit voor subfertiliteit: in een Nederlands onderzoek bij eerste- en tweedelijnspatiënten, 

bij wie zowel met de WHO-criteria als met het SMI-apparaat de subfertiliteit werd vastgesteld, 

werd een sensitiviteit van ongeveer 85% gevonden. 4 

Ondanks de discussie over de juistheid van de referentiewaarden voor semen zoals vastgelegd 

in de richtlijnen van de WHO, blijkt de waarschijnlijkheid van het bestaan van infertiliteit toe te 

nemen met een oddsratio van 5,3 bij een concentratie van 7,2 

30.3 Diagnostiek subfertiliteit: PCT 

In de huisartsenpraktijk kan de postcoitumtest (PCT) worden uitgevoerd in plaats van de 

semenanalyse of – in een latere fase – als na een half jaar afwachten geen zwangerschap tot 

stand is gekomen. Met de PCT kan de interactie in vivo tussen cervixslijm en spermatozoa worden 

beoordeeld. Een normale uitslag van de PCT kan nog een periode van afwachten rechtvaardigen, 

terwijl bij een afwijkende uitslag verwijzing wordt overwogen. 

94 




Negen tot twaalf uur na de coïtus wordt endocervicale mucus onder andere microscopisch 

beoordeeld op de aanwezigheid van (progressief bewegende) spermatozoa. 

Minder dan de helft van de uitgevoerde PCT’en blijkt in de gewenste preovulatoire fase, twee 

dagen voorafgaande aan de LH-piek, te worden uitgevoerd. 6 

Bij twijfel over de preovulatoire 

fase, bijvoorbeeld bij afwezigheid van (progressief bewegende) spermatozoa, wordt geadviseerd 

de PCT binnen twee dagen te herhalen. 

Onderzoek naar de waarde van de PCT in de eerste lijn is niet gevonden. Onderzoek in de tweede 

lijn geeft wisselende uitkomsten. De aanwezigheid van bewegende spermatozoa in een (al of 

niet in de preovulatoire fase uitgevoerde) PCT gaat samen met een verhoogde kans op zwangerschap, 

tot wel 70% binnen twee jaar bij bestaande subfertiliteit, tegenover 17% bij een negatieve 

PCT. 7 Hoewel de PCT als fertiliteitsonderzoek in de huisartsenpraktijk niet goed is gevalideerd, 

kan een normale testuitslag een afwachtend beleid ondersteunen. 


Aantal progressief bewegende spermatozoa per gezichtsveld (400 x) >1. 

30.4 Diagnostiek subfertiliteit: CAT 

Bij het niet totstandkomen van een zwangerschap gedurende een half jaar na het stellen van de 

diagnose subfertiliteit wordt aanvullend een chlamydia-antistoftest (CAT) in bloed gedaan en 

naar keuze een PCT (zie paragraaf 30.3). Met de CAT worden IgG-antistoffen tegen Chlamydia 

trachomatis bepaald. Een verhoogde titer van deze IgG-antistoffen is een aanwijzing voor een 

infectie in het verleden. Bij aanwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor tubapathologie 

heeft de CAT in de huisartsenpraktijk geen toegevoegde waarde (omdat tubapathologie op 

zichzelf een verwijsindicatie is) en wordt de test dan ook niet aanbevolen. 


Er bestaan veel serologische tests voor het aantonen van antistoffen tegen chlamydia. Microimmunofluorescentie 

(MIF) is de gouden standaard. Naast MIF-tests zijn ook enzymimmunoassays 

(EIA’s) in gebruik om in het verleden doorgemaakte chlamydia-infecties serologisch aan 

te tonen. Echter, de meeste tests zijn uitsluitend genusspecifiek (en niet speciesspecifiek), 

waardoor ‘cross’-reactiviteit met Chlamydia pneumoniae-antilichamen de interpretatie kan 

bemoeilijken. 

De CAT wordt in serum verricht. Het transport kan bij kamertemperatuur plaatsvinden. 

Over de diagnostische waarde van een verhoogde CAT in de huisartsenpraktijk is niets bekend. 

De afkapwaarde verschilt per gebruikte test en per laboratorium. Verhoogde antistoftiters wijzen 

op een verhoogd risico op tubapathologie. Meestal wordt een MIF-titer >32 als afwijkend 

beschouwd, waarbij de sensitiviteit voor tubapathologie (vastgesteld per laparoscopie) tussen 

60 en 70% en de specificiteit tussen 60 en 90% ligt. 8 

95



De afkapwaarde verschilt per gebruikte test en per laboratorium. Voor MIF-tests wordt een titer 

>32 meestal als afwijkend beschouwd. Voor EIA’s is de afkapwaarde afhankelijk van de gebruikte 

test. 


1 Wempe PA, Ponsioen BP, Hinloopen R, Flikweert S, Geijer RMM. NHG-Standaard Subfertiliteit. 

Huisarts Wet 1998;41:533-41. 

2 Flikweert S, Hemrika DJ, Geijer RMM, Evers JLH, Hinloopen RJ, Leerentveld RA, et al. Landelijke 

Transmurale Afspraak: Subfertiliteit. Huisarts Wet 1998;41:542-4. 

3 World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen 

and sperm cervical mucus interaction. 4th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 

1999. 

4 Van der Horst FA, Seidl-Prech BH, Kerst W. Analytische en klinische evaluatie van de sperm 

quality analyzer in vergelijking met de conventionele semenanalyse conform de WHO-criteria 

t.b.v. eerstelijns andrologisch laboratoriumonderzoek. Ned Tijdschr Klin Chem 

2001;26:288-92. 

5 Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Brazil CK, Nakajima ST, Coutifaris C, et al. Sperm 

morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 

2001;345:1388-93. 

6 Beltsos AN, Fisher S, Uhler ML, Clegg ED, Zinaman M. The relationship of the postcoital test 

and semen characteristics to pregnancy rates in 200 presumed fertile couples. Int J Fertil 

Menopausal Stud 1996;41:405-11. 

7 Glazener CM, Ford WC, Hull MG. The prognostic power of the post-coital test for natural 

conception depends on duration of infertility. Hum Reprod 2000;15:1953-7. 

8 Land JA, Gijsen AP, Kessels AG, Slobbe ME, Bruggeman CA. Performance of five serological 

chlamydia antibody tests in subfertile women. Hum Reprod 2003;18:2621-7. 

96 


31 TIA 


Het laboratoriumonderzoek bij een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) is erop gericht eventuele 

risicoverhogende omstandigheden op te sporen, zoals diabetes en hypercholesterolemie. Bij 

kortdurende eenzijdige visusstoornissen (amaurosis fugax) wordt tevens een bezinking bepaald 

om arteriitis temporalis uit te sluiten. 

Voor epidemiologie en pathofysiologie zie de NHG-Standaard TIA. 1 

31.2 Risico-inventarisatie: glucose 

Een verhoogde glucoseconcentratie is een risicofactor voor hart- en vaatziekten zoals TIA’s. 



31.3 Risico-inventarisatie: cholesterol 

Een verhoogde cholesterolconcentratie is een risicofactor voor hart- en vaatziekten zoals TIA’s. 


Zie hoofdstuk 7 Cholesterol. 

31.4 Bij amaurosis fugax: BSE 

Deze bepaling dient ter uitsluiting van arteriitis temporalis. 


Zie hoofdstuk 2 Algemeen onderzoek. 


1 Van Binsbergen JJ, Verhoeven S, Van Bentum STB, Schuling J, Beusmans GHMI, Pleumeekers 

HJCM, et al. NHG-Standaard TIA. Huisarts Wet 2004;47:458-67. 

97

32 Urineweginfecties 


Voor de diagnostiek van urineweginfecties kan urine worden onderzocht door gebruik te 

maken van teststrips (nitriet- en leukotest), dipslide, laboratoriumkweek of microscopie (sediment). 

Voor het opvangen van urine gelden in het algemeen geen speciale voorzorgen. Bij voorkeur 

wordt de eerste ochtendurine opgevangen. Een kind dat nog niet op verzoek kan plassen, 

krijgt nadat de genitalia met schoon kraanwater zijn gewassen een urinezakje opgeplakt, waarna 

iedere 10 minuten gecontroleerd wordt of urine is geloosd. Het onderzoek van bij kamertemperatuur 

bewaarde urine is alleen betrouwbaar indien de urine binnen 2 uur na lozing 

wordt onderzocht. Wanneer dit niet mogelijk is, plaatst men de urine onmiddellijk in een koelkast 

met een temperatuur van maximaal 10 °C, waarin de urine hoogstens 24 uur bewaard mag 

worden. 

Voor de epidemiologie en pathofysiologie van urineweginfecties zie de NHG-Standaard Urineweginfecties 

1 . 

32.2 Diagnostiek urineweginfectie: nitriettest 

Bij het vermoeden van een urineweginfectie wordt aanbevolen in eerste instantie een nitriettest 

uit te voeren. Wanneer deze negatief is volgt nader onderzoek. 


Bij de nitriettest maakt men gebruik van het feit dat sommige bacteriesoorten in urine nitriet 

vormen. Een positieve testuitslag is hiermee een indicatie voor het bestaan van bacteriurie. 

Fout-negatieve uitslagen kunnen voorkomen doordat het infecterende micro-organisme geen 

reductase ter beschikking heeft om nitraat in nitriet om te zetten, maar ook doordat de urine 

niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om de omzetting mogelijk te maken. Andere 

mogelijke oorzaken voor fout-negatieve uitslagen zijn: afwezigheid van nitraat in de voeding en 

een hoge concentratie ascorbinezuur in de urine. 

De sensitiviteit en specificiteit van de nitriettest in de huisartsenpraktijk bedragen respectievelijk 

53 en 88%. Een positieve testuitslag vergroot de kans op het bestaan van een urineweginfectie 

bij een voorafkans van 55 tot 84% (positief voorspellende waarde). Hiermee lijkt een positieve 

testuitslag in de huisartsenpraktijk, bij de gegeven voorafkans, met een redelijke mate van 

zekerheid de diagnose te bevestigen en daarmee behandeling te rechtvaardigen. Een negatieve 

testuitslag verkleint de kans op het bestaan van een urineweginfectie bij dezelfde voorafkans 

van 55 tot 39% (negatief voorspellende waarde) en lijkt daarmee in dit verband een ongeschikte 

test om de diagnose te verwerpen. 



98 



32.3 Diagnostiek urineweginfectie: dipslide (kweek) 

Indien de nitriettest negatief is, wordt een dipslide ingezet. Daarnaast wordt aanbevolen om na 

falen van twee blind ingezette behandelingen bij ongecompliceerde urineweginfecties en bij 

alle gecompliceerde urineweginfecties de dipslide (eventueel na aflezing in de eigen praktijk) 

voor resistentiebepaling op te sturen naar een laboratorium. Als alternatief voor de dipslide kan 

men vóór het starten van de behandeling urine verzamelen en opsturen naar het laboratorium 

voor het inzetten van een kweek. Er is sprake van een gecompliceerde urineweginfectie bij risicogroepen 

(mannen, zwangeren, kinderen en patiënten met afwijkingen aan nieren of urinewegen, 

een verminderde weerstand of een verblijfskatheter) en bij invasieve infecties (pyelonefritis 

of acute prostatitis). 


De dipslide moet gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (38 °C) of 24 uur bij kamertemperatuur 

(20 °C) worden bewaard. Het aantal kolonievormende eenheden per ml urine 

wordt vervolgens geschat door het ontstane groeibeeld te vergelijken met een standaardafbeelding. 

In verschillende onderzoeken kwam zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide 

ruim boven 90% uit. 1 Hiermee lijkt de dipslide een geschikt onderzoek om urineweginfecties 

zowel aan te tonen als uit te sluiten. 


Aantal kolonievormende eenheden van bacteriën:


positieve uitkomst. Leukocyten in urine zijn niet altijd het gevolg van een urineweginfectie; ze 

kunnen ook in de urine verschijnen door contaminatie vanuit de vagina, een urethritis of, vooral 

bij kinderen, door andere koortsende ziekten. De sensitiviteit en specificiteit in de huisartsenpraktijk 

bedragen respectievelijk 87 en 36%. Een positieve testuitslag verhoogt het risico op 

het bestaan van een urineweginfectie bij een voorafkans van 55% naar 62% (positief voorspellende 

waarde), terwijl een negatieve testuitslag het risico op het bestaan van een urineweginfectie 

verlaagt van 55% tot 31%. Het geïsoleerd gebruik van de leukotest lijkt hiermee weinig 

diagnostische winst op te leveren. In de praktijk zal de leukotest vrijwel altijd worden beoordeeld 

bij patiënten met een negatieve nitriettest. De voorafkans op een urineweginfectie zal in 

deze geselecteerde groep lager zijn dan de eerdergenoemde 55% en daarmee zal de positief 

voorspellende waarde van de leukotest lager zijn dan 62%. Het is dan ook geen geschikte test 

om de diagnose urineweginfectie in de huisartsenpraktijk te bevestigen, hoogstens om deze iets 

waarschijnlijker te maken. Bij de gegeven voorafkans van 55% is de negatief voorspellende 

waarde van het gecombineerd gebruik van de nitriet- en leukotest (als beide tests negatief zijn) 

16%. Het bestaan van een urineweginfectie wordt hiermee onwaarschijnlijk. 


Sediment 

bacteriën

33 Zwangerschap en geboorte 


In dit hoofdstuk is een aantal bepalingen ondergebracht waarvan geadviseerd wordt ze bij het 

eerste zwangerschapsconsult aan te vragen. 1 Een deel van deze bepalingen wordt vergoed in het 

kader van het pre- en postnatale screeningsonderzoek op basis van het advies van het College 

voor zorgverzekeringen (zie paragraaf 33.2 en 33.3). 2 Bepaling van het Hb valt buiten het screeningsprogramma, 

maar wordt gedaan omdat wordt aangenomen dat zwangeren een verhoogd 

risico hebben op anemie. Bepaling van rubella-antistoffen, de schildklierfunctie en TSH-receptorantistoffen 

wordt alleen op indicatie uitgevoerd. 

Verschillende laboratoria hebben een afzonderlijk formulier voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek 

in de zwangerschap. 

Extra gegevens die nodig zijn in het kader van het screeningsprogramma zijn de pariteit en de à 

terme datum (bij rhesusnegatieve zwangeren die nog geen levend kind gebaard hebben, wordt 

in de 30e zwangerschapsweek toediening van antirhesus-D-immunoglobuline vergoed). Aan de 

zwangere moet gevraagd worden ‘informed consent’ te geven voor de bepalingen in het kader 

van het screeningsprogramma en, in het kader van de Wet op de persoonsregistratie, voor 

registratie van de gegevens bij de entadministratie. Indien de zwangere (een deel van) het screeningsprogramma 

weigert (bijvoorbeeld bepaling van HIV-antistoffen) of registratie van gegevens 

weigert, moet dit op het formulier worden aangegeven onder het kopje ‘aanvullende informatie’. 

Onder dit kopje kunnen ook aanvullende klinische gegevens (bijvoorbeeld bekend 

HBsAg-dragerschap of bekende infectie met HIV of lues) worden genoteerd. Indien de zwangere 

akkoord gaat of geen melding maakt, hoeft niets te worden genoteerd. 

33.2 Ter opsporing van rhesus-D- en irregulaire erytrocytenantistoffen: ABO-, 

RhD- bloedgroep, irregulaire antistoffen 

Bepaling van ABO-bloedgroep en rhesusfactor bij de zwangere dient om na te gaan of de vrouwe 

rhesus-D-negatief is, waardoor rhesusantagonisme zou kunnen optreden. Toediening van 

anti-rhesus-D-immunoglobuline aan rhesus-D negatieve zwangeren is geïndiceerd in situaties 

waarin een verhoogd risico bestaat op foetomaternale bloedtransfusie. In het eerste trimester 

van de zwangerschap zijn voor de huisarts vooral de spontane miskraam na de 10e zwangerschapsweek 

en een stomp buiktrauma van belang. 3 Sinds 1 juli 1998 wordt in Nederland bovendien 

geadviseerd rhesus-D-negatieve zwangeren die nog geen levend kind hebben, in de 30e 

zwangerschapsweek anti-rhesus-D-immunoglobuline toe te dienen, omdat onderzoek uitwijst 

dat hiermee de kans op rhesus-D-immunisatie verder kan worden verkleind. 

Is er sprake van rhesus-D-negativiteit, dan moet in de 30e zwangerschapsweek opnieuw bloed 

worden afgenomen ter controle op eventueel ontstane rhesus-D-antistoffen, en moet eventueel 

anti-rhesus-D-immunoglobuline worden toegediend. Tevens moet na de geboorte bij de pasgeborene 

bloed worden afgenomen om te bepalen of het kind rhesus-D-positief is en anti-rhesus- 

D-immunoglobuline moet worden gegeven. 

Sinds 1 juli 1998 wordt tevens bij iedere zwangere routinematig onderzoek naar de aanwezigheid 

van andere irregulaire erytrocytenantistoffen dan rhesus-D-antistoffen verricht, omdat 

ook deze antistoffen intra-uterien of post partum hemolytische anemie bij de vrucht kunnen 

veroorzaken. De prevalentie van anti rhesus-D-antistoffen is 0,6% en van irregulaire antistoffen 

circa 0,25%. 3 Indien bij de zwangere irregulaire erytrocytenantistoffen zijn vastgesteld, is aanvullend 

bloedonderzoek door een gespecialiseerd laboratorium (Sanquin of BIBO) noodzakelijk 

101


omdat niet alle antistoffen klinisch relevant zijn. 4 Soms stuurt het laboratorium het reeds afgenomen 

bloed hiervoor direct door naar Sanquin of BIBO. Soms ook wordt verzocht een tweede 

bloedmonster af te nemen. In dit laatste geval is het van belang het speciaal ontwikkelde 

Sanquin/BIBO-aanvraagformulier te gebruiken. Hierop wordt namelijk naar aanvullende gegevens 

gevraagd (onder andere over de zwangerschap en of er in het verleden een bloedtransfusie 

is geweest; zie bijlage 6 en 7). Sanquin of BIBO geven vervolgens nader advies over het te volgen 

beleid. 


De sensitiviteit van de bepalingen van rhesus-D- en andere irregulaire erytrocytenantistoffen 

zijn hoog, de specificiteit voor het ontwikkelen van hemolytische ziekte bij de pasgeborene is 

echter laag. 5 Aanvullende gegevens over de bloedgroeptypering van de partner en van de hoeveelheid 

en de biologische activiteit van de antistoffen kunnen de specificiteit verhogen. In het 

geval van irregulaire antistoffen zijn voornamelijk antistoffen tegen de antigenen in het rhesus- 

DCcEe-, Kell-, Duffy-, Kidd- en MNSs-systeem van belang. 



33.3 Ter opsporing van hepatitis-B-dragerschap, lues en HIV-infectie: 

HBsAg, TPHA/TPPA, HIV-antistoffen 

Aanwezigheid van hepatitis-B-surface-antigeen (HBsAg) bij een zwangere wijst op een actieve 

infectie met of dragerschap van het hepatitis-B-virus. Ter preventie van verticale transmissie 

wordt aan pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders specifiek immunoglobuline toegediend, 

gevolgd door actieve immunisatie. De ‘Treponema pallidum hemagglutination assay’ 

(TPHA) of een modificatie hiervan (TPPA) is aangewezen voor screening op lues (syfilis). 

De diagnostiek van een HIV-infectie berust op het aantonen van antistoffen tegen HIV. Sinds 

januari 2004 is het advies bij alle zwangeren, tenzij zij hiertegen bezwaar hebben, de HIV-status 

te bepalen. 6 De kans op overdracht van het virus van moeder op kind kan aanmerkelijk worden 

teruggebracht door medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap, door geboorte van 

het kind via een keizersnede en door af te zien van borstvoeding. 

Bij een positieve bepaling voor hepatitis B, lues of HIV-infectie wordt in het laboratorium een 

confirmatietest verricht en tegelijkertijd gevraagd een tweede bloedmonster af te nemen om 

fout-positieve uitslagen, bijvoorbeeld door het verwisselen van buizen, uit te sluiten. Bij een 

positieve bepaling voor hepatitis B moet tevens worden nagegaan of er sprake is van een recente 

infectie dan wel van dragerschap van het hepatitis-B-virus. 


HBsAg: zie hoofdstuk 18 Leveraandoeningen. 

TPHA/TPPA en HIV-antistoffen: zie hoofdstuk 29 Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). 

102 



33.4 Ter opsporing van anemie: Hb 

Bepaling van het Hb bij zwangeren wordt aanbevolen omdat aangenomen wordt dat zwangeren 

een verhoogd risico hebben op anemie. 

De meest waarschijnlijke oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse origine zijn 

ijzergebrek en (minder frequent) foliumzuurtekort. De kans op ijzergebreksanemie is vergroot 

bij vrouwen met slechte voedingsgewoonten, bij tieners die zwanger zijn en bij vrouwen met 

een nieuwe zwangerschap binnen een jaar of met een meerlingzwangerschap. Bij vrouwen uit 

het Middellandse-Zeegebied, of Midden- en Zuidoost-Azië, en bij Surinaamse Hindoestanen en 

Javanen moet men bedacht zijn op dragerschap van thalassemie. Dragerschap van het sikkelcelgen 

komt vooral voor bij negroïde vrouwen, zoals Surinaamse creolen, en leidt slechts zelden 

tot anemie. 

De NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode adviseert een anemie bij zwangeren van 

Nederlandse origine bij wie het Hb ten minste 6,0 mmol/l bedraagt, in eerste instantie zonder 

nader onderzoek te behandelen als een ijzergebreksanemie. 1 Alleen wanneer er meer behoefte 

is aan zekerheid over de oorzaak van de anemie (bijvoorbeeld omdat het Hb lager is dan 6,0 

mmol/l of omdat de zwangere behoort tot een risicogroep voor een hemoglobinopathie) wordt 

vervolgonderzoek (MCV en ferritine) geadviseerd. De KNOV-Standaard Anemie in de eerstelijns 

verloskundige praktijk hanteert iets andere grenzen voor anemie en adviseert bij een laag Hb 

altijd het MCV te bepalen en alleen bij een microcytaire anemie te behandelen. 7 Verder wordt in 

deze richtlijn geadviseerd bij een MCV >100 fl de zwangere te verwijzen naar de huisarts voor 

verdere diagnostiek naar een foliumzuur-/vitamine-B12-deficiëntie of een hemolytische anemie. 

De huisarts moet er in dat geval rekening mee houden dat tijdens de zwangerschap ook de referentiewaarden 

voor andere hematologische parameters zoals ferritine, foliumzuur en vitamine- 

B12 afwijkend zijn. 8 


Zie hoofdstuk 3 Anemie. 


In verband met de fysiologische bloedverdunning kunnen bij zwangeren lagere grenswaarden 

voor een Hb worden gehanteerd. 

Amenorroeduur t/m week 17 

Amenorroeduur vanaf week 18 t/m 10 dagen postpartum 

6,8 mmol/l 

6,5 mmol/l 

33.5 Ter opsporing van onvoldoende vaccinatiestatus rubella: rubella 

IgG-antistoffen 

De rubellatiter wordt alleen bepaald bij vrouwen van wie het onwaarschijnlijk of onzeker is dat 

zij in het verleden gevaccineerd zijn. Dit betreft vooral vrouwen geboren vóór 1964 en nietgevaccineerde 

vrouwen. 

Een primo-infectie met rubella in de eerste 12 weken van de zwangerschap is geassocieerd met 

103


een 90% kans op congenitale malformaties bij de vrucht. Tot 20 weken zwangerschap is er nog 

kans op beschadiging van de vrucht. Een daadwerkelijke rubella-infectie kan worden aangetoond 

door enkele weken na het (vermoedelijke) contact de IgM-titer te bepalen. 

Achtergronden bij de bepaling 

Er zijn verschillende tests in de handel die verschillen in sensitiviteit en specificiteit. 


Een IgG-titer van 1:32 of hoger, of een IgG-spiegel van 20 IU/ml of hoger geldt meestal als voldoende 

bescherming. De laboratoria geven aan of de zwangere beschermd is of niet. 

33.6 Ter opsporing van een schildklierfunctiestoornis: TSH, vrij-T4, 

TSH-R-antistoffen 

Bij een bestaande of anamnestische schildklierfunctiestoornis moet een hypo- dan wel een 

hyperthyreoïdie worden uitgesloten (zie verder hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis). Bepaal 

bij een hyperthyreoïdie in de anamnese tevens de TSH-receptorantistoftiter. TSH-receptorantistoffen 

kunnen bij de ongeboren vrucht een hyperthyreoïdie veroorzaken. TSH-R-antistoffen 

worden gebruikt voor een risicoschatting voor de ongeboren vrucht bij zwangere vrouwen met 

een positieve anamnese voor de ziekte van Graves (ook wanneer de moeder inmiddels euthyreotisch 

is). Vrouwen met hypothyreoïdie in de voorgeschiedenis ten gevolge van de ziekte van 

Hashimoto en die met levothyroxine goed zijn ingesteld, kunnen in de eerste lijn worden begeleid, 

mits zij om de vier weken gecontroleerd worden, omdat de behoefte aan medicatie tijdens 

de zwangerschap doorgaans tijdelijk toeneemt .9 Hetzelfde geldt voor vrouwen die ooit behandeld 

zijn voor hyperthyreoïdie, die euthyreotisch zijn en bij wie de TSH-R-antistoffen afwezig 

zijn. 


TSH, vrij T4: zie hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 

Antistoffen tegen de TSH-receptor (TSH-R) worden bepaald door middel van een competitieve 

immunochemische methode in serum. Er zijn verschillende methoden om TSH-bindende antilichamen 

in serum aan te tonen. Het merendeel van deze tests kan niet aantonen of dit ook 

TSH-receptorstimulerende antistoffen zijn. 


TSH, T4: zie hoofdstuk 28 Schildklierfunctiestoornis. 

TSH-R: bij een titer



1 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong S, Wiersma Tj. NHG- 

Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts Wet 2003;46:369-87. 

2 College voor zorgverzekeringen. Draaiboek De gezonde baby 2005. http://www.gezondebaby.nl. 

3 Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meijer LJ, De Jonge A, Van Balen JAM. NHG-Standaard 

Miskraam (tweede herziening). Huisarts Wet 2004;47:147-55. 

4 Overbeeke MAM, Engelfriet CP. Bloedgroepenonderzoek: theorie en praktijk. 2e ed. Houten: 

Bohn Stafleu van Loghum, 1994. 

5 Persoonlijke mededeling MAM Overbeeke, Sanquin Diagnostiek (CLB), Amsterdam. 

6 College voor zorgverzekeringen. Rapport implementatie standaard HIV screening voor 

zwangere vrouwen. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002. 

7 KNOV. Richtlijn Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk 2005. http://www.knov.nl. 

8 Steegers EAP, Thomas CMG, De Boo ThM, Knapen MFCM, Merkus JMWM. Klinisch-chemische 

referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. 

9 College voor zorgverzekeringen. Verloskundig vademecum 2003. http://www.cvz.nl. 

105

Bijlage 1 

106 


Bijlage 2 

Wijzigingen in het Landelijk model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier 

voor laboratoriumdiagnostiek door huisartsen (NHG, NVKC en SAN) 

LESA 2005 Landelijk model 2000 Opmerking 

1 Acuut coronair syndroom 7a Cardiale klachten gesplitst 

2 Algemeen onderzoek 1 Algemeen onderzoek 

3 Anemie 2 Anemie 

4 Angina pectoris 7 b Cardiale klachten gesplitst 

5 Atriumfibrilleren nieuw 

6 Bloedingsneiging, verhoogde 6 Bloedingsneiging 

7 Cholesterol 8 Cholesterol 

8 Coeliakie nieuw 

9 Delier nieuw 

10 Diabetes mellitus type 2 9 Diabetes mellitus type 2 

11 Diarree 10 Diarree 

12 Diep-veneuze trombose nieuw 

13 Geneesmiddelentherapie, controle op 12 Geneesmiddelentherapie 

14 Hartfalen 7c Cardiale klachten gesplitst 

15 Hemochromatose 13 Hemochromatose 

16 Hypertensie 14 Hypertensie 

17 Jicht 4a Artritis gesplitst 

18 Leveraandoeningen 15 Leveraandoeningen 

19 Maagklachten nieuw 

20 Microbiologisch onderzoek 16 Microbiologisch onderzoek 

21 Mononucleosis infectiosa 17 Mononucleosis infectiosa 

22 Neonatale icterus 18 Neonatale icterus 

23 Nieraandoeningen 19 Nieraandoening 

24 Overgevoeligheid 5 Atopisch syndroom naam aangepast 

25 Prostaat- en mictieklachten 21 Prostaat- en mictieklachten 

26 Psychogeriatrie 22 Psychogeriatrie 

27 Reumatoïde artritis 4b Artritis gesplitst 

28 Schildklierfunctiestoornis 23 Schildklier naam aangepast 

29 Soa 24 Soa 

30 Subfertiliteit 25 Subfertiliteit 

31 TIA 26 TIA 

32 Urineweginfecties 28 Urineweginfecties 

33 Zwangerschap 29 Zwangerschap en geboorte 

3 Appendicitis vervallen 

11 Fecesonderzoek op bloed vervallen 

20 Paraproteïnemie vervallen 

27 Tropeninfecties vervallen 

30 Keuring vervallen 

107

Bijlage 2 

Verantwoording bij de vervallen hoofdstukken 

Appendicitis 

In een prospectief onderzoek op een eerstehulpafdeling onder patiënten die verwezen waren 

door de huisarts met het vermoeden van een appendicitis, werd gekeken naar de waarde van 

aanvullend bloedonderzoek voor de diagnose appendicitis. In deze groep patiënten werd bij 

27% histologisch een appendicitis bevestigd. De sensitiviteit en specificiteit van een combinatie 

van drie bepalingen (aantal leukocyten >10 x 10 9 /l óf CRP >12 mg/l óf een bloedbeeld met >70% 

granulocyten) bleken respectievelijk 99 en 50% te zijn. 1 

De positief en negatief voorspellende 

waarde bij één positieve test waren respectievelijk 61 en 98%. Dit betekent dat indien alle drie 

tests negatief zijn, een appendicitis vrijwel uitgesloten is. De vraag is echter wel wat de meerwaarde 

is van het laboratoriumonderzoek boven anamnese en lichamelijk onderzoek: bij een 

sterk vermoeden van appendicitis moet de patiënt zonder verder laboratoriumonderzoek worden 

verwezen. Bij een licht vermoeden van een appendicitis kan, indien de uitslag van het 

bloedonderzoek snel beschikbaar is, aanvullend bloedonderzoek het beleid wél beïnvloeden. 

Dit betreft echter maar een kleine groep patiënten (naar schatting per huisarts enkele patiënten 

per jaar). Daarnaast blijft het klinische beeld uiteindelijk toch altijd doorslaggevend voor het 

beleid: als het klinische beeld plotseling verslechtert, zal de patiënt alsnog verwezen moeten 

worden. Het bloedonderzoek heeft dan ook een beperkte toegevoegde waarde bij de diagnostiek 

van een appendicitis in de eerste lijn. Het is daarom niet als apart hoofdstuk opgenomen 

in de LESA. 

Fecesonderzoek op bloed 

Er is weinig onderzoek gedaan naar de waarde van de fecestest op occult bloed bij patiënten 

met buikklachten. 2-4 De resultaten van dit onderzoek zijn bovendien moeilijk te interpreteren 

doordat onduidelijk is welke klachten de in het onderzoek betrokken patiënten hadden of doordat 

het patiënten met alarmsymptomen betrof. De sensitiviteit varieerde van 50 tot 80%, de 

specificiteit van 68 tot 95%. Bij alarmsymptomen zoals rectaal bloedverlies, vermagering of anemie 

heeft de fecestest op occult bloed geen toegevoegde waarde: in dat geval is – onafhankelijk 

van de uitslag van de test – endoscopie of verwijzing naar de tweede lijn aangewezen. Bij patiënten 

met buikklachten zonder alarmsymptomen heeft de test ook geen toegevoegde waarde: 

door de lage sensitiviteit van de test is hij niet geschikt om een darmmaligniteit uit te sluiten. 

Geconcludeerd kan dan ook worden dat er geen indicatie bestaat voor de fecestest op occult 

bloed. De bepaling is daarom niet in de LESA opgenomen. 

De fecestest op occult bloed kan mogelijk wel waarde hebben bij screening in de totale populatie 

op colorectale kanker. Afhankelijk van het gekozen screeningsinterval is de sterftereductie 15 

tot 20% (en daardoor kosteneffectief). 5 Er zijn plannen om screening op colorectale kanker in 

Nederland in te voeren met behulp van de fecestest op occult bloed. 6 

Paraproteïnemie 

De indicatie voor aanvragen van het eiwitspectrum is te beperkt; vaak betreft het een verhoogde 

BSE die is gevonden bij algemeen bloedonderzoek. Het onderzoek is daarom niet als apart 

hoofdstuk opgenomen in de LESA. 

108 


Bijlage 2 

Tropeninfectie 

Bepaling van een dikkedruppel- en een direct preparaat ter opsporing van malaria wordt door 

huisartsen weinig aangevraagd en is daarom niet als apart hoofdstuk opgenomen in de LESA. 

Keuring 

Het aanvragen van laboratoriumonderzoek in verband met een keuring valt buiten het kader 

van het rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek en is daarom niet langer opgenomen 

in de LESA. 

Verantwoording bij de nieuw opgenomen hoofdstukken 

Voor een toelichting op de nieuw opgenomen aandoeningen wordt verwezen naar de betreffende 

hoofdstukken in de LESA. 

Literatuur 

1 Van Dieijen-Visser MP, Go PM, Brombacher PJ. The value of laboratory tests in patients suspected 

of acute appendicitis. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1991;29:749-52. 

2 Miyoshi H, Oka M, Sugi K, Saitoh O, Katsu K, Uchida K. Accuracy of detection of colorectal 

neoplasia using an immunochemical occult blood test in symptomatic referred patients: 

comparison of retrospective and prospective studies. Intern Med 2000;39:701-6. 

3 Fijten GH, Starmans R, Muris JW, Schouten HJ, Blijham GH, Knottnerus JA. Predictive value 

of signs and symptoms for colorectal cancer in patients with rectal bleeding in general practice. 

Fam Pract 1995;12:279-86. 

4 Niv Y, Sperber AD. Sensitivity, specificity, and predictive value of fecal occult blood testing 

(Hemoccult II) for colorectal neoplasia in symptomatic patients: a prospective study with 

total colonoscopy. Am J Gastroenterol 1995;90:1974-7. 

5 Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects 

of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. BMJ 

1998;317:559-65. 

6 Van Ballegooijen M. Screening op colorectaal kanker in Nederland: tijd om te starten. Cocast 

report. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, 2003. 

109

Bijlage 3 

Aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek die niet in de LESA zijn opgenomen 

Osteoporose 

De NHG-Standaard Osteoporose stelt dat laboratoriumonderzoek voor het vaststellen van osteoporose 

niet zinvol is. 1 

Laboratoriumonderzoek wordt alleen aanbevolen in het kader van de 

differentiële diagnostiek: BSE en alkalische fosfatase bij het vermoeden van een ontsteking of 

maligniteit bij patiënten met rugklachten, TSH bij het vermoeden van hyperthyreoïdie, calcium 

en fosfaat bij het vermoeden van hyperparathyreoïdie. Gezien de beperkte indicatie is osteoporose 

niet als apart hoofdstuk opgenomen in de LESA. Laboratoriumonderzoek naar de vitamine-D-status 

wordt alleen aanbevolen bij patiënten bij wie men twijfelt over het bestaan van een 

vitamine-D-deficiëntie. 

Overgang 

De NHG-Standaard De overgang adviseert geen aanvullend onderzoek (FSH, LH) voor het vaststellen 

van de overgang omdat de uitslagen van deze bepalingen onvoldoende toevoegen aan 

de anamnestische gegevens. 2 Na een verhoogde FSH-waarde kunnen toch nog ovulatoire cycli 

optreden. Het FSH-gehalte is niet geschikt om op individueel niveau vast te stellen of een vrouw 

de menopauze is gepasseerd. De overgang is daarom niet als apart hoofdstuk opgenomen in de 

LESA. 

Prikkelbaredarmsyndroom 

De NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom beveelt alleen laboratoriumdiagnostiek aan bij 

het vermoeden van een inflammatoire darmziekte of een maligniteit (BSE, aantal leukocyten en 

Hb). 3 Omdat de indicatie voor het bloedonderzoek beperkt is, is dit niet als apart hoofdstuk in 

de LESA opgenomen. 

Kinkhoest 

De NHG-Standaard Acuut hoesten beveelt laboratoriumdiagnostiek aan bij het vermoeden van 

kinkhoest indien in de naaste omgeving van de patiënt zuigelingen of hoogzwangeren aanwezig 

zijn (in dat geval is er namelijk een indicatie voor behandeling). 4 Bij hoesten korter dan drie à 

vier weken, bij pasgeborenen en bij zuigelingen in de eerste maanden na de vierde DKTP-vaccinatie 

wordt in dat geval een nasofarynxkweek of ‘polymerase chain reaction’ (PCR) aanbevolen 

van materiaal dat via de neus is afgenomen met een flexibele wattendrager. Bij hoesten langer 

dan drie à vier weken wordt een serologische test aanbevolen. Ook voor kinkhoest geldt dat er 

gezien de beperkte indicatie geen apart hoofdstuk over deze ziekte in de LESA is opgenomen. 

‘Carbohydrate deficient transferrin’ (CDT)-test 

De CDT-test wordt onder andere door het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) 

gebruikt voor het aantonen van overmatig alcoholgebruik. Een systematische review naar de 

diagnostische waarde van deze test in de open bevolking laat een sensitiviteit van 20 tot 85% en 

een specificiteit van 77 tot 95% zien. 5 Dit betekent dat de validiteit van de test nog niet is aangetoond. 

Daarnaast is het de vraag of de test meerwaarde heeft boven anamnese en lichamelijk 

onderzoek (vooraf moet toestemming aan de patiënt worden gevraagd voor de test en het is 

110 


Bijlage 3 

onduidelijk wat men moet doen bij een positieve test en een ontkennende patiënt). Besloten is 

daarom de test niet in de LESA op te nemen. 

Icterus 

De bepaling van bilirubine is niet apart in de LESA opgenomen. Reden hiervoor is dat bij een 

duidelijke icterus de bepaling van bilirubine achterwege gelaten kan worden: deze waarde zal 

zeker verhoogd zijn. Alleen bij klinische onzekerheid zou de bepaling van bilirubine toegevoegde 

waarde kunnen hebben. Dit komt echter dermate weinig voor dat het niet zinvol is de bepaling 

in het landelijke model op te nemen. De NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen 

adviseert bij icterus óf te verwijzen (bij het vermoeden van galwegpathologie of 

maligniteit) óf ALAT, gamma-GT en serologie te bepalen (zie hoofdstuk 17 Leveraandoeningen). 6 

Literatuur 

1 Elders P, Van Keimpema JC, Petri H, Matser A, Pigmans V, Bolhuis A, et al. NHG-Standaard 

Osteoporose. Huisarts Wet 1999;42:115-28. 

2 Groeneveld FPMJ, Bijl D, Smulders M, Bartels JAHB, Vanneste IRR, Kortman MJW. NHG- 

Standaard De overgang. Huisarts Wet 2001;44:436-45. 

3 Van der Horst HE, Meijer JS, Muris JWM, Sprij B, Visser FMPB, Romeijnders ACM. NHG- 

Standaard Prikkelbaredarmsyndroom. Huisarts en Wetenschap 2001;44:58-65. 

4 Verheij ThJM, Salomé PhL, Bindels PJE, Chavannes AW, Ponsioen BP, Sachs APE. NHG-Standaard 

Acuut hoesten. Huisarts Wet 2003;46:496-507. 

5 Koch H, Meerkerk GJ, Zaat JO, Ham MF, Scholten RJ, Assendelft WJ. Accuracy of carbohydrate-deficient 

transferrin in the detection of excessive alcohol consumption: a systematic 

review. Alcohol Alcohol 2004;39:75-85. 

6 Bakker JJ, Bindels PJE, Brouwer J, Dalhuijsen J, Van Geldrop WJ, Kolnaar BGM, et al. NHG- 

Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. Huisarts Wet 2000;43:268-75. 



Wet 1994;37:202-11. 

111

Bijlage 4 

Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen 

Probleemschets 

Ieder laboratorium in Nederland hanteert grenzen waarbuiten waarden direct aan de aanvragers 

worden doorgegeven. Vaak zijn dit afspraken die gebaseerd zijn op waarden waarover in 

een kliniek tussen het laboratorium en clinici overeenstemming is bereikt. Voor huisartsen worden 

vaak dezelfde waarden gehanteerd en een aantal huisartsenlaboratoria heeft speciaal voor 

huisartsen opgestelde waarden. Rond het doorbellen doen zich enkele praktische problemen 

voor: 

- laboratoria geven niet de garantie dat alles op dezelfde dag wordt afgewerkt, waardoor het 

tijdstip tussen aanvraag en uitslag wisselend is. Dit heeft tot gevolg dat sterk afwijkende uitslagen 

in de regel pas aan het eind van de middag kunnen worden doorgebeld; 

- de eigen huisarts is op dat moment (aan het eind van de dag) niet altijd bereikbaar meer; 

- de afwijkende laboratoriumwaarden kunnen buiten kantooruren wel worden doorgebeld 

naar de huisartsenpost, maar niet op alle huisartsenposten is duidelijk afgesproken wat er 

met de doorgebelde waarden moet gebeuren en wie daarvoor verantwoordelijk is; 

- in de waarneming weten huisartsen, door het ontbreken van de patiëntgegevens, niet altijd 

wat ze met de doorgebelde waarden aan moeten en waarom deze waarden worden doorgegeven. 

De huidige werkwijze binnen laboratoria 

De reden waarom laboratoria afkapgrenzen hanteren zijn: 

- het laboratorium veronderstelt dat de uitslagen acute gevolgen kunnen hebben voor het te 

voeren beleid; 

- vanuit het oogpunt van dienstverlening wil men ervan overtuigd zijn dat de uitslag bij de 

huisarts terechtkomt. 

De in Nederland gehanteerde doorbelgrenswaarden zijn tot nu toe allemaal gebaseerd op ervaring 

en uitwisseling tussen collega-laboratoria. Het lijkt hierbij tevens van belang te zijn of een 

afwijkende uitslag de eerste keer wordt vastgesteld of dat een afwijkende uitslag verwacht wordt. 

Werkwijze om te komen tot een regionale lijst met doorbelgrenswaarden 

Er is onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor een lijst met doorbelgrenswaarden 

die als landelijke norm zou kunnen gaan gelden. 

Om toch tegemoet te komen aan de wens vanuit de regio voor een leidraad voor het doorbellen 

van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen, heeft de werkgroep op grond van een aantal in verschillende 

laboratoria gebruikte lijsten met doorbelgrenswaarden een voorbeeldlijst gemaakt 

die als uitgangspunt zou kunnen dienen voor overleg in de regio (zie Voorbeeldlijst doorbelgrenswaarden). 

Deze lijst heeft niet de status van een richtlijn, maar is louter bedoeld als 

illustratie voor een regionaal vast te stellen lijst. 

Regionaal dient te worden afgesproken welke bepalingen wel en niet moeten worden doorgebeld, 

boven welke grens zij moeten worden doorgebeld, op welk tijdstip deze waarden moeten 

worden doorgebeld, en aan wie zij moeten worden doorgebeld. De werkgroep is van mening 

dat een regionaal vastgestelde lijst met doorbelgrenswaarden doorgegeven moet worden aan de 

huisartsen in de regio en doorgesproken moet worden met de huisartsenposten en vertegenwoordigers 

van huisartsen. Verder zou de regionaal vastgestelde lijst met doorbelgrenswaarden 

regelmatig (bijvoorbeeld jaarlijks) moeten worden bijgesteld op grond van de ervaringen met 

de lijst en de verschenen literatuur. 

112 


Bijlage 4 

De juridische consequenties 

Vanuit de laboratoria wordt het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen als een 

extra service gezien bij de door het laboratorium gehanteerde doorlooptijden van tests. Juridische 

aansprakelijkheid wordt niet of nog niet geaccepteerd. De vraag is of dit standpunt in alle 

gevallen houdbaar is. Men moet zich realiseren dat wanneer de doorbelgrenswaarden zijn vastgesteld 

en duidelijke afspraken met aanvragers zijn gemaakt, het niet volgen van de procedure 

voor één van beide partijen duidelijk juridische consequenties kan hebben. 

Voorbeeldlijst doorbelgrenswaarden 

Hematologie Laag Hoog Opmerking 

Hemoglobine 4,5 mmol/l 

Trombocyten 20 10 9 /l 

Leukocyten 2,0 30,0 10 9 /l neonataal >30 10 9 /l 

INR 6,0 INR 

Chemie 

Natrium 120 160 mmol/l 

Kalium 3,0 6,0 mmol/l 

Creatinine 500 μmol/l neonataal >200 μmol/l 

kinderen >250 μmol/l 

Calcium 1,8 3,2 mmol/l 

Fosfaat 0,5 mmol/l 

Glucose 2,0 20 mmol/l neonataal 10 mmol/l 

Amylase 450 U/l 

CK 400 U/l 

Troponine 

positief 

Bilirubine neonataal 210 μmol leeftijd zuigeling 24-48 uur 

260 leeftijd zuigeling 49-72 uur 

290 leeftijd zuigeling > 72 uur 

113

Bijlage 5 

Melding infectieziekten 

De volgende infectieziekten die in de LESA worden besproken moeten, bij vaststelling door de 

behandelend arts, binnen 24 uur aan de GGD worden gemeld. In het diagnostische traject zal de 

melding vaak al via het klinisch-chemisch of microbiologisch laboratorium zijn gedaan. Formeel 

ontslaat dit de arts echter niet van zijn meldingsplicht. Voor verdere informatie over infectieziekten 

waarbij melding moet plaatsvinden wordt verwezen naarhttp://www.rivm.nl/isis/ggd 

(> groepen). 

Bacillaire dysenterie (shigellose) 

Buiktyfus (salmonellose) 

Hepatitis A 

Hepatitis B 

Hepatitis C acuut en drager 

Kinkhoest 

Paratyfus A 

Paratyfus B 

Paratyfus C 

Voedselvergiftiging of voedselinfectie * 

* Melding bij: 

een persoon met een passend klinisch beeld en werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector, 

dan wel beroepsmatig betrokken bij de behandeling, verpleging of verzorging van andere personen. 

In combinatie met: 

- de bevestiging van de vergiftiging of de infectie in het laboratorium en/of anamnestisch dat er 

waarschijnlijk een verband bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of vocht. 

OF 

- twee of meer personen met een passend klinisch beeld, die binnen een tijdvak van 24 uur hetzelfde 

gegeten of gedronken hebben, waarbij anamnestisch een waarschijnlijk verband 

bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of vocht. 

en/of 

- bevestiging van de vergiftiging of de infectie in het laboratorium (isolatie van een bacterie, 

virus of parasiet die door voedsel overgedragen kan worden, of aantonen van het toxine in het 

bloed bij een voedselvergiftiging). 

114 


Bijlage 6 

BIBO/Sanquin aanvraagformulier 01: Zwangerschapsimmunisatie 

Op te vragen: http://www.sanquin.nl 

(› zoek: formulieren › aanvraagformulier 01) 

115

Bijlage 7 

BIBO/Sanquin aanvraagformulier D: Rhesus D immunisatie 

Op te vragen: http://www.sanquin.nl 

(› zoek: formulieren › aanvraagformulier D) 

116

Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek ... - Saltro

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?