deel 1.indd - Infopunt Veiligheid

32
te garanderen kan beter berekend en beheerst worden en ondersteunt
bijvoorbeeld de keuze voor een beroeps- of vrijwillige brandweer. Ook
de mogelijke eis voor een bedrijfsbrandweer, indien het risicoprofiel het
gemiddelde van het verzorgingsgebied overschrijdt, is beter te beargumenteren.
Ook zonder eis van een bedrijfsbrandweer kan een bedrijf bij
duidelijke standaardproducten makkelijker bezien of het aanvullende
maatregelen wil treffen om zijn risico’s te dekken.
• Het benoemen van een standaard is van groot belang om te leren en te
verbeteren. Als de kwaliteit niet meetbaar is, is deze ook niet te verbeteren.
Ook bij oefeningen kan gerichter bezien worden wat de kwaliteit
is en of er verbeteringen nodig zijn op individueel niveau of ten aanzien
van het systeem. Bij evaluaties kunnen aanbevelingen beter geadresseerd
worden aan doelen en verantwoordelijken.
• Standaards zijn ook belangrijk voor discussies over aansprakelijkheid.
Naar mijn stellige overtuiging maakt controleerbaarheid minder aansprakelijk,
als je tenminste je kwaliteit nakomt. Het is dan mogelijk om
te concluderen dat de operatie is geslaagd, ook al is de patiënt overleden.
Nu leiden onderzoeken naar overledenen steeds vaker tot moeilijkheden
voor zowel organisatie als uitvoerenden, omdat er geen toetsbare norm
is. De onderzoekers zoeken daardoor wellicht langer door dan inhoudelijk
noodzakelijk is, omdat de maatschappelijke onrust leidt tot het
moeten hebben van antwoorden of, erger nog, schuldigen. Zonder norm
kan de brandweer zich slecht verdedigen tegen percepties en maatschappelijke
verwachtingspatronen.
• Standaards dragen een deel van de verantwoordelijkheid over van de
bevelvoerende naar de organisatie. Hij handelt namelijk conform een
afgesproken norm en als die fout blijkt te zijn, is dat niet zijn schuld.
Standaardiseren is sturen
Door standaards te benoemen wordt richting gegeven aan het handelen en
de prestaties van de brandweer. Dat geeft de mogelijkheid om, zoals gezegd,
het oefen- en opleidingsbeleid verder te differentiëren. Op Schiphol wordt
nu proefgedraaid met een gedifferentieerd model dat gebaseerd is op de
theorie van Rasmussen. Rasmussen ontwikkelde een framework van menselijk
gedrag, gebaseerd op hardop-denk-protocollen van elektrotechnici
tijdens het oplossen van problemen. Hij onderscheidt skill-based (routinesturing),
rule-based (regelsturing) en knowledge-based (kennissturing) gedrag.
“At the skill-based level, human performance is governed by stored patterns
of preprogrammed instructions represented as analogues structures in a
time-space domain. (...) The rule based level is applicable to tackling familiar
problems in which solutions are governed by stored rules (productions)
of the type if (state) then (diagnosis) or if (state) then (remedial action). (...) The
knowledge based level comes into play in novel situations for which actions
must be planned on-line, using conscious analytical processes and stored
knowledge.” 27
27 James Reason, Human Error, pag. 43.