NTOG%202016-4_web

16/04
#ARTICLESTART: Praktijkvariatie in behandeling van prolaps en urine-incontinentie | 2016-04 | 180-185 | van IJsselmuiden, van Erkelens, van Eijndhoven
Een maat voor de kwaliteit van zorg in Nederland?
Praktijkvariatie in behandeling van
prolaps en urine-incontinentie
drs. M.N. van IJsselmuiden arts-onderzoeker Isala Zwolle
ir. J.A. van Erkelens afdeling Informatie en Onderzoek, Vektis
dr. H.W.F. van Eijndhoven urogynaecoloog Isala Zwolle
180
Praktijkvariatie wordt gedefinieerd als verschil in
zorg voor eenzelfde medische aan doening, dat
niet te verklaren is op basis van leeftijd of sociaaleconomische
status. Praktijkvariatie kan ontstaan
door het niet volgen van de evidence based richtlijnen,
door gebrek aan bewijs voor de optimale
behandeling, door een verschil in middelen, vaardigheden
en behandelmogelijkheden en door een
verschil in counseling van de patiënt voor een
bepaalde behandeling. Een grote praktijkvariatie
kan leiden tot hogere zorgkosten en kwaliteitsvermindering
van de zorg. In dit artikel willen wij
aan de hand van de behandeling van prolaps en
urine-incontinentie de praktijk variatie in Nederland
illustreren.
In Nederland bestaan grote regionale verschillen in
aantallen uitgevoerde medische behandelingen per
hoofd van de bevolking. Praktijkvariatie wordt gedefinieerd
als een verschil in zorg voor eenzelfde medische
aandoening, dat niet te verklaren is op basis
van leeftijd of sociaal-economische status.1 Deze
praktijkvariatie kan bijvoorbeeld ontstaan door het
niet volgen van de evidence based richtlijnen, gebrek
aan bewijs voor de optimale behandeling of door een
verschil in middelen, vaardigheden en behandelmogelijkheden.
Ook de counseling van de patiënt voor
een bepaalde behandeling ('gedeelde besluitvorming')
kan zorgen voor praktijkvariatie. Wanneer de
patiëntkarakteristieken, de vaardigheden van de chirurg
en de indicatie voor chirurgische interventie of
conservatieve behandeling gelijk verdeeld zijn tussen
ziekenhuizen zou de praktijkvariatie, theoretisch
gezien, laag moeten zijn.
De praktijkvariatie laat onder andere zien hoe de
verhouding tussen conservatieve en chirurgische therapie
is. Met andere woorden: hoe vaak een operatieve
behandeling wordt ingesteld ten opzichte van
een conservatief beleid. Als er vaak wordt besloten
tot een operatieve behandeling, kan er overbehande-
ling ontstaan waardoor patiënten mogelijk onnodig
aan veiligheidsrisico’s worden blootgesteld. Het is
bekend dat een deel van de zorg die wordt geleverd
niet is geïndiceerd en kan worden bestempeld als
overbehandeling.2 Dit zou gelden voor ongeveer
20-25% van de verrichtingen in Nederland.3 Daar
staat tegenover dat er ook sprake kan zijn van onderbehandeling,
als vaker voor een conservatieve
behandeling wordt gekozen. In dat geval krijgen patiënten
mogelijk te weinig zorg, wat op de korte termijn
wellicht kosten bespaart, maar op de langere
termijn tot hogere zorgkosten kan leiden. Doordat
praktijkvariatie over- en onderbehandeling aan het
licht kan brengen, zou praktijkvariatie kunnen dienen
als indicator voor de kwaliteit van zorg.
In de afgelopen jaren is het begrip 'praktijkvariatie'
steeds meer in het nieuws gekomen. Naast een indicator
voor de kwaliteit van zorg, wordt praktijkvariatie
ook gezien als een probleem in het reguleren van
de kosten voor de gezondheidszorg: door over- en
onderbehandeling terug te dringen zou mogelijk tussen
de 0,9 en 1,3 miljard kunnen worden bespaard
op het macrobudget van ziekenhuizen.1 Tot 2011
steeg het bedrag dat besteed wordt aan de gezondheidszorg
in Nederland met 6-7% per jaar. Door het
zogenaamde 'hoofdlijnenakkoord' (dat in 2012 is
ingegaan4) is deze stijging van de ziekenhuiszorgkosten
teruggedrongen tot 2,1% in 2014.5 De hoge zorgkosten
zijn een groot probleem en vormen een
bedreiging voor de houdbaarheid van de zorg in
Nederland.6 Daardoor is het terugdringen van de
praktijkvariatie en de daarmee gepaard gaande kosten
belangrijk. Dit blijkt onder andere uit het feit dat
voor steeds meer aandoeningen de praktijkvariatie
wordt bepaald. Vektis en KPMG Plexus hebben deze
in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland berekend
voor een groot aantal uitgevoerde operaties,
waaronder ingrepen voor carpaal tunnelsyndroom,
knieprothesen en hernia-operaties. Hieruit blijkt dat
in sommige regio’s bepaalde veel voorkomende ope-