NTOG%202016-4_web

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, mei 2016 www.ntog.nl
188
(61%) waren bevallen middels een sectio caesarea,
de overige zeven (39%) bevielen vaginaal (drie spontane
partussen, vier instrumentele partussen met forceps).
Twee van hen hadden een forcipale extractie
en één van hen had een miskraamcurettage in de
voorgeschiedenis. Eén case report beschrijft een
hevige vaginale bloeding na een zwangerschapsafbreking
middels prostaglandines (zonder curettage)
na een IUVD bij 24 weken.15
Een pseudo-aneurysma van de arteria uterina lijkt
dus niet alleen geassocieerd te zijn met gynaecologische
of obstetrische ingrepen, maar komt ook voor
na een spontane vaginale partus. De pathofysiologie
is vooralsnog onduidelijk.16
Symptomatologie
Het klinische beeld van een pseudo-aneurysma is
hevig, intermitterend vaginaal bloedverlies na een
asymptomatische periode van enkele uren tot meerdere
maanden postpartum of postoperatief. Conservatieve
maatregelen zijn vaak niet succesvol.
Het gemiddeld interval tussen index-event (waarbij
het pseudo-aneurysma waarschijnlijk veroorzaakt is)
en symptomen is twee weken.12 Dit interval is onafhankelijk
van de aard van het index-event. In het
artikel van Soyer18, waarbij er zeven patiënten werden
besproken met een fluxus op basis van een
pseudo-aneurysma, was er bij vijf patiënten sprake
van een vroege fluxus postpartum. De exacte tijdsintervallen
werden niet genoemd.
Vaak is het bloedverlies zodanig hevig dat er hemodynamische
instabiliteit ontstaat met noodzaak tot
vaatvulling en bloedtransfusie.
Bij een actieve bloeding uit een pseudo-aneurysma
postpartum kan er secundair, op basis van vulling
van het cavum uteri met bloed, een stijging van de
fundus uteri en/of een uterusatonie optreden. Dit kan
de clinicus onterecht het idee geven dat de bloeding
primair gebaseerd is op een uterusatonie.
Incidentie en lokalisatie
Een pseudo-aneurysma van de arteria uterina wordt
in de literatuur beschreven als een zeldzame oorzaak
van FPP. De exacte incidentie en prevalentie zijn
onbekend.
De laatste jaren is er een aantal retrospectieve analyses
gepubliceerd betreffende de incidentie. In de
meest recente retrospectieve analyse14 werd er een
pseudo-aneurysma gevonden bij achttien (3,1%, alle
symptomatisch) van de 588 patiënten die wegens
een FPP behandeld werden met een arteriële embolisatie.
Er werden in totaal twintig pseudo-aneurysmata
gezien (3,3%). Vijftien van de twintig pseudoaneurysmata
bevonden zich op de arteria uterina, de
overige vijf pseudo-aneurysmata werden gevonden
op een vaginale tak van de linker arteria obturatorius,
op de rechter arteria vaginalis uit de rechter
arteria uterina en op de rechter vaginale tak afkomstig
uit de rechter arteria pudendus internus. Elf van
de achttien patiënten hadden een sectio caesarea
ondergaan: alle aneurysmata bevonden zich op de
arteria uterina. De pseudo-aneurysmata van de overige
zeven patiënten (die bevielen middels vaginale
partus) bevonden zich op andere plaatsen.
Beeldvorming en therapie
Transvaginale echografie is het diagnostisch onderzoek
van eerste keuze bij patiënten die zich postpartum
met hevig vaginaal bloedverlies presenteren.
Hierbij kan een eventuele placentarest geïdentificeerd
worden. Transvaginale echografie bij een
pseudo-aneurysma laat een anechogene 'zak' in
utero zien, die in verbinding staat met de nabijgelegen
arterie.
Bij het gebruik van kleurendoppleronderzoek kan er
een pulserende hypo-echogene massa met variërende
kleurintensiteiten worden gezien. De variërende
kleurintensiteiten ontstaan door verschillende
stroomrichtingen binnen het vals aneurysma. Er kan
daarbij een klassiek 'yin-en-yang-fenomeen' of toand-from-patroon
gezien worden. Wanneer een
anechogene zone rondom de pulserende massa
gezien wordt, moet gedacht worden aan een ruptuur
van het pseudo-aneurysma.17
De sensitiviteit en specificiteit van kleurendoppleronderzoek
voor de diagnose van pseudo-aneurysma
worden geschat op 95%.18
Sommige auteurs raden het gebruik van computertomografie
(CT) aan in de aanvullende diagnostiek
naar pseudo-aneurysmata12, ter lokalisatie van de
laesie en om de grootte te schatten. Daarnaast kan er
een 3D-reconstructie gemaakt worden waarbij de
nek van het pseudo-aneurysma en zijn verbinding
met de arterie gevisualiseerd wordt. CT-onderzoek
kan een delay opleveren, waardoor het in de praktijk
bij reeds hemodynamisch instabiele patiënten vaak
niet wordt ingezet.
De gouden standaard voor de diagnose van een
pseudo-aneurysma is angiografie. Een pseudo-aneurysma
manifesteert zich als een focale collectie van
contrastmateriaal, die communiceert met de nabijgelegen
arterie middels een dunne nek. Tevens kan er
lekkage van contrastmateriaal te zien zijn die langzaam
verdwijnt, wijzend op een ruptuur.
In het overzichtsartikel van Dohan et al.14 was er in
acht gevallen géén extravasatie zichtbaar, maar was
er sprake van actief bloedverlies. Dit is een aanwijzing
dat er niet altijd extravasatie hoeft te zijn, terwijl
er wel actief bloedverlies bestaat.