IZP_2.1_juli_testfase_2022_PDF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Individueel Zorgplan Palliatieve Zorg voor Kinderen<br />
1. GEGEVENS ZORGPLAN<br />
CALENDAR<br />
CALENDAR<br />
Besproken met kind (wanneer mogelijk)<br />
Besproken met ouders/voogd op<br />
Besproken met hoofdbehandelaar op<br />
Wordt herzien op<br />
Datum (gepland) ACP gesprek<br />
CALENDAR<br />
CALENDAR<br />
CALENDAR<br />
CALENDAR<br />
CALENDAR<br />
2. ALGEMENE INFORMATIE<br />
Gegevens kind<br />
Star-Of-<br />
Opgesteld door<br />
Opgesteld op<br />
Star-Of-<br />
Versienummer<br />
Star-Of-<br />
Laatste update gehad op<br />
Voornaamste wijzigingen<br />
Naam<br />
Star-Of-<br />
Star-Of-<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Tweede adres<br />
Telefoonnummers (kind, moeder,<br />
vader, voogd)<br />
CALENDAR<br />
E-mailadres(sen)<br />
Spreektaal<br />
Begrip Nederlandse taal<br />
Tolk nodig of sprake van<br />
communicatieproblemen<br />
Leefsituatie<br />
Ja<br />
Nee<br />
Gewicht en lengte<br />
Gewicht (in kg)<br />
CALENDAR<br />
Lengte (in cm)<br />
CALENDAR<br />
1<br />
versie <strong>2.1</strong>7 - juni <strong>2022</strong>
Medische situatie<br />
Relevante voorgeschiedenis<br />
Diagnose / actuele problematiek<br />
Verwachting voor de toekomst<br />
In welke bewoording is bovenstaande<br />
besproken en met wie (kind, ouders/<br />
voogd)? Wat weet het kind en in welke<br />
bewoording?<br />
Allergieën<br />
Bijwerkingen op (eerdere) medicatie<br />
Het zorgteam<br />
Hoofdbehandelaar<br />
Andere betrokken kinderarts(en)<br />
Kinder Comfort Team<br />
Huisarts<br />
Thuiszorg/PGB’er<br />
Apotheek<br />
Revalidatiearts<br />
Fysiotherapeut<br />
Ergotherapeut<br />
Diëtist<br />
Maatschappelijk werk<br />
Psycholoog<br />
Geestelijk verzorger<br />
Rouw- en verliesbegeleider<br />
Medisch pedagogisch zorgverlener<br />
School/dagopvang<br />
Logeeropvang<br />
Overig, namelijk…<br />
Contactmogelijkheden<br />
Contactmogelijkheden voor kind en ouders<br />
1e aanspreekpunt<br />
2e aanspreekpunt of indien er geen<br />
thuiszorg betrokken is<br />
2<br />
Arrow-fr
Contactmogelijkheden thuiszorg, huisarts en ouders (wanneer zo afgesproken)<br />
Bij niet acute vragen<br />
Het<br />
Tijdstip van de dag<br />
is beschikbaar volgens onderstaand overzicht voor vragen en/of overleg.<br />
Bellen naar<br />
Werkdagen<br />
Avond/nacht/weekend/feestdagen<br />
Middelen en materialen thuis<br />
Middel/materiaal Aanwezig sinds/geplaatst op Leverancier Telefoonnummer<br />
3. WAARDEN, DOELEN EN VOORKEUREN<br />
In een ACP gesprek kunnen kind en ouders hun waarden, doelen en voorkeuren voor toekomstige<br />
zorg en behandeling formuleren en bespreken met zorgverleners. Gebruik dit hoofdstuk om de<br />
opgehaalde informatie binnen ACP gesprekken op te schrijven.<br />
Gezamenlijke doelen voor zorg en behandeling<br />
Omschrijving van het kind<br />
Wat zijn de persoonlijke waarden, doelen en voorkeuren van het kind?<br />
Wat zijn de persoonlijke waarden, doelen en voorkeuren van de ouders?<br />
Kwaliteit van leven<br />
3<br />
Arrow-fr
Gemaakte afspraken over zorgdoelen n.a.v. de waarden en voorkeuren<br />
Eventuele verschillen van inzicht / dilemma’s<br />
Geef aan hoe kind en ouders willen dat beslissingen worden genomen<br />
Checklist herinneringen maken<br />
Zie zakboekje voor meer informatie.<br />
Gijsje eigenwijsje<br />
Hand/voet afdrukken of haarlokje<br />
Hou-me-vast doos<br />
Living memories<br />
Make a memory<br />
Make-a-wish<br />
Stichting opkikker<br />
Villa pardoes<br />
Vergeet-me-niet doos<br />
Wens ambulance<br />
Overig, namelijk:….<br />
4<br />
Arrow-fr
Welke hoofdstukken van het <strong>IZP</strong> wil je nu invullen?<br />
4. Sociale kaart<br />
5. Beleving en psychosociale aspecten<br />
6. Voeding<br />
7. Medicatie inclusief dosering<br />
8. Complementaire zorg en ontspanning<br />
9. Afspraken rondom de behandeling<br />
10. Symptomatologie<br />
o a. Angst en Depressie<br />
o b. Delier<br />
o c. Dyspnoe<br />
o d. Hematologische verschijnselen<br />
o e. Hoesten<br />
o f. Huidklachten<br />
o g. Misselijkheid en braken<br />
o h. Neurologische symptomen<br />
o i. Obstipatie<br />
o j. Pijn<br />
o k. Reutelen<br />
o l. Vermoeidheid<br />
o m. Overig<br />
11. Palliatieve sedatie<br />
o<br />
12. Levenseinde<br />
13. Overig<br />
a Vocht- en voeding onthouding<br />
Individueel Zorgplan 5<br />
sort-siz
4. SOCIALE KAART<br />
Gezinssamenstelling<br />
Woonomstandigheden<br />
Werkomstandigheden<br />
Indicatie<br />
Zorg ondersteuning / zelfredzaamheid<br />
Dagstructuur<br />
School / opvang<br />
Vrije tijdsbesteding (sport / hobby)<br />
Sociaal netwerk voor kind en gezin<br />
Overig<br />
5. BELEVING EN PSYCHOSOCIALE ASPECTEN<br />
Belangrijke aspecten in de beleving van kind, ouders en broertjes/zusjes<br />
Religie / spiritualiteit<br />
Individueel Zorgplan 6<br />
sort-siz
Maatschappelijk werk, geestelijk verzorger, kinderpsycholoog, rouw- en verliesbegeleider etc.<br />
Overige opmerkingen/bijzonderheden<br />
6. VOEDING<br />
Wensen van kind / ouder en doel m.b.t. (sonde)voeding<br />
Beschrijving voedingspatroon<br />
Afspraken omtrent vocht, voeding en supplementen<br />
Is er met ouders gesproken over het staken van voeding bij palliatieve sedatie?<br />
Ja Nee CALENDAR<br />
Dosis<br />
7<br />
sort-siz
7. MEDICATIE INCLUSIEF DOSERING<br />
Check altijd het EPD óf overzicht van de apotheek, voor het meest recente medicatieoverzicht.<br />
Overzicht totaal<br />
Tijdschema<br />
Tijd Naam Vorm/wijze van toediening Dosering<br />
8<br />
sort-siz
Aanvullende informatie<br />
Toe te voegen opties, in geval van…<br />
Aanwezig bij kind / ouders thuis<br />
9<br />
sort-siz
8. COMPLEMENTAIRE ZORG EN ONTSPANNING<br />
Overzicht complementaire zorg<br />
Handelingen m.b.t. ontspanning<br />
9. AFSPRAKEN RONDOM DE BEHANDELING<br />
Welke afspraken zijn er gemaakt rondom de behandeling die van invloed kunnen zijn op<br />
de levensduur van het kind?<br />
Reanimatiebeleid<br />
- Hartmassage<br />
- Circulatie; medicamenteuze ondersteuning<br />
- Ventilatie; uitzuigen<br />
- Ventilatie; zuurstoftoediening<br />
- Ventilatie; masker- en ballon<br />
- Ventilatie; intubatie/mechanische<br />
Verrichten diagnostiek<br />
Medicatie bij infectie (AB)<br />
Transfusiebeleid<br />
Opname<br />
Intensive Care opname<br />
Vocht en voeding<br />
Overig<br />
10. SYMPTOMATOLOGIE<br />
Geef aan welke symptomen op dit<br />
moment relevant zijn en welke<br />
symptomen verwacht kunnen<br />
worden.<br />
10<br />
sort-siz
Symptomen – Rekening houden<br />
met c.q. mogelijk verwacht bij<br />
diagnose/prognose<br />
10a. ANGST EN DEPRESSIE<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouders<br />
Opmerkingen<br />
Diagnostiek<br />
Ooit screeningslijst<br />
doorlopen?<br />
Mogelijke andere oorzaken<br />
Ja<br />
Nee<br />
Behandeling: niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
Medicatie en dosering<br />
10b. DELIER<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Behandeling: oorzaak<br />
Behandeling: niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
Individueel Zorgplan<br />
11<br />
sort-siz
10c. DYSPNOE<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouders<br />
Diagnostiek<br />
Meetinstrument<br />
Link<br />
Behandeling: niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
Dyspnoe - Morfine (KF) Dosering:<br />
Stap 1.<br />
Stap 2.<br />
mcg<br />
mcg<br />
Verdere stappen<br />
Onrust / angst bij dyspnoe -<br />
Benzodiazepinen (KF lora,<br />
KF mida), als toevoeging op morfine<br />
Overige medicatie m.b.t. dyspnoe:<br />
mg.<br />
dd<br />
10d. HEMATOLOGISCHE VERSCHIJNSELEN<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Laatste waarde Hb<br />
Laatste waarde Trombo<br />
Overige diagnostiek<br />
mmol/l op<br />
x 109/l op<br />
CALENDAR<br />
CALENDAR<br />
Historie m.b.t. transfusies<br />
Historie m.b.t. bloedingen<br />
Noodset acute ernstige<br />
levensbedreigende bloeding in huis?<br />
Genomen maatregelen<br />
Ja<br />
Nee<br />
Medicatie en dosering<br />
Individueel Zorgplan<br />
12<br />
sort-siz
10e. HOESTEN<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Opmerking bij de huidige situatie<br />
Behandeling: oorzaak<br />
Behandeling: niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
10f-1. HUIDKLACHTEN: JEUK<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Opmerking bij de huidige situatie<br />
Behandeling: oorzaak<br />
Behandeling: niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
10f-2. WONDEN/DECUBITUS/MUCOSITIS<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Opmerking bij de huidige situatie<br />
Diagnostiek<br />
Behandeling<br />
13<br />
sort-siz
10g. MISSELIJKHEID / BRAKEN<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Diagnostiek: bijhouden dagboek<br />
Frequentie/duur<br />
Behandeling: Niet medicamenteus<br />
Behandeling: Medicamenteus<br />
Momenteel in<br />
Eventuele toevoegingen<br />
Stap 1a - 5-HT3-receptor<br />
antagonist (KF ond). Dosering:<br />
Ondansetron<br />
Stap 1b – D2-receptor antagonist<br />
(KF domp). Dosering: Domperidon<br />
dd<br />
dd<br />
mg.<br />
mg.<br />
14<br />
sort-siz
10h. NEUROLOGISCHE SYMPTOMEN<br />
10h-1. EPILEPSIE<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Opmerking bij de huidige situatie<br />
Behandeling Medicamenteus<br />
• Aanvalsmedicatie (NB. aanvalsduur van 5 minuten is t=0 voor medicamenteus ingrijpen)<br />
• Stap 1, t=0, geef<br />
Stap 2, t=5, geef<br />
Infuus inbrengen gewenst door kind/ouders?<br />
• Stap 3, t=10, intraveneus<br />
• Onderhoudsmedicatie:<br />
, evt. botnaald?<br />
mg eenmalig<br />
mg eenmalig<br />
mg eenmalig<br />
10h-2. Bewegingsstoornissen, Spacticiteit, Uitvalsverschijnselen<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Opmerking bij de huidige situatie<br />
Behandeling: Niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
10i. OBSTIPATIE<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
15<br />
sort-siz
Behandeling: Niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
10j. PIJN<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Specifieke omschrijving<br />
Diagnostiek<br />
Meetinstrument pijn<br />
Link meetinstrument<br />
Behandeling: Medicamenteus<br />
Nociceptieve pijn, in stap:<br />
Toevoegingen / aanpassingen<br />
Stap 1 – niet opioïden<br />
Stap 1a Paracetamol (KF)<br />
Stap 1b NSAIDs (KF ibu, KF diclo)<br />
Stap 2 – opioïden voor milde pijn<br />
Tramadol (KF) dosering<br />
Stap 1<br />
Stap 2<br />
Stap 3 – opioïden voor zware pijn<br />
NB. Vermijd codeïne, overweeg oxycodon, buprenorfine en PCA pomp<br />
Morfine (KF) dosering<br />
Morfine kort werkend<br />
Morfine lang werkend<br />
Fentanyl pleister<br />
dd<br />
dd<br />
dd<br />
Toedieningsvorm:bv smelttablet<br />
mg.<br />
dd<br />
mg.<br />
mg.<br />
mg.<br />
mcg<br />
mcg<br />
Regel bij doorbraakpijn<br />
Schema langwerkend opiaat<br />
Oxycodon (KF) of buprenorfine<br />
dd<br />
mg.<br />
16<br />
sort-siz
Neuropatische pijn<br />
NB. Vermijd fenytoïne, carbamazepine en valproaat, overweeg opioïden<br />
Tricyclisch antidepressivum (FK)<br />
Dosering: Amitriptyline dd mg.<br />
Op geleide van effect en bijwerkingen elke 3–7 dagen geleidelijk verhogen indien nog geen effect.<br />
Anti-epileptica (FK)<br />
Dosering:<br />
dd<br />
mg.<br />
Overige pijn (bv. botpijn)<br />
Overige pijnmedicatie<br />
Behandeling: Niet medicamenteus<br />
Genomen maatregelen<br />
10k. REUTELEN<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Opmerking bij de huidige situatie<br />
Behandeling: Niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
10l. VERMOEIDHEID<br />
Huidige situatie<br />
Verwachting<br />
Doel kind / ouder<br />
Huidige situatie<br />
Diagnostiek<br />
Ooit screeningslijst doorgelopen?<br />
17<br />
sort-siz
Behandeling: Niet medicamenteus<br />
Behandeling: medicamenteus<br />
10m. OVERIG<br />
11. PALLIATIEVE SEDATIE<br />
Beschrijf hier de bijzonderheden en gemaakte afspraken rondom palliatieve sedatie.<br />
11a Vocht- en voeding onthouding<br />
Wat is besproken omtrent het stoppen van vocht- en voeding aan het eind van het leven?<br />
12. LEVENSEINDE<br />
Bijzonderheden m.b.t. levenseinde<br />
Eventuele obductie / donatie<br />
Afscheid en uitvaart<br />
Uitvaartverzekering<br />
18<br />
sort-siz
Uitvaartmaatschappij<br />
Afscheidsfotograaf<br />
Nazorg<br />
13. OVERIG<br />
Individueel Zorgplan 19<br />
sort-siz
BIJLAGE 1: UITREKENTABELLEN VOOR MORFINE<br />
Morfine kinderen 10-35 kg<br />
Oplossing Morfine bij kinderen 10-35kg: 0,5mg/ml (50mg in 100ml).<br />
Maximale concentratie bij subcutane toediening is 10mg/ml.<br />
20<br />
sort-siz
Morfine kinderen >35kg<br />
Oplossing Morfine bij kinderen >35kg: 1mg/ml (100mg in 100ml).<br />
Maximale concentratie bij subcutane toediening is 10mg/ml.<br />
Individueel Zorgplan 21 sort-siz
BIJLAGE 2: UITREKENTABELLEN VOOR MIDAZOLAM<br />
Midazolam kinderen >10kg<br />
Oplossing midazolam bij kinderen >10kg: 5mg/ml (500mg in 100ml).<br />
Maximale concentratie bij subcutane toediening in 5mg/ml.<br />
22 sort-siz
Change language