Hvorfor vurderer erfarne klinikere så dårlig enda de - Universitetet i ...

More documents

Recommendations

Info

12 Vi kan si at representativ tenkning skaper symmetrier i vår forståelse som ikke eksi- sterer i virkeligheten. Det forklarer hvorfor man ofte ser - også blant erfarne klinikere - en sterk tendens til å sidestille for eksempel P(Traumatiske barndomsopplevelser|Psykiske problemer) med P(Psykiske problemer|Traumatiske barndomsopplevelser). Forskning har klart vist at det ikke er en slik symmetri i virkeligheten. Det er mange som har store traumatiske opplevelser i barndommen som ikke får alvorlige psykiske problemer senere. Dette var en liten smakebit. Poenget er at det i stor grad er klarlagt hvilke ulike typer heuristikker eller strategier som automatisk påvirker både leg og lærds vurderinger. Det er blitt heftig diskutert om slike systematiske feilvurderinger som er påvist i "heuristics and biases"-tradisjonen, viser at mennesket er fundamentalt irrasjonelt (Gigerenzer, 1996, og Kahneman & Tversky, 1996, er de foreløpig siste innlegg i debatten). Den diskusjonen er ikke spesielt interessant her. Det vesentlige må være å begrense og forebygge slike feilvurderinger, som kan ha store uheldige konsekvenser for eksempel i klinisk praksis. Kliniske vurderinger er komplekse Representativ tenkning bidrar til at klinikere er svært dårlige til å foreta selv enkle vurderinger av datas prediktive verdi (eller validitet). I en mye referert studie, ber Eddy (1982) erfarne medisinere anslå sannsynligheten for at en kvinne på førti år som avlegger positiv mammografitest (i en kartleggingsundersøkelse) har brystkreft, når man vet at: - sannsynligheten for brystkreft er 1% i den aldersgruppen (baseraten) - om en kvinne har brystkreft, så er sannsynligheten for positiv mammografi 80%. - om kvinnen ikke har brystkreft, så er sannsynligheten for positiv mammografi 10% Bayes' formel gir at det er 7.5% sjanse for brystkreft ved positiv mammografi. Medisinerne i Eddys studie anslår sannsynligheten til 70 - 80%! De forveksler hvor typisk eller repre- sentativt det er at en kvinne som har brystkreft også har positiv mammografi (testens sensi- tivitet) med den prediktive (diskriminerende) verdi en positiv mammografitest har. Eddys studie viser hvor vanskelig det er for klinikere å vurdere hva et enkelt datum sier om et individ. Klinikere må i praksis vurdere hva en mengde av data samlet sier. Dette kan, optimalt sett, bare gjøres på grunnlag av svært kompliserte beregninger. Alle vil rea- gere dersom kassamannen på RIMI tar handlekurven på øyemål. Han gjør ikke det. Han summerer. Klinikere derimot, foretar langt mer komplekse vurderinger (beregninger) - som kan gjelde liv og død - på skjønn. Dette gjelder så godt som alle vurderinger, alltid.
13 Paul Meehl (1957) stilte spørsmålet: "When shall we use our heads instead of the for- mula?", og konkluderte med at dersom vi har tilgang til en formel, så bør vi bruke hodet veldig, veldig sjelden. Konklusjonen ble innlemmet i APAs (den amerikanske psykologfor- enings) etiske retningslinjer allerede i 1962: ”Principle 1.5: Except in unusual circumstances, diagnosis and prediction should not stray from actuarial conclusions when such analysis is available and applicable to the judgment(s) of interest. It is inappropriate to substitute less valid means of appraisal or data interpretation for more valid means. Comment: Principle 1.5 does not eliminate the need for clinical judgment, knowledge, or skill. However, when viable actuarial methods exist, the attempt to selectively countervail actuarial conclusions, except in very unusual circumstances, represent an abuse of reason” (Sitatet er hentet fra Faust, 1991, s. 203). Det er sterke ord. Men lite har skjedd i kliniske miljøer. Selv om evidensen i favør av formler framfor klinisk skjønn bare har styrket seg. Meehl så det slik i 1986: ”When you are pushing 90 investigations, predicting everything from the outcome of football games to the diagnosis of liver disease and when you can hardly come up with half dozen studies showing even a weak tendency in favor of the clinician, it is time to draw a practical conclusion” (s. 374). I dag har de nitti studiene vokst til nærmere det dobbelte (Grove & Meehl, 1996). Det er dessuten viktig å merke seg at i de fleste av disse studiene er formelen det er snakk om helt trivielle mekaniske rutiner som Goldbergs regel og Dawes' lineære ligninger. Hvorfor kan enkle formler erstatte "sofistikert" skjønn? Eksperter baserer ofte sine vurderinger på kompleks holistisk kunnskap som de gjerne uttrykker i form av konfigurale regler, dvs. regler som forteller hvordan betydningen av en variabel avhenger av andre variabler. Men slik sofistikert kunnskap bidrar sjelden til å heve kvaliteten på eksperters vurderinger, snarere tvert imot (f.eks. Camerer, 1981). Hvorfor gir bruk av konfigurale regler (ofte) dårlige vurderinger? Svaret er knyttet til hvordan slike regler læres. Eksperter, som folk flest, trives med å forstå. Konfigurale regler er gjerne et produkt av at man i etterkant forsøker å gjøre enkelthendelser forståelige. Reg- lene blir dermed lett overgeneraliseringer. Slike regler avledes også ofte fra generelle, og i mange situasjoner uholdbare, teorier. Konfigurale regler er dessuten lite robuste, fenomener faller lett utenfor (f.eks. Camerer & Johnson, 1991).
Page 1 and 2: Tidsskrift for Norsk Psykologforeni
Page 3 and 4: 3 Diskusjonene inspirerte henholdsv
Page 5 and 6: Dreyfus og Dreyfus' feilslutninger
Page 7 and 8: 7 Sawyers (1966) omfattende oversik
Page 9 and 10: 9 Den type enkle probabilistiske sa
Page 11: 11 ning har imidlertid vist at fruk
Page 15 and 16: 15 Dawes og Corrigan (1974) sammenf
Page 17 and 18: I det minste: synliggjør usikkerhe
Page 19 and 20: 19 positivisme å gjøre at man for
Page 21: 21 Oskamp S. (1965). Overconfidence

Hvorfor vurderer erfarne klinikere så dårlig enda de - Universitetet i ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?