Forslag til revisjon av det nasjonale allogene ... - Helsedirektoratet

RAPPORT 

FORSLAG TIL REVISJON AV 

DET NASJONALE ALLOGENE STAMCELLETRANSPLANTASJONSPROGRAMMET 

Oversendt Helsedirektoratet fredag 30. mai 2008 

Forslag revisjon allogen SCT-program.doc Side 1 av 34

1. GRUPPENS SAMMENSETNING, MANDAT OG ARBEIDSFORM 

Helsedirektoratet opprettet 12. oktober 2007 en gruppe som skulle utarbeide forslag til 

revisjon av det nasjonale allogene stamcelletransplantasjonsprogrammet. Følgende personer 

ble oppnevnte til gruppen: 

Helse Sør-Øst 

Lorentz Brinch 

Torstein Egeland (gruppens leder) 

Anders Glomstein 

Harald Holte 

Per Morten Sandset 

Bjørn Østenstad 

Helse Vest 

Roald Ekanger 

Malvin Sjo 

Helse Midt 

Unn Merete Fagerli (begynt 15.01.2008) 

Helge Haarstad (sluttet 15.01.2008) 

Anders Waage 

Helse Nord 

Inger Marie S. Dahl 

Martin Maisenhölder 

I tillegg har gruppen hatt innspill fra Arne Kolstad, Alf Haaland, Finn Wesenberg og Geir E. 

Tjønnfjord (alle fra Helse Sør-Øst). De har også deltatt ved minst ett arbeidsmøte. Gruppen 

takker for verdifulle innspill. 

Følgende mandat ble overlevert gruppen 7. januar 2008: 

Mandat ved gjenopprettelse av Sosial- og helsedirektoratets rådgivende gruppe for allogen 

stamcelletransplantasjon. 

Gruppen skal innen 01.06.08 gi forslag til et revidert norsk allogent stamcelletransplantasjonsprogram, 

der det også tas inn områder der utprøvende behandling er aktuelt. 

Gruppen skal i denne sammenheng diskutere spørsmål rundt organisering og ressursbehov 

ved en slik utvidelse av transplantasjonstilbudet til norske pasienter. 

Det legges til grunn at transplantasjonsbehandling og oppfølging av pasienter som 

hovedregel utføres i Norge. 

Gruppen skal utrede om det er behov for en permanent nasjonal gruppe for rådgivning og 

faglig vurdering knyttet til allogen stamcelletransplantasjon, inklusive vurdering av enkeltpasienter 

med grenseindikasjon for allogen stamcelletransplantasjon, og evt. utarbeide en 

slik gruppes mandat og foreslå en arbeidsform. 


Gruppen har hatt ett møte i Helsedirektoratet høsten 2007 samt fire arbeidsmøter og én 

telefonkonferanse i perioden februar – mai 2008. Gruppen har delt sitt arbeid i tre hoveddeler 

som hovedsakelig er basert på mandatets tre hovedelementer: 

a) Medisinske indikasjonsstillinger for allogen stamcelletransplantasjon (SCT), inkludert 

utprøvende behandling 

b) Organisering og ressursforbruk knyttet til en utvidelse av det nasjonale allogene 

stamcelletransplantasjonsprogrammet 

c) Vurdering av behovet for en permanent nasjonal gruppe for rådgivning og faglig 

vurdering knyttet til allogen SCT, inklusive vurdering av indikasjoner for enkeltpasienter 

Gruppens medlemmer har fordelt oppgaven med å utarbeide forslag til egnede avsnitt om gitte 

sykdommer eller sykdomsgrupper. Selv om gruppens medlemmer, så langt det har vært 

mulig, har benyttet en felles presentasjonsmal, og selv om avsnittene har vært redigert inn i én 

rapport, vil det kunne være mindre forskjeller i presentasjonsformen mellom sykdomsgruppene. 

Disse er dog ikke større enn at leserne bør kunne sammenligne diskusjonen relatert 

til de ulike sykdomsgruppene. 

Kapitlene er inndelt som følger: 

1 Gruppens sammensetning, mandat og arbeidsform 

2 Forkortelser 

3 Medisinske indikasjonsstillinger for allogen SCT 

4 Allogen SCT av voksne (om lag 16 år eller eldre) 

5 Allogen SCT av barn (i hovedsak under 16 års alder) 

6 Transplantasjonsimmunologiske vurderinger 

7 Sammendrag og summasjon av indikasjonsstillingene 

8 Mandatets andre ledd – Organisering og ressursforbruk 

9 Mandatets siste ledd – Behovet for en permanent nasjonal gruppe for rådgivning og 

faglig vurdering 

10 Sammenfatning 

Gruppen avgir en enstemmig rapport. 


2. FORKORTELSER (ALFABETISK REKKEFØLGE) 

ALL Akutt lymfatisk leukemi 

allo Allogen. Her brukt i betydningen allogen stamcelletransplantasjon. 

AML Akutt myelogen leukemi 

ATG Anti-tymocyttglobulin 

auto Autolog. Her brukt i betydningen autolog stamcellestøtte. 

BIU Bør ikke utføres 

CNS Central nervous system (det sentrale nervesystemet) 

CR Complete remision (komplett remisjon). Nummer etter angir hvilken gang remisjon 

er oppnådd. 

CyA Cyclosporin A 

EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation (den europeiske organisasjon for 

stamcelletransplantasjon) 

EFS Event-free survival (overlevelse uten sykdomstegn eller komplikasjoner) 

GMP Good manufacturing practice; standard for bl.a. ex vivo cellemanipulasjon 

GVL Graft versus leukemia/lymphoma (transplant mot leukemi/lymfom) 

HLA Human leukocyte antigen (vevstypeantigen) 

HLH Hemofagocytær lymfohistiocytose 

HMAS Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte 

IMMI Immunologisk institutt, Rikshospitalet HF 

KLL Kronisk lymfatisk leukemi 

KM Klinisk mulighet 

KML Kronisk myelogen leukemi 

MAC Myeloablative conditioning (myeloablativ kondisjonering) 

MDS Myelodysplastisk syndrom 

MPS Myeloproliferative sykdommer 

NOPHO Nordisk forening for pediatrisk hematologi og onkologi 

OS Overall survival (overlevelse) 

PBSC Peripheral blood stem cells (blodstamceller) 

PET Positron emisjonstomografi 

Ph Philadelphia kromosom 

PR Partial remision (partiell remisjon) 

RIC Reduced intensity conditioning (kondisjonering med redusert intensitet) 

RIC-allo Allogen stamcelletransplantasjon etter kondisjonering med redusert intensitet. 

SB Standard behandling 

SCT Stamcelletransplantasjon. Brukes synonymt med allogen stamcelletransplantasjon 

SAA Severe aplastic anemia (alvorlig aplastisk anemi) 

TKI Tyrosin kinasehemmer 

TRM Transplantasjonsrelatert mortalitet 

UB Utprøvende behandling 

WAS Wiskott-Aldrich syndrom 


3. MEDISINSKE INDIKASJONSSTILLINGER FOR ALLOGEN SCT 

3.1. Gruppering av indikasjonsstillingene 

Det er enighet om at følgende forkortelser skal benyttes i relasjon til indikasjonsstillingene i 

de ulike diagnosegruppene (se nedenfor). De engelske betegnelsene er hentet fra oversikten til 

The European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), Bone Marrow Transpl 

2006; 37: 439-49. 

SB Standard behandling (Standard of care). 

For at en behandling eller et behandlingsregime skal kunne betegnes som ”standard 

behandling” må flere kriterier være oppfylt: 

• Sykdoms- og pasientkategori samt behandlingsregime må defineres. 

• Det må foreligge evidens for at behandlingen er til nytte for pasientgruppen som 

helhet, hvor nytten er vurdert både i forhold til positive behandlingseffekter og 

negative bivirkninger. 

• Det må ikke foreligge evidens som indikerer at annen type behandling er bedre. 

Evidensgrunnlaget for at en behandling defineres som ”standard behandling” spenner 

fra høykvalitets randomiserte internasjonale studier og metaanalyser med et høyt antall 

inkluderte pasienter, til historiske data og klinisk erfaring til eksperter som gjerne har 

vært nasjonale pionerer innen sitt fagfelt. Flere behandlingsmetoder er blitt utviklet i 

en tid da det ikke var tradisjon eller krav til vitenskapelig evidensgrunnlag. Dette betyr 

imidlertid ikke at disse behandlingene uten videre er unyttige. Tvert imot er nytten av 

flere behandlingsregimer så overbevisende at randomiserte forsøk med 

kontrollgrupper ikke vil la seg gjennomføre på etisk grunnlag. 

KM Klinisk mulighet (Clinical Option) – pasienten kan evtentuelt tilbys allogen SCT etter 

individuell avveining av fordeler (bedrede muligheter for langtidsoverlevelse) og 

risiko (bivirkninger og behandlingsrelatert tidlig død). 

Enhver pasient som tilbys eller tilrådes allogen SCT er gjenstand for grundig analyse 

av fordeler og risikofaktorer, på samme måte som pasienter der behandlingen 

defineres som ”standard behandling”. Det finnes imidlertid pasienter med sjeldne 

sykdommer eller andre forhold som gjør at de ikke oppfyller kriteriene for ”standard 

behandling”. Det finnes heller ikke tilgjengelige gode vitenskapelige protokoller for 

utprøvende behandling for disse pasientene, men sykdommens slektskap og det 

kliniske bildet er svært lik tilstander hvor allogen SCT anbefales. Det kan da foreligge 

en ”klinisk mulighet” for at behandlingen kan være til nytte for pasienten, under 

forutsetning av at det ikke foreligger rapporter som gir grunnlag for å fraråde 

behandling. Gruppen åpner nå for at slike pasienter skal kunne vurderes for allogen 

SCT, ikke minst fordi det tilstrebes at norske pasienter i hovedtrekk skal få det samme 

tilbud som i våre naboland. Registrering av behandlingsdata og resultater i denne 

gruppen er spesielt viktig og obligatorisk, da dette over tid vil kunne generere 

kunnskap om behandlingens nytteverdi (EBMT-registreringen). 

UB Utprøvende behandling (Developmental). Krav om godkjennelse av norsk etisk komité 

(Regional etisk komité). 


Definisjonen av utprøvende behandling er uklar. Definisjonen kan i teorien innbefatte 

alt fra høykvalitets randomiserte studier til behandling av en begrenset gruppe enkeltpasienter 

hvor det er viktig å finne ut om behandlingen virker. I litteraturbasene finnes 

det mange rapporter av sistnevnte kategori med kasuistikker knyttet opp mot kun 2-3 

pasienter. I gruppens anbefaling er det et minimumskrav at protokollen for den utprøvende 

behandling er godkjent i den Regionale etiske komité, slik at en kan sikre at 

det foreligger et faglig rasjonale og at forskningsetiske og informative retningslinjer er 

fulgt. Behandlingen av disse pasientene skal i utgangspunktet skje i Norge. Utprøvende 

behandling i utlandet kan også være aktuelt, dersom fagmiljøet finner det 

verdifullt å inkludere norske pasienter der. 

BIU Bør ikke utføres (Generally not recommended). 

Hovedregelen er at pasientene som tilhører denne gruppen ikke skal transplanteres. 

Men all erfaring viser imidlertid at kategorisk ”svart-hvitt” katalogisering innen 

medisin er problematisk, idet individuelle forhold og spesielle omstendigheter knyttet 

til enkeltpasienter kan endre forutsetningene som ligger til grunn for gruppens faglige 

anbefalinger. Dessuten skjer der en rivende utvikling innen kreftbehandling, og for 

pasienter der allogen SCT kan være et alternativ er der ofte et stort tidspress. Betegnelsen 

”bør ikke” er derfor valgt for å hindre at enkeltpasienter kan bli skadelidende 

ved for rigid tolkning av retningslinjene. 

3.2. Graderingssystem og evidensgrunnlag 

For å vise hvilket vitenskapelig grunnlag våre vurderinger er basert på, anvendes 

graderingsmodellen / evidenssystemet A, B, C eller D (fra Helsedirektoratet, se nedenfor). 

Disse angis i parentes i de tabellariske oversiktene over sykdomsgruppene. 

Ved vurdering av de forskjellige sykdoms- og pasientkategoriene har gruppen diskutert 

foreliggende litteratur og relevante rapporter vedrørende nytten av allogen SCT. Gruppen har 

ikke gjort komplette litteratursøk eller statistiske og detaljerte kvalitetsvurderinger av de 

enkelte rapporter. Graderingen av evidensnivået fra A til D må derfor anses som veiledende. 

Dette gjelder spesielt graderingen B og C. Gruppen finner det likevel av betydning å 

synliggjøre gruppens vurdering av styrke- og svakhet i behandlingsanbefalingene, idet dette 

kan avsløre forskjellsbehandling mellom de ulike sykdoms- og pasientkategorier. 

Gruppen har, som i de nasjonale handlingsprogrammene, benyttet følgende graderingssystem 

(se neste side): 


Studietype 

Kunnskap som bygger på systematiske oversikter og 

metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier. 

Kunnskap som bygger på minst én randomisert kontrollert 

studie 

Kunnskap som bygger på minst én godt utformet 

kontrollert studie uten randomisering. 

Kunnskap som bygger på minst én annen godt utformet 

kvasi-eksperimentell studie uten randomisering. 

Kunnskap som bygger på godt utformede ikke 

eksperimentelle beskrivende studier, som sammenlignende 

studier, korrelasjonsstudier og case studier 

Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra 

eksperter, komiteer og/eller klinisk ekspertise hos 

respekterte autoriteter 

Evidensnivå 

Nivå 1a 

Nivå 1b 

Nivå 2a 

Nivå 2b 

Gradering av 

evidensnivå 

A 

B 

Nivå 3 C 

Nivå 4 D 

Retningslinjene i de tabellariske oversiktene under de ulike sykdomskategoriene er basert på 

overlevelsesdata fra studier, for enkelte sykdommer randomiserte studier, forøvrig fase II 

studier. I fase II studiene er sammenlikningen basert på historiske kontroller. Som regel er 3 – 

5 års totaloverlevelse (“overall survival”; OS) benyttet da dette er det klart mest relevante 

endepunktet. Der det realistiske behandlingsmålet er forlenget levetid, kan også andre mål for 

overlevelse som sykdomsfri overlevelse være et relevant endepunkt. De ulike endepunktene 

er ikke omtalt i vurderingene av de ulike sykdomskategoriene. 

I våre forslag til retningslinjer er kun kunnskapsgrunnlaget og ikke forslagene til retningslinjer 

gradert. 

Gruppen gir ingen oversikt over prognostiske faktorer for morbiditet og mortalitet ved ulike 

lidelser, da disse vil være skiftende. 

3.3. Generelt om nedre og øvre alder for transplantasjon 

Median alderen i de fleste publiserte materialer med allogen SCT etter myeloablativ forbehandling 

(myeloablative conditioning; MAC) er om lag 35-40 år. Det er ganske få pasienter 

over ca 60 år som har gjennomgått slik behandling, sett i relasjon til aldersinsidensen av de 

sykdommene der allogen SCT er indisert. Grunnen til denne aldersbegrensningen er at prosedyren 

er forbundet med stor morbiditet og betydelig mortalitet som øker med alderen. I 

materialer hvor det er brukt redusert eller ikke-myeloablativ kondisjonering (reduced intensity 

conditioning; RIC) er medianalderen gjerne 50-60 år, og pasienter opp til over ca 70 år er 

transplantert. Årsaken til dette er at toksisiteten av selve forbehandlingen er klart mindre enn 

ved den førstnevnte fremgangsmåten. Det er imidlertid ingen klar forskjell når det gjelder 

risikoen for å utvikle komplikasjoner av typen akutt og kronisk transplantat-mot-vertssykdom 

(graft versus host disease). Uansett vil et transplantasjonsteam måtte foreta en individuell 

vurdering i tillegg til å ta hensyn til den kronologiske alderen. Endelig må også ko-morbiditet 

tillegges vekt for både MAC og RIC. 

Det finnes ingen definert nedre aldersgrense for når allogen SCT kan utføres. 


4. ALLOGEN SCT AV VOKSNE (OM LAG 16 ÅR ELLER ELDRE) 

4.1. Akutt myelogen leukemi (AML) 

Forslag til retningslinjer 

Status 

Match familiegiver 1 

Ubeslektet giver eller 1 antigen 

mismatch familiegiver 2 

Ca 16 – 40 år 40 – ca 60 år Ca 16 – 40 år 40- ca 60 år 

CR1 

Høyrisk SB (A) SB (A) SB (B) SB (C) 

Intermediær SB (A) SB/KM (A) BIU BIU 

Lav BIU (A) BIU (A) BIU BIU 

>CR1 SB (C) SB (C) SB (C) SB (C) 

Primært 

refraktær og 

langsom 

blastregenerasjon 

KM (D) KM (D) KM (D) KM (D) 

Pasienter over ca 60 år 

Utprøvende behandling (UB) med redusert kondisjonering (RIC-allo) og familiegiver. 

Estimert antall aktuelle pasienter per år 

Antall pasienter under 60 år med nyoppdaget AML er per år trolig 50 i Norge (Kreftregisteret 

2007). Av disse har ca 25 % lav risiko for residiv, og de aller fleste når remisjon. Disse er 

ikke kandidater for allogen SCT i CR1. Av de resterende knapt 40 pasientene oppnår ca 80 % 

CR1, dvs. 30-35 pasienter. Om lag 30 % av disse pasientene har familiegiver og er kandidater 

for allogen SCT i CR1 (ca 10 pasienter). Noen få av de 30-35 pasientene, kanskje 15 % (knapt 

5 pasienter) er kandidater for transplantasjon med ubeslektet giver pga høyrisikostatus. Totalt 

er det således behov for om lag 15 allogene SCT per år for pasienter i CR1. 

Blant de om lag 15 pasientene som ikke transplanteres i CR1 vil omtrent halvparten få residiv 

etter 1-2 år, og ytterligere noen senere i forløpet. Noen av pasientene med ”lav” risiko for 

residiv vil også få residiv og bli transplantasjonskandidater, til sammen om lag 10 pasienter. 

Av disse finnes det ubeslektet donor til de fleste, men kun om lag 5 pasienter kommer til 

transplantasjon. 

Hvis færre pasienter transplanteres i første remisjon, vil flere pasienter få residiv og trenge 

allogen SCT senere i sykdomsforløpet. 

1 Med match familiegiver menes her og i påfølgende tabeller en HLA-identisk giver som deler begge haplotyper 

med pasienten, alternativt en haploidentisk familiegiver hvor den ikke-delte haplotypen er identisk på HLA-A og 

HLA-B antigenene og på HLA-DRB1 locuset. 

2 Med ubeslektet giver menes her og i påfølgende tabeller en giver med HLA-identitet på 10 av 10 alleler på 

lociene HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1 og HLA-DQB1, evt. med én forskjell på ett av disse allelene (for 

enkelte sykdomsgrupper vil en slik forskjell ikke aksepteres). I tillegg vil navlestrengsblod (NSB) fra ubeslektet 

giver kunne benyttes etter individuell vurdering (se kapittel 6). Med 1 antigen mismatch familiegiver menes her 

og i påfølgende tabeller en haploidentisk giver hvor det er én forskjell på HLA-A og HLA-B antigenene eller én 

forskjell på HLA-DRB1 locuset på den ikke-delte haplotypen. 


Noen få utvalgte pasienter med primært refraktær sykdom kan være aktuelle transplantasjonskandidater, 

kanskje 2-4 per år. 

Det viktigste behovet for utprøving er RIC-allo hos eldre. En multisenterstudie er i gang. Det 

bør kunne inkluderes 3-5 pasienter årlig i Norge. Ved (primært) refraktær AML, er studier 

under planlegging. 

Det samlede behovet for allogen SCT ved AML blir således om lag 25-30 per år i Norge. 

Dokumentasjon 

Reelt randomiserte studier av allogen SCT versus annen terapi ved AML finnes ikke og vil 

neppe komme. Nærmest dette ideal er såkalt genetisk randomisering, dvs. man gjør HLAtyping 

av pasient og søsken, evt. foreldre, onkler og tanter, søskenbarn og noen ganger barn. 

Pasienter som har familiedonor, dvs. ca 30 % av pasientene, er aktuelle for transplantasjon. I 

de større studiene som foreligger har man analysert pasientene etter ”intention to treat” 

prinsippet, i studier der pasienter i CR1 blir fulgt og analysert i transplantasjonsarmen hvis de 

har HLA-identisk familiedonor, og i kjemoterapiarmen hvis de ikke har det, uavhengig om de 

får den behandling de er randomisert til eller ikke. I transplantasjonsarmen er det i de fleste 

studier ca 20-35 % som ikke blir transplantert av ulike grunner, mens ”frafallet” er mye 

mindre i kjemoterapiarmen. Ved å bruke ”intention to treat” prinsippet unngår man 

seleksjonsbias, men får ikke nødvendigvis et helt ”sant” svar på hvilken behandling som er 

best når den gis (Cornelissen et al, Yanada et al, Oliansky et al). 

Det finnes ikke prospektive studier av denne type ved bruk av ubeslektet giver (Sierra et al). 

Det finnes heller ikke prospektive randomiserte studier hos pasienter med mer avansert 

sykdom enn CR1 (Breems et al, Oliansky et al). 

Studier der RIC-allo er benyttet dreier seg nesten bare om pasienter opp til ca 70 år med 

medianalder 50-60 år. 

Mange av de studier som finnes er gamle og mange er små. De største studiene er utført fra 

1990-årene og publisert etter årtusenskiftet. Imidlertid har det skjedd relativt lite når det 

gjelder videreutvikling av kjemoterapi ved AML de siste 10-15 år, i det vesentlige fordi man 

har nådd ”taket” når det gjelder doseintensitet og toksisitet. Gruppen har valgt å ta utgangspunkt 

i to relativt ferske publikasjoner fra HOVON-SAKK gruppen som dels presenterer egne 

data fra tre prospektive studier, dels inneholder en metaanalyse med data fra tre andre 

europeiske kooperative grupper i tillegg til egne data. Det finnes ikke resultater av gode 

prospektive, genetisk randomiserte studier av RIC-allo i CR1 hos eldre pasienter, men minst 

en slik studie pågår, også med norsk deltakelse. 

Referanser 

Breems et al. J Clin Oncol 2006; 23: 1696-78 

Cornelissen et al. Blood 2007; 109: 3658-66 

Fung et al. Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9: 766-71 

Oliansky et al. Biol Blood and Marrow Transplant 2008; 14: 137-80 

Schlenk et al. N Engl J Med 2008; 358: 1909-18 

Schmid et al. Blood 2006; 108: 1092-9 

Sierra et al. Bone Marrow Transpl 2008; 41: 425-37 

Sorror et al. Blood 2005; 106: 2912-19 

Yanada et al. Cancer 2005; 103: 1652-8 


4.2. Akutt lymfatisk leukemi (ALL) 


Status 

Match familiegiver 


mismatch familiegiver 

CR1 standardrisk KM* (A) BIU 

CR1 høyrisk SB (B) SB (B) 

CR2 SB (B) SB (C) 

*Kriteriene for standardrisk er annerledes i dag enn da undersøkelsen (Goldstone et al) ble 

gjennomført. Derfor velger gruppen å sette KM fremfor SB. 


Alle pasienter


1-3 pasienter 

Dokumentasjon 

Allogen SCT er fortsatt den eneste dokumenterte kurative behandlingen ved KML. Imidlertid 

viser 6 års data for pasienter som har fått imatinib ved diagnose, at ca 90 % av pasientene er i 

live og ca 80 % er i komplett cytogenetisk respons (remisjon) som korrelerer med lang 

overlevelse i historiske kontroller (Hochhaus et al). Disse overlevelsesdataene er alle tidligere 

behandlingsmodaliteter overlegne (historiske kontroller). Per dags dato vil derfor primærbehandling 

være TKI med imatinib. 

Anslagsvis 20 % av pasientene responderer ikke på imitinib primært (primær resistens), 

mister imatinibresponsen (sekundær resistens) eller er intolerante for imatinib. Ved imatinib 

resistens eller intoleranse er det to muligheter; enten overgang til neste generasjon TKI 

(dasatinib eller nilotinib) eller allogen SCT. Fordi langtidsdata med andregenerasjon TKI 

mangler, er det på dette tidspunkt naturlig å kartlegge donormulighetene, dvs. vevstype 

pasient og søsken. Dersom en familiegiver mangler, er regelen at søk etter ubeslektet 

stamcelledonor kan initieres. 

Referanser 

Apperley JF. Lancet Oncology 2007; 8: 1116-28. 

Coutre P et al. Blood 2008; 111: 1834-39. 

Hjorth-Hansen H et al. Nasjonalt handlingsprogram for kronisk myelogen leukemi 2008. 

Hochhaus A et al. Blood 2008; 111: 1039-43. 

Ljungmann et al. Bone Marrow Transplantation 2006; 37: 439-49. 

4.4. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) og småcellet lymfocytært lymfom 


Status Match 

familiegiver 


mismatch familiegiver 

Førstegangs behandlingstrengende BIU BIU 

Abnormal p53* KM (C) KM (C) 

Tidlig tilbakefall etter fludarabinbasert 

kjemoterapi 

KM (C) KM (C) 

Refraktær sykdom BIU BIU 

*Allogen SCT som del av første linjes behandling. Hele behandlingsforløpet planlegges i 

samarbeid med transplantasjonssenteret. 


Ca 150-200 nye tilfeller av KLL per år i Norge. Med øvre aldersgrense ca 70 år vil ca 10 

pasienter være aktuell for allogen SCT per år. RIC-allo vil bli anbefalt hos de eldste. 

Dokumentasjon 

Ingen randomiserte studier foreligger, men det finnes flere multi- og singelsenter studier 

(retro- og prospektive) samt registerstudier. Studiene omfatter 30-70 pasienter. Flere av disse 

er gjennomgått av EBMT ekspertpanel. 5 års EFS og OS er mellom 30-70 %. Behandlingsrelatert 

mortalitet er 30-44 % ved MAC-allo og 7-22 % ved RIC-allo. Det foreligger ennå 


ikke svar på hvilke hensyn en bør ta til biomarkører, mutasjonsstatus og cytogenetiske 

abnormaliteter. 

Referanser 

Dreger et al. Leukemia 2007; 21: 12-17 

Gribben Clin Haematol 2007; 20: 513-527 

Ljungmann et al. Bone Marrow Transpl 2006; 37: 439-449 

Myoablativ kondisjonering 

Pavletic et al. J Clin Oncol 2005; 23: 5788-5794 

Pavletic et al. Bone Marrow Transplant 2000; 25: 717-722 

Moreno et al. J Clin Oncol 2005; 23: 3433-3438 

Redusert kondisjonering 

Caballero et al. Clin Cancer Res 2005; 11: 7757-7763 

Dreger et al. Leukemia 2005; 19: 1029-1033 

Sorror et al. J Clin Oncol 2005; 23: 3819-3829 

4.5. Myelodysplastisk syndrom (MDS) 


Match Ubeslektet giver eller 1 antigen 

Status 

familiegiver mismatch familiegiver 

Lavrisiko og Intermediær 1 (IPSS) BIU BIU 

Intermediær 2 og høyrisiko (inklusive 

MDS-AML) 

KM (C) KM (C) 

Estimert antall pasienter pr år 

8 – 15 pasienter. 

Dokumentasjon 

Prospektive randomiserte studier med allogen SCT finnes ikke. Det finnes både retrospektive 

og prospektive registerstudier hvor antallet pasienter ligger på 200-800. Dessuten finnes 

enkeltsenter- og multisenterstudier med relativt få pasienter. Videre er det publisert både 

retro- og prospektive studier med inklusjon av 40-130 pasienter der forskjellige typer kondisjonering 

er benyttet – med både beslektede og ubeslektede givere. Samlet sett er det en del 

motstridende resultater i studiene, men essensen er høy TRM, dvs 37-58 %, residivrater 20-40 

% og sykdomsfri overlevelse 25-59 % (3 år). Høy alder, ko-morbiditet og transplantasjon med 

ubeslektede givere gir de dårligste resultatene. 

Ved lavrisiko MDS og Intermediær 1 risiko MDS og stabil sykdom, tyder studier på at en vil 

profitere på å vente med SCT inntil progresjon inntrer (transformasjon eller benmargssvikt). 

Slik progresjon kan inntreffe først etter flere år. Det å vente med SCT gir bedre OS enn om en 

transplanterer så raskt som mulig.(Cutler C et al.Blood 2004). 

Ved Intermediær 2 og høyrisiko tyder derimot studier på bedret OS, dersom transplantasjonen 

utføres så raskt som praktisk mulig. 


RIC-allo, enten det gjelder beslektet eller ubeslektet donor, har så langt ikke dokumentert 

bedret OS enn MAC-allo, og ansees derfor foreløpig som utprøvende. 

Referanser 

Castro-Malaspina et al. Blood 2002; 99: 1943-51 

Corey S et al. Blood 2004; 104: 579-585 

De Witte et al. Br J Haematol 2000; 110: 620-30 

Deeg et al. Blood 2002; 100: 1201-7 

Ho AYL et al. Blood 2004; 104: 1616-23 

Sierra et al. Blood 2002; 100: 1997-2004 

Theo de Witte et al. Blood Reviews 2007; 21: 49-59 

Wendy Ingram et al. Blood Reviews 2007; 21: 61-71 

4.6. Myeloproliferative sykdommer (MPS) 



Status 


Lav- og intermediær risiko BIU BIU 

Høy risiko KM (C) KM (C) 

Estimert antall pasienter per år 

1 – 3 pasienter per år. 

Dokumentasjon 

Grunnet lavt antall pasienter er det ikke mulig å gjennomføre gode randomiserte prospektive studier. 

Det finnes enkeltsenter-, prospektive og retrospektive studier samt registerstudier. Antall pasienter i 

studiene er 20-50, og median alder i de fleste materialer er ca.40 år. Fem års OS ca 50 %, og TRM 

varierer mellom 10 og 20 %. I dag er allogen SCT eneste behandlingsalternativ med kurativt 

potensiale. 

Referanser 

Deeg et al. Blood 2003; 102: 3912 

Dupriez et al. Blood 1996; 88: 1033 

Guardiola et al. Blood 1999; 93: 2831 

Guardiola et al. N Engl J Med 2000; 343: 659 

Platzbecker et al. Leuk Lymphoma 2002; 43: 1411 

Tefferi et al. Cancer 2007; 109: 2083 

4.7. Myelomatose 



Status 


Kjemosensitiv myelomatose KM (B) UB 

Myelomatose tilbakefall* BIU/KM 

BIU 

* 

Det foreligger ikke god dokumentasjon for RIC-allo ved tilbakefall. Det kan imidlertid 

oppstå situasjoner hvor RIC-allo ved tilbakefall kan være aktuelt. 



Det er 130 – 140 pasienter under 70 år med myelomatose hvert år. Av disse vil gruppen anslå 

at inntil 10 pasienter i året er aktuelle for allogen SCT. 

Dokumentasjon 

Det foreligger en randomisert studie som viser fordel med å utføre høydosebehandling med 

autolog stamcellestøtte (HMAS) etterfulgt av allogen SCT versus to påfølgende autologe 

stamcellestøtter (median overlevelse 80 versus 54 måneder, p=0,01) (Bruno et al). I en 

randomisert studie med 286 pasienter i Frankrike var det imidlertid ingen forskjell i 

overlevelse i de to behandlingsarmene (Garban et al). 

På EBMT-møtet i mars 2008 ble data fra en EBMT-studie (prospektiv randomisert studie på 

genetisk grunnlag) lagt frem. Det var ikke forskjell i overlevelse enten pasienten fikk HMAS 

etterfulgt av RIC-allo eller HMAS alene (Bjørkstrand, ikke publisert). 

Alt i alt er dokumentasjonen varierende, og gruppen kan ikke trekke noen sikker konklusjon. 

RIC-allo kan gi langtidsoverlevelse og mulig helbredelse (ikke dokumentert), og dette må 

veies mot en mulighet for 10 års overlevelse uten allogen SCT, men med en annen type 

behandling. TRM er rapportert til 10-25 %. Gruppen anbefaler foreløpig en relativt restriktiv 

indikasjonsstilling for allogen SCT ved myelomatose og pasientens egenmotivasjon, annen 

sykdom og alder spiller størst rolle i vurderingen. 

Referanser 

Bruno et al. N Eng J Med 2007; 356: 1110-20 

Garban et al. Blood 2006; 107: 3474-80 

Crawley et al. Blood 2007; 109: 3588-94 

4.8. Alvorlig aplastisk anemi (Severe aplastic anemia; SAA) 


Status 

Match familiegiver 


mismatch familiegiver* 

Ca 15 - ca 30 år SB (B) KM (C)** 

Ca 30 – ca 40 år KM (C) KM (D)** 

Ca 40 – ca 60 år KM (C)** BIU 

* Mismatch ubeslektet giver (9/10 match) bør ikke benyttes (BIU). 

** Kun ved svikt på behandling med anti-tymocyttglobulin (ATG) kombinert med 

cyclosporin A (CyA) (Bacigalupo, Ljungman et al). 

Estimert antall voksne pasienter per år 

Det vil forekomme 4 – 5 pasienter per år med SAA i alderen 15 - 30 år (Kaufman et al). Om 

lag 1/3 av disse vil ha familiegiver. I tillegg kan 1-2 pasienter over 30 år være aktuelle for 

allogen SCT etter svikt på behandling med ATG/CyA. 

Dokumentasjon (registreringsdata) 

Fem års overlevelse etter allogen SCT: 

• HLA identisk søsken: < 20 år: 83 %. 21-30 år: 73 %. 31-40 år: 68 %. > 40 år: 51 % 

(Bacigalupo). 

• Ett antigen mismatch: < 40 år: 49 %. Best resultat hos pas. < 20 år (Passweg et al). 


• Ubeslektet giver etter 1998: 57±8 % (Viollier et al). 

Benmarg versus blodstamceller (peripheral blood stem cells; PBSC) 

Det er bedre resultater med SCT med stamceller fra benmarg enn ved å benytte PBSC 

(Bacigalupo). 

Referanser 

Bacigalupo. Aplastic anemia: Pathogenesis and treatment. American Society of Hematology, 

Education Program Book, 2007; 23-28. 

Kaufman et al. The drug etiology of agranulocytosis and aplastic anemia. Oxford University 

Press, 1991. 

Ljungman et al. Bone Marrow Transpl 2006; 37: 439-449. 

Passweg et al. Bone Marrow Transpl 2006; 37: 641-649. 

Viollier et al. Bone Marrow Transpl 2008; 41: 45-50. 

4.9. Maligne lymfomer 

4.9.1. Krav til remisjonsstatus 

Maligne lymfomer adskiller seg fra de øvrige tilstander der allogen SCT er aktuelt ved å 

manifestere seg med målbare tumormasser ved klinisk undersøkelse og billeddiagnostikk. 

Graden av tilbakegang av tumormassene er et vanlig mål på behandlingseffekt. I de fleste 

undersøkelser benyttes begrepene kjemosensitivitet og – resistens. Hvor god en remisjon er 

ved kjemosensitiv sykdom er ofte ikke definert i studier som omtaler resultater av SCT. Det 

skilles sjelden mellom komplett remisjon og partiell remisjon. Dette har delvis sammenheng 

med at restmanifestasjonene ofte i stor grad består av fibrøst vev og ikke vitalt tumorvev. Få 

studier har frem til nå benyttet 18 FDG PET for remisjonsbedømmelse. 

Vi har valgt å benytte begrepet ”kjemosensitivitet” fremfor krav om komplett remisjon i de 

tabellariske anbefalingene. Generelt anbefaler gruppen dog at en ved maligne lymfomer bør 

oppnå en god partiell remisjon (minst 75 % tilbakegang av tumormanifestasjonene) for at 

allogen SCT kan anbefales. Kravene bør være sterkest ved aggressive lymfomer [rask gjenvekst 

av tumor før graft versus lymphoma (GVL) effekten inntrer] og ved entiteter med 

dårligst dokumentasjon for GVL effekt (for eksempel Hodgkin lymfom). Siden Hodgkin 

lymfom ledsages av stor grad av fibrose i tumor, bør PET benyttes i responsevaluering ved 

denne lidelsen. 

4.9.2. Når er allogen SCT aktuelt? 

HMAS er enten standardindikasjon eller under utprøving som lovende behandling ved de 

fleste lymfomentiteter før allogen SCT er aktuell behandling. Allogen SCT er således oftest 

først aktuelt ved første residiv hos pasienter der HMAS tilbys i 1. remisjon (mantelcellelymfom, 

T-cellelymfom, lymfoblastlymfom) eller senere remisjoner (øvrige lymfomentiteter 

omtalt og der HMAS tilbys i 2. eller senere remisjon). Unntak fra ovennevnte foreligger for 

eksempel ved indolente lymfomer med kjemosensitiv sykdom, men med manglende komplett 

remisjon i benmarg og dårlige leveutsikter. Det autologe stamcelleproduktet vil da med høy 

sannsynlighet være kontaminert og allogen SCT være en foretrukket prosedyre. 


4.9.3. Hodgkin lymfom 


Match Ubeslektet eller 1 antigen 

Status 


Kjemosensitiv sykdom, første- og 

annenlinjesbehandling 

BIU BIU 

Kjemosensitivt tilbakefall etter 


KM (C) KM (C) 

Refraktær sykdom* UB** BIU** 

Pasienter med indikasjon for HMAS, men 

utilstrekkelig antall stamceller 

KM (D) KM (D) 

*Dersom det foreligger sykdomsprogresjon, bør ikke pasienten transplanteres. 

**EBMT har under utarbeidelse en protokoll for utprøvende behandling (UB) for pasienter 

med refraktær sykdom (familiegiver og ubeslektet giver). 


Pasienter i ny remisjon ved residiv etter HMAS: 3-5 pasienter, avhengig av bl.a. krav til 

remisjonsstatus. 

Dokumentasjon 

Ingen randomiserte studier finnes, men singel- og multisenterstudier (retrospektive og 

prospektive) med 25- 58 pasienter og registerstudier er publisert. Høy TRM (40-50 %) ved 

MAC gjør at behandling med RIC anses som mest aktuelt. Ulike studier viser relativt 

ensartede resultater med TRM på 16- 20 %, 2-4 års OS 40-55 %, men andelen av pasienter 

som får tilbakefall er på 40-60 %. Residiv etter HMAS anses som mest aktuelle indikasjon, og 

allogen SCT anses da å være eneste kurative mulighet. 

Kjemosensitivitet anses som viktig for behandlingsresultatet i de fleste studier. Studiene er for 

små og usystematiske til å avklare betydningen av familiegiver versus ubeslektet giver. Det 

synes å være relativt like resultater enten det er benyttet familiegiver eller ubeslektet giver. 

Dersom en pasient vurderes egnet for allogen SCT, bør man derfor sannsynligvis søke å finne 

en ubeslektet giver hvis en familiedonor ikke finnes. 

Referanser 

Alvarez et al. Biol Bone Marrow Transpl 2006;12:172-183. 

Anderlini et al Bone Marrow Transpl 2005; 35: 943-951. 

Anderlini et al. Haematologica 2008; 93: 257-264. 

Baron et al. J Clin Oncol 2006; 24: 4150-4157. 

Burroughs et al Biol Bone Marrow Transpl 2004; (abstract, suppl); 73-74. 

Milpied et al J Clin Oncol 1996; 14: 1291-1296. 

Peggs et al Lancet 2005; 365: 1934-1941. 

Robinson et al Blood 2004; 693a. (manuscript innsendt JCO) 

Schmitz et al. Haematologica 2007; 92:1533-1548. 

Sureda. The EBMT Handbook.5th Edition 2008; 454-461. 

Sureda et al. J Clin Oncol 2008;26: 455-462. 

Thomson et al. Bone Marrow Transpl 2008 Jan 14. (epub ahead of print) 


4.9.4. Diffuse storcellete B-cellelymfomer 



Status 


Kjemosensitiv sykdom, førstelinjesbehandling 

BIU BIU 

Kjemosensitiv sykdom, 


UB UB 

Kjemosensitivt tilbakefall etter 


KM (C) UB 

Refraktær sykdom BIU BIU 

Pasienter med indikasjon for 

HMAS, men utilstrekkelig antall 

stamceller 

KM (D) KM (D) 


Kjemosensitiv sykdom i 3. eller senere remisjon: 5 pasienter. 

Kjemosensitiv sykdom i 2. remisjon: 10 pasienter. 

Dokumentasjon 

Ingen randomiserte studier finnes, men institusjonsbaserte studier (retrospektive, og 

prospektive) med 15-40 pasienter og registerstudier er publisert. Ved kjemosensitivt 

tilbakefall (se 4.9.1) kan transplantasjon være et alternativ til HMAS, men kun innenfor 

studier godkjent av Regional etisk komité. Ved senere kjemosensitivt tilbakefall anses allogen 

SCT å være eneste kurative behandlingstilbud med OS (3 år) på 30-50 %. TRM ligger på 30- 

45 % og er trolig høyere for MAC enn for RIC (sammenliknende studier ikke utført). 

Kjemosensitivitet er viktig for behandlingsresultat i de fleste studier. 

Referanser 

Full kondisjonering (MAC) 

Bierman et al. J Clin Oncol 2003; 21: 3744-53. 

Dhedin et al. Br J Hematol 1999; 107: 154-61. 

Doocey et al. Br J Hematol 2005; 131: 223-30. 

Juckett et al. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 893-9. 

Kim et al. Blood 2006; 108: 382-9 

Rezvani et al J Clin Oncol 2008; 26: 211-7. 

Redusert kondisjonering (RIC) 

Kusumu et al. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 205-13. 

Morris et al Blood 2004; 104: 3865-71. 

Robinson et al. 2002; 100: 4310-6. 


4.9.5. T-celle lymfomer, inkl. kutane T-cellelymfomer 



Status 

familiegiver mismatch beslektet 


UB BIU 

Kjemosensitivt tilbakefall KM (C) KM (C) 

Refraktær UB UB 


Pasienter under 60 år i ny remisjon ved residiv etter HMAS inkluderes i denne gruppen: 6-10 

pasienter per år, avhengig bl.a. av krav til remisjonsstatus. 

Dokumentasjon 

Det er lovende resultater fra små serier. 5-års OS er 50-70 %. 

Referanser 

Corradini et al. J Clin Oncol 2004; 22: 2172-6. 

Kim et al. Blood 2006; 108: 382-9 

Kusumu et al. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 205-13. 

Wulf et al. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 271-3. 

4.9.6. Mantelcellelymfomer 



Status 



BIU BIU 


Refraktær sykdom UB UB 


Avhengig av krav til remisjon: 2-5 pasienter per år. 

Dokumentasjon 

Registerdata: 5 års OS er 31 %. Små senterbaserte studier over 3 år viser OS på 40-80 %. Én 

studie viser ingen forskjell mellom beslektet og ubeslektet giver. 

Referanser 

Khouri et al. J Clin Ooncol 2003; 21: 4407-12. 

Maris et al Blood 2004; 104: 3535-42. 

Morris Blood 2004; 104: 3865-71. 

Robinson Bone Marrow Transplant 2006; 37 (Suppl 1): 236. 


4.9.7. Burkitt- og Burkitt-liknende lymfom 

Det er mangelfull dokumentasjon for GVL effekt. Majoriteten av pasientene under 60 år 

oppnår varig remisjon på førstelinjebehandling. Vanskelig å oppnå remisjon på annenlinjebehandling. 

Konklusjon 

Allogen SCT bør, slik gruppen vurderer i dag, ikke utføres (BIU). 

4.9.8. Lymfoblastlymfom 


1. remisjon: BIU 

2. remisjon: SB (D). 

Estimert antall pasienter per år 

Mindre enn én pasient i året. 

Dokumentasjon 

De langt fleste pasienter under 60 år oppnår varig remisjon på førstelinjebehandling med 

ALL- regime konsolidert med HMAS. Det er vanskelig å oppnå stabil ny remisjon ved 

tilbakefall, men allogen SCT bør i så fall tilbys på linje med ALL residivpasienter. 

4.9.9. Follikulært lymfom 



Status 



BIU BIU 


Refraktær sykdom UB UB 

Pasienter med indikasjon for 

HMAS, men utilstrekkelig antall 

stamceller 

KM (D) KM (D) 


KM-gruppen: 5+5 pasienter (familiegiver + ubeslektet giver) 

UB-gruppen: 5+5 pasienter (hvis egnet protokoll foreligger) 

Dokumentasjon 

Ingen randomiserte studier finnes, men en rekke mindre studier er publisert fra enkeltinstitusjoner 

eller studiegrupper (retrospektive, og prospektive) med 40-80 pasienter, samt 

registerstudier (170 pasienter). Det er ganske likelydende resultater, som viser en median 3års 

OS på nær 70 % med TRM på rundt 20 % og tilbakefallsrate på ca. 20 %. I flere oversiktsartikler 

anslås follikulære lymfomer å være den lymfoproliferative lidelse som kanskje er best 

egnet for allogen SCT. Studiene er for små og usystematiske til å avklare betydningen av 

familiegiver versus ubeslektet giver eller RIC versus MAC, og retningslinjene her er gitt ut fra 


generelle betraktninger om toksisitet. Kjemosensitivitet er antakeligvis mindre viktig for 

behandlingsresultatet ved denne diagnosen enn ved mer høygradig maligne (raskt 

prolifererende) sykdommer. 

Referanser 

Rezvani et al. J Clin Oncol 2008; 26; 211-17 

Ingram et al. Br J Haematol 2008; 141; 235-43 

Vigouroux et al. Haematologica 2007; 92: 627-34 

Corradini et al. Leukemia 2007; 21: 2316-23 

Morris et al. Blood 2004; 104: 3865-71 

Faulkner et al. Blood 2004; 103: 428-34 

van Besien. Blood Reviews 2006; 20: 235-44 

Farina and Corradini. Haematologica (ed) 2007; 92; 580-82 

4.10. Solide svulster og autoimmune sykdommer 

Innen sykdomskategoriene solide svulster og autoimmune sykdommer hos voksne foreligger 

det ingen etablerte indikasjoner for allogen SCT i dag. Tidligere har det vært gjort utprøvende 

RIC-allo for bl.a. metastaserende nyrecancer med enkelte løfterike resultater, men disse er 

ikke blitt fulgt opp. I Norge er det ikke etablert utprøvende behandling innen disse gruppene, 

og gruppen er heller ikke kjent med at det foreligger internasjonale utprøvende studier hvor 

norsk deltagelse burde være aktuell. Disse sykdomskategoriene vil dermed ikke få betydning 

for det nasjonale allogene stamcelletransplantasjonsprogrammet nå. 


5. ALLOGEN SCT AV BARN (I HOVEDSAK UNDER 16 ÅRS ALDER) 

Indikasjonene for allogen SCT til barn er mange. Noen av diagnosene er meget sjeldne, og det 

totale antall transplantasjoner per år er begrenset. De siste fem år har det årlig vært utført 

mellom 15 og 20 allogene SCT av barn i Norge, herav knapt 50 % med akutte leukemier. Selv 

om antallet allogene SCT av barn naturlig nok svinger betydelig fra år til år, er tendensen 

samlet sett litt økende. Man må således regne med en gjennomsnittlig økning i transplantasjonsaktiviteten 

for barn til 20-25 transplantasjoner per år. Økningen skyldes vesentlig bedret 

diagnostikk og bedret tilgang på ubeslektede givere, spesielt for minoritetsgruppene. 

5.1. Leukemier 

Behandlingen av leukemier hos barn er standardisert i Norden. Pasientene inngår i nordiske 

studier i regi av Nordisk forening for pediatrisk hematologi og onkologi (NOPHO). For 

sjeldne undergrupper (ALL hos barn < 1 år, Ph+ ALL og AML hos barn med Downs 

syndrom) deltar NOPHO som gruppe i internasjonale studier. 

I behandlingsprotokollene er indikasjonene for allogen SCT angitt og begrunnet. 



Status 

familiegiver mismatch familiegiver* 

ALL CR 1 

Behandlingsprotokoll: NOPHO-ALL 

2008, 

Interfant-06 (barn < 1 år) og EsPhALL 

(Ph+ ALL) 

SB (B) SB (B) 

ALL CR >1 

Per i dag indikasjoner i henhold til ALL- 

REZ BFM 2002 

NOPHO-protokoll vil komme i løpet av 

2009 

SB (B) SB (B) 

AML CR 1 

Behandlingsprotokoll: NOPHO-AML 

2004 

SB (B) SB (B) 

AML CR >1 

Behandlingsprotokoll: TRIAL Relapsed 

AML 2001/01 

SB (C) SB (C) 

Kroniske leukemier / Myelodysplasier 

Behandlingsprotokoll: EWOG-MDS 

2006 

SB (D) SB (D) 

*Her inngår også ubeslektede enheter av navlestrengsblod. 

Referanser 

ALL 

Balduzzi et al. 2005; 366: 635-642 

Pui et al. Blood 2004; 104: 2690-2696 

Saarinen-Pihkala et al. J Clin Oncol 2006; 24: 5750-5762 


Schrappe et al. Leukemia 2000; 14: 2205-2222 

The EBMT Handbook 2008 

AML 

Abrahamsson et al. Br. J Haematol 2007; 136: 229-236 

Lie et al. Leukemia 2005;19:2090-2100 

The EBMT Handbook 2008 

Willemze et al Bone Marrow Transplant 2007;39:1-9 

Woods et al. Blood 2001; 97: 56-62 

5.2. Histiocytære sykdommer 

NOPHO deltar som gruppe i internasjonale studier, og indikasjoner for allogen SCT følger 

disse protokollene. 



Status 


Langerhanscellehistiocytose 

Behansdlingsprotokoll: LCH-HCT-2006 

SB (D) SB (D) 

Hemofagocytær lymfohistiocytose 

(HLH) 

Behandlingsprotokoll: HLH-2004 

SB (B) SB (B) 


Referanse 

EBMT Handbook 2008. 

5.3. Lymfomer, solide svulster og autoimmunitet hos barn 

Dette er ingen etablerte indikasjoner for allogene SCT hos barn i dag. Men behandlingen gis 

enkelte steder ved residiv etter høygradig maligne non-Hodgkin lymfomer, og dette er på vei 

inn i internasjonale studier. 



Status 


Non-Hodgkin lymfom CR >1 KM (D) KM (D) 

Hodgkin lymfom CR >2 KM (D) KM (D) 

Andre solide svulster hos barn BIU BIU 

Autoimmune sykdommer hos barn BIU BIU 


Referanser 



5.4. Benmargssvikt 

Allogen SCT er standardbehandling ved SAA hos barn, primært med familiegiver. Ubeslektet 

giver benyttes først dersom immunhemmende behandling med ATG og CyA svikter. 



Status 


SAA 

Behandlingsprotokoll: Severe aplastic 

anemia in children, NOPHO-protocol 

2000 

SB (B) SB (B) 

Andre sjeldne benmargssviktsyndromer KM (D) KM (D) 


Referanse 


5.5. Alvorlige arvelige anemier 

Ved alvorlig β-thalassemi er allogen SCT standardbehandling internasjonalt. Bruk av 

ubeslektet giver anses fortsatt som ikke-etablert behandling. Ved sigdcelleanemi kan allogen 

SCT være indisert hos svært selekterte pasienter. 



Status 

Familiegiver mismatch familiegiver* 

Alvorlig β-thalassemi SB (B) BIU 

Sigdcelleanemi KM (D) BIU 

Fanconi anemi m/alvorlig benmargsvikt SB (D) KM (D) 

Diamond-Blackfan anemi, 

steroidresistent 

KM (D) BIU 


Referanse 


5.6. Immunsvikt 

Alvorlig kombinert immunsvikt er en etablert indikasjon for allogen SCT dersom giver kan 

finnes i tide. Wiskott-Aldrich syndrom (WAS) ved alder under 5 år er også en sikker 

indikasjon. 

Det finnes en rekke andre meget sjeldne immunsviktsykdommer hvor allogen SCT har vært 

vellykket, men hvor antall publiserte pasienter er svært lite. Gruppen følger da anbefalinger i 

The EBMT Handbook 2008. 




Status 

Familiegiver mismatch familiegiver* 

Alvorlig kombinert 

immunsviktsyndromer 

SB (D) SB (D) 

WAS SB (D) SB (D) 

Andre sjeldne immunsviktsykdommer KM (D) KM (D) 

*Her nedenfor inngår også ubeslektede enheter av navlestrengsblod. 

Referanse 


5.7. Metabolske sykdommer 

Det finnes et stort antall svært sjeldne sykdommer; mange med svært få transplanterte og lite 

oppfølgningsdata. 

Generell indikasjon 

Det kan utføres allogen SCT ved svært alvorlige/dødelig forløpende sykdommer uten andre 

effektive behandlingstilbud, dersom SCT kan normalisere den metabolske defekt, og hvor 

SCT kan gjennomføres før alvorlig CNS-skade er inntruffet og forhindrer progresjon av CNSskader. 

Retningslinjene nedenfor er gitt i henhold til EBMT Handbook 2008. 



Status 


Lysosomale avleiringssykdommer: 

MPS I – Hurler (α-l-iduronidase) 

MPS VI – Maroteaux-Lamy (arylsulfatase 

B) 

MPS VII – Sly (β-glucuronidase) 

SB (D) 

SB (D) 

Leukodystrofier: 

X-bundet cerebral adrenoleukodystrofi, 

metakromatisk leukodystrofi, Globoid 

(Krabbe) 

før utvikling av CNSsymptomer/forandringer 

SB (D) SB (D) 

Andre: 

α-mannosidose 

Osteopetrose 

SB (D) KM (D) 

*Her nedenfor inngår også ubeslektede enheter av navlestrengsblod. 



6. TRANSPLANTASJONSIMMUNOLOGISKE VURDERINGER 

De gjeldende transplantasjonsimmunologiske kriteriene i Norge er som følger (se nedenfor). 

Disse er løpende oppdaterte i forhold til internasjonale kriterier og vil trolig ikke gi store 

endringer de nærmeste årene. 

Familiegiver 

1. HLA-identisk (genotypisk identisk) bror eller søster. Monozygot tvilling er i de fleste tilfeller ikke anbefalt. 

2. Haploidentisk familiegiver med serologisk HLA-A og -B identitet og genomisk high resolution DRB1 

identitet på den ikke-delte haplotypen. 

3. Leukemipasient (lav- og høyrisiko): 

Haploidentisk familiegiver med ett HLA-A eller -B antigen mismatch (serologisk definert) og genomisk high 

resolution DRB1 identitet på den ikke-delte haplotypen. 

4. Kun for høyrisiko leukemipasienter (hvis ikke tid til å finne ubeslektet giver): 

Haploidentisk familiegiver med serologisk HLA-A og -B identitet på den ikke-delte haplotypen og ett 

serologisk eller genomisk definert DR antigen mismatch på denne haplotypen. 

5. Bruk av inntil tre antigeners mismatch haploidentisk giver vil kunne bli benyttet hos enkelte barn fra 1. juli 

2008 innenfor NOPHO-protokoller. 

Ubeslektet giver 

6. SAA og alle typer leukemi uten familiegiver, evt. andre sykdommer: 

Ubeslektet giver med genomisk high resolution A/B/C/DRB1/DQB1 identitet (10/10 match 3 ). Matching på 

DPB1 er ikke matchingskriterium, men mest mulig match tilstrebes. 

7. Høyriskleukemi, alle typer leukemi, ikke SAA, evt. andre sykdommer: 

Ubeslektet giver med ett A, B, C, DRB1 eller DQB1 full mismatch og for øvrig high resolution identitet (9/10 

match) på nevnte loci. Matching på DPB1 ikke matchingskriterium, men mest mulig match tilstrebes. 

Ubeslektet navlestrengsblod 

8. Navlestrengsblodtransplantasjon kan benyttes til barn og vurderes for voksne (etter samråd med Seksjon 

for blodsykdommer ved Rikshospitalet), dersom det er tilstrekkelig antall celler i kryopreservatet (≥ 3 x 10 7 

kjerneholdige celler/kg, evt. ≥ 4 x 10 7 kjerneholdige celler/kg ved to antigeners mismatch) og inntil to 

“antigeners mismatch” (serologisk A og B typing og HR genomisk DRB1 typing). Donorutvelgelsen må 

vurderes nøye, spesielt ved mismatch. Ofte bør en vurdere å innhente kommentarer fra store utenlandske 

sentra på valg av navlestrengsblodenhet, spesielt der pasienten kommer fra en minoritetsgruppe hvor 

frekvensen for ulike alleler er en annen enn for majoriteten av navlstrengsblodenhetene (hvor det store 

flertallet kommer fra den hvite befolkningen). 

9. Dobbelttransplantasjon (bruk av to enheter fra hvert sitt barn) kan vurderes, dersom det ikke er nok celler i 

én navlestrengsblodenhet. Matching mot resipienten og mellom enhetene skal være som i punktet over. 

Øvrige prioriteringsregler: 

1. CMV neg. giver til CMV neg. pasient og CMV pos. giver til CMV pos. pasient, hvis mulig. 

2a. Minst forskjell på locus HLA-DPB1 ønskes, dersom flere 10/10 match givere. 

2b. Kjønnslikhet mellom donor og pasient, alternativt foretrekkes mannlige givere. 

2c. ABO-forhold hvor pasienten unngår plasmautskiftning. 

Allogen SCT utføres ikke dersom pasienten selv har utviklet lymfocytotoksiske antistoffer (HLA-antistoffer) mot 

donors celler. SCT kan utføres dersom donor har lymfocytotoksiske antistoffer mot pasientens celler, men da må 

transplantatet først vaskes. 

3 10/10 match betyr allelisk identitet på A, B, C, DRB1 og DQB1 lociene av HLA, til sammen 10 alleler på fem 

loci. 9/10 match betyr én forskjell på ett allel på én av disse lociene. 


7. SAMMENDRAG OG SUMMASJON AV INDIKASJONSSTILLINGENE 

Det samlede antall pasienter (barn og voksne) som vi med dagens kunnskap og erfaring 

vurderer som aktuelle for allogen SCT, blir omtrent som i tabellen nedenfor. Vi skiller her 

ikke mellom kondisjonering i form av MAC eller RIC. Både benmarg, PBSC og navlestrengsblod 

kan benyttes som stamcellekilde. 

SB KM UB* Samlet 

Barn 15 5 20 

Voksne 40 60 30 130 

SAMLET 55 65 30 150 

*Dette tallet vil variere avhengig av tilgjengelige protokoller. 

Da ikke alle pasientene har en egnet giver eller navlestrengsblod, vil antallet pasienter med 

egnet donor eller NSB per år være 100 – 130, avhengig av hvor mange pasienter som faller i 

kategorien KM og UB. Til orientering har antall allogene SCT de siste årene ligget på om lag 

65 totalt (barn og voksne) per år, men i 2008 ser det ut til at antallet allogene SCT bare hos 

voksne alene kan kommer opp i om lag 70 pasienter, altså allerede en betydelig økning. 

Konklusjon: 

Gruppen vurderer at det er behov for å utføre 100-130 allogene SCT på norske pasienter hvert 

år. Om lag 20-25 av disse utføres på barn, resten på voksne (15-16 år og eldre). Både benmarg 

og PBSC, ved flere tilfeller også navlestrengsblod, kan benyttes. Dette innebærer en nær 

dobling av dagens allogene stamcelletransplantasjonsaktivitet i Norge. 


8. Mandatets andre ledd – Organisering og ressursforbruk 

8.1. Ressursbehov 

I 2007 ble det utført til sammen 38 allogene SCT ved Rikshospitalet HF og 15 ved Haukeland 

universitetssykehus på pasienter over 16 år, dvs. til sammen 53 allogene SCT hos voksne. Det 

ble utført 15 allogene SCT hos barn. Barn blir bare transplantert ved Rikshospitalet. Samlet 

ble det altså utført 68 allogene SCT i Norge i 2007. 

Det er bred enighet om at utredning av pasient og donor, gjennomføring av allogen SCT og 

oppfølging av denne typen pasienter er ressurskrevende. Det finnes også relativt ferske 

beregninger av utgiftene for transplantasjonssentrene etter hele behandlingsforløpet fra 

utredning til ett års oppfølging fra Norge (V. Mishra et al. Bone Marrow Transpl 2001; 28: 

1111-16). Det er ingen grunn til å tro at kostnadene er blitt lavere siden 2001. Våre kostnader 

er sammenlignbare med data fra utlandet. I tillegg kommer de ressurser som går med til 

oppfølging og eventuell behandling av komplikasjoner på andre sykehus som følger opp 

pasientene. Det kreves både avanserte laboratorieressurser, klinisk medisinsk ekspertise, 

kostbare medikamenter og blodprodukter og betydelige personalressurser. Virksomheten er av 

regional, flerregional, nasjonal og internasjonal karakter. Dette skyldes ikke at transplantasjonsprosedyren 

i seg selv er teknisk komplisert, men at prosedyren er biologisk kompleks 

(avstøtningsreaksjoner / immundefekter, infeksjoner, toksisk effekt av tung forbehandling 

med cytostatika / stråler / vevstyping og utredning av potensielle givere). I tillegg uttak av 

celler, transport, kvalitetssikring av stamcelleprodukter m.m. forbundet med betydelige 

kostnader. 

Behandlingen for å forebygge og behandle komplikasjoner er medikamentkrevende. 

Behandlingen kan føre til at ganske mange pasienter blir livstruende syke, og den er derfor 

også svært personal- og ressurskrevende. Enkelte pasienter trenger også intensivmedisinsk 

behandling i perioder. Virksomheten skal – i tillegg til den daglige driften – administreres, 

kvalitetssikres og kvalitetsstyres. Det er videre allerede krav til volum og kvalitet for å kunne 

transplantere med stamceller fra ubeslektet giver og navlestrengsblod, og man må regne med 

som sikkert at det i løpet av få år vil bli et krav at transplantasjonssentrene også er formelt 

akkreditert for å kunne utføre transplantasjoner med ubeslektede givere og navlestrengsblod. 

Dette innebærer blant annet at sentrene skal underlegges et ”quality management program”, 

som krever ressurser for å implementeres og følges opp etter at man eventuelt blir akkreditert. 

I det hele tatt vil kvalitetssikring, koordinering og rapportering måtte bli en meget stor del av 

et utvidet transplantasjonsprogram. Endelig øker kravene til og behovet for sykehushygienisk 

overvåking, kontroll og oppfølging, både relatert til enkeltpasienter og til bygningsmessige 

forhold (inklusive isolater). 

Konklusjon pkt. 8.1 

En dobling av transplantasjonsvirksomheten, som gruppen foreslår, vil kreve en betydelig 

økning av de kliniske, laboratoriemessige og kvalitets- og rapporteringsmessige ressursene 

ved begge transplantasjonssykehusene samt ved henvisende og oppfølgende sykehus. Det 

forslås derfor at det snarest lages en opptrappingsplan for den samlede virksomheten (se 

kapittel 8.2 og 8.3). 


8.2. Laboratorieressurser 

Institutt for immunologi (IMMI) ved Rikshospitalet utfører i dag alle transplantasjonsimmunologiske 

pasient- og familieutredninger i Norge samt søk etter og utredning for 

ubeslektet stamcelledonor eller navlestrengsblod. Det norske benmargsgiverregisteret ligger 

på IMMI. Det er et godt innarbeidet samarbeid med landets øvrige sykehus så vel som et 

betydelig internasjonalt samarbeid. I tillegg til den betydelige økning IMMI vil få – og delvis 

allerede opplever – med transplantasjonsimmunologisk utredning (HLA typing, retyping og 

crossmatchundersøkelser) av pasienter, familiemedlemmer, ubeslektede givere og prøver fra 

navlestrengsblod, krever også allogen SCT med ubeslektede givere en omfattende og kostbar 

kurervirksomhet. Kurervirksomheten utføres av IMMIs bioingeniører og innebærer 2-4 dagers 

fravær, avhengig av hvor stamcelleproduktene hentes. 

Videre trengs god og døgnkontinuerlig laboratorieservice for bl.a. mikrobiologi, patologi, 

klinisk farmakologi og medisinsk biokjemi. Stamcelletransplantasjonspasienter er spesielt 

krevende for en rekke laboratoriespesialiteter, både fordi en rekke analyser må utføres daglig, 

og fordi enkelte spesialanalyser (f. eks. busulfanmålinger på Rikshospitalet, som krever tre 

bioingeniørdagsverk per pasient) er svært arbeidskrevende. Nødvendige laboratorier finnes 

ved alle universitetssykehus. Rikshospitalet har i tillegg spesiell service vedrørende 

immunkompromitterte pasienter, siden man der utfører alle organtransplantasjoner og de 

fleste allogene SCT i Norge. 

Laboratoriene for ex vivo cellemanipulering og celleterapi ved Rikshospitalet er de største i 

Norge. Ett av dem flytter snart inn i nye lokaler. Begge har GMP-godkjennelse for flere typer 

cellearbeid, inkl. transplantatmanipulasjoner, og begge driver betydelig forsknings- og utviklingsarbeid. 

Begge er godkjente av Helsedirektoratet i henhold til EU-krav for behandling av 

celler og vev. Endelig er det nye nasjonale senteret for stamcelleforskning allokert til 

Rikshospitalet. 


Laboratoriene har i dag plass og infrastruktur til økt aktivitet, men det er nødvendig at disse 

må få tilført økte ressurser i form av driftsmidler og personale. Gruppen mener at IMMI bør 

fortsette å ha landsfunksjon for transplantasjonsimmunologisk utredning. Endelig må all 

spesialisert laboratorievirksomhet med i ovennevnte (kapittel 8.1) opptrappingsplan. 

8.3. Den kliniske virksomheten 

Ved de to sykehus som utfører allogen SCT hos voksne i Norge, har det vært mulig og forsvarlig 

å utføre om lag 60 allogene SCT årlig med den lege- og sykepleierbemanning som 

finnes i dag. Det er viktig å merke seg at begge sykehusavdelinger har andre oppgaver 

innenfor avansert hematologi, som også er krevende. Hvis transplantasjonsaktiviteten skal 

økes utover dagens nivå uten tilførsel av ressurser, må øvrig hematologi trappe ned eller 

avdelingene må slutte å utføre andre nødvendige oppgaver. Disse må i så fall overtas av 

andre. Det er i dag intet overskudd av hematologer i Norge, tvert i mot er det sterkt behov for 

nyrekruttering til faget. Aktivitetsøkning til 100 – 130 transplantasjoner per år vil kreve en 

betydelig økning i antall lege- og sykepleieårsverk. Det er også nødvendig å tilsette personale 

til å håndtere kvalitetsregistre, oppdatering og vedlikehold av kvalitetsprogrammene. 


Ved enhver transplantasjon vil et betydelig for- og etterarbeid falle på det sykehus som 

henviser og følger opp pasientene. Før transplantasjonen dreier det seg om vurdering av 

indikasjon, samtaler, organisering av blodprøvetaking av familie og henvisning. Ca 4-8 uker 

etter transplantasjonen overtas gjerne oppfølgingen av pasientene av oppfølgingssykehusene, 

men i nær dialog og nært samarbeid med transplantasjonsavdelingen. Pasientene går til 

regelmessige kontroller i om lag fem år. Hvis det oppstår komplikasjoner, blir kontrollene 

hyppige og forlenget på ubestemt tid. Kontrollene er stort sett polikliniske eller dagpasientopphold, 

hvis det er nødvendig med transfusjoner, medikamentell behandling eller spesielle 

undersøkelser. Det er noen ganger nødvendig med innleggelser i oppfølgingssykehuset. 

Kontrollene vil i hovedsak, anslagsvis 80 %, foregå ved oppfølgende sykehus. Økning av 

transplantasjonsvirksomheten vil derfor medføre en tydelig økning av arbeidet ved 

oppfølgende sykehus. Denne økningen må planlegges og budsjetteres. En ressursøkning til 

oppfølgende sykehus må derfor påregnes. 

Rikshospitalet HF og Haukeland universitetssykehus er som nevnt i stand til å håndtere 

dagens allogene SCT etter de inntil nå gjeldende standard indikasjonsstillinger. Imidlertid har 

det i mange år vært slik at den praktiske håndteringen av pasientene tar det aller meste av den 

tilgjengelige arbeidskraft og arbeidstid, slik at det har vært utført lite forskning og utvikling 

innenfor dette fagfelt i Norge. Virksomheten har hatt preg av ren ”produksjonsaktivitet”. En 

økt aktivitet vil dels kreve personell for å ta seg av økningen i pasienttallet, dels er det viktig 

for fremtiden at det utdannes flere kvalifiserte spesialister, og sist men ikke minst, må det gis 

bedre muligheter for klinisk forskning og utviklingsarbeid innenfor en rimelig arbeidstid. 

Dette er særdeles viktig for denne virksomheten, idet den i seg selv representerer ”frontlinjemedisin” 

hvor forskning er en helt sentral og avgjørende forutsetning for å kunne drive 

forsvarlig. 

Gruppen vil ikke estimere i detalj de ressurser som trengs til transplantasjonssentra og 

oppfølgende sykehus. Vi mener at en analyse av dette vil være en nødvendig del av den 

opptrappingsplan for allogen SCT i Norge som vi foreslår. 


En økt klinisk aktivitet krever en betydelig ressurstilførsel (personale og drift) på transplantasjonssykehusene. 

I tillegg vil transplantasjonssykehusene trenge flere senger/isolat. 

Henvisende og oppfølgende sykehus vil også få betydelige aktivitetsøkninger, og må få tilført 

tilstrekkelige nye ressurser. Detaljer om disse viktige forutsetninger må utredes i en nasjonal 

opptrappingsplan. Konferer. pkt. 8.1 og 8.2. 

8.4. Organisering av transplantasjonsvirksomheten 

8.4.1. Organiseringen i de andre nordiske landene 

I Finland har det i mange år vært to transplantasjonssentra, ett i Helsinki og ett i Åbo, hvorav 

førstnevnte tar seg av ca 80 % av transplantasjonene. I Sverige utføres allogene SCT ved seks 

sentra, i Danmark inntil nylig kun i København, men de er i ferd med å starte opp i Århus 

også. I årene 2001 til 2005 ble det utført om lag 18 allogene SCT per mill. innbyggere per år i 

Sverige og Finland, i Danmark ble det utført om lag 12 transplantasjoner per mill. innbyggere 

per år, mens antallet i Norge bare var omkring 9 per mill. (voksne og barn). Disse tall er 

hentet fra årlig innrapportering til EBMT, og det kan altså fastslås at det i Norge i denne 


perioden ble utført omkring halvparten så mange allogene SCT som i Finland og Sverige. I 

Danmark har transplantasjonsaktiviteten økt og er nå nesten på høyde med Finland og 

Sverige. Det som er det faglig optimale tallet kan ikke fastslås med sikkerhet. En tilsvarende 

opptrapping har ikke skjedd i Norge. 

8.4.2. Organiseringen i Norge 

Inntil for to-tre år siden var Rikshospitalet eneste senter for allogen SCT i Norge. På grunn av 

forventet økning i transplantasjonsvirksomheten ble det i 2000 gitt råd fra den daværende 

stamcelletransplantasjonsgruppen til sentrale helsemyndigheter om at ett sykehus til burde 

starte opp med allogene SCT i Norge. På dette tidspunkt hadde Rikshospitalet nådd det antall 

allogene SCT per år som var skissert i innstillingen om benmargstransplantasjoner i Norge fra 

1992, og som skulle aktualisere spørsmålet om ytterligere ett transplantasjonssenter. I dag er 

det Rikshospitalet og Haukeland universitetssykehus som utfører allogen SCT i Norge. 

Dersom ambisjonen er å komme opp på tilsvarende nivå som våre naboland, er det nødvendig 

med en dobling av antall allogene SCT i Norge sammenholdt med aktiviteten de siste årene, 

konferer kapittel 7. Arbeidsgruppen mener at denne allogene SCT bør skje ved høyden to 

sentra i Norge. Dette for å ha et stort nok pasientgrunnlag til å opprettholde kvaliteten i 

virksomheten i begge sentra. Begge de nåværende sentra har regionsfunksjoner for all hematologi 

i sine regioner. Rikshospitalet har videre per i dag nesten bare lands-, flerregionale og 

regionale funksjoner, mens Haukeland universitetssykehus har flerregionalt, regionalt-, 

område- og lokalsykehusfunksjoner. Ved begge avdelinger drives forskning, undervisning og 

opplæring av spesialister. 

Hvis transplantasjonsvirksomheten fortsetter å økes uten tilførsel av nye ressurser, vil dette 

fortsette å gå utover øvrige funksjoner. Det er urealistisk å øke produksjonen ytterligere uten 

at det går utover kvaliteten på dagens arbeid. Ytterligere økt press på personalet gjør det 

dessuten vanskelig å rekruttere dyktige fagfolk til en så krevende virksomhet. Dersom norske 

pasienter skal ha et tilbud på høyde med våre naboland, samt behandles og oppfølges i Norge, 

må de berørte sykehusene altså få tilført ressurser. Dette gjelder så vel transplantasjonssykehus 

som oppfølgende sykehus. Pasienter som eventuelt transplanteres i utlandet kontrolleres 

og behandles for komplikasjoner ved norske transplantasjonssykehus eller oppfølgende 

sykehus, slik at samme argumentasjon gjelder i denne sammenheng. 

I dag utføres knapt 80 % av allogene SCT, inkludert alle barn, og alle med ubeslektet giver og 

navlestrengsblod, ved Rikshospitalet. Kun Rikshospitalet har internasjonal godkjennelse for å 

benytte ubeslektede givere og navlestrengsblod. Familietransplantasjoner hos voksne utføres 

både ved Haukeland universitetssykehus og Rikshospitalet. Kun Rikshospitalet driver organtransplantasjon 

og har full infrastruktur som transplantasjonssykehus, inkl. transplantasjonsimmunologisk 

laboratorium (IMMI). 

Konklusjon pkt. 8.4.2. 

Allogen SCT bør skje ved to sykehus i Norge (Rikshospitalet HF og Haukeland universitetssykehus). 

Inntil videre bør arbeidsfordelingen være slik at begge sykehusene transplanterer 

voksne pasienter med stamcelle fra familiegiver, mens Rikshospitalet i tillegg transplanterer 

barna samt transplanterer alle som må ha stamceller fra ubeslektede givere og navlestrengsblod. 

Begge sykehusene vil kunne ta del i kliniske utprøvende behandlingsprotokoller, innen- 


for nevnte rammer samt i henhold til øvrige hensiktmessige betingelser, f. eks. laboratoriefasiliteter. 

Transplantasjonsimmunologisk utredning for hele landet fortsetter på IMMI. 

8.4.3. Utsikter for de nærmeste årene 

Endringer i den medikamentelle behandlingen av hematologiske sykdommer skjer i økende 

grad på grunn av raskt økende kunnskap om sykdommenes molekylærbiologi. Samtidig vil 

det også skje endringer i måten allogen SCT utføres på. Antagelig vil det i økende grad skje 

hensiktsmessige manipulasjoner av de transplanterte cellene før de gis til pasientene. Disse 

forhold vil ganske sikkert føre til endringer i indikasjoner og behovene for allogene SCT. Det 

er viktig at aktuelle pasienter gis muligheter til å være med i nasjonale og internasjonale 

forsøksprotokoller. Det betyr at virksomheten ved ett eller to transplantasjonssentra ikke bare 

må være innrettet på å gjennomføre rutinebehandling av pasientene, men også på forskning og 

utviklingsarbeid. I denne sammenheng må fasiliteter for ex vivo manipulasjon av transplantatet 

i GMP- og EU-akkrediterte laboratorier tillegges betydelig vekt og igjen få tilført 

ressurser, dersom disse laboratoriene benyttes. 

De allerede eksisterende fasiliteter taler sterkt for at transplantasjon med utprøvende 

laboratorieteknologi utføres ved Rikshospitalet. Transplantasjoner med ubeslektet giver og 

navlestrengsblod, samt transplantasjon av barn, bør antagelig fortsatt kun tilbys ved ett senter 

i Norge, dvs. ved Rikshospitalet. 

Et argument for ett transplantasjonssenter i Norge er at alle øvrige transplantasjoner i landet 

skjer ved Rikshospitalet. Rikshospitalet har den infrastruktur som trengs for et stort transplantasjonssykehus. 

Det er videre nærliggende å tro at det er billigere å transplantere ved ett 

senter enn ved to, men dette har vi ikke dokumentasjon på. Den ekspertise og kompetanse 

som finnes ved laboratoriene for ex vivo celleterapi gir gode muligheter for forsknings- og 

utviklingsarbeid, evt. i et internasjonalt samarbeid. 

Argumenter for to transplantasjonssentra er en styrkning av fagmiljøene, og det gjør det 

lettere å få til bred og god utdannelse og rekruttering til fagene hematologi og onkologi på 

landsbasis. En økt sentralisering til Rikshospitalet vil gå ut over de øvrige oppgavene 

hospitalet har innenfor faget blodsykdommer. Haukeland universitetssykehus har videre 

etablert seg de siste 2-3 årene som et transplantasjonssykehus som utfører allogene SCT med 

familiegiver. 

. 

Konklusjon pkt. 8.4.3. 

Den forventede økningen i allogene SCT kommende år er vesentlig knyttet til transplantasjoner 

med stamceller fra ubeslektet giver og til transplantasjoner med navlestrengsblod hos 

voksne. Gruppen forventer ingen stor endring i antallet transplantasjoner hos barn. Det må 

være tilstrekkelig kapasitet til ”rutinetransplantasjoner” samt til transplantasjoner på 

utprøvende indikasjoner eller med ny metodikk. Samlet sett taler overveielsene foran for at vi 

fortsetter å ha to transplantasjonssentre i Norge med en arbeidsfordeling som tidligere 

skissert. 


9. MANDATETS SISTE LEDD – BEHOVET FOR EN PERMANENT NASJONAL GRUPPE FOR 

RÅDGIVNING OG FAGLIG VURDERING 

Gruppen skal utrede om det er behov for en permanent nasjonal gruppe for rådgivning og 

faglig vurdering knyttet til allogen stamcelletransplantasjon, inklusive vurdering av 

enkeltpasienter med grenseindikasjon for allogen stamcelletransplantasjon, og eventuelt 

utarbeide en slik gruppes mandat og foreslå en arbeidsform. 

9.1. Helsetilsynets rådgivende gruppe for allogen stamcelletransplantasjon 

I 1992 ble en rådgivende gruppe nedsatt for å arbeide med rådgivning faglige vurderinger. 

Gruppen besto av en representant fra hvert av regionssykehusene og personer fra transplantasjonsmiljøet 

ved Rikshospitalet. Gruppen ble oppnevnt av daværende helsedirektør. 

Gruppens mandat var knyttet til: 

• Behandling av konkrete søknader til benmargstransplantasjon fra hele landet 

• Utarbeidelse og oppdatering av indikasjonsstillinger for benmargstransplantasjon med 

rapportering til Helsetilsynet 

• Rådgivning for helsemyndighetene i enkeltsaker 

• Årlig rapportering med bred diskusjon av faglige og organisatoriske spørsmål når det 

gjelder benmargstransplantasjon 

Gruppen har senere rapportert til Helse- og Sosialdirektoratet. Den formelle gruppen ble 

nedlagt i 2006, men har fortsatt sitt faglige samarbeid på landsbasis. Gruppen har opparbeidet 

en bred faglig kompetanse, og gjennom behandling av søknader fra hele landet har gruppen 

utvilsomt vært med å sikre lik behandling av pasienter i Norge når det gjelder allogene SCT. 

9.2 Endring i transplantasjonsprosedyre 

Utførelsen av allogen SCT har endret seg i løpet av de siste 20 årene. Særlig har dette kommet 

til uttrykk gjennom kraftig økning i bruken av PBSC, innføring og økt bruk av RIC-allo, samt 

bruk av et voksende antall navlestrengsblodenheter. 

RIC-allo innebærer at pasientene får lavere dose med cellegift, har kortere sykehusopphold, 

og lengre og tettere poliklinisk oppfølging. Toksisiteten ved denne transplantasjonsformen er 

mindre enn ved vanlig MAC-allo, men toksisiteten er likevel betydelig. Risiko for komplikasjoner 

og TRM utgjør derfor fortsatt en viktig del av vurderingen av transplantasjon hos 

den enkelte pasient. RIC-allo innebærer videre en forskyvning mot mer poliklinisk virksomhet, 

men oppfølgingen og behandlingen er fortsatt meget krevende. Denne vil foregå ved 

transplantasjonssenteret, men det vil i stor grad også foregå ved det sykehuset pasienten 

kommer fra. 

Det har vært økning i antall RIC-allo, og denne andelen vil øke i tiden fremover. Om lag 40 % 

av allogene SCT i Europa i 2006 var RIC-allo. I Norge var andelen langt lavere – ca 10 %. 

Konklusjon pkt. 9.2. 

RIC-allo medfører økt behov for samhandling mellom transplantasjonssentra og henvisende 

og oppfølgende sykehus. 


9.3. Endring i organisering 

To endringer i organisering har hatt særlig betydning for det allogene stamcelletransplantasjonsprogrammet: 

• Etablering av to transplantasjonssentra i Norge 

• Innføring av regionale helseforetak med ansvar for eget budsjett 

I 2006 ble det startet opp med allogen SCT ved Haukeland sykehus. Det er fortsatt behov for 

å koordinere indikasjonsstilling og det faglige arbeidet mellom de to transplantasjonssentrene. 

Økt fokus på overholdelse av budsjettene i de enkelte helseforetakene kan føre til at det blir 

gjort forskjellige prioriteringer av pasientgruppene. Høykostmedisin som allogen SCT er 

særlig utsatt for forskjellsbehandling mellom helseforetakene. Det dreier seg her om relativt få 

pasienter i hvert enkelt helseforetak, der det er vanskelig å få tilstrekkelig erfaring til å gjøre 

fullt ut adekvate vurderinger av enkeltpasienter på de lokale sykehus eller helseforetak. 

På grunn av ovennevnte forhold mener gruppen at det er sterkt behov for et organ som kan 

sikre lik behandling av alle pasienter i Norge når det gjelder tilgangen til allogen SCT. 

Oppgaven er å komme frem til en praksis som til enhver tid er på linje med god internasjonal 

standard. Det er viktig å finne frem til de pasientene som har nytte av allogen SCT, men det er 

også viktig å kunne si nei på et faglig grunnlag i de tilfellene der det er svært liten sjanse for 

at transplantasjon kan være til nytte eller endog til skade for pasienten. Erfaringen har vist at 

det å gi avslag på en søknad kan være svært vanskelig. I slike tilfelle vil det være nyttig med 

en bredt sammensatt gruppe som kan vurdere det faglige grunnlaget for allogen SCT. 

Konklusjon pkt. 9.3. 

Den eksisterende gruppens oppbygning er en hensiktsmessig måte å organisere dette arbeidet 

på, og denne anbefales videreført. Gruppen bør ha representanter fra de to transplantasjonsmiljøene 

(Rikshospitalet HF og Haukeland universitetssykehus) samt to representanter fra 

hvert helseforetak hvor transplantasjonspasientene følges opp. 

9.4. Forslag til mandatet til den permanente gruppen for rådgivning og faglig vurdering 

vedrørende allogen stamcelletransplantasjon 

• Gruppen skal sikre at det faglige grunnlaget for allogen SCT fortolkes og praktiseres likt i 

de forskjellige helseregionene og derved sikre at pasienter i Norge får lik tilgang til 

allogen SCT, inkludert behandling i utlandet når ekspertisen mangler i Norge. 

• Gruppen behandler og uttaler seg om enkeltsøknader til allogen SCT som krever særskilt 

vurdering når det gjelder nytte og risiko. 

• Gruppen skal følge med i den internasjonale faglige utvikling og jevnlig oppdatere 

kriteriene for allogen SCT slik at praksis i Norge er på linje med god internasjonal 

standard og gjennomføring når det gjelder kvalitet og omfang. 

• Gruppen skal være rådgivende organ for helsemyndighetene 4 i spørsmål som gjelder 

allogen SCT. Organet rapporterer til denne helsemyndigheten. Nye indikasjonsstillinger 

meldes raskt inn til denne myndigheten. 

4 Det er ikke avklart hvilken sentral helsemyndighet gruppen skal forholde seg til. 


10. SAMMENFATNING 

Gruppen konkluderer som følger: 

1. Det er medisinskfaglig grunnlag for å øke antallet allogene SCT i Norge fra dagens nivå 

(2006-2007) på 65-70 per år til nær det dobbelte, dvs. til 100 – 130 transplantasjoner per 

år. Av disse vil nær halvparten være transplantasjoner med god indikasjonsstilling 

(standard behandling; SB). En omtrent like stor gruppe pasienter må hvert år kunne tilbys 

allogen SCT fordi de faller inn under kategorien klinisk mulighet (KM). Den siste 

gruppen pasienter vil være de hvor fagmiljøet finner det riktig og viktig at vi deltar i 

utprøvende behandling (UB), det være seg nasjonale eller internasjonale protokoller. 

2. Gruppen anbefaler at en fortsetter å utføre allogen SCT ved to sykehus i landet, dvs. Rikshospitalet 

HF og Haukeland universitetssykehus. Det anbefales en funksjonsfordeling. 

Haukeland universitetssykehus kan transplantere pasienter med stamceller fra familiegiver. 

Rikshospitalet HF kan transplantere voksne og barn med stamceller fra familiegiver 

samt ubeslektede givere og navlestrengsblod. Begge kan delta i utprøvende klinisk 

behandling, innenfor nevnte rammer. Rikshospitalet HF kan videre delta i utprøvende 

behandling hvor ex vivo celleterapi samtidig inngår. 

3. Det nasjonale allogene stamcelletransplantasjonsprogrammet, inklusive vurdering av 

inklusjons- og eksklusjonskriterier, arbeidsfordeling og organisering, bør revurderes 

jevnlig, slik at programmet opprettholder høy faglig standard og virksomheten til en hver 

tid er godt faglig og organisatorisk forankret. Gruppen anbefaler derfor at det snarest lages 

en opptrappingsplan for de kliniske avdelingene og laboratoriene på transplantasjonssykehusene 

så vel som på henvisende og oppfølgende sykehus, slik at fagmiljøene samlet 

er i stand til å ta økningen i aktiviteten uten at den faglige standarden svekkes for verken 

transplantasjonspasientene eller for pasienter som er hospitalisert av andre grunner. 

Endelig må systemene for kvalitetssikring, organisering og rapportering bygges ut, og 

nasjonal og internasjonal akkreditering må tilstrebes snarest mulig. 

4. Da det er vanskelig å si hvor lenge gruppens nåværende anbefalinger bør gjelde, mener 

gruppen det er viktig at anbefalingene bør være gjenstand for en jevnlig revisjon, f. eks. i 

form av varsling til sentral helsemyndighet. 

5. Det er viktig at en bred faglig vurdering legges til grunn ved spørsmål om transplantasjon 

av enkeltpasienter. Fagmiljøene må sikre seg en bred faglig oppdatering og vedlikehold av 

kompetanse. Det er videre viktig at helseregionene opprettholder ensartede tilbud, slik at 

like typer pasienter i ulike helseregioner får de samme behandlingstilbudene. Samlet sett 

er det derfor behov for at Helsedirektoratet reetablerer en nasjonal gruppe for rådgivning 

og faglig vurdering for det allogene stamcelletransplantasjonsprogrammet i Norge, og at 

denne får et veldefinert mandat og funksjonsområde. Vi foreslår at gruppen har representanter 

fra de to transplantasjonsmiljøene (Rikshospitalet og Haukeland universitetssykehus) 

samt to representanter fra hvert regionale helseforetak hvor transplantasjonspasientene 

følges opp, f. eks. en hematolog og en onkolog fra hvert sted. 

6. Punktene 1-5 vil kreve økte ressurser til så vel transplantasjonssykehusene som til de 

henvisende og oppfølgende sykehusene. Dette må tas inn i en opptrappingsplan.

Forslag til revisjon av det nasjonale allogene ... - Helsedirektoratet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?