(Tab Proc M\351d Unimed_BH 2005 1_3.xls) - Unimed-BH
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THM Par.<br />
Alta<br />
Complex.<br />
CÓDIGO DESCRIÇÃO INC<br />
32110006<br />
S S 32110014 ACRÉSCIMO DE 20% #N/D<br />
S S 32110022<br />
32120001<br />
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE<br />
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO<br />
FILME<br />
(m 2 )<br />
Custo Op.<br />
(R$)<br />
Custo Hon.<br />
(UT)<br />
Total<br />
(R$)<br />
R$ 21,53 117,42 R$ 49,71<br />
S D S 32120010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 12 1,5240 R$ 135,63 533,33 R$ 263,63<br />
S D S 32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR 5 0,6350 R$ 60,66 320,88 R$ 137,67<br />
S D S 32120036<br />
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR -<br />
(PUNÇÃO DIRETA) UNILATERAL<br />
5 0,6350 R$ 61,03 269,00 R$ 125,59<br />
S D 32120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 5 1,5240 R$ 67,55 238,00 R$ 124,67<br />
S D S 321<strong>2005</strong>2 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL 10 1,2700 R$ 63,20 252,67 R$ 123,84<br />
S D S 32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA 10 1,2700 R$ 64,75 301,42 R$ 137,09<br />
S D S 32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 8 1,2320 R$ 71,95 455,13 R$ 181,18<br />
S D S 32120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 10 1,2700 R$ 88,32 491,17 R$ 206,20<br />
D S 32120095 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 10 1,2700 R$ 133,68 535,00 R$ 262,08<br />
D S 32120109 CAVERNOSOGRAFIA 5 0,6350 R$ 60,06 240,00 R$ 117,66<br />
D S 32120117 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 5 0,6350 R$ 62,60 299,71 R$ 134,53<br />
D S 32120125 CAVERNOSOMETRIA 5 0,6350 R$ 60,05 240,00 R$ 117,65<br />
D S 32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 12 1,5240 R$ 207,60 641,38 R$ 361,53<br />
D S 32120150 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 85,92 442,00 R$ 192,00<br />
D S 32120168 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 10 1,5240 R$ 99,36 418,71 R$ 199,85<br />
D S 32120176<br />
D S 32120184<br />
AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR<br />
CATETERISMO<br />
AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUPERIOR OU<br />
INFERIOR POR CATETERISMO<br />
12 1,5240 R$ 99,36 418,71 R$ 199,85<br />
10 1,5240 R$ 86,46 442,00 R$ 192,54<br />
D S 32120192 PIELOGRAFIA ANTERÓGRADA PERCUTÂNEA 5 0,5000 R$ 47,20 118,71 R$ 75,69<br />
D S 32120206 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA 5 0,6350 R$ 13,45 252,00 R$ 73,93<br />
32130007<br />
S D S 32130015 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 1063,54 R$ 255,25<br />
Aux. Porte<br />
D S 32130023 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 1561,00 R$ 374,64 2<br />
D S 32130031 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 1032,46 R$ 247,79<br />
S D 32130040 BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR CT, US OU RX 401,00 R$ 96,24<br />
S D 32130066 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULAS OU MAL-FORMAÇÕES A/V 1623,00 R$ 389,52 1 4<br />
S D S 32130074<br />
DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR<br />
CATETERISMO PERCUTÂNEO (ORIENTADA POR CT, US, RX<br />
OU RM)<br />
714,00 R$ 171,36 1<br />
S D S 32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA 803,00 R$ 192,72<br />
D S 32130090 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA 982,00 R$ 235,68<br />
D S 32130104 COLOCAÇÃO DE STENT OU PRÓTESE BILIAR 1257,13 R$ 301,71<br />
S D S 32130112 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 1032,46 R$ 247,79<br />
S D S 32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 1063,54 R$ 255,25<br />
D S 32130180 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 847,00 R$ 203,28 1<br />
D S 32130198<br />
D S 32130201<br />
D S 32130210<br />
D S 32130228<br />
D S 32130236<br />
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER OU PRÓTESE<br />
PIELO-URETERO-VESICAL<br />
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA<br />
UNILATERAL<br />
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA<br />
BILATERAL<br />
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO OU<br />
ESCLEROSE PERCUTÂNEA<br />
PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADA POR, US, RX, OU<br />
RM)<br />
1382,00 R$ 331,68 2<br />
1063,54 R$ 255,25<br />
1496,79 R$ 359,23<br />
645,75 R$ 154,98<br />
414,00 R$ 99,36<br />
D S 32130252 RETIRADAS PERCUTÂNEAS DE CÁLCULOS RENAIS 1001,79 R$ 240,43<br />
D S 32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) 1063,54 R$ 255,25<br />
D S 32130279<br />
D S 32130287<br />
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO<br />
INTRAVASCULAR<br />
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS<br />
TROMBOLÍTICAS<br />
1561,00 R$ 374,64 3<br />
1669,54 R$ 400,69 1 4<br />
D S 32130317 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO 1382,00 R$ 331,68 2<br />
D S 32130325 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABECA E PESCOÇO 1382,00 R$ 331,68 1 4<br />
D S 32130368<br />
TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO<br />
PERCUTÂNEA<br />
1063,54 R$ 255,25<br />
S D 32130376 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÕES NO TÓRAX 714,00 R$ 171,36<br />
S D 32130384<br />
S D 32130392<br />
R S 32130406<br />
S D S 32130414<br />
PUNÇÃO PERCUTÂNEA DE ÓRGÃOS, CAVIDADES OU<br />
ESPAÇOS ANATÔMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR US,<br />
CT, RX, RM)<br />
PUNÇÃO DE COLEÇÕES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR<br />
US, CT)<br />
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA<br />
IMPOTÊNCIA SEXUAL<br />
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES,<br />
ANASTOMOSES BÍLIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS,<br />
PRÓSTATA, URETRA E ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO<br />
714,00 R$ 171,36<br />
240,00 R$ 57,60<br />
1048,88 R$ 251,73<br />
1063,54 R$ 255,25<br />
D S 32130422 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO ARTERIAL OU VENOSA DE ÓRGÃO 779,33 R$ 187,04<br />
D S 32130430 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA 1200,00 R$ 288,00<br />
D S 32130449 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 1200,00 R$ 288,00<br />
D S 32130457<br />
D S 32130465<br />
D S 32130473<br />
D S 32130490<br />
D S 32130503<br />
D S 32130511<br />
INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME<br />
ANGIOGRAFIAS<br />
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA<br />
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR OU<br />
IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ÓRTESE<br />
INTRAVASCULAR (EXCETO NAS CORONÁRIAS, PONTES<br />
AORTO-CORONÁRIAS E CARDIOPATIAS CONGÊNITAS) OU<br />
IMPLANTE DE FILTRO NA VEIA CAVA<br />
COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT OU PRÓTESE<br />
ESOFÁGICA<br />
COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT OU PRÓTESE<br />
BRÔNQUICA OU TRAQUEAL<br />
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA<br />
ENDOVASCULAR CEREBRAL<br />
MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABSCESSO,<br />
VIA BILIAR, VIA URINÁRIA, CAVIDADES) - ORIENTADO POR<br />
CT, US, RX OU RM<br />
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS<br />
SUPRA-AÓRTICOS)<br />
Página 44<br />
1680,00 R$ 403,20 1 5<br />
1075,54 R$ 258,13<br />
1075,54 R$ 258,13<br />
2008,88 R$ 482,13 1 5<br />
308,00 R$ 73,92<br />
1622,21 R$ 389,33 1 4
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