(Tab Proc M\351d Unimed_BH 2005 1_3.xls) - Unimed-BH

Prezado(a) Cooperado(a) 

APRESENTAÇÃO 

Esta é a TABELA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA UNIMED-BH que deverá ser 

utilizada para consulta de cobertura dos produtos anteriores e posteriores à Lei 

9656/98, ou seja, todos os produtos Unimed-BH. 

Foi elaborada com base nos critérios de hierarquização definidos pela Classificação 

Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) e tem como finalidade hierarquizar 

os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer 

faixas de valoração dos atos médicos pelo seu Custo Honoráio. 

Sua vigência é de 28/01/2005 a 30/06/2005. 

Contempla o Rol de Procedimentos de Assistência Médico-Ambulatorial e Hospitalar 

editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cobertura obrigatória dos 

novos produtos. Apresenta o mesmo sistema de codificação e a mesma nomenclatura 

para os procedimentos médicos descritos na tabela da Associação Médica Brasileira. 

A execução dos procedimentos médicos relacionados nesta tabela fica condicionada às 

características contratuais que regem os nossos diversos planos assistenciais. 

A UT é a Unidade de Trabalho destinada a remunerar o Custo Honorário dos 

procedimentos. 

O Custo Operacional (CO), quando presente no procedimento está fixado em unidade 

monetária (R$) e não apresenta vínculo com a UT. A proporcionalidade entre Custo 

Honorário e Custo Operacional segue os parâmetros definidos na CBHPM 

(Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos). 

A unidade de trabalho (UT) é flutuante, sendo pós-fixada de acordo com a fórmula 

abaixo: 

Valor da UT = (Receita Mensal - Despesa Mensal) / Quantidade de UTs Processadas 

no Mês

LEMBRETES 

Para que a nossa cooperativa atenda cada vez melhor o cliente Unimed, lembre-se de: 

preencher todos os campos obrigatórios da Guia Única de Serviços; 

preencher a guia com letra legível; 

orientar o cliente a ligar para o telefone 0800 30 30 03 quando o procedimento 

necessitar de autorização.

INSTRUÇÕES GERAIS 

1. A presente TABELA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS UNIMED-BH foi elaborada 

com base em critérios uniformes para todas as especialidades. 

2. A Unidade de Trabalho (UT) representa a unidade básica para o cálculo dos 

honorários médicos (Custo Honorário) - é o fator representado em moeda vigente, que 

multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento desta Tabela determinará seu 

valor. 

3. A Unidade de Trabalho (UT) é flutuante, sendo definida pela fórmula registrada na 

apresentação desta tabela e válida para remunerar o Custo Honorário. 

4. Os honorários médicos das áreas de clínica geral e especializada, quando os 

pacientes estiverem internados, serão cobrados POR DIA DE INTERNAÇÃO, e 

equivalem a uma VISITA HOSPITALAR. 

5. Todos os atos médicos, hospitalares, de consultório, diagnose e terapia terão seus 

valores fixados na presente Tabela. 

6. A entrega e avaliação dos exames complementares não serão considerados como 

consulta. 

7. Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pósoperatórios 

durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15 dias 

após o ATO CIRÚRGICO. Esgotado este prazo, os honorários médicos serão regidos 

conforme o critério estabelecido no item 04 destas Instruções Gerais. 

8. Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a 

indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a 

quantificação do Custo Honorário da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, 

ao procedimento de maior custo, acrescido de 50% do previsto para cada um dos 

demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o 

conjunto. 

9. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser 

adicionado ao Custo Honorário da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do 

custo de cada um dos demais atos praticados. 

Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões 

(70%), ou pela mesma incisão (50%). 

10. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos 

diferentes, a cada uma delas será atribuído um Custo Honorário de acordo com o 

procedimento realizado e previsto nesta Tabela. 

11. Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência 

de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento 

prestado e previsto no texto referente à especialidade. 

12. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório 

do conjunto, mas apenas o ato principal.

13. AUXILIARES DE CIRURGIA 

a) Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas 

proporções de 30% do valor do Custo Honorário do cirurgião para o 1º auxiliar, de 20% 

para o 2º e 3º auxiliares (quando o caso exigir) e deverão ser pagos de forma 

independente dos honorários do cirurgião. 

b) Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o 

número de auxiliares será igual ao previsto para cada procedimento e a remuneração 

desses auxiliares será calculada de acordo com o item 13.a. 

14. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE HONORÁRIOS 

MÉDICOS. 

a) Esta tabela constitui referência para os casos de internação em Acomodações 

Coletivas (enfermarias). 

b) Nos casos de internação de usuários em ACOMODAÇÃO APARTAMENTO, a 

remuneração do Custo Honorário será acrescida de percentual estabelecido pela 

Unimed-BH. Não é permitida a cobrança de complementação de honorários dos 

usuários, quando estiverem internados em acomodação autorizada pela Unimed-BH. 

c) Quando o paciente do Plano Enfermaria, livremente se internar em Acomodações 

Hospitalares Individuais, os honorários profissionais dos procedimentos que prevêem 

complementação poderão ser acrescidos das referidas complementações, A SEREM 

PAGOS DIRETAMENTE PELO PACIENTE de acordo com o estabelecido abaixo: 

- ACOMODAÇÃO APTO: acrescentar percentual de 150% sobre o valor de Custo 

Honorário da Tabela. 

d) Os atos médicos AMBULATORIAIS e de DIAGNOSE não estão sujeitos às 

condições dos itens 14.a, 14.b e 14.c acima, exceto quando previsto na observação 

própria da especialidade. 

15. MOLÉSTIAS CRÔNICAS. O Custo Honorário para atendimento de paciente 

portador de moléstia crônica (de qualquer especialidade) será o equivalente a 3 (três) 

visitas hospitalares por semana, por paciente internado, para o médico responsável 

pela assistência permanente do paciente. 

16. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. Os procedimentos foram também escritos 

com cores variadas, inclusive na consulta pela Internet, para facilitar a identificação dos 

códigos que necessitam autorização. Esta regra não se aplica a clientes de intercâmbio. 

A existência do código não significa que todos os produtos têm cobertura para o 

mesmo.

17. REGRAS PARA AUTORIZAÇÃO. Os procedimentos foram classificados em 

diversas categorias para orientar o cooperado quanto á necessidade ou não de 

solicitação de autorização prévia à Unimed-BH da seguinte maneira: 

a) CONSULTA: Consulta clínica. Não necessita autorização prévia. 

b) PROSIM: Procedimento simples. Não necessita autorização prévia. 

c) PRODCO: Procedimento controlado. O mesmo só pode ser realizado após prévia 

autorização da Unimed-BH. 

d) SEMCTL: Procedimento semi-controlado. Este grupo de procedimentos pode ser 

realizado sem necessidade de autorização quando o cliente pertencer aos produtos 

regulamentados pela Lei 9658/98. Os demais produtos (Uniplan, Novo Uniplan, Préindividual, 

Pré-empresa, Participativo, Custo Operacional Não-regulamentado, UAC, 

UAC Modular e Básico e outros) podem não ter cobertura contratual. Sendo assim, a 

realização destes procedimentos, para clientes possuidores de produtos não 

regulamentados pela Lei 9656/98, só pode ocorrer com prévia autorização da Unimed- 

BH. 

e) MNUCL: Procedimentos de medicina nuclear. Não necessita autorização para 

produtos regulamentados pela Lei 9656/98, Pré-individual, Pré-empresa, Participativo e 

Custo Operacional Não-regulamentado. Outros procedimentos de medicina nuclear que 

não estão marcados como MNUCL necessitam autorização prévia para todos os 

produtos. 

OBS.: o especificado no item 17 (dezessete) e seus sub-itens não se aplica a clientes 

de produtos da REDE PREFERENCIAL (UNIFÁCIL / UAC / BÁSICO) quando o mesmo 

estiver utilizando serviços da REDE AMPLA. Nestes casos o cliente deverá apresentar 

a senha de autorização antes da execução do procedimento. Cabe ao cooperado 

identificar o cliente, seu produto e senha quando necessário, para efetuar o 

atendimento. 

18. COLUNA THM 

Os itens marcados na coluna THM são os procedimentos constantes para os produtos 

anteriores à Lei 9656/98 com cobertura limitada à Tabela de Honorários Médicos da 

Unimed-BH (Tabela Verde para os produtos não regulamentados ). 

19. CO-PARTICIPAÇÃO: para os produtos com co-participação (UNIPART e UNIFÁCIL 

CO-PARTICIPATIVO) existe uma coluna na tabela que indica o nível de participação: 

a) C: CONSULTA. 

b) D: DIFERENCIADO. 

c) R: REDUZIDO 

d) S: SEM PARTICIPAÇÃO 

e) T: TÍTULO DE CAPÍTULO: SEM PARTICIPAÇÃO 

Obs: a co-participação é cobrada pela UNIMEDBH diretamente na boleta do cliente. 

20) PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE. A coluna Alta Complex . identifica 

os códigos definidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como 

procedimentos de alta complexidade e que estão sujeitos a exclusão de cobertura nos 

casos de preexistência definidos por aquela agência. 

OBS: além destes, podem ser considerados como preexistentes os eventos 

cirúrgicos e leitos de alta tecnologia conforme definição da ANS.

21. LEGENDA. 

THM: Tabela de Honorários Médicos da Unimed-BH; 

Par.: co-participação do cliente; 

Alta Complex.: procedimentos de alta complexidade conforme Rol da ANS; 

INC: incidencia; 

Custo Op.: custo operacional; 

Custo Hon.: honorário médico; 

Total: somatório de custo operacional e custo honorário; 

Aux.: número de auxiliares de cirurgia; 

Porte: porte anestésico; 

Crit. Aut.: critério de autorização. 

22. OUTRAS DISPOSIÇÕES 

a) Quando a execução de um procedimento for comum a várias especialidades mas 

constar em apenas uma delas, o médico, independente de sua especialidade, utilizará o 

código da especialidade em que o ato estiver especificado. 

b) AS RESOLUÇÕES NORMATIVAS EXPEDIDAS PELA DIREÇÃO DA UNIMED-BH, 

PASSAM A FAZER PARTE INTEGRANTE DESTA TABELA.

CÓDIGO DESCRIÇÃO 

00000000 CONSULTAS 

12000000 PSIQUIATRIA 

13000004 REUMATOLOGIA 

15000001 NEFROLOGIA 

16000005 ANESTESIOLOGIA 

17000009 NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL 

19000006 ALERGOLOGIA 

20000006 CARDIOLOGIA 

21000000 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 

22000003 ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA 

23000007 ENDOSCOPIA DIGESTIVA 

24000000 ENDOSCOPIA PERORAL 

25000004 MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO 

26000008 GENÉTICA 

27000001 HEMOTERAPIA 

28000005 PATOLOGIA CLÍNICA 

29000009 TISIOPNEUMOLOGIA 

30000009 QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER 

31000002 MEDICINA NUCLEAR 

32000006 RADIODIAGNÓSTICO 

33000000 ULTRA-SONOGRAFIA 

34000003 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 

35000007 RADIOTERAPIA 

36000000 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 

39000001 ANGIOLOGIA - CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA 

40000001 CIRURGIA CARDÍACA - HEMODINÂMICA 

41000005 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 

42000009 DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA 

43000002 CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO, ÓRGÃOS ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL 

44000006 CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA 

45000000 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 

46000003 MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA 

47000007 CIRURGIA DA MAMA 

48000000 CIRURGIA DA MÃO 

49000004 NEUROCIRURGIA 

50000004 OFTALMOLOGIA 

51000008 OTORRINOLARINGOLOGIA 

52000001 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 

53000005 CIRURGIA PEDIÁTRICA 

54000009 CIRURGIA PLÁSTICA 

55000002 CIRURGIA TORÁCICA 

56000006 UROLOGIA 

65000005 PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS

THM Par. 

Alta 

Complex. 

CÓDIGO DESCRIÇÃO INC 

T 00000000 CONSULTAS 

S C 00010014 

00010006 CONSULTA ELETIVA 

CONSULTA ELETIVA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO 

NORMAL OU PREESTABELECIDO) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

140,00 R$ 33,60 

S C 00010073 CONSULTA AMBULATORIAL 107,00 R$ 25,68 

S R 00010901 PULSOTERAPIA VENOSA (POR SESSÃO) 111,33 R$ 26,72 

S S 00020010 

00020001 TRATAMENTO CLÍNICO 

00029998 

00030007 

S S 00030031 

00039993 

00040002 

TRATAMENTO CLÍNICO: VISITA HOSPITALAR (PACIENTE 

INTERNADO) 

OBSERVAÇÕES: 

PARA A VISITA HOSPITALAR, SERÁ OBSERVADO O QUE 

CONSTA NO ITEM 14 DAS INSTRUÇÕES GERAIS. 

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO: PEDIATRA EM SALA DE 

PARTO 

107,00 R$ 25,68 

389,67 R$ 93,52 

S S 00040010 PLANTÃO EM U.T.I. DE DOZE HORAS - POR PACIENTE 402,00 R$ 96,48 

S 00040029 

PLANTÃO EM U.T.I. PEDIÁTRICA E/OU NEONATAL DE DOZE 

HORAS - POR PACIENTE 

402,00 R$ 96,48 

S S 00040096 COORDENADOR DE C.T.I. - POR DIA POR PACIENTE 107,00 R$ 25,68 

00049999 

00050008 

C 00050016 

RECÉM - NASCIDO 

APLICAÇÃO DE ACUPUNTURA E PROCEDIMENTOS 

ASSOCIADOS 

R$ 4,31 91,33 R$ 26,23 

Aux. Porte 


(1) Será obedecido o que consta no item 14 das Instruções Gerais, servindo como referência a acomodação hospitalar utilizada pela parturiente. 

(2) Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato, para fins de fixação dos honorários profissionais, deve ser considerado individualmente. 

(3) Os honorários médicos para ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO (PARTO NORMAL OU CESÁREO) - MÉDIA 3 DIAS serão remunerados POR DIA DE INTERNAÇÃO, e equivalente 

a uma VISITA HOSPITALAR, conforme item 4 das Instruções Gerais. 

MEDICINA INTENSIVA 


(1) Nos honorários de plantonista da UTI , não estão incluídos: 

- diálise e acesso vascular para hemodiálise em casos agudos; 

- implante de marcapasso; 

- traqueostomia. 

Tais procedimentos serão pagos à parte, de acordo com as respectivas tabelas. 

(2) Estão incluídos nos honorários do plantonista: 

- entubação; 

- monitorização cardioscópica; 

- cardioversão; 

- desfibrilação; 

- punção venosa (intracath); 

- assistência ventilatória mecânica; 

- monitorização hemodinâmica invasiva; 

- monitorização hemodinâmica não-invasiva. 

ACUPUNTURA 

PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS À ACUPUNTURA E CONTEMPLADOS NA CODIFICAÇÃO ACIMA: 

(1) ELETROACUPUNTURA. 

(2) AURICULOTERAPIA DE PERMANÊNCIA. 

(3) TERAPIA POR MOXABUSTÃO. 

(4) TERAPIA DE INFILTRAÇÃO DE FÁRMACO EM PONTO DE ACUPUNTURA. 

Inclui ainda todo material descartável ou não, necessário à realização do procedimento. 

Não contempla tratamento para tabagismo, obesidade, insônia e estresse. 

Página 8

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 12000000 


12010006 

PSIQUIATRIA 

TERAPIA 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

R 12011002 PSICOTERAPIA BREVE DE CRISE - DOZE SESSÕES ANUAIS 111,33 R$ 26,72 

Página 9 

Total 

(R$) 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 13000004 


13010000 

REUMATOLOGIA 

PROCEDIMENTOS 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

R 13010018 ARTROCENTESE SELETIVA PARA SINOVIANÁLISE 90,88 R$ 21,81 

R 13010026 BIÓPSIA COM AGULHA 200,00 R$ 48,00 

R 13010034 BIÓPSIA DE MÚSCULO COM PREPARO PARA HISTOQUÍMICA 166,00 R$ 39,84 

R 13010042 BIÓPSIA DE GLÂNDULAS SALIVARES MENORES 111,33 R$ 26,72 

R 13010050 BIÓPSIA DE PELE 111,33 R$ 26,72 

R 13010069 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR R$ 1,61 59,33 R$ 15,85 

R 13010085 SINOVECTOMIA QUÍMICA 167,00 R$ 40,08 

Página 10 

Total 

(R$) 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 15000001 


15010007 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S D S 15010015 DIÁLISE PERITONIAL (POR SESSÃO) 334,00 R$ 80,16 

S D S 15010023 HEMODIÁLISE (POR SESSÃO) 334,00 R$ 80,16 

S D S 15010031 HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) 334,00 R$ 80,16 

S R S 15010040 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 222,67 R$ 53,44 

D S 15010058 HEMOFILTRAÇÃO (POR SESSÃO) 334,00 R$ 80,16 

D S 15010066 PLASMAFÉRESE (POR SESSÃO) 334,00 R$ 80,16 

S R S 15010074 

IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA 

HEMODIÁLISE 

Total 

(R$) 

200,00 R$ 48,00 

D S 15010104 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 334,00 R$ 80,16 

D S 15010155 DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA (POR DIA) 334,00 R$ 80,16 

15020002 

D S 15020045 

D S 15020053 

D S 15020061 

DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - 

TREINAMENTO - (9 DIAS) 


MANUTENÇÃO (POR MÊS/PACIENTE) 

INSTALAÇÃO DE CATETER PERMANENTE PARA DIÁLISE 

PERITONEAL 

R$ 119,35 114,38 R$ 146,80 

R$ 363,09 319,67 R$ 439,81 

413,33 R$ 99,20 

D S 15020070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 413,33 R$ 99,20 

R 15020088 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 90,88 R$ 21,81 

R 15020096 TESTE CAPTOPRIL R$ 19,66 1,21 R$ 19,95 

R 15020100 TESTE CLONIDINA R$ 19,28 2,67 R$ 19,92 

R 15020118 TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL 83,00 R$ 19,92 

R 15020126 TESTE DO PAK (LITÍASE) R$ 18,39 7,08 R$ 20,09 

15030008 

D 15030016 

D S 15030040 

D S 15030059 

15050009 

D S 15050025 

D S 15050033 

D S 15050041 

D S 15050050 

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO NO PERÍODO DE 

INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PRÉ E PÓS- 

OPERATÓRIO - INDEPENDENTE DO TEMPO DE DURAÇÃO) 

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- 

TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO 

TRANSPLANTE RENAL - PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA 

DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (POR SESSÃO) 


TREINAMENTO 


MANUTENÇÃO - (POR MÊS/PACIENTE) 

DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA CÍCLICA (CCPD) - 

TREINAMENTO 

DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA CÍCLICA (CCPD) - 

MANUTENÇÃO (POR MÊS/PACIENTE) 

1670,00 R$ 400,80 

89,08 R$ 21,38 

222,67 R$ 53,44 

R$ 67,63 64,79 R$ 83,18 

R$ 147,45 129,83 R$ 178,61 

340,00 R$ 81,60 

731,00 R$ 175,44 

D S 15050068 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE (DPI) (POR SESSÃO) 109,00 R$ 26,16 

15060004 

NEFROLOGIA 

PACIENTE AGUDO - TRATAMENTO SOB INTERNAÇÃO 

PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL 

TRANSPLANTE RENAL 

HEMODIÁLISE E DIÁLISE PARA PACIENTES CRÔNICOS 

HEMODIÁLISE E DIÁLISE PARA PACIENTES AGUDOS 

S D S 15060012 HEMODIÁLISE CONVENCIONAL - POR SESSÃO 334,00 R$ 80,16 

S D S 15060020 HEMODIÁLISE CONTÍNUA - POR DIA 334,00 R$ 80,16 

S D S 15060055 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - POR SESSÃO 300,00 R$ 72,00 

Página 11 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 16000005 


16010000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

R S 16010019 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 2 

R S 16010027 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 2 

R S 16010035 

BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CÉRVICO- 

TORÁCICO 

R S 16010043 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 2 

R S 16010051 

BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM 

CORTICÓIDE 

S R 16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 1 

S R S 16010078 

PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 

COM BLOQUEIO DE PROVA 

R 16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE 1 

D S 16010094 

BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU 

CÉRVICO-TORÁCICOS 

D S 16010108 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 4 

S D S 16010116 

D S 16010124 

BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO- 

LOMBAR OU TORÁCICO 

ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZAÇÃO DE 

BLOQUEIO NEUROLÍTICO 

S R 16011007 ANESTESIA EM CASOS NÃO PREVISTOS NESTA TABELA 1 

S D 16011015 PCA (ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE) 150,00 R$ 36,00 

16999991 

Porte Anestésico Nº de UT 

0 Anestesia Local 

1 193 

2 278 

3 411 

4 557 

5 835 

6 1.225 

7 1.781 

8 2.349 

ANESTESIOLOGIA 

ANESTESIA PARA BLOQUEIOS NÃO CONVENCIONAIS 

2. Nesta tabela, os atos anestésicos estão classificados em porte de 0 a 8, conforme as indicações do quadro abaixo: 

3. O porte com algarismo "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA". 

O PROCEDIMENTO 16.01.100-7 INCLUI: 

1. ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS E ULTRA-SONOGRÁFICOS: 

- ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS INTERVENCIONISTAS 

- ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNI OU BILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) 

- ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL) 

- ANGIOGRAFIA MEDULAR 

- ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO 

- ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - UNILATERAL 

- BRONCOGRAFIA UNI OU BILATERAL 

- EXAMES DE RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 

- EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 

- EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS 

- MIELOGRAFIA SEGMENTAR 

- PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 

2. OUTROS PROCEDIMENTOS DE ANESTESIOLOGIA 

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS 

1. O ato anestésico se inicia com a avaliação do paciente e aplicação de drogas pré-anestésicas; prossegue na sala de cirurgia com a administração de agentes anestésicos, vigilância clínica e terapia do paciente e se encerra com a 

recuperação total da consciência e da estabilidade dos seus parâmetros vitais, exceto nos casos onde haja indicação de seguimento em U.T.I. 

4. Quando EXCEPCIONALMENTE houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham honorários especialmente previstos na presente tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao 

estabelecido para o PORTE 1. A codificação a ser utilizada é 16.01.100-7. 

5. Nos atos cirúrgicos onde haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, com equipes múltiplas ou não, a 

remuneração do anestesiologista será a que corresponder, por aquela via, ao maior número de UT, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 

6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquele complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, a 

remuneração do anestesiologista será equivalente a de maior porte acrescida de 70% dos valores dos procedimentos de menores portes. 

7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico na presente tabela, os honorários do anestesiologista serão acrescidos de 50% (cinquenta por cento) do valor atribuído ao 1º ato cirúrgico. 

8. Para os atos de PORTE 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista) para o qual a 

remuneração prevista é de 30% dos honorários da especialidade. 

9. Os honorários constantes desta tabela incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, tanto 

em regime de internamento ou como ambulatorial. 

Página 12 

2 

2 

2 

4 

4 

4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 17000009 


17010004 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 17010012 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA (PARENTERAL) 210,00 R$ 50,40 

S R 17010020 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA (ENTERAL) 111,33 R$ 26,72 

R 17010039 

NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL 

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS - PACIENTE INTERNADO E AMBULATORIAL 

PROCEDIMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO - ACESSO A 

CIRCULAÇÃO VENOSA CENTRAL 

Total 

(R$) 

150,00 R$ 36,00 

S R 17010047 ACESSO PARA COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 111,33 R$ 26,72 

S R 17010055 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL 264,46 R$ 63,47 

R 17010071 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COM BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 20,34 107,25 R$ 46,08 

R 17010080 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COM CALORIMETRIA INDIRETA R$ 22,58 130,92 R$ 54,00 

Página 13 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 19000006 


19010001 

S R 19010010 

R 19010028 

R 19010036 

S R 19010044 

S R 19010052 

S R 19010060 

APLICAÇÕES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO 

(AHC) (EXCLUSIVE O ALERGENO) - POR APLICAÇÃO 

TRATAMENTO PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (AULAS 

INDIVIDUAIS) 

TRATAMENTO PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (AULAS 

COLETIVAS) 

HIPOSSENSIBILIZAÇÃO ESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 

APLICAÇÕES 

HIPOSSENSIBILIZAÇÃO INESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 

APLICAÇÕES 

HIPOSSENSIBILIZAÇÃO COM PRODUTOS AUTÓGENOS - 30 

DIAS - 10 APLICAÇÕES 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

4,46 R$ 1,07 

33,42 R$ 8,02 

16,71 R$ 4,01 

40,00 R$ 9,60 

40,00 R$ 9,60 

40,00 R$ 9,60 

S R 19010079 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS BACTERIANAS POR ANTÍGENO R$ 0,66 63,75 R$ 15,96 

S R 19010087 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS POR ANTÍGENO R$ 0,66 63,75 R$ 15,96 

S R 19010095 PROVAS DE PROVOCAÇÃO - PROVA 60,00 R$ 14,40 

S R 19010109 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA 60,00 R$ 14,40 

S R 19010117 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA R$ 2,28 110,48 R$ 28,80 

S R 19010125 TESTES DE CONTATO (ATÉ 15 SUBSTÂNCIAS) R$ 1,66 113,10 R$ 28,80 

S R 19010133 TESTES DE CONTATO (POR SUBSTÂNCIAS ACIMA DE 15) R$ 0,24 7,00 R$ 1,92 

R 19010141 

R 19010150 

TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (ATÉ 15 

SUBSTÂNCIAS) 

TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (POR 

SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 15) 

120,00 R$ 28,80 

8,00 R$ 1,92 

R 19010168 TESTES IMUNO-ALÉRGICOS "IN VITRO" 120,00 R$ 28,80 

R 19010176 ESTUDO CITO-ALERGOLÓGICO (ECA) 25,00 R$ 6,00 

R 19010184 TERAPIA INALATÓRIA (TI) - POR NEBULIZAÇÃO 14,46 R$ 3,47 

R 19010192 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) R$ 1,20 64,58 R$ 16,70 

R 19010206 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS (TCAF) R$ 1,20 64,58 R$ 16,70 

R 19010214 

R 19010222 

TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALERGENOS DA 

POEIRA (TCAP) 

TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS 

HEMATÓFAGOS (TCAIH) 

R$ 1,20 64,58 R$ 16,70 

R$ 1,20 64,58 R$ 16,70 

R 19010230 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS (TCAPO) R$ 1,20 64,58 R$ 16,70 

R 19010249 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS (IE) 130,00 R$ 31,20 

R 19010257 IMUNOPERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS (II) 130,00 R$ 31,20 

R 19010265 PROVA DE BRONCOPROVOCAÇÃO (PB) R$ 8,85 98,13 R$ 32,40 

R 19010273 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO (MPFE) 8,92 R$ 2,14 

R 19010281 

ALERGOLOGIA 

PROCEDIMENTOS 

MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO SERIADO - 3 

SEMANAS - (MPFES) 

R$ 7,08 22,54 R$ 12,49 

R 19010290 ESPIROMETRIA SIMPLES (ES) R$ 9,48 30,63 R$ 16,83 

Página 14 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 20000006 


20010001 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 20010010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG R$ 5,04 43,42 R$ 15,46 

S R 20010028 TESTE ERGOMÉTRICO (T.E.) EM BICICLETA OU EM ESTEIRA R$ 38,02 68,54 R$ 54,47 

D 20010249 

MAPA - MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO 

ARTERIAL 

Total 

(R$) 

R$ 65,71 84,83 R$ 86,07 

R 20010257 ELETROCARDIOGRAMA FETAL R$ 16,67 55,54 R$ 30,00 

R S 20010265 

D 20010273 

ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUÇÃO - 

DETERMINAÇÃO DE POTENCIAS TARDIOS 

TESTE ERGOMÉTRICO CARDIOPULMONAR - TE COM 

COLETA DE GASES PARA DETERMINAÇÃO DE CONSUMO 

DE OXIGÊNIO 

R$ 14,21 47,63 R$ 25,64 

638,00 R$ 153,12 

R 20010281 VARIABILIDADE DE R-R R$ 10,97 19,25 R$ 15,59 

S R 20010044 

MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA PROGRAMADA 

COM TRANSCRIÇÃO NÃO CONTÍNUA 

100,00 R$ 24,00 

S D 20010052 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 CANAIS OU MAIS R$ 62,52 95,21 R$ 85,37 

S R 20010079 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 CANAIS R$ 50,02 79,71 R$ 69,15 

S R 20010095 ECOCARDIOGRAMA - UNIDIMENSIONAL 2 0,3400 R$ 31,60 20,42 R$ 36,50 

S R 20010109 ECOCARDIOGRAMA - BIDIMENSIONAL 2 0,3400 R$ 46,35 29,92 R$ 53,53 

D 20010133 

D 20010141 

D 20010150 

ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPLER 

PULSADO E CONTÍNUO 

ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO 

DOPPLER DE FLUXO EM CORES 

ECODOPPLER DE ESFORÇO OU ESTRESSE 

FARMACOLÓGICO 

2 0,3400 R$ 80,06 51,67 R$ 92,46 

2 0,3400 R$ 105,34 68,00 R$ 121,66 

2 0,3400 R$ 143,25 181,63 R$ 186,84 

D 20010168 ECODOPPLER DE CARÓTIDAS 4 0,6800 R$ 40,30 236,13 R$ 96,97 

D 20010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFÉRICO 3 0,5100 R$ 39,88 238,08 R$ 97,02 

D 20010184 

ECODOPPLER DE CARÓTIDAS COM MAPEAMENTO DE 

FLUXO A CORES (DUPLEX SCAN) 

4 0,6800 R$ 53,02 310,71 R$ 127,59 

D 20010192 ECODOPPLER FETAL CONVENCIONAL 3 0,5100 R$ 139,02 102,71 R$ 163,67 

D 20010206 

ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A 

CORES 

3 0,5100 R$ 163,56 118,50 R$ 192,00 

D S 20010214 ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO 2 0,3400 R$ 207,34 255,17 R$ 268,58 

D S 20010222 ECODOPPLER TRANSOPERATÓRIO EPICÁRDICO 2 0,3400 1000,00 R$ 240,00 

D S 20010230 ECODOPPLER TRANSOPERATÓRIO ESOFÁGICO 2 0,3400 2200,00 R$ 528,00 

S R 20010117 

FONOMECANOCARDIOGRAFIA - EM PAPEL FOTOGRÁFICO 

OU EM INSCRIÇÃO DIRETA 

100,00 R$ 24,00 

S R 20010125 VECTOCARDIOGRAMA - EM PAPEL FOTOGRÁFICO 100,00 R$ 24,00 

20020007 

S R 20020015 

S R 20020023 

D S 20020066 

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, 

ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À 

DESFIBRILAÇÃO) 

MARCA-PASSO ENDOVENOSO TEMPORÁRIO A BEIRA DO 

LEITO 

CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) 

TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA 

200,00 R$ 48,00 

278,33 R$ 66,80 

300,00 R$ 72,00 

R 20020074 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 166,21 R$ 39,89 

R 20020082 

CARDIOLOGIA 

DIAGNOSE 

E.C.G. - T.E. - MAPA 

ELETROCARDIOGRAFIA DINÂMICA 

ECOCARDIOGRAMA 

FONOMECANOCARDIOGRAFIA 

VECTOCARDIOGRAMA 

TERAPIA 

CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTICA EM 

UNIDADE DE EMERGÊNCIA 

Página 15 

166,21 R$ 39,89 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 21000000 


21010005 

S R 21010013 

S R 21010021 

S R 21010048 

S R 21010056 

S R 21010064 

EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO PEROPERATÓRIO COM 

DESLOCAMENTO DA PEÇA AO LABORATÓRIO 

EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO POR ÓRGÃO, BIÓPSIA OU 

BIÓPSIA ASPIRATIVA OU CELL BLOCK 

EXAME CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQÜIDOS 

(ASCÍTICO, PLEURAL, URINA, ESCARRO, ETC.) E RASPADOS 

OU "IMPRINT" DE LESÕES (BOCA, OLHO, URETRA, VULVA, 

ENDOMÉTRIO, ETC.) 

EXAME CIPATOLÓGICO EXO-ENDOCERVICAL E VAGINAL 

(CÉRVICO-VAGINAL) ONCÓTICO E MICROBIOTA 

EXAME CITOPATOLÓGICO HORMONAL SERIADO (MÍNIMO DE 

3 COLHEITAS) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 21,13 146,92 R$ 56,39 

R$ 14,29 89,21 R$ 35,70 

R$ 10,21 63,96 R$ 25,56 

R$ 7,15 44,58 R$ 17,85 

R$ 14,05 81,46 R$ 33,60 

S R 21010099 REVISÃO DE LÂMINA R$ 6,96 111,00 R$ 33,60 

S R 21010145 EXAME CITOPATOLÓGICO HORMONAL ISOLADO R$ 8,69 28,79 R$ 15,60 

D S 21010153 IMUNOPEROXIDASE (POR ANTICORPO PRIMÁRIO) R$ 81,26 179,71 R$ 124,39 

R 21010161 

R 21010170 

R 21010188 

D S 21010200 

D S 21010226 

D 21010269 

S R 21010900 

S R 21010919 

S R 21010927 

S R 21010943 

21990000 

ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 

PROCEDIMENTOS 

ATO DA COLETA DE PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 

AGULHA FINA, DE ESTRUTURAS CUTÂNEAS (CISTO 

EPIDÉRMICO) 

ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 

AGULHA FINA, DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS 

(MAMA, TIREÓIDE, ETC.) 

ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 

AGULHA FINA, DE ESTRUTURAS PROFUNDAS OU 

INTRACAVITÁRIAS (TORÁCICA, ABDOMINAL, ÓSSEA, ETC.) 

PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR COM PESQUISA DE 

MÚLTIPLAS SEQÜÊNCIAS GÊNICAS 

PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (IMUNOPEROXIDASE E 

IMUNOFLUORESCÊNCIA) PARA DETERMINAÇÃO DE 

PROGNÓSTICO DE NEOPLASIAS 

ATO DE COLETA DE PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA POR 

AGULHA FINA, DE ÓRGÃOS, ESTRUTURAS SUPERFICIAIS 

OU PROFUNDAS, QUANDO REALIZADO EM NÓDULO OU 

MASSA NÃO PALPÁVEL, COM AUXÍLIO DE APARELHOS DE 

IMAGEM (ULTRA-SOM, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, 

ETC.) 

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇAS CIRÚRGICAS 

SIMPLES, INCLUINDO RTU DE PRÓSTATA E RESSECÇÃO 

ENDOSCÓPICA 

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA 

COMPLEXA 

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO DE ÓRGÃO ADICIONAL, POR 

GRUPO DE LINFONODOS E MARGENS DE PEÇA COMPLEXA 

(POR GRUPO DE 3 MARGENS) 

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOHISTOQUÍMICA 

POR SORO (MÁXIMO DE 2) 

R$ 11,55 35,50 R$ 20,07 

R$ 17,32 53,25 R$ 30,10 

R$ 28,68 111,88 R$ 55,53 

R$ 203,16 433,46 R$ 307,19 

R$ 216,71 430,38 R$ 320,00 

R$ 72,18 199,25 R$ 120,00 

R$ 15,23 144,88 R$ 50,00 

R$ 15,23 144,88 R$ 50,00 

R$ 13,61 39,88 R$ 23,18 

500,00 R$ 120,00 

Aux. Porte 


1. REF. CÓDIGO 21.01.001-3 - O valor estabelecido se refere apenas ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos órgãos retirados em conseqüência deste 

procedimento. No estudo das margens cirúrgicas de neoplasias malígnas, cada grupo de três áreas diferentes equivale ao valor indicado. 

2. REF. CÓDIGO 21.01.002-1 - Cada órgão deve ser remunerado separadamente. Exemplos: útero, duas trompas e dois ovários: total de cinco órgãos; estômago e gânglios de pequeno e 

grande omentos: total de três órgãos; mastectomia com três níveis ganglionares: total de quatro órgãos; curetagem fracionada (colo e corpo): total de dois órgãos. Vários fragmentos 

acondicionados separadamente são considerados como biópsias isoladas e assim remunerados, exemplos: três lesões de pele-face, mento e fronte: Total de três biópsias. 

Página 16

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 22000003 


22010009 

S R 22010017 

R 22010041 

ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGÍLIA, 

HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU 

DIGITAL 

ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, 

MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO 

(MAIOR OU IGUAL 01HR), ELETRODOS ESPECIAIS (EEG/E) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 13,34 71,75 R$ 30,56 

R$ 34,36 107,79 R$ 60,23 

R 22010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGÍLIA R$ 32,49 105,29 R$ 57,76 

D 22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,00 R$ 72,00 

R 22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 250,00 R$ 60,00 

R 22010122 

POTENCIAL EVOCADO SÔMATO-SENSITIVO (MEMBRO 

SUPERIOR) 

R$ 30,57 136,50 R$ 63,33 

S D 22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO OU SEGMENTO R$ 32,79 181,88 R$ 76,44 

D 22010149 POLISSONOGRAFIA (PSG) R$ 231,92 300,25 R$ 303,98 

R 22010165 

POTENCIAL EVOCADO SÔMATO-SENSITIVO (MEMBRO 

INFERIOR) 

R$ 30,57 136,50 R$ 63,33 

R 22010173 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 40,61 89,92 R$ 62,19 

D S 22010181 ESTUDO P-300 R$ 46,70 305,42 R$ 120,00 

D S 22010190 

D S 22010203 

R 22010211 

R 22010220 

D 22010238 

MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO 

(PE/MC) 

ELETRENCEFALOGRAMA DIGITAL COM MAPEAMENTO 

CEREBRAL (EEG/MC) 

EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 

ESTIMULAÇÃO REPETITIVA, FIBRA ÚNICA, REFLEXO DE 

BULBO CAVERNOSO, NERVO FACIAL, ETC. (PEM) - POR 

MEMBRO OU SEGMENTO 

POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - POR MEMBRO OU 

SEGMENTO 

POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - 

MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) 

700,00 R$ 168,00 

R$ 110,87 238,04 R$ 168,00 

R$ 20,24 184,46 R$ 64,51 

R$ 30,83 135,33 R$ 63,31 

R$ 69,40 131,92 R$ 101,06 

R 22010246 ELETRO-RETINOGRAFIA (ERG) - MONOCULAR 150,00 R$ 36,00 

R S 22010254 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) R$ 44,52 118,54 R$ 72,97 

D 22010262 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) R$ 53,28 123,58 R$ 82,94 

D 22010270 

D S 22010289 

R S 22010297 

POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 

HORAS) - (PG/RN) 

VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA 

- 12 HORAS (VIDEO EEG) 

EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO 

CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) 

R$ 47,41 223,00 R$ 100,93 

R$ 52,86 612,75 R$ 199,92 

R$ 23,66 215,33 R$ 75,34 

D S 22010300 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 51,85 210,63 R$ 102,40 

22019995 

ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA 

PROCEDIMENTOS 

1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulo. 

2. Nos valores da tabela acima estão incluídos honorários médicos e custos operacionais. 

3. Nos procedimentos de código 22.01.011-4, 22.01.012-2 e 22.01.016-5, quando realizados bilateralmente, remunera-se o segundo lado em 70%. 

4. Aplica-se o previsto no item 14 das INSTRUÇÕES GERAIS ao procedimento do código 22.01.029-7. 

Página 17 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 23000007 


23010002 

S D S 23010010 

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA (EXCETO A 

PARTE RADIOLÓGICA) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

723,67 R$ 173,68 3 

S D 23010029 COLONOSCOPIA 650,00 R$ 156,00 

S R 23010037 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ESÔFAGO-GASTRO- 

DUODENOSCOPIA) 

257,79 R$ 61,87 

S D 23010045 LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 334,00 R$ 80,16 

S R 23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 150,00 R$ 36,00 

S R 23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 222,67 R$ 53,44 

R 23010509 TORACOSCOPIA DIAGNÓSTICA 300,00 R$ 72,00 

23020008 

D 23020016 

S R 23020024 

S R 23020032 

COLOCAÇÃO DE PRÓTESES COLEDOCIANAS POR VIA 

ENDOSCÓPICA (FORA O CUSTO DA PRÓTESE) 

DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DE ESÔFAGO SOB VISÃO 

ENDOSCÓPICA (POR SESSÃO) 

DILATAÇÃO DE ESÔFAGO COM BALÃO PNEUMÁTICO 

(EXCETO ACOMPANHAMENTO RADIOLÓGICO) 

1447,33 R$ 347,36 

311,75 R$ 74,82 

256,08 R$ 61,46 

S R 23020040 DILATAÇÃO DE ESÔFAGO COM VELAS (POR SESSÃO) 200,42 R$ 48,10 

S R 23020059 

D 23020067 

S D 23020075 

S D 23020083 

ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 

DUODENO (POR SESSÃO) 

INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESES 

ESOFAGEANAS (FORA O CUSTO DA PRÓTESE) 

POLIPECTOMIA DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 

(UM PÓLIPO) 

PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA - (PARA RETIRADA DE 

CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) 

311,75 R$ 74,82 

645,75 R$ 154,98 

534,42 R$ 128,26 

1328,88 R$ 318,93 

S D 23020091 POLIPECTOMIA (GRUPO DE ATÉ 5 PÓLIPOS) 668,00 R$ 160,32 

S D 23020105 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, 

ESTÔMAGO OU DUODENO 

367,42 R$ 88,18 

S D 23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESÔFAGO 645,75 R$ 154,98 

S D 23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 608,88 R$ 146,13 1 

S D 23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 340,00 R$ 81,60 

S R 23020148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 55,67 R$ 13,36 

R 23020156 ESVAZIAMENTO DE LÍQÜIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA 200,42 R$ 48,10 

S D 23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 417,79 R$ 100,27 

D 23020172 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA 417,79 R$ 100,27 

D 23020180 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 417,79 R$ 100,27 

S R 23020199 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 200,42 R$ 48,10 

D 23020202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON 478,75 R$ 114,90 

S D 23020210 HEMOSTASIA DO CÓLON 423,08 R$ 101,54 

D 23020229 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 668,00 R$ 160,32 

R 23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS 222,67 R$ 53,44 

S D 23020245 

D 23020261 

D 23020270 

HEMOSTASIA EM ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO - 

PATOLOGIA NÃO-VARICOSA (POR SESSÃO) 

LIGADURAS ELÁSTICAS DE VARIZES ESÔFAGO-GASTRICAS 

(POR SESSÃO) EXCETO CUSTO DE MATERIAL 

CISTOGASTROSTOMIA OU CISTODUODENOSTOMIA 

ENDOSCÓPICA 

423,08 R$ 101,54 

556,67 R$ 133,60 

1200,00 R$ 288,00 

D 23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 645,75 R$ 154,98 

S R 23020296 

TESTE DE UREASE PARA PEQUISA DE HELICOBACTER 

PYLORI 

33,42 R$ 8,02 

D 23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 1200,00 R$ 288,00 

S D 23020504 POLIPECTOMIA (GRUPO DE 6 ATÉ 10 PÓLIPOS) 890,67 R$ 213,76 

S D 23020512 POLIPECTOMIA (GRUPO DE MAIS DE 10 PÓLIPOS) 1113,33 R$ 267,20 

23020520 

23990007 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA 

ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA 

ENDOSCOPIA CIRÚRGICA 

INTRODUÇÃO DE PRÓTESE COLÔNICA POR 

COLONOSCOPIA (FORA O CUSTO DA PRÓTESE) 

600,00 R$ 144,00 


(1) A tabela acima refere-se a Honorários Médicos e Custos Operacionais. 

(2) Aplica-se o item 14 das INSTRUÇÕES GERAIS apenas para os casos de ENDOSCOPIA CIRÚRGICA. 

(3) Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar em um procedimento cirúrgico, a cobrança será efetuada pela somatória do procedimento diagnóstico e do cirúrgico. 

(4) Os valores correspondentes a Taxa de Sala, Medicamentos, Materiais, Filmes e Contrastes serão remunerados segundo as normas vigentes. 

(5) Nos procedimentos cirúrgicos do código 23.02.000-8, quando se fizer necessário o concurso de um médico auxiliar, seus honorários corresponderão a 30% do estabelecido para o 

endoscopista. 

(6) Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos do código 23.00.000-7, justificada pelo endoscopista, a remuneração devida corresponderá ao que 

estabelece o código 16.01.100-7. 

(7) Os procedimentos de TORACOSCOPIA OU LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA OU CIRÚRGICA COM OU SEM VÍDEO e LAPAROSCOPIA PARA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO E 

CIRÚRGICO COM OU SEM VÍDEO, previstos no Rol de Procedimentos da ANS serão remunerados conforme códigos específicos do órgão alvo do procedimento e as taxas de vídeo serão pagas 

Página 18

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 24000000 


24010006 

S R 24010014 

S D 24010022 

S D 24010030 

S D 24010049 

S D 24010065 

S R 24010073 

24040002 

S D 24040010 

S D 24040029 

S D 24040037 

LARINGOSCOPIA / TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E 

BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) 

LARINGOSCOPIA / TRAQUEOSCOPIA DIRETA COM 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RÍGIDO) 

LARINGOSCOPIA / TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 

PÓLIPO / NÓDULO / PAPILOMA 

LARINGOSCOPIA / TRAQUEOSCOPIA COM MICROSCOPIA 

PARA EXÉRESE DE PÓLIPO / NÓDULO / PAPILOMA 

LARINGOSCOPIA / TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA 

EXÉRESE DE PAPILOMA / NÓDULO / TUMOR 

LARINGOSCOPIA / TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO PARA 

ESTENOSE 

BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO LAVADO 

BRÔNQUICO - BILATERAL 

BRONCOSCOPIA COM COLETA APARELHADA DE MATERIAL 

(BIÓPSIA BRÔNQUICA, BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA, 

ESCOVADO BRÔNQUICO, LAVADO BRONCO-ALVEOLAR, 

PUNÇÃO COM AGULHA, CATETER PROTEGIDO, CURETA, 

ETC.) 

BRONCOSCOPIA NO AUXÍLIO DE BRONCOGRAFIA POR 

HEMITÓRAX 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

267,21 R$ 64,13 

356,25 R$ 85,50 

356,25 R$ 85,50 

445,33 R$ 106,88 

622,21 R$ 149,33 

267,21 R$ 64,13 

441,79 R$ 106,03 

500,00 R$ 120,00 

Aux. Porte 

400,00 R$ 96,00 2 

S D 24040045 BRONCOGRAFIA POR HEMITÓRAX 400,00 R$ 96,00 3 

24050008 

S D 24050016 

S D 24050024 

COLOCAÇÃO DE CÂNULAS SOB ORIENTAÇÃOO 

ENDOSCÓPICA 

COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 

ENDOBRÔNQUICA 

500,00 R$ 120,00 

500,00 R$ 120,00 

S D 24050032 COLOCAÇÃO DE PRÓTESES TRAQUEAIS E BRÔNQUICAS 788,25 R$ 189,18 

S D 24050040 

DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LAZER E 

ELETROCAUTÉRIO 

783,13 R$ 187,95 

S D 24050059 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO 441,79 R$ 106,03 

S D 24050067 DILATAÇÃO DE ESTENOSE BRÔNQUICA 463,17 R$ 111,16 

S D 24050075 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ENDOBRÔNQUICO 638,88 R$ 153,33 

S D 24050083 RETIRADA DE TUMOR OU PAPIOLOMA POR BRONCOSCOPIA 783,13 R$ 187,95 

S D 24050091 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 788,25 R$ 189,18 

24990000 

ENDOSCOPIA PERORAL 

LARINGE / TRAQUÉIA 

BRÔNQUIOS - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 

TRAQUÉIA / BRÔNQUIOS - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 

(1) Nos procedimentos de LARINGOSCOPIA, TRAQUEOSCOPIA e BRONCOSCOPIA, quando realizados seqüencialmente, será cobrado apenas o ato de maior valor. 

(2) Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar mais de um procedimento, a cobrança será efetuada em conformidade com o item 08 das INSTRUÇÔES GERAIS. 

(3) Quando o paciente estiver internado, os honorários dos procedimentos terapêuticos obedecerão o item 14 das INSTRUÇÔES GERAIS. 

Página 19

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 25000004 


25010000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 25010018 CRONAXIMETRIA R$ 8,63 24,92 R$ 14,61 

S R 25010026 CURVA I/T R$ 10,36 25,42 R$ 16,46 

S R 25010034 ELETRODIAGNÓSTICO 50,08 R$ 12,02 

S R 25010050 EXAME MUSCULAR MANUAL R$ 1,64 42,46 R$ 11,83 

S R 25010069 TESTE DE HEALD 40,00 R$ 9,60 

R 25010077 

PESQUISA ELETRONEUROMIOGRÁFICA (POR SEGMENTO 

OU TÉCNICAS ESPECIAIS): ESTIMULAÇÃO REPETITIVA, 

FIBRA ÚNICA, REFLEXO DE BULBO CAVERSONO, NERVO 

FACIAL 

Total 

(R$) 

R$ 45,05 112,29 R$ 72,00 

R 25010085 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 250,00 R$ 60,00 

R 25010093 POTENCIAL EVOCADO SÔMATO-SENSITIVO (POR MEMBRO) 250,00 R$ 60,00 

R 25010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,00 R$ 72,00 

R S 25010115 EXAME DE BIOFEED-BACK COM EMG R$ 2,11 101,54 R$ 26,48 

R 25010123 

R S 25010131 

D S 25010140 

ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO (EMG) OU 

SEGMENTO 

AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA 

COMPUTADORIZADA 

SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI 

VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E 

ELETROMIOGRAFIA 

R$ 44,49 114,63 R$ 72,00 

R$ 41,76 77,33 R$ 60,32 

R$ 187,87 136,17 R$ 220,55 

R 25010158 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) R$ 30,83 135,33 R$ 63,31 

25020005 

S R 25020013 ATAXIAS R$ 0,67 28,08 R$ 7,41 

S R 25020021 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXO R$ 1,70 36,63 R$ 10,49 

S R 25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA R$ 0,79 40,88 R$ 10,60 

S R 25020048 


LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM 

NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 

LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM 

ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 

R$ 1,24 29,88 R$ 8,41 

R$ 0,96 23,38 R$ 6,57 

S R 25020064 MIOPATIAS R$ 1,81 47,29 R$ 13,16 

S R 25020072 MONOPLEGIA R$ 0,71 27,88 R$ 7,40 

S R 25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA R$ 2,87 53,46 R$ 15,70 

R 25020099 PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO MOTOR) R$ 2,10 45,92 R$ 13,12 

R 25020102 PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL) R$ 2,00 57,50 R$ 15,80 

S R 25020110 PARKINSON R$ 0,73 41,13 R$ 10,60 

S R 25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA R$ 3,46 50,75 R$ 15,64 

R 25020137 

R 25020145 

R 25020153 

RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR 

(TRATAMENTO GLOBAL) 

RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR 

(TRATAMENTO MOTOR) 

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO TRATAMENTO DE PATOLOGIA 

NEUROLÓGICA COM SEQÜELAS CLÍNICAS QUE 

NECESSITEM REALIZAR TREINO DE ATIVIDADE DA VIDA 

DIÁRIA 

R$ 3,70 38,50 R$ 12,94 

R$ 2,37 24,67 R$ 8,29 

R$ 4,94 55,00 R$ 18,14 

R 25020161 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 1,04 41,96 R$ 11,11 

25030000 

R 25030019 

25040006 

S R 25040014 

S R 25040022 

S R 25040030 

DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E 

LINFÁTICOS 

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE 

CLÍNICO INTERNADO 

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE 

INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA 

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS- 

OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS 

R$ 2,97 17,42 R$ 7,15 

R$ 1,28 27,46 R$ 7,87 

R$ 1,85 27,08 R$ 8,35 

R$ 1,28 27,46 R$ 7,87 

S R 25040049 DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$ 1,85 27,08 R$ 8,35 

R 25040057 

25050001 

S R 25050010 

S R 25050028 

S R 25050036 

S R 25050044 

S R 25050052 

R 25050257 

R 25050265 

R 25050273 

25060007 

PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL 

NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO 

RESPIRATÓRIA 

ALTERAÇÕES DE ORDEM REUMÁTICA, IMUNOLÓGICA OU 

INFLAMATÓRIA AFETANDO UM MEMBRO 

ALTERAÇÕES DE ORDEM REUMÁTICA, IMUNOLÓGICA OU 

INFLAMATÓRIA AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS 

AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL 


AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA 

VERTEBRAL 


AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E 

MEMBROS 

TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIAS QUE AFETEM 

MÚLTIPLAS ARTICULAÇÕES EM DIFERENTES MEMBROS 

TRATAMENTO FISIÁTRICO DE SEQÜELAS EM 

POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 

TRATAMENTO FISIÁTRICOS DE PATOLOGIAS DIVERSAS EM 

DIFERENTES SEGMENTOS 

R$ 1,58 28,29 R$ 8,37 

R$ 1,24 25,46 R$ 7,35 

R$ 2,13 45,79 R$ 13,12 

R$ 0,18 30,33 R$ 7,46 

R$ 0,32 54,17 R$ 13,32 

R$ 1,93 46,71 R$ 13,14 

R$ 4,26 90,38 R$ 25,95 

R$ 12,69 49,21 R$ 24,50 

R$ 4,26 90,38 R$ 25,95 

S R 25060015 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 1,94 26,63 R$ 8,33 

S R 25060023 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 3,05 41,54 R$ 13,02 

S R 25060031 CONTUSÕES R$ 1,24 25,46 R$ 7,35 

S R 25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 2,99 30,67 R$ 10,35 

S R 25060058 ENTORSES R$ 1,24 25,46 R$ 7,35 

S R 25060066 

S R 25060074 

MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO 

EXAMES FISIÁTRICOS 

PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS 

PATOLOGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS 

PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS 

PATOLOGIAS REUMATOLÓGICAS / OSTEOMIOARTICULARES 

PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS E TRAUMATOLÓGICAS 

RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- 

IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS - FRATURA 

OU LUXAÇÃO DE UM MEMBRO 



OU LUXAÇÃO DE MAIS DE UM MEMBRO 

Página 20 

R$ 1,76 36,33 R$ 10,48 

R$ 2,13 45,79 R$ 13,12 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S R 25060082 

S R 25060090 




OU LUXAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL SEM 

COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO 

RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO- 

MANDIBULAR APÓS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 1,67 23,42 R$ 7,29 

R$ 1,32 25,04 R$ 7,33 

S R 25060104 SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS NOS TENDÕES R$ 1,54 31,79 R$ 9,17 

S R 25060112 SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 1,19 25,63 R$ 7,34 

S R 25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIÃO R$ 1,51 48,67 R$ 13,19 

S R 25060139 

S R 25060147 

TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA 

QUE AFETA UM MEMBRO 

TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA 

QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO 

R$ 1,24 25,46 R$ 7,35 

R$ 2,13 45,79 R$ 13,12 

R 25060155 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 3,12 41,17 R$ 13,00 

R 25060163 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 3,38 51,13 R$ 15,65 

R 25060171 

R 25060180 

R 25060198 

25070002 

R 25070010 

R 25070029 

R 25070037 

R 25070045 

25080008 

R 25080016 

25090003 

R 25090046 


IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA 

OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEURO- 

VASCULARES AFETANDO UM MEMBRO 


IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA 

OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEURO- 

VASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU 

AGENESIA DE MEMBROS 

PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, 

HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATÓRIO - ATÉ 8 

SEMANAS DE PROGRAMA 

PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO 

ATENDIDO EM AMBULATÓRIO - DE 8 A 24 SEMANAS 

PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, 

HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATÓRIO - ATÉ 8 

SEMANAS DE PROGRAMA 

PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, 

ATENDIDO EM AMBULATÓRIO - DE 8 A 24 SEMANAS 

PACIENTES COM DOENÇAS DERMATOLÓGICAS SENSÍVEIS 

A ACTINOTERAPIA 

BLOQUEIO FENÓLICO (ALCOÓLICO E COM BOTULINA ) DE 

PONTOS MOTORES 

R$ 2,73 37,46 R$ 11,72 

R$ 4,42 40,75 R$ 14,20 

R$ 2,23 34,21 R$ 10,44 

R$ 3,63 22,13 R$ 8,94 

R$ 3,11 18,96 R$ 7,66 

R$ 3,63 22,13 R$ 8,94 

R$ 3,11 18,96 R$ 7,66 

25,00 R$ 6,00 

R$ 14,62 122,71 R$ 44,07 

R 25090054 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 175,00 R$ 42,00 

S R 25090062 

R 25090070 

25100009 

INFILTRAÇÃO ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES OU 

AGULHAMENTO SECO 

ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINÉSIO- 

TERÁPICA ESPECÍFICA 

R$ 1,61 59,33 R$ 15,85 

R$ 8,48 64,67 R$ 24,00 

R 25100017 DOENÇAS UROLÓGICAS R$ 0,37 14,96 R$ 3,96 

R 25100025 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 0,90 12,54 R$ 3,91 

R 25100041 SINUSITES R$ 0,64 13,75 R$ 3,94 

25990004 

PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES - REABILITAÇÃO DO CARDÍACO 

PATOLOGIAS DERMATOLÓGICAS 

CLÍNICA E CIRURGIA GERAL 

PATOLOGIAS DIVERSAS 

Aux. Porte 


(1) Os valores acima se referem a SESSÃO de tratamento, subentendendo-se por SESSÃO todas as medidas físicas necessárias ao tratamento do paciente, sob supervisão do médico 

fisiatra. 

Página 21

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 26000008 


26010003 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

D 26010011 ACONSELHAMENTO GENÉTICO / EXAME GENÉTICO CLÍNICO 366,67 R$ 88,00 

26020009 

S R 26020017 CARIÓTIPO SIMPLES (SANGUE/MEDULA) R$ 46,28 63,63 R$ 61,55 

S R 26020041 CROMATINA SEXUAL X (SALIVA/URINA/LÍQÜIDO AMNIÓTICO) R$ 6,95 1,04 R$ 7,20 

S R 26020050 DERMATÓGLIFO 20,00 R$ 4,80 

26030004 

D 26030012 

CARIÓTIPO DE SANGUE OU MEDULA - BANDA G - 

(TÉCNICAS COM BANDAS) 

Total 

(R$) 

R$ 98,31 192,25 R$ 144,45 

D 26030020 CARIÓTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X R$ 168,67 219,46 R$ 221,34 

D 26030039 

CARIÓTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES 

TUMORAIS 

R$ 169,15 218,13 R$ 221,50 

D 26030047 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 202,80 208,00 R$ 252,72 

D 26030055 

D 26030063 

D 26030071 

CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE 

CROMOSSÔMICA (QUEBRAS CROMOSSÔMICAS) 

CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES 

IRMÃS 

CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ- 

NATAL (CARIÓTIPO NEO-NEONATAL) 

R$ 154,21 203,67 R$ 203,09 

R$ 167,51 222,67 R$ 220,95 

R$ 134,62 279,17 R$ 201,62 

R 26030080 CROMATINA X OU Y R$ 15,85 18,88 R$ 20,38 

D 26030098 CULTURA DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO R$ 206,53 62,88 R$ 221,62 

D 26030101 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR OU MEDULA R$ 215,28 114,71 R$ 242,81 

D 26030110 

R 26030128 

R 26030136 

CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU 

EXTRAÇÃO DE DNA 

SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS 

(ADICIONAL) 

DOSAGENS DE ALFA-FETO PROTEÍNA EM LÍQÜIDO 

AMNIÓTICO 

R$ 335,14 103,58 R$ 360,00 

R$ 54,63 24,88 R$ 60,60 

R$ 25,67 1,04 R$ 25,92 

D 26030144 LÍQÜIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS R$ 220,25 263,96 R$ 283,60 

R 26030152 

D 26030160 

LÍQÜIDO AMNIÓTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM 

ADICIONAL (ÚNICA) 

VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) - 

CARIÓTIPO COM BANDAS 

R$ 54,63 24,88 R$ 60,60 

R$ 220,25 263,96 R$ 283,60 

D 26030500 CARIÓTIPO DE SANGUE - BANDAS G R$ 61,72 121,17 R$ 90,80 

D 26030519 

CARIÓTIPO DE MEDULA - BANDAS G - CROMOSSOMOS 

PHILADELPHIA 

R$ 95,44 187,42 R$ 140,42 

D 26030527 CARIÓTIPO DE PELE COM TÉCNICA DE BANDAS R$ 172,22 91,75 R$ 194,24 

26040000 

R 26040018 

R 26040026 

26050005 

R 26050013 

DE BENEDICT (AÇÚCARES REDUTORES), DO CLORETO 

FÉRRICO (DERIVADOS FENILANINA), DA DINITROFENIL- 

HIDRAZIDA (CETOÁCIDOS), DO NITROSONAFTOL 

(METABÓLITOS DA TIROSINA), DO CIANETO- 

NITROPRUSSIATO (CISTINA), DA P-NITROANILINA (ÁCIDO 

METILMALÔNICO), DO BROMETO DE CTMA 

(MUCOPOLISSACARÍDEOS), DO AZUL DE TOLUIDINA 

(MUCOPOLISSACARÍDEOS) - CADA 

DE WATSON-SCHWARTZ (PORFIRINA), DO 

NITROPRUSSIATO DE PRATA (HOMOCISTINA) - CADA 

AMINOÁCIDOS NA URINA, AMINOÁCIDOS NO SANGUE, 

GLICÍDIOS NA URINA, GLICÍDIOS NO SANGUE, 

OLIGOSSACARÍDEOS NA URINA, SIALOPOSSACARÍDEOS NA 

URINA - CADA 

21,00 R$ 5,04 

33,00 R$ 7,92 

R$ 17,95 9,17 R$ 20,15 

R 26050021 MUCOPOLISSACARÍDEOS NA URINA R$ 19,16 3,17 R$ 19,92 

26060000 

R 26060019 ÁCIDO ORÓTICO (URINA) R$ 19,69 1,04 R$ 19,94 

R 26060027 ÁCIDO SIÁLICO (URINA) R$ 19,41 2,13 R$ 19,92 

R 26060035 FENILALANINA (SANGUE) R$ 17,88 0,50 R$ 18,00 

R 26060043 GLICOGÊNIO ERITROCITÁRIO R$ 19,94 36,67 R$ 28,74 

R 26060051 MUCOPOLISSACARÍDEOS (URINA) R$ 21,01 3,46 R$ 21,84 

R 26060060 TIROSINA (SANGUE) R$ 13,63 1,33 R$ 13,95 

26070006 

R 26070014 

26080001 

R 26080010 

26090007 

R 26090015 

D 26090023 

26100002 

ALFA-IDURONIDASE (MUCOPOLISSACARIDOSE I), ALFA- 

GALACTOSIDASE (DOENÇAS DE FABRY), BETA- 

GLICURONIDASE (MUCOPOLISSACARIDOSE VII), 

HEXOSAMINIDASE A e B (TAY-SACHS E SANDHOFF), N- 

ACETIL-GLICOSAMINIDASE (MUCOPOLISSACARIDOSE III B) - 

CADA 

ALFA-FUCOSIDASE (FUCOSIDOSE), ALFA-GLICOSIDASE 

(DOENÇA DE POMPE), ALFA-MANOSIDASE (MANOSIDOSE), 

ARILSULFATASE A (I. METACROMÁTICA E 

MUCOSSULFATIDOSE), ARILSULFATASE B (MUCOPOLISE VI 

E MUCOSULFATIDOSE), BETA-GALACTOSIDASE (GANGL. 

GML E MUCOPOLIS. IV B), BETA-GLICOSIDASE (DOENÇA DE 

GAUCHER), BETA-MANOSIDASE (BETA-MANOSIDOSE), 

GALACTOCEREBROSIDASE (DOENÇA DE KRABBE), 

GALACTOSE-G-SULFATASE (MUCOPOLISSACARIDOSE IV A), 

HEXOSAMINIDASE A e B (TAY-SACHS e SANDHOFF) - CADA 

GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANFERASE 

(GALACTOSEMIA) 

ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM VILOSIDADES CORIÔNICAS 

(INCLUI TESTES EM CONTROLES POSITIVOS E NEGATIVOS 

E CULTIVO DE CÉLULAS) 

125,00 R$ 30,00 

142,00 R$ 34,08 

R$ 33,12 4,46 R$ 34,19 

R$ 115,17 186,13 R$ 159,84 

R 26100010 GLICOSE-6-FOSFATASE (GLICOGENOSE TIPO I) 125,00 R$ 30,00 

R 26100029 

R 26100037 

GENÉTICA 

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS 

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS - EXAMES CITOGENÉTICOS 

EXAMES GENÉTICOS CLÍNICOS 

TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO NA URINA 

CROMATOGRAFIA PARA DOENÇAS GENÉTICAS 

DOSAGENS DE SUBSTÂNCIAS RELACIONADAS A ERROS INATOS DO METABOLISMO 

ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DOENÇAS GENÉTICAS 

ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS PARA DOENÇAS GENÉTICAS 

ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM ERITRÓCITOS 

ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO FÍGADO 

TESTE DUPLO (AFP + BETA-HCG) EM SORO OU LÍQÜIDO 

AMNIÓTICO 

TESTE TRIPLO (AFP + BETA-HCG + ESTRADIOL) EM SORO 

OU LÍQÜIDO AMNIÓTICO 

Página 22 

R$ 37,93 10,00 R$ 40,33 

R$ 61,74 10,83 R$ 64,34 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

R 26100045 


EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQÜIDO AMNIÓTICO, 

VILO TROFOBLÁSTICO, ETC.), POR AMOSTRA 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 19,25 22,04 R$ 24,54 

D 26100053 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA R$ 174,00 27,83 R$ 180,68 

D 26100061 

D 26100070 

R 26100088 

D 26100096 

R 26100100 

ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR 

DOENÇA: (FATOR V DE LEIDEN; HEMOCROMATOSE; 

MUTAÇÃO DO GENE DA METILENOTETRAHIDROFOLATO 

REDUTASE (01 AMOSTRA); MUTAÇÃO DO GENE DA 

PROTROMBINA; CROMOSSOMO Y - ESTUDO GENÉTICO DAS 

MICRODELEÇÕES; CROMOSSOMO Y - PESQUISA DE 

SÍNDROME DE TURNER; DIAGNÓSTICO MOLECULAR DA 

DOENÇA DE HUNTINGTON; FIBROSE CÍSTICA (DELTA F-508); 

ESTUDO GENÉTICO DA APOLIPOPROTEÍNA E; 

DIAGNÓSTICO DA ATAXIA DE FRIEDREICH; MUTAÇÃO NO 

GENE DA MCAD; DIAGNÓSTICO DA ATAXIA CEREBELAR - 

TIPOS 1, 2, 3 (ATAXIA DE MACHADO-JOSEPH) E10; 

MUTAÇÃO 202 (G PARA A) DA G6PD; MUTAÇÃO DA ALFA-1- 

ANTITRIPSINA; SEXO GENÉTICO; DIAGNÓSTICO GENÉTICO 

DA SÍNDROME DE GILBERT; DIAGNÓSTICO MOLECULAR DA 

SÍNDROME DE WILLIANS; DIAGNÓSTICO MOLECULAR DA 

SURDEZ CONGÊNITA) 

ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MILTIPLEX, POR LOCUS, 

POR DOENÇA 

ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MILTIPLEX, PREÇO POR 

LOCUS EXTRA 

ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR 

ENZIMA ULTILIZADA, POR AMOSTRA 

DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DO 

LAUDO 

R$ 182,78 74,29 R$ 200,61 

R$ 182,78 74,29 R$ 200,61 

R$ 7,05 14,08 R$ 10,43 

R$ 104,70 188,75 R$ 150,00 

R$ 14,25 48,63 R$ 25,92 

R 26100118 ALFA-FETO PROTEÍNA (AFP) R$ 25,67 1,04 R$ 25,92 

R 26100126 BETA-HCG 62,00 R$ 14,88 

R 26100134 ESTRIOL R$ 22,88 0,75 R$ 23,06 

D 26100517 

ESTUDO GENÉTICO FETAL (RESTOS OVULARES - SEIS 

DOENÇAS) 

2778,00 R$ 666,72 

R 26100525 SRY - ESTUDO POR PCR 233,00 R$ 55,92 

R 26100533 

PESQUISA DE ANEMIA FALCIFORME POR HPLC/IEF E 

CONFIRMAÇÃO POR PCR 

300,00 R$ 72,00 

D 26100550 CARIÓTIPO DE SANGUE PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS 733,00 R$ 175,92 

D 26100568 

DIAGNÓSTICO MOLECULAR DAS DISTROFIAS MUSCULARES 

DE DUCHENNE E BECKER (PCR PARA DISTROFIA 

MUSCULAR) 

1300,00 R$ 312,00 

D 26100576 DIAGNÓSTICO PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH (IA) 933,00 R$ 223,92 

D 26100584 DIAGNÓSTICO PARA DOENÇA DE GAUCHER 800,00 R$ 192,00 

D 26100592 ESTUDO DE HLA PARA DIABETES TIPO I 1333,00 R$ 319,92 

D 26100606 ESTUDO GENÉTICO PARA ACONDROPLASIA 693,00 R$ 166,32 

D 26100614 HALOTIPAGEM DE HLA DR E HLA DQ 1333,00 R$ 319,92 

D 26100622 SÍNDROME DE ALGEMAN E PRADER-WILLI POR PCR 1800,00 R$ 432,00 

D 26100630 TRANSLOCAÇÃO BCR/ABL POR PCR 917,00 R$ 220,08 

Página 23 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 27000001 


27020002 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 27020010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS R$ 13,78 8,42 R$ 15,80 

S R 27020029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS R$ 17,39 8,38 R$ 19,40 

S R 27020037 UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCÓCITOS 30,00 R$ 7,20 

S R 27020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS R$ 5,52 7,79 R$ 7,39 


UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI- 

HEMOFÍLICO 

Total 

(R$) 

R$ 6,11 5,04 R$ 7,32 

S R 27020061 UNIDADE DE PLASMA R$ 9,11 7,88 R$ 11,00 

S R 27020070 UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 24,12 10,58 R$ 26,66 

R S 27020088 

PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA CORRESPONDENTE A 1 

UNIDADE DE PLASMA 

111,33 R$ 26,72 

S R 27020096 SANGRIA TERAPÊUTICA R$ 13,21 22,21 R$ 18,54 

27030008 

S R 27030016 EXSANGUINOTRANSFUSÃO 334,00 R$ 80,16 

S R 27030024 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA 334,00 R$ 80,16 

R 27030032 

D 27030040 

OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE 

EM AFÉRESE 

OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE 

EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA 

334,00 R$ 80,16 

555,54 R$ 133,33 

S R 27030059 TRANSFUSÃO 30,00 R$ 7,20 

R 27030067 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA R$ 23,46 30,33 R$ 30,74 

S R 27030504 AUTOHEMOTRANSFUSÃO PRE-DEPOSITO 1216,00 R$ 291,84 

27040003 

S S 27040011 

S S 27040020 

S S 27040038 

S S 27040046 

S. HEPATITE B (ANTÍGENO AUSTRÁLIA - HBs Ag) - HA POR 

UNIDADE DE SANGUE TOTAL 

S. HEPATITE B (ANTÍGENO AUSTRÁLIA - HBs Ag) - POR 

COMPONENTE HEMOTERÁPICO 

S. HEPATITE B (ANTÍGENO AUSTRÁLIA - HBs Ag) - RIE OU EIE 

POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 

S. HEPATITE B (ANTÍGENO AUSTRÁLIA - HBs Ag) - RIE OU EIE 

POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 

R$ 5,09 0,92 R$ 5,31 

11,00 R$ 2,64 

R$ 11,56 2,04 R$ 12,05 

R$ 5,69 1,46 R$ 6,04 

S S 27040054 S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 4,93 1,63 R$ 5,32 

S S 27040062 S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 2,40 1,08 R$ 2,66 

S S 27040070 S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 6,88 1,50 R$ 7,24 

S S 27040089 S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 3,38 1,04 R$ 3,63 

S S 27040097 

S S 27040100 

S 27040119 

S 27040127 

S 27040135 

S 27040143 

S. CHAGAS - IFI, HA E RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR 


S. CHAGAS - IFI, HA E RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR 


S. CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE 

DE SANGUE TOTAL 

S. CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR 


ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE 

SANGUE TOTAL 

ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

60,00 R$ 14,40 

R$ 6,86 1,58 R$ 7,24 

22,00 R$ 5,28 

11,00 R$ 2,64 

R$ 5,97 2,29 R$ 6,52 

R$ 3,00 1,67 R$ 3,40 

S S 27040151 GRUPO SANGÜÍNEO ABO E RH R$ 6,70 2,29 R$ 7,25 

S 27040160 

TAXA DE MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES 

NECESSÁRIAS PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA 

AUTOMÁTICA DE SANGUE 

R$ 525,52 1,50 R$ 525,88 

S 27040178 S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 6,88 1,50 R$ 7,24 

S 27040186 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 3,29 1,42 R$ 3,63 

S S 27040194 

PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 

ANTIERITROCITÁRIOS 

R$ 9,18 1,96 R$ 9,65 

S S 27040208 S. HEPATITE B ANTI-HBC UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 13,92 2,21 R$ 14,45 

S S 27040216 

S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

R$ 6,85 1,63 R$ 7,24 

S S 27040224 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 35,32 2,83 R$ 36,00 

S S 27040232 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 17,57 2,00 R$ 18,05 

S S 27040240 

PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 

COMPLETA 

R$ 6,72 2,21 R$ 7,25 

S S 27040259 S. SÍFILIS - FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 6,92 1,33 R$ 7,24 

S S 27040267 S. SÍFILIS - FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 3,40 0,92 R$ 3,62 

S 27040275 S. SÍFILIS - HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 6,18 1,38 R$ 6,51 

S 27040283 S. SÍFILIS - HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 3,12 1,08 R$ 3,38 

S S 27040291 S. SÍFILIS - VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 2,11 1,38 R$ 2,44 

S S 27040305 S. SÍFILIS - VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 0,91 1,33 R$ 1,23 

S 27040313 

S 27040321 

S. SÍFILIS - VDRL, HA E FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE 

TOTAL 

S. SÍFILIS - VDRL, HA E FTA-ABS POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

60,00 R$ 14,40 

30,00 R$ 7,20 

S 27040330 TAXA DE IRRADIAÇÃO DE UNIDADE HEMOTERÁPICA R$ 16,43 1,71 R$ 16,84 

S S 27040348 

S S 27040356 

TAXA DE UTILIZAÇÃO DE BOLSA PLÁSTICA POR UNIDADE 

HEMOTERÁPICA 

TAXA DE UTILIZAÇÃO DE DESCARTÁVEIS PARA APLICAÇÃO 

DE CADA UNIDADE HEMOTERÁPICA 

40,00 R$ 9,60 

20,00 R$ 4,80 

S S 27040364 TESTE DE COOMBS DIRETO R$ 4,42 1,79 R$ 4,85 

S S 27040372 TESTE DE COOMBS INDIRETO R$ 7,06 0,67 R$ 7,22 

S S 27040380 

S S 27040399 

TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE 

SANGUE TOTAL 

TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR 


R$ 3,08 1,29 R$ 3,39 

R$ 1,48 0,92 R$ 1,70 

S S 27040402 S. CHAGAS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 13,92 2,25 R$ 14,46 

S S 27040410 S. CHAGAS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 6,86 1,58 R$ 7,24 

S S 27040429 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 47,25 3,13 R$ 48,00 

S S 27040437 

S S 27040445 

S S 27040453 

S 27040461 

HEMOTERAPIA 

PROCESSAMENTO 

HONORÁRIOS MÉDICOS 

PROCEDIMENTOS 

S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR 


S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

TAXA DE DELEUCOTIZAÇÃO, POR FILTRAÇÃO, POR 

COMPONENTE 

R$ 23,47 2,38 R$ 24,04 

R$ 47,24 3,17 R$ 48,00 

R$ 23,46 2,38 R$ 24,03 

R$ 35,85 0,67 R$ 36,01 

S R 27040470 BIÓPSIA POR AGULHA DE MEDULA ÓSSEA R$ 28,15 36,38 R$ 36,88 

Página 24 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S 27040488 S. CHAGAS - EIE/RIE, HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 75,00 R$ 18,00 

S 27040496 

S 27040500 

S 27040518 

S. CHAGAS - EIE/RIE, HA POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE 

TOTAL - GEL TESTE 

PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO - GEL TESTE 

Total 

(R$) 

37,00 R$ 8,88 

R$ 5,88 0,54 R$ 6,01 

R$ 2,80 0,38 R$ 2,89 

S 27040526 GRUPO SANGÜÍNEO ABO E RH - GEL TESTE R$ 8,94 0,88 R$ 9,15 

S 27040534 

S 27040542 

S 27040550 

S 27040569 


ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO 


ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO 

IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 

ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS 


ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS 

TRATADAS POR ENZIMAS 

R$ 26,29 2,54 R$ 26,90 

R$ 7,29 2,67 R$ 7,93 

111,00 R$ 26,64 

R$ 27,42 1,92 R$ 27,88 

S 27040577 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 19,61 1,42 R$ 19,95 

S 27040585 

S 27040593 

S 27040607 

S 27040615 

FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - 

POR FENÓTIPO 

ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - 

TITULAGEM 


ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE 


ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO - 

GEL TESTE 

R$ 5,78 1,04 R$ 6,03 

R$ 13,34 2,50 R$ 13,94 

R$ 11,54 2,13 R$ 12,05 

R$ 35,55 2,08 R$ 36,05 

S 27040623 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, c e) GEL TESTE 83,00 R$ 19,92 

S 27040631 

S 27040640 

S 27040658 

S 27040666 

FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - 

POR FENÓTIPO - GEL TESTE 

PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 

ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B 

PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 

ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE 

PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 

COMPLETA - GEL TESTE 

R$ 8,91 1,00 R$ 9,15 

R$ 6,77 4,79 R$ 7,92 

R$ 11,46 2,42 R$ 12,04 

R$ 8,72 1,88 R$ 9,17 

S 27040674 S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 11,60 1,88 R$ 12,05 

S 27040682 S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO R$ 5,72 1,33 R$ 6,04 

S 27040704 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE R$ 5,30 2,92 R$ 6,00 

S 27040712 

TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, 

C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE 

R$ 29,41 2,54 R$ 30,02 

S 27040720 TESTE DE COOMBS INDIRETO - GEL TESTE 38,00 R$ 9,12 

S 27040739 

S S 27040771 

TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, 

IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE 

DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD-3, CD-4 POSITIVAS - 

CITÔMETRO DE FLUXO 

R$ 44,23 3,71 R$ 45,12 

R$ 111,27 78,38 R$ 130,08 

S S 27040836 TX - PAINEL ANTI-HLA 625,00 R$ 150,00 

S S 27040852 

S S 27040860 

S S 27040879 

S S 27040887 

S 27040895 

IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE 

LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO 


LEUCEMIAS - APAP 

IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES 

LEUCOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO 


LEUCOCITÁRIAS - APAP 

DETERMINAÇÃO DO CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE 

FLUXO 

R$ 253,34 30,54 R$ 260,67 

583,00 R$ 139,92 

583,00 R$ 139,92 

379,00 R$ 90,96 

333,00 R$ 79,92 

S 27040909 S. ANTICORPO ANTI-HIV I - WESTERN BLOT 583,00 R$ 139,92 

S 27040917 S. ANTICORPO ANTI-HTLV I / II - WESTERN BLOT 583,00 R$ 139,92 

S 27040933 

S 27040941 

S 27040950 

S 27040968 

S S 27040976 

S S 27040984 

S S 27040992 

S S 27041000 

S S 27041018 

S 27041077 

S 27041085 

S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGG) POR UNIDADE DE SANGUE 

TOTAL 

S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGG) POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGM) POR UNIDADE DE SANGUE 

TOTAL 

S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGM) POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

PESQUISA DO VÍRUS HIV-I POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO 

DE DNA (PCR) - IDENTIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DA 

CARGA VIRAL 

PESQUISA DO VÍRUS HIV-II POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO 

DE DNA (PCR) 

PESQUISA DO VÍRUS HTLV-I POR TÉCNICA DE 

AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) 

PESQUISA DO VÍRUS HTLV-II POR TÉCNICA DE 

AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) 

PESQUISA DO VÍRUS HCV POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO 

DE DNA (PCR) - IDENTIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DA 

CARGA VIRAL 

S. MALÁRIA - ACRIDINA LARANJA POR UNIDADE DE SANGUE 

TOTAL 

S. MALÁRIA ACRIDINA LARANJA POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

46,00 R$ 11,04 

23,00 R$ 5,52 

58,00 R$ 13,92 

29,00 R$ 6,96 

R$ 177,12 12,00 R$ 180,00 

R$ 178,96 4,83 R$ 180,12 

750,00 R$ 180,00 

750,00 R$ 180,00 

750,00 R$ 180,00 

25,00 R$ 6,00 

12,00 R$ 2,88 

S 27041093 S. HIV - ANTÍGENO P-24 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 200,00 R$ 48,00 

S 27041107 

S. HIV - ANTÍGENO P-24 POR COMPONENTE 

HEMOTERÁPICO 

100,00 R$ 24,00 

Aux. Porte 

(1) O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos ou comunidade do paciente beneficiado com a transfusão. Os custos decorrentes da 

transfusão são referentes ao processamento, honorários médicos e procedimentos realizados. 

(2) Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da 

determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reserva) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento, o 

fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. 

(3) Por PROCEDIMENTO estende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do 

receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis. 

(4) As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão cobradas de acordo com as necessidades , com códigos individualizados e fracionados para os casos 

de uso de componentes hemoterápicos. 

(5) Nas exsanguíneo-transfusões fetais intrauterinas e operações de processadora automática de sangue serão cobrados os honorários médicos pela realização de tais atos além de todos os 

procedimentos e processamentos utilizados para cada unidade hemoterápica. 

(6) O honorário médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente, sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das 

reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um honorário para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em Sangria Terapêutica ou 

Plasmaferese Terapêutica Manual). 

Página 25

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 28000005 


28010000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28010027 ÁCIDO ASCÓRBICO R$ 3,25 0,45 R$ 3,36 

S R 28010035 ÁCIDO CÍTRICO R$ 3,25 0,45 R$ 3,36 

S R 28010060 ÁCIDO FÓLICO (RIE) R$ 19,63 3,22 R$ 20,40 

S R 28010086 ÁCIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS R$ 3,31 1,20 R$ 3,60 

S R 28010094 ÁCIDOS GRAXOS NÃO ESTERIFICADOS R$ 3,53 0,31 R$ 3,60 

S R 28010116 ÁCIDO LÁTICO R$ 7,13 0,29 R$ 7,20 

S R 28010132 ÁCIDO OXÁLICO R$ 6,97 0,96 R$ 7,20 

S R 28010140 ÁCIDO PIRÚVICO R$ 6,93 1,12 R$ 7,20 

S R 28010159 ÁCIDO SIÁLICO R$ 7,02 0,77 R$ 7,20 

S R 28010175 ÁCIDO ÚRICO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010183 ÁCIDO VALPRÓICO R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010205 ALDOLASE R$ 6,42 0,26 R$ 6,48 

S R 28010213 ALFA-FETOPROTEÍNA (IDR OU RIE) R$ 29,71 1,21 R$ 30,00 

S R 28010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA R$ 9,54 0,24 R$ 9,60 

S R 28010230 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA R$ 9,54 0,24 R$ 9,60 

S R 28010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA R$ 9,54 0,24 R$ 9,60 

S R 28010256 AMILASE R$ 3,33 0,13 R$ 3,36 

S R 28010264 AMÔNIA R$ 6,97 0,96 R$ 7,20 

S R 28010272 BETA-GLICURONIDASE R$ 3,72 1,49 R$ 4,08 

S R 28010299 BILIRRUBINAS TOTAL, DIRETA E INDIRETA R$ 3,54 0,26 R$ 3,60 

S R 28010302 BROMOSSULFALEÍNA, PROVA DE (NÃO INCLUI O MATERIAL) R$ 11,70 4,24 R$ 12,72 

S R 28010329 CÁLCIO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010337 CÁLCIO IÔNICO R$ 9,35 1,03 R$ 9,60 

S R 28010345 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO R$ 3,32 0,18 R$ 3,36 

S R 28010353 CARBAMAZEPINA (EIE] R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010361 CAROTENO R$ 4,74 0,25 R$ 4,80 

S R 28010370 CERULOPLASMINA R$ 9,54 0,24 R$ 9,60 

S R 28010396 CISTINA R$ 4,70 0,42 R$ 4,80 

S R 28010400 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 5,85 0,64 R$ 6,00 

S R 28010418 CLEARANCE DE ÁGUA LIVRE R$ 5,52 2,00 R$ 6,00 

S R 28010426 CLEARANCE DE CREATININA R$ 5,85 0,64 R$ 6,00 

S R 28010434 CLEARANCE DE FOSFATO R$ 5,85 0,64 R$ 6,00 

R 28010442 CLEARANCE OSMOLAR R$ 5,85 0,64 R$ 6,00 

S R 28010450 CLEARANCE DE URÉIA R$ 5,85 0,64 R$ 6,00 

S R 28010469 CLORO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010477 CLORO HEMÁTICO R$ 6,62 2,40 R$ 7,20 

S R 28010485 COBRE (SORO) R$ 7,05 0,63 R$ 7,20 

S R 28010493 COLESTEROL (HDL) R$ 7,11 0,38 R$ 7,20 

S R 28010507 COLESTEROL TOTAL R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO R$ 4,01 0,30 R$ 4,08 

S R 28010523 COLINESTERASE R$ 4,66 0,60 R$ 4,80 

S R 28010531 CREATINA R$ 4,75 0,19 R$ 4,80 

S R 28010540 CREATININA R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010558 CREATINO-FOSFOQUINASE (CPK) R$ 11,69 1,29 R$ 12,00 

S R 28010566 CREATINO-FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB R$ 23,23 3,21 R$ 24,00 

S R 28010582 

S R 28010604 

CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS), ORAL OU 

ENDOVENOSA (INCLUI ESCALPE E SORO) 

CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS), VIA ORAL OU 

ENDOVENOSA (INCLUI ESCALPE E SORO) 

Total 

(R$) 

R$ 17,32 2,85 R$ 18,00 

R$ 15,01 2,47 R$ 15,60 

S R 28010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA R$ 9,51 0,38 R$ 9,60 

S R 28010639 DESIDROGENASE GLUTÂMICA R$ 9,51 0,38 R$ 9,60 

S R 28010647 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA R$ 9,51 0,38 R$ 9,60 

S R 28010655 DESIDROGENASE LÁTICA R$ 7,13 0,29 R$ 7,20 

S R 28010663 DESIDROGENASE LÁTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS R$ 23,50 2,08 R$ 24,00 

S R 28010671 DIAZEPAN E SIMILARES (CADA) R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010680 DIGITOXINA (RIE) R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010698 DIGOXINA (RIE OU EIE) R$ 16,45 1,46 R$ 16,80 

S R 28010701 

D-XILOSE, PROVA DA (COM FORNECIMENTO DE MATERIAL 

PARA TESTE) 

R$ 18,58 2,57 R$ 19,20 

S R 28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 9,24 1,52 R$ 9,60 

S R 28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 9,24 1,52 R$ 9,60 

S R 28010736 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS R$ 9,48 0,49 R$ 9,60 

R 28010744 ETOSUXIMIDA (EIE) R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010752 FENITOÍNA (EIE) R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010760 FENOBARBITAL R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28010795 FERRITINA R$ 29,90 0,41 R$ 30,00 

S R 28010809 FERRO SÉRICO R$ 4,26 0,23 R$ 4,32 

R 28010817 FORMALDEÍDO R$ 4,65 0,64 R$ 4,80 

S R 28010825 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL R$ 4,28 0,17 R$ 4,32 

S R 28010833 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA R$ 5,23 0,21 R$ 5,28 

S R 28010841 FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA (RIE) R$ 11,88 0,48 R$ 12,00 

S R 28010850 FOSFATASE ALCALINA R$ 4,28 0,17 R$ 4,32 

S R 28010868 

PATOLOGIA CLÍNICA 

BIOQUÍMICA 

FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE 

ISOENZIMAS 

R$ 12,92 1,15 R$ 13,20 

S R 28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL R$ 4,75 0,19 R$ 4,80 

S R 28010884 FOSFOLIPÍDIOS R$ 3,55 0,19 R$ 3,60 

S R 28010892 FÓSFORO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010906 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR DO R$ 4,75 0,19 R$ 4,80 

S R 28010914 FRUTOSE R$ 3,33 0,13 R$ 3,36 

R 28010922 GALACTOSE R$ 11,77 0,95 R$ 12,00 

Página 26 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28010949 GAMA-GLOBULINA (KUNKEL) R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28010957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE R$ 4,75 0,19 R$ 4,80 

S R 28010965 GASOMETRIA (PH, PCO2, BIC, SA, 02, EXESSO DE BASE) R$ 15,47 2,54 R$ 16,08 

S R 28010973 GLICOSE R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28010981 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE R$ 7,16 0,15 R$ 7,20 

S R 28011007 HANGER (CEFALINA-COLESTEROL), REAÇÃO DE R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28011015 HAPTOGLOBINA R$ 9,54 0,24 R$ 9,60 

S R 28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA R$ 10,39 1,71 R$ 10,80 

S R 28011031 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE R$ 4,68 0,51 R$ 4,80 

R 28011040 HIDROXIPROLINA R$ 9,29 1,28 R$ 9,60 

R 28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE R$ 6,42 0,26 R$ 6,48 

S R 28011066 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO), REAÇÃO DE R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28011074 LEUCINO-AMINOPEPTIDASE R$ 4,75 0,19 R$ 4,80 

S R 28011082 LIPASE R$ 3,57 0,14 R$ 3,60 

S R 28011090 LIPÍDIOS TOTAIS R$ 2,38 0,10 R$ 2,40 

S R 28011104 

LIPIDOGRAMA COMPLETO (INCLUI LIPÍDIOS TOTAIS, 

COLESTEROL, HDL-COLESTEROL, TRIGLICÉRIDES, 

ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS, ASPECTO DE SORO) 

Total 

(R$) 

R$ 16,39 1,69 R$ 16,80 

S R 28011112 LÍTIO R$ 4,74 0,25 R$ 4,80 

S R 28011120 MAGNÉSIO R$ 3,77 0,28 R$ 3,84 

S R 28011139 MUCOPROTEÍNAS R$ 3,58 0,09 R$ 3,60 

S R 28011163 NITROGÊNIO TOTAL R$ 6,27 0,87 R$ 6,48 

R 28011171 5-NUCLEOTIDASE R$ 4,62 0,76 R$ 4,80 

S R 28011180 OSMOLALIDADE R$ 7,15 0,20 R$ 7,20 

S R 28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) R$ 4,18 0,59 R$ 4,32 

S R 28011210 POTÁSSIO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

R 28011228 POTÁSSIO HEMÁTICO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28011236 PRIMIDONA (EIE) R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28011244 PROTEÍNAS TOTAIS, ALBUMINA E GLOBULINA (FRAÇÕES) R$ 3,55 0,19 R$ 3,60 

S R 28011252 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28011260 SALICILATOS R$ 3,25 0,45 R$ 3,36 

S R 28011279 SÓDIO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

R 28011287 SÓDIO HEMÁTICO R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28011309 SULFATOS R$ 3,97 1,44 R$ 4,32 

R 28011317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) R$ 4,18 0,59 R$ 4,32 

S R 28011325 

TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES 

ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS) 

R$ 16,22 22,42 R$ 21,60 

S R 28011333 TEOFILINA (EIE) R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

S R 28011341 TIMOL (TURVAÇÃO E FLOCULAÇÃO), REAÇÃO DO R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28011368 

S R 28011376 

TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO-TRANSFERASE- 

ASPARTATO) - TGO 

TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO-TRANSFERASE-ALANINA) 

- TGP 

R$ 3,33 0,13 R$ 3,36 

R$ 3,33 0,13 R$ 3,36 

S R 28011384 TRANSFERRINA R$ 14,33 0,29 R$ 14,40 

S R 28011392 TRIGLICÉRIDES R$ 4,74 0,25 R$ 4,80 

S R 28011414 URÉIA R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28011422 UROBILINOGÊNIO R$ 2,36 0,18 R$ 2,40 

S R 28011449 VITAMINA B-12 (RIE) R$ 20,32 0,33 R$ 20,40 

S R 28011457 WELTMAN, REAÇÃO DE R$ 3,09 1,12 R$ 3,36 

S R 28011481 

R 28011503 

ÁCIDO FENILPIRÚVICO OU FENILALANINA (SANGUE), 

DOSAGEM DE 

ANTIBIÓTICO (GENTAMICINA, AMOXACILINA OU OUTROS) - 

CADA 

R$ 11,92 0,33 R$ 12,00 

R$ 23,50 2,08 R$ 24,00 

S R 28011511 COLESTEROL LDL R$ 9,51 0,38 R$ 9,60 

S R 28011520 COLESTEROL VLDL R$ 7,07 0,53 R$ 7,20 

R 28011538 

CURVA GLICÊMICA PROLONGADA (7 DOSAGENS), ORAL, 

ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA 

R$ 18,48 22,99 R$ 24,00 

S R 28011554 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) R$ 10,70 0,43 R$ 10,80 

S R 28011562 

GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU 

GLICOSE 

R$ 6,85 1,47 R$ 7,20 

R 28011570 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 18,58 2,57 R$ 19,20 

R 28011589 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 18,58 2,57 R$ 19,20 

R 28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA DE R$ 4,42 1,60 R$ 4,80 

S R 28011600 PROTEÍNAS TOTAIS R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

R 28011619 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 18,58 2,57 R$ 19,20 

R 28011627 TÁLIO, DOSAGEM DE R$ 23,50 2,08 R$ 24,00 

R 28011643 OCITOCINASE, DOSAGEM DA R$ 6,93 1,14 R$ 7,20 

R 28011660 

R 28011678 

CLONAZEPAN, 

OUTROS - CADA 

CICLOSPORINA, METHOTREXATE OU 

APOLIPOPROTEÍNA A OU B, LIPOPROTEÍNA A (LPA) E 

OUTRAS - POR TURBIDIMETRIA CINÉTICA, NEFELOMETRIA 

OU IDR - CADA 

R$ 69,48 10,50 R$ 72,00 

R$ 19,13 0,31 R$ 19,20 

R 28011694 ENOLASE R$ 38,68 5,84 R$ 40,08 

R 28011708 MIOGLOBINA R$ 13,63 1,21 R$ 13,92 

R 28011716 TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT) R$ 13,85 0,28 R$ 13,92 

R 28011724 VITAMINA A, DOSAGEM R$ 17,03 0,05 R$ 17,04 

R 28011740 FOSFATASE ALCALINA ÓSSEA (ELISA) R$ 32,90 2,92 R$ 33,60 

R 28011767 ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA-AMILASE R$ 23,50 2,08 R$ 24,00 

R 28011775 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM R$ 37,60 3,34 R$ 38,40 

S R 28011783 TROPONINA I OU T - CADA R$ 30,31 2,69 R$ 30,96 

R 28011791 HOMOCISTEÍNA R$ 47,00 4,17 R$ 48,00 

R 28015002 PESQUISA DE DROGAS ILÍCITAS R$ 34,39 6,69 R$ 36,00 

R 28015010 TACROLIMUS, DOSAGEM SÉRICA R$ 144,29 12,80 R$ 147,36 

28020006 

ESPERMA 

S R 28020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZÓIDES, PESQUISA DE R$ 7,11 0,38 R$ 7,20 

Página 27 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S R 28020022 

S R 28020030 

R 28020049 

R 28020057 


ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, 

FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E 

MORFOLOGIA) 

FRUTÓLISE, DETERMINAÇÃO DA (DUAS 

DETERMINAÇÕESDE FRUTOSE) 

TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM GELATINA OU TESTE DE 

KIBRICK 

TESTE 

DUKES 

DE AGLUTINAÇÃO TUBO/LÂMINA OU FRANKLIN 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 9,39 0,86 R$ 9,60 

R$ 5,44 4,32 R$ 6,48 

R$ 4,03 3,20 R$ 4,80 

R$ 4,03 3,20 R$ 4,80 

R 28020065 TESTE DE IMOBILIZAÇÃO OU IZOJIMA R$ 4,03 3,20 R$ 4,80 

R 28020073 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZÓIDES (EIE) R$ 16,13 12,80 R$ 19,20 

R 28020081 

28030001 

S R 28030010 

ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO", 

VELOCIDADE DE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO 

VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO OU ANÁLISE 

COMPUTADORIZADA 

COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, 

DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E 

INTERPRETAÇÃO) 

R$ 15,27 1,39 R$ 15,60 

R$ 11,79 0,86 R$ 12,00 

S R 28030028 DIGESTIBILIDADE, PROVA DE (MACRO E MICROSCOPIA) R$ 2,76 8,51 R$ 4,80 

S R 28030036 ENZIMAS PROTEOLÍTICAS, INVESTIGAÇÃO DE R$ 1,52 4,68 R$ 2,64 

S R 28030044 EOSINÓFILOS NAS FEZES, PESQUISA DE R$ 2,25 0,62 R$ 2,40 

S R 28030052 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM DE R$ 3,15 0,86 R$ 3,36 

S R 28030060 GORDURA FECAL, DOSAGEM DE R$ 4,75 0,20 R$ 4,80 

S R 28030079 GORDURA FECAL, PESQUISA DE (SUDAN III) R$ 2,38 0,10 R$ 2,40 

S R 28030087 

S R 28030095 

HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS 

PELO MÉTODO DE (COM FORNECIMENTO DE LÍQÜIDO 

FIXADOR) 

IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS 

OU PARTES DE ELIMINAÇÕES PARA 

R$ 3,22 0,57 R$ 3,36 

R$ 2,25 0,62 R$ 2,40 

S R 28030109 LARVAS (MÉTODO DE BAERMANN OU RUGAI), PESQUISA DE R$ 2,30 0,41 R$ 2,40 

S R 28030117 LEUCÓCITOS FECAIS, PESQUISA DE R$ 2,25 0,62 R$ 2,40 

S R 28030125 LEVEDURAS, PESQUISA DE R$ 2,25 0,62 R$ 2,40 

S R 28030133 OXÍURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUISA DE R$ 3,38 0,93 R$ 3,60 

S R 28030141 

S R 28030150 

PARASITOLÓGICO (DIRETO E ENRIQUECIMENTO) MÍNIMO 3 

MÉTODOS 

PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM 

FORNECIMENTO 

AMOSTRA) 

DO LÍQÜIDO CONSERVANTE (CADA 

R$ 4,66 0,58 R$ 4,80 

R$ 4,66 0,58 R$ 4,80 

R 28030168 NITROGÊNIO FECAL, DOSAGEM DO R$ 2,76 8,51 R$ 4,80 

S R 28030176 SANGUE OCULTO, PESQUISA DE R$ 2,33 0,29 R$ 2,40 

S R 28030184 

S R 28030192 

SCHISTOSOMA, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE 

MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL (COM COLHEITA) 

SCHISTOSOMA, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE 

MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL (SEM COLHEITA) 

R$ 5,82 0,73 R$ 6,00 

R$ 2,33 0,29 R$ 2,40 

R 28030206 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) R$ 3,15 0,86 R$ 3,36 

S R 28030230 OOGRAMA NAS FEZES R$ 2,76 8,51 R$ 4,80 

S R 28030249 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES, PESQUISA DE R$ 2,25 0,62 R$ 2,40 

28040007 

S R 28040015 ADENOGRAMA (NÃO INCLUI HEMOGRAMA) R$ 17,66 6,40 R$ 19,20 

R 28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE R$ 7,29 2,64 R$ 7,92 

S R 28040031 ANTICORPOS ANTI-PLAQUETÁRIOS - CITOMETRIA DE FLUXO R$ 19,53 11,62 R$ 22,32 

S R 28040040 ANTICORPOS ANTI-A E/OU ANTI-B, PESQUISA DE R$ 9,55 0,21 R$ 9,60 

R 28040058 

S R 28040066 

S R 28040074 

S R 28040082 

ANTICORPOS IRREGULARES PELO MÉTODO ELUIÇÃO, 

PESQUISA DE 

ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES A FRIO, PESQUISA 

DE 

ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES COM PAINEL DE 

HEMÁCIAS, IDENTIFICAÇÃO DE 

ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES, PESQUISA DE 

(INCLUI MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 37 ºC, 

TESTE INDIRETO DE COOMBS) 

R$ 31,71 2,87 R$ 32,40 

R$ 8,83 3,20 R$ 9,60 

R$ 29,37 10,64 R$ 31,92 

R$ 9,29 1,29 R$ 9,60 

S R 28040090 ANTITROMBINA III, DOSAGEM DE R$ 19,06 0,60 R$ 19,20 

S R 28040104 CARBOXIHEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DE R$ 6,98 0,90 R$ 7,20 

S R 28040112 CÉLULAS LE, PESQUISA DE R$ 4,69 0,46 R$ 4,80 

S R 28040120 

S R 28040139 

CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA (INCLUI 

ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE 

OU SUDAN NEGRO, ETC.) - CADA REAÇÃO 

COAGULOGRAMA, (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO 

COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE 

PROTROMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 

ATIVADO) 

R$ 11,41 2,45 R$ 12,00 

R$ 12,65 7,29 R$ 14,40 

S R 28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA R$ 7,16 0,15 R$ 7,20 

S R 28040155 COOMBS DIRETO R$ 4,75 0,22 R$ 4,80 

R 28040163 

S R 28040171 

S R 28040180 

FEZES 

HEMATOLOGIA 

ENZIMAS ERITROCITARIAS, DETERMINAÇÃO DE 

(ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁTICA, 

FOSFOFRUTOQUINASE FOSFOGLICERATOQUINASE, 

GLICERALDEÍDO 3-FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE 

FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6-FOSFATO 

DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION 

REDUCTASE, HEXOQUINASE, PIRUVATO QUINASE E 

TRIOSEFOSFATO ISOMERASE) - CADA 

ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA 

DE (GLICOSE 6-FOSFATO, DESIDROGENASE E 

PIRUVATOQUINASE) 

ERITROGRAMA (ERITRÓCITOS, HEMOGLOBINA, 

HEMATÓCRITO) 

R$ 6,16 1,32 R$ 6,48 

R$ 6,44 0,18 R$ 6,48 

R$ 4,75 0,22 R$ 4,80 

S R 28040198 FALCIZAÇÃO, TESTE DE R$ 2,24 0,67 R$ 2,40 

S R 28040201 FATOR II, DOSAGEM DO R$ 7,10 0,41 R$ 7,20 

S R 28040210 FATOR V, DOSAGEM DO R$ 7,10 0,41 R$ 7,20 

S R 28040228 FATORES VII E X, DOSAGEM DOS R$ 12,54 0,73 R$ 12,72 

S R 28040236 FATOR VIII, DOSAGEM DO R$ 9,47 0,55 R$ 9,60 

S R 28040244 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO DO R$ 12,64 0,32 R$ 12,72 

S R 28040252 FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO R$ 12,64 0,32 R$ 12,72 

Página 28 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28040260 FATOR IX, DOSAGEM DO R$ 9,47 0,55 R$ 9,60 

S R 28040279 FATOR XI, DOSAGEM DO R$ 9,47 0,55 R$ 9,60 

S R 28040287 FATOR XII, DOSAGEM DO R$ 9,47 0,55 R$ 9,60 

S R 28040295 FATOR XIII, DOSAGEM DO R$ 9,46 0,59 R$ 9,60 

S R 28040309 FATOR PLAQUETÁIO 4, DOSAGEM DO R$ 12,54 0,73 R$ 12,72 

S R 28040317 

FATOR RH (FATOR RHO, INCLUINDO DU QUANDO 

NECESSÁRIO) / GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA 

Total 

(R$) 

R$ 3,57 0,13 R$ 3,60 

S R 28040333 FIBRINOGÊNIO, DOSAGEM DO R$ 4,74 0,24 R$ 4,80 

S R 28040341 FILÁRIA, PESQUISA DE R$ 3,13 0,94 R$ 3,36 

S R 28040350 GRUPO SANGÜÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) R$ 3,56 0,16 R$ 3,60 

S R 28040368 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) R$ 4,75 0,22 R$ 4,80 

S R 28040376 HEINZ, PESQUISA DE CORPÚSCULOS DE R$ 2,24 0,67 R$ 2,40 

S R 28040384 HEMÁCIAS, CONTAGEM DE R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28040392 HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA DE R$ 3,13 0,94 R$ 3,36 

R 28040406 HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS R$ 11,04 4,00 R$ 12,00 

S R 28040414 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO R$ 2,37 0,11 R$ 2,40 

S R 28040422 HEMOGLOBINA, DOSAGEM DE R$ 2,37 0,11 R$ 2,40 

S R 28040430 

HEMOGLOBINA, ELETROFORESE EM GEL AMIDO OU 

ACETATO DE CELULOSE 

R$ 9,29 1,28 R$ 9,60 

S R 28040449 HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA DE R$ 5,96 2,16 R$ 6,48 

S R 28040457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS R$ 3,55 0,20 R$ 3,60 

S R 28040465 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) R$ 2,37 0,12 R$ 2,40 

S R 28040473 

S R 28040481 

S R 28040490 

HEMOGLOBINA FETAL, DESNATURAÇÃO ALCALINA PARA 

DOSAGEM DE 

HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA + LEUCOGRAMA 

+ AVALIAÇÃO DE PLAQUETAS) 

HEMOSSEDIMENTAÇÃO, DETERMINAÇÃO DA VELOCIDADE 

DE (VHS) 

R$ 3,09 1,12 R$ 3,36 

R$ 7,14 0,24 R$ 7,20 

R$ 2,36 0,18 R$ 2,40 

S R 28040503 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA R$ 2,39 0,06 R$ 2,40 

S R 28040511 HEPARINA, DOSAGEM DE R$ 11,70 4,24 R$ 12,72 

S R 28040520 LEUCÓCITOS, CONTAGEM GLOBAL DE R$ 2,37 0,11 R$ 2,40 

S R 28040538 LEUCOGRAMA R$ 4,75 0,22 R$ 4,80 

S R 28040546 METAHEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 7,14 0,25 R$ 7,20 

S R 28040554 MIELOGRAMA (INCLUI A COLHEITA) R$ 22,14 7,76 R$ 24,00 

S R 28040562 PLAQUETAS, CONTAGEM DE R$ 2,37 0,11 R$ 2,40 

S R 28040570 PLAQUETAS, TESTE DE ADESIVIDADES DAS R$ 11,70 4,24 R$ 12,72 

S R 28040589 

PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO DAS (POR AGENTE 

AGREGANTE) - CADA 

R$ 15,64 0,82 R$ 15,84 

S R 28040597 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM DO R$ 6,42 0,23 R$ 6,48 

S R 28040600 PLASMÓDIO, PESQUISA DE R$ 3,13 0,94 R$ 3,36 

S R 28040619 

S R 28040627 

PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, PESQUISA DE 

DDI ou D + E - CADA 

PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL (INCLUI 

MEIOS SALINOS, ALBUMÍNICO E COOMBS) 

R$ 42,37 2,45 R$ 42,96 

R$ 3,53 1,28 R$ 3,84 

S R 28040635 PROVA CRUZADA PRÉ-TRANSFUSIONAL R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28040643 PROVA DO LAÇO R$ 2,34 0,25 R$ 2,40 

S R 28040651 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE R$ 3,32 0,17 R$ 3,36 

S R 28040660 RETICULÓCITOS, CONTAGEM DE R$ 2,37 0,12 R$ 2,40 

S R 28040678 RETRATAÇÃO DO COAGULO, TESTE DE R$ 2,34 0,25 R$ 2,40 

S R 28040686 SULFOHEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 3,31 0,20 R$ 3,36 

S R 28040694 TEMPO DE COAGULAÇÃO (LEE-WHITE) R$ 2,34 0,25 R$ 2,40 

R 28040708 TEMPO DE COAGULAÇÃO (CELITE) R$ 2,34 0,25 R$ 2,40 

R 28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA R$ 3,32 0,17 R$ 3,36 

S R 28040732 TEMPO DE PROTROMBINA R$ 3,56 0,18 R$ 3,60 

S R 28040740 TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO DO PLASMA R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

R 28040759 TEMPO DE REPTILASE R$ 4,76 0,17 R$ 4,80 

S R 28040767 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) R$ 1,78 2,58 R$ 2,40 

S R 28040783 TEMPO DE TROMBINA R$ 4,76 0,17 R$ 4,80 

S R 28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO R$ 3,56 0,18 R$ 3,60 

S R 28040805 TESTE DE GELIFICAÇÃO PELO ETANOL R$ 2,43 0,88 R$ 2,64 

S R 28040813 TESTE DE GELIFICAÇÃO DA PROTAMINA R$ 2,43 0,88 R$ 2,64 

S R 28040821 TESTE DE NEUTRALIZAÇÃO DA HEPARINA (PROTAMINA) R$ 5,96 2,16 R$ 6,48 

R 28040830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS R$ 2,21 0,80 R$ 2,40 

S R 28040848 TRIPANOSSOMA, PESQUISA DE R$ 3,13 0,94 R$ 3,36 

R 28040856 TROMBOELASTOGRAMA / TROMBOELASTOGRAFIA R$ 22,13 0,79 R$ 22,32 

S R 28040864 TROMBOPLASTINA, TESTE DE GERAÇÃO DA R$ 8,39 3,04 R$ 9,12 

S R 28040880 

BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA JAMSHIDI - POR TROCATER OU 

TREFINA (A COLETA) 

R$ 33,21 11,64 R$ 36,00 

R 28040899 Esplenograma (citologia) R$ 16,47 1,37 R$ 16,80 

R 28040910 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO R$ 14,13 1,14 R$ 14,40 

R 28040929 

CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE CROMOSSOMO 

PHILADELFIA 

R$ 59,65 1,44 R$ 60,00 

R 28040937 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM R$ 9,49 0,44 R$ 9,60 

R 28040945 AUTO-HEMÓLISE, TESTE DE R$ 4,42 1,60 R$ 4,80 

R 28040953 HEMÓLISE POR SACAROSE, TESTE DE R$ 4,42 1,60 R$ 4,80 

R 28040961 HEMOGLOBINA A2 - CROMATOGRAFIA R$ 18,58 2,57 R$ 19,20 

R 28040970 CREATINA ERITROCITÁRIA, DOSAGEM DE R$ 8,83 3,20 R$ 9,60 

S R 28040988 COOMBS INDIRETO - INCLUI O QUANTITATIVO R$ 9,41 0,79 R$ 9,60 

R 28041003 ANTICOAGULANTE LÚPICO (INIBIDOR LÚPICO) R$ 20,34 1,27 R$ 20,64 

R 28041011 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) R$ 23,45 2,31 R$ 24,00 

D S 28041020 

DNA - DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO POR CITOMETRIA DE 

FLUXO 

R$ 73,53 26,64 R$ 79,92 

R 28041038 HEMATOSCOPIA QUANDO ISOLADA R$ 2,43 0,88 R$ 2,64 

R 28041046 HEMOGLOBINA S (SCREENINE NEONATAL) R$ 6,91 4,20 R$ 7,92 

R 28041054 INIBIDOR DO TPA (PAI) R$ 23,36 2,67 R$ 24,00 

Página 29 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

D S 28041062 

D S 28041070 

R 28041089 



LEUCEMIAS/LINFOMAS - CITOMETRIA DE FLUXO 


LINFOCITÁRIAS: CITOMETRIA DE FLUXO 

MEDULA ÓSSEA - ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU 

MICROBIOLÓGICO 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 257,15 11,53 R$ 259,92 

R$ 147,27 53,36 R$ 160,08 

R$ 7,31 2,56 R$ 7,92 

R 28041097 PROTEÍNA C R$ 35,08 1,83 R$ 35,52 

R 28041100 PROTEÍNA S R$ 43,07 1,54 R$ 43,44 

R 28041119 PUNÇÃO DE BAÇO R$ 33,12 12,00 R$ 36,00 

R 28041127 RISTOCETINA - CO-FATOR R$ 15,78 1,24 R$ 16,08 

R 28041135 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY (SIMPLATE) R$ 7,29 2,64 R$ 7,92 

R 28041143 VISCOSIDADE PLASMÁTICA OU SANGÜÍNEA R$ 3,53 1,28 R$ 3,84 

R 28041151 

R 28041160 

28050002 

HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE 

PLAQUETAS AUTOMATIZADAS 

HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EI. HB., HEMOGLOBINA 

FETAL, RETICULOCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZAÇÃO 

HEMÁCIAS, RESISTÊNCIA OSMÓTICA, TERMO- 

ESTABILIDADE) 

R$ 8,33 0,28 R$ 8,40 

R$ 19,44 2,01 R$ 19,92 

S R 28050010 ÁCIDO VANIL MANDÉLICO (VMA) R$ 23,30 2,90 R$ 24,00 

S R 28050029 ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH), HORMÔNIO (RIE) R$ 50,17 0,97 R$ 50,40 

S R 28050037 ALDOSTERONA (RIE) R$ 29,79 0,89 R$ 30,00 

S R 28050045 AMP - CÍCLICO (RIE) R$ 23,30 2,90 R$ 24,00 

S R 28050053 AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) (RIE) R$ 23,30 2,90 R$ 24,00 

S R 28050061 ANDROSTENEDIONA (RIE) R$ 38,18 0,92 R$ 38,40 

S R 28050070 CALCITONINA (RIE) R$ 53,46 2,24 R$ 54,00 

S R 28050088 CATECOLAMINAS R$ 23,18 3,43 R$ 24,00 

S R 28050096 17-CETOGÊNICOS (17-CGS) R$ 9,44 0,66 R$ 9,60 

S R 28050100 17-CETOGÊNICOS, CROMATOGRAFIA DOS R$ 12,57 0,63 R$ 12,72 

S R 28050118 17-CESTOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA DOS R$ 12,57 0,63 R$ 12,72 

S R 28050126 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) R$ 9,44 0,66 R$ 9,60 

S R 28050134 17-CETOSTERÓIDES - RELAÇÃO ALFA/BETA R$ 8,26 0,57 R$ 8,40 

S R 28050142 CORTISOL (RIE), CADA AMOSTRA R$ 17,96 0,17 R$ 18,00 

S R 28050169 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO - RIE - CADA AMOSTRA R$ 21,54 0,27 R$ 21,60 

D 28050177 CURVA GLICÊMICA E INSULÍNICA (6 DOSAGENS) (RIE) R$ 66,54 82,77 R$ 86,40 

S R 28050185 CURVA GLICÊMICA E INSULÍNICA (4 DOSAGENS) (RIE) R$ 54,17 14,29 R$ 57,60 

S R 28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) (RIE) R$ 25,02 0,74 R$ 25,20 

S R 28050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE (S-DHEA) (RIE) R$ 26,16 1,01 R$ 26,40 

S R 28050231 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 38,18 0,92 R$ 38,40 

S R 28050240 ESTRADIOL (RIE) R$ 23,94 0,23 R$ 24,00 

S R 28050258 ESTRIOL (RIE) R$ 26,21 0,78 R$ 26,40 

S R 28050266 ESTRIOL URINÁRIO R$ 14,11 1,20 R$ 14,40 

S R 28050274 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) R$ 9,45 0,61 R$ 9,60 

S R 28050290 ESTROGÊNIOS TOTAIS E FRAÇÕES (URINA) R$ 11,76 1,00 R$ 12,00 

S R 28050304 ESTRONA (RIE) R$ 23,83 0,71 R$ 24,00 

S R 28050312 FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH), HORMÔNIO (RIE) R$ 15,55 0,21 R$ 15,60 

S R 28050320 GASTRINA (RIE) R$ 23,83 0,71 R$ 24,00 

S R 28050339 

S R 28050347 

GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU 

LÁTEX 

GONADOTROFINA CORIÔNICA (B-HCG) (RIE OU EIE) 

QUIMIOLUMINESCÊNCIA 

R$ 9,56 0,17 R$ 9,60 

R$ 15,54 0,27 R$ 15,60 

S R 28050355 INSULINA (RIE) R$ 13,16 0,18 R$ 13,20 

S R 28050363 IODO PROTEÍCO (PBI) R$ 4,78 0,07 R$ 4,80 

S R 28050371 LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO (RIE) R$ 29,61 1,61 R$ 30,00 

S R 28050380 LUTEINIZANTE, HORMÔNIO (LH) (RIE) R$ 15,55 0,21 R$ 15,60 

S R 28050398 PREGNANDIOL R$ 14,16 0,98 R$ 14,40 

S R 28050401 PREGNANTRIOL R$ 14,16 0,98 R$ 14,40 

S R 28050410 PROGESTERONA PLASMÁTICA (RIE) R$ 25,13 0,31 R$ 25,20 

S R 28050428 

17 ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA) E 

NEONATAL 

R$ 39,51 0,38 R$ 39,60 

S R 28050436 PROLACTINA (RIE) R$ 20,35 0,21 R$ 20,40 

R 28050444 

R 28050452 

R 28050460 

R 28050487 

S R 28050495 

PROVA PARA DIABETE INSíPIDO (RESTRIÇÃO HíDRICA NACL 

3% VASOPRESSINA) 

PROVA DO LH-RH: DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) 

(RIE) 

PROVA DO LH-RH: DOSAGEM DO LH E DO RH (CADA 

AMOSTRA ) (RIE) 

PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR SEM 

FORNECIMENTO DO MATERIAL (RIE) - CADA AMOSTRA 

PROVA DO TRH-TSH: DOSAGEM DO TSH SEM 

FORNECIMENTO DO MATERIAL (RIE) - CADA AMOSTRA 

R$ 15,67 1,71 R$ 16,08 

R$ 4,90 44,60 R$ 15,60 

R$ 4,90 44,60 R$ 15,60 

R$ 6,40 58,33 R$ 20,40 

R$ 6,13 59,45 R$ 20,40 

S R 28050509 RENINA (RIE) R$ 26,06 1,42 R$ 26,40 

S R 28050517 SEROTONINA (ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACÉTICO) R$ 14,23 0,71 R$ 14,40 

S R 28050525 

SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU HPL), HORMÔNIO 

(RIE) 

R$ 29,61 1,61 R$ 30,00 

S R 28050690 TESTOSTERONA PLASMÁTICA TOTAL (RIE) R$ 25,14 0,24 R$ 25,20 

S R 28050703 TSH (TIREOESTIMULANTE HORMÔNIO), TSH NEONATAL R$ 20,33 0,29 R$ 20,40 

S R 28050711 T-4 (TIROXINA), T-4 NEONATAL R$ 15,55 0,22 R$ 15,60 

S R 28050720 TIROXINA LIVRE (T-4) R$ 20,34 0,23 R$ 20,40 

S R 28050738 TRIIODOTIRONINA (T-3) (RIE) R$ 15,55 0,22 R$ 15,60 

R 28050754 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO - CADA R$ 46,78 5,09 R$ 48,00 

S R 28050762 

HORMÔNIOS 

PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T-3, T-4, ÍNDICES E 

TSH) 

R$ 51,54 0,24 R$ 51,60 

S R 28050770 TESTOSTERONA LIVRE (RIE) R$ 35,39 2,56 R$ 36,00 

R 28050789 T3 REVERSO (RIE) R$ 46,33 1,94 R$ 46,80 

R 28050797 SOMATOMEDINA C (IGF 1) - RIE R$ 47,38 2,58 R$ 48,00 

S R 28050800 TIREOGLOBULINA - (RIE), DOSAGEM DE R$ 33,36 0,99 R$ 33,60 

Página 30 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28050819 CORTISOL LIVRE R$ 35,89 0,45 R$ 36,00 

S R 28050827 T-3 LIVRE R$ 20,34 0,25 R$ 20,40 

R 28050835 ANGIOTENSINA (OU ANGIOTENSINA CONVERTASE) R$ 23,69 1,29 R$ 24,00 

R 28050843 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) R$ 35,39 2,56 R$ 36,00 

R 28050851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) R$ 23,59 1,71 R$ 24,00 

R 28050860 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 42,46 3,08 R$ 43,20 

S R 28050878 T-3 RETENÇÃO R$ 13,15 0,19 R$ 13,20 

R 28050886 ÁCIDO HOMO-VANILICO R$ 21,82 1,09 R$ 22,08 

R 28050894 17-HIDROXI-PREGNENOLONA R$ 32,91 0,87 R$ 33,12 

R 28050908 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 17,95 0,20 R$ 18,00 

R 28050916 OSTEOCALCINA R$ 35,54 1,93 R$ 36,00 

R 28050924 PEPTÍDIO C R$ 25,62 1,27 R$ 25,92 

R 28050932 ERITROPOIETINA R$ 74,15 4,03 R$ 75,12 

R 28050940 3-ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE R$ 23,59 1,71 R$ 24,00 

R 28050959 ANDROSTENEDIOL GLICORONIDE R$ 39,04 3,32 R$ 39,84 

R 28050967 

IGF BP3 (PROTEÍNA LOGADORA DOS FATORES DE 

CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") 

Total 

(R$) 

R$ 39,56 2,15 R$ 40,08 

R 28050975 TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH) R$ 48,65 5,29 R$ 49,92 

R 28050983 

SHBG (GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMÔNIOS 

SEXUAIS) 

R$ 49,28 2,68 R$ 49,92 

R 28050991 DEHIDROXI-1,25 - VITAMINA D R$ 41,46 2,25 R$ 42,00 

R 28051017 GLUCAGON, DOSAGEM R$ 33,03 2,39 R$ 33,60 

R 28051033 N-TELOPEPTÍDEO R$ 56,60 6,16 R$ 58,08 

R 28051068 TSH ANTI-RECEPTOR AC R$ 41,16 3,50 R$ 42,00 

D S 28051076 

28060008 

DOSAGEM DO RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE 

ESTROGÊNIO 

R$ 141,37 10,95 R$ 144,00 

S R 28060016 ADENOVÍRUS, RFC PARA R$ 15,90 0,74 R$ 16,08 

S R 28060024 AMEBÍASE, (RFC OU IFI OU HA) PARA R$ 15,88 0,84 R$ 16,08 

S R 28060032 ANTICORPOS ANTI-CÉLULAS PARIETAIS, IFI PARA R$ 9,45 0,61 R$ 9,60 

S R 28060040 ANTICORPOS ANTI-DNA, IFI OUHA PARA R$ 9,42 0,77 R$ 9,60 

S R 28060059 ANTI-ENA (SM E RNP) - HA QUANTITATIVA ENA R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

S R 28060067 

S R 28060075 

S R 28060083 

HEPATITE B: ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO C DA 

HEPATITE B (ANTI-HBC OU ANTI-CORE IGG OU ACOREG) 

HEPATITE B: ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO E DA 

HEPATITE B (ANTI-HBE) 

HEPATITE B: HBSAC OU ANTI-HBS (ANTÍGENO DE 

SUPERFÍCIE) ELISA 

R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

S R 28060091 ANTICORPOS CONTRA O VÍRUS DA EPSTEIN-BARR (IFI) R$ 14,18 0,91 R$ 14,40 

S R 28060105 HEPATITE A: HAV - IGG, ELISA R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

S R 28060113 HEPATITE A: HAV - IGM, ELISA R$ 28,44 1,51 R$ 28,80 

S R 28060121 ANTICORPOS ANTI-MITOCÔNDRIA, IFI PARA R$ 9,42 0,77 R$ 9,60 

S R 28060130 ANTICORPOS ANTI-MÚSCULO LISO, IFI PARA R$ 9,45 0,61 R$ 9,60 

S R 28060148 

FATOR ANTI-NÚCLEO (FAN) OU ANTICORPOS ANTINÚCLEO - 

FÍGADO DE RATO - IN PRINT - IFI 

R$ 7,03 0,70 R$ 7,20 

S R 28060156 ANTI-TIREOGLOBULINA, ANTICORPOS - IFI OU HA PARA R$ 25,02 0,74 R$ 25,20 

S R 28060164 

R 28060172 

S R 28060180 

ANTI-MICROSSOMAL (TIREOIDEANO) - ANTICORPOS - IFI OU 

HA PARA 

ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO 

QUANTITATIVA PARA 

ANTI-ESTREPTOLISINA O (ASLO), DETERMINAÇÃO 

QUANTITATIVA DE - HEMÓLISE OU LÁTEX 

R$ 24,92 1,16 R$ 25,20 

R$ 9,21 1,63 R$ 9,60 

R$ 4,69 0,46 R$ 4,80 

S R 28060199 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA R$ 4,74 0,23 R$ 4,80 

S R 28060210 HEPATITE B: HBSAG (ANTÍGENO AUSTRÁLIA) ELISA OU RIE R$ 16,62 0,74 R$ 16,80 

S R 28060229 

ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - RIE OU EIE 

PARA 

R$ 44,66 3,93 R$ 45,60 

S R 28060237 HEPATITE B: ANTÍGENO E (HBEAG) R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

S R 28060253 

BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - RFC, IDI, 

DUPLA OU CIE - CADA 

R$ 7,09 0,46 R$ 7,20 

R 28060261 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) ID PARA R$ 4,56 1,00 R$ 4,80 

S R 28060270 

BRUCELOSE (INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS 

BLOQUEADORES) 

R$ 4,75 0,19 R$ 4,80 

S R 28060288 CANDIDINA, ID PARA R$ 4,56 1,00 R$ 4,80 

S R 28060296 CAXUMBA, RFC PARA R$ 15,85 0,96 R$ 16,08 

S R 28060300 CHAGAS, HA PARA R$ 6,84 1,50 R$ 7,20 

S R 28060318 CHAGAS, IFI - IGG R$ 7,09 0,46 R$ 7,20 

S R 28060326 

CHAGAS (REAÇÃO DE IFI, HA E RFC), REAÇÕES 

SOROLÓGICAS PARA 

R$ 20,52 4,50 R$ 21,60 

S R 28060334 CHAGAS, RFC (MACHADO GUERREIRO) PARA R$ 7,09 0,46 R$ 7,20 

S R 28060342 CLAMÍDIA (IGG / IGM) IFI, RFC - CADA R$ 21,33 1,13 R$ 21,60 

R 28060350 CISTICERCOSE, ID PARA R$ 4,74 0,25 R$ 4,80 

S R 28060369 CISTICERCOSE - HA OU RFC PARA R$ 7,11 0,38 R$ 7,20 

S R 28060377 CITOMEGALOVÍRUS - IGG E IGM - IFI OU RFC R$ 16,02 0,26 R$ 16,08 

S R 28060385 COMPLEMENTO C3 IDIR PARA R$ 11,94 0,24 R$ 12,00 

S R 28060393 COMPLEMENTO C4 IDIR PARA R$ 11,94 0,24 R$ 12,00 

S R 28060407 COMPLEMENTO CH50, DOSAGEM DO R$ 9,54 0,24 R$ 9,60 

S R 28060415 

IMUNOLOGIA 

CRIOAGLUTININA, GLOBULINA, FIBRINOGÊNIO, PESQUISA - 

CADA 

R$ 3,33 0,13 R$ 3,36 

S R 28060423 CRIOAGLUTININAS, PESQUISA DE R$ 3,33 0,13 R$ 3,36 

S R 28060440 DNCB - TESTE DE CONTATO R$ 6,35 0,56 R$ 6,48 

R 28060458 EQUINOCOCOSE (CASONI), ID PARA R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

R 28060466 EQUINOCOCOSE, RFC PARA R$ 6,16 1,35 R$ 6,48 

R 28060474 ESPOROTRICOSE, AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX PARA R$ 12,65 0,31 R$ 12,72 

R 28060482 ESPOROTRIQUINA, ID PARA R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28060490 ESTREPTOQUINASE-DORNASE, ID PARA R$ 4,56 1,00 R$ 4,80 

S R 28060504 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX PARA R$ 4,77 0,12 R$ 4,80 

S R 28060512 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), ID DE R$ 6,24 1,00 R$ 6,48 

Página 31 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28060520 SÍFILIS - FTA-ABS (IGG E IGM) R$ 7,16 0,18 R$ 7,20 

S R 28060539 GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLÓGICO PARA R$ 9,12 2,00 R$ 9,60 

S R 28060547 

GRAVIDEZ PELA AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX, TESTE 

IMUNOLÓGICO 

Total 

(R$) 

R$ 4,56 1,00 R$ 4,80 

S R 28060555 HERPESVÍRUS, RFC PARA R$ 15,84 1,02 R$ 16,08 

S R 28060563 

S R 28060571 

HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMOREAÇÃO 

IDER): CANDIDINA TRICOFINA, PPD, ESTREPTOQUINASE- 

DORNASE, CAXUMBA, VÍRUS VACINAL, CISTICERCOSE, 

EQUINOCOCOSE CASONI, ESPOROTRIQUINA, FREI 

(LINFOGRANULOMA VENÉREO), MITSUDA, MONTENEGRO, 

ITO (CANCRO MOLE) , KVEIM (SARCOIDOSE0, MANTOUX, 

OUTROS 

HISTOPLASMOSE - RFC, IDI DUPLA, CIE, AGLUTINAÇÃO 

PELO LÁTEX - CADA 

R$ 2,89 14,96 R$ 6,48 

R$ 6,38 0,41 R$ 6,48 

S R 28060598 IGA, IDIR, PARA R$ 11,93 0,30 R$ 12,00 

S R 28060601 

IGE, (TOTAL E ESPECÍFICA POR ALERGENO E POR 

DOSAGEM) (RIE) 

R$ 16,74 0,24 R$ 16,80 

S R 28060610 IGG, IDIR, PARA R$ 11,93 0,30 R$ 12,00 

S R 28060628 IGM, IDIR, PARA R$ 11,93 0,30 R$ 12,00 

R 28060636 

IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA 

MONOCLONAL) 

R$ 28,00 3,33 R$ 28,80 

R 28060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - CONCENTRAÇÃO IDIR R$ 11,87 0,55 R$ 12,00 

R 28060679 ITO (CANCRO MOLE), ID DE R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

R 28060687 KVEIM (SARCOIDOSE), ID DE R$ 15,71 2,53 R$ 16,32 

R 28060695 LEISHMANIOSE - IFI R$ 7,09 0,46 R$ 7,20 

S R 28060709 

LEPTOSPIROSE, REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO (MACRO E 

MICROSCOPIA) 

R$ 7,80 0,50 R$ 7,92 

S R 28060725 LINFÓCITOS T e B, CONTAGEM DE (ROSETA E/OU IF) CADA R$ 29,64 6,50 R$ 31,20 

S R S 28060733 

S R S 28060741 

LINFÓCITOS T HELPER, CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD- 

4) CITOMETRIA DE FLUXO 

LINFÓCITOS T SUPRESSORES, CONTAGEM DE (IF COM OKT- 

8) (CD-8) CITOMETRIA DE FLUXO 

R$ 47,09 3,79 R$ 48,00 

R$ 47,09 3,79 R$ 48,00 

S R 28060750 LISTERIOSE - AGLUTINAÇÃO, POR ANTÍGENO PARA R$ 9,45 0,61 R$ 9,60 

S R 28060768 MALÁRIA, IFI PARA R$ 7,11 0,38 R$ 7,20 

S R 28060776 MANTOUX (TUBERCULOSE), ID DE R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE, RFC PARA| R$ 15,81 1,13 R$ 16,08 

S R 28060792 MITSUDA (HANSENÍASE), ID DE R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28060806 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE) R$ 4,69 0,46 R$ 4,80 

S R 28060814 MONTENEGRO (LEISHMANIOSE), ID DE R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28060830 PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN (MONONUCLEOSE), REAÇÃO DE R$ 6,16 1,35 R$ 6,48 

S R 28060849 PPD (TUBERCULOSE), ID DE R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28060857 PPLO, RFC PARA R$ 15,28 3,35 R$ 16,08 

S R 28060865 

PROTEÍNA C REATIVA - DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA - 

TURBIDIMETRIA OU NEFELOMÉTRICA 

R$ 15,98 0,40 R$ 16,08 

S R 28060873 PROTEÍNA C REATIVA, PESQUISA DE R$ 3,58 0,09 R$ 3,60 

R 28060881 RICKETTSIA (WEIL-FELIX), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO R$ 9,24 1,49 R$ 9,60 

S R 28060890 RUBÉOLA, IHA PARA R$ 14,38 0,10 R$ 14,40 

S R 28060903 RUBÉOLA - ANTICORPOS IGM, EIE R$ 28,71 0,38 R$ 28,80 

S R 28060911 RUBÉOLA - ANTICORPOS IGG, EIE R$ 14,34 0,23 R$ 14,40 

R 28060920 SARAMPO - RFC OU IFI R$ 19,07 0,55 R$ 19,20 

S R 28060946 SCHISTOSSOMOSE - RFC OU IFI R$ 6,44 0,16 R$ 6,48 

S R 28060954 

SÍFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA-ABS), REAÇÕES 

SOROLÓGICAS - (IGG / IGM) 

R$ 8,24 0,68 R$ 8,40 

S R 28060962 TOXOPLASMOSE - IFI - (IGG / IGM) - CADA R$ 14,35 0,19 R$ 14,40 

S R 28060970 TOXOPLASMOSE RFC, HA OU IFI PARA - CADA Reação R$ 8,34 0,24 R$ 8,40 

S R 28060989 

S R 28061004 

SÍFILIS - TREPONEMA PALLIDUM (TPHA), REAÇÃO DE 

HEMAGLUTINAÇÃO 

SÍFILIS - VDRL - INCLUSIVE QUANTITATIVO OU OUTRO 

CARDIOLÍPINICO 

R$ 6,44 0,16 R$ 6,48 

R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28061012 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28061020 WEINBERG (CISTICERCOSE), REAÇÃO DE R$ 5,21 0,28 R$ 5,28 

S R 28061039 WIDAL (FEBRE TIFÓIDE), REAÇÃO DE R$ 5,08 0,82 R$ 5,28 

R 28061063 

HLA - CROSS-MATCH (PROVA CRUZADA DE 

HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE) 

R$ 34,02 8,23 R$ 36,00 

R 28061080 ANTICORPOS ANTI-CÓRTEX SUPRARENAL, IFI R$ 16,52 1,18 R$ 16,80 

R 28061101 

ANTICORPOS ANTI-FÍGADO, IFI (GLOMÉRULO, TUB. RENAL, 

CORTE RIM DE RATO) 

R$ 16,74 0,23 R$ 16,80 

R 28061128 ANTICORPOS ANTI-MÚSCULO ESTRIADO - IFI R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061136 ANTICORPOS ANTI-SSA/RO - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061144 ANTICORPOS ANTI-SSB/LA - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061152 ANTI-SM R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061160 HEPATITE DELTA: ANTICORPOS R$ 47,19 3,38 R$ 48,00 

S R 28061179 HIV1 OU HIV2 - ELISA, PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 35,14 3,58 R$ 36,00 

R 28061195 

R 28061209 

R 28061217 

HEPATITE B: HBEAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - 

ELISA 

ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES - ISOAGLUTININAS 

(PESQUISAS) 

ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES - ISOAGLUTININAS 

(TITULAGEM) 

R$ 28,44 1,51 R$ 28,80 

R$ 9,41 0,81 R$ 9,60 

R$ 16,46 1,41 R$ 16,80 

R 28061225 ANTI-RNP - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061250 

ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (UMA 

APLICAÇÃO) 

R$ 11,94 0,23 R$ 12,00 

R 28061268 ASPERGILUS - RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) R$ 18,96 1,01 R$ 19,20 

R 28061276 BETA-2-MICROGLOBULINA R$ 70,51 6,20 R$ 72,00 

R 28061292 CANDIDÍASE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) R$ 15,90 0,74 R$ 16,08 

R 28061306 

S R 28061357 

CRIOAGLUTININAS (CRIOAGLUTININA, GLOBULINA, 

FIBRINOGÊNIO), DOSAGEM DE - CADA 

MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - (IGG / IGM) - (EPSTEIN- 

BARR, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VÍRUS) 

R$ 11,72 1,16 R$ 12,00 

R$ 35,55 1,88 R$ 36,00 

S R 28061373 HERPES SIMPLES, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM, ELIZA R$ 23,70 1,26 R$ 24,00 

S R 28061381 HERPES SIMPLES, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG, ELIZA R$ 28,36 1,83 R$ 28,80 

Página 32 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

R 28061390 HERPES ZOSTER, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG, ELISA R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

R 28061403 HERPES ZOSTER, PESQUISA E ANTICORPOS IGM ELISA R$ 28,44 1,51 R$ 28,80 

R 28061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES R$ 23,70 1,26 R$ 24,00 

R 28061420 NBT ESTIMULADO R$ 11,90 0,42 R$ 12,00 

R 28061438 PSITACOSE, RFC para R$ 18,94 1,08 R$ 19,20 

R 28061446 

R 28061470 

CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFOCITOS "IN VITRO" 

POR CONCANAVALINA FH 

TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA 

CADA ANTÍGENO) 

Total 

(R$) 

R$ 32,42 4,90 R$ 33,60 

R$ 23,49 2,13 R$ 24,00 

R 28061489 TOXOPLASMINA, ID PARA R$ 4,62 0,74 R$ 4,80 

S R 28061497 TOXOPLASMOSE (IGG / IGM), EIE CADA R$ 19,13 0,31 R$ 19,20 

R 28061500 VARICELA, RFC PARA R$ 11,92 0,35 R$ 12,00 

R 28061519 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO, PESQUISA DIRETA (IFI) R$ 35,39 2,53 R$ 36,00 

S D 28061527 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) R$ 164,33 15,28 R$ 168,00 

R 28061535 HIV - ANTÍGENO P24 - ANTÍGENO HTLV-III R$ 46,32 7,00 R$ 48,00 

R 28061551 LEISHMANIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA PARA R$ 14,18 0,91 R$ 14,40 

R 28061578 TOXOCARA CANIS - ELISA R$ 14,22 0,75 R$ 14,40 

R 28061586 ANTICORPOS ANTI-DMP, REAÇÃO PARA DETECÇÃO DE R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061594 CA 19/9 - EIE R$ 58,76 5,17 R$ 60,00 

R 28061608 CA 125 - EIE R$ 58,76 5,17 R$ 60,00 

R 28061616 MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) R$ 65,81 5,79 R$ 67,20 

S R 28061624 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO) RIE R$ 35,59 1,70 R$ 36,00 

R 28061632 CISTICERCOSE (EIE) R$ 18,96 1,01 R$ 19,20 

S R 28061640 CITOMEGALOVÍRUS - IGM - ELISA R$ 23,92 0,32 R$ 24,00 

R 28061659 HEPATITE C: ANTI-HVC - ELISA R$ 47,47 2,22 R$ 48,00 

R 28061667 CA 15-3 EIE R$ 58,76 5,17 R$ 60,00 

R 28061675 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS IFI R$ 18,74 1,91 R$ 19,20 

R 28061683 ANTICORPOS ANTI-INSULINA R$ 18,99 0,89 R$ 19,20 

R 28061691 

HIV1 + HIV2 (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE 

ANTICORPOS 

R$ 47,01 4,14 R$ 48,00 

R 28061713 SOROLOGIA PARA DOENÇA DE LYME R$ 42,31 3,72 R$ 43,20 

R 28061721 ANTIGLIADINA (GLUTEN), ELISA - (IGG / IGA) - CADA R$ 16,61 0,78 R$ 16,80 

R 28061730 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA R$ 14,18 0,91 R$ 14,40 

R 28061748 CA 724 R$ 58,76 5,17 R$ 60,00 

S R 28061756 CHAGAS EIE R$ 19,07 0,55 R$ 19,20 

R 28061764 HISTONA, ELISA R$ 18,73 1,97 R$ 19,20 

R 28061772 GIÁRDIA, ELISA OU IFD R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061780 ANTICARDIOLIPINA (ANTI-FOSFOLÍPIDES), ELISA - IGG R$ 18,91 1,22 R$ 19,20 

R 28061802 ANTICARDIOLIPINA (ANTI-FOSFOLÍPIDES), ELISA - IGM R$ 21,60 1,01 R$ 21,84 

R 28061810 ANTICENTRÔMERO R$ 15,71 1,56 R$ 16,08 

R 28061829 ANTI-LKM-1, IFI PARA R$ 7,73 0,79 R$ 7,92 

R 28061837 ANTI-ACTINA, IFI R$ 15,63 0,89 R$ 15,84 

R 28061845 ANTI-DNA, ELISA R$ 15,77 1,29 R$ 16,08 

R 28061853 ANTIESCLERODERMA (SCL 70), ELISA R$ 15,84 1,02 R$ 16,08 

R 28061861 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANO (ANTI-TPO) R$ 19,74 0,73 R$ 19,92 

R 28061870 ANTI-JO1, ELISA R$ 17,73 1,14 R$ 18,00 

R 28061888 ANTI-JO1 - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA R$ 13,71 0,88 R$ 13,92 

R 28061896 ANTI-LA/SSB, ELISA R$ 17,73 1,14 R$ 18,00 

R 28061900 ANTIMEMBRANA BASAL, IFI (RIM HUMANO) R$ 20,65 0,96 R$ 20,88 

R 28061918 ANTIMITICÔNDRIA-(M2), ELISA R$ 17,77 0,94 R$ 18,00 

R 28061926 ANTIMÚSCULO CARDÍACO, IFI R$ 15,60 1,00 R$ 15,84 

R 28061934 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) IF R$ 21,60 1,01 R$ 21,84 

R 28061942 ANTI-RNP, ELISA R$ 17,73 1,14 R$ 18,00 

R 28061950 ANTI-RO/SSA, ELISA R$ 17,73 1,14 R$ 18,00 

R 28061969 ASLO - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA R$ 13,60 1,35 R$ 13,92 

R 28061977 BRUCELA, PROVA TUBO R$ 7,80 0,50 R$ 7,92 

R 28061985 C1Q, IDIR R$ 15,75 1,39 R$ 16,08 

R 28061993 C2, IDIR R$ 9,87 0,87 R$ 10,08 

R 28062000 C3A (FATOR B), IDIR R$ 9,87 0,87 R$ 10,08 

R 28062019 CA 50 R$ 46,37 2,80 R$ 47,04 

R 28062027 CA 242 R$ 46,37 2,80 R$ 47,04 

R 28062035 CACHUMBA, ELISA R$ 15,86 0,90 R$ 16,08 

R 28062043 CHAGAS, ELISA - TOTAL R$ 13,82 0,40 R$ 13,92 

R 28062051 CHAGAS, IFI - IGM R$ 11,85 0,63 R$ 12,00 

R 28062060 CISTICERCOSE, IF R$ 11,85 0,63 R$ 12,00 

R 28062078 CITOMEGALOVÍRUS - IGG - ELISA R$ 16,02 0,26 R$ 16,08 

R 28062094 CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA A) - ELISA R$ 27,53 1,29 R$ 27,84 

R 28062108 

R 28062116 

COMPLEMENTO C3, C3A, C4 - TURBIDIMETRIA OU 

NEFELOMÉTRICO - CADA 

CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - 

IMUNOELETROFORESE 

R$ 13,85 0,28 R$ 13,92 

R$ 23,64 1,52 R$ 24,00 

R 28062124 FATOR ANTINÚCLEO (FAN), ELISA R$ 15,71 1,56 R$ 16,08 

R 28062132 FATOR ANTINÚCLEO (FAN) - HEP2 - IFI R$ 9,84 0,98 R$ 10,08 

R 28062140 FATOR REUMATÓIDE - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMÉTRICO R$ 13,84 0,34 R$ 13,92 

R 28062159 FILARIOSE - ELISA R$ 15,60 1,00 R$ 15,84 

R 28062167 GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) R$ 9,72 0,52 R$ 9,84 

R 28062175 GONOCOCO - IFI R$ 13,74 0,73 R$ 13,92 

R 28062183 HELICOBACTER PYLORI (IGG / IGM) - ELISA - CADA R$ 23,43 2,39 R$ 24,00 

D S 28062191 HEPATITE C: ANTÍGENO HVC-PCR R$ 178,96 4,33 R$ 180,00 

R 28062205 HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA R$ 13,74 0,73 R$ 13,92 

R 28062213 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), SONDA DNA R$ 176,70 7,77 R$ 178,56 

Página 33 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

R 28062221 


HTLV1 (VÍRUS DA PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL), AC 

PESQUISA 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 29,49 2,11 R$ 30,00 

R 28062230 IGD, IDIR R$ 19,70 0,92 R$ 19,92 

R 28062248 IGG, SUBCLASSES 1, 2, 3, 4 - IDIR - CADA R$ 28,95 4,37 R$ 30,00 

R 28062256 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - FUNÇÃO, IDIR R$ 23,73 1,11 R$ 24,00 

R 28062264 LEGIONELA - IFI R$ 55,17 3,14 R$ 55,92 

R 28062272 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG R$ 15,64 0,83 R$ 15,84 

R 28062280 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGM R$ 19,70 0,92 R$ 19,92 

R 28062299 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA - IGG R$ 15,52 2,34 R$ 16,08 

R 28062302 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA - IGM R$ 23,16 3,50 R$ 24,00 

R 28062310 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - IFI - IGG R$ 11,40 2,50 R$ 12,00 

R 28062329 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - IFI - IGM R$ 15,28 3,35 R$ 16,08 

R 28062337 

PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - 

FLUOROIMUNOENSAIO 

R$ 28,68 5,50 R$ 30,00 

R 28062353 TOXOPLASMOSE, ELISA - IGA R$ 19,67 1,04 R$ 19,92 

R 28062361 VARICELA, IGG- ELISA OU IF R$ 15,85 0,96 R$ 16,08 

R 28062370 VARICELA, IGG - IFI R$ 11,40 2,50 R$ 12,00 

R 28062388 VARICELA, IGM- ELISA OU IF R$ 19,65 1,12 R$ 19,92 

R 28062396 VARICELA, IGM - IFI R$ 15,05 3,30 R$ 15,84 

R 28062400 IGE, GRUPO ESPECÍFICO (CADA) R$ 17,77 0,94 R$ 18,00 

R 28062418 IGE, POR ALERGENO ESPECÍFICO (CADA) R$ 20,98 4,60 R$ 22,08 

D 28062426 

ALERGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL COM 36 

ANTÍGENOS) 

R$ 159,60 35,00 R$ 168,00 

D S 28062434 HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) R$ 221,20 5,35 R$ 222,48 

S 28062442 MICOBACTÉRIA, SOROLOGIA R$ 18,92 4,15 R$ 19,92 

S R 28062515 PSA LIVRE (INCLUI O PSA TOTAL) R$ 42,82 1,57 R$ 43,20 

R 28062540 COMPLEMENTO C2 R$ 24,21 2,13 R$ 24,72 

S R 28062558 DENGUE (IGG, IGM - CADA), SOROLOGIA PARA R$ 23,43 2,39 R$ 24,00 

R S 28062566 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (Locos A, B, C ou DR) R$ 66,56 2,67 R$ 67,20 

R 28062582 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE R$ 14,51 1,53 R$ 14,88 

R 28062590 ESTREPTOZIMA R$ 14,89 0,96 R$ 15,12 

R 28062604 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - (IGG / IGM) - CADA R$ 45,60 10,00 R$ 48,00 

R 28062620 

SARAMPO - ANTICORPOS IGG OU IGM ANTIVÍRUS DO 

(CADA) 

R$ 47,20 10,35 R$ 49,68 

D 28062655 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA R$ 79,75 7,71 R$ 81,60 

R S 28062663 TESTE RESPIRATÓRIO PARA HELICOBACTER PYLORI R$ 56,15 6,03 R$ 57,60 

28070003 

S R 28070011 CLEMENTS, TESTE DE R$ 3,30 0,25 R$ 3,36 

S R 28070020 COLHEITA (INCLUSIVE PRÉ-LOCALIZADO DA PLACENTA) R$ 15,62 4,90 R$ 16,80 

S R 28070038 ESPECTROFOTOMETRIA R$ 4,72 0,35 R$ 4,80 

S R 28070046 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) R$ 9,42 0,76 R$ 9,60 

S R 28070054 

ROTINA DO LÍQÜIDO AMNIÓTICO - AMNIOGRAMA 

(CITOLÓGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E 

TESTE DE CLEMENTS) 

R$ 13,94 1,93 R$ 14,40 

R 28070062 ALFA-FETO-PROTEÍNA (AFP) R$ 24,72 1,01 R$ 24,96 

28080009 

S R 28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE R$ 2,32 0,33 R$ 2,40 

S R 28080025 RAGÓCITOS, PESQUISA DE R$ 2,24 0,67 R$ 2,40 

S R 28080033 RIVALTA, REAÇÃO DE R$ 1,56 3,50 R$ 2,40 

S R 28080041 

ROTINA LÍQÜIDO SINOVIAL (CARACTERES FÍSICOS, 

CITOLOGIA, GLICOSE, PROTEÍNAS E FRAÇÕES, ÁCIDO 

ÚRICO, PROVA DO LÁTEX PARA FATOR REUMATÓIDE, 

BACTERIOSCOPIA) 

R$ 15,56 2,15 R$ 16,08 

R 28080050 COLETA, POR PUNÇÃO (INCLUI MATERIAL PARA COLETA) R$ 7,80 17,50 R$ 12,00 

28090004 

S R 28090020 CÉLULAS, CONTAGEM ESPECÍFICA DE R$ 4,76 0,18 R$ 4,80 

S R 28090039 

CÉLULAS E CARACTERES GERAIS DO LÍQÜOR, CONTAGEM 

GLOBAL DE 

R$ 3,33 0,12 R$ 3,36 

S R 28090047 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO R$ 18,96 0,98 R$ 19,20 

S R 28090055 NONNE-APPLE, REAÇÃO DE R$ 2,37 0,13 R$ 2,40 

S R 28090063 PANDY, REAÇÃO DE R$ 2,34 0,23 R$ 2,40 

S R 28090071 

S R 28090080 

S R 28090098 

PUNÇÃO LOMBAR OU CISTERNAL COM MANOMETRIA 

INICIAL E FINAL 

RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO 

CANAL 

ROTINA DO LÍQÜOR (CARACTERES GERAIS, CONTAGEM 

GLOBAL E ESPECÍFICA DE CÉLULAS, DOSAGEM DE 

CLORETOS, GLICOSE, PROTEÍNAS, REAÇÕES DE 

GLOBULINAS E REAÇÕES DE VDRL) 

R$ 11,29 52,97 R$ 24,00 

R$ 4,75 10,20 R$ 7,20 

R$ 21,18 1,77 R$ 21,60 

S R 28090101 TAKATA-ARA, REAÇÃO DE R$ 3,31 0,19 R$ 3,36 

R 28090128 HEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE, PESQUISA DE R$ 18,96 0,98 R$ 19,20 

R 28090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - EIE, PESQUISA DE R$ 12,67 27,20 R$ 19,20 

R 28090144 NEISSERIA MENINGIDITIS (A,B,C W135) - EIE - CADA R$ 18,96 0,98 R$ 19,20 

R 28090152 

S R 28090160 

LÁTEX (H. INFLUENZAE; S. PNEUMONIEAE; N. MENINGITIDIS 

A,B E C; OUTRAS) - CADA 

IMUNOGLOBULINAS NO LÍQÜOR (IGG, IGA, IGM) IDR OU 

NEFELOMETRIA - CADA 

R$ 8,30 0,43 R$ 8,40 

R$ 15,84 34,00 R$ 24,00 

S R 28090187 CISTICERCOSE (EIE) R$ 12,67 27,20 R$ 19,20 

R 28090195 

CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPERGILUS (LÁTEX OU IFI - 

INCLUI TITULAÇÃO) - CADA 

R$ 28,36 1,83 R$ 28,80 

R 28090209 LACTATO R$ 14,26 30,60 R$ 21,60 

R 28090217 ADENOSINA DEAMINASE (ADA) R$ 17,33 2,79 R$ 18,00 

R 28090250 

ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROFORESE E IGG EM 

SORO E LÍQÜOR) 

R$ 38,33 82,28 R$ 58,08 

R 28090284 PUNÇÃO CISTERNAL SUB-OCIPITAL COM MANOMETRIA R$ 21,07 45,22 R$ 31,92 

R 28090322 ANTICORPO ANTIPROTEÍNA MIELÍNICA BÁSICA R$ 51,77 4,31 R$ 52,80 

S D 28091000 

LÍQUIDO AMNIÓTICO 

LÍQÜIDO SINOVAL E DERRAMES 

LÍQÜIDO CEFALORRAQUEANO 

PESQUISA DE ANTICORPOS MONOCLONAIS (COXSAKIE A 

OU B, ECHOVÍRUS, ENTEROVÍRUS, OUTROS) - CADA 

Página 34 

R$ 28,99 62,22 R$ 43,92 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


28100000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28100018 A FRESCO, EXAME R$ 3,23 0,54 R$ 3,36 

S R 28100026 ANAERÓBICAS, CULTURA PARA BACTÉRIAS R$ 11,74 1,07 R$ 12,00 

S R 28100034 

S R 28100042 

S R 28100050 

S R 28100069 

S R 28100093 

ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE PARA 

ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) 

ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO- 

RESISTENTES - DROGAS DE PRIMEIRA LINHA 

ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO- 

RESISTENTES - DROGAS DE SEGUNDA LINHA 

BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO-RESISTENTES (ZIEHL OU 

FLUORESCÊNCIA DIRETA, PESQUISA DIRETA E APÓS 

HOMOGEINIZAÇÃO) 

BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT, ETC.) POR 

LÂMINA 

Total 

(R$) 

R$ 4,67 0,54 R$ 4,80 

R$ 17,15 1,56 R$ 17,52 

R$ 24,90 2,27 R$ 25,44 

R$ 6,92 1,16 R$ 7,20 

R$ 3,46 0,58 R$ 3,60 

R 28100131 CLAMÍDIA - CULTURA, ELISA OU IFD - CADA R$ 21,14 1,93 R$ 21,60 

S R 28100140 CLAMÍDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA) R$ 19,22 9,90 R$ 21,60 

S R 28100190 

S R 28100239 

DIFTÉRICO (INCLUI A CULTURA), PESQUISA DE TOXINA DO 

BACILO 

FEZES, CULTURA PARA SALMONELLA, SHIGELLA E 

ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA 

INCLUÍDA) 

R$ 9,83 5,06 R$ 11,04 

R$ 14,09 1,29 R$ 14,40 

S R 28100263 ROTAVÍRUS, PESQUISA NAS FEZES - ELISA R$ 11,82 0,76 R$ 12,00 

S R 28100271 FUNGOS, CULTURA PARA (MICOSES SUPERFICIAIS) R$ 10,06 8,10 R$ 12,00 

S R 28100280 

S R 28100298 

S R 28100310 

FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA 

CHINA) 

HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA INCLUÍDO 

QUANDO NECESSÁRIO) 

HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS 

(IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA) 

R$ 4,62 0,77 R$ 4,80 

R$ 11,64 1,52 R$ 12,00 

R$ 12,55 0,71 R$ 12,72 

R 28100328 HERPESVÍRUS OU OUTRO - CULTURA PARA R$ 41,92 5,33 R$ 43,20 

S R 28100336 

HERPESVÍRUS (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCÊNCIA 

DIRETA) 

R$ 17,09 8,80 R$ 19,20 

S R 28100352 LAVADO BRÔNQUICO, COLHEITA POR R$ 4,27 2,20 R$ 4,80 

S R 28100360 LAVADO GÁSTRICO, COLHEITA POR R$ 4,27 2,20 R$ 4,80 

S R 28100387 LISTÉRIA (IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA), PESQUISA DE R$ 12,53 0,81 R$ 12,72 

S R 28100409 

LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO), 

PESQUISA DE 

R$ 4,62 0,77 R$ 4,80 

S R 28100433 MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA R$ 15,73 1,44 R$ 16,08 

S R 28100468 PROTOZOÁRIOS, CULTURA PARA R$ 8,54 4,40 R$ 9,60 

S R 28100506 

STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A, 

PESQUISA DE 

R$ 8,54 4,40 R$ 9,60 

S R 28100514 TREPONEMA (CAMPO ESCURO), Pesquisa de R$ 4,62 0,77 R$ 4,80 

S R 28100549 

URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS (INCLUI 

ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSÁRIO), CULTURA DE 

R$ 11,82 0,76 R$ 12,00 

S R 28100557 VACINA AUTÓGENA R$ 9,19 1,71 R$ 9,60 

R 28100573 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA DE R$ 11,54 1,93 R$ 12,00 

S R 28100581 

S R 28100590 

R 28100603 

S R 28100611 

CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITO- 

PARASITOLÓGICO (QUANDO NECESSÁRIO), 

BACTERIOSCÓPICO E IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS 

AERÓBIAS EM MATERIAIS OU LÍQÜIDOS ORGÂNICOS, TAIS 

COMO EXSUDATOS, TRANSUDATOS, ESCARRO, ESPERMA, 

LÍQÜOR, URINA E SECREÇÕES (VAGINAIS, URETRAIS, 

OROFAGEANAS, PURULENTAS, DE FÍSTULAS, ETC.) E 

OUTROS 

FEZES, CULTURA PARA CAMPILOBACTER SP OU YERSÍNIA 

ENTEROCOLÍTICA - CADA 

HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR 

AMOSTRA) 

PNEUMOCYSTI CARINII - PESQUISA POR COLORAÇÃO 

ESPECIAL 

R$ 11,64 1,52 R$ 12,00 

R$ 11,75 1,03 R$ 12,00 

R$ 11,74 1,07 R$ 12,00 

R$ 16,54 1,07 R$ 16,80 

R 28100638 CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) R$ 35,39 2,56 R$ 36,00 

S R 28100646 CULTURA PARA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS) R$ 14,08 11,34 R$ 16,80 

R 28100654 

CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES 

(QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO COM N.C.A.) 

R$ 30,53 2,79 R$ 31,20 

R 28100662 CULTURA AUTOMATIZADA R$ 14,20 0,83 R$ 14,40 

R 28100670 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO (MIC) POR BACTÉRIA R$ 21,01 2,45 R$ 21,60 

S R 28100689 MYCROBACTERIUM (BK) - CULTURA PARA R$ 14,08 11,34 R$ 16,80 

R S 28100697 CLAMÍDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA R$ 45,81 1,11 R$ 46,08 

R 28100700 ESTREPTOCOCOS A, TESTE RÁPIDO R$ 15,84 1,02 R$ 16,08 

R 28100719 HELICOBACTER PYLORI, PESQUISA DIRETA R$ 5,77 0,97 R$ 6,00 

R 28100727 

HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA, INCLUI 

TSAQ COM MIC QUANDO NECESSÁRIO) 

R$ 18,08 1,65 R$ 18,48 

D S 28100735 MICOBACTÉRIA - AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) R$ 108,87 7,37 R$ 110,64 

R 28100743 PNEUMOCYSTI CARINII, IFD R$ 45,38 2,92 R$ 46,08 

R 28100751 ANTÍGENOS DE BACTÉRIAS OU FUNGOS - PESQUISA R$ 23,35 2,72 R$ 24,00 

R 28100760 MICOBACTÉRIA - IDENTIFICAÇÃO POR AUTOMAÇÃO R$ 37,38 19,25 R$ 42,00 

R 28100778 

MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGA POR 

AUTOMAÇÃO 

R$ 44,43 22,88 R$ 49,92 

R 28100808 PARACOICCIDIOIDES, PESQUISA DE R$ 4,62 0,77 R$ 4,80 

R 28100816 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA) PESQUISA DE R$ 3,92 0,66 R$ 4,08 

28110005 

S R 28110013 

GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4 

AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE 

MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE DE 

R$ 18,75 1,89 R$ 19,20 

R 28110021 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE DE R$ 23,45 2,30 R$ 24,00 

S R 28110030 TUBAGEM GÁSTRICA R$ 3,06 1,26 R$ 3,36 

28120000 

S R 28120019 

S R 28120027 

PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE 

DE 

ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL 

(CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS, INCLUSIVE 

TUBAGEM), EXAME DE 

R$ 23,42 2,43 R$ 24,00 

R$ 23,46 2,27 R$ 24,00 

S R 28120035 TUBAGEM DUODENAL R$ 12,66 0,24 R$ 12,72 

28130006 

MICROBIOLOGIA 

SUCO GÁSTRICO 

TUBAGEM DUODENAL 

URINA 

S R 28130014 ACIDEZ TITULÁVEL R$ 2,90 1,93 R$ 3,36 

R 28130022 ÁCIDO FENILPIRÚVICO, DOSAGEM DE R$ 6,26 3,90 R$ 7,20 

Página 35 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 28130030 ÁCIDO FENILPIRÚVICO, PESQUISA DE R$ 3,58 0,10 R$ 3,60 

R 28130049 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO, DOSAGEM DE R$ 4,18 2,60 R$ 4,80 

R 28130057 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO, PESQUISA DE R$ 3,13 1,95 R$ 3,60 

S R 28130065 ADDIS, CONTAGEM SEDIMENTAR R$ 2,38 0,08 R$ 2,40 

S R 28130081 BARBITURATOS, PESQUISA DE R$ 18,80 1,67 R$ 19,20 

R 28130090 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDÚRIA, PESQUISA DE R$ 2,90 1,93 R$ 3,36 

S R 28130120 CÁLCULOS URINÁRIOS, EXAME QUALITATIVO DE R$ 7,06 0,57 R$ 7,20 

S R 28130138 CISTINÚRIA, PESQUISA DE R$ 3,48 0,50 R$ 3,60 

S R 28130146 COPROPORFIRINA III, DOSAGEM DE R$ 4,71 0,38 R$ 4,80 

R 28130154 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES (MELITÚRIA) R$ 23,77 0,96 R$ 24,00 

S R 28130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS R$ 23,50 2,08 R$ 24,00 

S R 28130170 

S R 28130189 

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS COM 

CONCENTRAÇÃO 

ERROS INATOS DO METABOLISMO - (INCLUI PESQUISA DE 

AMINOACIDÚRIA, MELITÚRIA E MUCOPOLISSACARIDOSE), 

PESQUISA DE 

Total 

(R$) 

R$ 11,85 0,61 R$ 12,00 

R$ 7,08 3,52 R$ 7,92 

S R 28130197 FENILCETONÚRIA, PESQUISA DE R$ 3,13 1,95 R$ 3,60 

S R 28130219 FRUTOSÚRIA, PESQUISA DE R$ 3,56 0,17 R$ 3,60 

S R 28130227 GALACTOSÚRIA, PESQUISA DE R$ 3,56 0,17 R$ 3,60 

R 28130235 HISTIDINA, PESQUISA DE R$ 3,53 0,31 R$ 3,60 

S R 28130251 INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM R$ 7,06 0,59 R$ 7,20 

R 28130278 LIPÓIDES, PESQUISA DE R$ 3,39 0,87 R$ 3,60 

R 28130286 MELANINA, PESQUISA DE R$ 3,56 0,17 R$ 3,60 

S R 28130308 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO DA R$ 7,15 0,20 R$ 7,20 

S R 28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO R$ 2,26 0,58 R$ 2,40 

S R 28130324 PORFOBILINOGÊNIO R$ 3,25 0,45 R$ 3,36 

S R 28130332 PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA DE R$ 4,64 0,66 R$ 4,80 

S R 28130340 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) R$ 2,88 1,99 R$ 3,36 

S R 28130359 PROVA DA DILUIÇÃO R$ 3,10 2,07 R$ 3,60 

S R 28130367 

ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS 

ANORMAIS E SEDIMENTOSCOSPIA), EXAME DE 

R$ 4,64 0,66 R$ 4,80 

S R 28130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA R$ 2,09 1,30 R$ 2,40 

S R 28130383 SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA DE R$ 2,37 0,12 R$ 2,40 

R 28130405 TIROSINOSE, PESQUISA DE R$ 3,11 2,06 R$ 3,60 

R 28130421 ALCAPTONÚRIA, PESQUISA DE R$ 3,56 0,17 R$ 3,60 

R 28130430 AMINOÁCIDOS TOTAIS, PESQUISA DE R$ 7,02 0,76 R$ 7,20 

R 28130448 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM DAS R$ 18,80 1,67 R$ 19,20 

S R 28130456 MICROALBUMINÚRIA (RIE, TURBID, NEFELOMETRIA) R$ 23,09 3,79 R$ 24,00 

R 28130472 

DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE 

FASE) 

R$ 4,64 0,66 R$ 4,80 

R 28130480 MIOGLOBINA, PESQUISA R$ 5,88 0,52 R$ 6,00 

R 28130499 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA R$ 1,89 0,12 R$ 1,92 

R 28130502 ALDOSTERONA URINÁRIA R$ 24,43 15,21 R$ 28,08 

28140001 

S R 28140010 

S R 28140036 

S R 28140052 

S R 28140060 

S R 28140079 

CITOGRAMA NASAL (MUCO-NASAL) - PESQUISA DE 

EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS 

IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM 

DE Na E Cl 

PERFIL REUMATOLÓGICO (INCLUI ÁCIDO ÚRICO, 

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FATOR ANTINÚCLEO, 

HEMOSSEDIMENTAÇÃO, PROVA DO LÁTEX PARA FATOR 

REUMATÓIDE E TESTE DE WAALER ROSE) 

PROVA DE ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (INCLUI 

ANTIESTREPROLISINA O, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, 

HEMOSSEDIMENTAÇÃO, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA C 

REATIVA) 

PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (INCLUI BILIRRUBINAS, 

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FOSFATASE ALCALINA, 

TRANSAMINASE GLUTÂMICO OXALACÉTICA E GLUTÂMICO 

PIRÚVICA, GAMA GT) 

R$ 6,95 1,03 R$ 7,20 

R$ 17,16 1,52 R$ 17,52 

R$ 23,78 0,91 R$ 24,00 

R$ 29,67 1,36 R$ 30,00 

R$ 32,90 1,90 R$ 33,36 

R 28140087 TESTE DE HUHNER 50,00 R$ 12,00 

S R 28140109 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DE R$ 6,62 2,40 R$ 7,20 

R 28140117 

CURETAGEM NASAL (PARA OBTENÇÃO DE MUCO NASAL A 

NIVEL DE CORNETOS MÉDIOS) 

R$ 7,29 2,64 R$ 7,92 

R 28140125 PH - TORNASSOL R$ 1,91 0,05 R$ 1,92 

R 28140133 CROMOTOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS R$ 19,50 1,73 R$ 19,92 

R 28140141 SALICILATOS, PESQUISA R$ 2,62 0,07 R$ 2,64 

28150007 

28170008 

S D 28170105 HERPES SIMPLES R$ 36,74 413,91 R$ 136,08 

S R 28150015 

S R 28150023 

ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO 

INORGÂNICO) 

ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DEIDRATASE (PARA 

CHUMBO INORGÂNICO) 

R$ 7,02 0,77 R$ 7,20 

R$ 13,82 2,43 R$ 14,40 

R 28150031 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) R$ 13,82 2,43 R$ 14,40 

S R 28150040 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) R$ 14,13 1,14 R$ 14,40 

R 28150058 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) R$ 14,13 1,14 R$ 14,40 

R 28150066 ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENO) R$ 13,82 2,43 R$ 14,40 

S R 28150104 

COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS 

ORGANOFOSFORADOS) 

R$ 5,82 0,75 R$ 6,00 

R 28150112 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 5,89 0,47 R$ 6,00 

S R 28150120 

DIVERSOS 

PATOLOGIA CLÍNICA OCUPACIONAL 

BIOLOGIA MOLECULAR 

CHUMBO (PARA CHUMBO INORGÂNICO E CHUMBO 

TETRAETILA) 

R$ 18,72 1,99 R$ 19,20 

S R 28150147 FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO, FENOL) R$ 13,82 2,43 R$ 14,40 

R 28150155 FLUOR (PARA FLUORETOS) R$ 14,13 1,14 R$ 14,40 

S R 28150163 MERCÚRIO (PARA MERCÚRIO) R$ 28,08 2,99 R$ 28,80 

R 28150171 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) R$ 6,98 0,90 R$ 7,20 

Página 36 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

R 28150180 METANOL R$ 11,51 2,03 R$ 12,00 

R 28150210 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) R$ 7,06 0,57 R$ 7,20 

R 28150228 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 7,06 0,57 R$ 7,20 

R 28150236 PROTOPORFIRINAS Zn (PARA CHUMBO INORGÂNICO) R$ 4,71 0,38 R$ 4,80 

R 28150244 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) R$ 6,97 0,96 R$ 7,20 

R 28150252 

R 28150279 

TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA 

TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, 

TRICLOROETILENO) 

METAIS Al, As, Cd, Mm, Hg, Ni, Zn, Co, OUTROS - ABSORÇÃO 

ATÔMICA 

Total 

(R$) 

R$ 6,91 1,22 R$ 7,20 

R$ 28,08 2,99 R$ 28,80 

R 28150309 ETANOL R$ 11,61 1,61 R$ 12,00 

R 28150317 FORMOLDEÍDO R$ 11,61 1,61 R$ 12,00 

R 28150325 SALICILATOS, PESQUISA DE R$ 4,22 2,40 R$ 4,80 

R 28150333 

28500008 

SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA - 

CADA 

R$ 3,70 0,60 R$ 3,84 

R 28500016 AUTO PROVA CRUZADA COM DTT R$ 49,00 11,85 R$ 51,84 

R 28500024 AUTO PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS B R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500032 AUTO PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500040 AUTO PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS TOTAIS R$ 37,66 9,10 R$ 39,84 

D 28500059 

AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE CONTRA PAINEL HLA CLASSE 

I 

R$ 340,26 82,27 R$ 360,00 

R 28500067 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS B R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500075 

PROVA CRUZADA COTRA LINFÓCITOS T COM ABSORÇÃO 

DE PLAQUETAS 

R$ 64,20 15,52 R$ 67,92 

R 28500083 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS B COM DTT R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500091 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS T R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500105 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS T COM AGH R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500113 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS T COM DTT R$ 52,85 12,78 R$ 55,92 

R 28500121 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS TOTAIS R$ 41,51 10,04 R$ 43,92 

R 28500130 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS TOTAIS COM AGH R$ 45,37 10,97 R$ 48,00 

R 28500148 PROVA CRUZADA CONTRA LINFÓCITOS TOTAIS COM DTT R$ 45,37 10,97 R$ 48,00 

D 28500156 PROVA CRUZADA POR CITOMETRIA DE FLUXO R$ 113,42 27,42 R$ 120,00 

R 28500164 TIPIFICAÇÃO HLA-A, B BAIXA/MÉDIA RESOLUÇÃO POR DNA R$ 30,17 7,29 R$ 31,92 

D 28500172 TIPIFICAÇÃO HLA-A, B POR CITOTOXIDADE R$ 136,10 32,91 R$ 144,00 

D 28500180 

TIPIFICAÇÃO HLA-DR - DQB1 BAIXA/MÉDIA RESOLUÇÃO POR 

DNA 

R$ 173,76 42,01 R$ 183,84 

D 28500199 TIPIFICAÇÃO HLA-DR BAIXA/MÉDIA RESOLUÇÃO POR DNA R$ 154,93 37,46 R$ 163,92 

D 28500202 

TRANSPLANTES 

PROVAS CRUZADAS PARA TRANSPLANTE RENAL (CONTRA 

LINFÓCITOS B, LINFÓCITOS T, LINFÓCITOS B COM DDT, 

LINFÓCITOS T COM AGH, LINFÓCITOS T COM DTT) 

Página 37 

R$ 264,49 63,95 R$ 279,84 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 29000009 


29020000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 29020018 COMPLACÊNCIA PULMONAR 200,00 R$ 48,00 

S R 29020026 

S R 29020034 

ESPIROMETRIA FORÇADA (CURVA DE FLUXO-VOLUME) - 

VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS (COM OU SEM 

BRONCODILATADOR) 

DETERMINAÇÃO DA MECÂNICA VENTILATÓRIA - 

VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA 

Total 

(R$) 

80,00 R$ 19,20 

25,00 R$ 6,00 

S R 29020042 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS R$ 8,49 25,29 R$ 14,56 


ESPIROGRAFIA COM DETERMINAÇÃO DO VOLUME 

RESIDUAL 

45,00 R$ 10,80 

S R 29020069 ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA 25,00 R$ 6,00 

S R 29020077 ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRATÓRIOS FORÇADOS 80,00 R$ 19,20 

S R 29020085 ESPIROMETRIA APÓS BRONCODILATADOR R$ 9,91 31,96 R$ 17,58 

S R 29020093 GASOMETRIA ARTERIAL APÓS 02 A 100% R$ 15,47 2,58 R$ 16,09 

S R 29020107 GASOMETRIA ARTERIAL DE EXERCÍCIO 102,21 R$ 24,53 

S R 29020115 GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO R$ 23,09 3,79 R$ 24,00 

R 29020123 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO R$ 25,48 82,21 R$ 45,21 

S R 29020158 

S R 29020166 

NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR 

(AR COMPRIMIDO) 

NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR 

(OXIGÊNIO) 

11,13 R$ 2,67 

13,38 R$ 3,21 

R 29020174 NEBULIZAÇÃO ULTRA-SÔNICA 15,00 R$ 3,60 

R 29020182 OXIMETRIA NÃO INVASIVA R$ 4,67 11,75 R$ 7,49 

D 29020190 

S R 29020204 

S R 29020212 

R 29020220 

R 29020239 

R 29020247 

POLISSONOGRAFIA COM DETERMINAÇÃO DAS VARIÁVEIS 

VENTILATÓRIAS, OXIMETRIA E ECG 

PROVA VENTILATÓRIA COMPLETA COM 

BRONCODILATADOR 

PROVA VENTILATÓRIA COMPLETA SEM 

BRONCODILATADOR 

REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - MEDIDA DA VENTILAÇÃO E 

DO PADRÃO VENTILATÓRIO 

REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO 

DE OCLUSÃO 

REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - RESPOSTA À HIPÓXIA E 

HIPERCAPNIA 

R$ 169,09 308,08 R$ 243,03 

R$ 39,63 114,88 R$ 67,20 

R$ 29,72 93,00 R$ 52,04 

60,00 R$ 14,40 

60,00 R$ 14,40 

90,00 R$ 21,60 

R 29020255 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS R$ 25,09 106,25 R$ 50,59 

R 29020263 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO R$ 10,62 117,75 R$ 38,88 

R 29020271 

D 29020280 

TISIOPNEUMOLOGIA 

PROCEDIMENTOS 

TESTE CÁRDIO-PULMONAR DE EXERCÍCIO - ESTAGIO I 

(MEDIDAS VENTILATÓRIAS, PA, FC, OXIMETRIA, DISPNÉIA) 

TESTE CÁRDIO-PULMONAR DE EXERCÍCIO - 2) ESTAGIO II 

(IDEM I + CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E 

DERIVADOS) 

Página 38 

150,00 R$ 36,00 

R$ 67,98 241,33 R$ 125,90 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 30000009 


30010004 

D S 30010063 

D S 30010071 

D S 30010080 

D S 30010098 

QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL POR PERÍODO INICIAL DE 

7 DIAS DE TRATAMENTO, INCLUINDO MANUTENÇÃO DO 

CRONOINFUSOR, NO PRIMEIRO DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL DO SEGUNDO AO SÉTIMO 

DIA DE TRATAMENO, INCLUÍNDO MANUTENÇÃO DO 

CRONOINFUSOR, POR DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR 

POR PERÍODO DE 7 DIAS, NO PRIMEIRO DIA DE 

TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR 

POR PERÍODO DE 7 DIAS, DO SEGUNDO AO SÉTIMO DIA, 

POR DIA DE TRATAMENTO 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

334,00 R$ 80,16 

334,00 R$ 80,16 

300,00 R$ 72,00 

300,00 R$ 72,00 

D S 30010110 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL, POR APLICAÇÃO INDIVIDUAL 150,29 R$ 36,07 

D S 30010128 

D S 30010136 

D S 30010144 

D S 30010152 

D S 30010160 

D S 30010179 

30020000 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA POR PERÍODO DE 7 DIAS, NO 

PRIMEIRO DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA, DO SEGUNDO AO SÉTIMO DIA 

DO PERÍODO, POR DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA, 

INCLUSIVE COM MANUNTENÇÃO DO CRONOINFUSOR, POR 

PERÍODO DE 7 DIAS, NO PRIMEIRO DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA, 

INCLUSIVE COM MANUNTENÇÃO DO CRONOINFUSOR, DO 

SEGUNDO AO SÉTIMO DIA, POR DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA POR PERÍODO DE 7 DIAS 

DE TRATAMENTO, NO PRIMEIRO DIA DE TRATAMENTO 

QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA DO SEGUNDO AO SÉTIMO 

DIA DO PERÍODO, POR DIA DE TRATAMENTO 

278,33 R$ 66,80 

44,54 R$ 10,69 

417,50 R$ 100,20 

55,67 R$ 13,36 

370,75 R$ 88,98 

50,00 R$ 12,00 

D S 30020034 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA 200,42 R$ 48,10 

D S 30020042 

30050006 

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DO SEGUNDO AO SÉTIMO DIA 

SUBSEQÜENTE NA SEMANA, POR DIA DE TRATAMENTO 

33,42 R$ 8,02 

D S 30050014 QUIMIOTERAPIA PARENTERAL - PRIMEIRO DIA 556,00 R$ 133,44 

D S 30050022 

QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER 

PROCEDIMENTOS 

PACIENTES DE AMBULATÓRIO 

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO POR PROCEDIMENTO 

QUIMIOTERAPIA PARENTERAL - DO SEGUNDO AO SÉTIMO 

(VALOR DIÁRIO) 

186,00 R$ 44,64 

D S 30050030 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 371,00 R$ 89,04 

Página 39 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 31000002 


31010008 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S D S 31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 0,3600 R$ 58,51 116,21 R$ 86,40 

S D S 31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE 0,3800 R$ 99,37 118,00 R$ 127,69 

S D S 31010040 

S D S 31010059 

S D S 31010067 

CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E 

ESTRESSE (COM TÉCNICA TOMOGRÁFICA) 

CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - 

REPOUSO 

CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - 

ESFORÇO 

Total 

(R$) 

0,5700 R$ 411,06 672,25 R$ 572,40 

0,3800 R$ 109,72 128,54 R$ 140,57 

0,7600 R$ 148,50 217,50 R$ 200,70 

S D S 31010075 FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES 0,4800 R$ 37,10 72,83 R$ 54,58 

S D S 31010083 HEMORRAGIAS ATIVAS 0,5700 R$ 52,80 100,00 R$ 76,80 

S D S 31010091 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS 0,9500 R$ 136,80 100,00 R$ 160,80 

S D S 31010105 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA 0,5700 R$ 63,39 95,63 R$ 86,34 

S D S 31010113 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO 0,5700 R$ 87,06 119,42 R$ 115,72 

S D S 31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 0,5700 R$ 82,96 127,29 R$ 113,51 

31020003 

S D S 31020011 ABSORÇÃO DE GORDURAS R$ 46,80 100,00 R$ 70,80 

D 31111009 

S D S 31020020 

PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA INTRA-OPERATÓRIA 

COM SONDA OU PROBE 

CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM 

ESTÍMULO 

R$ 86,79 488,04 R$ 203,92 

0,4800 R$ 67,16 89,25 R$ 88,58 

S D S 31020038 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO 0,5700 R$ 82,80 83,50 R$ 102,84 

S D S 31020046 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 0,9500 R$ 130,70 145,83 R$ 165,70 

S D 31020054 DIVERTÍCULO DE MECKEL 0,5700 R$ 98,55 148,46 R$ 134,18 

S D S 31020062 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQÜIDO) 0,7600 R$ 77,22 248,25 R$ 136,80 

S D S 31020070 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) 0,7600 R$ 77,37 247,63 R$ 136,80 

S D S 31020089 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 0,7600 R$ 91,49 188,79 R$ 136,80 

S D S 31020097 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 0,7600 R$ 88,48 201,33 R$ 136,80 

S D S 31020100 

FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO OU 

QUANTITATIVO) 

0,4800 R$ 60,98 110,92 R$ 87,60 

S D S 31020119 PERDAS PROTEÍCAS R$ 34,80 100,00 R$ 58,80 

S D S 31020127 

31030009 

SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMÁCIAS 

CROMO-51 

R$ 34,80 100,00 R$ 58,80 

S D S 31030017 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (I-131) 0,1900 R$ 65,14 87,46 R$ 86,13 

S D S 31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99M TC) 0,1900 R$ 59,61 113,13 R$ 86,76 

S D S 31030033 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL 0,9500 R$ 148,95 110,67 R$ 175,51 

S D S 31030041 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH 0,1900 R$ 51,68 116,46 R$ 79,63 

S D S 31030050 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T-3 0,1900 R$ 36,65 128,21 R$ 67,42 

S D S 31030068 TESTE DE PERCLORATO R$ 34,22 134,96 R$ 66,61 

S D S 31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE 0,5700 R$ 83,62 57,42 R$ 97,40 

31040004 

S D S 31040012 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA E QUALITATIVA) R$ 84,08 142,00 R$ 118,16 

S D S 31040020 CISTOGRAFIA DIRETA 0,7600 R$ 78,90 135,00 R$ 111,30 

S D S 31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA 0,7600 R$ 83,56 127,92 R$ 114,26 

S D S 31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 0,7700 R$ 64,60 142,75 R$ 98,86 

S D S 31040055 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 18,44 68,79 R$ 34,95 

S D S 31040063 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 23,71 81,21 R$ 43,20 

S D S 31040071 ESTUDO RENAL DINÂMICO 0,5700 R$ 83,05 126,88 R$ 113,50 

S D S 31040080 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO 0,7600 R$ 115,50 109,92 R$ 141,88 

S D S 31040098 RENOGRAMA 0,1900 R$ 54,00 100,00 R$ 78,00 

31050000 

S D 31050018 ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 (TESTE DE SCHILLING) R$ 79,24 769,83 R$ 264,00 

S D S 31050026 

CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL 

(MEDULA ÓSSEA) 

0,5700 R$ 51,13 176,96 R$ 93,60 

S D S 31050034 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA R$ 33,60 50,00 R$ 45,60 

S D S 31050042 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 13,69 132,96 R$ 45,60 

S D S 31050050 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 13,69 132,96 R$ 45,60 

S D S 31050069 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DE HEMÁCIAS R$ 33,60 50,00 R$ 45,60 

S D S 31050077 

31060005 

DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO 

BACO 

0,5700 R$ 27,54 83,79 R$ 47,65 

S D S 31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES 0,7600 R$ 81,60 100,00 R$ 105,60 

S D S 31060021 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 0,9500 R$ 81,90 121,08 R$ 110,96 

S D S 31060030 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO 0,3800 R$ 48,43 123,21 R$ 78,00 

31070000 

S D S 31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 0,5700 R$ 55,33 77,33 R$ 73,89 

S D S 31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA 0,9500 R$ 180,70 197,17 R$ 228,02 

S D S 31070035 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQÜÓRICO 0,9500 R$ 93,60 300,00 R$ 165,60 

S D S 31070043 ESTUDO DE FÍSTULAS LIQÜÓRICAS 0,9500 R$ 85,49 93,29 R$ 107,88 

S D S 31070051 MIELOCINTILOGRAFIA 0,9500 R$ 68,43 172,42 R$ 109,81 

S D S 31070060 VENTRICULOCINTILOGRAFIA 0,9500 R$ 68,43 172,42 R$ 109,81 

S D S 31070078 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL 0,3800 R$ 35,54 74,63 R$ 53,45 

S D S 31070086 PERFUSÃO CEREBRAL 0,5700 R$ 178,44 406,50 R$ 276,00 

31080006 

S D S 31080014 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 (CORPO TOTAL) 0,9500 R$ 163,42 196,04 R$ 210,47 

S D S 31080022 LINFOCINTILOGRAFIA 0,5700 R$ 83,51 192,04 R$ 129,60 

S D S 31080030 QUALIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR DO GÁLIO-67 0,5700 R$ 113,53 131,29 R$ 145,04 

S D S 31080049 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 118,92 97,46 R$ 142,31 

S D S 31080057 LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 130,64 182,21 R$ 174,37 

31090001 

MEDICINA NUCLEAR 

IN VIVO - CARDIOVASCULAR 

IN VIVO - DIGESTIVO 

IN VIVO - ENDÓCRINO 

IN VIVO - GENITURINÁRIO 

IN VIVO - HEMATOLÓGICO 

IN VIVO - MÚSCULO-ESQUELÉTICO 

IN VIVO - NERVOSO 

IN VIVO - ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA 

IN VIVO - RESPIRATÓRIO 

S D S 31090010 ASPIRAÇÃO PULMONAR 0,5700 R$ 81,98 198,42 R$ 129,60 

Página 40 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S D S 31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 0,5700 R$ 57,96 109,67 R$ 84,28 

S D S 31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 0,5700 R$ 64,38 143,38 R$ 98,79 

31100007 

S D S 31100015 TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) R$ 16,24 147,33 R$ 51,60 

S D S 31100023 TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) R$ 16,24 147,33 R$ 51,60 

S D S 31100031 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 109,76 325,83 R$ 187,96 

S D S 31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 14,33 234,13 R$ 70,52 

S D S 31100058 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) R$ 99,39 335,88 R$ 180,00 

S D S 31100066 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 80,69 323,75 R$ 158,39 

31110002 

S D 31110010 DACRIOCISTOGRAFIA 0,2160 R$ 21,95 147,92 R$ 57,45 

S D S 31110037 IMUNO-CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 0,9500 R$ 194,06 224,25 R$ 247,88 

S D S 31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 0,9500 R$ 150,60 158,63 R$ 188,67 

S D 31110053 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (1 SEGMENTO) R$ 51,42 92,75 R$ 73,68 

S D 31110061 

S D S 31110070 

S D 31110088 

DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (CORPO 

INTEIRO) 

DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA PARA COLUNA 

LOMBAR E 1/3 PROXIMAL DO FÊMUR OU 2 SEGMENTOS 

DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (PRÓTESE 

FÊMUR) 

Total 

(R$) 

R$ 102,24 174,00 R$ 144,00 

R$ 75,83 144,92 R$ 110,61 

R$ 54,00 83,00 R$ 73,92 

S D 31110096 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 60,00 83,00 R$ 79,92 

S D 31110100 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 47,04 62,00 R$ 61,92 

31120008 

S R 31120016 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) R$ 50,17 1,00 R$ 50,41 

S R 31120024 ALDOSTERONA R$ 29,79 0,96 R$ 30,02 

S R 31120032 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) R$ 29,71 1,21 R$ 30,00 

S R 31120040 ANDROSTENEDIONA R$ 38,18 0,96 R$ 38,41 

S R 31120059 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) R$ 16,62 0,83 R$ 16,82 

S R 31120067 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) R$ 44,66 3,92 R$ 45,60 

S R 31120075 CALCITONINA R$ 53,46 2,38 R$ 54,03 

S R 31120083 CORTISOL R$ 17,96 0,21 R$ 18,01 

S R 31120091 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) R$ 21,54 0,25 R$ 21,60 

S R 31120105 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) R$ 25,02 0,83 R$ 25,22 

S R 31120113 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 38,18 0,96 R$ 38,41 

S R 31120121 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ (EPD) 70,00 R$ 16,80 

S R 31120156 ESTRADIOL R$ 23,94 0,25 R$ 24,00 

S R 31120164 ESTRIOL R$ 26,21 0,88 R$ 26,42 

S R 31120172 ESTRONA R$ 23,83 0,79 R$ 24,02 

S R 31120180 FERRITINA R$ 29,90 0,42 R$ 30,00 

S R 31120199 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) R$ 15,55 0,21 R$ 15,60 

S R 31120202 GASTRINA R$ 23,83 0,79 R$ 24,02 

S R 31120210 GLOBULINA TRASNPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 42,46 3,08 R$ 43,20 

S R 31120229 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) R$ 15,54 0,25 R$ 15,60 

S R 31120237 IMUNOGLOBULINA (IGE) R$ 16,57 1,00 R$ 16,81 

S R 31120245 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 20,34 0,25 R$ 20,40 

S R 31120253 INSULINA R$ 13,16 0,21 R$ 13,21 

S R 31120261 LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO (HPL) 125,00 R$ 30,00 

R 31120270 LUTEINIZANTE, HORMÔNIO (LH) 63,00 R$ 15,12 

S R 31120296 PEPTÍDEO C R$ 29,64 1,50 R$ 30,00 

S R 31120300 PROGESTERONA R$ 25,13 0,29 R$ 25,20 

S R 31120318 17-ALFA HIDROXIPROGESTERONA R$ 39,51 0,38 R$ 39,60 

S R 31120326 PROLACTINA R$ 20,35 0,21 R$ 20,40 

S R 31120334 RENINA R$ 26,06 1,58 R$ 26,44 

S R 31120342 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) R$ 26,16 1,04 R$ 26,41 

S R 31120350 TESTOSTERONA LIVRE R$ 35,39 2,58 R$ 36,01 

S R 31120369 TESTOSTERONA TOTAL R$ 25,14 0,25 R$ 25,20 

S R 31120377 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) R$ 20,33 0,29 R$ 20,40 

S R 31120385 TIROXINA (T-4) R$ 15,55 0,25 R$ 15,61 

S R 31120393 TRIIODOTIRONINA (T-3) R$ 15,55 0,25 R$ 15,61 

S R 31120407 T-3 RETENÇÃO R$ 13,15 0,21 R$ 13,20 

S R 31120415 T-3 REVERSO R$ 46,33 2,17 R$ 46,85 

S R 31120423 VITAMINA B-12 R$ 20,32 0,33 R$ 20,40 

S R 31120431 T-4 LIVRE R$ 20,34 0,25 R$ 20,40 

S R 31120440 TIREOGLOBULINA R$ 33,36 1,00 R$ 33,60 

R 31120458 PTH (PARATORMÔNIO) R$ 46,78 5,63 R$ 48,13 

S R 31120466 ANTICORPOS ANTI-TIREÓIDE (MICROSSOMAL) R$ 24,92 1,17 R$ 25,20 

S R 31120474 ANTICORPOS ANTI-TIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) R$ 25,02 0,83 R$ 25,22 

S R 31120482 

R 31120490 

31990002 

IN VIVO - TERAPIA 

IN VIVO - OUTROS 

IN VITRO - RADIOMUNOENSAIO 

DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, 

DIGITÁLICO, ETC.) 

MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, 

ETC.) 

R$ 35,25 3,13 R$ 36,00 

250,00 R$ 60,00 

Aux. Porte 

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR "IN VIVO" 

(1) A tabela compreende valores de custos operacionais e honorários médicos expressos em UT. 

(2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos calculados em metros quadrados. OBS: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de 

todos os órgãos examinados. 

Página 41

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 32000006 


32010001 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 32010010 CRÂNIO: P.A. - LAT 2 0,1440 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32010028 CRÂNIO: P.A. - LAT - BRETTON OU TOWNE 3 0,2160 R$ 8,55 38,42 R$ 17,77 

S R 32010036 CRÂNIO: P.A. - LAT - OBL. OU BRETTON -HIRTZ 4 0,2880 R$ 7,57 47,50 R$ 18,97 

S R 32010044 MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 8 0,2592 R$ 10,71 59,33 R$ 24,95 

S R 32010052 PLANIGRAFIA DE MASTÓIDES OU ROCHEDOS (LINEAR) 10 0,2160 R$ 12,00 60,00 R$ 26,40 

S R 32010060 ÓRBITAS: P.A. - LAT - OBL - HIRTZ 4 0,1728 R$ 9,35 39,08 R$ 18,73 

S R 32010079 SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. - LAT 3 0,1296 R$ 8,55 38,42 R$ 17,77 

S R 32010087 SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. - LAT - HIRTZ 4 0,1296 R$ 9,03 40,58 R$ 18,77 

S R 32010095 SELA TÚRCICA: P.A. - LAT - BRETTON OU TOWNE 3 0,1296 R$ 8,16 40,25 R$ 17,82 

S R 32010109 MAXILAR INFERIOR: P.A. - OBLÍQÜAS 3 0,1296 R$ 8,16 40,25 R$ 17,82 

S R 32010117 OSSOS DA FACE: M.N. - F.N. - LAT - HIRTZ 4 0,1728 R$ 9,35 39,08 R$ 18,73 

S R 32010125 

ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR - ESTILÓIDES: A.P. - 

OBLÍQÜAS 

Total 

(R$) 

3 0,1296 R$ 8,55 38,42 R$ 17,77 

S R 32010133 ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 4 0,1728 R$ 9,35 39,08 R$ 18,73 

S R 32010141 ADENÓIDES: LATERAL 1 0,0864 R$ 7,45 40,33 R$ 17,13 

S R 32010150 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA OU FECHADA 2 0,0864 R$ 7,66 41,54 R$ 17,63 

S R 32010168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 4 0,1296 R$ 8,89 38,00 R$ 18,01 

S R 32010176 PANORÂMICA DE MANDÍBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA 1 0,2592 R$ 7,77 42,13 R$ 17,88 

S R 32010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 1 0,0720 R$ 7,24 44,54 R$ 17,93 

S R 32010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO 2 0,1440 R$ 7,99 43,29 R$ 18,38 

S R 32010230 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS 16 0,6912 R$ 26,64 58,00 R$ 40,56 

S R 32010249 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL 16 0,6912 R$ 44,65 58,00 R$ 58,57 

S R 32010257 PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS 16 0,6912 R$ 19,69 58,00 R$ 33,61 

S R 32010265 PLANIGRAFIA DE SELA TÚRCICA - DOIS PLANOS 12 0,2592 R$ 19,69 58,00 R$ 33,61 

32020007 

S R 32020015 COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT - T.O. OU FLEXÃO 3 0,1296 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32020023 COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT - T.O. - OBLÍQÜAS 5 0,2160 R$ 7,57 47,50 R$ 18,97 

S R 32020031 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA 7 0,3024 R$ 10,89 38,00 R$ 20,01 

S R 32020040 COLUNA DORSAL: A.P. - LATERAL 2 0,2400 R$ 8,23 38,83 R$ 17,55 

S R 32020066 COLUNA LOMBO-SACRA 3 0,3120 R$ 8,58 40,50 R$ 18,30 

S R 32020074 

COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQÜAS E COM SELETIVAS 

PARA L5/S1 

5 0,4560 R$ 8,09 49,54 R$ 19,98 

S R 32020082 COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL OU DINÂMICA 7 0,3120 R$ 26,04 46,67 R$ 37,24 

S R 32020090 SACRO-CÓCCIX 4 0,1728 R$ 8,58 40,50 R$ 18,30 

S R 32020104 

COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P.A. - 

LATERAL 

2 0,3080 R$ 7,26 49,00 R$ 19,02 

S R 32020112 COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA PARA ESCOLIOSE 4 0,3080 R$ 19,19 56,83 R$ 32,83 

S R 32020120 

COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORÂMICA 

(TELESPONDILOGRAFIA) 

2 0,6160 R$ 15,94 55,63 R$ 29,29 

S R 32020139 PLANIGRAFIA DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS 12 0,5184 R$ 48,94 67,46 R$ 65,13 

R 32020147 COLUNA DORSAL: A.P. - LAT. - OBLÍQÜAS 4 0,4560 R$ 6,86 42,00 R$ 16,94 

32030002 

S R 32030010 ESTERNO 3 0,2160 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030029 ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR 3 0,1296 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030037 COSTELAS - POR HEMITÓRAX 2 0,2400 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030045 CLAVÍCULA 2 0,1440 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030053 OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL (TRÊS POSIÇÕES) 3 0,2160 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030061 ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVÍCULAR 2 0,0864 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030070 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL 2 0,0864 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030088 BRAÇO 2 0,1440 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32030096 COTOVELO 2 0,0864 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32030100 ANTEBRAÇO 2 0,1440 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32030118 PUNHO: A.P. - PERFIL - OBLÍQÜAS 4 0,1728 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32030126 MÃO OU QUIRODÁCTILOS 2 0,0864 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32030134 MÃO E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 1 0,0720 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

32040008 

S R 32040016 BACIA 1 0,1540 R$ 6,68 36,17 R$ 15,36 

S R 32040024 

RADIOPELVIMETRIA OBSTÉTRICA OU BACIA EM 2 

POSIÇÕES 

2 0,1540 R$ 8,90 42,71 R$ 19,15 

S R 32040032 ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS 3 0,1296 R$ 8,23 38,83 R$ 17,55 

S R 32040040 ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (CADA LADO) 2 0,1920 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32040059 COXA 2 0,2400 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32040067 JOELHO: A.P. - LATERAL 2 0,1440 R$ 6,57 35,58 R$ 15,11 

S R 32040075 JOELHO OU RÓTULA: A.P. - LAT - AXIAL 3 0,1872 R$ 7,27 36,71 R$ 16,08 

S R 32040083 PERNA 2 0,2400 R$ 6,57 35,58 R$ 15,11 

S R 32040091 ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA 2 0,0864 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32040105 PÉ OU PODODÁCTILOS 2 0,1440 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32040113 CALCÂNEO 2 0,0864 R$ 6,46 35,00 R$ 14,86 

S R 32040121 ESCANOMETRIA 3 0,1540 R$ 7,96 40,13 R$ 17,59 

S R 32040148 JOELHO: A.P. - LAT - OBLÍQÜAS + 3 AXIAIS 7 0,1440 R$ 27,89 61,25 R$ 42,59 

S R 32040156 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES 1 0,3185 R$ 14,92 42,67 R$ 25,16 

32050003 

RADIODIAGNÓSTICO 

CRÂNIO E FACE 

COLUNA VERTEBRAL 

ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 

BACIA E MEMBROS INFERIORES 

ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX 

S R 32050038 TORAX: P.A. 1 0,1540 R$ 4,03 32,08 R$ 11,73 

S R 32050046 TORAX: ÁPICO-LORDÓTICA 1 0,1540 R$ 4,03 32,08 R$ 11,73 

S R 32050054 TÓRAX: P.A. - LAT 2 0,3080 R$ 5,48 30,71 R$ 12,85 

S R 32050062 TÓRAX: P.A. (INS E EXP) - LAT 3 0,4620 R$ 6,02 32,63 R$ 13,85 

S R 32050070 TÓRAX: P.A. - LAT - OBLÍQÜAS 4 0,6160 R$ 5,41 40,00 R$ 15,01 

S R 32050089 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P.A. - LAT 2 0,6160 R$ 4,67 34,58 R$ 12,97 

S R 32050097 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P.A. - LAT - OBLÍQÜAS 4 0,6160 R$ 5,41 40,00 R$ 15,01 

Página 42 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 32050100 PLANIGRAFIA SEGMENTAR (POR PLANO) 9 0,5760 R$ 17,48 72,88 R$ 34,97 

S R 32050119 PLANIGRAFIA - HEMITÓRAX - MEDIASTINO (POR PLANO) 8 0,5760 R$ 17,48 72,88 R$ 34,97 

S R 32050127 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TÓRAX 9 0,5760 R$ 47,70 72,88 R$ 65,19 

S R 32050135 LARINGE 3 0,1290 R$ 8,16 36,00 R$ 16,80 

S R 32050143 HIPOFARINGE 4 0,1728 R$ 13,99 61,79 R$ 28,82 

S R 32050151 MEDIASTINO 4 0,5760 R$ 9,36 39,04 R$ 18,73 

S R 32050160 PLANIGRAFIA DE LARINGE 8 0,3456 R$ 19,69 46,00 R$ 30,73 

32060009 

S R 32060017 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA 4 0,2880 R$ 13,29 76,04 R$ 31,54 

S R 32060025 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA 4 0,2880 R$ 13,29 76,04 R$ 31,54 

S R 32060033 COLANGIOGRAFIA VENOSA 8 0,3456 R$ 26,64 89,00 R$ 48,00 

S R 32060041 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS 10 0,4320 R$ 31,21 94,00 R$ 53,77 

S R 32060050 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA 9 0,1584 R$ 11,54 54,00 R$ 24,50 

S R 32060068 ESÔFAGO 8 0,2304 R$ 11,07 60,96 R$ 25,70 

S R 32060076 ESTÔMAGO E DUODENO 20 0,3888 R$ 16,64 92,38 R$ 38,81 

S R 32060084 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 24 0,5760 R$ 15,62 116,21 R$ 43,51 

S R 32060092 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 6 0,5970 R$ 17,34 93,50 R$ 39,78 

S R 32060106 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) 6 0,7620 R$ 17,98 109,46 R$ 44,25 

S R 32060114 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA 9 0,3456 R$ 19,70 89,00 R$ 41,06 

R 32060122 

32070004 

S R 32070012 

ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 

ENTEROCLISE 

UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICÇÃO 

(SIMPLES OU COM MACRO-DOSE-DRIPPING) 

Total 

(R$) 

6 0,7620 R$ 18,02 90,33 R$ 39,70 

7 0,6104 R$ 20,03 107,46 R$ 45,82 

S R 32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 4 0,4800 R$ 16,16 72,42 R$ 33,54 

S R 32070039 URETROCISTOGRAFIA 6 0,4320 R$ 18,49 93,63 R$ 40,96 

S R 32070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - 1-2-3 10 0,8744 R$ 20,25 108,67 R$ 46,33 

S R 32070055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS 11 1,0184 R$ 28,34 119,21 R$ 56,95 

S R 32070063 PLANIGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 6 0,4320 R$ 17,42 66,42 R$ 33,36 

S R 32070071 ÚTERO GRÁVIDO 2 0,3080 R$ 10,82 44,00 R$ 21,38 

32080000 

S R 32080018 ABDOME SIMPLES - A.P. 1 0,1540 R$ 7,45 40,33 R$ 17,13 

S R 32080026 ABDOME - A.P. - LAT. OU LOCALIZADA 2 0,1540 R$ 13,15 41,54 R$ 23,12 

S R 32080034 ABDOME AGUDO 4 0,4280 R$ 16,40 50,25 R$ 28,46 

S R 32080042 

PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA A OUTROS 

EXAMES (POR PLANO) 

5 0,3600 R$ 16,20 62,25 R$ 31,14 

S R 32080050 MAMOGRAFIA - BILATERAL 6 1,2000 R$ 62,92 111,00 R$ 89,56 

S R 32080069 

R 32080085 

D 32080093 

S D S 32080107 

D 32080115 

D 32080123 

D 32080131 

32090005 

LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPOS ESTRANHO 

NO GLOBO OCULAR 

DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (UM 

SEGMENTO) 

ESQUELETO (INCIDENCIAS BÁSICAS DE CRÂNIO, COLUNA, 

BACIA E MEMBROS) 

MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNÇÃO E MARCAÇÃO PRÉ- 

CIRÚRGICA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA COM US OU 

TC 

DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (COLUNA 

LOMBAR + FÊMUR OU 2 SEGMENTOS 

DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (CORPO 

INTEIRO) 

DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGÉTICA (PRÓTESE DE 

FÊMUR) 

4 0,1728 R$ 8,88 44,00 R$ 19,44 

R$ 51,89 94,63 R$ 74,60 

19 3,0340 R$ 109,72 191,25 R$ 155,62 

12 1,2000 R$ 79,48 199,67 R$ 127,40 

R$ 74,06 144,92 R$ 108,84 

R$ 61,07 117,63 R$ 89,30 

R$ 54,00 83,00 R$ 73,92 

S R 32090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 7 0,5040 R$ 19,68 112,00 R$ 46,56 

S R 32090030 LARINGOGRAFIA 8 0,3456 R$ 18,72 89,00 R$ 40,08 

S R 32090048 PNEUMOPERITÔNIO 4 0,5080 R$ 24,00 112,00 R$ 50,88 

S R 32090056 DUCTOGRAFIA - (POR MAMA) 4 0,6000 R$ 31,96 104,63 R$ 57,07 

S R 32090064 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 6 0,2592 R$ 15,19 109,33 R$ 41,43 

S R 32090072 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 6 0,2592 R$ 21,06 115,96 R$ 48,89 

S R 32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA 5 0,3600 R$ 24,00 112,00 R$ 50,88 

S R 32090102 ARTROGRAFIA 16 0,2592 R$ 20,84 114,79 R$ 48,39 

S R 32090110 FLEBOGRAFIA INTRA-ÓSSEA 3 0,3600 R$ 26,82 112,00 R$ 53,70 

S R 32090129 FISTULOGRAFIA 4 0,2880 R$ 13,83 74,58 R$ 31,73 

S R 32090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 6 0,4320 R$ 25,58 179,13 R$ 68,57 

S R S 32090145 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 6 0,4320 R$ 22,68 103,79 R$ 47,59 

S R 32090153 DACRIOCISTOGRAFIA 5 0,2160 R$ 14,35 103,29 R$ 39,14 

32100000 

S D S 32100019 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNILATERAL - (PUNÇÃO DIRETA) 12 0,6350 R$ 61,03 269,00 R$ 125,59 

S D S 32100027 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA BILATERAL - (PUNÇÃO DIRETA) 24 0,6350 R$ 93,15 358,13 R$ 179,10 

S D S 32100035 

S D S 32100043 

S D S 32100051 

ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA INTERNA OU COMUM 

UNILATERAL (VIA FEMORAL, POR CATETERISMO) 

ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA INTERNA OU COMUM BILATERAL 

(VIA FEMORAL, POR CATETERISMO) 

ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO 

FEMORAL) 

16 1,5240 R$ 132,01 442,96 R$ 238,32 

32 1,5240 R$ 191,07 487,25 R$ 308,01 1 

16 1,5240 R$ 124,67 500,00 R$ 244,67 1 

S D S 32100060 ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO 10 1,5240 R$ 121,85 498,54 R$ 241,50 

S D S 32100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR 10 1,2700 R$ 151,68 580,00 R$ 290,88 

S D 32100086 

PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA - 

CISTERNOGRAFIA 

10 0,7200 R$ 66,96 223,00 R$ 120,48 

S D S 32100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 6 0,4320 R$ 66,37 193,21 R$ 112,74 

S D S 32100108 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 12 0,4320 R$ 84,80 223,25 R$ 138,38 

S D S 32100116 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 18 0,4320 R$ 100,72 258,42 R$ 162,74 

S D 32100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 6 0,4320 R$ 66,96 179,00 R$ 109,92 

S D 32100132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 12 0,8640 R$ 84,72 223,00 R$ 138,24 

S D 32100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 18 1,2960 R$ 98,17 268,00 R$ 162,49 

S D S 32100159 

APARELHO DIGESTIVO 

APARELHO GENITURINÁRIO 

OUTROS EXAMES 

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 

NEURO-RADIOLOGIA 

ANGIOGRAFIA SELETIVA DE CARÓTIDA EXTERNA E DE 

SEUS RAMOS 

12 1,5240 R$ 75,09 264,54 R$ 138,58 

D S 32100167 TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDEA OU VERTEBRAL 16 1,1520 R$ 67,55 569,83 R$ 204,31 

Página 43 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 


32110006 

S S 32110014 ACRÉSCIMO DE 20% #N/D 

S S 32110022 

32120001 

RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE 

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 21,53 117,42 R$ 49,71 

S D S 32120010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 12 1,5240 R$ 135,63 533,33 R$ 263,63 

S D S 32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR 5 0,6350 R$ 60,66 320,88 R$ 137,67 

S D S 32120036 

ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR - 

(PUNÇÃO DIRETA) UNILATERAL 

5 0,6350 R$ 61,03 269,00 R$ 125,59 

S D 32120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 5 1,5240 R$ 67,55 238,00 R$ 124,67 

S D S 32120052 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL 10 1,2700 R$ 63,20 252,67 R$ 123,84 

S D S 32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA 10 1,2700 R$ 64,75 301,42 R$ 137,09 

S D S 32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 8 1,2320 R$ 71,95 455,13 R$ 181,18 

S D S 32120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 10 1,2700 R$ 88,32 491,17 R$ 206,20 

D S 32120095 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 10 1,2700 R$ 133,68 535,00 R$ 262,08 

D S 32120109 CAVERNOSOGRAFIA 5 0,6350 R$ 60,06 240,00 R$ 117,66 

D S 32120117 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 5 0,6350 R$ 62,60 299,71 R$ 134,53 

D S 32120125 CAVERNOSOMETRIA 5 0,6350 R$ 60,05 240,00 R$ 117,65 

D S 32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 12 1,5240 R$ 207,60 641,38 R$ 361,53 

D S 32120150 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 85,92 442,00 R$ 192,00 

D S 32120168 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 10 1,5240 R$ 99,36 418,71 R$ 199,85 

D S 32120176 

D S 32120184 

AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR 

CATETERISMO 

AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUPERIOR OU 

INFERIOR POR CATETERISMO 

12 1,5240 R$ 99,36 418,71 R$ 199,85 

10 1,5240 R$ 86,46 442,00 R$ 192,54 

D S 32120192 PIELOGRAFIA ANTERÓGRADA PERCUTÂNEA 5 0,5000 R$ 47,20 118,71 R$ 75,69 

D S 32120206 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA 5 0,6350 R$ 13,45 252,00 R$ 73,93 

32130007 

S D S 32130015 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 1063,54 R$ 255,25 

Aux. Porte 

D S 32130023 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 1561,00 R$ 374,64 2 

D S 32130031 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 1032,46 R$ 247,79 

S D 32130040 BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR CT, US OU RX 401,00 R$ 96,24 

S D 32130066 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULAS OU MAL-FORMAÇÕES A/V 1623,00 R$ 389,52 1 4 

S D S 32130074 

DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR 

CATETERISMO PERCUTÂNEO (ORIENTADA POR CT, US, RX 

OU RM) 

714,00 R$ 171,36 1 

S D S 32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA 803,00 R$ 192,72 

D S 32130090 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA 982,00 R$ 235,68 

D S 32130104 COLOCAÇÃO DE STENT OU PRÓTESE BILIAR 1257,13 R$ 301,71 

S D S 32130112 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 1032,46 R$ 247,79 

S D S 32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 1063,54 R$ 255,25 

D S 32130180 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 847,00 R$ 203,28 1 

D S 32130198 

D S 32130201 

D S 32130210 

D S 32130228 

D S 32130236 

COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER OU PRÓTESE 

PIELO-URETERO-VESICAL 

NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 

UNILATERAL 

NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 

BILATERAL 

TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO OU 

ESCLEROSE PERCUTÂNEA 

PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADA POR, US, RX, OU 

RM) 

1382,00 R$ 331,68 2 

1063,54 R$ 255,25 

1496,79 R$ 359,23 

645,75 R$ 154,98 

414,00 R$ 99,36 

D S 32130252 RETIRADAS PERCUTÂNEAS DE CÁLCULOS RENAIS 1001,79 R$ 240,43 

D S 32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) 1063,54 R$ 255,25 

D S 32130279 

D S 32130287 

RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO 

INTRAVASCULAR 

INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS 

TROMBOLÍTICAS 

1561,00 R$ 374,64 3 

1669,54 R$ 400,69 1 4 

D S 32130317 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO 1382,00 R$ 331,68 2 

D S 32130325 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABECA E PESCOÇO 1382,00 R$ 331,68 1 4 

D S 32130368 

TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO 

PERCUTÂNEA 

1063,54 R$ 255,25 

S D 32130376 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÕES NO TÓRAX 714,00 R$ 171,36 

S D 32130384 

S D 32130392 

R S 32130406 

S D S 32130414 

PUNÇÃO PERCUTÂNEA DE ÓRGÃOS, CAVIDADES OU 

ESPAÇOS ANATÔMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR US, 

CT, RX, RM) 

PUNÇÃO DE COLEÇÕES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR 

US, CT) 

EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA 

IMPOTÊNCIA SEXUAL 

DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, 

ANASTOMOSES BÍLIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS, 

PRÓSTATA, URETRA E ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO 

714,00 R$ 171,36 

240,00 R$ 57,60 

1048,88 R$ 251,73 

1063,54 R$ 255,25 

D S 32130422 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO ARTERIAL OU VENOSA DE ÓRGÃO 779,33 R$ 187,04 

D S 32130430 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA 1200,00 R$ 288,00 

D S 32130449 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 1200,00 R$ 288,00 

D S 32130457 

D S 32130465 

D S 32130473 

D S 32130490 

D S 32130503 

D S 32130511 

INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME 

ANGIOGRAFIAS 

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 

COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR OU 

IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ÓRTESE 

INTRAVASCULAR (EXCETO NAS CORONÁRIAS, PONTES 

AORTO-CORONÁRIAS E CARDIOPATIAS CONGÊNITAS) OU 

IMPLANTE DE FILTRO NA VEIA CAVA 

COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT OU PRÓTESE 

ESOFÁGICA 

COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT OU PRÓTESE 

BRÔNQUICA OU TRAQUEAL 

EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA 

ENDOVASCULAR CEREBRAL 

MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABSCESSO, 

VIA BILIAR, VIA URINÁRIA, CAVIDADES) - ORIENTADO POR 

CT, US, RX OU RM 

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS 

SUPRA-AÓRTICOS) 

Página 44 

1680,00 R$ 403,20 1 5 

1075,54 R$ 258,13 

1075,54 R$ 258,13 

2008,88 R$ 482,13 1 5 

308,00 R$ 73,92 

1622,21 R$ 389,33 1 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D S 32130520 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA REGIÃO) 835,00 R$ 200,40 1 4 

D S 32130538 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA 750,00 R$ 180,00 

D S 32130546 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA 766,67 R$ 184,00 

D S 32130554 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL 835,00 R$ 200,40 

D S 32130562 

EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR 

OCLUSÃO ARTERIAL) 

1670,00 R$ 400,80 

D S 32130570 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESÃO 1299,25 R$ 311,82 

D S 32130589 

D S 32130597 

D S 32130600 

D S 32130619 

D S 32130627 

EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA (VIA 

ARTERIAL OU VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA 

(INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSO E FÍSTULA 

VÉRTEBRO-VERTEBRAL) 

EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA VIA ARTERIAL 

OU VENOSA (OUTRA REGIÃO) 

EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO (ARTÉRIO-VENOSA, 

CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA) 

EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO (ARTÉRIO-VENOSA, 

CEREBRAL OU MEDULA) - SNC 

EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO (ARTÉRIO-VENOSA) OUTRA 

REGIÃO 

1622,21 R$ 389,33 

1113,33 R$ 267,20 

1417,00 R$ 340,08 

1670,00 R$ 400,80 

1000,00 R$ 240,00 

D S 32130635 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER REGIÃO) 1484,08 R$ 356,18 

D S 32130643 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS 417,00 R$ 100,08 

D S 32130651 

PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES 

VASCULARES 

1167,00 R$ 280,08 

D S 32130660 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA 1083,00 R$ 259,92 

D S 32130678 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA 1175,33 R$ 282,08 

D S 32130686 

EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA 

REGIÃO) 

1333,00 R$ 319,92 

D S 32130694 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO 1373,13 R$ 329,55 1 

D S 32130708 

D S 32130716 

32139993 

COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO-SISTÊMICO 

(TIPS) 

COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM 

VASOS DE PESCOÇO 

1677,54 R$ 402,61 1 

1760,88 R$ 422,61 2 

NOTA: 

(1) Aos procedimentos de radiologia, CT e US intervencionistas, devem ser acrescidos os valores dos filmes, insumos e custos operacionais referentes ao exame realizado na região ou 

órgão. 

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA: 

(1) A tabela de radiodiagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários. 

(2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos em metros quadrados. 

(3) Exames angiográficos são acrescidos de taxas de sala. 

Página 45

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 33000000 


33010005 

S R 33010013 

S D 33010021 

ABDOME SUPERIOR (FÍGADO-VIAS BILIARES-VESÍCULAS- 

PÂNCREAS-BAÇO) 

ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR - RINS - 

RETROPERITÔNIO - BEXIGA) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

3 0,5100 R$ 24,03 129,75 R$ 55,17 

4 0,6800 R$ 38,42 188,83 R$ 83,74 

S R 33010030 APARELHO URINÁRIO (RINS E BEXIGA) 2 0,3400 R$ 26,26 117,96 R$ 54,57 

S R 33010048 ARTICULAÇÕES 2 0,3400 R$ 20,22 103,50 R$ 45,06 

S R 33010056 CRANIANA 2 0,3400 R$ 21,71 96,38 R$ 44,84 

R 33010064 ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL 2 0,3400 R$ 45,63 29,92 R$ 52,81 

R 33010080 ENDOSCÓPICA E TRANS-OPERATÓRIA 2 0,3400 R$ 25,55 211,54 R$ 76,32 

S R 33010099 GLOBO OCULAR 1 0,3400 R$ 20,78 106,38 R$ 46,31 

S R 33010102 

HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO - VESÍCULA - VIAS 

BILIARES - PÂNCREAS) 

2 0,5100 R$ 22,40 120,92 R$ 51,42 

S R 33010110 OBSTÉTRICA 1 0,1700 R$ 15,86 79,83 R$ 35,02 

S R 33010129 

ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS - TIREÓIDE 

- CERVICAL - SALIVARES - MÚSCULOS - TENDÕES - 

ESCROTO - PÊNIS - VASOS PERIFÉRICOS) 

1 0,3400 R$ 20,22 103,50 R$ 45,06 

S R 33010137 PÉLVICA (GINECOLÓGICA) 1 0,5100 R$ 12,53 56,83 R$ 26,17 

R 33010145 PÉLVICA (TRANSVAGINAL) 1 0,1700 R$ 23,75 108,83 R$ 49,87 

S R 33010153 PRÓSTATA - VIA ABDOMINAL 1 0,5100 R$ 17,90 81,21 R$ 37,39 

R 33010161 ULTRA-SONOGRAFIA TRANSRETAL 2 0,3400 R$ 37,07 179,08 R$ 80,05 

S R 33010170 RETROPERITÔNIO, GRANDES VASOS E SUPRA-RENAIS 2 0,3400 R$ 22,74 169,38 R$ 63,39 

D 33010200 

PELVICA: TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO 

(3 OU MAIS EXAMES) 

3 0,5100 R$ 53,87 176,04 R$ 96,12 

S R 33010188 TÓRAX (EXTRA-CARDÍACO) 1 0,1700 R$ 11,42 67,71 R$ 27,67 

D 33010218 

D 33010226 

D 33010234 

S S 33010242 

ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO 

CONVENCIONAL 

2 0,3400 R$ 43,00 216,96 R$ 95,07 

ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO E 

CONTÍNUO CONVENCIONAL 

3 0,3400 R$ 50,92 256,92 R$ 112,58 

ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO E 


4 0,3400 R$ 83,16 316,25 R$ 159,06 

ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO - ACRESCENTA 20% 

AOS CODIGOS ANTERIORES 

#N/D 

R 33010250 OBSTÉTRICA: GEMELAR 2 0,1700 R$ 21,84 77,96 R$ 40,55 

R 33010269 OBSTÉTRICA: COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL 2 0,5100 R$ 19,04 168,13 R$ 59,39 

D 33010277 MORFOLÓGICO 2 0,5100 R$ 19,78 174,63 R$ 61,69 

D 33010285 DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO 2 0,5100 R$ 29,68 136,13 R$ 62,35 

D 33010293 OBSTÉTRICA: COM DOPPLER COLORIDO 3 0,1700 R$ 52,63 158,75 R$ 90,73 

D 33010307 OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 2 0,3400 R$ 20,90 206,00 R$ 70,34 

S D 33010315 PRÓSTATA: TRANSRETAL COM BIÓPSIA 2 0,8500 R$ 56,10 310,04 R$ 130,51 

D 33010323 

DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA 

(EX.: RINS, MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC.) 

3 0,1700 R$ 63,33 160,63 R$ 101,88 

D 33010331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 2 0,5100 R$ 27,95 225,63 R$ 82,10 

D 33010340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 3 0,6800 R$ 44,92 207,79 R$ 94,79 

D 33010358 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS 4 0,3400 R$ 57,49 284,79 R$ 125,84 

33019991 

ULTRA-SONOGRAFIA 

EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS 

NOTA: 

(1) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de todos os órgãos examinados. 

(2) Procedimentos intervencionistas orientados por ultra-som, seguem valores e normas do item 32.13.000-7. 

Página 46 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 34000003 


34010009 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S D S 34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERIOR 1,5000 R$ 159,59 251,50 R$ 219,95 

S D S 34010025 

S D S 34010033 

S S S 34010041 

S S S 34010050 

S D S 34010068 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES 

(ESTERNOCLAVILCULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHOS, 

SACROILÍACAS, COXOFEMORAIS, JOELHOS, PÉS) 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, 

DORSAL OU LOMBAR - ATÉ 3 SEGMENTOS (INTERESPAÇOS 

OU CORPOS VERTEBRAIS) 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, 

DORSAL OU LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA 

COLUNA - ACRESCENTAR) 

TOMOMIELOGRAFIA ATÉ 3 SEGMENTOS (ACRESCENTAR A 

TC DE COLUNA CORRESPONDENTE) 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO, ÓRBITAS 

OU SELA TÚRSICA 

Total 

(R$) 

1,5000 R$ 168,88 204,21 R$ 217,89 

1,0000 R$ 134,37 201,46 R$ 182,72 

0,5000 R$ 24,82 56,92 R$ 38,48 

80,17 R$ 19,24 

1,0000 R$ 127,56 240,42 R$ 185,26 

S D 34010076 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA 1,5000 R$ 161,90 288,33 R$ 231,10 

S D S 34010084 

S D S 34010092 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE, SEIOS DA 

FACE OU ARTICULAÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES E 

OUVIDOS 

1,0000 R$ 133,14 214,17 R$ 184,54 

1,5000 R$ 168,88 204,21 R$ 217,89 

S D S 34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA 1,5000 R$ 168,88 204,21 R$ 217,89 

S D S 34010114 

S D S 34010122 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOÇO (PARTES 

MOLES, FARINGE, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE E LARINGE) 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS 

APENDICULARES (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS, COXAS, 

PERNAS, MÃOS E PÉS) 

1,5000 R$ 159,59 251,50 R$ 219,95 

1,5000 R$ 168,88 204,21 R$ 217,89 

S D S 34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 1,5000 R$ 159,59 251,50 R$ 219,95 

D S 34010165 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1,5000 R$ 161,90 288,33 R$ 231,10 

34019995 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 

EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 

NOTA: 

(1) Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia, seguem valores e normas do item 32.13.000-7. 

Página 47 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 35000007 


35010002 

D S 35010010 

MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, 

ELÉTRONS) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 14,74 20,67 R$ 19,70 

S D S 35010029 BETATERAPIA R$ 4,33 7,75 R$ 6,19 

D S 35010045 

CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE / POR 

INCIDÊNCIA) 

R$ 2,60 4,67 R$ 3,72 

S D S 35010070 ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 KV R$ 4,33 7,75 R$ 6,19 

D S 35010088 MÁSCARA OU BLOCOS DE COLIMAÇÃO (VALOR UNITÁRIO) R$ 41,47 85,96 R$ 62,10 

D S 35010096 

IRRADIAÇÃO COM CAMPOS ALARGADOS (MEIO CORPO E 

CORPO INTEIRO) 

R$ 151,81 364,54 R$ 239,30 

D S 35010100 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO R$ 52,20 128,58 R$ 83,06 

D S 35010118 PLANEJAMENTO TÉCNICO (TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA) R$ 82,94 158,50 R$ 120,98 

35020008 

D S 35020016 MOLDAGEM EM ÚTERO R$ 94,95 227,54 R$ 149,56 

D S 35020024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 370,00 R$ 88,80 

D S 35020032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 520,00 R$ 124,80 

D S 35020040 

D S 35020059 

D S 35020067 

D S 35020075 

D S 35020083 

RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE 

IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM CABEÇA E PESCOÇO, 

MAMA, CÉREBRO, ESÔFAGO, PÂNCREAS, PULMÃO E 

TUMORES PEDIÁTRICOS, OUTRAS LOCALIZAÇÕES 

RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE 

IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM TUMORES 

GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTES MOLES 

RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) 

QUALQUER LOCALIZAÇÃO 

RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE 

COBALTO-60 

BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO - 

MÁXIMO DE 4 INSERÇÕES) 

3200,00 R$ 768,00 

4300,00 R$ 1.032,00 

R$ 471,90 1373,58 R$ 801,56 

3200,00 R$ 768,00 

R$ 662,30 1566,92 R$ 1.038,36 

D S 35020091 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA R$ 5.294,00 4202,46 R$ 6.302,59 

D S 35020105 

35090006 

RADIOTERAPIA 

TERAPIA CLÍNICA (POR APLICAÇÃO) 

TERAPIA CIRÚRGICA - POR TRATAMENTO 

RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR TRATAMENTO) 

QUALQUER LOCALIZAÇÃO 

RADIOTERAPIA - TRATAMENTO COMPLETO POR ÓRGÃO 

R$ 415,89 1038,88 R$ 665,22 

D S 35090014 CABEÇA / PESCOÇO 7500,00 R$ 1.800,00 

D S 35090022 SISTEMA NERVOSO CENTRAL 5416,00 R$ 1.299,84 

D S 35090049 TIREÓIDE 3958,00 R$ 949,92 

D S 35090057 MEDULOBLASTOMA / EPENDIMOMA 7916,00 R$ 1.899,84 

D S 35090065 METÁSTASES CEREBRAIS 3083,00 R$ 739,92 

D S 35090073 MAMA (CIRURGIA RADICAL) 8333,00 R$ 1.999,92 

D S 35090081 MAMA (CIRURGIA CONSEVADORA) 9583,00 R$ 2.299,92 

D S 35090090 PULMÃO E MEDIASTINO 7083,00 R$ 1.699,92 

D S 35090103 ESÔFAGO 7916,00 R$ 1.899,84 

D S 35090111 COLO UTERINO 8333,00 R$ 1.999,92 

D S 35090120 ENDOMÉTRIO 7916,00 R$ 1.899,84 

D S 35090138 OVÁRIO 4166,00 R$ 999,84 

D S 35090146 TESTÍCULO 5833,00 R$ 1.399,92 

D S 35090154 RIM, URETER, SUPRA-RENAL 3750,00 R$ 900,00 

D S 35090162 PRÓSTATA 10833,00 R$ 2.599,92 

D S 35090170 BEXIGA 7083,00 R$ 1.699,92 

D S 35090189 ÂNUS - RETO 7916,00 R$ 1.899,84 

D S 35090197 PELE (POR REGIÃO) 2500,00 R$ 600,00 

D S 35090200 LINFOMA DE HODGKIN (SUPRA-DIAFRAGMÁTICO) 4166,00 R$ 999,84 

D S 35090219 LINFOMA DE HODGKIN (INFRA-DIAFRAGMÁTICO) 8333,00 R$ 1.999,92 

D S 35090227 LEUCEMIA (PROFILAXIA SNC) 2500,00 R$ 600,00 

D S 35090235 LEUCEMIA (MENEGITE LEUCÊMICA) 3750,00 R$ 900,00 

D S 35090243 PARTES MOLES 5416,00 R$ 1.299,84 

D S 35090251 OSSOS 5416,00 R$ 1.299,84 

D S 35090260 METÁSTASE ÓSSEA (POR LOCALIZAÇÃO) 2916,00 R$ 699,84 

D S 35090278 METÁSTASE GANGLIONARES 2916,00 R$ 699,84 

D S 35090286 VAGINA E VULVA 7500,00 R$ 1.800,00 

D S 35090294 PÊNIS 8333,00 R$ 1.999,92 

D S 35090308 LINFOMA NÃO-HODGKIN (SUPRA-DIAFRAGMÁTICO) 3333,00 R$ 799,92 

D S 35090316 LINFOMA NÃO-HODGKIN (INFRA-DIAFRAGMÁTICO) 3333,00 R$ 799,92 

D S 35090324 APARELHO DIGESTIVO (EXLCUI ESÔFAGO, RETO, ÂNUS) 4583,00 R$ 1.099,92 

D S 35090332 IRRADIAÇÃO DE MEIO CORPO (SUPERIOR/INFERIOR) 333,00 R$ 79,92 

D S 35090340 IRRADIAÇÃO DE CORPO INTEIRO 1000,00 R$ 240,00 

D S 35090359 OUTRAS LOCALIZAÇÕES 4166,00 R$ 999,84 

D S 35090367 SANGUE E HEMODERIVADOS (POR UNIDADE) 166,00 R$ 39,84 

D S 35090375 PTERÍGEO 625,00 R$ 150,00 

D S 35090383 QUELÓIDE 1250,00 R$ 300,00 

D S 35090391 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DO DOSE 5041,00 R$ 1.209,84 

Página 48 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 36000000 


36010006 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

D S 36010014 RM DE CRÂNIO 4,0000 R$ 367,93 297,67 R$ 439,37 

D S 36010022 RM DA COLUNA CERVICAL 4,0000 R$ 375,22 300,79 R$ 447,41 

D S 36010030 RM DA COLUNA TORÁCICA 4,0000 R$ 376,08 300,79 R$ 448,27 

D S 36010049 RM DA COLUNA LOMBO-SACRA 4,0000 R$ 375,35 300,79 R$ 447,54 

D S 36010057 RM DO PESCOÇO 4,0000 R$ 367,18 297,67 R$ 438,62 

D S 36010065 RM DO PLEXO BRAQUIAL (unilateral) 4,0000 R$ 375,56 289,50 R$ 445,04 

D S 36010073 RM DE TÓRAX 4,0000 R$ 381,13 292,42 R$ 451,31 

D S 36010081 RM DE CORAÇÃO OU AORTA COM CINE-RM 4,0000 R$ 466,00 325,54 R$ 544,13 

D S 36010090 RM DE ABDOME SUPERIOR 4,0000 R$ 381,28 292,42 R$ 451,46 

D S 36010103 RM DE BACIA OU PÉLVIS 4,0000 R$ 383,30 303,88 R$ 456,23 

D S 36010111 RM DE ATM (BILATERAL) 4,0000 R$ 377,32 265,08 R$ 440,94 

D S 36010120 RM DE OMBRO (UNILATERAL) 4,0000 R$ 374,64 300,79 R$ 446,83 

D S 36010138 RM DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) 4,0000 R$ 374,40 300,79 R$ 446,59 

D S 36010146 RM DE COXO-FEMORAL (BILATERAL) 4,7040 R$ 400,80 169,17 R$ 441,40 

D S 36010154 RM DE JOELHO (UNILATERAL) 4,0000 R$ 374,84 300,79 R$ 447,03 

D S 36010162 RM DE TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) 4,0000 R$ 374,46 300,79 R$ 446,65 

D S 36010170 RM DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 4,0000 R$ 376,16 300,79 R$ 448,35 

D S 36010189 ANGIOGRAFIA POR RM (POR SEGMENTO) 4,0000 R$ 368,84 286,54 R$ 437,61 

36019992 

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 

EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 

OBSERVAÇÕES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 

(1) Os valores correspondentes a contrastes serão remunerados segundo as normas vigentes. 

(2) Quando solicitado exame de dois segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 80% do CRR. 

(3) Artrografia por RM: acrescentar 30% ao Honorário Médico. 

(4) Estudo dinâmico de RM: acrescentar 50% ao valor do CRR. 

(5) Angiografia por RM quando solicitada conjuntamente com outro exame, segue a regra número dois. 

Página 49 

Total 

(R$) 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 39000001 


39010007 

S R 39010015 

S R 39010023 

INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO 

(QUALQUER ÁREA) 

INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO 

(QUALQUER ÁREA) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

60,00 R$ 14,40 

120,00 R$ 28,80 

S R 39010040 OSCILOMETRIA - POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO 40,00 R$ 9,60 

S R 39010058 

R 39010074 

R 39010082 

PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE 

OU TERRITÓRIO 

TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE: PESCOÇO, 

MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITÓRIO, PENIANO) 

TESTE DE EREÇÃO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE 

INDUZIDO 

160,00 R$ 38,40 

50,00 R$ 12,00 

80,00 R$ 19,20 

R 39010090 CAVERNOSOMETRIA POR GRAVIDADE 120,00 R$ 28,80 

R 39010104 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) 440,00 R$ 105,60 

D 39010112 

R 39010120 

R 39010139 

INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE ESTRESSE 

E SEM REGISTRO GRÁFICO 


E COM REGISTRO GRÁFICO 


EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO 

100,00 R$ 24,00 

150,00 R$ 36,00 

200,00 R$ 48,00 

R 39010147 CAVERNOSOMETRIA POR BOMBA DE EREÇÃO 200,00 R$ 48,00 

R 39010155 

R 39010163 

R 39010171 

R 39010180 

ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO 

CONVENCIONAL 

ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO E 


ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO E 


DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA 

(EX.: RINS, MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC.) 

293,00 R$ 70,32 

346,00 R$ 83,04 

465,00 R$ 111,60 

358,00 R$ 85,92 

R 39010198 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 323,00 R$ 77,52 

R 39010201 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 379,00 R$ 90,96 

R 39010210 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS 508,00 R$ 121,92 

39020002 

S R 39020010 

S R 39020029 

ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO - COM 

MEDICAÇÃO INCLUIDA 

INJEÇÃO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - SÓ 

HONORÁRIOS 

80,00 R$ 19,20 

60,00 R$ 14,40 

S R 39020037 BOTA DE UNNA - SÓ HONORÁRIOS 80,00 R$ 19,20 

S R 39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES - SÓ HONORÁRIOS 88,88 R$ 21,33 

R 39020061 

39030008 

FULGURAÇÃO DE TELEANGIECTASIAS (GRUPOS DE ATÉ 15 

LESÕES) 

Aux. Porte 

100,00 R$ 24,00 2 

S R 39030016 DISSECÇÃO DE VEIA OU COLOCAÇÃO CATETER VENOSO 180,00 R$ 43,20 1 

S D 39030032 HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO 1948,33 R$ 467,60 3 5 

S D 39030040 RESTAURAÇÃO DE FLUXO VENOSO 1558,67 R$ 374,08 3 3 

S D 39030059 TROMBECTOMIA VENOSA 1558,67 R$ 374,08 3 3 

S D 39030075 

INTERRUPÇÃO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO POR 

VIA TRANSVENOSA 

1226,67 R$ 294,40 2 4 

S D 39030083 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA DE VEIA CAVA INFERIOR 1400,00 R$ 336,00 3 4 

S D 39030105 

S D 39030113 

VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO UNILATERAL (01 

MEMBRO) 

VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO BILATERAL (02 

MEMBROS) 

890,67 R$ 213,76 1 3 

1555,54 R$ 373,33 2 5 

S R 39030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNÇÃO 180,00 R$ 43,20 

S R 39030164 

INSTALAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA 

(QUALQUER TIPO) 

300,00 R$ 72,00 1 

R 39030172 TROMBECTOMIA VENOSA 1447,33 R$ 347,36 2 3 

D 39030180 

SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

BILATERAL 

2004,00 R$ 480,96 3 5 

D 39030199 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 1447,33 R$ 347,36 2 5 

39040003 

S D 39040119 ANEURISMAS - OUTROS 1336,00 R$ 320,64 3 4 

S D 39040208 TUMOR CAROTÍDEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1336,00 R$ 320,64 3 4 

S D 39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - QUALQUER TÉCNICA 2204,46 R$ 529,07 3 5 

S D 39040224 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 39040232 PONTES TRANS-CERVICAIS - QUALQUER TIPO 2084,46 R$ 500,27 3 3 

S D 39040240 

S D 39040259 

S R 39040267 

REVASCULARIZAÇÃO DE TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS 

QUALQUER TIPO (COM ACESSO TORÁCICO) 

REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - 

QUALQUER TIPO 

CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - P.A. CONTÍNUA, POR 

DISSECÇÃO 

2657,79 R$ 637,87 3 5 

1558,67 R$ 374,08 3 4 

150,00 R$ 36,00 

S D 39040275 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA 1808,88 R$ 434,13 3 5 

S D 39040283 

REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA MESENTÉRICA 

SUPERIOR 

2226,67 R$ 534,40 3 5 

S D 39040291 ARTÉRIA PENIANA - REVASCULARIZAÇÃO 1400,00 R$ 336,00 2 2 

S D 39040305 ARTÉRIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZAÇÃO 2000,00 R$ 480,00 3 5 

S D 39040313 REVASCULARIZAÇÃO DE TRONCO CELÍACO 2226,67 R$ 534,40 3 5 

D 39040321 ANGIOPLASTIA OU DILATAÇÃO TRANS-OPERATÓRIA 1400,00 R$ 336,00 2 5 

S D 39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 1400,00 R$ 336,00 2 5 

S D 39040348 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 2000,00 R$ 480,00 3 6 

S D 39040356 

ANGIOLOGIA - CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA 

PROPEDÊUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL 

TERAPÊUTICA MÉDICA 

CIRURGIA VENOSA 

CIRURGIA ARTERIAL 

ENDARTERECTOMIA COM OU SEM REMENDO ÍLEO- 

FEMORAL 

1400,00 R$ 336,00 3 5 

S D 39040364 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1555,54 R$ 373,33 3 4 

S D 39040372 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-BI-FEMORAL 2622,21 R$ 629,33 3 6 

S D 39040380 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-ILÍACA - UNILATERAL 1515,54 R$ 363,73 3 5 

S D 39040399 PONTE AXILO-FEMORAL 1515,54 R$ 363,73 3 5 

S D 39040402 PONTE AXILO-BI-FEMORAL 1715,54 R$ 411,73 3 6 

S D 39040410 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 39040429 PONTE FÊMORO-POPLÍTEA 1515,54 R$ 363,73 3 5 

S D 39040437 REVASCULARIZAÇÃO DISTAL 1781,33 R$ 427,52 3 5 

Página 50

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 39040445 PONTE AÓRTICA - REOPERAÇÃO 3000,00 R$ 720,00 3 7 

S D 39040453 

S D 39040461 

S D 39040470 

S D 39040488 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DA AORTA 

INFRA-RENAL 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DAS ARTÉRIAS 

CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DA AORTA 

TORÁCICA - TÓRACO-ABDOMINAL E/OU AORTA ABDOMINAL 

SUPRA-RENAL 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS ANEURISMAS DAS 

ARTÉRIAS VISCERAIS 

2537,79 R$ 609,07 3 7 

1670,00 R$ 400,80 3 5 

3000,00 R$ 720,00 4 7 

2500,00 R$ 600,00 3 6 

S D 39040496 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - REVASCULARIZAÇÃO 1515,54 R$ 363,73 3 5 

S D 39040500 

RETIRADA DE PRÓTESE INFECTADA EM POSIÇÃO NÃO 

AÓRTICA 

1670,00 R$ 400,80 3 6 

S D 39040518 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-BIILÍACA 2604,46 R$ 625,07 3 6 

S D 39040526 ARTÉRIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZAÇÃO 2537,79 R$ 609,07 3 6 

S D 39040534 REVASCULARIZAÇÃO DE ARTÉRIA VERTEBRAL 2128,88 R$ 510,93 3 5 

S D 39040542 

39050009 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANEURISMA AXILAR, 

FEMORAL, POPLÍTEO 

1558,67 R$ 374,08 3 5 

D 39050025 ANASTOMOSE LINFO-VENOSAS 1336,00 R$ 320,64 2 4 

D 39050033 LINFANGIOPLASTIA 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 39050041 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 1002,00 R$ 240,48 1 4 

S D 39050050 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 1558,67 R$ 374,08 3 5 

D 39050068 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 1208,88 R$ 290,13 2 4 

D 39050076 

39060004 

LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO 

HEMOSTÁTICO 

1000,00 R$ 240,00 1 4 

S D 39060020 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 600,00 R$ 144,00 1 2 

S D 39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 668,00 R$ 160,32 2 3 

S D 39060047 

S D 39060055 

SIMPATECTOMIA CÉRVICO-TORÁCICA OU TORÁCICA 

SUPERIOR CADA LADO (QUALQUER TÉCNICA) 

SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO-TORÁCICO - 

TRATAMENTO CIRÚRGICO UNILATERAL 

1113,33 R$ 267,20 2 4 

600,00 R$ 144,00 2 3 

S D 39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1113,33 R$ 267,20 2 4 

D 39060071 

39070000 

DESCOMPRESSÃO NEUROVASCULAR CÉRVICO-BRAQUIAL - 

CADA LADO (QUALQUER TÉCNICA) 

1200,00 R$ 288,00 2 4 

S D 39070026 ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE 557,79 R$ 133,87 2 2 

S D 39070034 FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 39070042 

S D 39070050 

NEVUS - TRATAMENTO CIRÚRGICO (NEVUS, 

HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS) - (GRUPOS DE ATÉ 5 

LESÕES) 

ÚLCERA OU NECROSE - DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO - 

CADA EXTREMIDADE 

250,00 R$ 60,00 

264,46 R$ 63,47 1 1 

D 39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1113,33 R$ 267,20 2 4 

39080005 

S D 39080013 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 3000,00 R$ 720,00 3 7 

S D 39080021 

S D 39080030 

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 

EXTRACRANIANA 

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA INTRA-TORÁCICA - GRANDES 

VASOS 

2128,88 R$ 510,93 3 6 

3000,00 R$ 720,00 3 7 

S D 39080048 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA DOS MEMBROS 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 39080056 

S D 39080064 

S D 39080072 

S D 39080080 

39090000 

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA 

RADICAL 

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA PARA 

REDUÇÃO DE FLUXO 

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA 

COMPLEMENTAR 

FÍSTULA OU MÁ FORMAÇÃO ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - 

EMBOLIZAÇÃO 

2500,00 R$ 600,00 3 7 

1800,00 R$ 432,00 3 6 

1208,88 R$ 290,13 2 4 

1800,00 R$ 432,00 2 6 

D 39090019 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA DIRETA 500,00 R$ 120,00 1 2 

D 39090027 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA - COM ENXERTO 1186,67 R$ 284,80 2 4 

D 39090035 COLOCAÇÃO DE SHUNT TEMPORÁRIO 400,00 R$ 96,00 1 1 

D 39090043 COLOCAÇÃO DE SHUNT DEFINITIVO 1000,00 R$ 240,00 2 3 

R 39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO 200,00 R$ 48,00 1 

D 39090060 

39100006 

S D 39100014 

RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAÇÃO DE 

F.A.V. 

ANEURISMA ROTO OU DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA 

(QUALQUER SEGMENTO) 

1000,00 R$ 240,00 2 3 

3340,00 R$ 801,60 4 7 

S D 39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 39100030 LESÕES VASCULARES TRUMÁTICAS INTRA-ABDOMINAIS 2271,13 R$ 545,07 3 6 

S D 39100049 

S D 39100057 

LESÕES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E 

CÉRVICO-TORÁCICA 

LESÕES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO 

INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL 

1447,33 R$ 347,36 3 5 

1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 39100065 LESÕES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-TORÁCICAS 2622,21 R$ 629,33 4 7 

D 39100073 

39110001 

TRANSPLANTE RENAL - CIRURGIA NO RECEPTOR - 

ANASTOMOSES VASCULARES 

1822,21 R$ 437,33 3 5 

S R 39110010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE PODODÁCTILOS 278,33 R$ 66,80 1 1 

S D 39110028 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ 668,00 R$ 160,32 1 2 

S D 39110036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE PERNA 835,00 R$ 200,40 2 3 

S D 39110044 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE COXA 835,00 R$ 200,40 2 3 

S D 39110052 AMPUTAÇÃO DA DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL 1200,00 R$ 288,00 3 4 

S D 39110060 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE QUIRODÁCTILOS 350,00 R$ 84,00 1 1 

S D 39110079 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE MÃO 350,00 R$ 84,00 1 2 

S D 39110087 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE ANTEBRACO 600,00 R$ 144,00 2 2 

S D 39110095 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE BRAÇO 700,00 R$ 168,00 2 3 

S D 39110109 DESARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL 800,00 R$ 192,00 3 3 

39120007 

CIRURGIA DOS LINFÁTICOS 

NERVOS 

OUTROS PROCEDIMENTOS 

CIRURGIA SOBRE FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS ADQUIRIDAS E CONGÊNITAS 

ACESSOS PARA HEMODIÁLISE 

CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA 

AMPUTAÇÕES 

ANGIOGRAFIAS 

S D S 39120015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 12 1,5240 R$ 61,45 211,46 R$ 112,20 

Página 51

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R S 39120023 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR 5 0,6350 R$ 25,32 130,79 R$ 56,71 

S R S 39120031 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNÇÃO DIRETA) 12 1,5240 R$ 25,63 88,17 R$ 46,79 

S R S 39120040 

ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 

(PUNÇÃO DIRETA) 

Total 

(R$) 

12 1,5240 R$ 25,63 88,17 R$ 46,79 

S R S 39120058 FLEBOGRAFIA DO MEMBRO - UNILATERAL 10 1,2700 R$ 23,98 95,83 R$ 46,98 

D S 39120066 LINFOANGIOADENOGRAFIA 372,00 R$ 89,28 

D S 39120074 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 446,00 R$ 107,04 

R S 39120082 CAVERNOSOGRAFIA 5 0,6350 R$ 27,73 94,04 R$ 50,30 

R S 39120090 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 250,00 R$ 60,00 

R S 39120104 CAVERNOSOMETRIA 200,00 R$ 48,00 

D S 39120112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 446,00 R$ 107,04 

D S 39120120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 559,00 R$ 134,16 

39130002 

D S 39130010 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 818,00 R$ 196,32 

D S 39130053 

D S 39130061 

EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS OU 

BEXIGA 

QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO 

PERCUTÂNEO 

818,00 R$ 196,32 

483,00 R$ 115,92 

D S 39130070 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO 818,00 R$ 196,32 

D S 39130088 

D S 39130096 

39990001 

ANGIOGRAFIA INTERVENCIONISTA 

RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO 

INTRAVASCULAR 

INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS 

TROMBOLÍTICAS 


(1) Normalização para os procedimentos que englobam tratamento de múltiplas lesões: ver item 42999995. 

Página 52 

1301,00 R$ 312,24 

910,71 R$ 218,57 

Aux. Porte

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 40000001 


40010007 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR 2004,00 R$ 480,96 2 6 

S D 40010023 COMISSUROTOMIA COM C.E.C. 1670,00 R$ 400,80 3 6 

S D 40010031 TROCA VALVAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 40010058 PLASTIA VALVAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

S D 40010066 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

40020002 

S D 40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRÍCULO ESQUERDO 2783,33 R$ 668,00 3 6 

S D 40020045 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 2226,67 R$ 534,40 3 6 

40030008 

S D 40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1614,33 R$ 387,44 2 5 

S D 40030024 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1614,33 R$ 387,44 2 5 

S D 40030032 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 1670,00 R$ 400,80 2 6 

S D 40030040 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 1670,00 R$ 400,80 3 6 

S D 40030059 

S D 40030067 

D 40030075 

CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 

INTERVENTRICULAR 

AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 

VENTRÍCULO) 

RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, 

BANDAS) 

2226,67 R$ 534,40 3 6 

1948,33 R$ 467,60 3 6 

2204,46 R$ 529,07 3 6 

D 40030083 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) 2783,33 R$ 668,00 3 6 

D 40030091 

40040003 

REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGÜÍNEO (COM 

ANASTOMOSE DIRETA, COM RETALHO, COM TUBO) 

2226,67 R$ 534,40 3 6 

S D 40040011 ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2783,33 R$ 668,00 3 6 

S D 40040020 ANEURISMA TÓRACO-ABDOMINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2500,00 R$ 600,00 3 7 

S D 40040038 

CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, 

EXPLORAÇÃO) 

1670,00 R$ 400,80 2 4 

S D 40040046 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRAÓRTICO 950,00 R$ 228,00 1 4 

S D 40040054 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 800,00 R$ 192,00 2 4 

S R 40040062 PERICARDIOCENTESE 278,33 R$ 66,80 1 

S D 40040070 PERICARDIECTOMIA 1320,00 R$ 316,80 2 4 

D 40040097 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 890,67 R$ 213,76 1 4 

D 40040100 

D 40040119 

D 40040127 

S R 40040143 

D 40040151 

D 40040160 

INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRA- 

CORPÓREA CONVENCIONAL 

INSTALAÇÃO DE CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRA- 

CORPÓREA EM CRIANCAS DE BAIXO PELO (10 KG) 

HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA 

CIRCULATÓRIA TOTAL 

INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA 

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA TEMPORÁRIA 

INSTALAÇÃO DE CIRCUÍTO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA 

CIRCULATÓRIA PROLONGADA 

MANUTENÇÃO DE CIRCUÍTO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA 

CIRCULATÓRIA PROLONGADA 

890,67 R$ 213,76 2 6 

1450,00 R$ 348,00 2 7 

1588,88 R$ 381,33 2 6 

333,33 R$ 80,00 1 

1588,88 R$ 381,33 2 5 

500,00 R$ 120,00 

S D 40040178 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 2008,88 R$ 482,13 3 5 

S D 40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1614,33 R$ 387,44 3 6 

D 40040194 RETIRADA DE ÓRGÃOS PARA TRANSPLANTE DE RIM 1500,00 R$ 360,00 2 3 

40049990 

40050009 

S D 40050025 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO 800,00 R$ 192,00 1 3 

S D 40050033 TROCA DE GERADOR 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 40050041 

IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E 

ELETRODOS 

2000,00 R$ 480,00 3 5 

S D 40050050 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL 600,00 R$ 144,00 1 

S D 40050068 IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR 500,00 R$ 120,00 1 

S D 40050076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR 900,00 R$ 216,00 1 1 

S D 40050084 IMPLANTE DE GERADOR 500,00 R$ 120,00 1 

S D 40050092 

40060004 

RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLIVAVEL NA TROCA DO 

GERADOR) 

556,67 R$ 133,60 1 

S D 40060012 PERFUSIONISTA 800,00 R$ 192,00 

40080005 

S D S 40080013 CATETERISMO DE CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS 167,00 R$ 40,08 1 2 

S D S 40080021 CATETERISMO DE CÂMARAS CARDÍACAS ESQUERDAS 278,33 R$ 66,80 1 2 

S D S 40080030 

D S 40080048 

D S 40080056 

S D S 40080064 

S D S 40080072 

S D S 40080080 

S D S 40080099 

D S 40080102 

S D 40080129 

CIRURGIA CARDÍACA - HEMODINÂMICA 

VALVOPATIAS 

CORONARIOPATIAS 

DEFEITOS CONGÊNITOS 



(1) A INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO é considerada ATO CIRÚRGICO INTEGRANTE DE OUTRO, conforme item 12 das Instruções Gerais. 

MARCA PASSO 

SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS 

HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 

CATETERISMO DE CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E 

ESQUERDAS 


ESQUERDAS POR TÉCNICA TRANSEPTAL 


ESQUERDAS COM TESTES DE SOBRECARGAS (EXERCÍCIO, 

FARMACOLÓGICA OU ELETROESTIMULAÇÃO) 

AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DA REATIVIDADE VASCULAR 

PULMONAR 


CINEANGIOGRAFIA 

CATETERISMO DE CÂMARAS CARDÍACAS ESQUERDAS E 

CINEANGIOGRAFIA 


ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA OU ESTUDO 

HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM 

CRIANÇAS 


ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA POR TÉCNICA 

TRANSEPTAL 

CATETERISMO DE CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS COM 

CINEANGIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA COM OCLUSÃO 

LUMINAR COM BALÃO 

Página 53 

300,00 R$ 72,00 1 3 

444,46 R$ 106,67 1 3 

400,00 R$ 96,00 1 3 

400,00 R$ 96,00 1 3 

890,67 R$ 213,76 1 3 

944,46 R$ 226,67 1 3 

900,00 R$ 216,00 1 4 

1000,00 R$ 240,00 1 4 

850,00 R$ 204,00 1 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S D 40080137 

S D 40080145 

D S 40080153 

S D S 40080161 

S D 40080170 

S D S 40080200 

S D S 40080218 

D S 40080226 

D S 40080234 

S D S 40080242 

S D 40080269 

S D 40080277 

D S 40080285 

D S 40080293 

D S 40080307 


CATETERISMO DE CÂMARAS ESQUERDAS COM 



CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM 




ESQUERDAS, CINEANGIOGRAFIA COM TESTES DE 

SOBRECARGAS (EXERCÍCIO, FARMACOLÓGICA OU 

ELETROESTIMULAÇÃO) 

AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DA REATIVIDADE VASCULAR 

PULMONAR COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO 

DIAGNÓSTICO ANATÔMICO DAS CONEXÕES SISTÊMICO- 

PULMONARES 

CATETERISMO DE CÂMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO 

CINECORONARIOGRÁFICO 

CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM 

ESTUDO CINECORONARIOGRÁFICO 


ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRÁFICO E 

TESTES DE SOBRECARGAS (EXERCÍCIO, FARMACOLÓGICA 

OU ELETROESTIMULAÇÃO) 


ESQUERDAS POR TÉCNICA TRANSEPTAL COM ESTUDO 



ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRÁFICO E DE 

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO 

CATETERISMO DAS CÂMARAS ESQUERDAS E 

CINECORONARIOGRAFIA COM ESTUDO 

CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E SEUS RAMOS 

CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO 

DA AORTA E SEUS RAMOS 

CATETERISMO DAS CÂMARAS ESQUERDAS E/OU DIREITAS 

E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRÁFICO E 

INVESTIGAÇÃO DO ESPASMO CORONARIANO 

ESTUDO DE METABOLISMO MIOCÁRDICO COM 

CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO 

ESTUDO DE METABOLISMO MIOCÁRDICO COM 

CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO E ESTUDO 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

900,00 R$ 216,00 1 4 

950,00 R$ 228,00 1 4 

1000,00 R$ 240,00 1 4 

1044,46 R$ 250,67 1 4 

950,00 R$ 228,00 1 3 

1011,13 R$ 242,67 1 3 

1044,46 R$ 250,67 1 4 

1100,00 R$ 264,00 1 4 

1100,00 R$ 264,00 1 4 

1286,67 R$ 308,80 1 4 

1250,00 R$ 300,00 1 4 

850,00 R$ 204,00 1 4 

1100,00 R$ 264,00 1 4 

800,00 R$ 192,00 1 3 

1250,00 R$ 300,00 1 4 

D S 40080315 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA PERCUTÂNEA 800,00 R$ 192,00 1 3 

D S 40080323 

D S 40080331 

D S 40080340 

D S 40080358 

S D S 40080390 

S D S 40080404 

S D S 40080412 

S D S 40080420 

D S 40080439 

D S 40080447 

D 40080455 

40090000 

S D S 40090019 

S D S 40090027 

S D S 40090051 

D S 40090060 

S D S 40090086 

S D S 40090094 

S D S 40090108 

S D 40090116 

S D S 40090124 

D S 40090175 

BIÓPSIA MIOCÁRDICA OU ENDOMIOCÁRDICA PERCUTÂNEA 

COM CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITAS E/OU 

ESQUERDAS COM CINEANGIOGRAFIA 

BIÓPSIA MIOCÁRDICA OU ENDOMIOCÁRDICA PERCUTÂNEA 

COM CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITAS E/OU 

ESQUERDAS COM CINECORONARIOGRAFIA 

ANGIOGRAFIA POR SUBTRAÇÃO DIGITAL COM INJEÇÃO 

VENOSA 

ANGIOGRAFIA POR SUBTRAÇÃO DIGITAL COM INJEÇÃO 

ARTERIAL 

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INTRACRAVITÁRIO DO 

SISTEMA DE CONDUÇÃO SEM PROVA FARMACOLÓGICA OU 

ELÉTRICA 

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INTRACRAVITÁRIO DO 

SISTEMA DE CONDUÇÃO SOB AÇÃO FARMACOLÓGICA OU 

ELÉTRICA 

MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS 

POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA SEM PROVAS 

FARMACOLÓGICAS OU ELÉTRICAS 

MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS 

POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA COM PROVAS 

FARMACOLÓGICAS OU ELÉTRICAS 

ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO TRANSLUMINAL 

CORONÁRIO OU INTRACAVITÁRIO 

IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO 

DE CÁTETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO 

HEMODINÂMICA. 

INSTALAÇÃO DE SISTEMAS DE SUPORTE CIRCULATÓRIO 

(BALÃO INTRAÓRTICO OU HEMOPUNP) 

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA DE VASO 

ÚNICO 

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA DE VASOS 

MÚLTIPLOS 

ATERECTOMIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 

DIRECIONAL 

IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO OU ENDO-PRÓTESE 

INTRA-CORONÁRIA 

RECANALIZAÇÃO MECÂNICA POR ANGIOPLASTIA 

TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO I.A.M. 

VALVOTOMIA PERCUTÂNEA POR VIA VENOSA OU 

PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS 

CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA 

VALVOTOMIA PERCUTÂNEA POR VIA VENOSA OU ARTERIAL 

EM ADULTOS 

VALVOTOMIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL OU 

VALVOPLASTIA TRANSEPTAL EM ADULTOS 

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU 

DA ARTÉRIA PULMONAR OU RAMOS OU CONEXÃO 

SISTÊMICO PULMONAR OU VEIA CENTRAL, EM ADULTOS 

IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ENDO- 

PRÓTESE INTRAVASCULAR 

1000,00 R$ 240,00 1 3 

1250,00 R$ 300,00 1 4 

628,96 R$ 150,95 1 3 

628,96 R$ 150,95 1 4 

334,00 R$ 80,16 1 3 

445,33 R$ 106,88 1 3 

1057,67 R$ 253,84 1 3 

1169,00 R$ 280,56 1 3 

1011,13 R$ 242,67 1 4 

278,33 R$ 66,80 2 

950,00 R$ 228,00 1 4 

1320,00 R$ 316,80 2 3 

1670,00 R$ 400,80 2 4 

1500,00 R$ 360,00 2 3 

1670,00 R$ 400,80 2 4 

1670,00 R$ 400,80 2 4 

1286,67 R$ 308,80 2 4 

1320,00 R$ 316,80 2 4 

1503,00 R$ 360,72 2 4 

1320,00 R$ 316,80 2 4 

1169,00 R$ 280,56 1 4 

D S 40090183 EMBOLOTERAPIA NAS FÍSTULAS A.V. PULMONARES 1614,33 R$ 387,44 2 5 

D S 40090191 

S D 40090221 

EMBOLOTERAPIA NAS CONEXÕES SISTÊMICO- 

PULMONARES 

RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS EXTRANHOS NO 

SISTEMA CIRCULATÓRIO 

1614,33 R$ 387,44 2 5 

1300,00 R$ 312,00 1 4 

S D 40090248 OCLUSÃO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS 890,67 R$ 213,76 1 3 

S R 40090264 

HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS 

IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCA-PASSO ENDOVENOSO 

TEMPORÁRIO 

Página 54 

278,33 R$ 66,80 1 3

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S D S 40090272 


ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETERISMO (CATETER 

BALÃO OU LÂMINA) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

800,00 R$ 192,00 1 4 

S R 40090280 PERICARDIOCENTESE APÓS CATETERISMO COMPLICADO 250,00 R$ 60,00 1 3 

S D 40090329 

ABLAÇÃO DE CIRCUÍTO ARRITMOGÊNICO POR CATETER DE 

RADIOFREQÜÊNCIA 

Página 55 

1670,00 R$ 400,80 1 5

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 41000005 


41010000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 41010019 BIÓPSIA 55,67 R$ 13,36 

S R 41010027 EXCISÃO EM CUNHA 250,00 R$ 60,00 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 41010035 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS 944,46 R$ 226,67 2 3 

S D 41010043 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 850,00 R$ 204,00 2 3 

S D 41010051 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 1447,33 R$ 347,36 3 5 

S D 41010060 

S D 41010078 

41020006 

EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS E 

ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 

EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS E 

ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 

1400,00 R$ 336,00 3 4 

1900,00 R$ 456,00 3 5 

S R 41020014 BIÓPSIA 55,67 R$ 13,36 

S R 41020022 EXCISÃO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA 250,00 R$ 60,00 1 

S D 41020030 EXCISÃO DE TUMORES MALÍGNOS 668,00 R$ 160,32 1 2 

S D 41020049 

S D 41020057 

S D 41020065 

S D 41020073 

S D 41020081 

S D 41020090 

S D 41020103 

S D 41020111 

41030001 

EXCISÃO DE LESÃO MALÍGNA COM RECONSTRUÇÃO A 

CUSTA DE RETALHOS DE MUCOSA OU PELE 

OPERAÇÃO PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM 

ESVAZIAMENTO UNILATERAL 

OPERAÇÃO PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM 

ESVAZIAMENTO BILATERAL 

OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

UNILATERAL 


BILATERAL 


UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS 

DE PELE 


BILATERAL E RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS DE 

PELE 


UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS 

OSTEOMIOCUTÂNEOS 

1160,00 R$ 278,40 2 4 

1400,00 R$ 336,00 3 5 

1700,00 R$ 408,00 3 5 

1400,00 R$ 336,00 3 5 

1700,00 R$ 408,00 3 5 

1900,00 R$ 456,00 3 6 

2200,00 R$ 528,00 3 6 

3000,00 R$ 720,00 4 6 

S R 41030010 BIÓPSIA 55,67 R$ 13,36 

S D 41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 668,00 R$ 160,32 1 3 

S D 41030036 GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA 1224,67 R$ 293,92 1 4 

S D 41030044 

S D 41030052 

S D 41030060 

S D 41030079 

41040007 

GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA 

COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 


COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 


COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO A 

CUSTA DE RETALHOS DE PELE 

GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E 

ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE 

RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS 

1670,00 R$ 400,80 3 5 

1892,67 R$ 454,24 3 5 

2200,00 R$ 528,00 3 6 

3000,00 R$ 720,00 4 6 

S R 41040015 BIÓPSIA DE GLÂNDULAS SALIVARES 111,33 R$ 26,72 

S D 41040023 

S D 41040031 

S D 41040040 

S D 41040058 

S D 41040066 

S D 41040074 

S D 41040082 

S D 41040090 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL / 

EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR / 

EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARÓTIDA COM 

CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 

RECECÇÃO DE TUMOR DE PARÓTIDA COM ENXERTO DE 

NERVO FACIAL 

PAROTIDECTOMIA TOTAL (EXCISÃO DE GLÂNDULA 

PARÓTIDA) 

PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DE PELE E 

RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS 

PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO 

ASCENDENTE DA MANDÍBULA 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM 

ESVAZIAMENTO CERVICAL 

850,00 R$ 204,00 2 3 

944,46 R$ 226,67 2 3 

1515,54 R$ 363,73 3 5 

2262,21 R$ 542,93 3 6 

1100,00 R$ 264,00 2 5 

1200,00 R$ 288,00 3 5 

1200,00 R$ 288,00 2 5 

1400,00 R$ 336,00 2 5 

S D 41040104 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PEQUENAS GLÂNDULAS 700,00 R$ 168,00 2 3 

S D 41040112 

RESSECÇÃO DE GLÂNDULAS SALIVARES MENORES E 


1000,00 R$ 240,00 3 4 

D 41040546 EXÉRESE DE GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES 850,00 R$ 204,00 2 3 

D 41040554 EXÉRESE DE TUMOR DE GLÂNDULAS SALIVAR 700,00 R$ 168,00 2 3 

D 41040562 FECHAMENTO DE FÍSTULA SALIVAR 300,00 R$ 72,00 1 1 

D 41040570 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA ORAL 100,00 R$ 24,00 1 

D 41040589 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO OU CELULITE 100,00 R$ 24,00 1 

41050002 

S R 41050010 BIÓPSIA DE CAVUM E OROFARINGE 89,08 R$ 21,38 

S R 41050029 BIÓPSIA DE HIPOFARINGE 100,00 R$ 24,00 

S D 41050037 

S D 41050045 

S D 41050053 

S D 41050061 

RESSECÇÃO DE TUMOR DO RINOFARINGE (VIA BUCAL OU 

NASAL) 

RESSECÇÃO DE TUMORES DA FARINGE COM 

RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS 

EXTIRPAÇÃO DE TUMOR DA RINOFARINGE VIA 

TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR 

RESSECÇÃO DE TUMOR DA FARINGE - BASE DA LÍNGUA OU 

PAREDE POSTERIOR VIA FARINGOTOMIA 

668,00 R$ 160,32 2 4 

1400,00 R$ 336,00 2 6 

1600,00 R$ 384,00 2 4 

1515,54 R$ 363,73 2 5 

S D 41050070 FARINGOLARINGECTOMIA 1336,00 R$ 320,64 2 5 

S D 41050088 

S D 41050096 

S D 41050100 

41060008 

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 

LÁBIO 

BOCA 

LÍNGUA 

GLÂNDULAS SALIVARES 

FARINGE 

FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

UNILATERAL 


BILATERAL 


E RECONSTRUÇÃO DA HIPOFARINGE E ESÔFAGO 

(RETALHOS, INTERPOSIÇÃO DE ALÇA DE ESTÔMAGO, 

INTESTINO DELGADO OU CÓLON) 

LARINGE 

1558,67 R$ 374,08 3 5 

1892,67 R$ 454,24 3 5 

3000,00 R$ 720,00 4 7 

S D 41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 41060024 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 1224,67 R$ 293,92 2 4 

Página 56

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 41060032 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 41060040 

S D 41060059 

S D 41060067 

LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO PARA 

FONAÇÃO 

LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM ESVAZIAMENTO 

CERVICAL UNILATERAL 


CERVICAL BILATERAL 

1670,00 R$ 400,80 2 5 

1582,21 R$ 379,73 3 5 

1808,88 R$ 434,13 3 6 

S D 41060075 LARINGECTOMIA PARCIAL 1336,00 R$ 320,64 2 5 

S D 41060083 

S D 41060091 

LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

UNILATERAL 

LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

BILATERAL 

1515,54 R$ 363,73 3 5 

1808,88 R$ 434,13 3 5 

S D 41060105 LARINGOFISSURA 788,88 R$ 189,33 2 4 

41070003 

S R 41070011 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA - CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS 102,21 R$ 24,53 

S R 41070020 

S D 41070038 

RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS COM 

RECONSTRUÇÃO PARCIAL 

RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS E 

RECONSTRUÇÃO TOTAL 

600,00 R$ 144,00 2 3 

1100,00 R$ 264,00 2 4 

S D 41070046 RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA 1100,00 R$ 264,00 2 5 

S D 41070054 EXENTERAÇÃO 1200,00 R$ 288,00 2 5 

S D 41070062 RESSECÇÃO DE TUMOR EM ÓRBITA FECHADA 1648,88 R$ 395,73 3 5 

S D 41070070 

EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO 

CERVICAL 

1700,00 R$ 408,00 3 5 

S D 41070089 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM ENXERTO OU RETALHO 2100,00 R$ 504,00 3 5 

41080009 

S R 41080017 BIÓPSIA DE PIRAMIDE NAZAL 80,00 R$ 19,20 

S D 41080025 EXÉRESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 1002,00 R$ 240,48 2 2 

S R 41080033 EXÉRESE DE TUMOR DE PELE (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 264,46 R$ 63,47 

S D 41080041 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 900,00 R$ 216,00 2 3 

S D 41080050 

S D 41080068 

41090004 

EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM 


EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO TOTAL A 

CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS 

950,00 R$ 228,00 2 4 

1200,00 R$ 288,00 2 4 

S R 41090012 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 80,00 R$ 19,20 

S R 41090020 EXÉRESE DE TUMOR 277,79 R$ 66,67 

S D 41090039 

S D 41090047 

41100000 

EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE 

ENXERTO LIVRE OU RETALHO 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR 

INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUÇÃO 

900,00 R$ 216,00 2 3 

2500,00 R$ 600,00 3 7 

S R 41100018 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS 111,33 R$ 26,72 

S D 41100026 

S D 41100034 

S D 41100042 

41110005 

RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR 

SUPERIOR 

RESSECÇÃO TOTAL DE MAXILA INCLUINDO EXENTERAÇÃO 

DE ÓRBITA 

RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO A 

CUSTA DE RETALHOS 

1002,00 R$ 240,48 2 3 

1500,00 R$ 360,00 3 5 

1600,00 R$ 384,00 3 6 

S R 41110013 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 222,67 R$ 53,44 1 1 

S D 41110021 RESSECÇÃO PARCIAL (SEGMENTAR OU SECCIONAL) 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 41110030 RESSECÇÃO PARCIAL COM ENXERTO ÓSSEO 1200,00 R$ 288,00 2 4 

S D 41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 1224,67 R$ 293,92 2 4 

D 41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE 1200,00 R$ 288,00 2 5 

S D 41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO ÓSSEO 1400,00 R$ 336,00 3 5 

S D 41110072 

S D 41110080 

41120000 

MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE 

OSTEOMIOCUTÂNEO 

MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO 

MICROCIRÚRGICA 

1800,00 R$ 432,00 3 5 

2000,00 R$ 480,00 3 6 

S R 41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 222,67 R$ 53,44 1 

S D 41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 389,67 R$ 93,52 1 1 

S D 41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL 668,00 R$ 160,32 2 3 

S D 41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL 1002,00 R$ 240,48 2 3 

S D 41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL 1217,79 R$ 292,27 2 4 

S D 41120060 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL 1771,33 R$ 425,12 3 5 

S D 41120078 

41130006 

ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO (INCLUINDO 

TRIÂNGULO POSTERIOR, CADEIA RECORRENCIAL, ETC.) 

ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL COM RESSECÇÃO DE 

PELE 

1515,54 R$ 363,73 3 5 

S D 41130014 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA BRANQUIAL 612,33 R$ 146,96 2 3 

S D 41130022 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA DO TIREOGLOSSO 612,33 R$ 146,96 2 3 

S D 41130030 EXÉRESE DE TUMORES BENÍGNOS 500,00 R$ 120,00 2 3 

S D 41130049 RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO 1400,00 R$ 336,00 3 5 

S D 41130057 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1002,00 R$ 240,48 2 3 

S D 41130065 ESCALENOTOMIA 500,00 R$ 120,00 1 3 

S D 41130073 LIGADURA DE CARÓTIDA 1002,00 R$ 240,48 2 3 

S D 41130081 TRAQUEOSTOMIA 500,00 R$ 120,00 1 2 

41140001 

R 41140010 BIÓPSIA DA TIREÓIDE 210,00 R$ 50,40 1 1 

D 41140028 

BÓCIO INTRATORÁCICO - EXTIRPAÇÃO POR VIA 

TRANSESTERNAL 

1226,67 R$ 294,40 3 5 

D 41140036 TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 612,33 R$ 146,96 2 3 

D 41140044 TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL 890,67 R$ 213,76 3 4 

D 41140052 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1002,00 R$ 240,48 3 5 

D 41140060 

D 41140079 

41150000 

PÁLPEBRA - CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS 

PIRÂMIDE NASAL 

PAVILHÃO AURICULAR 

SEIOS PARANASAIS 

MANDÍBULA 

PESCOÇO: ESVAZIAMENTO CERVICAL 

PESCOÇO 

TIREÓIDE 

TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO 

GANGLIONAR UNILATERAL 


GANGLIONAR BILATERAL 

PARATIREÓIDES 

Página 57 

1100,00 R$ 264,00 3 5 

1450,00 R$ 348,00 3 6

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 41150015 BIÓPSIA DA PARATIREÓIDE 445,33 R$ 106,88 1 1 

D 41150023 ADENOMA - RESSECÇÃO 800,00 R$ 192,00 2 3 

D 41150031 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 900,00 R$ 216,00 2 4 

D 41150040 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 1447,33 R$ 347,36 3 5 

D 41150058 

D 41150066 

D 41150074 

D 41150082 

PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

UNILATERAL 

PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

BILATERAL 

PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE 


REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE 

RESERVADA 

Página 58 

1200,00 R$ 288,00 3 5 

1450,00 R$ 348,00 3 6 

1250,00 R$ 300,00 3 5 

667,00 R$ 160,08 2 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 42000009 


42010004 

S R 42010012 

EXAMES BACTERIOSCÓPICOS DE LESÃO CUTÂNEA, MUCO 

OU LINFA 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

30,00 R$ 7,20 

S R 42010020 EXAME CITOLÓGICO DE LESÃO CUTÂNEA 30,00 R$ 7,20 

S R 42010039 EXAME MICOLÓGICO DIRETO 30,00 R$ 7,20 

S R 42010047 

EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE 

COLÔNIA 

30,00 R$ 7,20 

S R 42010055 INTRADERMO REAÇÃO - POR UNIDADE 27,00 R$ 6,48 

S R 42010063 TESTE EPICUTÂNEOS (GRUPOS DE ATÉ 5 UNIDADES) 40,00 R$ 9,60 

S R 42010071 TRICOGRAMA 55,67 R$ 13,36 

R 42010080 DERMATO-HISTOPATOLÓGICO 117,00 R$ 28,08 

42020000 

S R 42020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSÃO 22,21 R$ 5,33 

S R 42020034 BOTA DE UNNA: CONFECÇÃO 70,00 R$ 16,80 

S R 42020042 


S R 42020069 

CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE: DESBASTAMENTOS 

POR SESSÃO (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 

CRIOTERAPIA COM NEVE CARBÔNICA (GRUPOS DE ATÉ 5 

LESÕES) 

CRIOTERAPIA COM NITROGÊNIO LÍQÜIDO (GRUPOS DE ATÉ 

5 LESÕES) 

100,00 R$ 24,00 

77,92 R$ 18,70 

120,00 R$ 28,80 

S R 42020093 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL - POR SESSÃO 55,67 R$ 13,36 

S R 42020107 

PEQUENAS LESÕES: CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (GRUPOS DE 

ATÉ 5 LESÕES) 

120,00 R$ 28,80 

R 42020115 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL - POR SESSÃO 167,00 R$ 40,08 

R 42020123 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA - POR SESSÃO 333,33 R$ 80,00 

R 42020140 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA)- POR SESSÃO 51,13 R$ 12,27 

42030005 

S R 42030013 ABRASÃO CIRÚRGICA - POR SESSÃO 277,79 R$ 66,67 

S R 42030021 BIÓPSIA DE PELE E MUCOSA (PUNCH) 70,00 R$ 16,80 

S R 42030030 BIÓPSIA INCISIONAL 111,33 R$ 26,72 

S R 42030056 

CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO (GRUPOS DE ATÉ 

15 LESÕES) 

111,33 R$ 26,72 

S R 42030064 DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERAÇÃO 167,00 R$ 40,08 

S R 42030072 

S D 42030080 

S R 42030099 

S R 42030102 

S R 42030110 

ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS 

(COM OU SEM CURETAGEM) - (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

EXCISÃO E SUTURA DE LESÕES COM ROTAÇÃO DE 

RETALHOS 

EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO DE LÁBIO OU ORELHA - EM 

CUNHA 

EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU 

NEVUS (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

EXCISÃO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA PELA DOBRA 

UNGUEAL 

133,58 R$ 32,06 

501,00 R$ 120,24 1 

250,00 R$ 60,00 

264,46 R$ 63,47 

155,54 R$ 37,33 

S D 42030129 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z 445,33 R$ 106,88 1 

S R 42030137 

EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE LESÕES DE PELE E 

MUCOSAS (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

167,00 R$ 40,08 

S R 42030145 EXÉRESE DE CALO CUTÂNEO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 100,00 R$ 24,00 

S R 42030153 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 167,00 R$ 40,08 

S R 42030161 EXÉRESE DE LIPOMA (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 167,00 R$ 40,08 

S R 42030170 EXÉRESE DE UNHA 102,21 R$ 24,53 

S R 42030188 

S R 42030196 

S R 42030200 

S R 42030218 

S R 42030226 

FULGURAÇÃO DE TELEANGIECTASIAS OU DERMATOSE 

PAPULOSA (GRUPOS DE ATÉ 15 LESÕES) 

INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, FLEIMÃO, 

HEMATOMA OU PANARÍCIO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB-CUTÂNEO (GRUPOS 

DE ATÉ 5 LESÕES) 

RETIRADA DE LESÃO POR SHAVING (GRUPOS DE ATÉ 5 

LESÕES) 

TRATAMENTO DA MIÍASE FURUNCULÓIDE (GRUPOS DE ATÉ 

5 LESÕES) 

100,00 R$ 24,00 

111,33 R$ 26,72 

111,33 R$ 26,72 

77,92 R$ 18,70 

111,33 R$ 26,72 

Aux. Porte 

S R 42030234 EXÉRESE DE LESÃO COM ENXERTIA 537,79 R$ 129,07 2 

R 42030242 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE 215,33 R$ 51,68 

R 42030250 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE CA DE PELE E MUCOSAS 292,00 R$ 70,08 2 

R 42030269 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 185,92 R$ 44,62 

R 42030285 

42999995 

DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA 

DIAGNOSE 

TERAPIA 

CIRURGIA 

CRIOCIRURGIA COM NITROGÊNIO LÍQÜIDO DE NEOPALSIAS 

CUTÂNEAS 


Normalização para os procedimentos que englobam tratamento de múltiplas lesões: 

(a) O primeiro grupo de lesões será remunerado em 100% (cem por cento) do valor previsto na tabela. 

(b) Caso ocorra um segundo grupo, a remuneração corresponderá a 70% (setenta por cento) do valor atribuído ao PRIMEIRO grupo. 

(c) Caso ocorra um 3º ou 4º grupo, a remuneração corresponderá a 50% (cinqüenta por cento) do valor atribuído ao PRIMEIRO grupo. 

(d) Independentemente do tratamento efetuado, o número máximo a ser remunerado corresponde a 4 grupos. 

Página 59 

271,00 R$ 65,04 2

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 43000002 


43010008 

S D 43010016 

S D 43010024 

S D 43010032 

S D 43010040 

CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA, TRATAMENTO 

CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO, CURA CIÚRGICA DO 

REFLUXO GASTRO-ESOFAGEANO, VIA ABDOMINAL 

CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA, TRATAMENTO 

CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO, CURA CIRÚRGICA DO 

REFLUXO GASTRO-ESOFAGEANO, VIA TORÁCICA 

DIVERTICULECTOMIA CERVICAL: TRATAMENTO CIRÚRGICO 

DO DIVERTÍCULO FARINGO-ESOFÁGICO 

DIVERTICULECTOMIA TORÁCICA: TRATAMENTO CIRÚRGICO 

DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

1328,88 R$ 318,93 2 4 

1328,88 R$ 318,93 2 5 

779,33 R$ 187,04 1 3 

1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 43010059 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA SEM TORACOTOMIA 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 43010067 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA COM TORACOTOMIA 1500,00 R$ 360,00 2 5 

S D 43010075 ESOFAGECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 2008,88 R$ 482,13 2 6 

S D 43010083 

ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA E ESVAZIAMENTE 

GANGLIONAR RADICAL 

2000,00 R$ 480,00 2 6 

S D 43010091 ESOFAGOSTOMIA 779,33 R$ 187,04 1 2 

S D 43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 43010113 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 43010121 

S D 43010130 

S D 43010148 

S D 43010156 

RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO 


RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO 


RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM FARINGO- 

LARINGO-ESOFAGECTOMIA E PLÁSTICA PARA NEO- 

ESÔFAGO 

RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E 

TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 

1500,00 R$ 360,00 2 5 

2000,00 R$ 480,00 2 5 

3066,67 R$ 736,00 3 7 

3200,00 R$ 768,00 3 7 

S D 43010172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 1500,00 R$ 360,00 3 5 

S D 43010180 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 1093,33 R$ 262,40 2 3 

D 43010199 

S D 43010202 

ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM 

MICROCIRURGIA (AUTOTRANSPLANTE) 

PH-METRIA - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH 

ESOFÁGICO 

2733,33 R$ 656,00 2 7 

R$ 65,17 476,75 R$ 179,59 

D 43010210 ELETROMANOMETRIA R$ 38,84 284,08 R$ 107,02 

D 43010229 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 1391,67 R$ 334,00 2 5 

D 43010237 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 1391,67 R$ 334,00 2 5 

D 43010245 

FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM 

TORACOTOMIA 

2733,33 R$ 656,00 2 7 

D 43010253 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 2083,00 R$ 499,92 2 7 

D 43010261 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1925,54 R$ 462,13 2 7 

D 43010270 

43020003 

S D 43020011 

REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO- 

GÁSTRICA 

CONVERSÃO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL 

(QUALQUER TÉCNICA) 

1391,67 R$ 334,00 2 6 

1400,00 R$ 336,00 2 4 

S D 43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 1742,21 R$ 418,13 2 4 

S D 43020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 622,21 R$ 149,33 1 3 

S D 43020046 GASTRORRAFIA 622,21 R$ 149,33 1 3 

S D 43020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 622,21 R$ 149,33 1 3 

S D 43020062 GASTROSTOMIA 622,21 R$ 149,33 1 3 

S D 43020070 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 1351,13 R$ 324,27 2 4 

S D 43020089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 1351,13 R$ 324,27 2 4 

S D 43020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 1808,88 R$ 434,13 2 4 

S D 43020100 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 2008,88 R$ 482,13 3 6 

S D 43020119 

S D 43020127 

GASTRECTOMIA TOTAL VIA TÓRACO-ABDOMINAL COM 

LINFADENECTOMIA 

GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA, 

PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM 

TORACOTOMIA 

2500,00 R$ 600,00 3 6 

3000,00 R$ 720,00 3 6 

S D 43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 1200,00 R$ 288,00 2 3 

S D 43020143 PILOROPLASTIA 835,00 R$ 200,40 1 3 

S D 43020151 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 1226,67 R$ 294,40 2 3 

S D 43020160 

VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA 

PROXIMAL 

1226,67 R$ 294,40 2 4 

D 43020178 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 1336,00 R$ 320,64 2 5 

D 43020186 

GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO 

JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 

1730,88 R$ 415,41 2 6 

D 43020194 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 1317,79 R$ 316,27 2 6 

D 43020208 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 2350,88 R$ 564,21 2 6 

D 43020224 

D 43020232 

VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 

COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) 

GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO 

JEJUNAL COM TORACOTOMIA 

1148,67 R$ 275,68 1 5 

1855,92 R$ 445,42 2 5 

D 43020259 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA 2084,46 R$ 500,27 2 6 

43030009 

S D 43030025 APENDICECTOMIA 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 43030033 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 3000,00 R$ 720,00 2 6 

S D 43030041 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 1200,00 R$ 288,00 2 3 

S D 43030050 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 1582,21 R$ 379,73 2 4 

S D 43030068 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 43030076 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 2500,00 R$ 600,00 2 6 

S D 43030084 COLOSTOMIAS 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 43030092 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPARATOMIA 890,67 R$ 213,76 1 3 

S R 43030106 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 300,00 R$ 72,00 

S D 43030114 

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO, ÓRGÃOS ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL 

ESÔFAGO 

ESTÔMAGO 

INTESTINOS 

ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER 

SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECÇÃO) 

890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 43030122 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 43030130 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 43030149 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 2000,00 R$ 480,00 3 5 

Página 60

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 43030157 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL 2500,00 R$ 600,00 3 6 

S D 43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 612,33 R$ 146,96 1 3 

S R 43030173 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 250,00 R$ 60,00 

S D 43030181 ILEOSTOMIA 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TÉCNICA) 1300,00 R$ 312,00 2 4 

S D 43030203 

INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - 

TRATAMENTO CIRÚRGICO 

890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 43030211 JEJUNOSTOMIA 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 43030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 2657,79 R$ 637,87 2 5 

S R 43030238 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 150,00 R$ 36,00 

S D 43030246 RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO 1075,54 R$ 258,13 2 4 

S D 43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1951,13 R$ 468,27 2 4 

S D 43030270 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 1208,88 R$ 290,13 1 3 

S R 43030289 TUMOR ANO-RETAL - EXCISÃO LOCAL 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 43030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 43030300 CIRURGA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 2500,00 R$ 600,00 3 6 

S D 43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1528,88 R$ 366,93 2 6 

S D 43030327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 3000,00 R$ 720,00 3 6 

D 43030335 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 1622,21 R$ 389,33 2 6 

43040004 

S R 43040012 ABSCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM 264,46 R$ 63,47 

S R 43040039 CERCLAGEM ANAL 277,79 R$ 66,67 

S R 43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 167,00 R$ 40,08 

S R 43040055 

S R 43040063 

DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO 

RETO 

ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER 

TÉCNICA) 

111,33 R$ 26,72 

445,33 R$ 106,88 1 1 

S D 43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 668,00 R$ 160,32 1 1 

S D 43040080 

FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - 

TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL 

668,00 R$ 160,32 1 1 

S D 43040098 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 400,00 R$ 96,00 1 1 

S D 43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 622,21 R$ 149,33 1 2 

S D 43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 800,00 R$ 192,00 1 2 

S R 43040128 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) 111,33 R$ 26,72 

S R 43040136 

S D 43040144 

S D 43040152 

HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR 

SESSÃO) 

HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM 

ESFINCTEROTOMIA 

LACERAÇÃO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR 

VIA PERINEAL 

111,33 R$ 26,72 

622,21 R$ 149,33 1 3 

622,21 R$ 149,33 1 2 

S R 43040160 LESÃO ANAL - CAUTERIZAÇÃO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 200,00 R$ 48,00 

S R 43040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 278,33 R$ 66,80 1 1 

S D 43040187 

RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA 

MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) 

1670,00 R$ 400,80 2 5 

S R 43040195 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 150,00 R$ 36,00 

D 43040209 

POLIPECTOMIA COLO-RETAL POR VIA ENDO-ANAL COM 

RETOSSIGMOIDOSCOPIA 

480,00 R$ 115,20 1 2 

R 43040217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 167,00 R$ 40,08 

S R 43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIÓPSIA RETAL 222,67 R$ 53,44 

D 43040233 MANOMETRIA ANO-RETAL R$ 38,84 284,08 R$ 107,02 

R 43040241 ABSCESSO ISQUEO-RETAL - DRENAGEM 231,58 R$ 55,58 

43050000 

S D 43050018 

S D 43050026 

ABSCESSO OU CISTO HEPÁTICO - DRENAGEM INTERNA OU 

CIRÚRGICA 

ABSCESSO OU CISTO HEPÁTICO - DRENAGEM EXTERNA OU 

PERCUTÂNEA 

1000,00 R$ 240,00 1 3 

750,00 R$ 180,00 1 3 

S R 43050034 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 277,79 R$ 66,67 

S D 43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 700,00 R$ 168,00 2 3 

S D 43050050 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 1113,33 R$ 267,20 2 3 

S D 43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 1300,00 R$ 312,00 2 4 

S D 43050077 HEPATORRAFIA 1000,00 R$ 240,00 1 4 

S D 43050085 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 2200,00 R$ 528,00 3 6 

S D 43050093 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 1093,33 R$ 262,40 2 4 

S D 43050107 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 1951,13 R$ 468,27 3 5 

S D 43050115 TRISEGMENTECTOMIAS 3066,67 R$ 736,00 3 6 

S D 43050123 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 1822,21 R$ 437,33 2 5 

S D 43050131 COLECISTOSTOMIA 668,00 R$ 160,32 1 3 

S D 43050140 

COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER 

TÉCNICA) 

1500,00 R$ 360,00 3 5 

S D 43050158 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 1351,13 R$ 324,27 2 4 

S D 43050166 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 1226,67 R$ 294,40 2 4 

S D 43050174 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BÍLIO-DIGESTIVA 1515,54 R$ 363,73 2 5 

S D 43050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 43050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 1284,46 R$ 308,27 2 5 

S D 43050204 

D 43050212 

PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL OU PROCEDIMENTO 

SOBRE A PAPILA (QUALQUER TÉCNICA) 

HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS 

VASCULARES BILIARES 

1395,54 R$ 334,93 2 4 

1892,67 R$ 454,24 2 6 

S D 43050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 1217,79 R$ 292,27 2 5 

R 43050239 COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 267,21 R$ 64,13 4 

D 43050255 

D 43050263 

RESSECÇÃO DE TUMOR DA VIA BILIAR OU VESÍCULA SEM 

HEPATECTOMIA 

RESSECÇÃO 

HEPATECTOMIA 

DE TUMOR DE VIA BILIAR COM 

2500,00 R$ 600,00 3 5 

3000,00 R$ 720,00 3 6 

D 43050271 RESSECÇÃO DE CISTO DE COLÉDOCO 1800,00 R$ 432,00 2 5 

D 43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 1113,33 R$ 267,20 2 6 

S D 43050298 ANASTOMOSE BÍLIO-DIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 3000,00 R$ 720,00 3 6 

S D 43050301 

ÂNUS 

FÍGADO E VIAS BILIARES 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS 

VIAS BILIARES 

Página 61 

3000,00 R$ 720,00 3 6

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 43050310 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 2262,21 R$ 542,93 3 6 

S D 43050328 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 1300,00 R$ 312,00 2 5 

R 43050336 BIÓPSIA HEPÁTICA PARA LAPAROTOMIA 231,58 R$ 55,58 

D 43050344 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 1750,00 R$ 420,00 2 6 

43060005 

S D 43060013 CISTOS PANCREÁTICOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1300,00 R$ 312,00 2 2 

S D 43060021 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 3000,00 R$ 720,00 3 7 

S D 43060030 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 1500,00 R$ 360,00 3 4 

S D 43060048 

PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM OU 

PANCREATECTOMIA CORPO-CAUDAL COM PRESERVAÇÃO 

DO BAÇO 

1113,33 R$ 267,20 2 3 

S D 43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL (SEQUESTRECTOMIA) 1670,00 R$ 400,80 2 4 

S D 43060064 PANCREATORRAFIA 1208,88 R$ 290,13 2 4 

D 43060080 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 1020,92 R$ 245,02 1 4 

D 43060099 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 1000,00 R$ 240,00 1 5 

D 43060102 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 1020,21 R$ 244,85 1 5 

43070000 

S R 43070019 BIÓPSIA ESPLÊNICA TRANSPARIETAL 278,33 R$ 66,80 

S D 43070027 ESPLENORRAFIA 1000,00 R$ 240,00 2 4 

S D 43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL 1500,00 R$ 360,00 2 4 

D 43070043 ESPLENECTOMIA PARCIAL 1670,00 R$ 400,80 2 4 

43080006 

S R 43080014 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 133,58 R$ 32,06 

S D 43080022 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 550,00 R$ 132,00 1 2 

S D 43080030 

S D 43080049 

S D 43080057 

DIÁSTASE 

CIRÚRGICO 

DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO 

HERNIORRAFIA 

ESTRANGULADA 

COM RESSECÇÃO INTESTINAL - 

HERNIORRAFIA 

ESTRANGULADA 

SEM RESSECÇÃO INTESTINAL - 

600,00 R$ 144,00 1 2 

1208,88 R$ 290,13 1 4 

890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 43080065 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 779,33 R$ 187,04 1 2 

S D 43080073 HERNIORRAFIA CRURAL - BILATERAL 1113,33 R$ 267,20 1 3 

S D 43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA - POR VIA TORÁCICA 1558,67 R$ 374,08 2 4 

S D 43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA - POR VIA ABDOMINAL 1336,00 R$ 320,64 2 3 

S D 43080103 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 700,00 R$ 168,00 1 2 

S D 43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 755,54 R$ 181,33 1 3 

S D 43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 800,00 R$ 192,00 1 2 

S D 43080138 HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL 1000,00 R$ 240,00 1 3 

S D 43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 800,00 R$ 192,00 1 3 

S D 43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1044,46 R$ 250,67 1 3 

S D 43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 650,00 R$ 156,00 1 2 

S D 43080170 LAPARATOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA 822,21 R$ 197,33 2 3 

S D 43080189 LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1000,00 R$ 240,00 2 3 

S D 43080197 

LAPARATOMIA PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA 

DE OCLUSÃO 

1000,00 R$ 240,00 1 3 

S R 43080200 PARACENTESE ABDOMINAL 167,00 R$ 40,08 

S D 43080227 

S D 43080235 

RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA 

TOTAL OU EVISCERAÇÃO) 

REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA 

MUSCULAR) 

800,00 R$ 192,00 1 3 

800,00 R$ 192,00 1 2 

S D 43080243 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 600,00 R$ 144,00 1 2 

S D 43080251 

RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO 

ONFALOMESENTÉRICO 

600,00 R$ 144,00 1 2 

R 43080260 PNEUMOPERITÔNIO (POR SESSÃO) 139,17 R$ 33,40 

D 43080278 LAPAROSTOMIA 583,00 R$ 139,92 1 

D 43080294 EPIPOPLASTIA 524,46 R$ 125,87 1 3 

D 43080308 LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA BIÓPSIA 700,00 R$ 168,00 1 

43999999 

PÂNCREAS 

BAÇO 

ABDOME - PAREDE E CAVIDADE 



Página 62

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 44000006 


44010001 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 44010010 BIÓPSIA DA PARATIREÓIDE 400,00 R$ 96,00 1 1 

S D 44010028 ADENOMA - RESSECÇÃO 800,00 R$ 192,00 2 1 

S D 44010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 44010044 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 1447,33 R$ 347,36 3 5 

S D 44010052 

S D 44010060 

44020007 

PARATIREOIDECTOMIA 

UNILATERAL 

COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

PARATIREOIDECTOMIA 

BILATERAL 

COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 

1200,00 R$ 288,00 3 5 

1450,00 R$ 348,00 3 6 

S D 44020015 SUPRA-RENALECTOMIA UNILATERAL 1113,33 R$ 267,20 3 5 

S D 44020023 SUPRA-RENALECTOMIA BILATERAL 1447,33 R$ 347,36 3 6 

44030002 

S R 44030010 BIÓPSIA DO TIMO 300,00 R$ 72,00 1 2 

S D 44030029 TIMECTOMIA 800,00 R$ 192,00 2 5 

44040008 

S R 44040016 BIÓPSIA DA TIREÓIDE 210,00 R$ 50,40 1 1 

S D 44040024 

BÓCIO INTRATORÁCICO - EXTIRPAÇÃO POR VIA 

TRANSESTERNAL 

1336,00 R$ 320,64 3 5 

S D 44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 612,33 R$ 146,96 2 3 

S D 44040040 TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL 890,67 R$ 213,76 3 4 

S D 44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1002,00 R$ 240,48 3 5 

S D 44040067 

S D 44040075 

CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA 


SUPRA-RENAL 

TIMO 

TIREÓIDE 





Página 63 

1100,00 R$ 264,00 3 5 

1450,00 R$ 348,00 3 6

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 45000000 


45010005 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 45010013 AMNIOCENTESE 100,00 R$ 24,00 

S R 45010021 COLPOSCOPIA 66,67 R$ 16,00 

S R 45010030 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 22,25 R$ 5,34 

S R s 45010048 

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA - 1 OU 2 PUNÇÕES (INCLUIDA 

A CROMOTUBAÇÃO) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

334,00 R$ 80,16 2 

S R 45010056 PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA (INCLUINDO GÁS) 50,00 R$ 12,00 

S R 45010064 TESTE DE HUHNER 51,13 R$ 12,27 

S R 45010072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO R$ 13,34 47,42 R$ 24,72 

S R 45010080 

TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTÍMULO 

OCITÓCICO - TESTE DA OCITOCINA - (PROVA DE POSE) 

R$ 20,00 66,67 R$ 36,00 

S R 45010099 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO 155,54 R$ 37,33 

R 45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA 1 0,1700 R$ 33,90 158,75 R$ 72,00 

R 45010110 PERFIL BIOFÍSICO DO FETO 3 0,5100 R$ 16,89 144,33 R$ 51,53 

S R 45010129 

AMNIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRA-SONOGRAFIA 

OBSTÉTRICA 

2 0,3400 R$ 11,78 112,38 R$ 38,75 

S R 45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA 257,79 R$ 61,87 

R 45010145 BIÓPSIA DO VILO CORIAL 139,17 R$ 33,40 

R 45010153 CORDOCENTESE 139,17 R$ 33,40 

R 45010161 AMNIOSCOPIA 27,83 R$ 6,68 

45020000 

S R 45020019 

CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCOAGULAÇÃO OU 

CRIOCAUTERIZAÇÃO DO COLO UTERINO 

111,33 R$ 26,72 

S R 45020027 ELETROCOAGULAÇÃO DO COLO UTERINO 111,33 R$ 26,72 

S R 45020035 

S R 45020043 


S D 45020060 

S D 45020078 

S D 45020086 

R 45020094 

45030006 

HIDROTUBAÇÃO, 

MEDICAMENTO) 

TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO 

PERSUFLAÇÃO 

(INCLUINDO GÁS) 

TUBÁRIA, TRATAMENTO COMPLETO 

HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA PARA BIÓPSIA DIRIGIDA, LISE 

DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 

HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO PARA 

MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA E 

ENDOMETRECTOMIA 

LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA LISE DE ADERÊNCIA, 

CAUTERIZAÇÃO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE, BIÓPSIA 

DE OVÁRIO OU TUMORAL 

LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MIOMECTOMIA, 

SALPINGECTOMIA, OOFORECTOMIA 

CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCOAGULAÇÃO OU 

CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA 

50,00 R$ 12,00 

50,00 R$ 12,00 

478,75 R$ 114,90 3 

668,00 R$ 160,32 4 

779,33 R$ 187,04 1 4 

946,33 R$ 227,12 1 3 

111,33 R$ 26,72 

S R 45030014 BARTOLINECTOMIA 222,67 R$ 53,44 1 1 

S R 45030022 BIÓPSIA DE VULVA 111,33 R$ 26,72 

S R 45030049 CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 278,33 R$ 66,80 1 1 

S R 45030057 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 167,00 R$ 40,08 1 1 

S R 45030065 

S R 45030073 

EPISIOPERINEORRAFIA (NÃO-OBSTÉTRICA) OU RESSUTURA 

DE EPISIORRAFIA PÓS-PARTO 

EXTIRPAÇÃO DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO 

(GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 

222,67 R$ 53,44 1 

155,54 R$ 37,33 

S R 45030081 HIMENOTOMIA 167,00 R$ 40,08 1 1 

S R 45030090 

INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU 

SKENE 

126,67 R$ 30,40 1 

S R 45030103 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 167,00 R$ 40,08 1 1 

S R 45030111 PLÁSTICA DE PEQUENOS LÁBIOS/GRANDES LÁBIOS 167,00 R$ 40,08 1 1 

S D 45030138 

S D 45030146 

CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU COM OU 

SEM LESÃO DO ESFINCTER, COM OU SEM PERINEOPLASTIA 

ANTERIOR/POSTERIOR 

VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA ÍNGÜINO- 

FEMORAL 

1002,00 R$ 240,48 2 2 

1614,33 R$ 387,44 2 4 

S D 45030154 VULVECTOMIA SIMPLES 890,67 R$ 213,76 2 3 

45040001 

S R 45040010 BIÓPSIA DE VAGINA 126,67 R$ 30,40 

S D 45040028 COLPECTOMIA 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 45040036 COLPOCLEISE OU LE FORT 445,33 R$ 106,88 2 2 

S D 45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 445,33 R$ 106,88 2 2 

S D 45040052 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 445,33 R$ 106,88 2 2 

S D 45040087 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 264,46 R$ 63,47 2 1 

D 45040095 CONSTRUÇÃO DE VAGINA (NEOVAGINA) 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S R 45040109 CULDOSCOPIA 250,00 R$ 60,00 2 

S D 45040117 

COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO 

RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE 

VAGINAL) 

445,33 R$ 106,88 2 2 

S R 45040125 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 167,00 R$ 40,08 1 1 

S R 45040133 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO 167,00 R$ 40,08 1 1 

S D 45040141 

CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CÚPULA 

VAGINAL 

890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 45040150 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 45040184 

S D 45040206 

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - VIA 

ALTA OU BAIXA 

INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM RETOCISTOCELE E 

ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

1011,13 R$ 242,67 2 4 

1111,13 R$ 266,67 2 4 

S D 45040907 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING VAGINAL SEM TENSÃO 1011,13 R$ 242,67 1 2 

45050007 

S R 45050015 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 126,67 R$ 30,40 

S R 45050023 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 126,67 R$ 30,40 

S R 45050031 

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 

DIAGNOSE 

TERAPIA AMBULATORIAL 

VULVA 

VAGINA 

ÚTERO 

CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE 

COLO 

222,67 R$ 53,44 1 

S R 45050040 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 150,00 R$ 36,00 1 

S R 45050058 EXCISÃO DE PÓLIPO UTERINO 210,00 R$ 50,40 1 

S D 45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS) 1948,33 R$ 467,60 3 5 

S D 45050074 HISTERECTOMIA TOTAL 1113,33 R$ 267,20 2 4 

Página 64

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FÚNDICA 779,33 R$ 187,04 2 3 

S D 45050090 

HISTERECTOMIA VAGINAL (COM COLPOPERIOPLASTIA 

POSTERIOR) 

1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 45050104 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TÉCNICA) 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 45050112 

HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXETOMIA UNI OU 

BILATERAL ABDOMINAL 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 45050139 MIOMECTOMIA 779,33 R$ 187,04 2 3 

S R 45050155 TRAQUELOPLASTIA 300,00 R$ 72,00 2 2 

S D 45050163 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO) 445,33 R$ 106,88 2 2 

S D 45050201 

CAF - CONIZAÇÃO COM ALTA FREQÜÊNCIA DE COLO DE 

ÚTERO 

556,67 R$ 133,60 1 

S D 45050503 CURETAGEM SEMIÓTICA COM A.M.I.U. 200,00 R$ 48,00 

45060002 

S D 45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 45060053 LAQUEADURA TUBÁRIA 822,21 R$ 197,33 1 3 

45070008 

S D 45070016 

45080003 

OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA 

UNI OU BILATERAL 

779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 389,67 R$ 93,52 1 2 

S D 45080194 CESAREANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) 890,67 R$ 213,76 1 5 

S D 45080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 45080046 CURETAGEM PÓS ABORTO 366,67 R$ 88,00 1 

S R 45080054 

EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA (SÓ SERÁ PAGO 

QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO 

HOSPITALAR) 

222,67 R$ 53,44 2 

S D 45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 45080089 INVERSÃO UTERINA - CURA CIRÚRGICA 779,33 R$ 187,04 2 3 

S R 45080070 

S R 45080100 

INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL (SÓ SERÁ 

PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO 

HOSPITALAR) 

PARTO MÚLTIPLO POR VIA BAIXA (CADA UM SUBSEQÜENTE 

AO INICIAL) 

264,46 R$ 63,47 3 

278,33 R$ 66,80 1 3 

S D 45080186 PARTO VIA BAIXA 1113,33 R$ 267,20 5 

S D 45080160 PRENHEZ ECTÓPICA, CIRURGIA DA 1044,46 R$ 250,67 2 4 

S R 45080178 

SUTURA DE LACERAÇÕES DE TRAJETO PÉLVICO (SÓ SERÁ 

PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO 

HOSPITALAR) 

222,67 R$ 53,44 1 1 

D 45080500 CURETAGEM PÓS-ABORTO COM A.M.I.U 350,00 R$ 84,00 

45090009 

S R 45090017 ABSCESSO DE MAMA - INCISÃO E DRENAGEM 167,00 R$ 40,08 

S R 45090025 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 111,33 R$ 26,72 

S D 45090033 

EXTIRPAÇÃO DE MAMA EXTRANUMERÁRIA (GRUPOS DE 


389,67 R$ 93,52 1 1 

S R 45090041 EXTIRPAÇÃO DO MAMILO 150,00 R$ 36,00 1 1 

R 45090050 EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA 277,79 R$ 66,67 1 1 

S D 45090068 MASTECTOMIA SIMPLES 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 45090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 1057,67 R$ 253,84 2 4 

S D 45090084 

MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL 

MODIFICADA (PATTEY) - ULTRA-RADICAL 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

S R 45090092 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MAMA R$ 9,13 46,71 R$ 20,34 

S R 45090106 RESSECÇÃO SEGMENTAR DO SETOR MAMÁRIO 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 45090114 

RESSECÇÃO SEGMENTAR DE SETOR MAMÁRIO COM 

ESVAZIAMENTO AXILAR OU LINFADENECTOMIA 

1395,54 R$ 334,93 2 4 

S R 45090122 PUNÇÃO-BIÓPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA-SONOGRAFIA R$ 19,53 76,38 R$ 37,86 

D 45090130 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (UNI/BILATERAL) 1113,33 R$ 267,20 1 4 

D 45090149 GINECOMASTIA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR MAMA) 445,33 R$ 106,88 1 2 

D 45090157 

INVERSÃO DE PAPILA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR 

MAMA) 

300,00 R$ 72,00 1 2 

D 45090165 RECONSTRUÇÃO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTÂNEO 1788,88 R$ 429,33 2 6 

D 45090173 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE 1113,33 R$ 267,20 2 5 

R 45090181 PUNÇÃO DE CISTO DE MAMA 89,08 R$ 21,38 

D 45090211 EXCISÃO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 45090220 FISTULECTOMIA DE MAMA 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 45090238 MASTECTOMIA COM REPARAÇÃO DE PERDA CUTÂNEA 1788,88 R$ 429,33 2 6 

D 45090246 LINFADENECTOMIA AXILAR 1093,33 R$ 262,40 1 4 

R 45090254 

R 45090262 

PUNÇÃO E/OU DRENAGEM DE SEROMA PÓS-MASTECTOMIA 

COM RESSECÇÃO SEGMENTAR 

PUNÇÃO OU BIÓPSIA DE NÓDULO MAMÁRIO GUIADO POR 


80,00 R$ 19,20 

R$ 19,53 76,38 R$ 37,86 

R 45090270 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,00 R$ 12,00 

D 45090289 

MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO 

POR MASTECTOMIA 

1075,54 R$ 258,13 2 5 

D 45090297 RECONSTRUÇÃO DE PLACA ARÉOLO-PAPILAR 511,13 R$ 122,67 1 3 

D 45090300 

D 45090319 

45110000 

RECONSTRUÇÃO 

EXPANSORES 

MAMÁRIA COM EMPREGO DE 

EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO 

ESTEREOTÁXICA 

1224,67 R$ 293,92 1 5 

556,67 R$ 133,60 1 2 

D 45110050 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 650,00 R$ 156,00 1 3 

45999996 

TROMPAS 

OVÁRIOS 

PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 

MAMA 

CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 



Página 65

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 46000003 


46010009 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 46010017 ANTEBRAÇO 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010025 AXILAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46010033 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46010041 COURO CABELUDO 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010050 DELTOPEITORAL 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46010068 

DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS 

MÉDIO E ANULAR DA MÃO) 

1447,33 R$ 347,36 3 5 

D 46010076 DORSAL DO PÉ 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010084 DIGITAL DO HALLUX 1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 46010092 ESCAPULAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46010106 FEMORAL 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010114 FOSSA POPLÍTEA 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010122 INTERCOSTAL 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46010130 ÍNGÜINO-CURAL 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46010149 

INTERDIGITAL DA PRIMEIRA COMISSURA DOS DEDOS DO 

PÉ 

1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010157 PARAESCAPULAR 1948,33 R$ 467,60 3 6 

D 46010165 RETROAURICULAR 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46010173 TEMPORAL 1781,33 R$ 427,52 3 6 

46020004 

D 46020012 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 2115,33 R$ 507,68 3 6 

D 46020020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46020039 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46020047 RETO INTERNO (GRACILIS) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46020055 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46020063 TENSOR DA FÁSCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46020071 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

46030000 

D 46030018 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030026 

D 46030034 

EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM 

LONGUS) 

EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR 

HALLUCIS LONGUS) 

1447,33 R$ 347,36 2 6 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 46030042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46030069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46030077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 46030085 

PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS 

LONGUS) 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 46030093 RETO INTERNO (GRACILIS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030107 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030115 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 46030123 SARTÓRIO (SARTORIUS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030131 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) 1781,33 R$ 427,52 3 6 

D 46030158 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46030166 TENSOR DA FÁSCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

R 46030182 

46040005 

OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS 

FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA E FLEXOR DIGITORUM 

BREVIS, QUANDO TRANSPLANDATOS COM SUA INERVAÇÃO 

E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE 

RESTAURAR FUNÇÃO E SENSIBILDADE, SERÃO 

CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVASCULARES LIVRES E 

TERÃO ACRÉSCIMO DE 200 UTS 

222,67 R$ 53,44 1 

D 46040013 COSTELA 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46040021 ILÍACO 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46040064 FÍBULA (PERÔNIO) 2226,67 R$ 534,40 3 6 

46050000 

D 46050019 

D 46050027 

D 46050035 

RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, 

COM TRANSPLANTE DE INTESTINO 

RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO 

COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 

REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO 

SUPERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR 

1670,00 R$ 400,80 3 7 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

D 46050043 TRANSPLANTE DE EPÍPLON 1670,00 R$ 400,80 3 7 

D 46050051 

D 46050060 

D 46050078 

D 46050086 

MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA 

TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 

TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 

TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 

AUTO-ENXERTOS ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 

MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIAS E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS 

MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 

TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS 

COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, 

LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR 

TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 

COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS 

ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR 

TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 

COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E 

ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO 

PEDÍCULO VASCULAR 

TRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO 

SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS 

MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, 


Página 66 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

2449,33 R$ 587,84 3 7 

2672,00 R$ 641,28 3 7

THM Par. 

Alta 

Complex. 

D 46050094 

D 46050108 


46060006 

TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES 

COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, 


TRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE 

SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO 

VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

D 46060014 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO 1351,13 R$ 324,27 2 5 

D 46060022 

D 46060030 

D 46060049 

ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU 

MAIS NERVOS 

ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO 

(PRIMEIRO ESTÁGIO) 

ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO 

(SEGUNDO ESTÁGIO) 

1600,00 R$ 384,00 2 5 

1614,33 R$ 387,44 2 6 

1614,33 R$ 387,44 2 6 

D 46060057 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1670,00 R$ 400,80 3 6 

D 46060065 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS 944,46 R$ 226,67 2 4 

D 46060073 

D 46060081 

D 46060090 

EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM 

ENXERTO INTERFASCICULAR 

MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO 

E NEURÓLISE 

MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A 

EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS 

INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES 

1395,54 R$ 334,93 2 5 

1892,67 R$ 454,24 3 5 

2226,67 R$ 534,40 3 7 

D 46060103 MICRONEURÓLISE ÚNICA 700,00 R$ 168,00 2 3 

D 46060111 MICRONEURÓLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 1002,00 R$ 240,48 2 4 

D 46060120 

D 46060138 

MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 

UM NERVO 

MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 

DOIS OU MAIS NERVOS 

890,67 R$ 213,76 2 4 

1093,33 R$ 262,40 2 4 

D 46060146 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 1075,54 R$ 258,13 2 4 

D 46060154 MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 1253,33 R$ 300,80 2 5 

D 46060162 MICRONEURORRAFIA AO NÍVEL DOS DEDOS DAS MÃOS 1002,00 R$ 240,48 2 4 

46070001 

D 46070010 REIMPLANTE DO POLEGAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46070028 

R 46070036 

REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO 

DA MÃO 

PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERÃO 

ACRESCENTADOS 200 UTS 

1447,33 R$ 347,36 2 6 

222,67 R$ 53,44 

D 46070044 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO 2226,67 R$ 534,40 3 6 

R 46070052 

D 46070060 

D 46070079 

D 46070087 

D 46070095 

PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERÃO 

ACRESCENTADOS 200 UTS 

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL 

TRANSMETACARPIANO, ATÉ O TERÇO DISTAL DO 

ANTEBRAÇO 

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO 

DISTAL DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO 

REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO 

MÉDIO DA PERNA 

REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO 

PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA 

222,67 R$ 53,44 

2500,00 R$ 600,00 3 6 

2783,33 R$ 668,00 3 6 

2783,33 R$ 668,00 3 6 

2783,33 R$ 668,00 3 6 

D 46070508 REIMPLANTE DE UM DEDO DA MÃO 1113,33 R$ 267,20 3 6 

46080007 

D 46080015 TRANSPLANTE DO HÁLLUX PARA O POLEGAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46080023 

D 46080031 

TRANSPLANTE 

POLEGAR 

DO SEGUNDO PODODÁCTILO PARA O 

TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODÁCTILO PARA OUTRO 

DEDO DA MÃO 

2226,67 R$ 534,40 3 6 

2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46080040 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 46080058 

D 46080066 

46090002 

MICROCIRURGIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS 

REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS 

TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 

TRANSPLANTE 

PARA A MÃO 

ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA 

TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS 

METATARSOFALÂNGICAS PARA A MÃO 

OUTROS PROCEDIMENTOS DE MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA 

2004,00 R$ 480,96 3 6 

2004,00 R$ 480,96 3 6 

D 46090045 REIMPLANTE DO PÊNIS 1670,00 R$ 400,80 3 6 

D 46090053 REVASCULARIZAÇÃO DOS CORPOS CAVERNOSOS 1447,33 R$ 347,36 2 6 

Página 67

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 47000007 


47010002 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 47010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (UNI/BILATERAL) 1113,33 R$ 267,20 1 4 

S R 47010029 ABSCESSO MAMA - INCISÃO E DRENAGEM 210,00 R$ 50,40 

S R 47010037 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 111,33 R$ 26,72 

S D 47010053 GINECOMASTIA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR MAMA) 445,33 R$ 106,88 1 2 

R 47010061 

S D 47010088 

INVERSÃO 

MAMA) 

DE PAPILA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR 

EXTIRPAÇÃO DE MAMA EXTRANUMERÁRIA (GRUPOS DE 


300,00 R$ 72,00 1 2 

389,67 R$ 93,52 1 1 

S D 47010096 MASTECTOMIA SIMPLES 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 47010100 

MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL 

MODIFICADA (PATTEY) 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

S R 47010134 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MAMA 89,08 R$ 21,38 

D 47010142 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MIOCUTÂNEO 1788,88 R$ 429,33 2 6 

S R 47010150 RESSECÇÃO SEGMENTAR 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 47010169 

RESSECÇÃO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR OU 

LINFADENECTOMIA 

1395,54 R$ 334,93 2 4 

S D 47010177 EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA 350,00 R$ 84,00 1 2 

D 47010185 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE 1113,33 R$ 267,20 2 5 

R 47010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,00 R$ 12,00 

R 47010207 PUNÇÃO DE CISTO DE MAMA 89,08 R$ 21,38 

S D 47010215 EXCISÃO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 47010223 FISTULECTOMIA DE MAMA 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 47010231 MASTECTOMIA COM REPARAÇÃO DE PERDA CUTÂNEA 1788,88 R$ 429,33 2 6 

S D 47010258 LINFADENECTOMIA AXILAR 1093,33 R$ 262,40 1 4 

S R 47010266 

R 47010274 

D 47010282 

PUNÇÃO E/OU DRENAGEM DE SEROMA PÓS-MASTECTOMIA 

COM RESSECÇÃO SEGMENTAR 

PUNÇÃO OU BIÓPSIA DE NÓDULO MAMÁRIO GUIADO POR 


MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO 

POR MASTECTOMIA 

80,00 R$ 19,20 

167,00 R$ 40,08 

1075,54 R$ 258,13 2 5 

D 47010290 RECONSTRUÇÃO DE PLACA ARÉOLO-PAPILAR 511,13 R$ 122,67 1 3 

D 47010304 

S D 47010312 

D 47011017 

D 47011025 

D 47011033 

47999993 

CIRURGIA DA MAMA 

PROCEDIMENTOS 

RECONSTRUÇÃO 

EXPANSORES 

MAMÁRIA COM EMPREGO DE 

EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO 

ESTEREOTÁXICA 

LINFADENECTOMIA SELETIVA PARA BIÓPSIA DE 

LINFONODO SENTINELA 

RESSECÇÃO SEGMENTAR COM LINFADENECTOMIA 

SELETIVA PARA LINFONODO SENTINELA 

MASTECTOMIA SIMPLES COM LINFADENECTOMIA SELETIVA 

PARA LINFONODO SENTINELA 



Página 68 

1224,67 R$ 293,92 1 5 

556,67 R$ 133,60 1 2 

800,00 R$ 192,00 2 4 

1040,00 R$ 249,60 2 4 

1190,00 R$ 285,60 2 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 48000000 


48010006 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S R 48010022 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO 133,58 R$ 32,06 1 1 

S R 48010030 

BIÓPSIA DA PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO 

CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC. 

66,79 R$ 16,03 

S R 48010049 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 189,25 R$ 45,42 1 1 

S R 48010057 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO 291,13 R$ 69,87 1 1 

S R 48010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 278,33 R$ 66,80 1 2 

S D 48010073 

S D 48010081 

S D 48010090 

S D 48010103 

EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 

EXCISÃO E ENXERTO CUTÂNEO 


PREPARO DE RETALHO CUTÂNEO - OUTRAS REGIÕES 


REPARO COM RETALHO MIOCUTÂNEO 


EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO 

556,67 R$ 133,60 1 3 

779,33 R$ 187,04 2 3 

950,00 R$ 228,00 2 2 

612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 48010111 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSÃO) 500,00 R$ 120,00 1 3 

S D 48010146 

S R 48010154 

S D 48010162 

S D 48010170 

RETRAÇÃO 

CIRÚRGICO 

CICATRICIAL DO PUNHO - TRATAMENTO 

RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM 

COMPROMETIMENTO 

CIRÚRGICO 

TENDINOSO - TRATAMENTO 

RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM 


CIRÚRGICO 


RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS COM 


CIRÚRGICO 


700,00 R$ 168,00 1 3 

311,13 R$ 74,67 1 2 

550,00 R$ 132,00 1 2 

557,79 R$ 133,87 1 3 

S D 48010189 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 700,00 R$ 168,00 1 3 

D 48010197 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICRO-ANASTOMOSE 1948,33 R$ 467,60 3 6 

D 48010200 

TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICRO-ANASTOMOSE, ILHA 

NEUROVASCULAR 

1093,33 R$ 262,40 2 4 

D 48010219 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICRO-ANASTOMOSE 2115,33 R$ 507,68 1 3 

S R 48010227 

S R 48010235 

SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 

DEBRIDAMENTO 

SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM 

DEBRIDAMENTO 

111,33 R$ 26,72 

334,00 R$ 80,16 1 1 

S R 48010243 ABSCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO 55,67 R$ 13,36 1 

S D 48010251 ABSCESSOS NA MÃO 450,00 R$ 108,00 2 

S D 48010260 FLEGMÕES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 500,00 R$ 120,00 2 

S D 48010278 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 500,00 R$ 120,00 2 

D 48010286 

48020001 

FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 

(DEBRIDAMENTO) 

500,00 R$ 120,00 2 

S D 48020010 ALONGAMENTO RÁDIO-ULNAR 1093,33 R$ 262,40 2 3 

S D 48020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 550,00 R$ 132,00 1 1 

S D 48020036 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 48020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 1320,00 R$ 316,80 2 5 

S D 48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) ÚNICA 668,00 R$ 160,32 1 3 

S D 48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA 1113,33 R$ 267,20 1 4 

S R 48020079 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 48020087 

AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO 

DE DEDO 

800,00 R$ 192,00 1 4 

S R 48020095 AMPUTAÇÃO DIGITAL (F1 A F3) 200,42 R$ 48,10 1 1 

S R 48020109 ARTRODESE INTERFALANGEANA 278,33 R$ 66,80 1 1 

S R 48020117 ARTRODESE METACARPOFALANGEANA 311,75 R$ 74,82 1 1 

S D 48020125 

AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO 

CARPO) 

1113,33 R$ 267,20 2 4 

S R 48020133 CAPSULECTOMIA ÚNICA (MF E IF) 277,79 R$ 66,67 1 1 

S R 48020141 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS (MF OU IF) 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 48020150 ENCURTAMENTO RÁDIO-ULNAR 668,00 R$ 160,32 2 2 

S D 48020168 

FRATURA-LUXAÇÃO INTERFALANGEANA - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

464,46 R$ 111,47 1 2 

S D 48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 389,67 R$ 93,52 1 2 

S R 48020184 

S R 48020192 

FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 

TRATAMENTO INCRUENTO 

FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 

TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO 

150,00 R$ 36,00 

278,33 R$ 66,80 1 1 

S R 48020206 FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 250,00 R$ 60,00 1 

S R 48020214 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 300,00 R$ 72,00 1 1 

S R 48020222 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 111,33 R$ 26,72 

S R 48020230 

S D 48020249 

S R 48020257 

FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO 

CONSERVADOR 

LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO 

CIRÚRGICA 

LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO 

CIRÚRGICA 

126,67 R$ 30,40 

445,33 R$ 106,88 1 2 

278,33 R$ 66,80 1 1 

S R 48020265 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 200,00 R$ 48,00 1 1 

S R 48020273 

S D 48020290 

S D 48020303 

CIRURGIA DA MÃO 

PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO, FÁSCIA 

SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR 

LUXAÇÃO DA FALANGE OU METACARPIANO - REDUÇÃO 

CIRÚRGICA 

PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE 

METACARPIANO E FALANGES 

PSEUDOARTROSE 

CIRÚRGICO 

DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO 

222,67 R$ 53,44 1 1 

700,00 R$ 168,00 2 3 

556,67 R$ 133,60 1 3 

S D 48020311 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 900,00 R$ 216,00 2 3 

S D 48020320 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 48020338 RESSECÇÃO DA PRIMEIRA FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 389,67 R$ 93,52 1 1 

S R 48020346 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 264,46 R$ 63,47 1 1 

S D 48020354 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR 1002,00 R$ 240,48 1 3 

S D 48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 334,00 R$ 80,16 1 2 

S R 48020370 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 250,00 R$ 60,00 1 1 

Página 69

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 48020389 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 600,00 R$ 144,00 1 3 

S R 48020397 SEQUESTRECTOMIAS 300,00 R$ 72,00 1 2 

S D 48020400 

TRANSPOSIÇÃO DA ULNA PARA O RÁDIO OU DO RÁDIO 

PARA A ULNA 

946,33 R$ 227,12 2 3 

S D 48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 48020427 

48030007 

TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICRO- 

ANOSTOMOSE) 

2115,33 R$ 507,68 1 6 

S R 48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 48030023 ABAIXAMENTO MIO-TENDINOSO NO ANTEBRAÇO 700,00 R$ 168,00 1 3 

S R 48030031 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 222,67 R$ 53,44 1 

S D 48030040 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 389,67 R$ 93,52 1 2 

S D 48030058 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 524,46 R$ 125,87 2 2 

S D 48030066 DEDO EM COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 524,46 R$ 125,87 2 2 

S R 48030074 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO 200,00 R$ 48,00 1 1 

S R 48030082 MIORRAFIAS 222,67 R$ 53,44 1 1 

S R 48030090 

TENOSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

180,00 R$ 43,20 1 1 

S R 48030104 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 264,46 R$ 63,47 1 1 

S D 48030112 TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEO-FIBROSO - ATÉ 2 DÍGITOS 700,00 R$ 168,00 1 2 

S D 48030120 

TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEO-FIBROSO - MAIS DE 2 

DÍGITOS 

1000,00 R$ 240,00 1 3 

S R 48030139 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 311,13 R$ 74,67 1 2 

S D 48030147 TENORRAFIAS MÚLTIPLAS EM OUTRAS REGIÕES 550,00 R$ 132,00 1 3 

S D 48030155 

TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO NA MÃO, POR 

DÍGITO 

588,88 R$ 141,33 1 3 

S D 48030163 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 550,00 R$ 132,00 1 4 

S D 48030171 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 431,13 R$ 103,47 1 2 

S D 48030180 TRANSPOSIÇÃO MÚLTIPLA DE TENDÃO, POR DÍGITO 800,00 R$ 192,00 2 4 

S R 48030198 TENOTOMIA 222,67 R$ 53,44 1 1 

S R 48030201 TENODESE 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 48030210 TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO-FIBROSO 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 48030228 TENÓLISE EM OUTRAS REGIÕES 389,67 R$ 93,52 1 2 

S R 48030236 TENOSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 334,00 R$ 80,16 1 2 

48040002 

S R 48040010 BIÓPSIA DE NERVO 311,13 R$ 74,67 1 

S D 48040029 

EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE 

EXTERNA) 

524,46 R$ 125,87 1 3 

S R 48040037 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA (NÍVEL DA MÃO) 222,67 R$ 53,44 1 1 

S D 48040045 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 944,46 R$ 226,67 1 3 

S D 48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 1351,13 R$ 324,27 3 4 

S D 48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1600,00 R$ 384,00 3 5 

S D 48040070 ENXERTO INTER-FASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1670,00 R$ 400,80 3 6 

S D 48040088 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA A LESÃO ÓSSEA 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 48040096 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 48040100 MICRONEURÓLISE ÚNICA 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 48040118 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLA 1002,00 R$ 240,48 1 4 

S D 48040126 MICRONEURORRAFIA ÚNICA (POR NERVO) 1075,54 R$ 258,13 2 4 

S D 48040134 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA 1253,33 R$ 300,80 2 5 

S D 48040142 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 48040150 

S D 48040169 

MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO 

E NEURÓLISE 

MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO 

PARA REPARO DAS LESÕES 

1892,67 R$ 454,24 3 5 

2783,33 R$ 668,00 3 7 

S R 48040177 TRANSPOSIÇÃO DO NERVO 334,00 R$ 80,16 1 2 

48050008 

S D 48050016 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 524,46 R$ 125,87 1 3 

S D 48050024 

CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA 

RADIAL) 

1093,33 R$ 262,40 2 4 

S D 48050032 FALANGIZAÇÃO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 48050040 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO 1002,00 R$ 240,48 2 3 

S D 48050059 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 1284,46 R$ 308,27 2 5 

S R 48050067 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 111,33 R$ 26,72 1 

S D 48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 431,13 R$ 103,47 1 2 

S D 48050083 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 557,79 R$ 133,87 2 3 

S D 48050091 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 2 4 

48060003 

D 48060011 REIMPLANTE DO POLEGAR 2226,67 R$ 534,40 3 6 

D 48060020 

D 48060038 

D 48060046 

D 48060054 

SISTEMA MÚSCULO-TENDINOSO 

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO 

DEFORMIDADES CONGÊNITAS 

REIMPLANTES - REVASCULARIZAÇÃO - TRANPLANTES 

REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (PARA CADA DEDO 

REIMPLANTADO SERÃO ADICIONADAS 200 UTS) 

REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 

(PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERÃO 

SOMADAS 300 UTS) 

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NÍVEL 

TRANSMETACARPIANO 

ANTEBRAÇO 

ATÉ O TERÇO DISTAL DO 

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO TERÇO MÉDIO DO 

ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO 

2000,00 R$ 480,00 3 

1300,00 R$ 312,00 2 

2783,33 R$ 668,00 3 6 

2783,33 R$ 668,00 3 6 

D 48060062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 2226,67 R$ 534,40 3 6 

Página 70

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 49000004 


49010000 

S D 49010018 

S D 49010026 

S D 49010034 

ABSCESSO CEREBRAL - CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

CICATRIZES MENINGO-CORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA A 

RESSECÇÃO 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

1336,00 R$ 320,64 2 5 

389,67 R$ 93,52 1 3 

1336,00 R$ 320,64 2 5 

S D 49010042 CRANIOPLASTIA 779,33 R$ 187,04 1 4 

S D 49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 49010069 

CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO (UMA 

SUTURA) 

1113,33 R$ 267,20 2 5 

S D 49010077 CRANIOPLASTIA - RETIRADA DA PLACA 445,33 R$ 106,88 1 1 

S D 49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 49010107 

S D 49010115 

DESTRUIÇÃO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS 

POR QUALQUER MÉTODO (CIRÚRGICO OU 

ESTEREOTÁXICO) 

DESCOMPRESSÃO 

CRANIANOS 

NEURO-VASCULAR DOS NERVOS 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

1995,54 R$ 478,93 2 6 

S R 49010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTÍNUA (DIÁRIA) 80,00 R$ 19,20 

S D 49010131 

VENTRICULOATRIOSTOMIA COM INTERPOSIÇÃO DE 

VÁLVULA 

1093,33 R$ 262,40 2 4 

S D 49010140 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 1000,00 R$ 240,00 2 5 

S D 49010158 

S D 49010166 

EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 

ELETROCORTICOGRAFIA 

EMBOLIZAÇÃO 

VASCULARES 

DE AFERENTES DE MÁS FORMAÇÕES 

1875,54 R$ 450,13 2 5 

1450,00 R$ 348,00 1 5 

S D 49010174 FÍSTULA LÍQÜORICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1400,00 R$ 336,00 2 5 

S D 49010182 

S D 49010190 

FRATURA DE ABÓBODA CRANIANA COM LESÃO MENINGO- 

CORTICAL - TRATAMENTO CIRURÚRGICO 

FRATURA DE ABÓBODA CRANIANA SEM LESÃO MENINGO- 

CORTICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

890,67 R$ 213,76 2 4 

500,00 R$ 120,00 1 3 

S D 49010204 HIPOFISECTOMIA QUÍMICA 900,00 R$ 216,00 2 5 

S D 49010212 

HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1093,33 R$ 262,40 2 5 

S D 49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1113,33 R$ 267,20 2 5 

S D 49010239 

HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 49010247 HIPOFISECTOMIA CIRÚRGICA 1100,00 R$ 264,00 2 5 

S D 49010255 

HIPOFISECTOMIA SELETIVA COM AUXÍLIO DE MICROSCÓPIO 

CIRÚRGICO 

2204,46 R$ 529,07 2 6 

S D 49010263 LOBECTOMIA PRÉ-FRONTAL E UNILATERAL 800,00 R$ 192,00 2 3 

S D 49010271 LOBECTOMIA PRÉ-FRONTAL E BILATERAL 950,00 R$ 228,00 2 3 

S D 49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 3640,00 R$ 873,60 2 7 

S D 49010298 MUCOCELE FRONTAL - RESSECÇÃO 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 49010301 MENINGOENCEFALOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 49010310 

S D 49010328 

MÁS FORMAÇÕES VASCULARES INTRACRANIANAS - 

CRANIOTOMIA 

MÁS FORMAÇÕES CRÂNIO-CERVICAIS (OU CRÂNIO- 

VERTEBRAIS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

3000,00 R$ 720,00 2 5 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

S R 49010336 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (DIÁRIA) 140,00 R$ 33,60 

S R 49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFÉRICOS 300,00 R$ 72,00 1 1 

S D 49010352 NEUROTOMIA 400,00 R$ 96,00 2 2 

S D 49010360 NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGÊMEO 890,67 R$ 213,76 1 4 

S R 49010379 NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITÁRIO 300,00 R$ 72,00 1 1 

S R 49010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 300,00 R$ 72,00 2 1 

S D 49010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 550,00 R$ 132,00 3 

S D 49010409 NEUROTOMIA VIA INFRATENTORIAL 1200,00 R$ 288,00 2 5 

S D 49010417 ÓRBITA - DESCOMPRESSÃO 1057,67 R$ 253,84 2 5 

S D 49010425 OSTEOMIELITE DE CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S R 49010433 PUNÇÃO DO HEMATOMA SUBGALEAL 111,33 R$ 26,72 

S R 49010441 

PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA 

(DIÁRIA) 

111,33 R$ 26,72 

S R 49010450 PUNÇÃO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 111,33 R$ 26,72 

S R 49010468 PUNÇÃO VENTRICULAR COM TREPANAÇÃO 200,00 R$ 48,00 1 

S D 49010476 RESSECÇÃO DE EXOSTOSES CRANIANAS 500,00 R$ 120,00 1 3 

D 49010484 

TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO 

CRANIOENCEFALICO (PRIMEIRA SEMAMA) 

500,00 R$ 120,00 

S D 49010492 TERCEIRO-VENTRICULOSTOMIA 556,67 R$ 133,60 1 3 

S D 49010506 TREPANAÇÃO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL 556,67 R$ 133,60 1 3 

S D 49010514 

TUMORES CEREBRAIS, INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR: 

CRANIOTOMIA PARA RESSECÇÃO 

1670,00 R$ 400,80 2 6 

S D 49010522 TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO - CRANIECTOMIA 550,00 R$ 132,00 1 3 

S D 49010530 

TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO COM CRANIOPLASTIA - 

CRANIECTOMIAS 

779,33 R$ 187,04 2 4 

S D 49010549 TUMOR INTRA-ORBITÁRIO - RESSECÇÃO 1548,88 R$ 371,73 1 5 

S R 49010557 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 222,67 R$ 53,44 

S D 49010565 TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA 3306,67 R$ 793,60 2 6 

S D 49010573 VENTRÍCULO-CISTERNOSTOMIA 1336,00 R$ 320,64 2 3 

D 49010581 BIÓPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIZA 1447,33 R$ 347,36 1 3 

D 49010590 ESCALPELAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S D 49010603 

REVISÃO DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-ATRIAL OU 

PERITONIAL 

445,33 R$ 106,88 3 

S D 49010620 REVASCULARIZAÇÃO CEREBRAL INTRACRANIANA 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 49010638 

D 49010654 

NEUROCIRURGIA 

CRÂNIO 

TRATAMENTO 

CAVERNOSO 

CIRÚRGICO DE LESÕES DE SEIO 

REVISÃO CIRÚRGICA DE VENTRÍULO-ATRIOSTOMIA - 

VENTRÍCULO-PERITONIOSTOMIA 

2500,00 R$ 600,00 2 5 

1260,00 R$ 302,40 1 5 

D 49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 2500,00 R$ 600,00 1 7 

D 49010689 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA NEUROCIRÚRGICA 417,00 R$ 100,08 1 

Página 71

THM Par. 

Alta 

Complex. 

D 49010697 


TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES 

EXTRACRANIANOS 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

667,00 R$ 160,08 1 4 

D 49010700 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1391,67 R$ 334,00 1 5 

D 49010719 

VENTRÍCULO-PERITONIOSTOMIA COM INTERPOSIÇÃO DE 

VÁLVULA 

2000,00 R$ 480,00 2 6 

D 49010727 CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES 2083,00 R$ 499,92 2 6 

D 49010735 CRANIOTOMIA PARA TUMORES CEREBRAIS 2083,00 R$ 499,92 2 7 

D 49010743 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRÂNIO-FACIAL 2184,21 R$ 524,21 2 7 

D 49010751 MICROCIRUGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 2500,00 R$ 600,00 2 7 

D 49015001 HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL COM MICROSCÓPIO 200,00 R$ 48,00 2 6 

D 49015010 MICROCIRURGIA CEREBRAL ENDOSCÓPICA 1500,00 R$ 360,00 1 5 

D 49015028 

MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM ASPIRAÇÃO 

ULTRA-SÔNICA 

3200,00 R$ 768,00 2 5 

D 49015036 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM LASER 3200,00 R$ 768,00 2 5 

D 49015044 

MICROCIRURGIA DO TUMOR CEREBRAL COM ASPIRADOR 

ULTRA-SÔNICO 

3200,00 R$ 768,00 2 6 

D 49015052 MICROCIRURGIA DO TUMOR CEREBRAL COM LASER 3200,00 R$ 768,00 2 6 

D 49015060 

49020005 

MICROCIRURGIA INTRACRANIANA COM AUXÍLIO DE ULTRA- 

SOM 

3200,00 R$ 768,00 2 6 

S D 49020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 800,00 R$ 192,00 1 4 

S D 49020021 COSTELA CERVICAL UNILATERAL - RESSECÇÃO 779,33 R$ 187,04 2 3 

S D 49020030 COSTELA CERVICAL BILATERAL - RESSECÇÃO 1000,00 R$ 240,00 1 4 

S D 49020048 ENXERTO ARTERIAL 1200,00 R$ 288,00 2 4 

S D 49020056 ESCALENOTOMIA 400,00 R$ 96,00 1 3 

S D 49020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 700,00 R$ 168,00 2 4 

S D 49020072 LIGADURA DE CARÓTIDA 700,00 R$ 168,00 2 3 

D 49020099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 2184,21 R$ 524,21 2 6 

D 49020102 

49030000 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA CARÓTIDO- 

CAVERNOSA 

2500,00 R$ 600,00 2 7 

S D 49030019 LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EPIDURAL 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 49030027 ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 49030035 

S D 49030043 

COAGULAÇÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA POR 


CORDOTOMIA E RADICULOTOMIA PERCUTÂNEA POR 


2500,00 R$ 600,00 2 7 

1822,21 R$ 437,33 6 

S D 49030051 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 49030060 DERIVAÇÃO LOMBO-PERITONEAL 1000,00 R$ 240,00 2 3 

S D 49030078 ESPINHA BÍFIDA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 49030086 

S D 49030094 

MICROCIRURGIA 

LOMBAR 

PARA HÉRNIA DISCAL, DORSAL OU 

HÉRNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 

ARTRODESE INTER-SOMÁTICA 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

1515,54 R$ 363,73 2 5 

S D 49030108 MICROCIRURGIA PARA HÉRNIA DISCAL CERVICAL 1336,00 R$ 320,64 2 5 

S D 49030116 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DISCAL CERVICAL 1113,33 R$ 267,20 2 5 

S D 49030124 

HÉRNIA DISCAL, DORSAL E LOMBAR - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1000,00 R$ 240,00 2 5 

S D 49030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 49030140 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 49030159 LESÃO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA 1558,67 R$ 374,08 2 4 

S D 49030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 1670,00 R$ 400,80 2 6 

S D 49030175 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL 

(MENINGOMIELOCELE) 

1113,33 R$ 267,20 1 5 

S D 49030183 MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 800,00 R$ 192,00 1 4 

S R 49030191 

PUNÇÃO LÍQÜORICA RAQUIANA OU CISTERNAL SUB- 

OCCIPITAL 

150,00 R$ 36,00 

S R 49030205 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL R$ 9,87 43,29 R$ 20,26 

S R 49030213 

RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO 

CANAL 

50,00 R$ 12,00 

S D 49030221 RADICULTOMIA 1000,00 R$ 240,00 1 5 

S D 49030230 SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1113,33 R$ 267,20 2 5 

S D 49030248 

TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

COM MICROSCOPIA 

2004,00 R$ 480,96 2 6 

S D 49030256 TUMORES SACRO-COCCÍGEOS - RESSECÇÕES 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 49030264 TUMORES INTRA-RAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA 1336,00 R$ 320,64 2 4 

R 49030302 

TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO 

RAQUIMEDULAR (DIAS SUBSEQÜENTES À PRIMEIRA 

SEMANA) 

89,08 R$ 21,38 

D 49030310 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHIFIELD 200,00 R$ 48,00 

D 49030329 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR 1786,21 R$ 428,69 2 6 

D 49030337 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR 1666,00 R$ 399,84 2 6 

D 49030345 

D 49030361 

D 49030370 

TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL 

ESTREITO 

ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO - VIA 

ANTERIOR 

ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO - VIA 

POSTERIOR 

2083,00 R$ 499,92 2 6 

2083,00 R$ 499,92 2 7 

2083,00 R$ 499,92 2 7 

D 49030388 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA/INTRADURAIS 2657,79 R$ 637,87 2 7 

D 49030396 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 2500,00 R$ 600,00 2 7 

D 49030400 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRAMEDULARES 3167,00 R$ 760,08 2 7 

D 49030418 

49040006 

MICROCIRURGIA PARA MÁ FORMAÇÃO ARTÉRIO-VENOSA- 

MEDULAR 

2917,00 R$ 700,08 2 7 

S D 49040014 ALCOOLIZAÇÃO DE GÂNGLIO DO S.N. SIMPÁTICO 550,00 R$ 132,00 

S R 49040022 ALCOOLIZAÇÃO DE NERVOS CRANIANOS 150,00 R$ 36,00 

S R 49040030 ALCOOLIZAÇÃO DO TRIGÊMEO 100,00 R$ 24,00 

S R 49040049 BIÓPSIA DE NERVOS 311,13 R$ 74,67 1 

S R S 49040057 

PESCOÇO 


NERVOS 

BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS SEM FINALIDADE 

CIRÚRGICA 

Página 72 

167,00 R$ 40,08

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S R S 49040065 

S D 49040073 


BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS (DIÁRIA 

SUBSEQÜENTE) 

CORREÇÃO 

UNILATERAL 

DA SÍNDROME COSTO-CLAVICULAR 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

167,00 R$ 40,08 

Aux. Porte 

600,00 R$ 144,00 1 3 

S D 49040081 CORREÇÃO DA SÍNDROME COSTO-CLAVICULAR BILATERAL 800,00 R$ 192,00 1 4 

S D 49040090 DESCOMPRESSÃO NEURO-VASCULAR CÉRVICO-BRAQUIAL 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 49040103 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DAS FACETAS ARTICULARES 800,00 R$ 192,00 1 4 

S D 49040111 ENXERTO DE NERVOS 1300,00 R$ 312,00 2 4 

S R 49040120 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 222,67 R$ 53,44 1 3 

S D 49040138 ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 1528,88 R$ 366,93 3 5 

S D 49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 49040154 

S D 49040162 

MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE 

NERVO VASCULARIZADO 

MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO 

PARA REPARAR LESÕES (INCLUSIVE TU) 

1600,00 R$ 384,00 3 6 

2500,00 R$ 600,00 3 7 

S D 49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQÜÊNCIA 1800,00 R$ 432,00 6 

S D 49040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQÜÊNCIA 1800,00 R$ 432,00 4 

S D 49040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARÍNGEO 500,00 R$ 120,00 1 2 

S D 49040200 

NEUROTOMIA DE GLOSSOFARÍNGEO POR 


1800,00 R$ 432,00 6 

S D 49040219 NEURORRAFIA ÚNICA 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 49040227 NEURORRAFIA MÚLTIPLA 1253,33 R$ 300,80 2 5 

S D 49040235 NERVOS - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 524,46 R$ 125,87 1 3 

S R 49040251 TRANSPOSIÇÃO DE NERVOS 300,00 R$ 72,00 1 2 

S D 49040260 NEURÓLISE DE NERVOS MÚLTIPLOS 1300,00 R$ 312,00 2 4 

D 49040308 SIMPATECTOMIA CERVICAL OU LOMBAR 1250,00 R$ 300,00 1 5 

D 49040316 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS 

COMPRESSIVAS 

1260,00 R$ 302,40 2 5 

D 49040324 MICROCIRURGIA DE NERVO COM ENXERTO 2083,00 R$ 499,92 2 6 

D 49040340 ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL 2083,00 R$ 499,92 2 7 

49050001 

S R 49050010 

S R 49050028 

BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO, EM QUALQUER NÍVEL 

(SEM FINALIDADE CIRÚRGICA) 

BLOQUEIO ANESTÉSICO DO SIMPÁTICO (DIARIA 

SUBSEQÜENTE) 

89,08 R$ 21,38 

50,00 R$ 12,00 

S D 49050036 SIMPACTETOMIA TORÁCICA 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 49050044 SIMPACTETOMIA CÉRVICO-TORÁCICA 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 49050052 SIMPACTETOMIA LOMBAR UNILATERAL 668,00 R$ 160,32 2 3 

S D 49050060 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 49050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 556,67 R$ 133,60 1 2 

D 49050087 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 417,00 R$ 100,08 1 

D 49050095 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS - POR AGENTES QUÍMICOS 833,00 R$ 199,92 1 

D 49050109 

LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER 

MÉTODO 

833,00 R$ 199,92 1 1 

D 49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEURO-ESTIMULAÇÃO 927,42 R$ 222,58 1 

D 49050125 

D 49050133 

LOCALIZAÇÃO 

INTRACRANIANAS 

ESTEREOTÁXICA DE LESÕES 

LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO 

INTRACRANIANO COM REMOÇÃO 

1391,67 R$ 334,00 1 5 

1391,67 R$ 334,00 2 5 

D 49050141 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS POR RADIOFREQÜÊNCIA 1666,00 R$ 399,84 2 5 

D 49050150 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO 1854,83 R$ 445,16 2 5 

D 49050168 

IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE 

FÁRMACOS 

1666,00 R$ 399,84 2 5 

D 49050176 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA 1733,54 R$ 416,05 2 5 

D 49050184 

DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU 

ABSCESSOS 

1732,88 R$ 415,89 2 6 

D 49050206 CORDOTOMIA - MIELOTOMIAS POR RADIOFREQÜÊNCIA 2500,00 R$ 600,00 2 7 

D 49050214 

D 49050222 

D 49050230 

D 49050249 

49999990 

SISTEMA SIMPÁTICO 

LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) 

POR RADIOFREQÜÊNCIA 

IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL 

OU MEDULAR 

IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA 

BRANQUITERAPIA 

LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS 

PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL 



Página 73 

2500,00 R$ 600,00 2 7 

2500,00 R$ 600,00 2 7 

2916,00 R$ 699,84 2 7 

2916,00 R$ 699,84 2 7

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 50000004 


50010000 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 50010026 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR 150,00 R$ 36,00 

S R 50010042 

S R 50010050 

CAMPIMETRIA 

MONOCULAR 

MANUAL OU COMPUTADORIZADA 

EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) 

BINOCULAR 

Total 

(R$) 

80,00 R$ 19,20 

44,46 R$ 10,67 

S R 50010069 ELETRO-RETINOGRAFIA 180,00 R$ 43,20 

S R 50010077 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR 180,00 R$ 43,20 

S R 50010093 

MAPEAMENTO DA RETINA (OFTAMOLSCOPIA INDIRETA) - 

MONOCULAR 

80,00 R$ 19,20 

S R 50010107 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 44,46 R$ 10,67 

S R 50010115 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL E EVOCADO - BILATERAL 350,00 R$ 84,00 

S R 50010123 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIOS) - MONOCULAR 60,00 R$ 14,40 

S R 50010131 

S R 50010140 

ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (RETINOGRAFIA 

FLUORESCENTE) - BINOCULAR 

TESTE DE ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO (SESSÃO) - 

BINOCULAR 

222,67 R$ 53,44 

51,13 R$ 12,27 

S R 50010158 TONOMETRIA - BINOCULAR 27,83 R$ 6,68 

S R 50010174 TONOGRAFIA - MONOCULAR 50,00 R$ 12,00 

S R 50010182 VISÃO SUB-NORMAL - MONOCULAR 155,54 R$ 37,33 

S R 50010190 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR 200,00 R$ 48,00 

S R 50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR 150,00 R$ 36,00 

D 50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR 350,00 R$ 84,00 

S R 50010220 

ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA (POR OLHO) - 

MONOCULAR 

167,00 R$ 40,08 

S R 50010239 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 80,00 R$ 19,20 

S R 50010247 ACUIDADE VISUAL COM LASER (P.A.M.) - MONOCULAR 51,13 R$ 12,27 

S R 50010255 FUNDOSCOPIA SOB MIDRÍASE - BINOCULAR 30,00 R$ 7,20 

R 50010263 

CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA 

CORNEANA) - BINOCULAR 

277,79 R$ 66,67 

R 50010271 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 80,00 R$ 19,20 

R 50010280 ESTÉRIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 80,00 R$ 19,20 

R 50010298 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE - MONOCULAR 67,00 R$ 16,08 

R 50010301 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO - MONOCULAR 74,58 R$ 17,90 

R 50010310 

AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - 

BINOCULAR 

60,00 R$ 14,40 

R 50010328 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 120,00 R$ 28,80 

R 50010336 

AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (OU ESTUDO DA PELÍCULA 

LACRIMAL) - MONOCULAR 

83,00 R$ 19,92 

R 50010344 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR 200,00 R$ 48,00 

50020005 

S R S 50020013 BETATERAPIA (POR SESSÃO) 33,42 R$ 8,02 

S R 50020021 CURATIVOS 25,54 R$ 6,13 

S R 50020030 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA - (CADA SESSÃO) 22,21 R$ 5,33 

50030000 

S R 50030019 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 88,88 R$ 21,33 

S R 50030027 INFILTRAÇÃO SUB-CONJUNTIVAL 51,13 R$ 12,27 

S D 50030035 PTERÍGIO - EXÉRESE 400,00 R$ 96,00 

Aux. Porte 

S D 50030043 RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE 950,00 R$ 228,00 1 3 

S R 50030051 SUTURA - CONJUNTIVA 167,00 R$ 40,08 

S D 50030060 TUMOR - EXÉRESE 350,00 R$ 84,00 

D 50030078 TRANSPLANTE CONJUNTIVAL 500,00 R$ 120,00 1 5 

50040006 

S R 50040014 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA OU ÚLCERA 88,88 R$ 21,33 

S R 50040049 CORPO ESTRANHO - RETIRADA 88,88 R$ 21,33 

S D 50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 350,00 R$ 84,00 1 

S D 50040065 SUTURA - CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 700,00 R$ 168,00 1 3 

D 50040073 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 2008,88 R$ 482,13 1 5 

D 50040103 PREPARAÇÃO E PRESERVAÇÃO DE CÓRNEA DO DOADOR 350,00 R$ 84,00 

D 50040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 999,79 R$ 239,95 1 

D 50040502 

50050001 

CIRURGIA REFRATIVA PARA GRAU IGUAL OU MAIOR QUE 7 - 

UNILATERAL 

1200,00 R$ 288,00 2 

S R 50050010 PARACENTESE 250,00 R$ 60,00 

S D 50050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 723,67 R$ 173,68 

S D 50050036 REMOÇÃO DE HIFEMA 445,33 R$ 106,88 

D 50050044 RECONSTRUÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR 927,42 R$ 222,58 1 4 

50060007 

S D 50060015 CAPSULOTOMIA (YAG OU CIRÚRGICA) 700,00 R$ 168,00 1 

S D 50060031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 977,79 R$ 234,67 1 5 

S D 50060040 

S D 50060058 

50070002 

OFTALMOLOGIA 

DIAGNOSE 

TERAPIA 

CONJUNTIVA 

CÓRNEA 

CÂMARA ANTERIOR 

CRISTALINO 

FACETOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR COM 

OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (SOMENTE HONORÁRIOS 

MÉDICOS) 

IMPLANTE SECUNDÁRIO DE LENTE INTRA-OCULAR 

(SOMENTE HONORÁRIOS MÉDICOS) 

CORPO VÍTREO 

1622,21 R$ 389,33 1 5 

944,46 R$ 226,67 1 5 

S D 50070029 CORPO ESTRANHO IMANTÁVEL 800,00 R$ 192,00 1 3 

S D 50070037 CORPO ESTRANHO NÃO-IMANTÁVEL 1111,13 R$ 266,67 1 3 

D 50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 1000,00 R$ 240,00 2 7 

S D 50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 779,33 R$ 187,04 1 4 

S D 50070061 VITRECTOMIA (VIAS PARS PLANA) 1548,88 R$ 371,73 1 5 

D 50070070 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO 1833,00 R$ 439,92 1 5 

D 50070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB OU PERI-RETINIANA 742,58 R$ 178,22 1 3 

D 50070100 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 667,00 R$ 160,08 1 3 

Página 74

THM Par. 

Alta 

Complex. 

D 50070118 


TROCA DE FLUÍDO GASOSO - PÓS-OPERATÓRIO (FLUÍDO 

INCLUSO) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

667,00 R$ 160,08 1 3 

D 50070126 ENDO (LASER-CRIOTERAPIA-DIATERMIA) 667,00 R$ 160,08 1 3 

D 50070134 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 667,00 R$ 160,08 1 3 

D 50070142 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 416,00 R$ 99,84 1 2 

D 50070150 VITRECTOMIA ANTERIOR COM CERATOPRÓTESE 1800,00 R$ 432,00 1 5 

50080008 

S D 50080024 EXÉRESE DE TUMOR 600,00 R$ 144,00 2 

S D 50080032 SUTURA DA ESCLERÓTICA 445,33 R$ 106,88 1 

D 50080040 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 927,42 R$ 222,58 4 

50090003 

S D 50090011 ENUCLEAÇÃO SEM IMPLANTE OU EVISCERAÇÃO 800,00 R$ 192,00 1 1 

S D 50090020 ENUCLEAÇÃO COM IMPLANTE OU EVISCERAÇÃO 1044,46 R$ 250,67 1 2 

S R 50090054 INJEÇÃO RETROBULBAR 88,88 R$ 21,33 

S D 50090062 

50100009 

RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE 

ESTRUTURAS INTRA-OCULARES 

1328,88 R$ 318,93 1 5 

S D 50100017 BIÓPSIA 400,00 R$ 96,00 1 1 

S R 50100025 CICLODIATERMIA 300,00 R$ 72,00 3 

S D 50100033 

CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 

(QUALQUER TÉCNICA) 

1142,21 R$ 274,13 1 4 

S D 50100050 FOTOTROBECULOPLASTIA (LASER) 511,13 R$ 122,67 

S D 50100068 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 511,13 R$ 122,67 

S D 50100076 IRIDECTOMIA 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 50100084 IRIDOCICLECTOMIA 1582,21 R$ 379,73 1 5 

S D 50100092 CRIOCICLOTERAPIA 444,46 R$ 106,67 1 

D 50100106 IMPLANTES VALVULARES 1342,00 R$ 322,08 1 4 

D 50100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 933,00 R$ 223,92 1 4 

D 50100122 SINEQUIOTOMIA (LASER) 700,00 R$ 168,00 3 

D 50100130 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 666,00 R$ 159,84 1 3 

D 50100149 

CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGÊNITO (GONIOTOMIA, 

TRABECULOTOMIA OU OUTRA) 

1417,54 R$ 340,21 1 5 

D 50100157 CICLO-FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 700,00 R$ 168,00 2 

50110004 

S R 50110012 BIÓPSIA 250,00 R$ 60,00 

S D 50110020 ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL) 1044,46 R$ 250,67 1 3 

50120000 

S D 50120018 DESCOMPRESSÃO 1224,67 R$ 293,92 1 4 

S D 50120026 EXENTERAÇÃO 1300,00 R$ 312,00 1 5 

S D 50120034 TUMOR - EXÉRESE 1224,67 R$ 293,92 1 5 

D 50120042 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 1528,88 R$ 366,93 1 5 

D 50120050 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 927,42 R$ 222,58 1 4 

D 50120069 IMPLANTE SECUNDÁRIO 1000,00 R$ 240,00 1 5 

D 50120077 

RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DA CAVIDADE 

ORBITÁRIA 

1100,00 R$ 264,00 1 5 

D 50120085 RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA 1166,00 R$ 279,84 1 5 

D 50120093 EXENTERAÇÃO COM ENXERTO OU RETALHO 2100,00 R$ 504,00 3 5 

50130005 

S R 50130013 ABSCESSO 88,88 R$ 21,33 

S R 50130021 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 150,00 R$ 36,00 

S R 50130030 BLEFARORRAFIA DEFINITIVA 320,00 R$ 76,80 1 

S D 50130048 COLOBOMA - COM PLÁSTICA 612,33 R$ 146,96 1 3 

S R 50130056 CALÁZIO 120,00 R$ 28,80 

R 50130064 EPILAÇÃO MANUAL (POR SESSÃO) 80,00 R$ 19,20 

S D 50130072 ENTRÓPIO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 50130080 EPICANTO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 50130099 ECTRÓPIO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 50130102 PTOSE - UNILATERAL 501,00 R$ 120,24 1 2 

S D 50130110 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S R 50130129 SUTURA - PÁLPEBRA 200,42 R$ 48,10 

S R 50130137 TRIQUIASE - COM DIATERMO-COAGULAÇÃO 167,00 R$ 40,08 

S R 50130153 TUMOR, EXÉRESE 311,13 R$ 74,67 2 

S R 50130170 TARSORRAFIA 133,58 R$ 32,06 

D 50130188 TELECANTO 750,00 R$ 180,00 1 3 

D 50130196 RETRAÇÃO PALPEBRAL 556,67 R$ 133,60 1 3 

D 50130200 CANTOPLASTIA MEDIAL 424,00 R$ 101,76 1 2 

D 50130218 CANTOPLASTIA LATERAL 368,67 R$ 88,48 1 2 

D 50130226 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 611,13 R$ 146,67 1 2 

R 50130234 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) 136,96 R$ 32,87 

D 50130242 

D 50130250 

RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE PÁLPEBRA (COM OU SEM 

RESSECÇÃO DE TUMOR) 

RECONSTRUÇÃO TOTAL DE PÁLPEBRA (COM OU SEM 

RESSECÇÃO DE TUMOR) 

688,46 R$ 165,23 1 3 

1100,00 R$ 264,00 2 4 

D 50130269 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE SUPERCÍLIO 1000,00 R$ 240,00 1 4 

D 50130277 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE 556,67 R$ 133,60 1 

D 50130285 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FISSURA PALPEBRAL 400,00 R$ 96,00 1 

50140000 

S D 50140019 FOTOGOAGULAÇÃO (POR SESSÃO) - LASER - MONOCULAR 511,13 R$ 122,67 

S D 50140027 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 413,33 R$ 99,20 2 

S D 50140035 

S D 50140043 

ESCLERA 

BULBO OCULAR 

ÍRIS E CORPO CILIAR 

MÚSCULOS 

ÓRBITA 

PÁLPEBRA 

RETINA 

RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL POR 

IMPLANTE ESCLERAL - QUALQUER TÉCNICA (SOMENTE 

HONORÁRIOS MÉDICOS) 

RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL + 

VITRECTOMIA + ENDOFOTOCOAGULAÇÃO 

1528,88 R$ 366,93 2 5 

2204,46 R$ 529,07 2 5 

D 50140051 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 668,00 R$ 160,32 

D 50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 556,67 R$ 133,60 1 2 

Página 75

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 50140078 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 835,00 R$ 200,40 1 3 

R 50140086 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 278,33 R$ 66,80 1 3 

D 50140094 BIÓPSIA DE RETINA 833,00 R$ 199,92 1 4 

D 50140108 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 1205,75 R$ 289,38 1 4 

50150006 

S D 50150014 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 50150022 

DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - 

UNILATERAL 

1113,33 R$ 267,20 1 4 

S R 50150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 102,21 R$ 24,53 

S D 50150049 SUTURA OU RECONSTITUIÇÃO DOS CANALÍCULOS 822,21 R$ 197,33 

S R 50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 111,33 R$ 26,72 

S R 50150065 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS 334,00 R$ 80,16 

S D 50150073 

RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA, 

SILICONE OU OUTRO MATERIAL 

1100,00 R$ 264,00 2 4 

D 50150081 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 844,21 R$ 202,61 1 4 

50009990 

VIAS LACRIMAIS 

NOTA: 

(1) A consulta padrão inclui: anamnese, refração, inspeção, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame 

sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 


Página 76

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 51000008 


51010003 

S R 51010020 

S R 51010038 

S R 51010046 

S R 51010054 

AUDIOMETRIA 

DISCRIMINAÇÃO 

TONAL LIMIAR COM TESTES DE 

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA 

(QUALQUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW 

AUDIOMETRIA 

DISCRIMINAÇÃO 

VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE 

AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE 

INTEGIBILIDADE (SRT) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

R$ 4,73 78,25 R$ 23,51 

R$ 9,66 111,04 R$ 36,31 

R$ 3,80 26,92 R$ 10,26 

R$ 3,80 26,92 R$ 10,26 

S D 51010089 ELETROCOCLEOGRAFIA R$ 53,37 140,63 R$ 87,12 

S R 51010097 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL R$ 35,02 104,96 R$ 60,21 

S R 51010119 GUSTOMETRIA R$ 0,32 31,92 R$ 7,98 

S R 51010127 

IMPEDANCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPÉDIO - 

TIMPANOMETRIA 

R$ 3,80 82,58 R$ 23,62 

S R 51010135 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) R$ 0,30 20,92 R$ 5,32 

S R 51010186 

S R 51010194 

PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII 

PAR 

PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO 

CEREBRAL (BERA) 

R$ 6,23 82,46 R$ 26,02 

R$ 14,62 257,17 R$ 76,34 

S R 51010208 RINOMANOMETRIA R$ 3,30 29,25 R$ 10,32 

S R 51010232 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL R$ 5,68 56,33 R$ 19,20 

R 51010259 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA R$ 11,15 115,29 R$ 38,82 

S R 51010267 

S R 51010275 

S R 51010283 

TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALÓRICA - SEM 

ELETRONISTAGMOGRAFIA 

TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALÓRICA - COM 


TESTES VESTIBULARES COM VECTO- 


R$ 9,48 89,21 R$ 30,89 

R$ 15,73 149,71 R$ 51,66 

R$ 32,20 184,67 R$ 76,52 

S R 51010305 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO R$ 0,73 30,00 R$ 7,93 

S R 51010330 

S R 51010348 

S R 51010380 

TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR 

PRÉ E PÓS) 

TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E 

PÓS) 

FIBRO-NASO-FARINGO-LARINGOSCOPIA (ENDOSCOPIA 

NASO-SINUSAL) PARA EXAME, COLHEITA DE MATERIAL OU 

BIÓPSIA 

R$ 6,88 101,67 R$ 31,28 

R$ 98,90 289,71 R$ 168,43 

126,67 R$ 30,40 

R 51010399 EMISSÃO OTOACÚSTICA EVOCADA R$ 8,58 99,38 R$ 32,43 

R 51010402 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA R$ 13,77 122,04 R$ 43,06 

R 51010410 

R 51010429 

R 51010437 

R 51010445 

R 51010453 

D 51010461 

VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA OU 

FLEXIVEL 

ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-FARÍNGEO COM ÓTICA 

RÍGIDA OU FLEXIVEL 

VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-FARÍNGEO COM 

ÓTICA RÍGIDA OU FLEXIVEL 

ENDOSCOPIA FARINGO-LARÍNGEA COM ÓTICA RÍGIDA OU 

FLEXÍVEL 

VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 

RÍGIDO OU FLEXÍVEL 

VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 

RÍGIDO OU FLEXÍVEL 

R$ 23,31 216,96 R$ 75,38 

167,00 R$ 40,08 

R$ 28,35 193,58 R$ 74,81 

167,00 R$ 40,08 

R$ 32,01 176,58 R$ 74,39 

R$ 63,00 172,04 R$ 104,29 

R 51010470 ELETROGLOTOGRAFIA R$ 19,61 97,75 R$ 43,07 

R 51010488 ESPECTOGRAFIA VOCAL R$ 26,25 101,29 R$ 50,56 

51020009 

S R 51020017 CERUME - REMOÇÃO 30,00 R$ 7,20 

S D 51020025 

S R 51020033 

S R 51020041 

CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE 

UNILATERAL 

CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA EM 

CONSULTÓRIO 

CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA EM HOSPITAL 

SOB ANESTESIA GERAL 

Aux. Porte 

500,00 R$ 120,00 1 1 

111,33 R$ 26,72 

222,67 R$ 53,44 1 

S D 51020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO 1075,54 R$ 258,13 1 2 

S R 51020068 

FURÚNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 

DRENAGEM 

111,33 R$ 26,72 

S D 51020084 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 400,00 R$ 96,00 1 1 

S R 51020092 TUMOR BENÍGNO DE C.A.E. - EXÉRESE 300,00 R$ 72,00 1 

S R 51020114 DUCHA DE POLITZER - OU CURATIVO DE OUVIDO - CADA 33,42 R$ 8,02 

S D 51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1528,88 R$ 366,93 1 4 

S D 51020130 

EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO 

FACIAL INTRATEMPORAL 

1688,88 R$ 405,33 1 4 

S D 51020149 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 800,00 R$ 192,00 1 3 

S D 51020157 GLOMUS DE JUGULAR - RESSECÇÃO 2008,88 R$ 482,13 2 5 

S D 51020165 GLOMUS TIMPANICUS - RESSECÇÃO 1500,00 R$ 360,00 1 4 

S D 51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL (MODIFICADA) 1328,88 R$ 318,93 1 4 

S D 51020203 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1688,88 R$ 405,33 2 4 

S R 51020211 

PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA UNILATERAL 

(EM CONSULTÓRIO) 

111,33 R$ 26,72 

S D 51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO (UNILATERAL) 431,13 R$ 103,47 1 

S D 51020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (UNILATERAL) 400,00 R$ 96,00 2 

S D 51020246 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA (UNILATERAL) 1044,46 R$ 250,67 1 3 

S D 51020254 

TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA 

OSSICULAR 

1224,67 R$ 293,92 1 4 

S D 51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 1555,54 R$ 373,33 2 5 

S D 51020270 

S D 51020297 

S D 51020300 

S D 51020319 

OTORRINOLARINGOLOGIA 

DIAGNOSE 

OUVIDOS 

OUVIDO EXTERNO 

OUVIDO MÉDIO 

OUVIDO INTERNO 

DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 

DESCOMPRESSÃO SACO ENDOLINFÁTICO OU SHUNT 

EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO 

FACIAL 

MÉDIA) 

(TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA 

ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - 

DO FORAMEM ESTILO-MASTÍDEO AO GÂNGLIO 

GENICULADO 

ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - 

DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO 

Página 77 

1558,67 R$ 374,08 2 4 

2004,00 R$ 480,96 2 6 

1995,54 R$ 478,93 2 4 

2115,33 R$ 507,68 2 5

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1995,54 R$ 478,93 2 5 

S D 51020335 

S D 51020343 

LABIRINTECTOMIA 

AUDIÇÃO 

(MEMBRANOSA OU ÓSSEA) SEM 

NEURECTOMIA 

AUDIÇÃO 

VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM 

1113,33 R$ 267,20 1 4 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 51020360 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 2537,79 R$ 609,07 3 6 

S D 51020378 

TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA 

TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MÉDIA 

2204,46 R$ 529,07 2 6 

D 51020394 IMPLANTE COCLEAR - (EXCETO A PRÓTESE) 1781,33 R$ 427,52 2 6 

D 51020408 

R 51020416 

51030004 

S R 51030012 

NEURECTOMIA 

POSTERIOR 

VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU 

PARACENTESE DO TÍMPANO - UNILATERAL - COM 

ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL 

ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - ABERTURA 

E DRENAGEM 

1670,00 R$ 400,80 2 6 

125,00 R$ 30,00 1 

167,00 R$ 40,08 

S R 51030020 BIÓPSIA DE NARIZ 133,33 R$ 32,00 

S R 51030039 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO 111,33 R$ 26,72 

S R 51030047 

S R 51030055 

S R 51030063 

BIÓPSIA OU CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA COM 

ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL 

CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA 

(CADA APLICAÇÃO) 

CORNETO 

UNILATERAL 

INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - 

222,67 R$ 53,44 1 

55,67 R$ 13,36 

167,00 R$ 40,08 

S R 51030071 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 111,33 R$ 26,72 

S R 51030080 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 167,00 R$ 40,08 

S R 51030098 

S D 51030101 

S D 51030110 

EPISTAXE - TAMPONAMENTO ÂNTERO-POSTERIOR 

(QUANDO INTERNADO, ACRESCENTA 80 UTS POR DIA) 

IMPERFURAÇÃO 

INTRANASAL 

COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 

IMPERFURAÇÃO 

TRANSPALATINA 

COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 

334,00 R$ 80,16 

890,67 R$ 213,76 1 2 

1284,46 R$ 308,27 1 3 

S D 51030128 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 668,00 R$ 160,32 1 2 

S D 51030136 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 556,67 R$ 133,60 1 2 

S R 51030144 POLIPECTOMIA - UNILATERAL 250,00 R$ 60,00 

D 51030152 RINOPLASTIA REPARADORA 1093,33 R$ 262,40 1 4 

S D 51030160 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL OU PÓS-TRAUMÁTICA 1622,21 R$ 389,33 1 5 

S D 51030179 

SEPTO NASAL, SEPTOPLASTIA OU RESSECÇÃO 

SUBMUCOSA DE KILLIAM 

700,00 R$ 168,00 1 3 

S R 51030195 SINÉQUIAS - RESSECÇÃO 150,00 R$ 36,00 1 

S R 51030209 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 222,67 R$ 53,44 1 

S R 51030217 

TUMOR BENÍGNO INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA 

TRANSNASAL 

334,00 R$ 80,16 1 

S D 51030225 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 1000,00 R$ 240,00 1 3 

D 51030233 

D 51030241 

D 51030250 

R 51030268 

D 51030276 

R 51030284 

D 51030292 

51040000 

EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA 

COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) 

EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS 

COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) 

EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO 

TRANSORBITÁRIO (UNILATERAL) 

CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR, SOB 

ANESTESIA GERAL (UNILATERAL) 

EPISTAXE - TAMPONAMENTO ÂNTERO-POSTERIOR SOB 

ANAESTESIA GERAL 

REDUÇÃO DE FRATURA NASAL, INCRUENTA, SOB 

ANESTESIA LOCAL, EM CONSULTÓRIO 

REDUÇÃO DE FRATURA NASAL, CIRÚRGICA, SOB 

ANESTESIA GERAL, EM HOSPITAL 

779,33 R$ 187,04 1 3 

779,33 R$ 187,04 1 3 

1057,67 R$ 253,84 1 4 

233,00 R$ 55,92 1 1 

500,00 R$ 120,00 1 3 

208,00 R$ 49,92 

350,00 R$ 84,00 1 2 

S R 51040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 51040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 445,33 R$ 106,88 1 1 

S D 51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 723,67 R$ 173,68 1 2 

S D 51040042 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 555,54 R$ 133,33 1 2 

S D 51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 835,00 R$ 200,40 1 2 

S D 51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL - TREPANAÇÃO EXTERNA 612,33 R$ 146,96 1 2 

S D 51040085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL EXTERNA 1002,00 R$ 240,48 1 3 

S D 51040093 

SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO 

OU CORONAL 

1160,00 R$ 278,40 1 3 

S D 51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL-LUC - UNILATERAL 556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 51040115 

S R 51040123 

SINUSECTOMIA 

UNILATERAL 

TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA - 

PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA - 

UNILATERAL 

668,00 R$ 160,32 1 3 

222,67 R$ 53,44 

S D 51040131 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1284,46 R$ 308,27 2 4 

S D 51040140 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE 445,33 R$ 106,88 1 1 

S D 51040158 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 51040166 DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA: TRANSMAXILO-ETMOIDAL 1528,88 R$ 366,93 2 5 

S D 51040174 FÍSTULA ORO-ANTRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 723,67 R$ 173,68 1 3 

S D 51040182 FÍSTULA ORO-NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 450,00 R$ 108,00 1 1 

S D 51040190 

D 51040204 

NASO-ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 

TRANSPALATINA 

SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL) 

ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA - VIA ENDONASAL 

1800,00 R$ 432,00 2 6 

1260,00 R$ 302,40 2 5 

R 51040212 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS (QUALQUER VIA) 250,00 R$ 60,00 1 2 

D 51040220 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 370,75 R$ 88,98 1 1 

D 51040239 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 463,17 R$ 111,16 1 2 

D 51040247 

D 51040255 

51050005 

NARIZ 

SEIOS PARANASAIS 

REDUÇÃO 

FRONTAL) 

DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 

REDUÇÃO 

CORONAL) 

DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 

FARINGE 

370,75 R$ 88,98 1 2 

649,08 R$ 155,78 1 3 

S R 51050013 ADENOIDECTOMIA 334,00 R$ 80,16 1 

Página 78

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 491,13 R$ 117,87 1 

S D 51050030 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA 556,67 R$ 133,60 2 

S R 51050048 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 222,67 R$ 53,44 

S D 51050056 BIÓPSIA DE CAVUM E OROFARINGE (POR TUMOR) 144,75 R$ 34,74 

S D 51050064 BIÓPSIA DE HIPOFARINGE (POR TUMOR) 167,00 R$ 40,08 

S R 51050072 

S R 51050080 

CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM 

CONSULTÓRIO 

CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA COM 

ANESTESIA GERAL 

144,75 R$ 34,74 

222,67 R$ 53,44 1 

S R 51050099 TUMOR BENÍGNO DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 222,67 R$ 53,44 1 

S R 51050102 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) CADA SESSÃO 55,67 R$ 13,36 

S D 51050110 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 389,67 R$ 93,52 1 3 

S D 51050129 EXÉRESE DE CÁLCULO DE CANAL SALIVAR 400,00 R$ 96,00 1 2 

S D 51050137 EXÉRESE DE RÂNULA SALIVAR 500,00 R$ 120,00 1 2 

S D 51050145 

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA 

LOCAL) 

1500,00 R$ 360,00 1 5 

S R 51050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 200,00 R$ 48,00 

D 51050161 

51060000 

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA COM USO DE TÉCNICA 

COMPLEMENTAR 

1500,00 R$ 360,00 1 5 

R 51060019 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO 264,46 R$ 63,47 

R 51060027 

D 51060035 

LARINGOSCOPIA 

ESTRANHO 

DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO 

MICROCIRUGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU 

GRANULOMA 

250,00 R$ 60,00 

464,25 R$ 111,42 2 

D 51060043 MICROCIRUGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 667,00 R$ 160,08 3 

S D 51060051 

S D 51060060 

D 51060078 

D 51060086 

S D 51060094 

MICROCIRUGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE 

EDEMA DE REINKE 

MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO 

INTRA-CORDAL 

MICROCIRUGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE 

LESÕES BENIGNAS 

MICROCIRUGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES 

MALÍGNAS 

MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE 

CORDA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) 

667,00 R$ 160,08 3 

610,88 R$ 146,61 2 

750,00 R$ 180,00 3 

916,00 R$ 219,84 1 4 

610,88 R$ 146,61 2 

D 51060108 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 667,00 R$ 160,08 3 

D 51060116 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1019,54 R$ 244,69 1 4 

D 51060124 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 500,00 R$ 120,00 1 

R 51060132 

DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO- 

TRAQUEAL (POR SESSÃO) 

231,58 R$ 55,58 1 2 

D 51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 833,00 R$ 199,92 1 4 

D 51060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 1093,33 R$ 262,40 1 4 

D 51060167 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 833,00 R$ 199,92 1 4 

D 51060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1000,00 R$ 240,00 1 4 

D 51060183 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO 416,00 R$ 99,84 1 3 

D 51060191 ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA 667,00 R$ 160,08 1 3 

D 51060205 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) 927,42 R$ 222,58 2 3 

D 51060213 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 927,42 R$ 222,58 2 4 

D 51060221 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 732,88 R$ 175,89 2 4 

D 51060230 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 1336,00 R$ 320,64 2 4 

R 51060248 

D 51060256 

D 51060264 

RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO (ACRESCENTAR AO 

PROCEDIMENTO) 


UNILATERAL 


BILATERAL 

278,33 R$ 66,80 2 4 

1582,21 R$ 379,73 2 5 

1808,88 R$ 434,13 3 6 

D 51060272 FARINGOLARINGECTOMIA 1336,00 R$ 320,64 2 5 

D 51060280 

FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO 

UNILATERAL 

1670,00 R$ 400,80 2 5 

D 51060299 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL 1854,83 R$ 445,16 3 5 

D 51060302 

LARINGE 

LARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E 

RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS REGIONAIS OU Á 

DISTÂNCIA 

Página 79 

2537,79 R$ 609,07 3 7

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 52000001 


52010007 

S D 52010015 

S D 52010023 

S R 52010040 

ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR - 

TRATAMENTO CRUENTO 

ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU 

PÓSTERO-LATERAL - TRATAMENTO CRUENTO 

BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA - 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

1670,00 R$ 400,80 2 5 

222,67 R$ 53,44 1 

S D 52010058 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 600,00 R$ 144,00 2 2 

S R 52010090 CÓCCIX - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 52010104 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CRUENTO 779,33 R$ 187,04 2 3 

S D 52010112 DORSO CURVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1500,00 R$ 360,00 2 5 

S D 52010139 DESCOMPRESSÃO MEDULAR 1336,00 R$ 320,64 2 4 

S D 52010163 

S D 52010171 

S D 52010180 

S D 52010210 

S D 52010228 

S R 52010244 

S R 52010252 

S D 52010260 

S D 52010279 

DESCOMPRESSÃO 

ARTRODESE 

MEDULAR ASSOCIADA COM 

ESCOLIOSE 

INSTRUMENTAL 

- TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 

ESCOLIOSE 

INSTRUMENTAL 

- TRATAMENTO CIRÚRGICO SEM 

ESPONDILOLISTESE 

INSTRUMENTAL 

- TRATAMENTO CRUENTO COM 

ESPONDILOLISTESE 

INSTRUMENTAL 

- TRATAMENTO CRUENTO SEM 

FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM 

GESSO 

FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM 

GESSO 

FRATURAS E/OU LUXAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL- 


FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DA COLUNA - 


1582,21 R$ 379,73 2 5 

2128,88 R$ 510,93 2 6 

1670,00 R$ 400,80 2 5 

1622,21 R$ 389,33 2 5 

1300,00 R$ 312,00 2 5 

180,00 R$ 43,20 

300,00 R$ 72,00 

524,46 R$ 125,87 1 2 

1500,00 R$ 360,00 2 5 

S D 52010295 GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 52010309 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA POSTERIOR 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 52010317 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR 1200,00 R$ 288,00 2 4 

S D 52010341 HÉRNIA DISCAL - TRATAMENTO CRUENTO 1336,00 R$ 320,64 2 5 

S D 52010368 

S D 52010384 

S D 52010392 

S D 52010406 

OSTEOTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL - VIA ANTERIOR OU 

POSTERIOR - TRATAMENTO CRUENTO 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA VERTEBRAL - 


RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE DA COLUNA 

VERTEBRAL - TRATAMENTO CRUENTO 

TORCICOLO CONGÊNITO MUSCULAR - TRATAMENTO 

CRUENTO 

1320,00 R$ 316,80 2 5 

1002,00 R$ 240,48 2 4 

668,00 R$ 160,32 2 2 

890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 52010414 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO SEM ENXERTIA 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 52010422 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO E ENXERTIA 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 52010430 

TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM 

SUBSTITUIÇÃO 

1808,88 R$ 434,13 2 5 

S R 52010457 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 250,00 R$ 60,00 

S D 52010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 1093,33 R$ 262,40 2 4 

S R 52010473 

OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO COM 

COLETE GESSADO 

300,00 R$ 72,00 

S D 52010481 PSEUDARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 1113,33 R$ 267,20 2 4 

D 52010490 

D 52010503 

DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQÜINA COM OU 

SEM ARTRODESE 

1833,00 R$ 439,92 2 6 

1391,67 R$ 334,00 2 4 

D 52010511 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CRUENTO 500,00 R$ 120,00 1 2 

52020002 

S R 52020010 

COSTELA OU ESTERNO - BIÓPSIA CIRÚRGICA TRATAMENTO 

CRUENTO 

222,67 R$ 53,44 1 

S D 52020029 DEFORMIDADES TORÁCICAS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1113,33 R$ 267,20 2 4 

S R 52020037 


S R 52020088 

S R 52020096 

FRATURA-LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - 


FRATURA E/OU LUXAÇÃO DA COSTELA OU ESTERNO - 


OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 

CONSERVADOR 

OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

334,00 R$ 80,16 1 2 

150,00 R$ 36,00 

150,00 R$ 36,00 

334,00 R$ 80,16 1 2 

S R 52020100 PUNÇÃO BIÓPSIA DA COSTELA OU ESTERNO 130,00 R$ 31,20 

52030008 

S D 52030016 

AVULSÃO DO SUPRA-ESPINHOSO - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

500,00 R$ 120,00 1 1 

S D 52030032 DESARTICULAÇÃO INTERESCÁPULO-TORÁCICA 1400,00 R$ 336,00 2 5 

S D 52030040 DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 52030075 

S R 52030091 

S R 52030113 

S D 52030164 

S R 52030180 

S D 52030229 

FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - REDUÇÃO 

INCRUENTA 

FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - TRATAMENTO 

CONSERVADOR 

LUXAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO 

CLAVICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

LUXAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO 

CLAVICULAR - REDUÇÃO INCRUENTA 

PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS (CINTURA 

ESCAPULAR) - TRATAMENTO CRUENTO 

500,00 R$ 120,00 1 2 

250,00 R$ 60,00 

200,00 R$ 48,00 

445,33 R$ 106,88 1 2 

210,00 R$ 50,40 1 

779,33 R$ 187,04 2 3 

S R 52030237 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CLAVÍCULA 200,00 R$ 48,00 1 

S R 52030245 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA ESCÁPULA 300,00 R$ 72,00 1 1 

S D 52030253 

S R 52030261 

OSTEOMIELITE DA CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - 

TRATAMENTO CIRÚRUGICO 

OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM 

IMOBILIZAÇÃO GESSADA 

445,33 R$ 106,88 1 2 

150,00 R$ 36,00 

S D 52030270 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVÍCULA 445,33 R$ 106,88 1 2 

52040003 

S R 52040011 ARTROCENTESE ESCÁPULO-UMERAL 40,00 R$ 9,60 

S D 52040020 ARTRODESE ESCÁPULO-UMERAL - TRATAMENTO CRUENTO 779,33 R$ 187,04 2 3 

S D 52040038 

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 


TÓRAX 

CINTURA ESCAPULAR 

ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL 

ARTROPLASTIA ESCÁPULO-UMERAL COM IMPLANTE - 


Página 80 

1622,21 R$ 389,33 2 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S D 52040046 

S R 52040062 

S D 52040070 

S D 52040089 


DESARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCÁPULO-UMERAL - REDUÇÃO 

INCRUENTA 

LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCÁPULO-UMERAL - 


LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

800,00 R$ 192,00 2 3 

210,00 R$ 50,40 1 1 

779,33 R$ 187,04 2 3 

890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 52040100 TENODESE DO LONGO BÍCEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 524,46 R$ 125,87 1 1 

D 52040119 

S D 52040127 

D 52040135 

R 52040151 

D 52040160 

R 52040178 

ARTROTOMIA GLENOUMERAL (ESCÁPULO-UMERAL) - 


LESÃO DO MANGUITO ROTADOR - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - 


FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 


FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 


LESÕES 

INCRUENTO 

MÚSCULO-TENDINOSAS - TRATAMENTO 

389,67 R$ 93,52 1 2 

500,00 R$ 120,00 1 3 

556,67 R$ 133,60 1 2 

258,00 R$ 61,92 1 1 

583,00 R$ 139,92 1 2 

258,00 R$ 61,92 1 

R 52040186 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CRUENTO 287,25 R$ 68,94 1 2 

D 52040208 

RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - 


667,00 R$ 160,08 1 2 

D 52040216 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 1670,00 R$ 400,80 2 5 

52050009 

S D 52050017 

AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

700,00 R$ 168,00 2 3 

S R 52050025 COTO AMPUTADO - REVISÃO 300,00 R$ 72,00 1 1 

S R 52050033 

S D 52050041 

S D 52050050 

FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) DO 

ÚMERO - REDUÇÃO INCRUENTA 

FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DO 

ÚMERO) - TRATAMENTO CRUENTO 

FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

264,46 R$ 63,47 1 

700,00 R$ 168,00 2 2 

1113,33 R$ 267,20 2 3 

S D 52050190 OSTEOTOMIA DO ÚMERO 890,67 R$ 213,76 2 2 

S D 52050203 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO CRUENTO 779,33 R$ 187,04 2 2 

S R 52050211 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 200,00 R$ 48,00 

S D 52050220 

PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS / 

ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CRUENTO 

1113,33 R$ 267,20 2 3 

S D 52050238 ENCURTAMENTO DO ÚMERO 700,00 R$ 168,00 2 2 

S R 52050246 BIÓPSIA CIRÚRGICA ÚMERO - TRATAMENTO CRUENTO 334,00 R$ 80,16 1 

S D 52050262 FRATURAS DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 2 3 

S R 52050270 FRATURAS DO ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 200,00 R$ 48,00 

S R 52050289 FRATURAS DO ÚMERO - REDUÇÃO INCRUENTA 300,00 R$ 72,00 2 

D 52050297 

D 52050300 

52060004 

FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - 


FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM 

ALONGAMENTO - TRATAMENTO CRUENTO 

1000,00 R$ 240,00 2 4 

1000,00 R$ 240,00 2 4 

S D 52060020 ARTRODESE DO COTOVELO - TRATAMENTO CRUENTO 700,00 R$ 168,00 2 3 

S D 52060039 

ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE - 


1500,00 R$ 360,00 2 5 

S D 52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO - TRATAMENTO CRUENTO 350,00 R$ 84,00 2 2 

S R 52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO - TRATAMENTO CRUENTO 334,00 R$ 80,16 1 1 

S R 52060063 RESSECÇÃO DA BOLSA SINOVIAL DO OLÉCRANO 311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 52060080 

S D 52060110 

S D 52060136 

S R 52060144 

S R 52060152 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DO COTOVELO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO COTOVELO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO COTOVELO - REDUÇÃO 

INCRUENTA 

FRATURAS AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO 

CONSERVADOR 

300,00 R$ 72,00 1 

779,33 R$ 187,04 2 3 

668,00 R$ 160,32 1 2 

333,33 R$ 80,00 1 

200,00 R$ 48,00 

S D 52060160 LUXAÇÃO DO COTOVELO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 556,67 R$ 133,60 1 1 

S R 52060179 LUXAÇÃO DO COTOVELO - REDUÇÃO INCRUENTA 278,33 R$ 66,80 1 

S D 52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 500,00 R$ 120,00 2 1 

S D 52060195 LIBERAÇÃO CIRÚRGICA DO COTOVELO 350,00 R$ 84,00 1 2 

D 52060209 

FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES - COM FIXADOR 

EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CRUENTO 

916,00 R$ 219,84 2 4 

R 52060217 LESÕES LIGAMENTARES - TRATAMENTO INCRUENTO 258,00 R$ 61,92 1 

D 52060225 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CRUENTO 555,54 R$ 133,33 1 2 

D 52060233 

52070000 

S D 52070018 

S R 52070026 

S D 52070034 

S D 52070042 

TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO 

CRUENTO 

AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO E ULNA - 


RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO OU DA EXTREMIDADE 

DISTAL DA ULNA - TRATAMENTO CRUENTO 

CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO 

CRUENTO 

424,00 R$ 101,76 1 2 

600,00 R$ 144,00 2 2 

278,33 R$ 66,80 1 1 

431,13 R$ 103,47 1 2 

1142,21 R$ 274,13 2 4 


S D 52070069 

S R 52070077 

S D 52070093 

S D 52070107 

BRAÇO 

ARTICULAÇÃO DO COTOVELO 

ANTEBRAÇO 

DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 


DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 


FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRAÇO - 

CORREÇÃO CIRÚRGICA 

FRATURA E/OU LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 

(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DO COTOVELO- 

PUNHO) - TRATAMENTO CRUENTO 

Página 81 

556,67 R$ 133,60 2 2 

250,00 R$ 60,00 1 1 

779,33 R$ 187,04 2 3 

666,67 R$ 160,00 2 2

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S D 52070115 

S D 52070131 

S R 52070140 

S R 52070166 

S R 52070182 


FRATURA DE 1 (UM) DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 


FRATURAS-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

FRATURA DE 1 (UM) DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 

REDUÇÃO INCRUENTA 

FRATURA E/OU LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 

(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFÁSÁRIO) - TRATAMENTO 

INCRUENTO 

FRATURA DE UM OU DOIS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 

TRATAMENTO CONSERVADOR 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

556,67 R$ 133,60 2 2 

666,67 R$ 160,00 2 2 

278,33 R$ 66,80 1 

333,33 R$ 80,00 1 

200,00 R$ 48,00 

S R 52070190 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 264,46 R$ 63,47 1 1 

S D 52070204 

S D 52070220 

S D 52070239 

ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO 

ANTEBRAÇO 

CRUENTO 

COM OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO 

OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 


PSEUDARTROSE E OSTEOTOMIAS DO ANTEBRAÇO - 


655,54 R$ 157,33 2 3 

600,00 R$ 144,00 2 2 

977,79 R$ 234,67 2 4 

S D 52070247 SINOSTESE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CRUENTO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 52070255 

D 52070263 

52080005 

ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 


ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM 

FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CRUENTO 

1000,00 R$ 240,00 2 4 

866,00 R$ 207,84 2 4 

S D 52080021 ARTRODESE DE PUNHO - TRATAMENTO CRUENTO 700,00 R$ 168,00 1 3 

S R 52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO - TRATAMENTO CRUENTO 311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 52080048 

S D 52080056 

ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - 


ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE - 


1500,00 R$ 360,00 2 5 

1200,00 R$ 288,00 1 3 

S D 52080064 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CRUENTO 556,67 R$ 133,60 1 2 

S R 52080072 

RESSECÇÃO DO OSSO DO CARPO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

334,00 R$ 80,16 1 1 

S R 52080099 FRATURAS DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 200,00 R$ 48,00 

S D 52080102 

S R 52080129 

S D 52080137 

S R 52080145 

S D 52080153 

FRATURAS E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO OU CARPO - 


FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO-CARPO - REDUÇÃO 

INCRUENTA 

PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE OU OUTRAS - 


BIÓPSIA CIRÚRGICA DO PUNHO OU CARPO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

SINOVECTOMIA 

CRUENTO 

DO PUNHO/CARPO - TRATAMENTO 

389,67 R$ 93,52 1 2 

333,33 R$ 80,00 2 

556,67 R$ 133,60 1 3 

300,00 R$ 72,00 1 1 

445,33 R$ 106,88 1 2 

S R 52080170 FRATURA DE COLLES - REDUÇÃO INCRUENTA 300,00 R$ 72,00 2 

52090000 

S D 52090019 

AMPUTAÇÃO A NÍVEL DOS METACARPIANOS - 


389,67 R$ 93,52 1 2 

S R 52090027 AMPUTAÇÃO DO DEDO (CADA) - TRATAMENTO CRUENTO 264,46 R$ 63,47 1 1 

S R 52090043 

S D 52090060 

ARTRODESE INTERFALANGEANA OU 

METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CRUENTO 

ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU 

METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CRUENTO 

311,75 R$ 74,82 1 1 

668,00 R$ 160,32 1 3 

S R 52090086 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CRUENTO 210,00 R$ 50,40 1 

S R 52090094 

S R 52090108 

S R 52090124 

ABSCESSO 

CRUENTO 

DE DEDO - DRENAGEM - TRATAMENTO 

ABSCESSO 

CRUENTO 

DE UNHA - DRENAGEM - TRATAMENTO 

ABSCESSO DA MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES, 

ESPAÇOS PALMARES, DORSAIS E COMISSURAIS - 


250,00 R$ 60,00 1 1 

55,67 R$ 13,36 

300,00 R$ 72,00 1 2 

S R 52090132 COTO AMPUTADO (A NÍVEL DE METACARPIANOS) 175,00 R$ 42,00 1 1 

S R 52090140 COTO AMPUTADO (A NÍVEL DE DEDO) 125,00 R$ 30,00 1 

S D 52090159 

S R 52090167 

S R 52090183 

S D 52090191 

S D 52090205 

CONTRATURA ISQUÊMICA DA MÃO (VOLKMANN) - 


CAPSULECTOMIA 

CRUENTO 

A NÍVEL DE MÃO - TRATAMENTO 

DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA OU FASCICOTOMIA - 


ENXERTO ÓSSEO (POR PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 


APONEVROSE 

CRUENTO 

PALMAR - RESSECÇÃO - TRATAMENTO 

850,00 R$ 204,00 2 3 

311,13 R$ 74,67 1 1 

222,67 R$ 53,44 1 1 

800,00 R$ 192,00 2 3 

700,00 R$ 168,00 1 3 

S R 52090221 FRATURA DE BENNET - REDUÇÃO CIRÚRGICA 278,33 R$ 66,80 1 2 

S R 52090272 FRATURA DE BENNET - REDUÇÃO INCRUENTA 250,00 R$ 60,00 1 

S R 52090280 

S R 52090299 

S R 52090302 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGE(S) 

(INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CRUENTO 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGE(S) 

(INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO INCRUENTO 

FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO 

CONSERVADOR 

278,33 R$ 66,80 1 

111,33 R$ 26,72 

150,00 R$ 36,00 

S R 52090310 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 334,00 R$ 80,16 1 1 

S R 52090345 

S R 52090353 

S R 52090361 

LUXAÇÃO 

INCRUENTA 

METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO 

LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA OU 

INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CRUENTO 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

250,00 R$ 60,00 1 

311,13 R$ 74,67 1 1 

264,46 R$ 63,47 1 1 

S R 52090370 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CRUENTO 300,00 R$ 72,00 1 2 

S D 52090388 

S R 52090396 

PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO - SUTURA E REPARAÇÃO - 


600,00 R$ 144,00 1 3 

311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CRUENTO 464,46 R$ 111,47 1 2 

S R 52090426 

S R 52090434 

PUNHO 

MÃO 

ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 

UMA) - TRATAMENTO CRUENTO 

ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - 


Página 82 

311,13 R$ 74,67 1 1 

300,00 R$ 72,00 1 2

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S R 52090442 

S D 52090450 

S R 52090469 

S D 52090477 

S R 52090485 


ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - 


RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM 


CRUENTO 


RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM 


CRUENTO 

TENDINOSO - TARATAMENTO 

SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO (VÁRIAS ARTICULAÇÕES) 

- TRATAMENTO CRUENTO 

SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO (UMA ARTICULAÇÃO) - 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

150,00 R$ 36,00 

Aux. Porte 

600,00 R$ 144,00 1 3 

300,00 R$ 72,00 1 2 

700,00 R$ 168,00 1 3 

300,00 R$ 72,00 1 1 

S D 52090493 SINDACTILIA DA MÃO (2 DÍGITOS) - TRATAMENTO CRUENTO 600,00 R$ 144,00 1 3 

S D 52090507 SINDACTILIA DA MÃO (3 DÍGITOS) - TRATAMENTO CRUENTO 850,00 R$ 204,00 1 4 

D 52090515 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CRUENTO 1351,13 R$ 324,27 2 4 

S R 52090523 UNHA - EXTIRPAÇÃO - TRATAMENTO CRUENTO 102,21 R$ 24,53 

R 52090531 UNHA - ENXERTO - TRATAMENTO CRUENTO 200,00 R$ 48,00 1 

S R 52090540 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 334,00 R$ 80,16 1 

S R 52090558 FRATURA DE FALANGE - REDUÇÃO INCRUENTA 150,00 R$ 36,00 

52100006 

S D 52100014 ARTRODESE DA ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA 700,00 R$ 168,00 2 3 

S R 52100022 

S D 52100065 

S R 52100090 

S R 52100103 

S D 52100138 

S D 52100146 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DA ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA 

(CINTURA PÉLVICA) 

DESARTICULAÇÃO INTER-ÍLIO-ABDOMINAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - 

TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 

FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - 

TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 

FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO 

INCRUENTA 

FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO 

CIRÚRGICA 

300,00 R$ 72,00 1 1 

1336,00 R$ 320,64 2 4 

300,00 R$ 72,00 

180,00 R$ 43,20 

450,00 R$ 108,00 1 1 

890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 52100154 LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO CIRÚRGICA 779,33 R$ 187,04 2 3 

S D 52100162 LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO INCRUENTA 350,00 R$ 84,00 1 2 

S D 52100170 

S D 52100189 

D 52100197 

D 52100200 

52110001 

S D 52110036 

S D 52110044 

OSTEOTOMIAS / ARTRODESES AO NÍVEL DA PELVE - 


OSTEOMIELITE 

CRUENTO 

AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO 

FRATURA / LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - 


FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA 

OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CRUENTO 

ARTRODESE DA COXO FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU 

QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CRUENTO 

1002,00 R$ 240,48 2 3 

668,00 R$ 160,32 1 3 

1130,88 R$ 271,41 2 4 

1083,00 R$ 259,92 2 4 

1395,54 R$ 334,93 2 5 

1253,33 R$ 300,80 2 5 

S D 52110052 ARTROPLASTIA TOTAL 2422,21 R$ 581,33 3 6 

S D 52110060 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO 445,33 R$ 106,88 2 2 

S D 52110079 

S D 52110087 

S D 52110095 

ARTROSE COXO FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR 

OSTEOTOMIA 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

1395,54 R$ 334,93 2 4 

445,33 R$ 106,88 1 2 

1284,46 R$ 308,27 2 4 

S R 52110109 FRATURA DO ACETÁBULO - TRATAMENTO INCRUENTO 334,00 R$ 80,16 

S D 52110117 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 500,00 R$ 120,00 1 2 

S D 52110125 

S D 52110133 

S D 52110141 

S D 52110150 

S D 52110168 

S D 52110176 

FRATURA DO ACETÁBULO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 

1(UM) ACESSO 

FRATURA DO ACETÁBULO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 

MAIS DE 1(UM) ACESSO 

FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - 


LUXAÇÃO CONGÊNITA COXO FEMORAL - REDUÇÃO 

CIRÚRGICA SIMPLES - TRATAMENTO CRUENTO 

LUXAÇÃO CONGÊNITA COXO FEMORAL (QUADRIL) - 

(REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO 

CRUENTO 

LUXAÇÃO CONGÊNITA COXO FEMORAL - QUADRIL - 

(REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE 

ADUTORES) - TRATAMENTO CRUENTO 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

1781,33 R$ 427,52 2 6 

1300,00 R$ 312,00 2 5 

1093,33 R$ 262,40 2 4 

1600,00 R$ 384,00 2 5 

779,33 R$ 187,04 1 2 

S D 52110184 ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CRUENTO 755,54 R$ 181,33 2 4 

S D 52110192 

D 52110206 

D 52110214 

D 52110222 

D 52110230 

D 52110249 

D 52110257 

D 52110265 

D 52110273 

D 52110281 

FRATURA-LUXAÇÃO 

INCRUENTA 

COXO-FEMORAL - REDUÇÃO 

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL 

(GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CRUENTO 

OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO 

TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI, ETC.) - 


OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 

PEMBERTON, DIAL, ETC.) - TRATAMENTO CRUENTO 

TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM 

DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO 

TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM 

DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE 

MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INICISÃO E 

DRENAGEM ARTRITE SÉPTICA) - TRATAMENTO CRUENTO 

ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS 

COMPONENTES) - TRATAMENTO CRUENTO 

EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") - 


EPIFISIOLISTESE COM ABAIXAMENTO DO GRANDE 

TROCÂNTER - TRATAMENTO CRUENTO 

500,00 R$ 120,00 1 2 

556,67 R$ 133,60 2 3 

1205,75 R$ 289,38 2 5 

1113,33 R$ 267,20 2 5 

1083,00 R$ 259,92 2 5 

1500,00 R$ 360,00 3 5 

556,67 R$ 133,60 1 3 

835,00 R$ 200,40 2 4 

649,08 R$ 155,78 1 3 

649,08 R$ 155,78 1 3 

R 52110290 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL - ARTROCENTESE 283,13 R$ 67,95 1 

52120007 

CINTURA PÉLVICA 

ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 

COXA-FÊMUR 

S D 52120040 COTO AMPUTADO - REVISÃO 375,00 R$ 90,00 1 2 

Página 83

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S D 52120066 


DESCOLAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL - (TRAUMÁTICO OU 

NÃO) TRATAMENTO CRUENTO 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

1113,33 R$ 267,20 2 4 

S D 52120074 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CRUENTO 431,13 R$ 103,47 1 2 

S D 52120104 FRATURA DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 1226,67 R$ 294,40 2 5 

S D 52120120 FRATURA DO FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 500,00 R$ 120,00 1 2 

S R 52120180 

S R 52120198 

FRATURAS DO FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM 

GESSO 

FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR - 

TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 

300,00 R$ 72,00 

196,67 R$ 47,20 

S D 52120210 ENCURTAMENTO DO FÊMUR TRATAMENTO CRUENTO 835,00 R$ 200,40 2 3 

S D 52120236 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 400,00 R$ 96,00 1 1 

S D 52120244 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CRUENTO 835,00 R$ 200,40 2 3 

S D 52120252 ALONGAMENTO DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 1208,88 R$ 290,13 2 4 

S D 52120260 FRATURA DO FÊMUR - TRATAMENTO POR TRAÇÃO 800,00 R$ 192,00 

S D 52120279 

S R 52120287 

NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FEMORAL - 


NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - 


900,00 R$ 216,00 2 4 

300,00 R$ 72,00 

S D 52120309 OSTEOMIELITE DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 52120317 OSTEOTOMIA DO FÊMUR COM OU SEM FIXAÇÃO 900,00 R$ 216,00 2 3 

S D 52120333 

R 52120341 

D 52120350 

52130002 

PSEUDARTROSE E/OU OSTEOTOMIAS DO FÊMUR - 


DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 


FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 

DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR 


1336,00 R$ 320,64 2 4 

250,00 R$ 60,00 1 

1038,75 R$ 249,30 2 4 

S D 52130029 ARTRODESE DO JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 1042,21 R$ 250,13 2 4 

S D 52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 389,67 R$ 93,52 1 2 

S D 52130045 

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTE - 


1875,54 R$ 450,13 3 5 

S D 52130088 ARTRITE SÉPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 501,00 R$ 120,24 1 2 

S R 52130096 BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO 311,13 R$ 74,67 1 1 

S R 52130100 

CONTRATURA EM FLEXÃO DO JOELHO - MANIPULAÇÃO 

PARA CORREÇÃO E GESSO 

250,00 R$ 60,00 1 1 

S D 52130118 CISTO DE BAKER OU POPLÍTEO - RESSECÇÃO 400,00 R$ 96,00 1 1 

S D 52130126 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 52130150 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 


1093,33 R$ 262,40 2 3 

S D 52130169 FRATURA DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 500,00 R$ 120,00 1 2 

S R 52130177 

S D 52130185 

S D 52130207 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 


INSTABILIDADES CRÔNICAS DO JOELHO - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DO JOELHO FLEXO - 


250,00 R$ 60,00 

850,00 R$ 204,00 2 3 

556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 52130215 JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 723,67 R$ 173,68 2 2 

S D 52130223 

LESÕES COMPLEXAS DO JOELHO (FRATURAS COM LESÃO 

LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CRUENTO 

1400,00 R$ 336,00 2 5 

S D 52130231 LUXAÇÃO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 600,00 R$ 144,00 1 2 

S R 52130240 LUXAÇÃO DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 300,00 R$ 72,00 2 

S D 52130258 

S D 52130266 

LUXAÇÃO 

CIRÚRGICO 

RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO 

LESÕES 

CRUENTO 

LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 

668,00 R$ 160,32 1 3 

556,67 R$ 133,60 1 3 

S D 52130274 MENISCECTOMIA DUPLA 723,67 R$ 173,68 1 4 

S D 52130282 OSTEOCONDRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 501,00 R$ 120,24 1 2 

S D 52130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO 650,00 R$ 156,00 1 3 

S D 52130339 MENISCECTOMIA SIMPLES 500,00 R$ 120,00 1 3 

S D 52130355 TRANSPOSIÇÃO TENDINOSA AO NÍVEL DO JOELHO 650,00 R$ 156,00 1 4 

S D 52130363 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 350,00 R$ 84,00 1 2 

S D 52130371 

S D 52130380 

FRATURA DA PATELA E/OU LUXAÇÃO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADO A 

CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CRUENTO 

556,67 R$ 133,60 1 3 

1093,33 R$ 262,40 2 3 

D 52130398 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO 556,67 R$ 133,60 1 3 

R 52130401 LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO INCRUENTO 250,00 R$ 60,00 

D 52130410 

LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, 

OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, 

CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CRUENTO 

479,00 R$ 114,96 1 3 

D 52130428 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CRUENTO 533,29 R$ 127,99 1 3 

D 52130436 

D 52130444 

D 52130452 

D 52130460 

D 52130479 

D 52130487 

D 52130495 

D 52130509 

D 52130517 

R 52130525 

52140008 PERNA 

ARTICULAÇÃO DO JOELHO 

LIBERAÇÃO 

CRUENTO 

LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO 

LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - 


OSTEOTOMIAS 

CRUENTO 

AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 

REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - 


TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - 


RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - 


REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - 


REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO 

EXTENSOR - TRATAMENTO CRUENTO 

REVISÕES 

CRUENTO 

DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO 

FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE 

OSTEOCONDRAL) - TRATAMENTO INCRUENTO 

Página 84 

533,29 R$ 127,99 1 3 

835,00 R$ 200,40 2 3 

741,50 R$ 177,96 2 3 

649,08 R$ 155,78 1 3 

533,29 R$ 127,99 1 3 

927,42 R$ 222,58 2 3 

750,00 R$ 180,00 2 3 

750,00 R$ 180,00 2 3 

1025,38 R$ 246,09 2 5 

258,00 R$ 61,92 1

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 52140032 AMPUTAÇÃO DA PERNA - TRATAMENTO CRUENTO 835,00 R$ 200,40 2 3 

S D 52140040 COTO AMPUTADO - REVISÃO 375,00 R$ 90,00 1 2 

S R 52140059 

S D 52140067 

DESCOLAMENTO 

INCRUENTA 

EPIFISÁRIO DA TÍBIA - REDUÇÃO 

DESCOLAMENTO 

CIRÚRGICO 

EPIFISÁRIO DA TÍBIA - TRATAMENTO 

300,00 R$ 72,00 2 

556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 52140075 EPIFISIODESE DA TÍBIA/FÍBULA - TRATAMENTO CRUENTO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S R 52140121 

S D 52140130 

S R 52140156 

S D 52140172 

S D 52140180 

FRATURA DA FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 


FRATURA DA TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO À DA FÍBULA - 


FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO 

EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO INCRUENTO 

OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDOARTROSES DOS OSSOS DA 

PERNA COM OU SEM SÍNTESE 

ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 

CRUENTO 

167,00 R$ 40,08 

500,00 R$ 120,00 3 

250,00 R$ 60,00 

890,67 R$ 213,76 2 3 

890,67 R$ 213,76 2 3 

S R 52140199 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE OSSO DA PERNA 311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 52140202 

S D 52140229 

ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 

CRUENTO 

OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 

CRUENTO 

1300,00 R$ 312,00 2 4 

800,00 R$ 192,00 2 2 

S D 52140237 PSEUDARTROSE DA TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1113,33 R$ 267,20 2 3 

S D 52140245 TRANSPOSIÇÃO DA FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CRUENTO 1320,00 R$ 316,80 2 4 

S D 52140253 

D 52140261 

D 52140270 

D 52140288 

52150003 

S D 52150011 

S D 52150038 

FRATURA DA TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A DA FÍBULA 

(INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO 

CRUENTO 

ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO 

EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CRUENTO 

FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 

DEFORMIDADES COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - 


AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

946,33 R$ 227,12 2 4 

1186,21 R$ 284,69 2 4 

603,42 R$ 144,82 1 3 

1166,00 R$ 279,84 2 4 

668,00 R$ 160,32 2 2 

779,33 R$ 187,04 2 3 

S D 52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 400,00 R$ 96,00 1 2 

S D 52150054 

ARTROPLASTIA DO TORNOZELO (COM IMPLANTE) - 


1600,00 R$ 384,00 3 5 

S R 52150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 52150070 

S D 52150089 

S D 52150127 

FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO - 


FRATURA E/OU LUXAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - 


556,67 R$ 133,60 1 2 

750,00 R$ 180,00 2 3 

350,00 R$ 84,00 1 1 

S R 52150135 FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 200,00 R$ 48,00 

S D 52150143 

S D 52150151 

LESÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 


445,33 R$ 106,88 1 2 

556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 52150178 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 445,33 R$ 106,88 1 2 


S R 52150194 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO TRATAMENTO 

CRUENTO 

311,13 R$ 74,67 1 1 

D 52150208 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CRUENTO 370,75 R$ 88,98 1 2 

D 52150216 

D 52150224 

R 52150240 

52160009 

PSEUDARTROSES 

CRUENTO 

OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 

OSTEOCONDRITE 

CRUENTO 

DE TORNOZELO - TRATAMENTO 

LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 

TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO 

788,25 R$ 189,18 1 3 

556,67 R$ 133,60 1 3 

258,00 R$ 61,92 1 

S D 52160017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO INCRUENTO 668,00 R$ 160,32 1 2 

S R 52160025 

S D 52160041 

S D 52160050 

AMPUTAÇÃO OU DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS 

(POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CRUENTO 

ARTRODESE DO TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO 

CRUENTO 

ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU 

INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CRUENTO 

278,33 R$ 66,80 1 1 

556,67 R$ 133,60 2 2 

389,67 R$ 93,52 1 2 

S D 52160068 APONEVROSE PLANTAR - RESSECÇÃO 400,00 R$ 96,00 1 2 

S D 52160076 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 389,67 R$ 93,52 1 2 

S R 52160084 

S D 52160092 

S R 52160130 

S R 52160149 

S D 52160181 

FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FÁSCIA PLANTAR - 


FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 


FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 


FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO 

INCRUENTO 

HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CRUENTO 

(UM PÉ) 

278,33 R$ 66,80 1 1 

389,67 R$ 93,52 1 1 

155,54 R$ 37,33 

250,00 R$ 60,00 1 

556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 52160190 HALLUX VALGUS BILATERAL - TRATAMENTO CRUENTO 946,33 R$ 227,12 2 3 

S R 52160220 

S R 52160262 

FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO 

CRUENTO 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO 

CRUENTO 

334,00 R$ 80,16 1 1 

264,46 R$ 63,47 1 1 


S D 52160297 

OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

350,00 R$ 84,00 1 2 

S D 52160300 RESSECÇÃO DE OSSO DE PÉ - TRATAMENTO CRUENTO 389,67 R$ 93,52 1 1 

S D 52160319 OSTEOTOMIA DO(S) OSSO(S) DO PÉ 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 52160327 

ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO 

PÉ 

PSEUDARTROSE DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO 

CRUENTO 

Página 85 

644,46 R$ 154,67 2 2

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 52160351 PÉ TORTO (UM PÉ) - TRATAMENTO CRUENTO 1093,33 R$ 262,40 2 4 

S D 52160360 

D 52160378 

PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO 

CRUENTO 

CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR 


946,33 R$ 227,12 2 4 

833,00 R$ 199,92 1 4 

D 52160386 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CRUENTO 333,00 R$ 79,92 1 2 

D 52160394 

D 52160416 

R 52160424 

52170004 

ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI 

OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CRUENTO 

ROTURA 

CRUENTO 

DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 

ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 

INCRUENTO 

333,00 R$ 79,92 1 2 

463,17 R$ 111,16 1 2 

250,00 R$ 60,00 1 

S D 52170012 ALONGAMENTO 350,00 R$ 84,00 1 2 

S R 52170020 BIÓPSIA DO MÚSCULO 250,00 R$ 60,00 1 1 

S R 52170047 DESINSERÇÃO MUSCULAR OU MIOTOMIA 277,79 R$ 66,67 1 1 

S D 52170055 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 350,00 R$ 84,00 1 2 

S R 52170063 MIORRAFIA 311,13 R$ 74,67 1 

S D 52170080 RESSECÇÃO MUSCULAR 350,00 R$ 84,00 1 1 

S D 52170098 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 431,13 R$ 103,47 1 2 

D 52170101 FASCIOTOMIA 370,75 R$ 88,98 1 2 

52180000 

S R 52180018 

ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO 

CRUENTO 

222,67 R$ 53,44 1 1 

S D 52180026 ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO 350,00 R$ 84,00 1 2 

S R 52180034 

BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS TENDÕES, BURSAS E SINOVIAS - 


222,67 R$ 53,44 1 1 

S R 52180050 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 277,79 R$ 66,67 1 1 

S R 52180069 CISTO SINOVIAL - RESSECÇÃO - TRATAMENTO CRUENTO 300,00 R$ 72,00 1 1 

S D 52180077 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CRUENTO 350,00 R$ 84,00 1 2 

S D 52180085 TENÓLISE OU TENDONESE - TRATAMENTO CRUENTO 389,67 R$ 93,52 1 2 

S D 52180107 

TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

588,88 R$ 141,33 2 3 

S R 52180123 TENORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO 334,00 R$ 80,16 1 2 

S R 52180131 TENOTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 278,33 R$ 66,80 1 1 

S D 52180140 TRANSPOSIÇÃO DE UM TENDÃO - TRATAMENTO CRUENTO 500,00 R$ 120,00 2 3 

S D 52180166 

S D 52180174 

TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE UM TENDÃO - TRATAMENTO 

CRUENTO 

TUMORES 

CRUENTO 

DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO 

800,00 R$ 192,00 2 4 

400,00 R$ 96,00 1 1 

D 52180190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 333,00 R$ 79,92 1 2 

52190005 

S R 52190013 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - RETIRADA 311,13 R$ 74,67 1 2 

S R 52190021 CORPO ESTRANHO INTRA-MUSCULAR - RETIRADA 311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 52190030 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - RETIRADA 350,00 R$ 84,00 1 2 

S R 52190048 CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO - RETIRADA 150,00 R$ 36,00 1 1 

52200000 

S R 52200019 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 180,00 R$ 43,20 1 

S R 52200027 TRAÇÃO CUTÂNEA 80,00 R$ 19,20 

S R 52200035 TRAÇÃO FEMORAL 300,00 R$ 72,00 1 

R 52200043 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 210,00 R$ 50,40 

52210006 

S R 52210014 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 133,58 R$ 32,06 

S R 52210022 

FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA- 

ÓSSEAS 

264,46 R$ 63,47 1 1 

S R 52210057 PLACAS - RETIRADA 311,13 R$ 74,67 1 2 

S D 52210073 

S D 52210081 

52220001 

S D 52220044 

PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E MÉDIAS 

ARTICULAÇÕES 

PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS 


TUMOR ÓSSEO - CURETAGEM OU RESSECÇÃO COM 

ENXERTIA 

1100,00 R$ 264,00 2 3 

622,21 R$ 149,33 1 3 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 52220079 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO 1800,00 R$ 432,00 3 5 

S D 52220087 

S D 52220095 

TUMOR ÓSSEO - CURETAGEM OU RESSECÇÃO COM 

DESLIZAMENTO 

TUMOR ÓSSEO E EXOSTOSE - CURETAGEM OU 

RESSECÇÃO SIMPLES (TRATAMENTO CIRÚRGICO DE 

TUMORES E EXOSTOSES) 

1142,21 R$ 274,13 2 2 

445,33 R$ 106,88 1 2 

D 52220109 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO SEGMENTAR 370,75 R$ 88,98 1 2 

D 52220117 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO E ARTRODESE 1175,33 R$ 282,08 2 4 

D 52220125 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO E CIMENTO 1175,33 R$ 282,08 2 4 

D 52220133 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES ÓSSEOS 1175,33 R$ 282,08 1 4 

52230007 

S R 52230015 MEMBRO SUPERIOR 30,00 R$ 7,20 

S R 52230023 MEMBRO INFERIOR 51,13 R$ 12,27 

52240002 

MÚSCULOS 

TENDÕES - BURSAS E SINOVIAS 

CORPO ESTRANHO 

TRAÇÃO 

RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE 

TUMORES ÓSSEOS 

IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS 

APARELHOS GESSADOS 

S R 52240010 AXILO-PALMAR OU PENDENTE 60,00 R$ 14,40 

S R 52240045 BOTA COM OU SEM SALTO 60,00 R$ 14,40 

S R 52240053 COLETE GESSADO 80,00 R$ 19,20 

S R 52240061 COLAR GESSADO 44,46 R$ 10,67 

S R 52240088 LUVAS INCLUINDO OU NÃO DEDOS 44,46 R$ 10,67 

S R 52240100 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 200,00 R$ 48,00 

S R 52240142 TIPO VELPEAU 100,00 R$ 24,00 

S R 52240169 TÓRACO-BRAQUIAL 155,54 R$ 37,33 

S R 52240177 CRURO-PODÁLICO 80,00 R$ 19,20 

S R 52240185 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 80,00 R$ 19,20 

R 52240193 HALO GESSO 278,33 R$ 66,80 1 

Página 86

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

R 52240207 ÍNGÜINO-MALEOLAR 66,67 R$ 16,00 

S R 52240215 PELVI-PODÁLICO 200,00 R$ 48,00 

R 52240223 SPICA GESSADA 150,00 R$ 36,00 

52250008 

S D 52250016 BIÓPSIA COM AGULHA (PUNÇÃO) 500,00 R$ 120,00 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 52250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 890,67 R$ 213,76 2 4 

S R 52250067 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR R$ 1,61 59,33 R$ 15,85 

S D 52250075 

ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO - OUTRAS 


350,00 R$ 84,00 1 2 

S D 52250091 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 400,00 R$ 96,00 1 1 

S R 52250105 IMOBILIZAÇÕES NÃO GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 25,54 R$ 6,13 

R 52250113 MANIPULAÇÃO ARTICULAR (SOB ANESTESIA GERAL) 222,67 R$ 53,44 1 1 

52260003 

S D 52260011 

S D 52260020 

S D 52260038 

S D 52260046 

S D 52260054 

S D 52260062 

S D 52260070 

S D 52260089 

S D 52260097 

S D 52260100 

S D 52260119 

52990001 


ARTROSCOPIA 

ARTROSCOPIA EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E 

PUNHO (PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA 

SINOVIAL) 

ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 

COTOVELO E PUNHO, TRATAMENTO DE INFECÇÃO, 

REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANOS OU FRAGMENTOS 

LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, 

MANIPULAÇÕES, 

LIGAMENTARES 

DESBRIDAMENTOS DE COTOS 


COTOVELO E PUNHO PARA MENISCECTOMIAS PARCIAIS OU 

TOTAIS, BICOMPARTIMENTAIS, POSSIVELMENTE 

ASSOCIADAS COM CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, 

PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO ARTROSCÓPICA DE 

FRATURAS 


COTOVELO E PUNHO PARA SUTURA MENISCAL MEDIAL OU 

LATERAL, SINOVECTOMIA TOTAL DE DOIS OU MAIS 

COMPARTIMENTOS, REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL, 

FIXAÇÃO DE FRATURAS OESTEOCONDRAIS, 

REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, ENCURTAMENTO 

DO CUBITAL 


COTOVELO E PUNHO PARA SUTURA MENISCAL DUPLA, 

REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS 

LIGAMENTOS CRUZADOS (ANTERIOR OU POSTERIOR), 

LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE RÓTULA, DESCOMPRESSÃO DO 

CANAL CARPIANO E ARTRODESE EM GERAL 

ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E CINTURA 

ESCAPULAR, QUADRIL, TÊMPORO-MANDIBULAR E 

ARTUCULAÇÕES DA MÃO (PARA DIAGNÓSTICO COM OU 

SEM BIÓPSIA SINOVIAL) 



ARTUCULAÇÕES DA MÃO, TRATAMENTO DE INFECÇÃO, 

REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS 

LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, 

MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS DE COTOS 

LIGAMENTARES 



ARTICULAÇÕES DA MÃO PARA SINOVECTOMIAS E 

RESSECÇÃO DE MENISCOS 



ARTICULAÇÕES DA MÃO PARA DEBRIDAMENTO DA 

CARTILAGEM ARTICULAR, CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, 

RESSECÇÃO OU DEBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS 

TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, SINOVECTOMIA 

TOTAL, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES 

TENDÍNEAS E PARA FIXAÇÃO ARTROSCÓPICA DE 

FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS 



ARTICULAÇÕES DA MÃO, TRATAMENTO DE LUXAÇÃO 

RECIDIVANTE 



ARTICULAÇÕES DA MÃO PARA DESCOMPRESSÃO 

SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, 

RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, 

ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCAL 

370,75 R$ 88,98 2 

583,00 R$ 139,92 1 3 

880,67 R$ 211,36 1 3 

1020,92 R$ 245,02 1 3 

1022,04 R$ 245,29 1 3 

333,00 R$ 79,92 2 

583,00 R$ 139,92 1 3 

880,67 R$ 211,36 1 3 

880,67 R$ 211,36 1 3 

1022,04 R$ 245,29 1 3 

1022,04 R$ 245,29 1 3 


(1) Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluído o valor da primeira imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento das entorses, contusões e 

distensões musculares, onde será cobrada a consulta, mais a imobilização realizada. 

(2) Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela. 

Página 87

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 53000005 


53030001 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 53030010 ABSCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 550,00 R$ 132,00 1 2 

D 53030028 ABSCESSO SUB-FRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 53030036 

S D 53030044 

S D 53030052 

ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL 

POSTERIOR 

ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 

ABDÔMINO-PERINEAL 

ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 

PERINEAL 

1875,54 R$ 450,13 2 5 

1781,33 R$ 427,52 3 5 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 53030060 ANORRETOMIOMECTOMIA 445,33 R$ 106,88 1 2 

D 53030079 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1503,00 R$ 360,72 2 3 

S D 53030087 ATRESIA DO CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO 950,00 R$ 228,00 2 4 

S D 53030095 ATRESIA DO DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 700,00 R$ 168,00 1 4 

S D 53030109 

S D 53030117 

S D 53030125 

ATRESIA DO ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - 


ATRESIA DO ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - 


ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1450,00 R$ 348,00 2 6 

950,00 R$ 228,00 2 4 

779,33 R$ 187,04 1 4 

S D 53030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 53030141 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1614,33 R$ 387,44 2 6 

S D 53030150 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1320,00 R$ 316,80 2 5 

S D 53030168 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 53030176 COLOSTOMIA 556,67 R$ 133,60 1 3 

D 53030184 DERIVAÇÃO PORTO-SISTÊMICA 3000,00 R$ 720,00 3 6 

D 53030192 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1614,33 R$ 387,44 2 6 

D 53030206 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 53030214 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 53030222 

DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1002,00 R$ 240,48 2 4 

D 53030230 ENTERECTOMIA 1057,67 R$ 253,84 2 4 

D 53030249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1336,00 R$ 320,64 2 5 

D 53030257 ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO 950,00 R$ 228,00 2 3 

D 53030265 ESPORÃO RETAL - PLÁSTICA 550,00 R$ 132,00 1 4 

S D 53030273 

S D 53030281 

S D 53030290 

ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 

TORÁCICA 

FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

VIA CERVICAL 

FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

VIA TORÁCICA 

1670,00 R$ 400,80 3 6 

1224,67 R$ 293,92 2 5 

1614,33 R$ 387,44 3 6 

D 53030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 1450,00 R$ 348,00 2 4 

S D 53030311 GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE 400,00 R$ 96,00 1 3 

S D 53030320 

D 53030338 

GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - 

LESÃO ISOLADA 

HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 

(PANCREOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 

400,00 R$ 96,00 1 4 

1500,00 R$ 360,00 2 6 

S D 53030346 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1057,67 R$ 253,84 2 4 

D 53030354 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 1057,67 R$ 253,84 2 5 

S D 53030362 MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 779,33 R$ 187,04 1 4 

S D 53030370 MEGACOLÓN CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 53030389 MEGAESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1057,67 R$ 253,84 2 5 

S D 53030397 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 53030400 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 53030419 OBSTRUÇÃO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 800,00 R$ 192,00 2 4 

S D 53030427 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 779,33 R$ 187,04 1 4 

D 53030435 

PERFURAÇÃO DUODENAL OU DO DELGADO - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1160,00 R$ 278,40 1 4 

S D 53030443 PILOROMIOTOMIA 612,33 R$ 146,96 1 3 

S R 53030451 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL 167,00 R$ 40,08 1 2 

S D 53030460 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE 400,00 R$ 96,00 1 2 

S D 53030478 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 550,00 R$ 132,00 1 3 

S D 53030486 PSEUDO-CISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 835,00 R$ 200,40 1 3 

S D 53030494 PSEUDO-CISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 1186,67 R$ 284,80 2 4 

S D 53030508 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1057,67 R$ 253,84 2 4 

S D 53030516 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO 1670,00 R$ 400,80 2 6 

D 53030524 FISTULECTOMIA PERINEAL 500,00 R$ 120,00 1 2 

53040007 

D 53040015 AMPLIAÇÃO VESICAL - CIRURGIA 1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 800,00 R$ 192,00 1 3 

D 53040031 CLITORIDOPLASTIA 950,00 R$ 228,00 2 4 

D 53040040 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1253,33 R$ 300,80 2 5 

D 53040058 ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 550,00 R$ 132,00 1 3 

D 53040066 

CIRURGIA PEDIÁTRICA 

TRATO DIGESTIVO 

TRATO UROGENITAL 

ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1057,67 R$ 253,84 2 4 

D 53040074 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2226,67 R$ 534,40 2 6 

D 53040082 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1500,00 R$ 360,00 2 6 

R 53040090 FREIO BALANO-PREPUCIAL - PLÁSTICA 100,00 R$ 24,00 2 

D 53040104 HIPOSPÁDIA DISTAL - TRATAMENTO EM UM TEMPO 550,00 R$ 132,00 1 4 

D 53040112 HIPOSPÁDIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM UM TEMPO 1300,00 R$ 312,00 1 4 

D 53040120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL 835,00 R$ 200,40 2 4 

D 53040139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1614,33 R$ 387,44 2 5 

D 53040147 NEO-VAGINA (CÓLON, DELGADO TUBO DE PELE) 807,17 R$ 193,72 2 5 

D 53040155 PÊNIS CURVO CONGÊNITO 1057,67 R$ 253,84 1 4 

Página 88

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 53040163 PIELOPLASTIA NO LACTENTE 1582,21 R$ 379,73 2 4 

D 53040171 

RECONSTRUÇÃO DO PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA 

TOTAL 

1500,00 R$ 360,00 2 5 

D 53040180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA - BILATERAL 2136,42 R$ 512,74 2 5 

D 53040198 

D 53040201 

D 53040210 

D 53040228 

D 53040236 

REIMPLANTE 

UNILATERAL 

URETERAL POR VIA COMBINADA - 

REIMPLANTE 

BILATERAL 

URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL - 

REIMPLANTE 

UNILATERAL 

URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL - 

REIMPLANTE 

BILATERAL 

URETERAL POR VIA TRANSVESICAL - 

REIMPLANTE 

UNILATERAL 

URETERAL POR VIA TRANSVESICAL - 

1548,88 R$ 371,73 2 4 

1614,33 R$ 387,44 2 5 

1057,67 R$ 253,84 2 4 

1447,33 R$ 347,36 2 5 

1057,67 R$ 253,84 3 4 

D 53040244 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 890,67 R$ 213,76 2 4 

D 53040252 TRANSURETERO-ANASTOMOSE 1300,00 R$ 312,00 2 4 

D 53040260 URETEROCELE - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 800,00 R$ 192,00 3 

R 53040279 URETRO-CISTOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA 300,00 R$ 72,00 2 

D 53040287 URETRO-ÚTERO ANASTOMOSE 950,00 R$ 228,00 1 4 

R 53040295 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 334,00 R$ 80,16 

D 53040309 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 800,00 R$ 192,00 1 4 

53050002 

S D 53050010 

CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - 


1057,67 R$ 253,84 2 6 

S D 53050029 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1447,33 R$ 347,36 2 6 

S R 53050037 DRENAGEM PLEURAL 150,00 R$ 36,00 3 

S D 53050045 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1224,67 R$ 293,92 2 5 

S D 53050053 

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

1500,00 R$ 360,00 2 6 

S D 53050061 LOBECTOMIA POR MÁ FORMAÇÃO PULMONAR 1447,33 R$ 347,36 2 6 

S R 53050070 PUNÇÃO PLEURAL 89,08 R$ 21,38 1 

D 53050096 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 880,67 R$ 211,36 1 3 

53060008 

S D 53060024 HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 1614,33 R$ 387,44 2 5 

D 53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL- EXÉRESE 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 53060059 TERATOMA CERVICAL 1100,00 R$ 264,00 2 5 

S D 53060067 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 1057,67 R$ 253,84 2 4 

R 53060091 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 111,33 R$ 26,72 1 3 

D 53060105 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 1000,00 R$ 240,00 2 5 

D 53060121 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1614,33 R$ 387,44 2 6 

53070003 

D 53070020 

HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO SEM RESSECÇÃO - PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR 

890,67 R$ 213,76 1 3 

D 53070038 LAPARATOMIA COM BIÓPSIA 800,00 R$ 192,00 1 5 

S D 53070046 

S D 53070054 

ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM UM TEMPO OU PRIMEIRO 

TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO CIÚRGICO 

ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - 


1224,67 R$ 293,92 2 5 

1057,67 R$ 253,84 1 3 

S R 53070062 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 278,33 R$ 66,80 1 3 

D 53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1300,00 R$ 312,00 2 5 

R 53070089 

TUMOR DE PARTES MOLES - EXÉRESE (PELE, 

SUBCUTÂNEO) 

231,58 R$ 55,58 1 2 

D 53070097 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN 800,00 R$ 192,00 1 4 

53080009 

D 53080017 

TÓRAX 

ONCOLOGIA 

PAREDE, PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO 

OUTROS 

DISSECAÇÃO DA VEIA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER 

CENTRAL NPP OU QT 

Página 89 

445,33 R$ 106,88 1 3

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 54000009 


54010004 

S R 54010012 

S R 54010020 

BIÓPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIAIS DE 

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, GLÂNGLIOS, ETC. 

ELETROCOAGULAÇÃO, FULGURAÇÃO, CAUTERIZAÇÃO 

QUÍMICA DE PEQUENAS LESÕES DO TEGUMENTO 

CUTÂNEO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

66,79 R$ 16,03 

133,58 R$ 32,06 

Aux. Porte 

S D 54010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 557,79 R$ 133,87 2 2 

D 54010047 

S D 54010063 

S R 54010071 

ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA, INTERESSANDO 

MAIS DE UMA REGIÃO TOPOGRÁFICA (ENXERTO DE PELE 

MÚLTIPLO) 

EXCISÃO E SUTURA DE LESÕES CIRCULARES COM 

ROTAÇÃO DE RETALHOS 

EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES 

(GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

800,00 R$ 192,00 2 2 

501,00 R$ 120,24 1 2 

167,00 R$ 40,08 

S D 54010080 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z 445,33 R$ 106,88 1 2 

S R 54010098 

EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS OU 

NEVUS (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 

264,46 R$ 63,47 

S R 54010101 DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO 277,79 R$ 66,67 

S D 54010110 

S D 54010128 

D 54010136 

D 54010144 

D 54010152 


EXCISÃO E ENXERTOS CUTÂNEOS 


EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS 


EXCISÃO E ROTAÇÃO DE RETALHOS (MUSCULAR OU 

FASCIAL OU FASCIOCUTÂNEO) 


EXCISÃO E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS 


EXCISÃO E RETALHOS MIOCUTÂNEOS CRUZADOS - 

PRIMEIRO ESTÁGIO 

556,67 R$ 133,60 2 3 

612,33 R$ 146,96 1 3 

779,33 R$ 187,04 2 4 

1057,67 R$ 253,84 2 4 

1224,67 R$ 293,92 2 4 

S R 54010160 EXÉRESE DE CISTODERMÓIDE (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 222,67 R$ 53,44 

S R 54010179 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 167,00 R$ 40,08 

S R 54010187 EXÉRESE DE LIPOMA (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 167,00 R$ 40,08 

S R 54010195 EXÉRESE DE CALO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 100,00 R$ 24,00 

S R 54010209 

S R 54010217 

S D 54010225 

S R 54010233 

HOMOENXERTIA, ATO CIRÚRGICO, PRÉ E PÓS- 

OPERATÓRIO RELATIVOS AO DOADOR 

INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, 

FOLICULITE, FLEIMÃO, ANTRAZ, ADENITE 

SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO MAIS 

DE UMA REGIÃO TOPOGRÁFICA COM OU SEM 

DEBRIDAMENTO / SUTURA (BORDA A BORDA) DE 

FERIMENTOS MÚLTIPLOS (DE FERIMENTO DE ATÉ 10 CM E 

POR FERIMENTO) 

SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 

DEBRIDAMENTO 

FACIAL 

/ SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO- 

250,00 R$ 60,00 1 1 

111,33 R$ 26,72 

524,46 R$ 125,87 1 2 

111,33 R$ 26,72 

S R 54010250 TRANSECÇÃO DE RETALHOS 278,33 R$ 66,80 1 1 

S D 54010268 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHOS 524,46 R$ 125,87 1 2 

S R 54010284 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL (POR SESSÃO) 80,00 R$ 19,20 

R 54010314 SESSÃO DE EXPANSÃO 66,67 R$ 16,00 

R 54010322 CORREÇÃO DE FÍSTULA CUTÂNEA 89,08 R$ 21,38 2 

D 54010373 RETALHO EXPANDIDO 1833,00 R$ 439,92 2 4 

54020000 

S D 54020034 FÍSTULA ORO-MAXILAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 655,54 R$ 157,33 1 3 

S D 54020042 FÍSTULA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 501,00 R$ 120,24 1 1 

S D 54020050 PALATOPLASTIA 1224,67 R$ 293,92 1 5 

D 54020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 1224,67 R$ 293,92 1 5 

D 54020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 1447,33 R$ 347,36 1 5 

S D 54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S D 54020093 PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL 1100,00 R$ 264,00 1 4 

S D 54020107 

S D 54020115 

PERDA DE SUBSTÂNCIA EM TODA ESPESSURA: 

REPARAÇÃO 

PERDA 

MUCOSA 

DE SUBSTÂNCIA ROTAÇÃO DE RETALHO DE 

550,00 R$ 132,00 1 3 

450,00 R$ 108,00 1 3 

D 54020123 PLÁSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 950,00 R$ 228,00 1 4 

D 54020131 

D 54020174 

54030005 

S R 54030080 

PLÁSTICA DO CANAL DE STENON / PLÁSTICA DO DUCTO 

PAROTÍDEO 

EXCISÃO DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO / CIRURGIA 

DE OSTEOMA E ODONTOMA ACIMA DE 5 MM 

CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E 

SUTURA 

612,33 R$ 146,96 1 3 

800,00 R$ 192,00 1 3 

278,33 R$ 66,80 

S D 54030099 ESCALPO PARCIAL 700,00 R$ 168,00 1 4 

S D 54030102 ESCALPO TOTAL 950,00 R$ 228,00 2 4 

54040000 

S D 54040019 

S D 54040027 

S D 54040035 

S D 54040051 

D 54040094 

D 54040108 

D 54040116 

D 54040124 

54050006 

CIRURGIA PLÁSTICA 

PELE E TECIDO CELULAR SUB-CUTÂNEO 

CAVIDADE ORAL 

COURO CABELUDO 

FACE 

HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA 

MANDÍBULA 

MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM 

ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL 

MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO 

ORBITÁRIO E RINOTOMIA LATERAL 

PARALISIA FACIAL (SUSPENSÃO DA HEMIFACE): 


PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO 

TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO 


TEMPORAL (REGIÃO ORBICULAR), SEM NEUROTIZAÇÃO 


TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO 


TEMPORAL (REGIÃO ORBICULAR) COM NEUROTIZAÇÃO 

GENITALIA (MASCULINA E FEMININA) 

1002,00 R$ 240,48 2 4 

1336,00 R$ 320,64 2 4 

1300,00 R$ 312,00 2 5 

1057,67 R$ 253,84 2 4 

1113,33 R$ 267,20 1 4 

1000,00 R$ 240,00 1 4 

1503,00 R$ 360,72 1 5 

1350,00 R$ 324,00 1 5 

S D 54050014 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 54050022 EPISPÁDIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 800,00 R$ 192,00 2 4 

S D 54050030 HIPOSPÁDIA 950,00 R$ 228,00 1 4 

Página 90

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S R 54050049 


HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO 

CIRÚRGICA 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

222,67 R$ 53,44 1 1 

D 54050057 NEOCOLPOPLASTIA 1100,00 R$ 264,00 2 4 

D 54050065 NEOFALOPLASTIA 1200,00 R$ 288,00 2 4 

S D 54050073 PERDA CUTÂNEA PENO-ESCROTAL 900,00 R$ 216,00 2 4 

54060001 

S D 54060010 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIOS COM ENXERTIA LIVRE 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 54060028 

EXCISÃO DE LÁBIO POR LESÃO COM ROTAÇÃO DE 

RETALHOS 

944,46 R$ 226,67 1 3 

S R 54060036 EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIOS E SUTURA 250,00 R$ 60,00 1 1 

S D 54060044 EXCISÃO E RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 54060060 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 588,88 R$ 141,33 1 3 

D 54060087 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 700,00 R$ 168,00 1 3 

D 54060095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 54060109 

TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUEILOPLASTIA) DE FISSURA 

LABIAL UNI OU BILATERAL (POR ESTÁGIO) 

890,67 R$ 213,76 1 4 

D 54061008 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO 550,00 R$ 132,00 1 3 

54070007 

S D 54070015 

S D 54070023 

CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DO 

COTOVELO E/OU DO PUNHO 

CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DA REGIÃO 

POPLÍTEA 

700,00 R$ 168,00 1 3 

900,00 R$ 216,00 2 3 

S D 54070031 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA 1002,00 R$ 240,48 2 4 

S D 54070040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ÚLCERA DA PERNA 668,00 R$ 160,32 1 3 

S D 54070058 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 612,33 R$ 146,96 1 3 

D 54070090 

54080002 

ESCARAS OU ULCERAS, CORREÇÃO COM RETALHO 

MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 

1224,67 R$ 293,92 1 4 

S R 54080010 EXÉRESE UNGUEAL OU PLÁSTICA UNGUEAL 111,33 R$ 26,72 

S D 54080029 CIRURGIA DE POLICIZAÇÃO 1100,00 R$ 264,00 2 5 

S D 54080037 

S D 54080045 


COMPROMETIMENTO TENDINOSO 

SUTURA E REPARAÇÃO DE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA 

MÃO 

550,00 R$ 132,00 1 2 

550,00 R$ 132,00 1 2 

D 54080053 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO 900,00 R$ 216,00 1 3 

D 54080061 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 464,46 R$ 111,47 1 2 

R 54080070 

D 54080088 

D 54080096 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA NÃO 

ARTICULADA (MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA) 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA (UM ESPAÇO 

INTERDIGITAL) 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA E/OU 

COMPLEXA 

111,33 R$ 26,72 1 

550,00 R$ 132,00 1 3 

890,67 R$ 213,76 1 4 

R 54080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL 133,58 R$ 32,06 

54090008 

S D 54090024 

D 54090075 

CORREÇÃO 

NASAL 

CIRÚRGICA DE PERFURAÇÃO DE SEPTO- 

RESSECÇÃO SUBMUCOSA DE SEPTO NASAL - 

SEPTOPLASTIA - CORREÇÃO DE ALTERAÇÕES 

PATOLÓGICAS DO SEPTO 

556,67 R$ 133,60 1 2 

779,33 R$ 187,04 1 2 

D 54090083 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE NARIZ 890,67 R$ 213,76 1 3 

D 54090091 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 54090113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ATRESIA NARINÁRIA 588,88 R$ 141,33 1 3 

S D 54090130 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA 557,79 R$ 133,87 1 3 

54100003 

S D 54100011 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE EPICANTUS 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 54100020 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 611,13 R$ 146,67 1 2 

D 54100038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PTOSE PALPEBRAL 501,00 R$ 120,24 1 2 

S D 54100046 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SIMBLÉFARO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 54100054 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ENTRÓPIO OU ECTRÓPIO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 54100070 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 431,13 R$ 103,47 1 2 

S D 54100089 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 54100097 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S D 54100100 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE PÁLPEBRA 611,13 R$ 146,67 1 3 

S D 54100119 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE PÁLPEBRA 1100,00 R$ 264,00 2 4 

D 54100127 RECONSTRUÇÃO DE SUPERCÍLIOS 1100,00 R$ 264,00 1 4 

S R 54100135 TARSORRAFIA 133,58 R$ 32,06 1 1 

D 54100151 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FISSURA PALPEBRAL 400,00 R$ 96,00 1 

54110009 

S D 54110025 RECONSTRUÇÃO DA HELIX DA ORELHA 668,00 R$ 160,32 1 2 

S D 54110033 RECONSTRUÇÃO DO POLO SUPERIOR DE ORELHA 600,00 R$ 144,00 1 2 

S D 54110041 RECONSTRUÇÃO DO LÓBULO DE ORELHA 557,79 R$ 133,87 1 2 

D 54110068 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA 1450,00 R$ 348,00 3 5 

S R 54110084 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ- AURICULAR 334,00 R$ 80,16 1 1 

S R 54110092 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E SUTURA 167,00 R$ 40,08 1 1 

S D 54110106 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E ENXERTO 700,00 R$ 168,00 1 2 

S D 54110114 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E RETALHO CUTÂNEO 800,00 R$ 192,00 2 3 

54120004 

S R 54120012 EXÉRESE UNGUEAL 111,33 R$ 26,72 

S D 54120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 350,00 R$ 84,00 1 1 

S D 54120039 


COMPROMETIMENTO TENDINOSO 

550,00 R$ 132,00 1 2 

S D 54120047 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ 1113,33 R$ 267,20 1 3 

D 54120055 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO 1002,00 R$ 240,48 1 3 

S D 54120063 

S R 54120071 

S D 54120080 

LÁBIOS 

MEMBROS (BRAÇO, ANTEBRAÇO, COXA E PERNA) 

MÃO 

NARIZ 

PÁLPEBRA E CAVIDADE ORBITÁRIA 

PAVILHÃO AURICULAR 

PÉ 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA 

(MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA) 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA NÃO 

ARTICULADA 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA (UM ESPACO 

INTERDIGITAL) 

Página 91 

400,00 R$ 96,00 1 2 

167,00 R$ 40,08 1 

588,88 R$ 141,33 1 3

THM Par. 

Alta 

Complex. 

S D 54120098 


TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/OU 

MÚLTIPLA 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

890,67 R$ 213,76 2 3 

R 54120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 133,58 R$ 32,06 

54130000 

S D 54130018 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 54130026 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 54130034 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 445,33 R$ 106,88 1 3 

D 54130069 RETRAÇÃO CICATRICIAL - CORREÇÃO DE UM ESTÁDIO 1224,67 R$ 293,92 2 5 

S D 54130085 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO 

CUTÂNEO 

700,00 R$ 168,00 1 3 

S R 54130093 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA (PESCOÇO) 300,00 R$ 72,00 1 1 

S D 54130107 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TORCICOLO CONGÊNITO 700,00 R$ 168,00 1 3 

D 54130123 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 1447,33 R$ 347,36 1 5 

54140005 

S D 54140030 EXÉRESE E PLÁSTICA DE CISTO SACRO-COCCÍGEO 550,00 R$ 132,00 1 2 

R 54140048 INVERSÃO DE MAMILO (POR MAMILO) 300,00 R$ 72,00 1 2 

D 54140056 PlÁSTICA MAMÁRIA FEMININA BILATERAL 1113,33 R$ 267,20 2 5 

D 54140064 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GINECOMASTIA (POR LADO) 445,33 R$ 106,88 1 2 

D 54140072 RECONSTRUÇÃO DE MAMA 1588,88 R$ 381,33 3 5 

S D 54140110 

RECONSTRUÇÃO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTÂNEOS 

LOCAIS 

779,33 R$ 187,04 1 3 

R 54140226 RECONSTRUÇÃO DE PLACA DE ARÉOLA E/OU MAMILO 334,00 R$ 80,16 1 3 

54150000 

S D 54150019 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA 1057,67 R$ 253,84 1 5 

S R 54150027 

S D 54150035 

S D 54150043 

FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E 

GESSO 

FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E 

GESSO 

FRATURA DO MALAR - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM 

FIXAÇÃO 

222,67 R$ 53,44 

389,67 R$ 93,52 

389,67 R$ 93,52 1 

S D 54150051 FRATURA DO MALAR - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 501,00 R$ 120,24 1 2 

S R 54150060 

S D 54150078 

FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO 

INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 

FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 

COM FIXAÇÃO 

278,33 R$ 66,80 1 1 

501,00 R$ 120,24 1 2 

S D 54150086 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 54150094 

FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO 

ÓSSEO 

1002,00 R$ 240,48 1 4 

S D 54150108 FRATURA NASO-ETMÓIDO-ORBITÁRIO (UNILATERAL) 1328,88 R$ 318,93 1 5 

S D 54150124 

S D 54150132 

S R 54150140 

S D 54150159 

S D 54150167 

S D 54150175 

S R 54150183 

S D 54150191 

S D 54150205 

S D 54150213 

S D 54150221 

S D 54150230 

S D 54150248 

S D 54150256 

S R 54150264 

R 54150272 

D 54151007 

FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUÇÃO E FIXAÇÃO POR 

ACESSO CORONARIANO 

FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUÇÃO E FIXAÇÃO POR 

ACESSO FRONTAL 

FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDÍBULA DE 

CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR 

FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 

COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR 

EVENTUAL 

FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 

CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO 

INTERMAXILAR EVENTUAL 

FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 

CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO 

INTERMAXILAR 

FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO DE 

CONTENÇÃO / REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO- 

DENTÁRIA 

FRATURA DA MAXILA, TIPO LE FORT I E II - REDUÇÃO E 

APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR 

COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 

FRATURA DA MAXILA, TIPO LE FORT III - REDUÇÃO E 

APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM 

BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 

FRATURA DE LE FORT I - REDUÇÃO CRUENTA - FIXAÇÃO 

CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E 


FRATURA LE FORT II - REDUÇÃO CRUENTA - FIXAÇÃO 

CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E 


FRATURA LE FORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 

ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO 

INTERMAXILAR EVENTUAIS 

FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERCO MÉDIO DA FACE: 

FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO 

CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 

FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MÉDIO DA FACE - 

FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO 

CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO 

EVENTUAIS 

RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO / RETIRADA DE FIOS 

INTRA OU TRANS-ÓSSEO 

TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DOS OSSOS 

DA FACE 

OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA 

LATEROGNATISMO 

779,33 R$ 187,04 1 3 

445,33 R$ 106,88 1 2 

334,00 R$ 80,16 1 2 

779,33 R$ 187,04 2 4 

1002,00 R$ 240,48 2 5 

1224,67 R$ 293,92 2 5 

150,00 R$ 36,00 1 

400,00 R$ 96,00 2 3 

500,00 R$ 120,00 2 3 

700,00 R$ 168,00 1 4 

900,00 R$ 216,00 2 5 

900,00 R$ 216,00 2 5 

1100,00 R$ 264,00 2 5 

1558,67 R$ 374,08 2 6 

89,08 R$ 21,38 

89,08 R$ 21,38 

950,00 R$ 228,00 2 5 

D 54151031 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILAR TIPO LE FORT I 700,00 R$ 168,00 1 4 

D 54151040 

D 54151058 

D 54151066 

D 54151074 

D 54151082 

D 54151090 

PESCOÇO 

TÓRAX E ABDOMEN 

TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 

OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILAR TIPO LE FORT 

II 

OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILAR TIPO LE FORT 

III 

REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA 

UNILATERAL 

REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA 

BILATERAL 

REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR SEM 

DESVIO 

REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR COM 

DESVIO 

1200,00 R$ 288,00 2 5 

1400,00 R$ 336,00 2 5 

700,00 R$ 168,00 2 4 

1100,00 R$ 264,00 2 5 

300,00 R$ 72,00 1 2 

700,00 R$ 168,00 2 4 

D 54151104 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURAS LE FORT I 400,00 R$ 96,00 2 3 

D 54151112 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURAS LE FORT II 400,00 R$ 96,00 2 3 

Página 92

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 54151120 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURAS LE FORT III 500,00 R$ 120,00 2 3 

D 54151139 

D 54151147 

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA 

UNILATERAL 

REDUÇÃO 

BILATERAL 

INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA 

300,00 R$ 72,00 1 2 

300,00 R$ 72,00 1 2 

D 54151155 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 300,00 R$ 72,00 1 2 

D 54151163 RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS 80,00 R$ 19,20 

D 54151171 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO- 

MAXILO-FACIAL 

311,13 R$ 74,67 1 2 

D 54151180 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE 550,00 R$ 132,00 1 3 

D 54151198 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-MAXILO- 

FACIAL 

650,00 R$ 156,00 1 3 

D 54151201 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-NASAL 450,00 R$ 108,00 1 1 

54160006 

D 54160014 

D 54160022 

ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 

ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 

OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO 

/ CIRURGIA ORTOGNÁTICA PARA MANDÍBULA 

1002,00 R$ 240,48 2 5 

1057,67 R$ 253,84 2 5 

D 54160030 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS 556,67 R$ 133,60 1 3 

D 54160049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 779,33 R$ 187,04 1 4 

D 54160057 OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I 779,33 R$ 187,04 1 4 

D 54160065 OSTEOTOMIA TIPO LE FORT II 1336,00 R$ 320,64 2 5 

D 54160073 OSTEOTOMIA TIPO LE FORT III - EXTRA CRANIANA 1558,67 R$ 374,08 2 5 

D 54160081 OSTEOTOMIAS CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 2084,46 R$ 500,27 3 6 

S R 54160090 

D 54160103 

D 54160111 

D 54160120 

REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO 

TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR 

RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO 

ÓSSEO OU PRÓTESE 

RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE 

E/OU ENXERTO ÓSSEO 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 

ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 

334,00 R$ 80,16 1 2 

1057,67 R$ 253,84 2 5 

1614,33 R$ 387,44 3 6 

779,33 R$ 187,04 1 4 

D 54161002 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM 300,00 R$ 72,00 1 2 

54170001 

D 54170010 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO-ORBITÁRIAS 1555,54 R$ 373,33 2 5 

D 54170028 OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA 1336,00 R$ 320,64 2 5 

D 54170036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMÁTICO 668,00 R$ 160,32 1 3 

D 54170044 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 1558,67 R$ 374,08 2 5 

54180007 

S R 54180015 

S R 54180023 

S R 54180031 

S R 54180040 

S D 54180058 

S D 54180066 

S D 54180074 

S D 54180082 

S D 54180090 

S D 54180104 

S D 54180112 

S D 54180120 

S D 54180139 

S D 54180147 

S D 54180155 

S D 54180163 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - UMA UNIDADE 

TOPOGRÁFICA 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - DUAS UNIDADES 

TOPOGRÁFICAS 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - TRÊS UNIDADES 

TOPOGRÁFICAS 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - QUATRO 

UNIDADES TOPOGRÁFICAS 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - CINCO 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - SEIS UNIDADES 

TOPOGRÁFICAS 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - SETE UNIDADES 

TOPOGRÁFICAS 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO ISOLADO - OITO OU MAIS 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - UMA UNIDADE 

TOPOGRÁFICA 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - DUAS 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - TRÊS 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - QUATRO 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - CINCO 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - SEIS UNIDADES 

TOPOGRÁFICAS 

QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - SETE 


QUEIMADURAS - ATENDIMENTO INTEGRAL - OITO 

UNIDADES TOPOGRÁFICAS OU MAIS 

80,00 R$ 19,20 

130,00 R$ 31,20 

190,00 R$ 45,60 

280,00 R$ 67,20 

400,00 R$ 96,00 

400,00 R$ 96,00 

400,00 R$ 96,00 

400,00 R$ 96,00 

400,00 R$ 96,00 

600,00 R$ 144,00 

800,00 R$ 192,00 1 

1000,00 R$ 240,00 

1200,00 R$ 288,00 

1400,00 R$ 336,00 

1600,00 R$ 384,00 

1800,00 R$ 432,00 

S D 54180171 ENXERTIA DE PELE - UMA UNIDADE TOPOGRÁFICA 524,46 R$ 125,87 1 

S D 54180180 ENXERTIA DE PELE - DUAS UNIDADES TOPOGRÁFICAS 723,67 R$ 173,68 1 

S D 54180198 ENXERTIA DE PELE - TRÊS UNIDADES TOPOGRÁFICAS 800,00 R$ 192,00 1 

S D 54180201 ENXERTIA DE PELE - QUATRO UNIDADES TOPOGRÁFICAS 850,00 R$ 204,00 1 

S D 54180210 ENXERTIA DE PELE - CINCO UNIDADES TOPOGRÁFICAS 950,00 R$ 228,00 1 

S D 54180228 ENXERTIA DE PELE - SEIS UNIDADES TOPOGRÁFICAS 1000,00 R$ 240,00 1 

S D 54180236 ENXERTIA DE PELE - SETE UNIDADES TOPOGRÁFICAS 1000,00 R$ 240,00 1 

S D 54180244 

54189993 

54190002 

S R 54190010 

D 54190029 

54199999 

FACE - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 

FACE - SEQÜELA DE TRAUMA 

QUEIMADURAS 

ENXERTIA DE PELE - OITO OU MAIS UNIDADES 

TOPOGRÁFICAS 

CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 

(AMBULATORIAL OU INTERNADO) 

ESCAROTOMIA 

TOPOGRÁFICA 

DESCOMPRESSIVA POR UNIDADE 

1200,00 R$ 288,00 1 

NOTA: 

(1) Anestesia geral a ser utilizada será paga no código 16011007, porte 1. 

(2) Por Unidade Topográfica compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) 

Unidades Topográficas: cabeça e pescoço; cada um dos membros superiores; face anterior do tórax; face posterior do tórax; abdome; nádegas (da cintura à raiz da coxa); cada uma das 

coxas; cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma Unidade Topográfica à parte (1%). 

(3) Por atendimento isolado se entende o primeiro atendimento do queimado (curativo, prescrição e atendimento inicial do estado de choque), quando não seguido do atendimento ulterior. 

(4) Por atendimento integral subentende-se todo o tratamento realizado a nível de internação hospitalar. 

(5) As operações de homoenxertia de pele devem ser cobrados em códigos específicos constantes nesta secção da tabela. 

QUEIMADURAS 

NOTA: 

(1) Anestesia geral a ser utilizada será paga no código 16011007, porte 1. 

Página 93 

46,39 R$ 11,13 

333,00 R$ 79,92

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 55000002 


55010008 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 55010016 BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA 300,00 R$ 72,00 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 55010024 BIÓPSIA DE PULMÃO A CÉU ABERTO 950,00 R$ 228,00 1 4 

S D 55010032 BULECTOMIA UNILATERAL 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 55010040 BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA MEDIANA 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 55010059 DECORTICAÇÃO PULMONAR 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 55010067 

FÍSTULA BRÔNQUICA COM RE-AMPUTAÇÃO DE COTO E 

BRONCORRAFIA 

1670,00 R$ 400,80 3 6 

S D 55010075 LOBECTOMIA STANDARD 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 55010083 

LOBECTOMIA RADICAL (COM ESVAZIAMENTO DOS 

GÂNGLIOS DO MEDIASTINO E PERI-HILARES) 

2000,00 R$ 480,00 2 6 

S D 55010091 PNEUMONECTOMIA STANDARD 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 55010105 

S D 55010113 

PNEUMONECTOMIA RADICAL (ALARGADA, INTRA- 

PERICÁRDICA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR DO 

MEDIASTINO E PERI-HILARES) 

PNEUMOTOMIA COM RESSECÇÃO COSTAL PARA 

DRENAGEM CAVITÁRIA DE ABSCESSO OU CAVERNA 

2000,00 R$ 480,00 2 6 

779,33 R$ 187,04 1 3 

S R 55010121 PNEUMOTÓRAX - POR SESSÃO 222,67 R$ 53,44 

S R 55010130 PNEUMOPERITÔNIO - POR SESSÃO 200,00 R$ 48,00 

S D 55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 2226,67 R$ 534,40 2 6 

S D 55010156 RESSECÇÃO EM CUNHA 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S D 55010164 

S D 55010172 

RESSECÇÃO PULMONAR ASSOCIADA A ANASTOMOSE 

BRÔNQUICA (BRONCOPLASTIA) 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR 

TORACOTOMIA 

2084,46 R$ 500,27 3 5 

950,00 R$ 228,00 1 4 

S D 55010180 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 1395,54 R$ 334,93 2 5 

S D 55010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 1186,67 R$ 284,80 1 4 

S D 55010202 LOBECTOMIA POR MÁ FORMAÇÃO PULMONAR 650,00 R$ 156,00 2 5 

D 55010229 

POSICIONAMENTO DE AGULHAS RÁDIOATIVAS POR 

TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 

927,42 R$ 222,58 2 4 

D 55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 741,50 R$ 177,96 1 3 

D 55010245 

D 55010253 

D 55010261 

D 55010270 

55020003 

NODULECTOMIA DE PRECISÃO (NÓDULO CENTRAL À 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) 

LOBECTOMIA ALARGADA (LOBECTOMIA ASSOCIADA A 

RESSECÇÃO DE ESTRUTURAS CONTÍGUAS - ASSOCIAR 

50% DOS HONORÁRIOS CORRESPONDENTES ÀS 

ESTRUTURAS RESSECADAS) 

PNEUMONECTOMIA EM MANGA (RESSECÇÃO ASSOCIADA 

DA CARINA INTERTRAQUEOBRÔNQUICA) 

PNEUMONECTOMIA ALARGADA (RESSECÇÃO ASSOCIADA 

DE ESTRUTURAS CONTÍGUAS - ASSOCIAR 50% DOS 

HONORÁRIOS CORRESPONDENTES ÀS ESTRUTURAS 

RESSECADAS) 

R$ 117,49 617,83 R$ 265,77 2 

1500,00 R$ 360,00 2 5 

2083,00 R$ 499,92 2 6 

1083,00 R$ 259,92 2 6 

S R 55020011 BIÓPSIA DE PLEURA COM AGULHA 222,67 R$ 53,44 

S R 55020020 PUNÇÃO(ÕES) PLEURAL(AIS) (TORACOCENTESE) 210,00 R$ 50,40 

S D 55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 55020046 PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA (SELO DAGUA) 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 55020054 PLEUROSCOPIA 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 55020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIÓPSIA 950,00 R$ 228,00 1 3 

S D 55020070 PLEURO-PNEUMONECTOMIA 2000,00 R$ 480,00 2 6 

S D 55020089 PLEURECTOMIA TERAPÊUTICA 1224,67 R$ 293,92 1 4 

S D 55020097 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PLEURA VISCERAL 1224,67 R$ 293,92 1 4 

R 55020100 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 222,67 R$ 53,44 4 

R 55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO 150,00 R$ 36,00 

D 55020135 DECORTICAÇÃO PULMONAR 833,00 R$ 199,92 2 5 

D 55020143 PLEUROSTOMIA 649,08 R$ 155,78 1 3 

R 55020151 

REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE 

ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA 

139,17 R$ 33,40 

D 55020160 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPAÇO PLEURAL 583,00 R$ 139,92 1 4 

D 55020178 COAGULECTOMIA PLEURAL PRECOCE 509,92 R$ 122,38 1 3 

D 55020186 ELETROCOAGULAÇÃO DE DOENÇA PLEURAL 833,00 R$ 199,92 1 4 

D 55020194 DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRÊNICO 833,00 R$ 199,92 2 4 

D 55020208 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA 833,00 R$ 199,92 2 4 

D 55020216 

PNEUMOTÓRAX DIAGNÓSTICO OU TERAPÊUTICO (NA 

INSTALAÇÃO OU POR SESSÃO) 

100,00 R$ 24,00 

R 55020224 PNEUMOTÓRAX ARTIFICIAL 167,00 R$ 40,08 

55030009 

S R 55030017 PUNÇÃO TRANS-TRAQUEAL COM ASPIRAÇÃO 222,67 R$ 53,44 

S D 55030025 TRAQUEOPLASTIA - VIA CERVICAL 1224,67 R$ 293,92 2 5 

S D 55030033 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 400,00 R$ 96,00 1 2 

S D 55030041 

TUMOR DE TRAQUÉIA - RESSECÇÃO COM 

TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE 

2226,67 R$ 534,40 2 6 

D 55030050 TRAQUEOPLASTIA - VIA TORÁCICA 1800,00 R$ 432,00 2 5 

D 55030068 

D 55030084 

D 55030092 

D 55030106 

D 55030114 

D 55030122 

CIRURGIA TORÁCICA 

PULMÃO 

PLEURA 

TRAQUÉIA 

TRAQUEOPLASTIA 

ESTERNOTOMIA 

CÉRVICO-TORÁCICA POR CÉRVICO- 

TRAQUEOSTOMIA 

ESTERNO) 

MEDIASTINAL (RESSECÇÃO DE 

COLOCAÇÃO DE ÓRTESE (MOLDE, TUBO DE SILICONE OU 

METÁLICO), LARINGOTRAQUEAL, TRAQUEAL, 

TRAQUEOBRÔNQUICO 

ENDOSCÓPICA 

OU BRÔNQUICO, POR VIA 

COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 

TRAQUEOBRÔNQUICA, POR VIA CERVICAL OU CÉRVICO- 

MEDIASTINAL 

LARINGOTRAQUEOPLASTIA 

ESTENOSE SUBGLÓTICA 

PARA CORREÇÃO DE 

TRAQUEOSTOMIA DE CÂNULA LONGA PARA MOLDAGEM OU 

SUPORTE TRAQUEAL 

Página 94 

2000,00 R$ 480,00 2 5 

1336,00 R$ 320,64 2 5 

500,00 R$ 120,00 1 3 

2204,46 R$ 529,07 2 5 

1500,00 R$ 360,00 2 6 

370,75 R$ 88,98 1 2

THM Par. 

Alta 

Complex. 

D 55030130 

R 55030149 

D 55030157 


TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE (TUBOS 

SILICONIZADO OU METÁLICO), TRAQUEAL, 

TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA 

TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAÇÃO TRAQUEAL, 

CAUTERIZAÇÃO E/OU RETIRADA DE GRANULOMA E/OU 

CORPOS ESTRANHOS PÓS-OPERATÓRIOS 

TRAQUEOSCOPIA PARA VOLATILIZAÇÃO A LASER DE 

ANORMALIDADES PARIETAIS TRAQUEAIS OU 

TRAQUEOBRÔNQUICAS 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

666,00 R$ 159,84 1 3 

225,00 R$ 54,00 1 2 

416,00 R$ 99,84 1 2 

D 55030165 DESOBSTRUÇÃO TRAQUEAL A LASER 416,00 R$ 99,84 1 2 

D 55030173 

D 55030181 

D 55030190 

D 55030203 

FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA CRÔNICA 

PÓS-TRAQUEOSTOMIA 

FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA ADQUIRIDA: TRATAMENTO 

CIRÚRGICO, VIA CERVICAL 

FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA ADQUIRIDA: TRATAMENTO 

CIRÚRGICO, VIA TORÁCICA 

CORREÇÃO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CÉRVICO- 

TORACOTOMIA E LARINGO-TRÁQUEO-HILOPLASTIA 

463,17 R$ 111,16 1 2 

1500,00 R$ 360,00 1 5 

1750,00 R$ 420,00 2 5 

1916,00 R$ 459,84 3 6 

D 55030211 RESSECÇÃO CARINAL (BIFURCAÇÃO TRAQUEAL) 2319,08 R$ 556,58 2 6 

D 55030220 TRAQUEORRAFIA - VIA CERVICAL 333,00 R$ 79,92 1 2 

D 55030238 TRAQUEORRAFIA - VIA TORÁCICA 833,00 R$ 199,92 2 4 

D 55030246 

55040004 

S R 55040012 

DESOBSTRUÇÃO DE OCLUSÃO TUMORAL TRAQUEAL, POR 

INFILTRAÇÃO DE NECROTIZANTES TISSULARES 

BRONCOGRAFIA (POR PUNÇÃO OU ENTUBAÇÃO 

TRAQUEAL) 

555,54 R$ 133,33 1 3 

250,00 R$ 60,00 1 

S D 55040020 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA 1000,00 R$ 240,00 2 5 

D 55040039 BRONCOPLASTIA (SEM RESSECÇÃO PULMONAR) 1670,00 R$ 400,80 2 6 

D 55040047 

RESSECÇÃO DE TUMOR BRÔNQUICO (SEM RESSECÇÃO 

PULMONAR) 

1250,00 R$ 300,00 2 6 

D 55040055 BRONCORRAFIA(S) 835,00 R$ 200,40 2 4 

D 55040063 

D 55040071 

BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO PARA 

CONTROLE DE HEMOPTISE 

BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO PRÉ E 

PEROPERATÓRIO PARA EVITAR BRONCOASPIRAÇÃO 

708,00 R$ 169,92 1 4 

333,00 R$ 79,92 1 2 

D 55040080 COLOCAÇÃO ENDOBRÔNQUICA DE MOLDE BRÔNQUICO 708,00 R$ 169,92 1 4 

D 55040098 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 1391,67 R$ 334,00 2 5 

55050000 

S D 55050018 BIÓPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 600,00 R$ 144,00 1 2 

S D 55050026 

RESSECÇÃO (VIA TRANSESTERNAL OU POR CÉRVICO- 

ESTERNOTOMIA), DE BÓCIO INTRATORÁCICO 

1500,00 R$ 360,00 2 5 

S D 55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 55050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIÓPSIA 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANS-ESTERNAL 1002,00 R$ 240,48 1 4 

S D 55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA-ESTERNAL 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 55050077 

MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSÃO E DERIVAÇÃO 

VENO-ATRIAL COM OU SEM C.E.C. / DERIVAÇÃO CAVO- 

ATRIAL POR ESTERNOTOMIA 

1670,00 R$ 400,80 3 6 

S D 55050085 RESSECÇÃO DE TUMOR DO MEDIASTINO 1558,67 R$ 374,08 2 6 

S D 55050093 TIMECTOMIA POR VIA TRANS-ESTERNAL 1300,00 R$ 312,00 2 5 

D 55050107 

MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA 

IRRIGAÇÃO E DRENAGEM 

800,00 R$ 192,00 1 4 

D 55050115 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA AMPLA 1100,00 R$ 264,00 2 4 

D 55050123 

R 55050131 

MEDIASTINOTOMIA 

POSTERIOR 

EXTRA OU TRANSPLEURAL VIA 

BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO 

CONFLUENTE VENOSO 

1113,33 R$ 267,20 1 5 

185,92 R$ 44,62 1 

R 55050140 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE MASSA MEDIASTINAL 83,00 R$ 19,92 

D 55050158 TIMECTOMIA - VIA CERVICAL 800,00 R$ 192,00 2 5 

D 55050166 

LIGADURA TERAPÊUTICA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR 

TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 

1298,17 R$ 311,56 2 4 

D 55050174 BÓCIO INTRATORÁCICO - VIA CERVICAL 833,00 R$ 199,92 2 4 

D 55050182 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 583,00 R$ 139,92 2 4 

D 55050190 LIGADURA DO CANAL TORÁCICO POR TORACOTOMIA 1205,75 R$ 289,38 2 4 

D 55050204 

55060005 

VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR 

TORACOTOMIA 

1205,75 R$ 289,38 2 4 

S D 55060013 COSTECTOMIA 389,67 R$ 93,52 1 2 

S D 55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 2000,00 R$ 480,00 2 7 

S D 55060030 

S D 55060048 

S D 55060056 

ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL COM OU SEM 

PRÓTESE 

CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO TÓRAX / CORREÇÃO 

DE PECTUS 

TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO PARIETAL 

(COM OU SEM PRÓTESE) 

1336,00 R$ 320,64 2 5 

1450,00 R$ 348,00 2 5 

1447,33 R$ 347,36 2 6 

S R 55060064 TORACOCENTESE (PUNÇÃO PLEURAL) 210,00 R$ 50,40 

S D 55060072 

TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA, POR TEMPO 

CIRÚRGICO) 

1113,33 R$ 267,20 2 5 

S D 55060080 TORACOTOMIA EXPLORADORA 1093,33 R$ 262,40 2 4 

S D 55060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 55060102 TORACOCOSPIA COM BIÓPSIA OU PLEURODESE 800,00 R$ 192,00 1 3 

S D 55060110 TORACOTOMIA BILATERAL 1000,00 R$ 240,00 2 5 

S D 55060129 TRAUMATISMO TORÁCICO - TORACOTMIA SIMPLES 950,00 R$ 228,00 2 4 

S D 55060137 

S D 55060145 

TRAUMATISMO TORÁCICO - TORACOTOMIA COM 

INTERVENÇÃO SOBRE VÍSCERAS 

TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS 

SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 

1217,79 R$ 292,27 2 4 

1057,67 R$ 253,84 2 5 

S D 55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 622,21 R$ 149,33 1 3 

D 55060161 RESSUTURA DA DEISCÊNCIA DE ESTERNO 1224,67 R$ 293,92 2 5 

R 55060170 BIÓPSIA A CÉU ABERTO DE COSTELA OU ESTERNO 266,00 R$ 63,84 1 2 

D 55060188 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE COSTELA 333,00 R$ 79,92 1 2 

D 55060196 

BRÔNQUIOS 

MEDIASTINO 

PAREDE TORÁCICA 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INSTABILIDADE DO GRADIL 

COSTAL (FRATURAS MÚLTIPLAS) 

Página 95 

927,42 R$ 222,58 2 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

D 55060200 


TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE ESTERNO 

(TRAUMATISMO) 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

500,00 R$ 120,00 1 2 

D 55060218 PLUMBAGEM EXTRA FÁSCIAL 927,42 R$ 222,58 2 4 

D 55060226 

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA A 

CÉU ABERTO 

500,00 R$ 120,00 1 2 

D 55060242 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DO ESTERNO 833,00 R$ 199,92 2 4 

D 55060269 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE COSTAL 666,00 R$ 159,84 1 3 

D 55060277 

D 55060285 

D 55060293 

D 55060307 

TRATAMENTO RADICAL DA OSTEOCONDRITE DO REBORDO 

COSTAL 

TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL 

(TRAUMATISMO) 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES, ABAIXO DA 

FÁSCIA SUPERFICIALIS, SEM RECONSTRUÇÃO POR 

ROTAÇÃO DE RETALHOS COMPLEXOS MAIS SUPERFICIAIS 

RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES, ABAIXO DA 

FÁSCIA SUPERFICIALIS, COM RECONSTRUÇÃO POR 

ROTAÇÃO DE RETALHOS COMPLEXOS MAIS SUPERFICIAIS 

Página 96 

833,00 R$ 199,92 1 3 

463,17 R$ 111,16 1 2 

500,00 R$ 120,00 2 3 

833,00 R$ 199,92 2 4

THM Par. 

Alta 

Complex. 

T 56000006 


56010001 

FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

S R 56010010 CISTOMETRIA SIMPLES 80,00 R$ 19,20 

S R 56010028 CISTOMETRIA COM CISTÔMETRO 100,00 R$ 24,00 

S R 56010036 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 133,58 R$ 32,06 

S R 56010044 CITOSCOPIA COM PROVA DE FUNÇÃO RENAL 167,00 R$ 40,08 

S R 56010052 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 144,75 R$ 34,74 

S R 56010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 150,00 R$ 36,00 

S R 56010079 ELETROMIOGRAFIA DE ESFINCTER URETRAL 100,00 R$ 24,00 

S R 56010087 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL 100,00 R$ 24,00 

S R 56010095 PRESSÃO INTRA ABDOMINAL 100,00 R$ 24,00 

S R 56010109 UROFLUXOMETRIA R$ 16,05 36,88 R$ 24,90 

S R 56010117 URETEROSCOPIA 222,67 R$ 53,44 

S D 56010125 URODINÂMICA COMPLETA R$ 52,35 202,46 R$ 100,94 

S D 56010133 

ESTUDO URODINÂMICO (PRESSÃO VESICAL, PRESSÃO 

INTRA-ABDOMINAL, UROFLUXOMETRIA, ELETROMIOGRAFIA) 

Total 

(R$) 

R$ 52,35 202,46 R$ 100,94 

R 56010141 CAVERNOSOMETRIA DINÂMICA 120,00 R$ 28,80 

R 56010184 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 66,79 R$ 16,03 

R 56010192 DOPPLERMETRIA PENIANA 60,00 R$ 14,40 

R 56010214 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA 60,00 R$ 14,40 

R 56010222 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 100,00 R$ 24,00 1 

R 56010230 PENIOSCOPIA 66,67 R$ 16,00 

D 56010257 DUPLEX-SCAN DE ARTÉRIAS PENIANAS 167,00 R$ 40,08 

56020007 

S R 56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 51,13 R$ 12,27 

S R 56020023 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 180,00 R$ 43,20 

S R 56020031 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 133,33 R$ 32,00 

S R 56020040 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 111,33 R$ 26,72 

S R 56020058 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 55,67 R$ 13,36 

S R 56020066 MASSAGEM PROSTÁTICA 50,00 R$ 12,00 

R 56020074 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 167,00 R$ 40,08 

56030002 

S D 56030010 

ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 

CIRÚRGICA 

Aux. Porte 

445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 56030029 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA 445,33 R$ 106,88 1 2 

S R 56030037 BIÓPSIA RENAL POR PUNÇÃO 222,67 R$ 53,44 

S D 56030045 CAPSULECTOMIA 550,00 R$ 132,00 1 3 

S D 56030053 CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZAÇÃO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 56030061 FÍSTULA PIELOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 700,00 R$ 168,00 2 3 

S D 56030070 

LIGADURA DE VEIA OVARIANA OU SECÇÃO DE VASOS 

ABERRANTES 

650,00 R$ 156,00 1 3 

S D 56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 722,21 R$ 173,33 1 3 

S D 56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL 1057,67 R$ 253,84 2 4 

S D 56030100 NEFRECTOMIA TOTAL 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 56030118 NEFRECTOMIA BILATERAL 1447,33 R$ 347,36 2 5 

D 56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 56030134 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA ALARGADA 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1113,33 R$ 267,20 1 4 

S D 56030150 NEFRORRAFIA (TRAUMA) 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S D 56030169 NEFROPEXIA 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 56030177 NEFROSTOMIA CIRÚRGICA 723,67 R$ 173,68 1 3 

S D S 56030185 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA 445,33 R$ 106,88 1 

S D 56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 56030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1336,00 R$ 320,64 2 5 

S D 56030215 PIELOLITOTOMIA 1002,00 R$ 240,48 2 3 

S D 56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA 1217,79 R$ 292,27 2 5 

S D 56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1057,67 R$ 253,84 2 4 

S D 56030240 PIELOSTOMIA 557,79 R$ 133,87 1 3 

S D 56030258 PIELOTOMIA EXPLORADORA 890,67 R$ 213,76 2 3 

S D 56030266 PIELOPLASTIA 1057,67 R$ 253,84 2 3 

S D 56030274 REVASCULARIZAÇÃO RENAL 1447,33 R$ 347,36 2 5 

S D 56030282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 890,67 R$ 213,76 2 4 

D 56030290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 3896,67 R$ 935,20 2 7 

S D 56030304 TUMORES RETROPERITONAIS MALÍGNOS - EXÉRESE 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 56030312 TUMOR RENAL BENÍGNO - EXÉRESE 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 56030320 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELOINTESTINAL 890,67 R$ 213,76 2 4 

S R 56030339 

ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 

PERCUTÂNEA 

278,33 R$ 66,80 1 2 

D 56030363 ACESSO PERCUTÂNEO PARA NEFROSCOPIA 779,33 R$ 187,04 1 

D 56030371 ANGIOPLASTIA RENAL A CÉU ABERTO 1500,00 R$ 360,00 2 5 

D S 56030380 ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 1500,00 R$ 360,00 1 4 

D 56030398 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA 222,67 R$ 53,44 1 

D 56030410 NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPÓREA 2500,00 R$ 600,00 3 4 

D 56030428 NEFRECTOMIA RADICAL OU POR TUMOR MALÍGNO 1781,33 R$ 427,52 2 5 

S D S 56030460 

S D S 56030479 

UROLOGIA 

DIAGNOSE 

TERAPIA 

RIM E BACINETE E SUPRA-RENAL 

NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 

(SESSÃO INICIAL) 

NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 

(OUTRAS SESSÕES) 

R$ 187,83 464,71 R$ 299,36 3 

R$ 79,05 78,67 R$ 97,93 3 

D 56030568 AUTOTRANSPLANTE RENAL 3247,58 R$ 779,42 2 7 

D 56030576 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA 2083,00 R$ 499,92 2 6 

D 56030614 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC, E.H., OU U.S.) 2500,00 R$ 600,00 3 7 

D 56030622 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA 1594,21 R$ 382,61 2 5 

Página 97

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

D 56030630 ADRENALECTOMIA 1594,21 R$ 382,61 2 6 

D 56030649 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA 2916,00 R$ 699,84 2 6 

D 56030657 NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1670,00 R$ 400,80 2 5 

D 56030665 NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA BILATERAL 2250,00 R$ 540,00 2 7 

D 56030673 LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VEIA OVARIANA 1083,00 R$ 259,92 1 5 

56040008 URETER 

S R 56040016 BIÓPSIA CIRÚRGICA URETER 334,00 R$ 80,16 1 1 

S D 56040024 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA (ESCOVADELA) - URETER 445,33 R$ 106,88 1 

S R 56040032 DESBLOQUEIO ENDOSCÓPICO UNILATERAL 278,33 R$ 66,80 1 

S R 56040040 DESBLOQUEIO ENDOSCÓPICO BILATERAL 334,00 R$ 80,16 2 

S R 56040059 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL 334,00 R$ 80,16 1 

S D 56040067 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA BILATERAL 445,33 R$ 106,88 2 

S D 56040075 

S D 56040083 

FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

FÍSTULA URETERO-VAGINAL BILATERAL - TRATAMENTO 

CIRÚRGICO 

779,33 R$ 187,04 2 3 

1057,67 R$ 253,84 2 4 

S D 56040091 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1224,67 R$ 293,92 2 3 

S D 56040105 FÍSTULA URETEROCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S R 56040113 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL 334,00 R$ 80,16 1 

S D 56040121 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA BILATERAL 450,00 R$ 108,00 2 

S D 56040130 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 56040148 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 56040156 URETEROCELE BILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 56040164 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 445,33 R$ 106,88 2 

S D 56040172 URETEROCELE BILATERAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 612,33 R$ 146,96 2 

S D 56040180 URETERCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 700,00 R$ 168,00 2 3 

S D 56040199 URETERCISTONEOSTOMIA BILATERAL 950,00 R$ 228,00 2 4 

S D 56040202 URETERECTOMIA 890,67 R$ 213,76 1 2 

S D 56040210 URETEROENTEROPLASTIA 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 56040229 URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL 1300,00 R$ 312,00 2 4 

S D 56040237 URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL 1500,00 R$ 360,00 2 4 

S D 56040245 URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1300,00 R$ 312,00 2 4 

S D 56040253 URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA BILATERAL 1500,00 R$ 360,00 2 4 

S D 56040261 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 56040270 URETEROPLASTIA CUTÂNEA BILATERAL 950,00 R$ 228,00 1 4 

S D 56040288 URETEROPLASTIA 1057,67 R$ 253,84 2 4 

S D 56040296 URETEROLITOTOMIA 755,54 R$ 181,33 1 3 

S D 56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 56040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL 1670,00 R$ 400,80 2 5 

S D 56040326 URETEROURETEROSTOMIA 1395,54 R$ 334,93 2 4 

S D 56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1622,21 R$ 389,33 2 5 

S D 56040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTÂNEA 950,00 R$ 228,00 2 4 

D 56040385 URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCÓPICA 1450,00 R$ 348,00 1 3 

D 56040431 URETERÓLISE 700,00 R$ 168,00 1 4 

S D S 56040440 

S D S 56040458 

URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 


URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 


R$ 172,17 425,96 R$ 274,40 3 

R$ 79,05 78,67 R$ 97,93 3 

D 56040520 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 333,13 R$ 79,95 1 

D 56040539 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 500,00 R$ 120,00 1 

D 56040547 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL 835,00 R$ 200,40 2 4 

D 56040555 REIMPLANTE URETERO-VESICAL BILATERAL 1252,50 R$ 300,60 2 5 

D 56040563 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 1733,54 R$ 416,05 2 5 

D 56040571 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA BILATERAL 2426,17 R$ 582,28 2 6 

D 56040580 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1391,67 R$ 334,00 2 5 

D 56040598 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA BILATERAL 1925,54 R$ 462,13 2 5 

D 56040601 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1733,54 R$ 416,05 2 7 

D 56040610 URETEROILEOCISTOSTOMIA BILATERAL 2383,50 R$ 572,04 2 7 

D 56040628 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 2500,00 R$ 600,00 3 7 

D 56040636 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 2500,00 R$ 600,00 3 7 

D 56040644 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 2733,33 R$ 656,00 3 7 

D 56040652 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J 638,88 R$ 153,33 1 3 

D 56040660 COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 833,00 R$ 199,92 1 2 

D 56040679 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J 1167,00 R$ 280,08 1 4 

D 56040687 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J 1083,00 R$ 259,92 1 4 

D 56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA 2292,00 R$ 550,08 1 6 

D 56040733 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA 1458,00 R$ 349,92 1 4 

D 56040741 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA 1333,00 R$ 319,92 1 4 

D 56040750 URETEROPLASTIA LAPAROSCÓPICA 1750,00 R$ 420,00 2 5 

D 56040768 URETERÓLISE LAPAROSCÓPICA 1666,00 R$ 399,84 2 5 

D 56040776 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA 1333,00 R$ 319,92 2 5 

D 56040784 URETEROSCOPIA 833,00 R$ 199,92 1 

D 56040792 URETEROSIGMOIDOPLASTIA 1167,00 R$ 280,08 2 5 

D 56040806 URETERORRENOLITOTOMIA 1875,00 R$ 450,00 1 6 

56050003 BEXIGA 

S R 56050011 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA - BEXIGA 311,13 R$ 74,67 1 

S R 56050020 BIÓPSIA A CÉU ABERTO DE BEXIGA 300,00 R$ 72,00 2 

S D 56050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 56050046 CISTECTOMIA PARCIAL 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 56050054 CISTECTOMIA TOTAL 1447,33 R$ 347,36 2 4 

Página 98

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 56050062 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVAÇÃO URINÁRIA 1450,00 R$ 348,00 2 5 

S D 56050070 

CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA E 

DERIVAÇÃO 

1781,33 R$ 427,52 2 6 

S D 56050089 CISTOLITOTOMIA 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 56050097 CISTOENTEROPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 1995,54 R$ 478,93 2 5 

S R 56050100 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 334,00 R$ 80,16 1 2 

S R 56050119 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 167,00 R$ 40,08 

S D 56050127 CISTORRAFIA (TRAUMA) 556,67 R$ 133,60 1 2 

S D 56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 612,33 R$ 146,96 2 2 

S R 56050143 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 334,00 R$ 80,16 2 

S R 56050151 

S D 56050160 

CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO 

ENDOSCÓPICA 

COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO OU 

ELETROCOAGULAÇÃO POR ENDOSCOPIA 

334,00 R$ 80,16 1 

612,33 R$ 146,96 1 2 

S D 56050178 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 800,00 R$ 192,00 1 3 

S D 56050186 COLO VESICAL - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 56050194 DIVERTICULECTOMIA 779,33 R$ 187,04 1 

S D 56050208 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1614,33 R$ 387,44 2 5 

S D 56050216 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 612,33 R$ 146,96 1 2 

S D 56050224 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 1 4 

S D 56050232 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 890,67 R$ 213,76 2 4 

S D 56050240 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 56050259 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1548,88 R$ 371,73 2 4 

S D 56050267 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1011,13 R$ 242,67 1 4 

S D S 56050275 LITOTRIPSIA 700,00 R$ 168,00 1 3 

S D 56050283 NEOBEXIGA RETAL 1300,00 R$ 312,00 2 5 

S D 56050291 PÓLIPOS VESICAIS: RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 557,79 R$ 133,87 1 2 

S R 56050305 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 111,33 R$ 26,72 

S R 56050313 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 89,08 R$ 21,38 1 

S D 56050321 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 56050330 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 127,28 467,25 R$ 239,42 1 3 

D 56050348 BEXIGA PSÓICA 890,67 R$ 213,76 2 3 

D 56050356 CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCÓPICA 400,00 R$ 96,00 3 

S D S 56050364 

S D S 56050372 

D 56050399 

D 56050429 

CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 


CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 


CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA POR ONDAS DE CHOQUE 

(U.S., E.H., E.C.) 

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 

(INJEÇÃO) 

R$ 133,04 329,17 R$ 212,04 3 

R$ 158,09 157,29 R$ 195,84 3 

850,00 R$ 204,00 1 4 

700,00 R$ 168,00 1 4 

D 56050437 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 612,33 R$ 146,96 1 3 

R 56050445 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 334,00 R$ 80,16 1 4 

D 56050453 REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI 1391,67 R$ 334,00 2 5 

D 56050496 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 1250,00 R$ 300,00 1 3 

D 56050500 

CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VÉSICO- 

URETERAL 

1500,00 R$ 360,00 5 

D 56050518 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LAZER 1041,00 R$ 249,84 5 

D 56050526 CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 666,00 R$ 159,84 1 5 

D 56050534 

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE 

COLO 

927,42 R$ 222,58 1 4 

D 56050542 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 1072,46 R$ 257,39 1 5 

56060009 URETRA 

S R 56060017 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 133,58 R$ 32,06 

S R 56060025 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA - URETRA 300,00 R$ 72,00 1 

S R 56060033 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 334,00 R$ 80,16 1 

S R 56060041 

CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO 

ENDOSCÓPICA 

334,00 R$ 80,16 1 

S D 56060050 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 445,33 R$ 106,88 1 2 

S R 56060068 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 56060076 ESFINCTEROTOMIA 400,00 R$ 96,00 1 2 

S R 56060084 FLEIMÃO URINOSO - INCISÃO E DRENAGEM 300,00 R$ 72,00 1 

S D 56060092 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 612,33 R$ 146,96 1 2 

S D 56060106 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1057,67 R$ 253,84 1 3 

S D 56060114 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1447,33 R$ 347,36 1 4 

S D 56060122 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S R 56060130 MEATOTOMIA URETRAL SIMPLES 133,58 R$ 32,06 

S R 56060149 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 56060157 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S R 56060165 RESSECÇÃO DE CORDA 300,00 R$ 72,00 1 1 

S R 56060173 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 167,00 R$ 40,08 

S R 56060181 RESSECÇÃO DE PROLAPSO DE MUCOSA 150,00 R$ 36,00 

S D 56060190 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 890,67 R$ 213,76 1 3 

S D 56060203 URETROSTOMIA 445,33 R$ 106,88 1 1 

S R 56060211 URETROTOMIA EXTERNA 300,00 R$ 72,00 1 1 

S D 56060220 URETROTOMIA INTERNA 413,33 R$ 99,20 1 1 

S D 56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 779,33 R$ 187,04 1 2 

S D 56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 1057,67 R$ 253,84 2 2 

S D 56060254 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 700,00 R$ 168,00 1 3 

D 56060262 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL 445,33 R$ 106,88 1 3 

56070004 PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS 

S D 56070012 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 588,88 R$ 141,33 1 2 

S R 56070020 BIÓPSIA DE PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS 311,13 R$ 74,67 1 

Página 99

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 56070039 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 1224,67 R$ 293,92 2 4 

S D 56070047 PRÓSTATA-VESICULECTOMIA RADICAL 1948,33 R$ 467,60 2 6 

S D 56070055 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA R$ 109,09 1108,29 R$ 375,08 1 4 

R 56070063 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 334,00 R$ 80,16 1 3 

R 56070071 

HIPERTROFIA PROSTÁTICA - HIPERTERMIA OU 

TERMOTERAPIA 

133,58 R$ 32,06 2 

R 56070080 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO 133,58 R$ 32,06 1 3 

S D 56070098 

S D 56070101 

HEMORRAGIA 

IRRIGAÇÃO 

DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E 

HEMORRAGIA 

ENDOSCÓPICA 

DA LOJA PROSTÁTICA - HEMOSTASIA 

550,00 R$ 132,00 1 2 

800,00 R$ 192,00 1 4 

D 56070110 ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER 1317,79 R$ 316,27 1 5 

D 56070128 ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA 1317,79 R$ 316,27 1 5 

56080000 BOLSA ESCROTAL 

S R 56080018 BIÓPSIA - BOLSA ESCROTAL 89,08 R$ 21,38 

S R 56080026 DRENAGEM DE ABSCESSO - ESCROTAL 150,00 R$ 36,00 

S R 56080034 EXÉRESE DE CISTO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 167,00 R$ 40,08 

D 56080042 PLÁSTICA - BOLSA ESCROTAL 900,00 R$ 216,00 1 3 

S D 56080050 RESSECÇÃO PARCIAL ESCROTAL 445,33 R$ 106,88 1 2 

56090005 TESTÍCULO 

S R 56090013 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 167,00 R$ 40,08 1 1 

S R 56090021 BIÓPSIA BILATERAL DE TESTÍCULO 250,00 R$ 60,00 1 1 

S R 56090030 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 277,79 R$ 66,67 1 2 

S D 56090048 HIDROCELE BILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 389,67 R$ 93,52 1 2 

S R 56090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 56090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL 445,33 R$ 106,88 1 2 

S D 56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 56090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 779,33 R$ 187,04 1 4 

S R 56090102 PUNÇÃO DA VAGINAL 111,33 R$ 26,72 

S D 56090110 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 56090129 TORÇÃO DO TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 779,33 R$ 187,04 1 3 

S R 56090137 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 56090145 VARICOCELE BILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 556,67 R$ 133,60 1 2 

D 56090170 VARICOCELECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 927,42 R$ 222,58 2 4 

D 56090188 VARICOCELECTOMIA LAPAROSCÓPICA BILATERAL 1391,67 R$ 334,00 2 5 

D 56090196 ORQUIECTOMIA LAPARASCÓPICA UNILATERAL 741,50 R$ 177,96 2 3 

D 56090200 ORQUIECTOMIA LAPARASCÓPICA BILATERAL 1113,33 R$ 267,20 2 4 

D 56090234 LAPAROSCOPIA EM AUSÊNCIA TESTICULAR 750,00 R$ 180,00 1 3 

56100000 EPIDÍDIMO 

S R 56100019 BIÓPSIA DO EPIDÍDIMO 133,58 R$ 32,06 

S R 56100027 DRENAGEM DE ABSCESSO - EPIDÍDIMO 133,58 R$ 32,06 

S D 56100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 400,00 R$ 96,00 1 2 

S D 56100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL 666,67 R$ 160,00 1 3 

S R 56100051 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL 277,79 R$ 66,67 1 1 

S D 56100060 EXÉRESE DE CISTO BILATERAL 414,83 R$ 99,56 1 2 

S D 56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 777,79 R$ 186,67 1 3 

S D 56100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL 900,00 R$ 216,00 1 4 

D 56100094 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA 1250,00 R$ 300,00 1 5 

D 56100108 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL MICROCIRÚRGICA 1875,00 R$ 450,00 1 6 

56110006 CORDÃO ESPERMÁTICO 

S R 56110014 BIÓPSIA UNILATERAL DO CORDÃO ESPERMÁTICO 120,00 R$ 28,80 1 1 

S R 56110022 BIÓPSIA BILATERAL DO CORDÃO ESPERMÁTICO 150,00 R$ 36,00 1 1 

S R 56110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 56110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL 414,83 R$ 99,56 1 2 

S R 56110057 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 311,13 R$ 74,67 1 1 

S D 56110065 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE BILATERAL 400,00 R$ 96,00 1 2 

S R 56110073 PUNÇÃO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL 150,00 R$ 36,00 

S R 56110081 PUNÇÃO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL 200,00 R$ 48,00 

S R 56110090 VASOSTOMIA 150,00 R$ 36,00 1 1 

S R 56110103 VASECTOMIA UNILATERAL 222,67 R$ 53,44 1 1 

S R 56110111 VASECTOMIA BILATERAL 334,00 R$ 80,16 1 2 

S D 56110120 VASO-VASOSTOMIA UNILATERAL 777,79 R$ 186,67 1 3 

56120001 PÊNIS 

S D 56120010 AMPUTAÇÃO PARCIAL DO PÊNIS 612,33 R$ 146,96 1 2 

S D 56120028 AMPUTAÇÃO TOTAL DO PÊNIS 779,33 R$ 187,04 1 4 

S R 56120036 BIÓPSIA DE PÊNIS 111,33 R$ 26,72 

S D 56120044 DOENÇA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 779,33 R$ 187,04 1 3 


S D 56120060 

EPISPÁDIA 

CIRÚRGICO 

SEM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO 

EPISPÁDIA 

CIRÚRGICO 

COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO 

800,00 R$ 192,00 1 4 

1447,33 R$ 347,36 2 4 

S D 56120079 EMASCULAÇÃO 1057,67 R$ 253,84 2 3 

S R 56120087 

ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS (GRUPOS DE 


133,58 R$ 32,06 

S D 56120095 FRATURA DO PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 588,88 R$ 141,33 1 3 

S D 56120109 HIPOSPÁDIA (PRIMEIRO TEMPO) 612,33 R$ 146,96 1 3 

S D 56120117 HIPOSPÁDIA (SEGUNDO TEMPO) 779,33 R$ 187,04 1 3 

S D 56120125 HIPOSPÁDIA EM UM SÓ TEMPO 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S R 56120133 INCISÃO DO PREPÚCIO 111,33 R$ 26,72 

S R 56120150 PLÁSTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL 133,58 R$ 32,06 1 1 

S R 56120168 POSTECTOMIA 278,33 R$ 66,80 1 2 

S D 56120176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 779,33 R$ 187,04 1 3 

Página 100

THM Par. 

Alta 

Complex. 


FILME 

(m 2 ) 

Custo Op. 

(R$) 

Custo Hon. 

(UT) 

Total 

(R$) 

Aux. Porte 

S D 56120184 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 612,33 R$ 146,96 1 2 

S D 56120192 PLÁSTICA DE RETALHO CUTÂNEO A DISTANCIA 1057,67 R$ 253,84 1 4 

D 56120222 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 1842,21 R$ 442,13 2 5 

56130007 LINFÁTICOS 

S D 56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 1057,67 R$ 253,84 1 4 

S D 56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 2084,46 R$ 500,27 2 6 

S D 56130031 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1588,88 R$ 381,33 2 4 

D 56130040 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 3000,00 R$ 720,00 2 7 

D 56130058 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA 3833,00 R$ 919,92 2 8 

D 56130066 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE - CIRÚRGICA 927,42 R$ 222,58 1 4 

D 56130074 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE - LAPAROSCÓPICA 1666,00 R$ 399,84 2 4 

56990006 


(1) Quando houver a participação de radiologistas, nestes procedimento, os respectivos valores já estão enquadrados na respectiva tabela: código 32.13.000-7. 


(3) Os procedimentos de litotripsia abaixo constam no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A seguir, associação entre o código de Rol e o código utilizado nesta tabela: 

4302004: Litotripsia extracorpórea - vias urinárias 

56040440: Ureterolitotripsia externa por ondas de choque (sessão inicial) 

56040458: Ureterolitotripsia externa por ondas de choque (outras sessões) 

56050275: Litotripsia 

56050364: Cistolitotripsia externa por ondas de choque (sessão inicial) 

56050372: Cistolitotripsia externa por ondas de choque (outras sessões) 

4302005: Litotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) - vias urinárias 


56050399: Cistolitotripsia percutânea por ondas de choque (U.S., E.H., E.C.) 

4303029: Nefrolitotripsia extracorpórea 

56030460: Nefrolitotripsia externa por ondas de choque (sessão inicial) 

56030479: Nefrolitotripsia externa por ondas de choque (outras sessões) 

4303030: Nefrolitotripsia percutânea 

56030614: Nefrolitotripsia percutânea (MEC, E.H., ou U.S.) 

4304027: Ureterolitotripsia extracorpórea 

56040440: Ureterolitotripsia externa por ondas de choque (sessão inicial) 

56040458: Ureterolitotripsia externa por ondas de choque (outras sessões) 

4305030: Litotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 


56050496: Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.). 

T 65000005 PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS 

65050002 PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS EM CLÍNICA MÉDICA 

S D 65050010 TRANTORNOS DO EQUILÍBRIO 182,00 R$ 43,68 

S D 65050029 DOENÇA HIPERTENSIVA 360,00 R$ 86,40 

S D 65050037 DOENÇAS CARDÍACAS 360,00 R$ 86,40 

S D 65050045 PNEUMOPATIAS / BRONCOPATIAS 357,00 R$ 85,68 

S D 65050053 BRONCO-ESPASMO / ASMA 414,00 R$ 99,36 

S D 65050061 TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS 358,00 R$ 85,92 

S D 65050070 CELULITE / ERISIPELA 182,00 R$ 43,68 

S D 65050088 DOENÇA VASCULAR (TROMBOFLEBITE) 358,00 R$ 85,92 

S D 65050096 DIABETES MELLITUS 359,00 R$ 86,16 

S D 65050100 DENGUE (CLÁSSICO) 167,00 R$ 40,08 

S D 65050118 DENGUE (REINFECÇÃO) 335,00 R$ 80,40 

65190009 PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS EM PEDIATRIA 

S D 65190017 FEBRE REUMÁTICA (ARTRITE, CARDITE E/OU CORÉIA) 357,00 R$ 85,68 

S D 65190025 DIABETES (AJUSTE DE DOSE / INTERCORRÊNCIAS) 534,00 R$ 128,16 

S D 65190033 DISCRASIAS SANGÜÍNEAS (PÚRPURAS) 350,00 R$ 84,00 

S D 65190041 GE / DISPEPSIAS - SEM DESIDRATAÇÃO 364,00 R$ 87,36 

S D 65190050 DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS (EPILEPSIA, CONVULSÕES) 365,00 R$ 87,60 

S D 65190076 ICTERÍCIA NEONATAL 350,00 R$ 84,00 

S D 65190106 TRANSTORNOS ALÉRGICOS (URTICÁRIA GIGANTE) 203,00 R$ 48,72 

S D 65190114 LARINGITES 407,00 R$ 97,68 

S D 65190122 GLOMERULOPATIAS 535,00 R$ 128,40 

S D 65190130 NEFROPATIAS ( SÍDROME NEFRÓTICA) 535,00 R$ 128,40 

S D 65190149 TRANSTORNOS UROLÓGICOS (REFLUXO VU, ITU) 365,00 R$ 87,60 

S D 65190157 PNEUMONIAS 532,00 R$ 127,68 

S D 65190165 OTITES E OUTROS 182,00 R$ 43,68 

S D 65190173 GE / DISPEPSIAS - COM DESIDRATAÇÃO 409,00 R$ 98,16 

S D 65190181 SINUSOPATIAS 182,00 R$ 43,68 

S D 65190190 CELULITE 182,00 R$ 43,68 

S D 65190203 BRONCO-ESPASMO - BRONCOPATIAS 407,00 R$ 97,68 

S D 65190211 DENGUE (CLÁSSICO) 167,00 R$ 40,08 

S D 65190220 DENGUE (REINFECÇÃO) 335,00 R$ 80,40 

Página 101

Crit. Aut. 

CONSULTA 

CONSULTA 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

SSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO (PARTO NORMAL OU CESÁREO) - MÉDIA 3 DIAS serão remunerados POR DIA DE INTERNAÇÃO, e equivalente 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

Página 102

Crit. Aut. 

PRODCO 

Página 103

Crit. Aut. 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 104

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 105

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

é-anestésicas; prossegue na sala de cirurgia com a administração de agentes anestésicos, vigilância clínica e terapia do paciente e se encerra com a 

ogista em atos médicos que não tenham honorários especialmente previstos na presente tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao 

s do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, com equipes múltiplas ou não, a 

nestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquele complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, a 

ífico na presente tabela, os honorários do anestesiologista serão acrescidos de 50% (cinquenta por cento) do valor atribuído ao 1º ato cirúrgico. 

corpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista) para o qual a 

nal ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, tanto 

Página 106

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

Página 107

Crit. Aut. 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 108

Crit. Aut. 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 109

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

valor estabelecido se refere apenas ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos órgãos retirados em conseqüência deste 

ada órgão deve ser remunerado separadamente. Exemplos: útero, duas trompas e dois ovários: total de cinco órgãos; estômago e gânglios de pequeno e 

ãos; mastectomia com três níveis ganglionares: total de quatro órgãos; curetagem fracionada (colo e corpo): total de dois órgãos. Vários fragmentos 

ão considerados como biópsias isoladas e assim remunerados, exemplos: três lesões de pele-face, mento e fronte: Total de três biópsias. 

Página 110

Crit. Aut. 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 111

Crit. Aut. 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

endoscópico diagnóstico resultar em um procedimento cirúrgico, a cobrança será efetuada pela somatória do procedimento diagnóstico e do cirúrgico. 

do código 23.02.000-8, quando se fizer necessário o concurso de um médico auxiliar, seus honorários corresponderão a 30% do estabelecido para o 

do concurso do anestesiologista nos atos médicos do código 23.00.000-7, justificada pelo endoscopista, a remuneração devida corresponderá ao que 

OSCOPIA OU LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA OU CIRÚRGICA COM OU SEM VÍDEO e LAPAROSCOPIA PARA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO E 

EO, previstos no Rol de Procedimentos da ANS serão remunerados conforme códigos específicos do órgão alvo do procedimento e as taxas de vídeo serão pagas conforme as regras vigentes. 

Página 112

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

GOSCOPIA, TRAQUEOSCOPIA e BRONCOSCOPIA, quando realizados seqüencialmente, será cobrado apenas o ato de maior valor. 

endoscópico diagnóstico resultar mais de um procedimento, a cobrança será efetuada em conformidade com o item 08 das INSTRUÇÔES GERAIS. 

Página 113

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 114

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

a SESSÃO de tratamento, subentendendo-se por SESSÃO todas as medidas físicas necessárias ao tratamento do paciente, sob supervisão do médico 

Página 115

Crit. Aut. 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

Página 116

Crit. Aut. 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 117

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

Página 118

Crit. Aut. 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos ou comunidade do paciente beneficiado com a transfusão. Os custos decorrentes da 

nde-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da 

o ABO (provas direta e reserva) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento, o 

e-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do 

sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão cobradas de acordo com as necessidades , com códigos individualizados e fracionados para os casos 

fetais intrauterinas e operações de processadora automática de sangue serão cobrados os honorários médicos pela realização de tais atos além de todos os 

nal refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente, sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das 

orrer em decorrência da transfusão. Cabe um honorário para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em Sangria Terapêutica ou 

Página 119

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

Página 120

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

Página 121

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

Página 122

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 123

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

Página 124

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

Página 125

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

Página 126

Crit. Aut. 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 127

Crit. Aut. 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

Página 128

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

Página 129

Crit. Aut. 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

Página 130

Crit. Aut. 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 131

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

Página 132

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 133

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

MNUCL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

Página 134

MNUCL 

MNUCL 

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

MNUCL 

MNUCL 

MNUCL 

PRODCO 

to um consumo de filmes radiográficos calculados em metros quadrados. OBS: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de 

Página 135

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

Página 136

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 137

Crit. Aut. 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 138

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

gia, CT e US intervencionistas, devem ser acrescidos os valores dos filmes, insumos e custos operacionais referentes ao exame realizado na região ou 

Página 139

Crit. Aut. 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 140

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 141

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 142

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 143

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 144

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 145

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 146

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO é considerada ATO CIRÚRGICO INTEGRANTE DE OUTRO, conforme item 12 das Instruções Gerais. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 147

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 148

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 149

Crit. Aut. 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 150

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 151

Crit. Aut. 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 152

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

Página 153

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 154

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 155

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 156

Crit. Aut. 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 157

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 158

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 159

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

ES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIAS E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 160

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 161

Crit. Aut. 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 162

Crit. Aut. 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 163

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 164

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 165

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

Página 166

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 167

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 168

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 169

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

nese, refração, inspeção, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame 

Página 170

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 171

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

Página 172

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 173

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

Página 174

Crit. Aut. 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

Página 175

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 176

Crit. Aut. 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

Página 177

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

Página 178

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 179

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

SEMCTL 

Página 180

Crit. Aut. 

SEMCTL 

PROSIM 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

entos ortopédicos e traumatológicos, já está incluído o valor da primeira imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento das entorses, contusões e 

rar qualquer aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela. 

Página 181

Crit. Aut. 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 182

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 183

Crit. Aut. 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 184

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 185

Crit. Aut. 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 186

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

preende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) 

pescoço; cada um dos membros superiores; face anterior do tórax; face posterior do tórax; abdome; nádegas (da cintura à raiz da coxa); cada uma das 

tende o primeiro atendimento do queimado (curativo, prescrição e atendimento inicial do estado de choque), quando não seguido do atendimento ulterior. 

PROSIM 

SEMCTL 

Página 187

Crit. Aut. 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 188

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

SEMCTL 

PRODCO 

PRODCO 

Página 189

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 190

Crit. Aut. 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

SEMCTL 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 191

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 192

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

Página 193

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PROSIM 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 194

Crit. Aut. 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

a abaixo constam no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A seguir, associação entre o código de Rol e o código utilizado nesta tabela: 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

PRODCO 

Página 195

(Tab Proc M\351d Unimed_BH 2005 1_3.xls) - Unimed-BH

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?