1 centro universitário senac - sp luiz augusto grando padilha ...

CENTRO UNIVERSITÁRIO SENAC - SP
LUIZ AUGUSTO GRANDO PADILHA
DIAGNÓSTICO DA ACIDENTALIDADE OCUPACIONAL NA INDÚSTRIA
MADEIREIRA: A EXPERIÊNCIA DA GESTÃO EM SAUDE E SEGURANÇA DO
TRABALHO EM UMA EMPRESA DE SANTA CATARINA
SÃO PAULO
2007
1

LUIZ AUGUSTO GRANDO PADILHA
DIAGNÓSTICO DA ACIDENTALIDADE OCUPACIONAL NA INDÚSTRIA
MADEIREIRA: A EXPERIÊNCIA DA GESTÃO EM SAUDE E SEGURANÇA DO
TRABALHO EM UMA EMPRESA DE SANTA CATARINA
Dissertação apresentada como parte das
exigências para a obtenção do grau de Mestre em
Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio
Ambiente, ministrado pelo Centro Universitário
Senac sob orientação da Profª. Dra. Alice Itani -
Dr.
SÃO PAULO
2007
2

P123d Luiz Augusto Grando Padilha
Diagnóstico da acidentalidade ocupacional na indústria madeireira:
a experiência da gestão em saúde e segurança do trabalho em uma
empresa de Santa Catarina / Padilha, Luiz Augusto Grando –
São Paulo, 2008.
231 f.: il. color.
Orientadora: Profa. Dra. Alice Itani.
Dissertação de Mestrado em Gestão Integrada em Saúde do
Trabalho e Meio Ambiente – Centro Universitário Senac
– Campus Santo Amaro – 2008.
1.Gestão 2.Saúde do trabalhador 3.Indústria madeireira
4.Acidente de trabalho 5.Santa Catarina I. Itani, Alice (orient.)
II. Título
CDD 614.80981641
3

LUIZ AUGUSTO GRANDO PADILHA
DIAGNÓSTICO DA ACIDENTALIDADE OCUPACIONAL NA INDÚSTRIA
MADEIREIRA: A EXPERIÊNCIA DA GESTÃO EM SAUDE E SEGURANÇA DO
TRABALHO EM UMA EMPRESA DE SANTA CATARINA
Dissertação apresentada como parte das
exigências para a obtenção do grau de Mestre em
Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio
Ambiente, ministrado pelo Centro Universitário
Senac sob orientação da Profª. Dra. Alice Itani -
Dr.
A banca examinadora dos trabalhos de Conclusão em sessão pública
realizada em 29/09/2007, considerou o candidato: Aprovado.
BANCA EXAMINADORA
________________________________
Alice Itani
_______________________________
Emilia Satoshi Miyamaru Seo
________________________________
Gilson Britto
São Paulo
2007
4

AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me iluminar durante toda a vida, dando-me força em
momentos de dificuldade e fraqueza, e principalmente, ajudando-me a levantar e
superar obstáculos a cada queda.
Aos meus pais, Nilton e Ivalina, sempre os agradecerei, por tudo o que
fizeram, por tudo o que são e representam na minha vida.
A Liziane minha esposa e Guilherme meu filho pela compreensão por todos
os momentos que permitiram minha ausência para a dedicação deste trabalho.
A Profª. Alice pela sabedoria, conhecimento, paciência, que demonstrou
durante todo o período que convivi com ela e que tanto ensinamento me
proporcionou.
E a todos que, direta ou indiretamente, e de forma especial colaboraram
comigo para vencer mais uma etapa da minha vida.
5

EPÍGRAFE
Vida e Trabalho
... Um homem se humilha se
castram seus sonhos, seu
sonho é sua vida e vida é
trabalho; E, sem o seu trabalho,
o homem não tem honra, e sem
a sua honra, se morre, se mata.
Não dá p’rá ser feliz!
6
Gonzaguinha

RESUMO
O presente estudo trata de descrever a experiência vivenciada através de um
diagnóstico da acidentalidade em uma grande indústria de transformação e
beneficiamento de madeira, durante um período de 28 (vinte e oito) meses no
período entre 2005 e 2007. Tem por objetivo subsidiar ações visando a prevenção
da integridade física e saúde dos trabalhadores, bem como a gestão de saúde e
segurança ocupacional numa indústria do ramo de molduras confeccionadas a partir
do beneficiamento de madeira provenientes de reflorestamentos do Gênero Pinnus
spp, com alta tecnologia e excelente qualidade de seus produtos, somada a alta
produtividade. A indústria madeireira com essas características se transformou
rapidamente num pólo internacional no referido ramo. Foram sintetizados achados
epidemiológicos a partir dos 611 acidentes de trabalho considerados, com e sem
período de afastamento ocorrido no período. Foi possível verificar que embora o
número absoluto de acidentes estudado tenha sido elevado, correspondente ao
período de estudo, que a taxa de freqüência comparada entre o ano de 2005 e 2007,
apresentou uma redução de 31,85 %. O índice de avaliação de gravidade, no
entanto, variou de 306,03 no ano de 2005 para 871,34 no ano de 2006, ou seja,
apresentou um aumento superior a duas vezes o valor do ano anterior. Através
deste trabalho foi possível caracterizar os acidentes ocorridos numa empresa
madeireira de Santa Catarina analisando os dados e buscando identificar os pontos
deficientes do processo de trabalho. O trabalho não tem a pretensão de esgotar a
discussão sobre acidentes de trabalho, mas delinear uma perspectiva sobre uma
proposta de prevenção.
Palavras-chave: Gestão, saúde do trabalhador, indústria madeireira, acidente de
trabalho, Santa Catarina.
7

ABSTRACT
The present study it treats to describe the experience lived deeply through a
diagnosis of the accidents in a great industry of transformation and wooden
improvement, during a period of 28 (twenty and eight) months in the period between
2005 and 2007. It has for objective to subsidize action aiming at the prevention of the
physical integrity and health of the workers, as well as the management of health and
occupational security in an industry of the branch of frames confectioned from the
wooden improvement proceeding from reforestations of the Pinnus Sort spp, with
high technology and excellent quality of its products, added the high productivity. The
lumber industry with these characteristics if transformed quickly into an international
polar region in the related branch. They had been synthecized found epidemiologists
from the 611 considered industrial accidents, with and without period of removal
occurred in the period. It was possible to verify that even so the absolute number of
accidents studied has been raised, corresponding to the period of study, that the tax
of compared frequency enters the year of 2005 and 2007, presented a reduction of
31,85 %. the index of gravity evaluation, however, it varied of 306,03 in the year of
2005 for 871,34 in the year of 2006, or either, presented a superior increase the two
times the value of the previous year. Through this work it was possible to
characterize the accidents occurred in a lumber company of Santa Catarina being
analyzed the data and searching to identify the deficient points of the work process.
The work does not have the pretension to deplete the quarrel on industrial accidents,
but to delineate a perspective on a prevention proposal.
Key-words: Management, health of the worker, lumber industry, industrial accident,
Santa Catarina.
8

LISTA DE TABELAS
Tabela 1. ................................................................................................................. 71
Tabela 2................................................................................................................... 73
Tabela 3................................................................................................................... 74
Tabela 4.................................................................................................................. 77
Tabela 5 .................................................................................................................147
Tabela 6..................................................................................................................148
Tabela 7..................................................................................................................150
Tabela 8..................................................................................................................151
Tabela 9..................................................................................................................151
Tabela 10................................................................................................................153
Tabela 11................................................................................................................155
Tabela 12................................................................................................................156
Tabela 13................................................................................................................158
9

LISTA DE SIGLAS
ABIMCI – Associação Brasileira da Indústria da Madeira;
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas;
AEPS – Anuário Estatístico da Previdência Social;
ANEST – Associação Nacional de Engenharia e Segurança do Trabalho
ANPM – Associação nacional de Qualidade da Madeira;
AT – Acidente do Trabalho;
BBS – Behavior Based Safety;
CAT – Comunicação de Acidente do Trabalho;
CBO – Código Brasileiro de Ocupação;
CCOHS – Canadian Center for Occupational Health and Safety;
CENEPI – Centro nacional de Epidemiologia;
CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes;
CIPLAN – Comissão Interministerial de Planejamento;
CTPS – Carteira do Trabalho e Previdência Social;
DORT – Doença Osteomuscular Relacionada ao Trabalho;
DRT – Delegacia Regional do Trabalho;
EPI – Equipamento de Proteção Coletiva;
FSC – Forest Stewardship Council;
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social;
INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social;
LER – Lesão por Esforço Repetitivo;
MORT – Management Oversight Risk;
MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social;
NBR – Norma Brasileira;
NOFMA – Associação Nacional dos Produtores de Pisos de Carvalho;
NR – Norma Regulamentadora;
OIT – Organização Internacional do Trabalho;
OMS – Organização Mundial da Saúde;
OPAS –
PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional;
10

PIB – Produto Interno Bruto;
PNQM – Programa Nacional de Qualidade da Madeira;
PPRA – Programa de Prevenção dos Riscos Ambientais;
PSS – Posto de Seguro Social;
SAT – Seguro Acidente do Trabalho;
SESI – Serviço Social da Indústria;
SESMT – Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho;
SGSST – Sistema de Gestão em Saúde e Segurança do Trabalho;
SIPAT – Semana Interna de prevenção de Acidentes;
SSO – Saúde e Segurança Ocupacional;
SST – Saúde e Segurança do Trabalho;
SUS – Sistema Único de Saúde;
TEM – Ministério do Trabalho e Emprego.
11

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14
2 SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHADOR ....................................................17
2.1. SAÚDE DO TRABALHADOR.............................................................................17
2.2 A PROBLEMÁTICA DOS ACIDENTES DE TRABALHO.....................................28
2.2.1 O Debate da Causalidade ................................................................................33
2.2.2 Acidentes de Trabalho no Brasil.......................................................................38
2.2.3. Registros ou Notificações................................................................................45
2.2.4. Panorama Nacional.........................................................................................48
2.2.4.1. Por atividade econômica ..............................................................................50
2.2.4.2. Por região.....................................................................................................51
2.2.4.3. Por idade e sexo ..........................................................................................53
2.2.4.4. Partes do corpo atingida...............................................................................53
2.2.5 Causa e Culpa..................................................................................................54
2.2.6. Informações sobre acidentes de trabalho........................................................69
2.2.7. Acidentalidade brasileira .................................................................................72
2.3 ACIDENTE DE TRABALHO: um desafio da gestão em saúde e segurança.......87
3 CONSIDERAÇOES METODÓLOGICAS...............................................................89
4 A INDÚSTRIA MADEIREIRA EM SANTA CATARINA E A ACIDENTALIDADE..95
4.1 A INDÚSTRIA MADEIREIRA X...........................................................................96
4.2 PROCESSO DE TRABALHO DA INDÚSTRIA MADEIREIRA X.........................98
4.2.1. Processamento da madeira / Desdobro / Serraria ..........................................98
4.2.2. Secagem da madeira ....................................................................................102
4.2.3. Beneficiamento da madeira...........................................................................107
4.2.4. O mercado de madeiras beneficiadas - molduras .........................................114
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO DA ACIDENTALIDADE E PRÁTICAS DA
INDÚSTRIA MADEIREIRA X..................................................................................117
5.1 A concepção de acidente e o desenvolvimento de métodos de investigação.. 115
5.2 Trajetória recente das concepções de acidentes do trabalho........................... 116
5.3 A investigação dos acidentes do trabalho......................................................... 131
5.4 Treinamento...................................................................................................... 139
5.5 Indicadores epidemiológicos............................................................................. 140
5.6 Banco de dados ................................................................................................145
5.7 Acidentalidade X Atividade Laboral...................................................................147
6 PREVENÇÃO DE ACIDENTES NUMA INDÚSTRIA MADEIREIRA DE SANTA
CATARINA: ALGUNS PONTOS DE REFERÊNCIA..............................................163
6.1 O SISTEMA DE GESTÃO EM SSO ..................................................................167
6.2 ENVOLVIMENTO DA EMPRESA .....................................................................169
6.3 AÇÕES DE SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL ....................................172
6.4 ATITUDES DO TRABALHADOR NA OCORRÊNCIA DOS ACIDENTES DE
TRABALHO.............................................................................................................173
6.5 A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E SEUS IMPACTOS NO
COMPORTAMENTO DOS TRABALHADORES .....................................................177
6.6 A PARTICIPAÇÃO DOS TRABALHADORES NOS PROGRAMAS DE SSO DA
EMPRESA...............................................................................................................180
12

6.7 O ORDENAMENTO FORMAL DO TRABALHO E OS CONFLITOS DE PODER –
A QUÊ OU A QUEM O TRABALHADOR DEVE OBEDIÊNCIA? ............................181
6.8 ASPECTOS CRÍTICOS DA SEGURANÇA NO TRABALHO AINDA
PREDOMINANTES NA EMPRESA “X”...................................................................186
6.9 DIAGNÓSTICO EM RELAÇÃO ÀS AÇÕES DE SEGURANÇA E A SAÚDE
OCUPACIONAL DESENVOLVIDAS NA EMPRESA X ...........................................189
6.9.1 O Conhecimento dos Gestores Acerca dos Riscos do Trabalho é Limitado, e
em Algumas Circunstâncias, Inexistente.................................................................190
6.9.2 Os Gestores Vacilam em Assumir o Compromisso de Administrar as Questões
de Sso nas suas Áreas de Trabalho, Alegando não Saber que essa Atividade Faz
Parte de Suas Atribuições.......................................................................................192
6.9.3 Os Gestores ue Lidam com os Riscos Podem Saber de sua Existência, mas
não se Esforçam para Corrigi-los por que seu Superior (Gerente) não lhe dão Apoio
Necessário para as Ações Corretivas. ....................................................................194
6.9.4 As Situações de Risco são Mantidas porque a Existência das Mesmas não
Atrapalham e, Caso Atrapalhassem não Impediam de se Realizar os Serviços.....195
6.9.5 A Exposição, por Longo Tempo, a uma Determinada Condição de Risco, sem o
Devido Controle, Induzia os Trabalhadores a Enxergá-los Como Normal e Aceitável.
................................................................................................................................196
6.9.6 As Situações de Risco são Mantidas porque todas as Preocupações e
Recursos são Voltados Prioritariamente para o Atendimento as Finalidades do
Negócio ...................................................................................................................197
6.9.7 As Situações de Risco são Mantidas Devido à Descrença das Pessoas com
elas Envolvidas, por Falta de Respostas as Inúmeras Solicitações para sua Correção
................................................................................................................................198
6.10 Impressões dos Trabalhadores Sobre o que Pensam e o que Fazem em
Relação à Segurança e Saúde no Trabalho ...........................................................199
6.11 Do Gerenciamento da Segurança e Saúde Ocupacional - SSO .....................204
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................209
ANEXOS……………………………………………………………………...……………181
REFERÊNCIAS.......................................................................................................217
13

1 INTRODUÇÃO
Os acidentes de trabalho se mantêm como um problema de saúde nos
ambientes de trabalho. Um dos maiores desafios da gestão da saúde e segurança
do trabalho nas organizações é o da prevenção de acidentes e doenças
ocupacionais. O impacto dos altos índices de acidentes ocupacionais é negativo
tanto para a saúde do trabalhador como para a sociedade e, ainda, para o ambiente
organizacional além de colocar em risco a sustentabilidade das organizações.
A gestão da segurança e saúde estabelece o foco nos trabalhadores,
identificando os perigos a que estes podem estar sujeitos em cada uma das
atividades de trabalho e a necessidade do cumprimento de procedimentos
normativas e legalistas, implementando daí, os controles de segurança e saúde
ocupacional nos processos e instalações das organizações.
Essa questão esteve presente na elaboração deste estudo durante os últimos
anos. O setor madeireiro é um dos campeões de acidentes conforme estatística do
Ministério do Trabalho. A indústria madeireira muito embora tenha se transformado
rapidamente nos últimos anos, tornando-se referência internacional em tecnologia e
com importância na economia dos municípios, estados e países, mantém altos
índices de acidentes. A indústria agro-florestal e o setor madeireiro tem sido
referência, tornando a região Meio-Oeste do Estado de Santa Catarina como o maior
pólo do setor e com forte influência na economia do Estado. No entanto, não há
estudos sobre acidentes de trabalho em indústria madeireira que possam contribuir
para melhoria dos processos industriais e para as políticas de gestão. O objeto
desse estudo trata de apresentar um diagnóstico da gestão de saúde e segurança
ocupacional de uma grande indústria madeireira. Buscou-se identificar os acidentes
14

ocorridos no período entre 2005 a 2007 bem como as práticas de gestão dos últimos
28 meses, analisando os pontos deficientes do processo de trabalho e das políticas
de gestão. Tem a finalidade de contribuir para as políticas de gestão das indústrias
do setor. Partiu-se da hipótese que os acidentes de trabalho possuem causas
complexas, baseadas principalmente na má gestão em Segurança e Saúde
Ocupacional, mas que podem ser identificadas e eliminadas.
O presente estudo tem o propósito de descrever o sistema de prevenção de
acidentes em vigência como um instrumento de gestão de saúde e segurança
ocupacional de uma indústria madeireira. Buscou-se identificar os acidentes
ocorridos no período entre 2005 e 2007 bem como as práticas de gestão de dois
anos, analisando os pontos deficientes do processo de trabalho e das políticas de
gestão da empresa ora estudada. A consistência dos dados levantados permitiu
aventar considerações, opiniões e conclusões que julgamos relevantes e fizeram
com que passássemos a investir constantemente naqueles que verdadeiramente se
interessam pelo processo de redução de custos, maior envolvimento, integração e
comprometimento sobre prevenção de doenças e acidentes relacionados ao
trabalho.
Tem a finalidade de contribuir para as políticas de gestão das indústrias do
setor. A relevância do estudo é obtida, dada à falta de estudos nesse setor. Partiu-se
da hipótese que os acidentes de trabalho possuem causas complexas, mas que
podem ser identificadas e eliminadas.
Para tanto, o estudo está apresentado em seis capítulos. No segundo
capítulo, apresenta-se uma discussão sucinta sobre a gestão da saúde e segurança
do trabalhador, incluindo uma discussão sobre acidentes de trabalho. No terceiro
capitulo apresenta-se as considerações metodológicas. No quarto capítulo, uma
15

eve apresentação da indústria madeireira X em estudo, o processo de trabalho e a
acidentalidade com as práticas de gestão. No quinto capítulo, a apresentação do
programa de promoção da saúde do trabalhador por meio do programa de
prevenção de acidentes na indústria madeireira X em estudo. Por último, as
considerações finais.
16

2 SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHADOR
O presente capítulo tem como intenção demonstrar que a gestão da saúde do
trabalhador nas organizações passa, sobretudo pela compreensão da saúde do
trabalho partindo da compreensão que o trabalho faz parte da existência do homem
como ser social, capaz de articular ações para um fim determinado.
Esta etapa consistiu de um levantamento das informações mais relevantes
relativas ao tema de estudo, dentre os materiais já publicados em livros, periódicos e
no meio eletrônico, até o momento da elaboração do trabalho.
O Objetivo desta etapa foi construir a fundamentação teórica da pesquisa a
partir de bases sólidas do conhecimento. Os principais aspectos levantados referem-
se à (aos):
- problemáticas dos acidentes do trabalho e doenças profissionais;
- metodologia tradicionalmente utilizada para a sua investigação;
- tecnologia de extração de conhecimentos em grandes bases de dados
utilizadas para extrair informações implícitas – previamente desconhecidas e úteis –
dificilmente identificáveis utilizando as técnicas convencionais de análises.
2.1. SAÚDE DO TRABALHADOR
Vários autores trabalharam esta temática da saúde e segurança do
trabalhador nos ambientes de trabalho. A compreensão do trabalho elaborada por
Marx considera o trabalho indispensável à existência do homem, quaisquer que
sejam as formas de sociedade. É necessidade natural e eterna de efetivar o
intercâmbio material entre o homem e a natureza, e, portanto, de manter a vida
17

humana (MARX, 1980). E considerou que as formações econômico-sociais são
definidas como tipos históricos de sociedades caracterizadas pela combinação de
um modo de produção com uma forma determinada de organização social e com um
corpo particular de concepções ideológicas (1974), Atribuiu-se ao trabalho o papel
de ampliar as potencialidades humanas, proporcionando bem-estar e melhoria da
qualidade de vida.
A compreensão da relação da saúde com a doença vem sendo objeto de
reflexões e análises de diferentes estudiosos. Mendes (1995, apud SIGERIST E
ROSEN), comenta tal associação em antigos papiros egípcios e documentos gregos
e romanos. Apesar destas constatações – do adoecer trabalhando, das graves
seqüelas físicas advindas das atividades laborais, assim como das perdas precoces
de vidas decorrentes da exposição dos trabalhadores a situações precárias de
trabalho – não existia ainda uma preocupação mais formalizada quanto à
modificação deste quadro, por envolver, muitas vezes, populações escravas ou de
povos subjugados. Muitos séculos se passaram até que essa questão começasse a
ganhar um pouco de conhecimento suficiente para sustentar a associação entre
trabalho, saúde e doença.
Essas associações são relacionadas com o modo de produção predominante
em cada época. No período mercantilista, a acumulação de metais determinava o
poderio e a importância de uma nação. Problemas de saúde dos trabalhadores
relacionados com a extração de metais podem ser vistos em escritos, como os de
Agrícola e Paracelso escritos no século XVI. A obra de Ramazzini publicado em
1700 – considerado o pai da Medicina do Trabalho para muitos historiadores – é
desenvolvida durante anos a partir da pergunta que acrescentaria à anamnese
18

hipocrática: “– Qual é a sua ocupação?” (DE MORBIS ARTIFICUM DIATRIBA, apud
MENDES, 1995).
Os estudos realizados anteriormente à Revolução Industrial podem ser
considerados os primórdios de uma medicina voltada para as inter-relações entre
trabalho e doença. De forma geral, surgiram no bojo dos estudos de limitada
abrangência, onde, se iniciaram mudanças nas relações e nos processo de trabalho,
com a intensificação, por exemplo, da extração de carvão. Em virtude desse
processo, as conseqüências à saúde dos mineiros já puderam ser observadas nessa
época. Durante a Revolução Industrial vai aparecer certa preocupação mais formal
com o tema e também o surgimento de uma medicina voltada para essa questão.
Seu foco de atenção encontrava-se principalmente no ambiente fabril gerador de um
elevado contingente de doentes, mutilados e mortos. Era o nascimento da Medicina
do Trabalho, com a finalidade de responder ás expectativas do capital quanto à
diminuição dos custos gerados pelos acidentes no ambiente de trabalho. Tratava-se
de serviço centrado na figura do médico, mas que não questionava a organização do
trabalho.
Somente no início do século XX a Medicina do Trabalho definiu-se como área
de conhecimento. Isso pode ser verificado por dois fatores. Primeiro, pela realização
do I Congresso Internacional de Doenças do Trabalho, em Milão, Itália em 1906
(MENDES, 1995). Foi o primeiro fórum internacional, voltado para a questão, de que
se tem registro. Segundo, pela criação da Organização Internacional do Trabalho
(OIT) em 1919, decorrente das perdas humanas elevadas não apenas nas frentes
de batalha, mas também no interior das fábricas. A OIT é uma tentativa primeira de
sistematização, entre as nações, de políticas voltadas para o atendimento da
crescente demanda de reivindicações dos trabalhadores (OLIVEIRA, 1994).
19

Mas é também o desenvolvimento da grande indústria, dos modelos de
produção em massa, com o desenvolvimento tecnológico que possibilitou a
aceleração dos processos industriais, da divisão do trabalho. Ficou evidente a
incapacidade da Medicina do Trabalho em dar respostas aos novos problemas que
aparecem. O elevado custo – social e econômico direto e indireto – dos danos à
saúde levou a uma reformulação do antigo modelo com a ampliação do lócus de
atuação. O ambiente de trabalho integra-se como objeto de intervenção e são
constituídas equipes multidisciplinares. É o surgimento da Saúde Ocupacional.
A partir da década de 70, evidencia-se a ação dessa área da Saúde
Ocupacional, em processo iniciado a partir do questionamento do próprio Welfare
State, como reflexo da crise econômica e das finanças públicas. Se o Welfare State
havia sido a resposta encontrada para superar a crise do capitalismo dos anos 30,
reconhecendo-se a necessidade de uma intervenção estatal efetiva, de maneira
regular e aperfeiçoar a alocação de recursos, isso foi desequilibrando. Essa
intervenção visou garantir o aumento do consumo como forma de estimular a
produção, promovendo, de um lado, certo grau de justiça distributiva e garantindo,
de outro lado, os requisitos da acumulação capitalista (FURTADO, 1974).
Esse modelo de financiamento público da economia capitalista e da
reprodução da força de trabalho por meio de gastos sociais vai perdendo também
por outros motivos. Estão nesses motivos, desde aqueles inerentes à sua própria
estrutura interna, como a burocratização e ineficiência, até os de ordem externa,
como a aceleração inflacionária e o aumento do desemprego, entre outros,
evidenciando uma incapacidade de garantir o crescimento e superar as crises
econômicas (Melo 1994). Com o esgotamento da política de bem-estar social é
também a insuficiência do modelo denominado Saúde Ocupacional. Se houve no
20

inicio um longo caminho – que ainda não terminou – de mudança do enfoque para a
Saúde do Trabalhador, por meio dos modelos de analise dos processos do trabalho,
como de Laurell e Noriega (1989) ganhando corpo a teoria da determinação social,
cargas laborais e padrões de desgaste.
Dessa trajetória, da Medicina do Trabalho à Saúde do trabalhador, e suas
inter-relações, foi objeto de estudo de vários autores, entre os quais destacamos
Laurel e Noriega (1989), Mendes & Dias (1991) e Mendes (1995). A intensificação
do trabalho através do incremento de tecnologias e sua relação com o adoecer,
apresentados até o momento, tiveram lugar em todos os países. Alguns países
iniciaram seu processo de industrialização tardia, quase um século após sua
efetivação nos países desenvolvidos, como o caso do Brasil. A associação trabalho
e saúde-doença no Brasil, em função do seu histórico de utilização de mão-de-obra
escrava até 1889 e industrialização tardia, iniciaram-se somente no final do século
XIX. Isso se deu logo após o primeiro surto industrial do país. Este momento, de vital
importância para o desenvolvimento do Brasil e dos demais países “em
desenvolvimento” guarda semelhanças com os problemas enfrentados por outros
países no início da Revolução Industrial, no que se refere à precariedade de
condições de trabalho e extensão da jornada, entre outros.
Os vários momentos de avanços e retrocessos no que se refere à saúde do
trabalhador e à melhoria das condições de trabalho (LUCCA e FÁVERO, 1994)
podem ser verificados no conflito de interesses entre as organizações e os
trabalhadores. Nas três últimas décadas, em particular, não somente no Brasil como
em âmbito mundial, ocorreram significativas mudanças nas relações entre capital e
trabalho. A crise econômica mundial levou as reformulações das políticas públicas
em vários países como Inglaterra, Canadá e Espanha, somente para citar alguns
21

exemplos. O esgotamento do modelo do Welfare State, já mencionado
anteriormente, abriu espaço para discussões acerca do papel do Estado como
regulador social e de novas agendas para a saúde com o novo modelo dito de
neoliberal.
Nesses confrontos de conflitos os impactos do modelo neoliberal para a
saúde na década de 80 (ALMEIDA, 1996), têm sido bastante debatidos,
internacionalmente por diferentes autores. Realidades, mais diversas têm gerado
uma gama de propostas na tentativa de superar a problemática da racionalização
dos gastos com saúde, sem perder a qualidade dos serviços (SALTMAN, 1994;
CHERNICHOVSKY, 1995; CONTRANDIOUPOULOS, 1996). Estas reformas são
importantes, pois acabam por influenciar a dinâmica interna dos países
dependentes, como é o caso do Brasil, que em meio a estes processos não ficou
imune à crise fiscal e ao debate ideológico neoliberal.
Melo e Costa (1994) analisaram as propostas apresentadas pela OMS/OPAS/
Banco Mundial, para a atenção à Saúde na década de 90, destacando a
preconização de um Estado mínimo – via diminuição da oferta de bens e serviços de
natureza social – com estimulo a privatização, inclusive da Previdência Social. Ao
Estado caberia assumir a oferta de serviços simplificados e de baixo custo,
apontando para o caminho da descentralização, sendo este o arcabouço adequado
para uma economia de mercado. Do Estado mediador e regulador, passa-se para o
mercado regulador e mediador. A análise da relação saúde-doença-trabalho no
Brasil, nesse período, não pode desvincular-se da situação mundial acima descrita.
Podemos observar em nosso país, na atualidade, uma busca pelo equilíbrio fiscal e
monetário e, como conseqüência o desemprego e o empobrecimento da sociedade
22

com graves repercussões para a saúde da população em geral e dos trabalhadores
em particular.
Após anos de um Estado repressor, sob a égide de uma Ditadura Militar e
com uma política pautada na ausência de direitos sociais, as dificuldades para
construção de um novo modelo político, incluindo um novo modelo de Saúde e
principalmente para a Saúde do Trabalhador, ainda não foram superadas. O desafio
persiste mesmo depois de quase duas décadas da promulgação da Constituição de
1998 que, pela primeira vez em nossa história, coloca a saúde como um direito do
cidadão e dever do Estado. O conhecimento deste período é importante não
somente como “curiosidade” histórica, mas principalmente para melhor
compreendermos a complexidade do momento atual. Alves (1984), em seu livro
Estado e Oposição no Brasil (1964-1984), nos colocam à frente do intrincado jogo
de forças políticas e econômicas que permeou todo este processo, até a
denominada redemocratização do país.
Entretanto, segundo Furtado (1974), este jogo de forças não se refere apenas
às lutas internas pelo poder, mas também a sua inter-relação com os interesses
externos do capital, ocorrendo neste período um importante fenômeno da economia
mundial: o crescimento significativo das chamadas empresas multinacionais,
desencadeando um novo tipo de relação entre centro e periferia. Observa-se que
enquanto nas economias centrais o desenvolvimento e a acumulação de capital
avançaram acompanhados de inegável estabilidade na repartição de renda, nas
economias periféricas, ou dependentes, a industrialização veio acompanhada de
intensa concentração de renda e aumento da distancia econômica e social entre
ricos e pobres.
23

O novo processo de industrialização nos países subdesenvolvidos – baseado
na substituição das importações com o crescente controle das grandes empresas
multinacionais sobre as atividades econômicas e produtivas destes países. Isto se
dá através da instalação de filiais destes grandes grupos nos países periféricos
onde, não raro, os próprios governos facilitam sua instalação, mediante incentivos e
isenções fiscais, entre outros, tornando-se, portanto, os grandes financiadores dessa
transferência. Essas empresas, por sua vez, em decorrência de seu poder
econômico e político, acabam por pressionar pela manutenção de baixos salários,
utilizando-se de mão-de-obra mais barata e aumentando sua margem de lucro.
Agrava-se, portanto, a dependência dos países subdesenvolvidos em relação aos
países centrais e ao capital multinacional, assim como cresce a interferência
daqueles países nas políticas internas dos paises dependentes. Estes fatos são
relevantes por vários motivos: por um lado, são geradores de conflitos internos em
função da concentração de renda e do aumento do desemprego; por outro, levam a
burocratização do aparelho estatal. Outra questão importante é o envolvimento de
uma minoria privilegiada com o processo de acumulação, para a qual se torna
particularmente interessante a existência de um Estado forte e centralizador, na qual
as liberdades individuais são sumariamente suprimidas. Na América Latina, em
especial, observamos o aparecimento de vários Estados sob controle de ditaduras
militares, como no caso do Brasil (FURTADO, 1974; ALVES, 1984).
Essa situação política acabou por facilitar o aumento da exploração da mão-
de-obra assalariada, que existia desde os primórdios de nossa história. Com o
fechamento dos sindicatos e a extinção dos direitos individuais, o trabalhador não
tinha a quem recorrer, submetendo-se a uma situação de precariedade nas relações
de trabalho de insalubridade e de periculosidade. A intensificação das atividades
24

laborais não demoraram a gerar resultados alarmantes (FURTADO, 1974;
FALEIROS, 1983; COHN e ELIAS, 1996; LACAZ, 1999). Para compreendermos
melhor o desencadear de acontecimentos decorrentes dessa mudança político-
econômica, gostaríamos de nos reportar, ainda que sucintamente, a alguns
momentos que precederam esse processo, relacionados à organização de nosso
sistema previdenciário. Não pretendemos aqui entrar em detalhes sobre a questão.
Estudos importantes foram e têm sido feitos abordando esta temática, dando-
nos uma visão panorâmica do complexo processo de formação do sistema
previdenciário brasileiro e mostrando com clareza o legado desses eventos, que se
refletem ainda hoje em nossa realidade, principalmente no que se refere à Saúde do
Trabalhador (POSSAS 1981; OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986; COHN e ELIAS 1996).
Já em seus primórdios um dos principais problemas observados no modelo brasileiro
foi à vinculação das questões relacionadas à saúde do trabalhador ao Ministério do
Trabalho. Este fato influenciou toda a difícil trajetória do trabalhador, com graves
conseqüências à sua saúde. Em muitos momentos esta vinculação acabou por
propiciar graves equívocos, com problemas da competência da área da Saúde
sendo tratados como assuntos de Estado e de salvaguarda da soberania nacional.
Outra questão importante refere-se às formas de captação e utilização dos
recursos para a previdência social. Baseando-se na contribuição dos empregados
formalmente inseridos no mercado de trabalho, sob a forma de porcentagem sobre
os salários, o que, não tardou a trazer graves problemas, principalmente para seus
mantenedores, os trabalhadores. Percebemos, portanto, a existência, desde o inicio,
de um problema de difícil enfrentamento, qual seja, o da falta de recursos. Sob o
pretexto desta constante ameaça de insuficiência de recursos, adotou-se o regime
de capitalização que acabou por possibilitar a drenagem desses recursos para o
25

financiamento de empreendimentos ditos estratégicos e, não raro, para fins
clientelistas e eleitoreiros.
As principais características deste sistema foram a centralização, o
“burocratismo” e a ineficiência como o seguro social. O que lhe conferiu,
contraditoriamente, uma enorme eficácia política (COHN e ELIAS, 1996). Verificou-
se também, nesse momento, a consolidação de aparatos legais que tiveram como
meta anular a participação dos trabalhadores no controle desta instituição. Essa
disputa entre Estado e trabalhadores permanece até nossos dias (FALEIROS, 1983;
1992). A partir da década de 60 a Previdência Social assumiu também a
responsabilidade pela assistência médica individual dos seus segurados, o que
posteriormente determinou o caráter privatizante e excludente da saúde no nosso
país. Da mesma forma que o dinheiro captado pela Previdência financiou, por
exemplo, a Petrobrás, e, a partir desse momento então, foi utilizado também para
financiamento do setor privado da Saúde.
Neste pequeno retrospecto a questão da Saúde do Trabalhador, desde há
muito tempo apresenta dificuldades, principalmente em relação aos direitos
previdenciários (COHN e ELIAS, 1996). No momento em que se suprimiam as
liberdades individuais é que foram criadas as condições para efetivação de ações e
projetos impossíveis de serem equacionados até então. É nesse novo cenário que o
regime implementou a unificação da previdência e, em 1996, criou o INPS (Instituto
Nacional da Previdência Social). O projeto havia sido elaborado em 1945 e somente
então se tornava realidade, cristalizando o perfil assistencialista (COHN e ELIAS,
1996). Traduzindo-se, em geral, como questões meramente monetárias e
financeiras, onde, os trabalhadores passaram efetivamente para a condição de
mercadoria, perdendo o seu significado humano.
26

Esta questão pode ser notada no discurso oficial da época, como podemos
observar através de um trecho do pronunciamento do Presidente da Republica de
então, General Ernesto Geisel, proferido em solenidade oficial no ano de 1974,
quando da abertura do XIII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do
Trabalho realizado em São Paulo. Note-se a ironia do enfoque, antes de tudo
econômico, que dava ás questões relacionadas à saúde do trabalhador, concluindo
com um verniz humanista:
(...) As estatísticas referentes a acidentes do trabalho, entre nós, são
sabidamente muito mais que insatisfatórias, se não mesmo vexatórias. Em
custos diretos, as perdas da economia brasileira, devidas a acidentes,
elevam-se em 1973 a mais de um bilhão de cruzeiros. Se acrescentarmos
os custos indiretos, teremos,no mesmo período, mais de cinco bilhões e
duzentos milhões. E isso significa que o país, num esforço tremendo,
despendeu, apenas no atendimento de acidentados do trabalho, soma
equivalente a setenta por cento do total gasto, pelo INPS, e assistência
médica e toda a população brasileira... (BRASIL, 1974)
O que chama a atenção nesta fala é o fato de que – apesar de no decorrer do
discurso o Presidente da Republica apontar para a gravidade do fato, em função das
perdas humanas e listar os possíveis culpados para tal: as empresas, o próprio
Estado, os trabalhadores e os sindicatos – fica evidente a preocupação, muito maior,
com a economia de recursos financeiros do que com o comprometimento com a
efetiva reversão desse trágico quadro. Principalmente quando o Estado –
funcionando como grande facilitador da entrada das grandes empresas no país –
adotou políticas econômicas e trabalhistas absolutamente excludentes e perversas.
Franco (1981) analisa, com bastante clareza, esse cinismo oficial de então no
que se refere às questões trabalhistas. É importante destacar que, apesar de
alarmantes, as estatísticas referentes aos acidentes do trabalho divulgadas naquele
momento não se tratavam propriamente de novidade. O Estado sempre foi muito
hábil em omitir e descaracterizar esses dados ao longo de nossa história. Não foi de
27

um momento para outro que simplesmente tomou-se consciência da existência e da
dimensão econômica e social do acidente do trabalho, assim como de sua
intencional ocultação. Durante o período do “milagre econômico”, por tratar-se de
uma fase onde a ausência de direitos civis de qualquer ordem foi zelosamente
mantida, tal ocultação se intensificou. Internamente iniciava-se a construção das
condições necessárias para atender a nova fase de ajustamento do Capital mundial,
em andamento desde a crise da política de bem-estar social. O panorama
internacional delineado anteriormente nos colocava frente a empresas constituídas
por grandes conglomerados, denominados multinacionais, que necessitavam
expandir seus negócios e aumentar sua lucratividade, desde que a custos
baixíssimos.
Essas condições só poderiam ser satisfeitas em locais onde não se
observasse uma sociedade civil fortemente organizada, ainda que,
contraditoriamente, possuísse uma legislação trabalhista aparentemente
representativa dos interesses dos trabalhadores (POSSAS, 1981; FALEIROS, 1992;
DIAS, 1993). Este confluir de interesses acabou por gerar um quadro de exploração
da mão-de-obra trabalhadora sem precedentes. As conquistas observadas em nossa
legislação, no que se refere ao direito do trabalhador, acabaram por ser
escamoteadas, quando não, simplesmente suprimidas em alguns momentos.
2.2 A PROBLEMÁTICA DOS ACIDENTES DE TRABALHO
O presente item tem a finalidade de apresentar alguns aspectos relativos ao
tema da pesquisa, acidente do trabalho e doença profissional. Nele são abordadas
questões relativas a conceituação acidente do trabalho, caracterização, notificação,
28

além de apresentar uma visão geral do panorama atual do Brasil quanto aos
problemas enfrentados no que diz respeito aos setores da economia mais afetados,
bem como o perfil dos trabalhadores que tem sido violentados em decorrência das
doenças e dos acidentes do trabalho.
Acidente de trabalho se tornou um grande problema dentro da gestão da
saúde e segurança do trabalho dentro das organizações. Mas, o que é acidente de
trabalho?
Muitas são as definições de acidentes de trabalho, e variam segundo o
enfoque: legal, prevencionista, ocupacional, estatístico, previdenciário, etc., porém
todos reconhecem que é um evento indesejável e inesperado que produz
desconforto, ferimentos, danos, perdas humanas e ou materiais. Um acidente pode
mudar totalmente a rotina e a vida de uma pessoa, e de uma organização, modificar
sua razão de viver e atuar ou colocar em risco seus negócios e propriedades. Ao
contrário do que muitos trabalhadores possam pensar, o acidente ocupacional não
ocorre por acaso e nem por falta de sorte. Sob o ponto de vista de muitos
especialistas em segurança ocupacional, os acidentes são “causados” por fatores
conhecidos, previsíveis e controláveis.
O conceito de Acidente do Trabalho variou ao longo da história sendo
atualmente definido, conforme Lei nº. 8213, de 24.07.91, como:
[...] o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo
exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do artigo 11
desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a
morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade
para o trabalho (Brasil, 1991)
Algumas questões sempre estão presentes no universo da gestão das
organizações, quando se refere aos acidentes de trabalho, tais como:
29

- Os acidentes ocorrem toda vez que o homem contraria normas de
prevenção de doenças ou doenças ocupacionais de forma proposital ou não
proposital?
- Os acidentes de trabalho, ocorrem quando da presença de circunstâncias
externas que os homens dependem para realizar suas atividades ocupacionais,
porém, tais circunstâncias são incompatíveis e contrarias às normas de segurança?
Os acidentes de trabalho ocorrem por falta de capacitação de pessoal?
- Os acidentes de trabalho são fruto de nossas escolhas e conseqüências de
nossas próprias atitudes: erros inconscientes, distrações, esquecimentos, fatores
psicológicos (depressão), fatores sociais (relacionamentos), ou falha orgânica
(desmaio)?
evitados”?
- “Acidentes de Trabalho são previsíveis; se são previsíveis podem ser
- Os acidentes de trabalho pode ser fruto de uma fatalidade, algo que
simplesmente não haveria como ser previsto ou evitado?
Com efeito, o ato inseguro se tornou uma frase comum ouvida nos ambientes
de trabalho – como o grande argumento utilizado dentro da área de segurança.
Considera-se que o trabalhador possui culpa por trabalhar no piloto-automático. Ou
com excesso de confiança. São frases repetidas aos trabalhadores em treinamentos
de segurança, em palestras de SIPAT, sobretudo em investigações de acidentes, em
reconstituições de acidentes. E outro momento aparece à grande interrogação: como
fazer com que as pessoas se cuidem no trabalho?
De acordo com o conhecido dicionário da língua portuguesa, a palavra
acidente é substantivo masculino que designa “acontecimento casual, fortuito,
imprevisto”. Ainda segundo o mesmo autor, outro sentido para o termo acidente é o
30

de “acontecimento infeliz, casual ou não, e de que resulta ferimento, dano, estrago,
prejuízo, avaria, ruína, etc.; desastre” (FERREIRA, 1995). Referencias a “origens de
causas remotas e desconhecidas”, “eventos não planejados, não previstos”, “falta de
intenção” aparecem na literatura técnica relativa a acidentes (HALE e HALE, 1972;
BROWN, 1990). Também no imaginário de trabalhadores aparecem referencias a
acidentes como produtos da falta de sorte, ou azar, ou, ainda, descuidos da própria
vitima (KOUABENAN, 1999; ALMEIDA e col. 2000).
Brown (1992) aponta a possibilidade de interferência dos interesses do grupo
profissional que conduz a investigação na definição de acidente. Assim, para
psicólogos, o acidente pode ser definido como “falha para agir corretamente numa
dada situação”. Por outro lado, médicos tenderiam a considerar acidentes como
sinônimo de “lesão”. Apesar do tom de critica aos psicólogos na citação acima, esse
autor adota a seguinte definição de acidente: “resultado não planejado de um
comportamento impróprio”. Sua opção por esta definição é justificada nos seguintes
termos:
a) Diferencia o comportamento antecedente de sua conseqüência;
b) Enfatiza a natureza de evento não planejado mais que a de não previsível;
c) O comportamento antecedente é denominado não apropriado, quando
analisado em relação às demandas atuais da tarefa e do ambiente;
d) Evita a associação entre “acidente” e “acaso”, que, muitas vezes, dificulta
a distinção de relação entre o comportamento antecedente e o resultado do
acidente.
Nessas teorias, evidencia-se predomínio de abordagens psicológicas, com
maior difusão daquelas que enfatizam o estudo de comportamentos no trabalho.
31

Segundo Dejours (1977), o encaminhamento da investigação acerca do papel do
fator humano no acidentes assume dois caminhos: o da falha humana e dos
recursos humanos. Do ponto de vista prático, o primeiro prioriza a abordagem de
falhas, desrespeito a regras, erros ou falhas cometidas no trabalho e a defesa de
regulamentos, da disciplina, da vigilância e de instruções direcionadas para o
controle das ações.
A teoria do dominó, esboçada por Heinrich (1959), na década de 30,
apresenta o acidente como ultimo evento de uma seqüência linear e corresponde à
tentativa de sistematização do processo acidente, que se contrapõe à noção de
fatalidade supracitada. Nessa teoria, o acidente é representado por série de 5
pedras de dominó, posicionadas de tal maneira que a queda de uma desencadeia a
das demais colocadas à sua frente.
A terceira pedra da série introduziu a noção de atos inseguros e condições
inseguras como fatores que precedem diretamente a ocorrência do acidente
propriamente dito e a da lesão. De acordo com a teoria nas origens imediatas do
acidente, as ações do trabalhador (ou de seus colegas) – atos inseguros – assumem
papel de destaque a ser contemplado na prevenção. Atualmente, essa é uma das
noções de causa de acidentes mais difundidas no Brasil e no mundo.
Embora a teoria do dominó descreva o acidente como seqüência linear de
eventos, sua difusão destaca a dicotomia ato inseguro / condição insegura, que
também aparece referida como fator humano/fator técnico. A maioria das
publicações brasileiras destinadas a profissionais que atuam no campo da saúde e
segurança do trabalho, editadas sob os auspícios da Fundacentro, difunde essa
concepção de causa de acidentes e define como objetivo de sua investigação a
identificação de atos e/ou condições inseguras.
32

Binder e col. (1997) e Almeida e col. (2000) consideram que a adoção de
práticas de investigação de acidentes baseadas nessa teoria contribui para a difusão
de procedimentos de atribuição de culpa às vitimas de acidentes do trabalho no
Brasil. As investigações estudadas eram sucintas e mostravam, em média, menos
de 2 (dois) fatores causais por acidente. Assunto ainda à ser discutido nesta tese.
2.2.1 O Debate da Causalidade
Nos últimos 30 anos, a literatura de acidentes do trabalho consagra
concepção multicausal, ampliando os horizontes a serem explorados numa
investigação de acidentes e diminuindo a importância atribuída anteriormente às
causas imediatas desses eventos. O surgimento da concepção multicausal enseja o
aparecimento de novos métodos de investigação. Monteau (1979) classifica os
métodos de investigação de acidentes em dois grupos: os baseados em questionário
contendo lista fechada de possíveis fatores causais previamente identificados e os
denominados hermenêuticos, que adotam busca aberta de possíveis fatores causais
sem definição de causa "a priori”.
Assim é que, por exemplo, o método "Management Oversight Risk Tree"
(MORT), em sua versão completa, inclui esquema de fatores classificados por tipo,
mas sem exploração de relações entre eles. A versão simplificada desse método
adota questionário de perguntas fechadas e também constitui exemplo de técnica do
primeiro grupo.
O método de árvore de causas adota coleta de fatos aberta, baseada na
busca de origens de fatores do acidente, e a lista de fatos elaborada; a seguir visa a
organizar os achados de modo a facilitar sua utilização na montagem da árvore.
33

Nessa etapa, as relações entre fatores são retomadas e servem de espinha dorsal
da análise.
Essa segunda vertente da investigação beneficia-se da adoção de
compreensão do acidente como sinal da ocorrência de uma disfunção em sistema
sócio-técnico aberto. Num primeiro momento, adota-se a idéia de que investigar um
acidente significa identificar o que mudou no sistema - em comparação com o seu
funcionamento sem acidente - e continuar a exploração até a localização das
condições do sistema ou, mais precisamente, das interações entre seus
componentes técnicos e sociais que permitiram a origem dessas mudanças. Aqui, a
noção de multicasualidade assume a forma de rede de múltiplos fatores em
interação.
Nesse esquema, ilustram-se a interação dinâmica de componentes técnicos e
sociais para a obtenção de produto ou resultado, num determinado contexto exterior
e período de tempo. De modo geral, é raro encontrarem-se descrições de sistemas
que apontem também a influência que este último fator tem sobre componentes
(técnicos e humanos) e interações ocorridas no sistema. No entanto, no campo da
saúde e trabalho, trata-se de aspecto de grande importância que precisa ser sempre
lembrado.
Os trabalhadores que vão atuar no sistema estabelecem relações entre si,
com suas chefias e empregador (es). Cada um deles possui histórico de vida
pessoal e profissional próprio e, de acordo com esses antecedentes e aqueles de
suas comunidades de origem e de inserção da empresa, as relações sociais
estabelecidas no sistema assumem características próprias que interferem nas
relações assumidas entre empregados e chefias, e empregados e meios
disponibilizados no sistema para o desenvolvimento de sua atividade.
34

Quando os trabalhadores iniciam sua atividade, não o fazem com liberdade
de escolha. Os meios utilizados são aqueles previamente determinados. Além disso,
as chefias estabelecem os objetivos e metas de produção, definem prescrições,
horários, a divisão das pessoas em equipes ou trabalho isolado, etc.
Na atividade, se as interações entre trabalhadores e meios disponíveis
ocorrem de acordo com o planejado, elas são consideradas positivas, e as saídas do
sistema correspondem, por exemplo, em qualidade e quantidade, às pretendidas. No
entanto, sempre existem interações definidas como negativas devido ao fato de seus
resultados não serem os planejados. Uma vez ocorrida a mudança, os
trabalhadores, individual ou coletivamente, desencadeiam tentativa de recuperação,
que pode corrigir o problema ou ensejar novas perturbações que, quando não
restauradas, geram acidentes e/ou outras perdas para o sistema.
De acordo com esse entendimento, causa é o resultado de uma combinação
de fatores tidos como necessários e suficientes para explicar o mecanismo de
origem de um acidente, cuja investigação nunca pode considerar-se esgotada. Por
outro lado, a amplitude assumida por essa investigação recebe influência de rede de
outros fatores internos e externos da empresa, como, por exemplo, o estágio de
segurança já atingido, aspectos socioculturais e políticos, etc.
As abordagens sistêmicas atribuem importância especial à noção de mudança
no curso da atividade e, em particular, aquelas mudanças capazes de introduzir uma
perturbação na forma de desenvolvimento habitual ou cotidiana dessa atividade. É a
abordagem das ações ou comportamentos humanos no trabalho que vai permitir a
elucidação dessas mudanças e subsidiar os caminhos a serem adotados na
prevenção de acidentes. Na literatura, evidenciam-se formas diversas de abordagem
dessas ações: há autores que tipificam erros humanos (RASSMUSSEN e col. 1987;
35

KIRWAN, 1992a, 1992b) e buscam identificar os tipos de erros em acidentes; outros
como Hale e Glendon (1987b) e Dejours (1996), desenvolvem modelos explicativos
de comportamentos humanos face ao perigo.
Na corrente comportamentalista, defendem-se o desenvolvimento de cultura
de segurança e a utilização dos acidentes como fonte de aprendizado
organizacional.
Os elementos que caracterizam a existência de cultura de segurança são: a)
identificação de riscos presentes em cada processo e tarefas associadas; b)
avaliação de sua probabilidade e daquela de danos potenciais para pessoas,
materiais e meio ambiente; c) adoção de medidas de controle; d) documentação de
todo o processo para cada um dos riscos; e) disponibilização gratuita da
documentação para todos os interessados, revisão periódica e face a circunstâncias
(mudanças de equipamento, níveis de manutenção, etc.); f) avaliação de risco, pelos
membros da equipe, antes do início de qualquer tarefa (identificar risco, adotar
controles); g) demais membros da organização conhecem, encorajam e dão suporte
a essas medidas (COOPER, 1999).
Por sua vez, o processo do aprendizado organizacional (FREITAG e HALE,
1997) considera que dada à ocorrência de acidente sua análise deve responder às
seguintes questões:
a) Por que o planejamento e as avaliações existentes não identificaram o
risco em questão?
b) Por que seu controle não foi priorizado?
c) Houve definição de responsável por este controle?
d) A comunicação foi adequada?
e) As metas do sistema de gestão (da produção, da segurança etc.) eram
36

conflitantes?
f) Por que não foram alocados recursos adequados?
g) Os desempenhos e comportamentos esperados foram adequadamente
recompensados?
Em 1990, Reason (1999) introduz as noções de erros ativos, cometidos pelos
executantes ou operadores que atuam na linha de frente das empresas e que têm
conseqüências imediatas, e de erros latentes, cometidos pelos idealizadores, pelos
responsáveis por decisões de alto nível, pelos construtores do sistema, diretores ou
pessoal de manutenção e cujas conseqüências podem ficar "adormecidas" por muito
tempo no sistema. Segundo ele, entre os integrantes da comunidade que atua na
área da confiabilidade humana cresce a consciência de que os esforços
empreendidos para descobrir e neutralizar os erros latentes tem resultados mais
benéfico (na confiabilidade do sistema) do que as tentativas pontuais de reduzir
erros ativos.
Ele desenvolveu modelo de acidente baseado justamente na ultrapassagem
de diversos níveis de barreiras ou placas de proteção. De acordo com esse autor, o
acidente advém quando as brechas nas diversas placas se dispõem de tal maneira
que este evento pode atravessar todas elas e eclodir no sistema (REASON, 1999).
Nessa abordagem, a existência das múltiplas barreiras é tomada como dado "a
priori", e sua ausência é considerada como um fator de acidente, mesmo que
inexistisse desde a concepção e montagem do sistema. Nesse sentido, adota-se
como padrão a prescrição e não a atividade ou trabalho realmente desenvolvido por
ocasião do acidente.
37

2.2.2 Acidentes de Trabalho no Brasil
No Brasil, as empresas que empregam trabalhadores de acordo com as
regras preconizadas na Consolidação das Leis do Trabalho adotam definição jurídica
de acidente do trabalho constante na legislação previdenciária: "aquele que ocorre
pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional que cause morte, perda ou redução, permanente ou
temporária, da capacidade para o trabalho" (PAIXÃO, 1991). Assim, ocorrido um
acidente em que a vítima é vinculada ao seguro de acidente do trabalho, o
Departamento de Pessoal da empresa emite comunicação de acidente do trabalho
(CAT), encaminhada à Previdência Social, com cópia para outros organismos
públicos. Além disso, por força de obrigações definidas na legislação trabalhista
vigente, setores da empresa procedem à investigação do acidente.
As estatísticas oficiais de acidentes do trabalho são elaboradas com base nas
CATs e, apesar da precariedade das informações disponíveis e de suas limitações
no que tange ao dimensionamento do real impacto do trabalho sobre a saúde,
mostram que sua ocorrência assume dimensão alarmante. Assim é que, de 1981 a
1990, foram registrados junto à Previdência Social 10.374.247 acidentes do trabalho,
dos quais 254.550 resultaram em invalidez e 47.251 em óbitos (BINDER e
ALMEIDA, 1997).
Na nova versão da Norma Brasileira 14280 (NBR 14280), a Associação
Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) adota definição bastante semelhante à da
legislação, embora se refira também a eventos sem vítimas: "Acidente de trabalho é
a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o
exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou
38

emoto dessa lesão".
Nesses dois casos, Legislação Trabalhista e Norma Brasileira, a exploração
de causas predominantes baseia-se na noção introduzida pela terceira pedra da
seqüência linear proposta por Heinrich: atos inseguros e condição insegura. Por
vezes, as denominações usadas assumem pequenas mudanças: atos e/ou
condições abaixo do padrão, condição ambiente de insegurança. Na versão
assumida na Norma Brasileira, enfatiza-se a exploração da condição pessoal de
insegurança, que, na seqüência das pedras do dominó, aparece como aquela que
dá origem ao ato inseguro.
Partindo do pressuposto de que a ocorrência de acidente implica na
existência de pelo menos uma mudança, denominada variação, em relação à
situação de trabalho cotidiana ou sem acidente, Monteau (1992) propôs classificação
de acidentes que será usada neste estudo. A identificação dessa variação deve ser
feita com base em comparação com a situação de trabalho real e não em relação à
tarefa entendida enquanto trabalho prescrito.
Os acidentes de tipo I são aqueles desencadeados pela presença de uma
variação na situação cotidiana de trabalho ou que resultam de seqüência linear de
fatores desencadeados a partir dessa variação. Em outras palavras, trata-se de
variação cuja presença, isoladamente, gera perturbações ou interações negativas
que resultam no acidente. Os acidentes de tipo I são mais freqüentes que os demais
e acontecem em atividades habituais, envolvendo condições ligadas ao posto de
trabalho e que são realizadas com o uso de componentes estáveis ou permanentes
do sistema, facilmente identificados como de risco evidente. Nesses sistemas, em
geral, a confiabilidade e a segurança baseia-se quase que exclusivamente no
desempenho dos trabalhadores na atividade.
39

Os acidentes do tipo II são aqueles em cujas origens participam conjunções
de pequeno número de variações, ou seja, cujo desencadeamento necessita da
presença de fator (es) mudança que, isoladamente, não leva(m) ao acidente, mas
que, em associação com outro fator mudança de origem independente da sua,
tornam-se suficientes para a ocorrência do AT. Trata-se de acidentes de ocorrência
esporádica, menor que aquela dos de tipo I, envolvendo interferências
organizacionais na atividade e situações de aparecimento limitado no tempo.
Por fim, os acidentes de tipo III são aqueles cujas origens exigem a presença
de conjunções de numerosos fatores variação de origens independentes entre si.
Segundo Monteau, esses acidentes são de ocorrência excepcional,
resultando de acumulação de erros ou afastamentos de regras e/ou procedimentos
em sistemas dotados de política de gestão da segurança e que já resolveram
problemas considerados clássicos para a Engenharia de Segurança. Isoladamente,
as variações em questão podem não representar ameaça à segurança, mas, ao
interagirem com as demais, levam ao acidente.
Isso significa que, nesses sistemas, sempre está presente a possibilidade da
ocorrência de falhas capazes de desencadear interações que ocorrem com tal
rapidez que não podem ser interrompidas ou isoladas de outras partes do sistema e
que impedem a continuidade da produção de modo seguro. Além disso, nem as
melhorias organizacionais, nem as inovações tecnológicas diminuem a propensão
desses sistemas para a ocorrência de acidentes.
Por isso, as causas dos acidentes devem ser buscadas na complexidade do
sistema. As investigações que se baseiam em concepção multicausal de acidentes e
aquelas que exploram o processo causal buscando esclarecer rede de múltiplos
fatores em interação costumam exigir formação adequada da equipe encarregada
40

das análises. A implantação da técnica, nas empresas, deve ser precedida por etapa
de negociações entre os diversos atores e setores da empresa, de modo a explicitar
as razões de sua utilização e as contribuições esperadas de cada um deles. Além
disso, a condução de cada análise costuma ter duração maior que aquela
habitualmente dedicada a essa atividade nas empresas, e a exploração dos achados
obtidos, particularmente daqueles de natureza gerencial e da organização do
trabalho na empresa, nem sempre é possível, resultando, por vezes, em desestímulo
da equipe de investigação.
Esse conjunto de exigências mostra que a mudança de concepção de
acidente e a adoção de técnica de investigação de base sócio-sistêmica por parte de
uma empresa ou instituição não podem e não devem ser confundidas com processo
isento de dificuldades. Por isso mesmo, vem à tona discussão acerca da indicação
de seu uso ou introdução. A questão diz respeito à necessidade da adoção de
procedimentos de investigação que se mostrem coerentes com a realidade de
segurança a ser enfrentada.
Isso significa que métodos mais sofisticados são indicados para utilização,
principalmente em situações em que há predomínio de acidentes do tipo III de
Monteau, ou em que os componentes técnicos do sistema, o arranjo físico, a
organização do ambiente e os modos operatórios nele adotados são considerados
seguros à luz dos conhecimentos existentes. É obvio que a utilização de técnica de
investigação que explora grande quantidade de fatores causais, na análise de um
acidente de tipo I, de Monteau, pode evidenciar, inclusive, problemas de segurança
que extrapolam os limites daqueles mais evidentes. Também é plausível a adoção
desse tipo de proposta como parte de objetivos institucionais que vão além da
abordagem estrita do acidente. Sabe-se, por exemplo, que sindicatos de
41

trabalhadores se interessam pelo uso de árvores de causas porque essas se
mostram úteis na comunicação acerca do acidente e, conseqüentemente, no
enfrentamento de práticas de atribuição de culpa aos trabalhadores vitimados.
Para muitos leitores ou interessados na prevenção de acidentes, referir-se à
importância da sua investigação pode parecer coisa óbvia. No entanto, como se
mostra a seguir, embora a maioria dos autores estudados reconheça a importância
dessa prática e recomende sua adoção, muitos são os que discutem limites e/ou
falhas nela existentes, e há até quem negue a existência de qualquer benefício
associado a esse procedimento.
Segundo Lieber (1998), teorias e métodos de investigação de acidentes
fundem "causalidade" com "responsabilidade", baseando-se sempre na investigação
de erros, e não de causas, e assumindo a necessidade da disciplina como
pressuposto geral (p. 271-2). Para o autor, a noção de erro associa-se à idéia de
violação de regras de segurança, normas ou padrões prescritos de trabalho, o que,
por sua vez, implica na defesa de pressuposto de que o existente é conhecido e
caracterizado por uma ordem que a investigação de acidente nunca questiona e, até
pelo contrário, busca sempre preservar.
É importante apontar que, de acordo com Lieber, o conceito de variação ou
mudança adotado em alguns métodos e técnicas de investigação implica sempre na
adoção dessa noção de erro associada à idéia de violação de regras, normas ou
padrões prescritos.
Para ele, "causa", no sentido "de produzir ou efetivar, não pode ser atribuição
do contexto, o qual existe e persiste mesmo em condições de não-acidente. Logo,
embora o contexto possibilite o acidente, ele em si não é causa" (LIEBER, 1998, p.
263). Em outros momentos, o autor explicita sua opinião: "só o acaso justifica-se
42

como causa" (p. 260). E, mais adiante: "O acidente de trabalho, por definição, é um
acidente, ou seja, não cabe um fim mesmo [...]" (p. 227). De acordo com essa visão,
o acidente só se revela "a posteriori". Retoma-se à concepção fatalista e nega-se
importância à investigação.
Segundo Hallgren (1996), no começo dos anos 90, cresce a utilização de
métodos de análises de riscos e de investigação de desvios. Este último é um
modelo de construção retrospectiva de acidentes e quase acidentes que também
pode ser usado como método de avaliação de riscos e análises de segurança. O
autor destaca que análises de segurança de produção, manutenção, etc., em que
ocorrem a participação de empregados podem reduzir riscos de acidentes.
Ao lado de vantagens e importância de investigações de acidentes na
literatura, vários autores apontam a existência de falhas nessas práticas. Destacam-
se críticas à ineficácia dos métodos de análise e de prevenção, assim como
indicações de que grande parte das investigações fica incompleta, deixa "zonas de
sombras" e resulta em atribuição de culpa ao próprio acidentado (HALE e HALE,
1972; WIGGLESWORTH, 1978; LEPLAT e CUNY, 1979; BOOTH, 1981; SAAS e
COOK, 1981; DWER, 1984, 1991; ALLEGRANTE e SLOAN, 1986; DWER e
RAFTERY, 1991; ALMEIDA, 1996). Para esses autores, a correção dos problemas
citados pode ocorrer pela utilização adequada de métodos de investigação que
considerem a empresa como sistema sócio técnico aberto e que valorizem a
reconstrução sistematizada do evento, inclusive o resgate de percepções dos
acidentado(s) e de seus colegas de trabalho.
As questões acima mostram a persistência de problemas não resolvidos na
abordagem da investigação de acidentes. Características da equipe de investigação,
como, por exemplo, de sua formação, técnicas escolhidas e recursos utilizados na
43

condução de análises, da concepção de acidente adotada e difundida na empresa
em geral, assumem lugar de destaque entre os fatores explicativos de resultados de
investigações. Fatores do próprio fenômeno ou acontecimento - que assumem
formas muito distintas, desde violência explícita, inaceitável, marcada por abusivo
desrespeito a direitos de cidadania, até eventos cujo mecanismo envolve a
participação de elevado número de fatores que, isoladamente, não podem ser
interpretados como precursores de acidentes, mas que, em conjunção, atuando
simultaneamente, resultam no acidente - também têm sido apontados em tentativas
de explicação de resultados dessas investigações. O mesmo tem acontecido com
aspectos dos contextos sócio-políticos e culturais, intra e extra-empresa.
As opiniões citadas nesse item procuram mostrar que o tema investigação de
acidentes continua despertando interesse, suscitando discussões, opiniões
polêmicas e sendo reconhecido como objeto que merece estudos complementares,
tanto acerca das características dessas investigações quanto dos contextos em que
ocorrem.
Algumas questões sugeridas são: a) Até que ponto pode chegar os registros
da investigação obrigatória feita na empresa? b) Em que momento é interrompido a
tentativa de reconstrução do acidente, desenvolvida por ocasião da investigação
conduzida no interior da empresa? c) Qual ou quais as "regras de parada" das
investigações adotadas nessas empresas? d) Quais os fatores associados com a
elaboração desses registros? e) A existência de Sesmt, na empresa, diferencia a
investigação conduzi da pela CIPA? f) Os registros de investigação específica do
Sesmt (item 4.12.h da NR - 4) são semelhantes ou diferentes daqueles da CIPA?
44

2.2.3. Registros ou Notificações
Os sistemas de registro ou notificação dos acidentes do trabalho variam de
um país para outro. Eles dependem diretamente dos órgãos responsáveis pelo
controle e/ou indenização, os quais podem ser públicos, privados ou mistos. No
Brasil, somente os trabalhadores do setor formal fazem a notificação do acidente do
trabalho ou da doença profissional ao Instituto Nacional de Seguridade Social,
através de seus empregadores. O instrumento formal de registro destes acidentes é
a CAT – Comunicação de Acidente do trabalho. Trata-se de um formulário que pode
ser preenchido manualmente ou eletronicamente. A empresa deve comunicar o
acidente do trabalho, ocorrido com seu empregado, havendo ou não afastamento do
trabalho, até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de
imediato à autoridade competente, sob pena de multa em caso de omissão. Estas
comunicações devem ser feitas mediante as seguintes circunstâncias (Quadro 1):
Tabela 1 – Tipos de ocorrências que devem ser notificadas ao INSS
Ocorrência(s) Tipos de CAT
Mediante a ocorrência de acidente do trabalho, típico ou de trajeto, ou
doença profissional ou do trabalho CAT inicial
Mediante o reinício de tratamento ou afastamento por agravamento de
lesão de acidente do trabalho ou doença profissional ou do trabalho, já CAT
reabertura
comunicado anteriormente ao INSS
Mediante o falecimento do trabalhador em decorrência de acidente ou
doença profissional ou do trabalho, ocorrido após a emissão da CAT CAT / óbito
inicial
Fonte: INSS
45

Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio
acidentado, seus dependentes, o sindicato da categoria, o médico que o assistiu ou
uma autoridade pública. A comunicação a que se refere este item não exime a
empresa da responsabilidade pela falta de emissão da CAT.
Esta comunicação deve ser feita em seis vias. Duas delas destinam-se ao
INSS e ao serviço de saúde que atendeu o acidentado. As demais vias devem ser
encaminhadas ao Ministério do Trabalho (DRT), ao sindicato da categoria, à própria
empresa. Uma cópia deve ficar com o próprio acidentado. O registro da CAT deverá
ser feito em todos os casos de ocorrência de acidentes, mesmo naqueles em que
não seja necessário o afastamento do trabalho.
No caso de doença profissional ou do trabalho, a CAT deve ser emitida após
a conclusão do diagnóstico. E se a doença profissional ou do trabalho se manifestar
após a desvinculação do acidentado da empresa onde foi adquirida, também deve
ser emitida a comunicação do acidente, cabendo a responsabilidade a empresa ou
ao serviço médico de atendimento, beneficiário ou sindicato da classe ou de uma
autoridade pública.
A CAT deve ser apresentada no Posto do Seguro Social – PSS mais
conveniente ao segurado, o que jurisdiciona a sede da empresa, do local do
acidente, do atendimento médico ou da residência do acidentado.
46

Empresa preenche o Quadro I
“EMITENTE” da CAT e
encaminha ao médico
Serviço médico da empresa próprio, contratado, ou da
rede SUS examina o acidentado, preenche o Quadro II
“ATESTADO MÉDICO”
Empresa ou SUS encaminha
a CAT ao INSS para registro
INSS emite relatório de registro de CAT
para informação à empresa para ciência
do registro da CAT
Fonte: MPAS
Segurado se acidente ou adquire doença do trabalho, e leva ao
conhecimento da empresa para emissão de CAT (1)
Sim Empresa
emite CAT
Não
Figura 2 - Roteiro de emissão e registro de comunicação de acidente do trabalho
Independente de quem preencher a CAT, a mesma deve ser encaminhada ao
médico que der o atendimento ao acidentado para que ele preencha os campos
referentes ao atendimento médico. Só então ela deve encaminhar ao INSS onde
será utilizada para a emissão de relatórios e providências necessárias.
A emissão das CATs têm uma importância muito grande, não só para garantir
o direito do trabalhador ao seguro acidentário, mas também para alimentar a base
de dados que é utilizada para mapear as ocorrências por tipo, motivo, região,
atividade econômica, faixa etária etc. Há ainda muito interesse, por parte dos
pesquisadores da área de saúde e segurança do trabalhador, por estes registros
47
Acidentado, sindicato de classe, médico,
assistente ou autoridade pública,
preenche o Quadro I “EMITENTE” da
CAT e encaminha ao médico
Serviço médico contratado ou da Rede SUS
examina o acidentado, preenche o Quadro II
“ATESTADO MÉDICO”
O emitente ou SUS
encaminha a CAT ao INSS
para registro
INSS gera relatório para acompanhamento do
setor de fiscalização, após caracterizado o
acidente e constatada a omissão
Nota (1) – Emissão da CAT em 06 vias: 1ª via para o Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, 2ª via para
o emitente, 3ª via para o segurado ou dependente, 4ª via para o sindicato de classe do trabalhador, 5ª via
para o Sistema Único de Saúde – SUS e 6ª via para a Delegacia Regional do Trabalho.

administrativos, visando a realização de investigações direcionadas a determinados
grupos.
2.2.4. Panorama Nacional
Conforme publicado no Anuário Brasileiro de Proteção (2001) foram
notificados ao INSS mais de 30 milhões de acidentes do trabalho e doenças
ocupacionais, no período de 1970 a 1999. Com relação às comunicações de óbitos,
estas ultrapassaram o número de 120 mil.
Estes números representam parte da dimensão real do problema, uma vez
que se referem apenas aos acidentes da população segurada, isto é, os
trabalhadores do mercado formal, que são registrados, regidos pela Consolidação
das Leis Trabalhistas, e, portanto, cobertos pelo seguro de acidentes do trabalho.
Segundo o mesmo Anuário, cerca de 60 por cento da força de trabalho
brasileira atua em atividades informais e, portanto, não comunica à Previdência
Social os acidentes que sofre, uma vez que, por não contribuir não são assegurados
por ela. Por este motivo não participam da estatística sobre os agravos motivados
por suas atividades profissionais, o que demonstra serem muito maiores os números
de ocorrências de acidentes e doenças do trabalho no Brasil.
Importante ressaltar que, existe ainda, dentro do mercado formal, uma sub-
notificação de acidentes do trabalho, principalmente quando o acidente não é grave
e o trabalhador não necessita afastar-se de suas atividades profissionais.
Outro fator que contribui para a não coerência dos dados publicados é a
facilidade com que as empresas burlam o sistema de informação de doenças e
48

acidentes, ignorando o preenchimento da CAT, ou efetuando registros incompletos e
muitas vezes mentirosos (ANUÁRIO..., 2000).
Contudo, a Previdência vem registrando diminuição da incidência e da
mortalidade por acidentes de trabalho. Em 1970 ocorriam 167 acidentes em cada
grupo de mil trabalhadores segurados. Em 1980, esta relação reduziu-se para 78 por
mil, em 1990 ficou em 29 por mil e em 1998 atingiu 16 por mil. No tocante à
mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1998, de 30 para 15 por 100 mil
trabalhadores segurados. Mesmo com a redução gradativa dos acidentes, o número
de mortes é alto. Em 1999 morreram 3065 trabalhadores contra 3793 em 98 e 3469
em 97 (ANUÁRIO..., 2001).
Com base no Anuário Estatístico da Previdência Social - AEPS relativo ao ano
de 1993, o número de acidentes no Brasil variou de 26 a 36 mil por mês, resultando
numa média mensal de 31 mil acidentes e total de 378.365 acidentes. Deste total
84,47 por cento foram acidentes típicos, 9,70 por cento de trajeto e 5,82 doenças do
trabalho. (ANUÁRIO..., 2000, 2001).
Estudos recentes indicam que alterações sócio-econômicas, como a variação
nos níveis de industrialização e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e, ainda, a
mudança na composição da força de trabalho com o deslocamento da mão-de-obra
do setor secundário para o terciário foram mais significativos na redução das taxas
anuais de ocorrência de acidentes entre 1970 e a década de 90, do que medidas de
prevenção que eventualmente tenham sido adotadas pelo governo ou pelas
empresas neste período.
Ainda não se conhece o custo real para o país da ocorrência de acidentes e
das doenças relacionadas ao trabalho. O Economista José Pastore estimou em R$
20 bilhões anuais, sendo que deste total, 2,6 bilhões são recursos disponibilizados
49

pelo governo através do Seguro Acidente de Trabalho (SAT), outros 2,5 bilhões
provenientes dos familiares dos trabalhadores e cinco bilhões do mercado informal.
As empresas arcam com a metade da conta – 10 bilhões de reais por ano
(ANUÁRIO..., 2001).
2.2.4.1. Por atividade econômica
De acordo com informações do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística –
IBGE, a maior parte dos trabalhadores do país, 58,6 por cento concentra-se no setor
terciário, enquanto que 28,4 por cento atua na indústria e 13 por cento na
agropecuária (IBGE, 2000).
O percentual de acidentes na Indústria vem diminuindo, pela primeira vez na
história laboral do Brasil, enquanto que a participação do setor de “Serviços“ está
crescendo. De acordo com O Anuário Brasileiro de Proteção – Edição 2001, o
número de CATs registradas no ano de 1999 foi praticamente igual ao ano de 98.
Contudo, a participação da “Indústria“ caiu de 49% em 1997, para 44% em 1999. Já
o setor de “Serviços“ subiu de 38% para 44%. Quanto ao número da “Agricultura“,
não houve alteração significativa permanecendo por volta dos sete por cento do total
de acidentes.
Em 1999, especificamente no campo dos acidentes típicos, ou seja, aqueles
que ocorrem dentro do ambiente de trabalho, a “Indústria“ ainda reúnem o maior
número de acidentes, 145.536 contra os 125.211 dos “Serviços”. Quanto aos
acidentes de trajeto, o setor de “Serviços” lidera o ranking com 22.644 contra 11.773
da “Indústria“. Em relação aos adoecimentos, 49 por cento pertencem ao setor de
“Serviços“ (10.984 casos) e 44 por cento da “Indústria“ (9.781 casos).
50

Quando se faz um maior detalhamento dos diversos setores de atividade
econômica pode-se perceber que, o setor de “serviços prestados principalmente às
empresas” é o que apresenta maior número de acidentes típicos (24.793 casos).
Incluídas neste setor estão as “atividades de terceirização” como, por exemplo, os
serviços de vigilância e segurança. Logo abaixo, com 23.495 acidentes típicos está a
“construção” cujos principais problemas são as quedas e fraturas, e em terceiro, com
22.328 acidentes, o setor “outras indústrias de transformação”, cujos problemas
podem estar relacionados à amputação de membros ou perda auditiva pelo ruído.
Segundo a Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social -
DATAPREV, os trabalhadores que mais são acometidos pelas doenças provocadas
pelo trabalho são os do setor de intermediação financeira, com 2.734 registros.
Estes se relacionam às atividades bancárias e de digitação, que dão origem ao
maior grupo de doenças denominadas LER – Lesões por Esforços Repetitivos e
DORT – Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho. Este setor consome
a maior parte dos benefícios destinados aos trabalhadores que adquirem
incapacidade parcial permanente, seguido pela indústria de transformação.
Segundo Amorim (apud ANUÁRIO..., 2001), um dos motivos do aumento da
incidência de doenças ocupacionais no setor de Serviços tem relação direta com a
reorganização do trabalho e ao impacto das novas tecnologias, principalmente no
campo da informática.
2.2.4.2. Por região
Segundo o Anuário Estatístico da Previdência Social - AEPS relativo ao ano
de 2004, São Paulo é o estado que mais notificou os acidentes do trabalho no Brasil
51

apresentando um total de 170.036 casos, seguido por Minas Gerais com 48.308
casos, Rio Grande do Sul com 43.865 e Paraná com 33.226. O Estado de Santa
Catarina notificou 30.082 acidentes.
Já o estado de Roraima foi o que menos notificou (113 casos) seguido de
Amapá com 322 casos. Os óbitos seguiram tendência quase semelhante
apresentando 665 mortes, casos de notificações em São Paulo, 350 em Minas
Gerais, 212 no Paraná, 184 no Rio de Janeiro, 152 no Rio Grande do Sul. O Estado
de Santa Catarina apresentou 147 casos que levaram trabalhadores a óbito.
No que se refere às doenças, os estados com maior número são os mesmos
dos acidentes, apresentando o Estado de São Paulo com 10.902 casos de doenças,
porém, o Estado do Rio de Janeiro aparece em segundo lugar com 2.823, Rio
Grande do Sul com 2.751 casos, Minas Gerais com 1.940, Santa Catarina com
1.170 e o Estado do Paraná com 1.120 casos de doenças (ANUÁRIO..., 2004).
Entretanto, é preciso esclarecer que as regiões que mais registraram
acidentes são também aquelas que possuem os melhores e mais corretos
procedimentos de notificação de acidentes do país.
Um estudo comparativo divulgado pelo Sindicato dos Trabalhadores nas
Indústrias Metalúrgicas de Osasco e Região ilustra bem esta situação. De acordo
com os dados oficiais da Previdência, o município de Osasco registrou quase a
mesma totalidade de acidentes do que sete Estados juntos. Ou seja, somando-se
Sergipe, Maranhão, Tocantins, Piauí, Acre, Amapá e Roraima chega-se a 7.499
registros. Enquanto que só Osasco contabilizou 7.283 acidentes.
52

2.2.4.3. Por idade e sexo
Segundo os dados apresentados pelo Dataprev no Anuário (2001), o grupo
com maior número de acidentes registrados, tanto no ano de 1998 quanto 1999, é o
que compreende trabalhadores entre 20 e 24 anos (969.889 casos). Em segundo
lugar vem o grupo posterior, dos 25 aos 29 anos com 66.198 casos.
No caso de doenças, observa-se um índice maior na faixa etária que abrange
trabalhadores de 35 a 39 anos, o que se explica pelo fato de que a doença
geralmente ocorre após um período maior de trabalho insalubre até se manifestar.
Quanto ao sexo, a força de trabalho feminina vem aumentando ano a ano: em
98 representava 8 por cento dos acidentes e no ano de 99 chegou a 20 por cento.
Quanto a idade, a maior incidência de doenças nas mulheres ocorre entre os 30 e 34
anos, enquanto que nos homens ocorre dos 20 aos 24 anos. Entretanto, para o caso
dos adoecimentos das mulheres, este fenômeno ocorre mais cedo entre os 30 e 34
anos. Acredita-se que este dado tenha ligação com o crescimento das LERs e
DORTs associadas principalmente às atividades de digitação e outros movimentos
repetitivos.
2.2.4.4 Partes do corpo atingida
Várias pesquisas sobre acidentes do trabalho apontam as mãos, os pés e os
membros superiores como as partes mais atingidas dos trabalhadores, as quais
sofrem lesões as mais variadas.
53

Segundo Jesus (1987), a maioria é lesão traumática de tecidos moles (pele,
tendões, músculos e nervos). Outras são fraturas e esmagamentos de artelhos
(dedos dos pés).
A mão e adjacências são as partes mais atingidas na concentrada faixa
produtiva dos 21 aos 40 anos, cujos integrantes apresentam excessiva
autoconfiança no domínio das máquinas, de acordo com a observação feita pelos
médicos do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital de Santo André (MÃO..., 1990).
A cada três acidentes do trabalho um envolve a mão. Isso porque, quase a
totalidade de trabalhadores diariamente as utiliza em meios onde existe a presença
de agentes físicos, químicos, vibratórios, radioativos, biológicos etc.
A seguir, retoma-se o tema dos resultados ou causas identificadas nas
investigações de acidentes com ênfase nas atribuições de culpa e de
responsabilidade e nas conseqüências no campo da prevenção desses eventos.
Além disso, exploram-se investigações conduzi das em empresas, procurando
identificar formas de aparecimento dos aspectos citados e daqueles relacionados à
sua gênese.
2.2.5 Causa e Culpa
É comum o trabalhador acidentado ser culpabilidado pelo acidente. Segundo
Haddon Junior. (1968), a visão que considera doenças e acidentes como formas de
expiação de pecados associa-se à persistência de noções que atribuem os
acidentes à "sorte", "acaso" ou outras explicações não racionais. Segundo este
autor, a superação dessas noções exige a adoção de abordagens etiológicas dos
acidentes.
54

Em 1978, Wigglesworth afirma que a culpa lançada sobre as vítimas dos
acidentes associa-se com o desenvolvimento histórico das noções de
comportamento faltoso e negligente, nas legislações de indenização de vítimas e de
intervenção nos ambientes de trabalho. Na opinião deste autor, estabelece-se
confusão entre alocação de culpa e identificação de causa, com ênfase em aspectos
do comportamento humano e exclusão dos demais fatores, com conseqüências
negativas para a prevenção.
Em 1981, Booth lamenta que pesquisadores persigam a causalidade em
termos comportamentais estritos, com ênfase em circunstâncias que antecedem
imediatamente ao acidente. O autor revisa abordagens adotadas na prevenção de
acidentes, destacando a grande difusão daquelas que atribuem os acidentes a
"falhas humanas", e lembra a influência de Heinrich, pai da teoria do dominó, que,
em seu livro, publicado pela primeira vez em 1931, afirmava que 90% dos acidentes
eram causados por atos inseguros dos trabalhadores. Criticando essa abordagem,
ele destaca que, em 1972, Hale e Hale já tinham mostrado que a eficácia das
medidas preventivas recebia pouca atenção e cita Kletz, que, em 1979, afirmava
"[...] dizer ‘Acidentes são causados por falhas humanas' não é inverdade, mas não é
muito útil. Isso nos encoraja a dizer às pessoas para terem mais cuidado, ao invés
de procurar modos de reduzir as oportunidades de erro".
A atribuição de culpa ao trabalhador pela ocorrência do acidente que o
vitimou teve na Teoria da Propensão ao Acidente um de seus pilares de
sustentação. Em 1981, Saas e Cook discutiram equívocos estatísticos presentes em
estudos dos primeiros defensores dessa teoria e apontaram seu papel como mis
uma tática de atribuição de culpa à vítima.
55

Depois de afirmar que cerca de 70% dos acidentes de aviação têm sido
atribuídos a erros humanos, Feggetter (1982) acrescenta que, no passado,
freqüentemente, o investigador se satisfazia com uma descrição superficial de falha,
ao invés de buscar explicação em termos de causas e mecanismos dessas falhas.
Segundo Leplat (1983), a mentalidade moderna ainda está impregnada com a
concepção fatalista de acidentes ilustrada em frases como "a hora dele chegou".
Depois de comentar que essa concepção tem sido apontada como mais presente
entre pessoas com nível de instrução mais baixo, Koubenan (1999a) destaca achado
de estudo conduzido por ele, em que, ao referir-se aos acidentes em que estiveram
implicados, independentemente de seu "status" social, os entrevistados não hesitam
em afirmar que tiveram um pouco de azar ("mal-chance").
Saas (1984), reconstruindo o que denomina trajetória de um conceito
ideológico - o da propensão ao acidente - chama a atenção para dois aspectos que
considera favoráveis à difusão dessa teoria: o econômico representado pelo
interesse de gerentes na contenção de custos de compensação aos acidentados, e
o corporativo, representado pelo interesse de psicólogos industriais, categoria
profissional emergente, responsável pela elaboração dessa teoria que, apesar de
inúmeras tentativas, nunca chegou a ser cientificamente comprovada.
Na década de 50, a Teoria da Propensão ao Acidente começa a ser
desacreditada, tendo sido os engenheiros os primeiros a abandoná-la, procurando
explicações mais satisfatórias para a ocorrência dos acidentes. Posteriormente,
esses profissionais foram seguidos pelos psicólogos industriais. Apenas entre os
psicólogos ligados à tradição analítica, em sua maioria afastados da realidade do
interior da fábrica, essa teoria continuou encontrando alguma aceitação (SAAS,
1984).
56

Em 1999, Perrow comenta que é preciso examinar minuciosamente a tese
que afirma ser o erro humano a causa mais importante do acidente, pois ela "oculta
mais coisas do que explica".
As políticas de empresa, a concepção das plantas e do equipamento e as
pressões comerciais contribuem todas elas para o erro dos operadores. [...]
Poderíamos concluir, afirmando que o erro dos operadores foi não terem
sido capazes de superar completamente o caráter complexo e inadequado
do equipamento que deveriam utilizar.
Em 1986, Allegrante e Sloan denunciam a prática de atribuir a culpa do mal à
sua vítima como um dos dilemas éticos em saúde ocupacional. Segundo esses
autores, como resultados dessa falha dirigem-se "todos os esforços para a mudança
do comportamento da vítima mais do que das circunstâncias responsáveis pelo
problema".
Descuido, desatenção, negligência, dentre outras, são expressões que
escrevem o acidente de forma subjetiva, em termos de "falta" de pessoa ou pessoas,
dificultando sua reconstrução em termos factuais. Sua utilização refletiria meramente
a predisposição dos responsáveis pela coleta de dados ou a busca "a priori" de
causa única do acidente, ligada ao indivíduo, configurando investigações
tendenciosas (WIGGLESWORTH, 1978; WALLER, 1987). Nessas situações, os
acidentes são descritos em termos normativos e investigados sem realização de
análise da tarefa, do sistema homem-máquina e do contexto sócio-político da
empresa.
Depois de criticar a Teoria da Propensão ao Acidente, Hoyos e Zimolong
(1988) afirmam que o acidente resulta de seqüência de eventos representados por
interação entre fatores técnicos e comportamentais. Para eles, o estabelecimento
dicotomia entre esses fatores, nas investigações de acidentes, seria inadequado.
Em 1991, Feyer e Willianson destacam que, de modo geral, as investigações
57

de acidentes não levam em consideração a multiplicidade de fatores causais, nem
analisam as eventuais relações existentes entre eles.
Estudo conduzido por Kouabenan (1998) mostra que as crenças e as práticas
sociais influenciam tanto a percepção de risco quanto as explicações das pessoas
acerca das causas de acidentes. As pessoas consideradas fatalistas teriam
conhecimentos limitados acerca de riscos e acidentes. Eles seriam distinguidos por
atribuição causal que expressa falta de controle sobre os eventos. No estudo do
autor, os acidentes de trânsito são atribuídos a fatores causais externos ao controle
dos motoristas, e menor importância é dada aos fatores que implicam iniciativas de
sua responsabilidade. Essa racionalização tenderia a minimizar a responsabilidade
do indivíduo pelo acidente e, como conseqüência, também a sua culpa, funcionando
como um mecanismo de defesa.
Segundo o Canadian Center for Occupational Health and Safety (CCOHS,
1998), raramente, ou nunca, um acidente teria apenas uma causa. Se, num acidente
aparentemente simples, conclui-se que a causa foi um descuido do trabalhador e
não se vai adiante, deixa-se de buscar respostas a perguntas importantes, como:
quê?
− O trabalhador estava distraído? Se sim, por quê?
− O procedimento que estava sendo seguido era seguro? Se não, por
− Os equipamentos de segurança estavam em ordem ou disponíveis? Se
não, por quê?
− O trabalhador era treinado? Se não, por quê?
Uma investigação que responda a essas e outras questões afins,
provavelmente, revelam condições mais importantes para a correção do que
58

tentativas de prevenir o "descuido". Mais adiante, após lembrar que muitos modelos
têm sido propostos para explicar as causas de acidente, propõe-se modelo
simplificado de busca de causas ligadas a 5 categorias: tarefa, material, ambiente,
pessoal e gerencial (CCOHS 1998).
As propostas de investigações de acidentes mais difundidas no Brasil têm
suas origens nas idéias de Heinrich (1959), divulgadas, inicialmente, na década de
30. Segundo ele, o acidente seria resultante de seqüência linear de eventos,
apresentada como equivalente a 5 (cinco) peças de dominó, dispostas segundo
ordem "fixa e lógica". A terceira peça introduziu a dicotomia atos
inseguros/condições inseguras. A partir daquela data, surgem inúmeras propostas
de investigação de acidentes, porém, segundo Monteau e Pham (1988), a
concepção de Heinrich facilitou a ação, e, por isso mesmo, os métodos de análise de
acidentes dela derivados alcançaram grande desenvolvimento entre os
investigadores desses eventos.
No Brasil, o Ministério do Trabalho e Emprego, através de emissão de
Normas Regulamentadoras (NR 4 - Serviço Especializado em Engenharia de
Segurança e em Medicina do Trabalho - Sesmt -; NR 5 - Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes - CIPA -; e NR 18 - Condições e Meio Ambiente de
Trabalho na Indústria da Construção), torna obrigatória a investigação de acidentes
do trabalho com uso de dois instrumentos de coleta de informações: o formulário de
análises de acidentes (Anexo 2 da NR 5) e a ficha de acidente do trabalho (Anexo 1
da NR 18), esta última para uso específico em casos de acidentes ocorrido com
trabalhadores da construção civil (BRASIL, 1998).
De acordo com o Anexo III da Norma Regulamentadora número 5 da Portaria
3214 do Ministério do Trabalho (Brasil 1998), as causas dos acidentes do trabalho
59

seriam atos inseguros/condições inseguras, e a investigação de acidentes é
apresentada como: "procura das causas do acidente; fonte de lesão; fator pessoal
de insegurança; natureza da lesão; localização da lesão".
Essa Norma não explicitava os conceitos que adotava para os elementos
citados, porém, de acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT
- (1975), esses elementos são descritos como se segue:
- "ato inseguro" é o ato que, contrariando preceito de segurança, pode causar
ou favorecer a ocorrência do acidente;
- "condição ambiente de insegurança ou condição ambiente" é a condição de
meio que causou o acidente ou contribuiu para sua ocorrência;
- "fonte da lesão" é a coisa, substância, energia ou movimento do corpo que
diretamente provocou a lesão;
- "fator pessoal de insegurança ou fator pessoal" é a causa relativa ao
comportamento humano que leva à prática do ato inseguro;
- "natureza da lesão" é a expressão que identifica a lesão, ou seja, qualquer
dano sofrido pelo organismo humano como conseqüência de acidente do trabalho,
segundo suas características principais;
- "localização da lesão" é a indicação da sede da lesão.
A legislação brasileira - NR 4, NR 5, NR 7, NR 9, NR 18... - estabelece a
obrigatoriedade de elaboração de estatísticas de acidentes e recomenda sua
utilização na definição de prioridades e metas a serem adotadas pelas empresas,
assim como estabelece a realização de inspeções de segurança que devem
identificar fatores e situações de risco e solicitar as correções devidas com vistas à
prevenção desses fenômenos (BRASIL, 1998).
A adoção de formulário de investigação de acidente com campo destinado à
60

definição de responsável pela ocorrência parece ter como propósito preocupação de
natureza jurídica, e não técnica, de comprovar ou atribuir culpa à vítima e,
conseqüentemente, atribuir-lhe a responsabilidade pelo ocorrido, eliminando ou
dificultando as chances de responsabilização civil e penal do empregador.
Conduzida a investigação pela CIPA, organismo de composição paritária e assistido
por profissionais especializados em prevenção, a conclusão ganha "status" de
decisão técnica competente.
Do ponto de vista da prevenção de acidentes, não parece, portanto, haver
justificativa para a definição de responsabilidade por sua ocorrência.
Binder e col. (1997) mostraram que, em 70% de acidentes investigados em 3
empresas metalúrgicas de grande porte e possuidoras de Sesmt do Estado de São
Paulo, considerou-se como "causa" a prática de ato inseguro pelo acidentado ou
colega de trabalho e que, em 83% dos casos, o acidentado foi considerado,
responsável pela ocorrência. Os autores também evidenciaram que, em 38% dos
registros, a "causa apurada" com utilização do modelo de investigação padronizado
pelo Ministério do Trabalho incluía termos ou expressões, como "descuido,
negligência, desatenção, exposição desnecessária ao perigo", além do registro de
causas como "operação incorreta" (15%), "improvisação" (2,8%), "pressa na
execução da tarefa" (2,1 %), que foram interpretados como reveladores de emissão
de juízo de valor ou julgamento "a priori" atribuidor de causa do AT a
comportamentos faltosos do próprio acidentado.
Quem é, nesses casos, o responsável pelas respostas aos quesitos do
formulário? Em nossa experiência, a resposta a esta questão tem sido bastante
heterogênea.
Como a formação dos responsáveis por esse preenchimento contempla os
61

aspectos relativos à investigação de acidentes e preenchimento desses formulários?
De acordo com nossa experiência, em muitos casos, trata-se apenas de treinamento
de CIPA, curso que tem carga horária mínima de 18 horas para abordagem que
contemple, no mínimo, os 11 itens listados no seu currículo básico. Nas empresas
com Sesmt, a condução da investigação cabe, em geral, a técnico de segurança e
pode contar, eventualmente, com intervenção do engenheiro de segurança. A
formação desses profissionais pode incluir acesso a outras fontes de informação e
orientações acerca da condução de investigações de acidentes, parte das quais
pode vir a ser divulgadas na empresa através de materiais educativos, frases de
segurança, matérias em boletins ou jornais da empresa, etc.
Em 1986, discutindo sistemas de exploração de relatórios de acidentes do
trabalho, após descrevê-los como fenômenos multicausais resultantes de disfunção
em sistema homem/máquina capaz de apresentar uma ou mais origens, Ho e col.
(1986) formulam a seguinte questão: Como fazer para descrever de modo rico e
fidedigno um fenômeno complexo tal qual o acidente do trabalho, utilizando variáveis
fáceis de manipular e tratar em computador?
De acordo com Simard (1989), as práticas de gestão da segurança escolhidas
e adotadas na empresa dependem, em larga escala, da forma como a sua alta
direção vê e se posiciona em relação à função segurança. Para ele, quando se
conhece a resistência das chefias à segurança, compreende-se que tais práticas só
têm chances de êxito se recebem apoio visível dessa direção e que, além dessas
características estruturais, a gestão organizacional de riscos eficaz possui outras de
ordem mais funcional.
62

Este nível nos envia às atividades de prevenção propriamente ditas
permitindo-nos observar que as empresas possuidoras de taxas mais baixas
de acidentes praticam um conjunto de atividades de identificação
sistemática de riscos e de análise de fatores de acidente: por exemplo,
atividades tais como a inspeção freqüente dos locais de trabalho e o
recenseamento de condições perigosas, análise imediata de todos os
acidentes e incidentes, análise de segurança das tarefas, elaboração e
análise de estatísticas de acidentes. [.] constata-se também que as
atividades de intervenção visando a prevenção de acidentes são de
orientação sócio-técnico [..J intervindo-se sobre fatores técnico-material e
sobre os fatores psicossociais e organizacionais dos acidentes (SIMARD,
1989, p. 81).
Estudo de Almeida (1996) inclui quadro em que são listadas dificuldades
presentes em investigações de acidentes. Trata-se de aspectos que podem ser
considerados de natureza técnica ou associados ao próprio desenrolar do processo
de trabalho, como ausência do acidentado no momento da(s) visita(s), mudança do
cenário do acidente, presença de sistemas técnicos de grandes dimensões com
painéis de comando fora do corpo da máquina, interações de tarefas, AT em
atividade que aparece de modo limitado no tempo, etc.
Outra dificuldade constatada na experiência do autor refere-se ao uso de
roteiros ou práticas de investigação adotada, seja por equipes de Centros de
Referência em Saúde do Trabalhador, seja por auditores ligados ao Ministério do
Trabalho, baseados na checagem da existência ou não de desrespeito a normas
legais. Um dos inconvenientes dessa prática está no abandono da investigação de
aspectos capazes de explicar como ocorreu o acidente em questão. Ou seja, quais
os fatos ocorridos? Quais as condições do sistema que permitiram suas origens?
Quais as formas de interação desses fatos que resultaram no acidente? A resposta a
essas questões deixa de ser buscada, surgindo em seu lugar a busca de normas
que deixaram de ser respeitadas no sistema. Nesses casos, o (des) preparo técnico
da equipe de investigação e/ou dos seus interlocutores, na empresa, assume papel
central na determinação do momento de término da coleta de dados.
Os exemplos citados de dificuldades em experiências de utilização de método
63

de investigação baseado em concepção sistêmica de acidente permitem apontar a
necessidade de estudos complementares. Os problemas evidenciados nos estudos
citados repetem-se? Mostram diferenças ou particularidades com raízes nos
mesmos fatores já apontados ou surgem indícios de razões não evidenciadas até
então cuja abordagem possa trazer novas contribuições para legisladores,
profissionais da prevenção, pesquisadores interessados na produção e difusão do
conhecimento, etc.? Por outro lado, o esclarecimento de questões como as
apontadas podem contribuir com indicações que aperfeiçoem as possibilidades de
utilização de outras das diversas técnicas de investigação de acidentes, inclusive
daquelas difundidas mundialmente, por exemplo, com patrocínio da Organização
Internacional do Trabalho.
Os fatos comentados sugerem que a abordagem de investigação
desenvolvida no âmbito de empresas e de seus resultados assume grande
importância para os interessados no desenvolvimento de práticas de prevenção de
acidentes.
Almeida (1996), Almeida e col. (2000) descrevem entraves à condução de
investigações de acidentes, realizadas por agentes externos às empresas. Os
exemplos usados por esses autores mostram:
a) caso em que opinião prévia do trabalhador revela compreensão do
acidente como fruto do azar (má sorte) ou descuido do acidentado;
b) caso em que proprietário de pequena empresa faz afirmações que
intimidam, atribuindo o acidente à falha do acidentado e procurando encerrar a
investigação;
c) caso em que profissional de segurança de uma grande empresa, em
conjunto com chefia imediata do acidentado, omitiram informações e fizeram
64

afirmações que modificavam, por completo, a história do acidente investigado.
Esses exemplos mostram elementos capazes de explicar, em parte, como se
dá a construção dos limites de uma investigação de acidente.
Considerando a abordagem de acontecimento cuja origem e cujas
explicações envolvem tantos e tão variados aspectos, seja num mesmo país, seja
entre diferentes países do mundo, pode-se supor a persistência de aspectos das
explicações desses mecanismos envolvidos na origem de acidentes ainda não
adequadamente esclarecidos ou interpretados, que, se estudados, possam trazer à
luz pistas ou indícios que auxiliem o esclarecimento de razões, seja de sua
persistência em realidades locais, seja de diferenças na importância assumida por
alguma dessas razões, nessas diversas realidades.
Embora a recomendação de prevenção seja apontada como parte da
investigação de acidentes, inclusive nos roteiros de investigação propostos na
legislação brasileira, em nosso país, praticamente, não se evidencia referência a
meios de elaboração de sugestões e/ou critérios de escolha de medidas
preconizadas.
Volpato (apud Barreiros, 1989), para quem
a política de prevenção de acidentes na maioria das empresas de
mineração da região de Criciúma concentra-se nas práticas do trabalhador e
transfere a ele a responsabilidade de evitar o risco de acidentes ao mesmo
tempo em que lhe impinge regras e regulamentos disciplinares, exigindo do
trabalhador atos de submissão e obediência.
De acordo com Barreiros (1996), a atribuição do trabalhador "resume-se em
apontar ao supervisor as condições inadequadas ficando-lhe, entretanto, as
obrigações de continuar executando suas atividades até que alguma providência
seja tomada".
65

Segundo Garcia (1996, p. 198), no meio rural,
a hierarquia dos princípios de controle de riscos da engenharia e da higiene
do trabalho é subvertida pelo enfoque simplista, pois as principais ações de
segurança [...] propostas para o controle dos riscos se limitam a medidas
centradas no indivíduo sujeito aos riscos, como atitudes, precauções e
práticas a serem seguidas no trabalho, treinamentos e uso de equipamentos
de proteção individual.
Em seu estudo, para 125 acidentes investigados, Binder, Azevedo e Almeida
(1997, p. 111) encontraram 144 propostas de prevenção, sendo que "a maioria delas
(cerca de 80%) situa-se no campo das estratégias comportamentais e mostra
formulação, como conscientizar, orientar, insistir em maior atenção, disciplinar e
insistir no uso de equipamento de proteção individual".
De forma semelhante, a prevenção de acidentes parece permanecer centrada
em recomendações de mudanças do comportamento do acidentado, quando, na
literatura internacional, surgem estudos incorporando contribuições da ergonomia,
engenharia, engenharia de sistemas, sociologia, etc., apontando-se a
responsabilidade das gerências em matéria de organização da segurança e das
ações de prevenção de acidentes (BOOTH, 1981; HALE e GLENDON 1987a) e a
necessidade de integração das políticas de segurança às políticas gerenciais das
empresas (PHAM, 1989; SIMARD, 1989; SIMARD e MARCHAND, 1994; HOFFMAN
e col. 1995; MONTEAU s/d).
Num breve resumo da evolução dos conhecimentos na área, pode-se elencar:
a) explicita-se a necessidade de priorização da correção de situações de risco
presentes, de maneira permanente, nos ambientes de trabalho, ou seja, eliminação
de situações em que a segurança depende, exclusivamente, do desempenho do
trabalhador na execução da tarefa (WIGGLESWORTH, 1976; HADDON JUNIOR e
BAKER, 1981; BAKER e col. 1982);
66

) evidencia-se, em países desenvolvidos, o esgotamento do potencial
preventivo de medidas ditas técnicas e/ou tradicionais como proteção mecânica de
máquinas e partes móveis de sistemas técnicos, organização, limpeza e melhorias
do arranjo físico e disposição de peças e materiais em locais de trabalho, etc.
(WIGGLESWORTH, 1972, 1976);
c) estabelecem-se critérios para a seleção de medidas de prevenção
(HADDON JUNIOR e BAKER 1981; BAKER e col. 1982; GIELEN, 1992);
d) difunde-se a noção de estratégias de prevenção com seus diferentes níveis
de aplicação (HADDON JUNIOR, 1968, 1980; WALLER, 1987; LANGLEY, 1988;
BROWN, 1990);
e) aponta-se a contribuição da organização e das relações sociais do trabalho
na gênese dos acidentes (NICHOLS, 1975; DWYER e RAFTERY, 1991);
f) ganha impulso e maior difusão o estudo da prevenção em sistemas sócio
técnicos de grande complexidade. Segundo Perrow, nesses sistemas, surgiriam
acidentes inevitáveis, baseados em interação de falhas que, isoladamente, são
consideradas banais (PERROW 1984; MONTEAU e FAVARO 1990);
g) conformam-se duas grandes correntes de estudos acerca da segurança no
trabalho. Uma delas dá ênfase ao estudo de aspectos cognitivos e da confiabilidade
no trabalho, com atenção especial no tema do erro humano, abordado como
intrínseco ao processo de produção (RASMUSSEN e col. 1987; KIRWAN, 1992a, b;
Amalberti 1996). A outra enfatiza a gestão de segurança, apontando fatores
organizacionais cuja superação exige abordagem que integre as funções de
segurança, produção e manutenção (MONTEAU e PHAM, 1988; MONTEAU, 1992).
A associação de contribuições dessas duas correntes foi defendida por autores com
Leplat e Rasmussen (1987) e Goguelin (1996).
67

Como a redução dos erros humanos é abordada na literatura que trata da
prevenção de acidentes? Para Reason, a redução de erros poderia se dar: 1) pela
supressão de condições associadas ao seu desencadeamento, consideradas erros
latentes ou condições em potencial para a sua ocorrência; 2) pela introdução de
próteses cognitivas que ajudem o operador em seus pontos "fracos"; 3)
incorporando, no sistema sócio-técnico, defesas voltadas para a recuperação dos
erros já ocorridos. Entre os tipos de defesas, ele cita o envolvimento de coletivos de
trabalho, regulamentações, procedimentos, organização, gestão e, enfim, da técnica.
É possível que a insuficiente difusão desses novos conhecimentos, em nosso
país, esteja contribuindo para a proliferação de sugestões de medidas de prevenção
centradas na mudança de comportamentos dos acidentados, sem questionar seu
potencial preventivo. Tampouco foram efetuados, entre nós, estudos para avaliar o
impacto de medidas de prevenção adotadas. Como exceções merecem citação as
publicações de Cohn e col. (1985) e Hirano e col. (1990), questionando a fragilidade
técnica e as conseqüências político-ideológicas - como a "produção da consciência
culposa" - dessa maneira de abordar os acidentes do trabalho.
Uma questão que incomodaria investigadores preocupados com as práticas
de atribuição de culpa é: O que deve ser feito, quando a investigação revela ‘erros
humanos'? Para o CCOHS (1998), toda vez que houver constatação desse tipo de 1
fato, ele deve ser apontado, lembrando-se que a intenção é corrigir a situação e não
punir um indivíduo. Deixar de apontar a falha diminui a qualidade da investigação e
poderia facilitar a sua participação em futuros acidentes.
Comentando as conclusões da investigação, o CCOHS (1998) é explícito:
"Nunca faça recomendações disciplinares a uma pessoa ou pessoas que podem ter
cometido uma falta. Isso poderia não somente ir contra o propósito real da
68

investigação, mas poriam em risco as chances do livre fluxo de informações em
investigações futuras". Na mesma publicação, sugere-se a utilização de
recomendações específicas de correção dos problemas identificados, evitando-se
redações que apenas apontam o problema a ser corrigido (CCOHS, 1998).
2.2.6 Informações sobre acidentes de trabalho
Não nos basta conhecer a definição de Acidente do Trabalho, suas causas,
conseqüências e responsabilidades, é necessário entender de que maneira eles
alimentam o Sistema de Informação em Saúde do Trabalhador. A preconização do
atendimento e da notificação dos Acidentes do Trabalho, como a conhecemos
atualmente no Brasil, ocorreu em 1976, com a edição da Lei nº. 6367/76 do
Ministério do Trabalho (BRASIL, Ministério do Trabalho, 1976).
Nesse momento é instituída a Comunicação do Acidente do Trabalho (CAT),
impresso especifico para a notificação do Acidente do Trabalho. Este documento foi
reformulado posteriormente em 24/07/91, através das Leis nsº. 8.212 e 8.213 e
regulamentado em 26/10/93 através da Ordem de Serviço INSS/DSS nº. 329. Em
1999 ocorreu uma nova alteração no formato da CAT, através da Portaria 5051 de
20/02/99, que permanece vigente até o momento (BRASIL. Ministério da Previdência
e Assistência Social, 1991; BRASIL. Instituto Nacional de Seguridade Social, 1993;
BRASIL. Ministério da Previdência e Assistência Social, 1999).
Em 1994, após a Resolução SS- nº. 587, de 18.11.94, ficou definido que cabe
ao empregador a emissão da CAT ou, caso o empregador não a emita, esta poderá
ser efetuada pelo próprio acidentado, pela entidade sindical, pelo serviço médico que
o atendeu, entre outros (SÃO PAULO, 1994). Atualmente encontra-se em estudo
69

mudanças no sistema vigente de Seguro Acidente do Trabalho (SAT). O Ministério
da Previdência e Assistência Social apresentou neste sentido, em versão preliminar,
defendendo a privatização do SAT, em 10 de Outubro de 1997 (BRASIL. Ministério e
Assistência Social; 1997).
Na época da Revolução Industrial, as preocupações na área de segurança
não tinham o foco na prevenção de acidentes, e sim na reparação dos danos à
saúde e à integridade física dos trabalhadores, cujos custos diretos eram
conhecidos. Entretanto, por volta de 1926, os estudos do pesquisador norte-
americano Heinrich já demonstravam uma relação entre os custos indiretos e diretos
da ordem de 4:1, ou seja, os custos indiretos eram muitos mais altos do que os
custos diretamente associados aos acidentes, evidenciando que somente a
reparação não era suficiente sendo necessários investimentos em prevenção.
Em 1969, Frank Bird, diretor de segurança de serviços de engenharia da
Insurance Company North América, realizou uma grande pesquisa com análise de
1.750.000 ocorrências de acidentes, identificando que a maioria das ocorrências não
estava relacionada a acidentes com vitimas e sim a acidentes que resultavam em
danos à propriedade com seus conseqüentes prejuízos. Atualmente o número de
acidentes do trabalho e doenças ocupacionais que vem ocorrendo no Brasil e no
mundo é preocupante, uma vez que representa grandes perdas para o trabalhador,
para a sua família, para o empregador, para o governo e para a sociedade como um
todo.
Tem-se conhecimento de estimativas da Organização Internacional do
Trabalho de que os números de doenças relacionadas ao trabalho vão dobrar nos
próximos 20 anos se nada for feito a partir de hoje. Pior ainda, muitas pessoas vão
morrer devido às exposições aos riscos inerentes ao trabalho, segundo o informativo
70

da Associação nacional de Engenharia de Segurança do Trabalho (INFORMATIVO
ANEST, 1999). Podemos mencionar os impressionantes resultados divulgados pela
Organização Internacional do Trabalho (OIT), que citam números entre 1,9 e 2,3
milhões de mortes por ano no mundo como resultantes de acidentes relacionados ao
trabalho (equivalentes a 5.500 mortes por dia), das quais:
− 12 mil são de crianças;
− 360 mil são relativas a acidentes no local de trabalho;
− 1,6 milhões ocorrem em razão de doenças adquiridas no trabalho.
Para se ter uma idéia comparativa de valores, basta compará-los aos
resultados do conflito no Vietnã, que e 7 (sete) anos de guerra registrou cerca de 1,5
milhões de mortes. Também pode ser feita uma com os números divulgados sobre a
epidemia de AIDS no mundo pela United Nations Programme on HIV (UNAIDS,
2003), que, em um período de cinco anos (1997 – 2002), registrou aproximadamente
11,7 milhões de mortes (equivalente a 2,34 milhões por ano). No Brasil, a situação
da acidentalidade e de afastamentos relacionados a atividades ocupacionais não é
diferente haja a vista a quantidade de acidentes de trabalho divulgada pelo Ministério
da Previdência Social (MPAS) apresentada na tabela 1.
Os números apresentados são extremamente significativos, mesmo sem
considerar o fato de que esses podem ser bem maiores em face de uma cultura de
sub-notificação existente, como a que vigora no Brasil. Nesse sentido, algumas
características especificas das legislações contribuem para a sub-notificação por não
exigirem a notificação de diversos acidentes relacionados ao trabalho, como o que
ocorre no Brasil em relação ao acidentes envolvendo trabalhadores informais e
outros contratados de formas alternativas, como é o caso da área rural, das
cooperativas e dos autônomos.
71

Tabela 1 – Acidentes de Trabalho em 2003 no Brasil
Número Classificação dos Acidentes*
337.602 INCAPACIDADE
TEMPORÁRIA
O trabalhador fica afastado por um período, até
que esteja apto para retornar à sua atividade
profissional.
O trabalhador fica incapacitado de exercer a
atividade profissional que desempenhava na
época do acidente. Essa incapacidade
12.649
INCAPACIDADE
PERMANENTE
permanente pode ser total ou parcial. No
primeiro caso, o trabalhador fica impossibilitado
de exercer qualquer tipo de trabalho e passa a
receber uma aposentadoria por invalidez. No
segundo caso, o trabalhador recebe uma
indenização pela incapacidade sofrida (auxilioacidente),
mas é considerado apto para o
desenvolvimento
profissional.
de outra atividade
60.120
SIMPLES ASISTÊNCIA
MÉDICA
O trabalhador recebe atendimento médico e
retorna imediatamente às suas atividades
profissionais
2.5825 ÓBITOS
O trabalhador falece em virtude de um acidente
de trabalho.
TOTAL:
419.953
* Classificação de acidentes definida pela legislação previdenciária brasileira
(Fonte: MPAS, 2003)
2.2.7. Acidentalidade brasileira
É nesse panorama que devemos analisar os acidentes de trabalho. As
denuncias internacionais a respeito das precárias condições de trabalho, de
insalubridade e periculosidade se situa em meados da década de 70. O inglório título
foi conquistado pelo Brasil, nesse momento, de campeão mundial de Acidentes do
Trabalho. Isso evidenciou o contraditório fato de que, apesar da existência de leis
trabalhistas aparentemente progressistas, na pratica estas levavam em seu bojo
dificuldades tamanhas de aplicabilidade, que resultavam na diminuição da
comunicação do acidente de trabalho, tornando-o oculto.
72

Observamos que o fato que mais chama a atenção nesses quase 15 anos de
registro dos Acidentes do Trabalho é o grande aumento da relação óbitos/acidentes.
Possas (1987) relata um aumento de aproximadamente 11 % realizando uma
comparação ano a ano, em função da dificuldade de ocorrer o sub-registro do óbito.
Apesar de neste período ter havido um rápido crescimento do número de segurados,
pela expansão da força de trabalho urbana na época – que passou de 7.284.022
segurados da previdência em 1970 para 22.562.301 em 1983 – o número de
Acidentes registrados levaram a um significativo deslocamento das estatísticas em
razão da gravidade dos acidentes.
Portanto, em resposta à pressão internacional para que se efetivassem
medidas destinadas a reversão deste quadro, o País simplesmente optou por ocultá-
lo. Isso se deu principalmente a partir da aprovação da resolução INPS 900-10 de
12/02/75, do Plano de Pronta Ação (POSSAS, 1987). Nesse momento efetivou-se a
responsabilização da empresa pela assistência e a concessão de benefícios aos
acidentados do trabalho. O resultado foi uma diminuição, ainda maior, dos registros
dos acidentes, que passaram a ser resolvidos (e ocultados) dentro da própria
empresa, uma vez que, de acordo com estatísticas da época, do próprio INPS, parte
significativa dos acidentes do trabalho necessitava de menos de 15 dias para serem
resolvidos.
A TABELA 2 apresenta os dados relativos à evolução dos óbitos ocorridos por
acidente do trabalho no período de 1970 a 1983.
73

TABELA 2 - Distribuição das mortes ocorridas por acidente do trabalho, Brasil
1970 – 1983.
ANO Nº. ACIDENTES ÓBITOS % MORTES /
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1970
1.220.111
1.330.523
1.504.723
1.632.696
1.796.761
1.916.187
1.743.825
1.614.750
1.551.501
1.444.627
1.464.211
1.270.465
1.178.472
1.003.115
Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social, 1985.
2.232
2.559
2.805
3.122
1.764
3.942
3.900
4.445
4.342
4.673
4.824
4.808
4.496
4.214
ACIDENTES
0,18
0,19
0,19
0,19
0,21
0,21
0,22
0,27
0,28
0,32
0,33
0,38
0,38
0,42
A Tabela 3 mostra a evolução dos acidentes liquidados, segundo a
conseqüência do trauma, no período de 1981 a 1990.
Essa evolução deixa clara a crescente gravidade das lesões ao longo dos
anos, com o aumento da ocorrência das incapacidades permanentes e do número
de óbitos de maneira geral, quando comparados com o número total de acidentes.
Em 19/07/1976 ocorre a promulgação da Lei 6.367, ainda em vigor, que transferiu a
responsabilidade dos primeiros quinze dias de afastamento do acidentado para a
própria empresa, desvinculando-o (o acidente de trabalho) da Previdência e,
portanto, diminuindo o custo securitário (BRASI, 1976). Tal fato propiciou uma
drástica diminuição do número de notificações de acidentes do trabalho, o que
explicaria, conforme discutido por vários autores, o deslocamento das estatísticas
74

para o acidente grave, mais difícil de omitir (POSSAS, 1987; DIAS, 1993; REGO,
1993).
Tabela 3 - Evolução dos acidentes do trabalho liquidados segundo a
conseqüência, no Brasil de 1981 a 1990.
ANO
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
A.M
166.613
140.123
124.134
131.179
152.534
159.144
170.613
147.415
125.412
61.215
CONSEQUÊNCIA *
I.T
1.108.193
1.042.487
891.963
845.206
904.804
954.274
975.849
839.370
663.515
660.107
I.P
29.921
31.816
30.166
28.628
27.283
24.190
23.150
20.775
19.550
18.878
O.
4.808
4.496
4.214
4.508
4.360
4.578
5.238
4.616
4.091
5.355
TOTAL/ANO
1.309.535
1.218.922
1.050.477
1.009.516
1.088.981
1.142.186
1.174.850
1.012.176
812.568
745.555
FONTE: Boletim Estatístico de Acidente do Trabalho (BEAT)
*A.M. – Assistência Médica; I.T. – Incapacidade Temporária; I.P. – Incapacidade Permanente;
O. - Óbitos.
Outra grande dificuldade de lidarmos com as estatísticas oficiais advêm do
fato de nosso sistema securitário contemplar apenas o trabalhador formalmente
inserido no mercado de trabalho, o que torna os dados ainda mais frágeis. Machado
e Gomes (1994), ao discutirem esta questão, corroboram nossa assertiva a respeito
das dificuldades de se utilizar estatísticas oficiais, uma vez que estas se encontram,
entre outros, permeadas de erros sistemáticos na coleta e interpretação das
informações referentes ao Acidente de Trabalho. Em seu estudo os autores nos
apresentam um agravante importantíssimo para a questão, qual seja, a relação
existente entre o processo de trabalho e a violência urbana em nosso país, aspecto
este merecedor de uma abordagem mais aprofundada. É importante ressaltar que o
75

acidente de percurso também faz parte do universo dos acidentes do trabalho,
incluindo-se nesse item muitos eventos ocorridos no trânsito, que infelizmente
acabam por se desvincular do trabalho, compondo apenas as estatísticas de
acidentes de transito.
Mas estes não são os únicos aspectos existentes capazes de explicar a
evolução dos Acidentes do Trabalho ao longo dos últimos 25 – 30 anos, Wünsch
Filho (1999), ao discutir a reestruturação produtiva ocorrida no país, relaciona a
diminuição do número de acidentes do trabalho registrado no país às mudanças
econômicas observadas, ao amento do trabalho informal e a migração da mão-de-
obra para setores com menor risco de acidentes. O autor faz uma série de
correlações e considera que as associações encontradas em seu estudo reduzem a
relevância atribuída, por muitos autores, à sub-notificação dos casos. Observamos
que as dificuldades discutidas até o momento constituem-se em problemática das
mais relevantes, sendo inclusive objeto de análise dos noticiários não-
especializados, como a grande imprensa. O jornal “O Estado de São Paulo”, por
exemplo, apoiado em estatísticas divulgadas pela Organização Internacional do
Trabalho (OIT), também apresenta esta questão como resultante do aumento do
trabalho informal e conseqüente diminuição do registro dos acidentes do trabalho (O
ESTADO DE SÃO PAULO, 1996).
A partir do período considerado de “abertura política” teve também inicio uma
maior participação dos atores diretamente envolvidos com a questão (trabalhadores,
sindicatos etc.) e ganhou força o Movimento da Reforma Sanitária, que deu voz às
aspirações de grande parte da população e alavancou um processo de importantes
mudanças na área da Saúde, consubstanciadas com a promulgação da Constituição
Federal de 1988. (Fleury, 1994). Marco desse período é a VIII Conferencia nacional
76

de Saúde de 1986 que, em razão da aglutinação de forças atuantes expressivas na
época, acabou pro influenciar fortemente a o capitulo da Saúde da nova Constituição
da Republica, na contramão do Estado da República, na contramão do Estado
mínimo e das agendas internacionais de saúde. Assim, a Saúde no Brasil passou a
figurar como a única atividade pública, socialmente útil, caracterizada
constitucionalmente de “relevância pública” (BRASIL, Constituição Federal – 1998,
art. 197).
A Saúde passou a ser considerada um direito de todo cidadão e dever do
Estado e as ações e serviços públicos de saúde passaram a constituir o Sistema
Único de Saúde (SUS), cujas diretrizes encontram-se especificadas no art. 198 da
nova Constituição. Entretanto, a Lei Orgânica da Saúde, que inclui os princípios e
diretrizes do sistema, só foi aprovada em 1990, sendo que a regulamentação do
SUS somente se completou com a edição da Norma Operacional Básica 01/96
(BRASIL. Ministério da Saúde, 1996). Dentre os avanços destacam-se as ações que
se dirigem à saúde dos trabalhadores, que passam a ser asseguradas
constitucionalmente através do art. 200 (BRASIL, 1998). Mas, da promulgação à sua
efetivação há ainda um longo caminho a ser percorrido. Trata-se de um processo
ainda em andamento.
Ao compararmos a letalidade e a mortalidade por Acidentes do Trabalho
nacionais com os índices de outros países, no ano de 1991 – como se pode ver na
Tabela 3, segundo dados do Anuário Estatístico da OIT/91 – concluiremos que a
situação era alarmante.
77

TABELA 4 -Mortalidade e letalidade por acidentes de trabalho segundo país e
tipos de ocorrências por ano de 1991
PAÍS
BRASIL
ESPANHA
SUÉCIA
EUA
FONTE: OIT/1991
* mortes/1.000 acidentes
* mortes/1.000.000 p.e.a.
OCORRENCIA
LETALIDADE *
3,3
2,0
1,2
0,8
MORTALIDADE **
203,0
92,0
29,2
30,8
O conflito de interesses políticos e econômicos contribuiu para a morosidade
das modificações necessárias. Mesmo antes de sua completa implantação o
Sistema Único de Saúde (SUS) já foi alvo de duras criticas e muitas tentativas de
desestabilização (CASTRO, 1992; NETO, 1995; MOTA, 1995; GABARRA, 1995;
BARROS, 1996). As dificuldades ainda são muitas, num embate constante entre
forças desiguais. De um lado, os trabalhadores e seus poucos aliados na tentativa
de cumprir a lei. De outro lado, o empresariado e seus prepostos distribuídos nos
vários escalões governamentais (CARVALHO, 1992; CASTRO, 1992; VILAÇA e
MENDES, 1993; FLEURY, 1994; BARROS, 1996).
Neste movimento sinuoso e conflituoso da implantação do SUS, insere-se
outro, ainda mais difícil: o da efetivação e viabilização das resoluções previstas para
a Saúde do Trabalhador. Como já discutimos, trata-se de área permanentemente em
confronto com os interesses do capital. Particularmente no Brasil, são décadas de
omissão e descaso evidenciados através de esfera jurídica ainda muito distante da
realidade e do alcance dos trabalhadores.
78

Mas os avanços são inegáveis, e neste sentido, com o SUS implantado, a
municipalização poderia ser considerada como um divisor de águas no que se refere
às ações de saúde e, consequentemente, à saúde dos trabalhadores. Não obstante
a contemplação legal, reafirmada em âmbitos estadual e municipal, as ações
especificamente voltadas para a Saúde do Trabalhador ainda têm muito que
caminhar. Esta pratica depende de mudanças que vão além da transparência das
ações e da confiabilidade das informações – de que todas as instâncias envolvidas
na questão trabalhem harmoniosa e conjuntamente (BIONDI, 1994). A efetivação de
um bom sistema de prevenção e promoção de saúde reside na existência de um
fluxo de informações confiável e de fácil utilização, que vai desde o diagnostico dos
agravos (acidentes e doenças do trabalho) e dos riscos envolvidos em cada
processo produtivo, até a efetivação de ações preventivas e corretivas (OPIT, 1987;
YAZLLE ROCHA, 1991; BRANCO, 1996).
Os acidentes de trabalho e as doenças profissionais e do trabalham passaram
a ser de notificação compulsória desde 1989 (Resolução nº. 23 da CIPLAN –
Comissão Interministerial de Planejamento), porem até hoje o que predomina é a
sub-notificação, como afirmam as próprias autoridades, quando se referem as
estatísticas oficias. Em contraste com a notificação do Acidente do Trabalho que,
como afirmamos até o momento, apresenta-se muito aquém do esperado e do
desejado, o sistema de notificação compulsória da Vigilância Epidemiológica parece
obter resultados muito mais confiáveis. Apesar de lidar com doenças consideradas
estigmatizantes como a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e o Mal de
Hansen (MH), ou aquelas que representam um claro sinal de empobrecimento e má
qualidade de vida de uma população como a Tuberculose (Tb) e Malária, estas não
deixam de aparecer nas estatísticas oficiais.
79

Boletins epidemiológicos são impressos e distribuídos regularmente, com
séries históricas de variados formatos e modelos: anuais, semestrais e até mensais.
Como exemplo podemos citar o Informe Epidemiológico do SUS impresso
regularmente desde 1991 pelo Ministério da Saúde e o Boletim Epidemiológico
impresso regularmente desde 1996 pelo Centro Nacional de Epidemiologia
(CENEPI).
Apesar das dificuldades para se manter um fluxo fidedigno de informações,
campanhas são elaboradas continuamente e veiculadas através dos meios de
comunicação de massa como televisão ou rádio e de circulação interna como
ofícios, solicitações, treinamentos, cursos, publicações etc., com o intuito de
melhorar a coleta de dados, evitando a omissão, como presenciado pelo autor
quando responsável pelo Setor de Segurança do Trabalho de uma grande empresa
madeireira, no Município de Caçador, Estado de Santa Catarina e como Engenheiro
de Segurança do Trabalho do Sistema “S” – SESI, para UOS – Meio oeste do
Estado de Santa Catarina.
É perceptível a presença de um empenho continuo visando o esclarecimento
da população e dos profissionais de saúde sobre a importância da notificação e da
identificação precoce destes agravos, através da busca ativa dos casos na
comunidade. E o mais importante é que estas notificações desencadeiam ações
efetivas de prevenção e de controle. Contudo, não é possível identificar o mesmo
tratamento para o Acidente do Trabalho. Em nenhum momento esta informação é
trabalhada através de boletins. O Acidente do Trabalho e as Doenças do Trabalho
simplesmente inexistem para os Serviços de Vigilância Epidemiológica. Ocorre uma
preocupação com o aumento das lesões por causa externa, tão alardeada
80

atualmente, mas sem a conexão desses traumas com o Trabalho, com a atividade
laboral desenvolvida pelo individuo na hora do trauma.
Será que tantos casos, escondidos sob a denominação genérica “Acidentes
de Transito”, na realidade não ocultam a dura realidade do mundo do Trabalho em
nosso país? Oliveira e Mendes (1997) analisaram a relação existente entre os
Acidentes do trabalho e a violência urbana, nos alertando quanto à questão dos
homicídios e dos acidentes de transito como grandes causadores de óbitos e que,
em sua maioria, não são reconhecidos como fatos relacionados ao trabalho.
Consideramos importante frisar esta questão, pois o acidente de transito
oculta em seu bojo um grande percentual de acidentes de trabalho, como por
exemplo, motoristas de táxi, de ônibus, representantes comerciais dentre outros,
sem, no entanto aparecerem como tal. São pessoas que ao trabalhar tornam-se
vitimas de acidentes. São aqueles que, segundo o conceito oficial de Acidente de
Trabalho, estão a “serviço da empresa”. Esta é, ainda, uma faceta obscura a ser
melhor estudada e compreendida, não sendo, no entanto, assim vista em Caçador –
SC e, provavelmente, em nenhuma parte do país.
Quando tratamos das doenças e patologias do trabalho as dificuldades são
ainda maiores e a ocultação mais contundente, representando um achado fortuito de
pesquisas e levantamentos isolados. Machado e Gomes, em estudo realizado no
ano de 1995, abordam o fato ao relatar que:
Em qualquer busca ativa de casos evidenciam-se verdadeiras epidemias:
intoxicação por chumbo em Bauru, Curitiba e Rio de janeiro; surdez em
Camaçari; silicose em São Paulo, Salto, Niterói e Criciúma; benzolismo em
Cubatão, Volta Redonda, Duque de Caxias e Camaçari [...] (MACHADO e
GOMES, 1995)
Persiste a dificuldade de se comprovar a relação do trabalho com o viver-
adoecer do trabalhador em uma infinidade de situações (POSSAS, 1981; COHN et
81

al., 1985; FALEIROS, 1992; MINAYO, 1995). Essa indefinição acaba por tomar todo
um contingente populacional, responsável pela geração da riqueza deste país,
totalmente vulnerável física e mentalmente, uma vez que não se dispões de um
sistema de informações funcional e a sub-notificação do acidente de trabalho é a
regra, quando deveria ser a exceção. A vinculação legal e civil da doença e do
acidente do trabalho, representado por arcabouço legal de sanções e penas, foi
elaborada com o objetivo de estimular a notificação dos acidentes e possibilitar
melhorias das condições de trabalho através de modificações dos sistemas
produtivos. No entanto, na prática, acabou por produzir um efeito contrário,
aumentando a sub-notificação.
O que existe é um sistema fragmentado, onde as diferentes instâncias
trabalham isoladas, cada uma em sua especificidade, sem visão de conjunto e de
relação de colaboração, tornado a informação inacessível, principalmente quando se
trata de perfis locais e específicos, ou seja, municípios ou organizações. Toda a
informação existente é baseada na emissão da Comunicação do Acidente do
Trabalho (CAT), que acaba por contemplar apenas os agravos ocorridos em
trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho e, mesmo estes, não
parecem em sua real magnitude em função da sub-notificação. Além disso, os
informes são, via de regra, apresentados na forma de estatísticas envolvendo
grandes regiões, o que acaba por mascarar peculiaridades locais e por diluir as
informações. Quando se deseja entender a dinâmica de determinado setor ou
região, mesmo de municípios menores, as estatísticas oficiais são quase nulas. O
que temos é um conjunto de informações globais, incompletas e que não nos
permite dimensionar o acidente do trabalho em nossa sociedade.
82

As publicações existentes, embora abundantes, referem-se quase que
exclusivamente a realidades setoriais e em geral na forma de estudos de caso. Não
faltam trabalhos abordando o setor metalúrgico ou o setor petroquímico, com
recortes bem delimitados que em geral não permitem extrapolações. Estes estudos
são importantes, ainda que circunscritos. No entanto, como já dissemos, são
insuficientes para mostrar a real dimensão de uma região ou de cada município
isoladamente. Como exemplo podemos citar os estudos de Ferreira e Mendes
(1981) em Campinas, Faria et al. (1983) em Cubatão, Santana et al (1998) em
Camaçari e Santos e Robazzi (1998) em Ribeirão Preto. A efetivação do que se
encontra preconizado na Constituição de 1988, ou seja, a municipalização da
informação na Saúde do Trabalhador, somente ocorrerá através de uma
significativa mudança no processo de geração e análise destas informações,
tornando-as mais transparentes e acessíveis.
Se já era difícil em anos anteriores, este panorama fica ainda mais complexo
quando analisamos o mundo do trabalho em meio às rápidas mudanças
organizacionais através da reestruturação produtiva, decorrentes da globalização. A
precarização das relações de trabalho e o aumento do desemprego levaram a uma
desestruturação sindical. Estas organizações, na medida que não foram capazes de
superar as dificuldades decorrentes deste novo quadro, passaram a deslocar sua
atuação, deixando para trás as lutas por trabalho digno, melhorias salariais, direito
ao lazer etc., para uma atuação centrada quase que exclusivamente na manutenção
do emprego a qualquer custo com sérias repercussões para o já desprotegido
mundo do trabalho (COSTA, 1994; ANTUNES, 1995; RIFKIN, 1995). Se junta a este
perfil a pratica da terceirização do trabalho e o aumento do trabalho informal; muitas
vezes de alto risco e periculosidade e sem nenhum amparo legal e,
83

conseqüentemente, sem controle. Esta tendência de flexibilização das relações do
trabalho acaba por criar um clima favorável a retrocessos na legislação trabalhista,
além de gerar um enorme contingente de excluídos (RIGOTTO, 1998).
Dias (1993) apresenta estimativas de incidência de acidentes do trabalho na
ordem de 3 milhões de ocorrência por ano. Isto é uma verdadeira epidemia, com
graves conseqüências sociais e econômicas. A Constituição de 1998, no capitulo da
Saúde, e a Lei Orgânica da Saúde já nos colocam a exigência de se implementar
programas específicos objetivando impulsionar melhorias na qualidade das
informações, sua análise e posterior divulgação (BRASI. Constituição, 1998;
BRASIL. Ministério da Saúde, 1990). Isto é reafirmado institucionalmente, quer em
âmbito estadual, quer municipal, principalmente com a efetivação da municipalização
das ações de saúde (DALLARI, 1995).
A informação em Saúde, em geral, e do Trabalhador, em particular se
mantêm com serias dificuldades no país. Tal fato é admitido pelos próprios
representantes governamentais. Constitui-se numa das preocupações prioritárias do
Ministério da Saúde desde 1995, quando da instituição de grupo de trabalho
encarregado de estudar e propor soluções para estas questões. O referido grupo de
trabalho, naquela oportunidade afirmou que:
[...] no nível periférico, a falta de padronização dos procedimentos,
tratamento, análise e disseminação das informações [...] uma tendência
para proliferar arquivos e banco de dados [...], frequentemente dispersos em
unidades organizacionais internas de diversas instituições, com precária ou
nenhuma coordenação central, [...] acarretam redundância e duplicidade de
informações e dificuldade de sua recuperação. (INFORME
EPIDEMIOLÓGICO SUS, 1995)
Admitia-se que isso impossibilitava a efetivação de um Sistema de Informação
confiável e ágil. A partir destas constatações, dentre outras, é que se elaborou o
Sistema de Informações de Saúde, na procura de um modelo de sistema integrado e
cooperativo, com políticas de informática em saúde e de documentação em saúde, o
84

que gerou o documento aprovado pela Portaria Ministerial nº. 3 de 04/01/96
(INFORME EPIDEMIOLÓGICO SUS, 95). Alves e Luchesi (1992) discutem estas
questões no âmbito da Saúde do Trabalhador, ressaltando a precariedade de
informações existentes com relação aos Acidentes do Trabalho e Doenças
Profissionais.
A questão é: será que a elaboração de documentos como ao acima
mencionado tem sido capaz de gerar uma efetiva modificação e melhoria do Sistema
de Informação em Saúde no que concerne à Saúde do trabalhador? O que
representa afinal a municipalização das ações de saúde para a Saúde do
Trabalhador?
A municipalização de municípios do Estado de Santa Catarina, em especial a
de Caçador se deu, como gestão plena das Ações de Saúde, no ano de 2001. Na
gestão plena o município tem por atribuições implementar, organizar e administrar os
serviços de saúde e, inclusive, efetivar ações voltadas para a melhoria da Saúde do
Trabalhador. Estas ações não devem se restringir ao atendimento médico, mas,
principalmente, devem dar prioridade à implementação de programas visando a
coleta de informações, a identificação de fatores de risco à saúde do trabalhador,
análise destas informações e sua divulgação, entre outros; tudo isso, resultando em
aços de controle dos agravos identificados. Este controle pode ser obtido através de
diversas formas, que vão desde campanhas educativas até intervenções no local de
trabalho, previstas por lei (CLT – Capitulo V, Titulo 2; Lei Federal 6.514/77).
Entretanto, este não pode ser um trabalho isolado, compartimentado e
burocrático. É indispensável e premente a sintonia entre os serviços envolvidos, sem
duplicação do trabalho, buscando sempre a agilidade, a fidelidade e, principalmente,
a disponibilidade das informações. Só assim a Assistência à Saúde do Trabalhador
85

pode ser entendida como um processo, um conjunto de práticas eminentemente
prevencionista, tendo, portanto como premissa, conhecer para prevenir, visando a
melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores. A diversidade de serviços
legalmente capazes de atuar, em diferentes frentes de trabalho e, muitas vezes, até
com duplicação de funções, torna esta questão particularmente delicada. Biondi
(1994) nos coloca a necessidade de se atuar de forma mais abrangente, com um
maior envolvimento dos serviços municipais ligados à saúde publica (Vigilância
Sanitária, Vigilância Epidemiológica e Saúde do Trabalhador), que classicamente
tem trabalhado de forma compartimentada. Para ele há a necessidade de uma visão
ampliada de atuação, a visão de Vigilância em Saúde.
O Programa de Saúde do Trabalhador que almejamos compreende um
conjunto de ações que vai do registro e da notificação às ações de prevenção, de
promoção de saúde e do controle de agravos. Para a efetivação deste modelo é
necessária a existência de um fluxo de informações fidedigno, capaz de tirar o
acidente e as doenças do trabalho do escuro, possibilitando nortear nossas ações e
indicar qual o melhor caminho a seguir. Apesar de sua posição de destaque na
esfera nacional, no setor de industrialização de madeira e destaque estadual no que
diz respeito a desempenho industrial, exportações e arrecadação de impostos,
Caçador carece de estudos que avaliem esse processo em nível municipal. Antes,
de entrar no setor específico da madeireira, um pouco das considerações
metodológicas sobre a forma de desenvolvimento do programa de prevenção e a
compreensão de acidentes de trabalho.
A redução dos acidentes de trabalho, inclusive nos países desenvolvidos, não
é algo de fácil solução, pois apesar da melhoria de qualidade da legislação – que,
em especial no Brasil, surgiu com a aprovação da portaria nº. 3.214, de 08 de Junho
86

de 1978, que estabeleceu as Normas Regulamentadoras (NRs), e com a
modernização tecnológica ocorrida nas ultimas décadas – a prevenção de acidentes
ainda necessita de avanços significativos.
2.3 ACIDENTE DE TRABALHO: um desafio da gestão em saúde e segurança
Nesse contexto, pode-se afirmar que as empresas, como agentes sociais,
podem trazer uma grande contribuição para a redução de acidentes, mais isso não
ocorre de maneira efetiva pelo fato de as empresas, em sua grande maioria,
adotarem modelos tradicionais de gestão da Segurança e Saúde no Trabalho -
SST 1 . Tais modelos são caracterizados por:
necessário;
− Atribuição de um caráter marginal à SST, considerada um mal
− Objetivo único de cumprir as exigências legais mínimas;
− Adoção de princípios tayloristas, considerando o homem como uma
peça na máquina-empresa;
− Direcionamento de esforços para modificar o comportamento dos
trabalhadores em razão de estes serem considerados os culpados pelos acidentes;
− Desprezível participação e envolvimento dos trabalhadores nas
questões relacionadas à SST.
No Brasil, os modelos tradicionais são aplicados em grande parte das
empresas, visto que as suas ações em relação ao assunto tomam como base,
essencialmente, o cumprimento das normas regulamentadoras do Ministério do
1 Segurança e Saúde no Trabalho, em nosso contexto, deve ser entendido como “o estado de estar
livre de riscos inaceitáveis de danos nos ambientes de trabalho, garantido o bem estar físico, mental e
social dos trabalhadores”.
87

Trabalho e Emprego (MTE) e da Previdência Social, sendo, as primeiras prescritivas
quanto aos controles a serem adotados e a segunda com foco na compensação dos
acidentados. Assim, pode-se considerar que há um grande espaço para a
reavaliação e para a implementação de modificações significativas nos modelos de
gestão, dentro de um novo paradigma, no qual os conceitos de desenvolvimento
sustentável 2 , e principalmente o de responsabilidade social 3 , sejam aplicados
efetivamente e alicercem as decisões estratégicas das empresas.
A gestão não deve ter como objetivo apenas atender as exigências legais,
mas a partir delas, instituir uma cultura de prevenção de acidentes de trabalho que
garanta a segurança e a integridade dos trabalhadores, desencadeando, como
conseqüência, o aumento da produtividade e a melhoria da qualidade dos
processos. Nesse sentido, os Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde no
Trabalho - SGSSTs ganham importância, pois estes são ferramentas gerencias que
auxiliam as empresas na reavaliação de seus modelos de gestão e na criação de
novos modelos condizentes com o atual paradigma, possibilitando a melhoria
continua do desempenho em relação à SST, o que é uma necessidade fundamental
para a empresa, trabalhadores e para a sociedade.
2 O Conceito de desenvolvimento sustentável foi apresentado em 1987 – no relatório Our Commom
Future (Nosso Futuro Comum), resultado da Assembléia Geral das Nações Unidas -, como aquele
que “atende as necessidades do presente sem comprometer a capacidade das gerações futuras
atenderem as suas”.
3 Responsabilidade Social “é uma forma de conduzir os negócios da empresa de tal maneira que a
torne parceira e co-responsável pelo desenvolvimento social”. A empresa socialmente responsável é
aquela que possui a capacidade de ouvir os interesses das diferentes partes (acionistas, funcionários
prestadores de serviços, fornecedores, consumidores, comunidade, governo e meio-ambiente) e
conseguir incorporá-los no planejamento de suas atividades, buscando atender às demandas de
todos e não apenas dos acionistas ou proprietários” (ETHOS, 2003).
88

3 CONSIDERAÇOES METODÓLOGICAS
Para o desenvolvimento deste trabalho e a apresentação do diagnóstico da
situação ocupacional da empresa “x”, e a relação com os acidentes de trabalho, o
estudo passou pela análise dos programas de manutenção industrial, do processo
de trabalho e os processos de treinamentos utilizados. Em virtude do objetivo desta
pesquisa e da natureza das questões formuladas, a mesma pode ser classificada
como aplicada, qualitativa, exploratória e bibliográfica. Considerando a sua
natureza, trata-se de uma pesquisa aplicada. Do ponto de vista da abordagem da
obtenção das respostas as questões formuladas, trata-se de uma pesquisa
qualitativa e quanto aos seus objetivos, é uma pesquisa exploratória (descritiva e
explicativa). O procedimento utilizado neste trabalho foi o estudo de caso e desta
forma, foi efetuado um levantamento da literatura sobre a gestão em saúde do
trabalho e sobre acidentes de trabalho. Apresentamos alguns pontos considerados
no estudo. A investigação literária sobre o assunto central e temas paralelos deu
particular ênfase ao conceito de acidentes ocupacionais, aos atributos essenciais
associados às suas causas e aos fenômenos grupais do cenário interno e externo da
empresa.
Para a finalidade do presente estudo, adota-se a definição de Acidentes do
Trabalho do Ministério da Previdência Social, compreendendo-se como aquele que
ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, ou ainda pelo exercício do
trabalho dos segurados especiais, provocando lesão corpora, perturbação funcional
que cause a morte, a perda ou a redução da capacidade para o trabalho,
permanente ou temporária.
89

O estudo tem como base as informações contidas nas "Comunicações de
Acidentes do Trabalho" (CAT), emitidas pelo Departamento de Segurança da
empresa, base total deste diagnóstico. As Comunicações de Acidentes devidamente
notificadas ao Posto do Seguro Social/INSS do município de Caçador, Santa
Catarina, no período de Janeiro de 2005 a Abril de 2007, período em que também
foram colhidos os dados, de todos os acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e
incidentes relacionados às atividades desenvolvidas na empresa, independente de
sua gravidade, existência ou não de período de afastamento das atividades laborais
totalizando 611 casos de acidentes ocupacionais.
A indústria madeireira considerada é aquela que desdobra toras associada ao
beneficiamento da madeira, fabricação de artefatos e componentes de madeira.
Foram excluídos os casos provenientes das atividades relacionadas ao setor de
silvicultura, presentes também no processo fabril da referida indústria. Na segunda
parte da dissertação, utilizou-se a metodologia de pesquisa de campo, utilizando-se
da população total, ou seja, através da realização de entrevistas com os
funcionários da empresa que atua no ramo madeireiro. Os sujeitos da pesquisa de
campo foram trabalhadores de ambos os sexos, em diferentes faixas etárias e que
atuam nos diferentes setores do quadro organizacional da empresa pesquisada.
O desenvolvimento do diagnóstico da acidentalidade foi efetuado por meio de
instrumentos de medida em três etapas:
a) As avaliações dos acidentes de trabalho registrados no caso de uma
indústria madeireira, no Oeste do Estado de Santa Catarina, referentes aos últimos
vinte oito meses (2005 – 2007);
90

) As informações obtidas em investigações de acidentes do trabalho,
realizadas segundo o modelo do Ministério do Trabalho e outro, formalmente
utilizado pela empresa;
c) As identificações de como foram os registros de cada investigação, o
uso de palavras e/ou expressões indicativas de que forma os referidos acidentes
ocupacionais ocorreram, ou seja, quais foram às verdadeiras causas.
A compreensão do programa passou por verificar:
1. Concepção de causas de acidentes de trabalho adotadas;
2 As recomendações existentes sobre condução de investigações de
acidentes do trabalho;
3 Auditoria e avaliação periódica da empresa nos quesitos qualidade,
segurança ocupacional, organização e implementação de melhorias;
4 Compreensão das razões do insucesso das diversas iniciativas em
SST, implementadas até hoje.
Os trabalhadores que fazem parte do presente estudo realizam suas
atividades laborais em uma grande empresa madeireira, no Município de Caçador,
região Oeste do Estado de Santa Catarina. Nesta empresa, possuidora de SESMT e
CIPA, devidamente registrados no Ministério do Trabalho, os colaboradores
estabelecem relações entre si, com seus colegas, superiores hierárquicos, com a
administração da organização, entidades de classe e sindicatos. Cada um deles
possui histórico de vida pessoal e profissional próprio e, de acordo com esses
antecedentes e aqueles de suas comunidades de origem e de inserção na empresa.
As relações estabelecidas no sistema assumem características próprias que
91

interferem nas relações assumidas entre empregados e superiores e empregados e
meios disponibilizados no sistema para o desenvolvimento de sua atividade. Quando
os trabalhadores iniciam suas atividades, não o fazem com liberdade de escolha. Os
meios utilizados são aqueles previamente determinados. Além disso, as chefias
estabelecem os objetivos e metas de produção, definem prescrições, horários, a
divisão das pessoas em equipes ou trabalho isolado, etc.
Nas atividades desenvolvidas, se as interações entre trabalhadores e meios
disponíveis ocorrem de acordo com o planejado, elas são consideradas positivas, e
as saídas do sistema correspondem, por exemplo, em qualidade e quantidade, às
pretendias. No entanto, sempre existem interações definidas como negativas devido
ao fato de seus resultados não serem planejados. Uma vez ocorrida à mudança, os
trabalhadores, individual ou coletivamente, desencadeiam tentativa de recuperação,
que pode corrigir o problema ou ensejar novas perturbações que, quando não
restauradas, geram acidentes e/ou outras perdas para o sistema. Na primeira parte
do trabalho, foi efetuado levantamento da moderna literatura disponível sobre a
temática, a partir de consultas a bibliotecas, livrarias especializadas e páginas da
Web, sendo consultados livros, revistas, sites na Internet, teses e dissertações. A
investigação literária sobre o assunto central e temas paralelos deu particular ênfase
ao conceito de acidentes ocupacionais, aos atributos essências associados, às suas
causas e aos fenômenos grupais do cenário interno e externo da empresa.
A coleta de dados foi realizada pelo pessoal técnico, componente do SESMT
da empresa aonde formam identificados todos os acidentes típicos entre Janeiro de
2005 e Abril de 2007. A identificação foi obtida através das Comunicações de
Acidentes de Trabalho emitidas através do Departamento de Segurança do Trabalho
de uma grande indústria madeireira, situada no Município de Caçador, Estado de
92

Santa Catarina, juntamente com todas as Análises e Investigações dos respectivos
acidentes do trabalho no referido período. Trata-se de um estudo descritivo em que
foram analisadas 337 Comunicações de Acidentes de Trabalho (CAT) e 274
Análises de Acidentes Ocupacionais, considerados sem afastamento das atividades
laborais. Aplicou-se análise multivariada das causas dos acidentes e a classificação
hierárquica de gravidades para a identificação dos cenários típicos de lesões
decorrentes de acidentes.
As variáveis selecionadas, analisadas e tratadas foram: número absoluto de
acidentes, números absoluto com afastamento com período maior que 15 dias,
número absoluto com afastamento em um período menor que 15 dias, número
absoluto sem afastamento, dias/homem perdidos, taxa de freqüência, índice de
avaliação de gravidade, sexo, turno de trabalho, setor de trabalho, agente ou objeto
causador da lesão, localização da lesão, tipo de lesão e tempo de afastamento do
trabalho estimado na primeira consulta pelo médico perito (tempo de afastamento
prescrito).
A composição de todos os cenários de lesões decorrentes de acidentes de
trabalho na indústria madeireira em estudo, utilizando a Análise Multivariada, mostra
que é possível obterem-se quadros sintéticos de diversas situações, permitindo
levantar possibilidades de origens e conseqüências desses acidentes.
Esta análise é particularmente apropriada para estudos exploratórios, sem
hipóteses específicas para serem testadas (teste de relação causal), em que se
busca a identificação de tendências gerais ou padrões das características
associadas aos eventos estudados. Possibilita a caracterização de grupos de
acidentes mais típicos deste ou daquele ramo industrial, deste ou daquele setor
dentro da indústria, ou até aqueles mais relacionados com determinadas atividades.
93

É a técnica estatística multivariada indicada para estabelecer associação entre
variáveis nominais e entre suas categorias, sem pretender inferir relação causal. A
abordagem é inovadora e muito utilizada para estudos de acidentes, dentre os quais,
aqueles decorrentes do trabalho.
O tempo de afastamento real, dos acidentados foi obtido no laudo pericial,
com o Setor de Benefícios do Posto do Seguro Social de Caçador. Em nove casos,
que ainda não haviam sido encerrados até o final da coleta de dados, foi
considerado como tempo de afastamento real o período compreendido desde o
acidente até o último dia concedido pelo médico perito.
A ocupação dos acidentados, considerada na análise foi a registrada na CAT
no momento do acidente, independentemente da atividade que o trabalhador
realizava no seu trabalho de forma efetiva. Nos casos em que o objeto causador do
acidente não estava registrado no campo apropriado, essa informação era retirada
da descrição do acidente.
94

4 A INDÚSTRIA MADEIREIRA EM SANTA CATARINA E A ACIDENTALIDADE
O presente capítulo tem a finalidade de apresentar aspectos do processo de
transformação industrial da madeira, até o momento em que ela esteja pronta para a
comercialização. São abordados temas sobre as técnicas utilizadas pela empresa
ora estudada e sobre os ambientes de trabalho encontrados.
Na segunda parte do capitulo são apresentados aspectos relativos às práticas
de trabalho, ações desenvolvidas relacionadas a segurança ocupacional dos
colaboradores e a descrição de todos os dados quantitativos que compõem o
trabalho, possibilitando a exploração dos dados brutos, tratamento dos dados e
análise estatística dos dados.
A indústria madeireira estudada localiza-se em Caçador a 400 quilômetros da
capital, Florianópolis, no Oeste do Estado. A importância dessa indústria pode ser
avaliada pelo complexo que ela se constitui com o conjunto de atividades de
extração e industrialização da madeira e reflorestamento, representando uma das
principais fontes da economia do município, juntamente com a produção de tomates.
Fundado em 1934, possui hoje uma população superior a 80 mil habitantes. A
cidade foi colonizada por italianos, mas possui grande influência das culturas
européias.
Composta desde a semente até a expedição de seus produtos, a empresa X
é referencia em qualidade, produtividade e meio ambiente. Localizada no na região
Oeste, interior do Estado de Santa Catarina, a empresa X, ultrapassa seu perímetro
e expande informações e ações provando a alta tecnologia empregada no seu
processo industrial, não só para seus empregados, mas para toda a comunidade.
95

Este capítulo está desdobrado em três itens. Um primeiro, uma rápida
apresentação da indústria da madeira em estudo. Um segundo sobre seu processo
de trabalho. Um terceiro sobre a acidentalidade dessa indústria em estudo.
4.1 A INDÚSTRIA MADEIREIRA X
Idealizada no ramo madeireiro, em função das excelentes condições da
região, desde a sua fundação, em 1965, a empresa, dedicou-se à exploração de
florestas nativas próprias, produzindo e comercializando madeira serrada de
diferentes espécies, ao mesmo tempo em que iniciava a implantação de
reflorestamento de espécies do gênero Pinnus em suas propriedades e algumas
espécies nativas como a Araucária angustifólia e a erva-mate (Ilex paraguarensis),
chegando a empregar cerca de 330 funcionários.
A partir de 1990, em nova unidade industrial, já explorando somente florestas
renováveis (plantadas), passou a produzir madeira de pinus spp, serrada e estufada
em bruto, para venda no mercado nacional e pequena parte para exportação. Em
1993, na primeira ampliação da “nova” planta industrial, a empresa iniciou a
produção de “clear blocks” (peças de madeira serrada e beneficiada sem a presença
de defeitos), para a confecção de molduras, comercializando totalmente a sua
produção com clientes norte americanos, chegando a 450 funcionários somente na
planta industrial.
No ano de 1994 adquirindo máquinas e equipamentos importados, com a
melhor tecnologia mundial existente, da época, no ramo industrial madeireiro, a
empresa, passou a produzir e comercializar “fingerjoint blanks” (emenda de clear
blocks, no sentido longitudinal, com comprimentos definidos) e em 1997, sempre no
96

contínuo processo de ampliação tecnológica passou a produzir molduras prontas a
partir da emenda lateral dos finger-joit blanks, utilizando agora a mão de obra de
aproximadamente 580 funcionários.
Preocupada com a escassez de energia elétrica e pensando na economia de
recursos a empresa investiu e colocou em funcionamento em Dezembro de 2000,
uma usina termoelétrica que tornou a empresa auto-suficiente na produção de
energia elétrica, pois a o gerador produzia, 2.000 kw/h, suficiente para abastecer
cerca de 3.500 residências.
Somente no ano de 2004, a empresa investiu cerca de US$ 5,3 milhões na
aquisição de novos equipamentos, ampliando o seu parque fabril, dobrando a sua
capacidade de produção e permanecendo ainda, auto-suficiente na geração de
energia elétrica a partir da aquisição de um novo gerador com a mesma capacidade
do primeiro instalado. No momento a empresa emprega cerca de 1.180 funcionários
na área industrial e 380 funcionários na área florestal, a qual é detentora de
Certificação Florestal, credenciada pelo FSC – Forest Stewarship Council (conselho
de manejo florestal), a mesma organização que credenciou o processo fabril da
empresa no ano de 2.000 (cadeia de custódia).
A implantação das tecnologias foi permeada pela necessidade de abastecer
novos mercados e pela responsabilidade de preservação do meio ambiente, ficando
a preocupação com a segurança e a saúde do principal autor desse processo em
segundo plano. As adoções da política de investimentos em produtividade, qualidade
e meio ambientes, definiram a diretriz básica da empresa X: “ampliar as suas
divisas”.
Além do complexo destinado a colheita florestal o grupo é proprietário de
outras empresas que compõem o grupo, no Estado do Mato Grosso do Sul, que em
97

uma área de 15.087ha., cria aproximadamente 15.000 cabeças de gado destinado a
comercialização para abate.
4.2 PROCESSO DE TRABALHO DA INDÚSTRIA MADEIREIRA X
Para a compreensão do programa de promoção da saúde numa indústria
madeireira é preciso compreender como se desenvolver o processo de trabalho que
apresentamos em três pontos principais: processamento da madeira, secagem e
beneficiamento.
4.2.1. Processamento da madeira / Desdobro / Serraria
Construída em 1990, com layout funcional e maquinário moderno, produzia
aproximadamente 4.700,00 m³ de madeira serrada por mês. Atualmente após total
remodelação e aquisição de novos equipamentos a Empresa tem capacidade para
produzir 9.300,00 m³ de madeira serrada.
No pátio da serraria, geralmente a matéria prima tem custo relativamente
baixo, ou seja, é madeira de reflorestamento, com pouca variação de espécies,
diâmetros e comprimentos. Desta forma, pode-se dizer que a matéria prima é
homogênea, o que na maioria das vezes só é encontrado em madeiras de
reflorestamentos, consideradas espécies de rápido crescimento.
Ainda no pátio de toras, a madeira, ainda em forma de toras, passa pelo
processo mecanizado de descascamento, onde, é descascada e selecionada por
classes diamétricas. O processo de descascamento evita o desgaste prematuro e
desnecessário das ferramentas cortantes e propicia a obtenção de resíduos, no caso
98

cavacos, de melhor qualidade e a casca das toras, material seco, de alto poder
calorífico, recomendado e utilizado como material combustível para geração de
energia na própria usina termoelétrica da empresa
Foto 1: visão do pátio de armazenamento de toras da empresa, com caminhão bi-trem,
transportando toras provenientes dos reflorestamentos próprias da empresa. Ao fundo um a
visão do Descascador e Transportador de Toras para os Box de Classificação dos diâmetros.
Ambos devidamente separados, o cavaco é comercializado com empresas da
região, tornando-se a matéria prima principal para a produção de celulose em
empresas existentes na região e as cascas que são utilizadas no processo de
queima, para produção de vapor e geração de energia na usina termoelétrica da
própria empresa. Em relação às classes diamétricas, são utilizadas 08 (oito) classes,
porém com muitos representantes (toras) em cada uma delas.
Como as classes diamétricas apresentam muitos representantes, é possível
concentrar o trabalho em uma única classe por um período ou turno de trabalho.
Como os equipamentos de desdobro são ajustados para uma determinada classe
99

diamétrica, podem-se aproveitar as suas máximas velocidades de desdobro e
conseqüente eficiência no processo. Desta forma, após o ajuste dos equipamentos
para uma determinada classe diamétrica, todas as toras receberão o mesmo
tratamento no processo interno de desdobro da serraria.
Para realizar o desdobro de toras na forma de madeira serrada, são utilizadas
determinadas técnicas, que de acordo com as características relacionadas ao
maquinário utilizado, formas de desdobro e principalmente à matéria prima, são
chamadas de técnicas convencionais / tradicionais (manuais), em que os
trabalhadores encaminham as toras e peças de madeira manualmente através do
processo de desdobro ou técnicas modernas de serrarias (automatizado), em que o
processamento é realizado por máquinas operadas a distancia (painéis de controle)
por operadores capacitados.
Foto 2: Visão interna de uma das serrarias da empresa. Num primeiro plano as toras sendo
transportadas automaticamente para o inicio do processo de “desdobramento”
100

O processo de desdobro de toras na empresa é um processo muito rápido, o
que diferencia de outros processos convencionais. A trajetória da tora e das peças
serradas no interior da serraria é totalmente automatizado em função da
homogeneidade da matéria prima. Isto resulta em alta produção, reduzido uso
exaustivo de mão de obra e conseqüente alta eficiência.
As técnicas convencionais / tradicionais de serraria são muito utilizadas na
região Norte para desdobro de madeiras de custo elevado e com muita variabilidade
em termos de espécies e diâmetros, normalmente se tratando de madeira nativa.
Desta forma é justificado o uso destas técnicas, pois a baixa produção é
compensada com o alto custo do produto final. Por outro lado as técnicas modernas
são amplamente utilizadas nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, desdobrando toras
de espécies de rápido crescimento (eucalipto spp e pinus spp), que por sua vez
apresentam uma larga homogeneidade em classes diamétricas.
Foto 3: Visão do fim do processo de “desdobramento” da Serraria, já com a presença de
tabuas “verdes”, devidamente gradeadas para irem ao processo de secagem.
101

Em função da matéria prima e dos equipamentos utilizados, o desdobro da
madeira através de técnicas modernas, implica num processo rápido. A trajetória da
tora e das peças serradas dentro da serraria é realizada com grande automatização,
em decorrência desta homogeneidade da matéria prima e a produção é alta e com
elevada eficiência. Tais técnicas são utilizadas para o desdobro de madeira de baixo
custo e homogeneidade diamétrica, ou seja, madeira proveniente de
reflorestamentos. Desta forma, o baixo custo também do produto final é compensado
pela elevada produção da indústria.
4.2.2. Secagem da madeira
Abordar o padrão de qualidade dos manufaturados de madeira, tais como
portas, assoalhos, molduras ou móveis, implica necessariamente a abordarmos e
discutir também, sobre um dos processos mais importantes no beneficiamento: a
secagem da matéria-prima, madeira. A secagem é a operação intermediária do
processo que mais contribui para agregar valor aos produtos manufaturados da
madeira, mas é também uma das fases de maior custo na indústria de
transformação. O processo consiste em acondicionar a madeira serrada (tábuas ),
com alto índice de umidade, proveniente do processo de desdobro na serraria em
estufas. No interior das estufas as tábuas permanecem aproximadamente por um
período de 96 horas até atingir o teor de umidade de 8% a 10% de umidade. Nesta
fase de processamento é que justamente, a empresa X, investiu maciçamente no
ultimo ano de 2005, a fim de tornar-se auto-suficiente em secagem de madeira
serrada, desta forma, não havendo mais necessidade de terceirizar parte desta
operação. Essas razões motivam a constante busca por maior qualidade e eficiência
102

nos secadores e aprimoramentos nos programas e processos de secagem
propriamente dita. Cabe ressaltar que os dados estatísticos de acidentes
ocupacionais da rede de empresas terceirizadas na fazem parte do presente estudo.
Foto 4: Visão das tábuas já devidamente “secas”, em função de terem permanecido no
interior das estufas de secagem por cerca de 96 horas.
Tanto os usuários como as indústrias de manufaturados têm demonstrado
preocupação com a crescente exigência de qualidade do produto, a necessidade no
cumprimento de normas internacionais e a necessidade de certificação quanto aos
padrões de qualidade necessários.
De acordo com conceito generalizado utilizado pelo ramo madeireiro, são
quatro os principais atributos de qualidade da madeira serrada e seca:
a) livre de defeitos visíveis como rachaduras, empenamentos, manchas e
colapsos; b) teor de umidade compatível com o uso pretendido; c) mínimo de
103

variação no teor de umidade, tanto dentro da peça com entre peças e d) livre de
tensões residuais da secagem.
Um dos hábitos ainda persistentes na indústria é buscar o mínimo tempo
possível, na conclusão do processo de secagem da madeira (algo em torno de 100
horas/lote de madeira estufada), e com um nível aceitável quanto à incidência de
defeitos visíveis, sem maiores preocupações com a qualidade intrínseca da madeira.
Se o teor e a distribuição da umidade, bem como a presença de tensões residuais,
estiverem fora do padrão recomendável; o produto pronto poderá apresentar
problemas futuros na seqüência de outros processos de beneficiamento ou
agregação de valores.
A falta de cuidados com a qualidade da madeira seca tem causado problemas
para a indústria no mercado interno e dificultado a conquista de espaço no mercado
externo. No Brasil, o Código de Defesa do Consumidor tem sido usado com
freqüência crescente por clientes insatisfeitos e forçando a reposição de produtos
fora do padrão anunciado quando da comercialização; acarretando para a indústria o
prejuízo financeiro e a perda de confiabilidade na marca ou no produto em si.
Em relação aos mercados externos, o padrão de qualidade do produto
nacional não se enquadra nos padrões requeridos pelo comprador. Com algumas
exceções, o produto nacional usualmente tem penetração em mercados menores.
Como um exemplo, as especificações técnicas da NOFMA (Associação Nacional
dos Produtores de Pisos de Carvalho, em português) para pisos de carvalho e outras
espécies comercializadas na América do Norte requerem que o teor de umidade
esteja entre 6,0 e 9,0%, admitindo-se, no máximo, que 5% das peças de um lote
qualquer tenham umidade entre 9,0 e 12,0%.
104

Segundo essas especificações, umas poucas peças com teor de umidade
acima de 12,0% (ou abaixo de 6,0%) desqualificam o lote inteiro, independente do
volume de madeira contido nesse lote. É uma especificação rigorosa e que,
provavelmente, poucas indústrias nacionais teriam condições de atender. Buscar um
elevado padrão de qualidade para a madeira seca implica em conhecer detalhes do
secador, das propriedades físicas da madeira, aprimorar o controle do processo e
incluir o teor final de umidade como um dos parâmetros de classificação do produto.
O controle do processo de secagem implica em medir continuamente a
temperatura do ar, a umidade relativa ou a umidade de equilíbrio do ar (dependendo
do tipo de controlador), e o teor de umidade da madeira. A falta de manutenção
preventiva dos sensores ou do sistema de controle pode causar medições
distorcidas, as quais comprometem a execução do programa de secagem e o
controle do processo propriamente dito.
Um secador que esteja operando estaria com o sistema de controle
totalmente comprometido, e a madeira em secagem dificilmente atenderia a um
padrão de qualidade mais rigoroso. Esse exemplo demonstra que a manutenção
preventiva e a aferição ou calibração periódica dos sensores e do sistema de
controle são extremamente importantes quando o objetivo é um produto realmente
de qualidade.
O programa de secagem, deve incluir as fases de uniformização e de
condicionamento. A primeira tem por objetivo exatamente uniformizar a distribuição
da umidade dentro da peça de madeira (principalmente no sentido da espessura) e
entre as peças de uma mesma carga (lote); enquanto que o condicionamento visa
aliviar as tensões residuais da secagem entre si. Essas duas fases, que são
executadas ao final da secagem, demandam um tempo bastante longo (30 horas), e
105

na maioria das vezes são abreviadas visando desocupar o secador o mais rápido
possível de maneira que uma nova carga seja introduzida no interior do secador.
Em alguns resultados provenientes de diferentes indústrias é possível
observar que tanto a variação no teor de umidade (dentro e entre peças) como o
residual de tensões não permite qualificar a madeira dentro de padrões rigorosos de
qualidade. Resultados indesejáveis podem ser evitados não só pelo cuidado na
montagem da carga e manutenção do secador como, principalmente, pela execução
das fases de uniformização e acondicionamento das peças e grades por um período
de tempo suficiente.
Esta fase do beneficiamento, esta centrada na crescente exigência por
qualidade nos manufaturados de madeira, o que, realça a importância do processo
de secagem como uma das principais fases da manufatura para agregar valor ao
produto. No Brasil são disponíveis tanto equipamentos com tecnologia avançada
como pessoal técnico experiente e habilitado para orientar a indústria de
manufaturados, de forma a suprir a demanda por tecnologia e conhecimentos.
O setor da indústria de base florestal e madeireira está se organizando para
atender as exigências do mercado consumidor. Exemplos marcantes da iniciativa
industrial são o Programa Nacional de Qualidade do Compensado (iniciativa da
ABIMCI) e o Programa de Qualidade para pisos de madeira maciça (iniciativa da
ANPM - Associação Nacional dos Produtores de Pisos de Madeira); além de
programas abrangentes como o PROMÓVEL e iniciativas setoriais por parte de
consumidores institucionais no segmento da construção civil.
A união de esforços das partes envolvidas será mais um passo no sentido de
aprimoramento da indústria de manufaturados de madeira, aumentando a oferta de
produtos de alto valor agregado, tanto para consumo interno como para exportação.
106

4.2.3. Beneficiamento da madeira
Após o desdobramento da tora em forma de pranchas na serraria, buscando
obter o melhor aproveitamento possível da tora e posterior secagem da madeira
artificialmente em estufas especialmente projetadas para esta finalidade. A madeira
é aplainada e refilada em larguras menores, de acordo com as necessidades já pré-
definidas pela programação de produção em função dos pedidos. As ripas são
destopadas no sentido longitudinal em sua totalidade, com o objetivo de eliminar
todos os defeitos.
107
Foto 5: Visão de um pacote de madeira “seca” e “bruta”, que será beneficiada primeiramente
na plaina¹ (localizada ao fundo) e posteriormente seccionada em blocos nas destopadeiras²
(linha de máquinas ao lado).
1 - Plainas: propiciar o inicio do beneficiamento da madeira bruta e seca; 2 - Destopadeiras: efetuar o
corte de defeitos existentes na madeira;

Foto 6: Blocos já selecionados conforme a presença ainda de possíveis defeitos e de acordo
com as bitolas previamente definidas
Estes pequenos blocos de madeira são novamente reagrupados emendando-
se de topo (extremidades) e colados nas emendadeiras ³ longitudinais através de um
processo chamado de finger-joint, de forma a obter peças de diferentes
comprimentos, reconstituídas e sem defeitos para serem desdobradas e/ou usinadas
com os mais variados perfis.
³ Emendadeiras (finger-joint): propiciar a emenda das partes cortadas nas destopadeiras;
108

Foto 7: Aspecto da máquina emendadeira – finger-joint e ao lado pacote de madeira
devidamente emendado, apresentando comprimento linear de 5,10 m.
O produto, em seguida, é encaminhado para uma nova fase de acabamento,
aonde serão realizados os “perfis” na moldura através da utilização de máquinas
automatizadas, conhecidas por Plainas Moldureiras*, as quais são dotadas de
cabeçotes (fresas), que definem a forma que será dada as peças de madeira.
* Plainas Moldureiras: realizar o perfil na madeira de acordo com os pedidos da clientela.
109

Foto 8: Pacote de madeira devidamente emendada, sendo encaminhadas suas peças
individualmente para serem moldadas na Plaina Moldureira.
Os perfis podem agora serem enviados para a expedição e posteriormente
comercializados ou de acordo com a necessidade do cliente podem ser enviados
para outra linha de acabamento para ser concluído através da pintura a base de
gesso (primer). Este nível de acabamento (gesso) serve para eliminar pequenas
imperfeições no produto. No caso da moldura artística a peça ainda pode receber
mais de uma camada de gesso, polimento e pintura. Além de deixar a superfície lisa
o gesso é importante para facilitar o acabamento.
110

Foto 9: Perfis acondicionados em grades, para realização da secagem, após terem recebido a
pintura de gesso por intermédio do processo automatizado da Politriz
Como a indústria moldureira é direcionada para o mercado externo a
preocupação com qualidade sempre foi ponto forte, neste segmento, porém para
acompanhar a competitividade procura-se o equilíbrio entre qualidade e
produtividade. “A indústria de molduras brasileira trabalha quase exclusivamente
com produtos de faixa baixa ou médio-baixa fora de algumas raras exceções, ou
seja, produtos que se destinam à exportação com baixo valor agregado”, afirmou
Alessandro Agnoletti, diretor da SCM Marjos, que fabrica Serra fita, multiserras,
moldureiras e plainas. Isso gera a exigência de alta produtividade e baixo custo fixo
nas empresas. Por conta desta característica as máquinas devem respeitar ser
produtivas, simples e de baixo custo de exercício.
André Fumagalli, gerente técnico e comercial da B. Krick lembra que os
pontos principais são a precisão dimensional e a qualidade do acabamento.
Paralelamente a indústria moldureira tem-se preocupado com outros fatores de
111

fundamental importância nas máquinas, tais como: menor custo de produção por
metro linear, facilidade de operação e manuseio, rapidez na preparação e nos
ajustes, longa vida útil, alto valor de revenda, assistência técnica de alto nível e bom
serviço pós-venda. Ele contabiliza que mesmo com os altos e baixos normais do
setor aliados aos atuais problemas macroeconômicos como dólar e a taxa de juros,
a situação geral do mercado é positiva. “Hoje, no Brasil, a exportação de molduras
fabricadas em moldureiras Weinig representa mais de 500 contêineres por mês”,
informou. Houve uma evolução tecnológica significativa nas máquinas, pois a
produção que era baseada em grandes séries mudou para a produção de vários
lotes pequenos com grande agilidade e rapidez.
A expectativa atualmente é das melhores no momento econômico mundial
para o produto de alto valor agregado, como é o caso da madeira proveniente de
reflorestamentos renováveis, desdobrada em madeira serrada e beneficiada em
molduras e componentes para construção civil e móveis.
O ramo da indústria madeireira há algum tempo vem adquirindo a filosofia
empresarial de diversificar a produção e fabricar produtos com valor agregado mais
alto. Este pensamento busca diversificar investimento para não depositar todas as
fichas em uma só opção, e mais do que isto valorizar a produção. Entre os produtos
que se destacam pelo valor agregado se encontra a moldura. O produto voltado para
construção civil, composição de ambientes, é bastante valorizado no mercado
externo. Apesar de não se ter estatísticas precisas a respeito, a estimativa é de que
os valores totais das molduras de pinus exportadas pelo Brasil cheguem a 400
milhões de dólares por ano - ABIMCI (Associação Brasileira da Indústria de Madeira
Processada Mecanicamente). Exatamente por se tratar de um produto mais
elaborado o destino das molduras de pinus é quase que exclusivamente, a
112

exportação. Porém, como todos os produtos dirigidos ao mercado externo ele sofre
com aspectos econômicos como a valorização do real frente ao dólar, concorrência
internacional e atualmente preço da matéria-prima. As molduras de madeiras
tropicais também têm seu espaço, e assim como as de pinus, estão orientadas para
o mercado internacional. Segundo as estimativas dos produtores, os volumes
produzidos de molduras a partir de madeiras tropicais são equivalentes a 300 mil
metros cúbicos por ano (ABIMCI).
O maior consumidor das molduras é o segmento da construção civil
principalmente o mercado internacional que possui o hábito de utilizar o produto para
este fim. Entre as particularidades que chama atenção nas molduras está o fato
delas poderem assumir formatos e medidas variadas que atendem às mais diversas
necessidades. “Os exemplos tradicionais de aplicação com efeito decorativo, são
rodapé, utilizado nas junções entre o piso e parede, meia-cana, meia-lua e cordão”,
comentou superintendente executivo da Abimci (Associação Brasileira da Indústria
de Madeira Processada Mecanicamente), Jeziel Adam de Oliveira (REVISTA
REFERÊNCIA, 2006).
A principal espécie de árvore utilizada pelo mercado nacional para a
confecção das peças é o pinus. As espécies predominantes são de Pinnus Taeda e
Elliottiis, mas também é utilizado MDF e eucalipto. O Pinnus Taeda é o mais usado,
já os pinus tropicais são utilizados em volumes bem menores. “A razão para tal é a
grande predominância das florestas plantadas no centro sul do Brasil ser do gênero
Taeda e Elliottiis”, comentou Armando José Giacomet, diretor administrativo da
Braspine (REVISTA REFERÊNCIA, 2006). Por este motivo também é que nesta
região aonde se localizam as principais fabricas de molduras, com grande destaque
para a cidade de Caçador e Braço do Norte, ambas localizadas no estado de Santa
113

Catarina. Por ser proveniente de florestamentos ou reflorestamentos a espécie ainda
possui outro aspecto importante o de se tratar de uma madeira ecologicamente
correta.
É possível fabricar qualquer tipo e quantidade de molduras, isto significa
personalização do produto. Entretanto toda mudança de perfil implica em novo set-
up (configuração na produção) com os custos fixos, o que acarreta aumento do
preço, já que normalmente as molduras são produzidas em lotes econômicos.
4.2.4. O mercado de madeiras beneficiadas - molduras
A produção de pinus emendado em geral tem bons padrões de produção,
controle e qualidade. Já a produção de madeiras nativas, se caracteriza, em geral,
por padrões menos rígidos de controles, proporcionando produtos com qualidade
mais flexível. O que se procura são peças isentas de defeitos, desbitolamento,
emendas ou abertas. A moldura, via de regra, deve ser de madeira macia e fácil de
se trabalhar. O PNQM (Programa Nacional de Qualidade da Madeira) iniciou no ano
passado um grupo para os produtos de maior valor agregado. Estudos estão sendo
realizados para definir quais produtos serão avaliados primeiro.
Há uma tendência das indústrias em aumentarem o volume de produção de
produtos de maior valor agregado, já que é a exigência do mercado. Com a
globalização das economias há necessidade de produtos com maior valor agregado
e que atendam a demanda do mercado internacional, para que a indústria se torne
mais competitiva e consiga atingir diferentes estágios de operações globalizadas.
O mercado de molduras é orientado quase que exclusivamente para o
mercado externo. O produto de pinus emendado tem a América do Norte, Estados
114

Unidos e Canadá, como os maiores clientes, já que a grande maioria da população
destes países mora em casa de madeira. Os Estados Unidos são considerados os
líderes mundiais no consumo destes produtos e têm uma população crescente.
Cerca de 90% da produção de molduras no Brasil é destinada à exportação.
Entre os motivos para que isto aconteça está a cultura no Brasil de não
contemplar a madeira de pinus como material de excelência para ser utilizado em
construções de boa qualidade. Já a escolha por madeira leve, de padrão uniforme
de peso e densidade, é uma preferência dos clientes internacionais, mais voltados
para a decoração e a construção civil.
Depois de um ano como o de 2004 com preços internacionais de
compensados, molduras, cercas, bem elevados, os preços da matéria-prima também
subiram expressivamente em dólar. Desde o quarto trimestre do ano passado os
preços de molduras e dos demais produtos sofreram redução em até 50% e as
matérias-primas não tiveram ajustes neste sentido, deixando as indústrias bastante
apertadas nos orçamentos. A tendência é enxugar custos, minimizando os tamanhos
físicos dos perfis.
Muitas empresas buscam na certificação florestal orientada pelo FSC o
diferencial no produto e a garantia de estar trabalhando corretamente e respeitando
o meio ambiente. A certificação representa a garantia de estar desenvolvendo as
atividades dentro das mais rigorosas normas de respeito ecológico, social e de
viabilidade econômica, passando esta segurança aos órgãos públicos, entidades e
clientes com quem as empresas se relacionam. Apesar disto ainda não existe
agregação de valor por se tratar de um produto certificado. Os mercados
consumidores mais conscientes, e mais preocupados com o bem estar e o futuro do
planeta têm grande interesse na certificação, enquanto mercados menos
115

preocupados com o futuro não estão muito interessados, e procuram comprar o que
é mais barato. As grandes empresas no setor vêem a certificação como uma
tendência não só mercadológica, mas também comercial e social, pois este papel
mais amplo da empresa junto à comunidade local deverá ser cada vez mais
abrangente. Neste sentido a empresas procuram nos clientes e comunidades
projetos com sustentabilidade e respeito aos conceitos sociais e ambientais vigentes
na sociedade.
116

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO DA ACIDENTALIDADE E PRÁTICAS DA
INDÚSTRIA MADEIREIRA X
5.1 A concepção de acidente e o desenvolvimento de métodos de investigação
Neste capítulo, acompanhando a escolha de diversos autores, será utilizada a
expressão fator de acidente em vez de causa de acidente. De acordo com esse
entendimento, "causa" é o resultado de uma combinação de fatores tidos como
necessários e suficientes para explicar o mecanismo de origem de um acidente, cuja
investigação nunca pode ser considerada esgotada. Por outro lado, a amplitude
assumida por essa investigação recebe influência de rede de outros fatores internos
e externos da empresa, como, por exemplo, o estágio de segurança já atingido,
aspectos socioculturais, políticos etc.
A concepção multicausal e a concepção sistêmica dos acidentes do trabalho
ensejaram o desenvolvimento de vários métodos de investigação. Segundo Monteau
(1979) e Monteau e Favaro (1990) tais métodos baseiam-se:
• em questionários, compostos por lista fechada de possíveis fatores causais
previamente identificados como, por exemplo, o "Management Oversight Risk Tree"
(MORT), desenvolvido por Johnson (1975); ou
• na busca sistematizada de possíveis fatores causais, porém, sem
estabelecimento a priori de questionários fechados (métodos hermenêuticos).
Alguns métodos buscam os fatores que participaram do acidente, listando-os
sem procurar identificar relações ou interações entre eles. Outros partem do
pressuposto que o acidente resulta de múltiplos fatores em interação como, por
exemplo, o Método de Árvore de Causas.
117

Em sistemas de alta complexidade e com baixas taxas de freqüência de
acidentes, alguns métodos, concebidos para investigação a priori de riscos, pos-
teriormente passaram a ser usados em investigações de acidentes. Em geral, trata-
se de questionários exaustivos, capazes de propiciar a identificação de falhas
técnicas, gerenciais e/ou riscos assumidos, que tenham contribuído em qualquer
etapa do desenvolvimento do acidente, quer em suas origens remotas, quer no
agravamento de lesões após o acidente propriamente dito como, por exemplo, o
MORT.
Como exemplo de método baseado na Teoria de Sistemas e que dispensa o
uso de questionários pré-elaborados, concebendo o acidente como fenômeno que
decorre de rede de fatores em interação, pode-se citar o Método de Árvore de
Causas, cuja divulgação no país vem aumentando nos últimos anos.
5.2 Trajetória recente das concepções de acidentes do trabalho
Na literatura recente destacam-se dois tipos de abordagens de acidentes do
trabalho. De um lado, contribuições da Escola Comportamentalista ou "Behaviorista",
que centra seus estudos na abordagem das ações humanas no trabalho. Nessa
corrente há autores que analisam os comportamentos sob a ótica dos erros
humanos, procurando identificar nos acidentes os tipos de erros ocorridos, centrando
a prevenção na supressão desses erros. Outros autores, entretanto, procuram
desenvolver modelos explicativos dos comportamentos humanos em face do perigo.
Outra corrente é representada por autores que exploram, de maneira isolada
ou associada, (a) contribuições da ergonomia acerca de aspectos cognitivos -
individuais e coletivos - da confiabilidade humana em sistemas socio-técnicos
118

abertos; e (b) aspectos do estudo das formas de gestão da produção e da segurança
nesses sistemas.
A seguir apresentaremos características de estudo dessas duas correntes e
de aspectos do "diálogo" entre as duas.
Segundo Rassmussem, Duncan e Leplat (1987) e Reason (1999), as ações
humanas podem ser divididas em três tipos:
• ações baseadas em habilidades, que se tornam "automatizadas", em
que se usa a memória não consciente, podendo ser acionadas sem demanda de
tempo, como trocar marcha de um automóvel, andar de bicicleta e executar
trabalhos manuais repetitivos;
• ações baseadas em regras ou prescrições, que exigem recorrer a estas
para definir a ação, como, por exemplo, executar manutenção preditiva em equi-
pamento;
• ações baseadas em conhecimentos, que exigem raciocínios e
integração de conhecimentos mais complexos para serem definidas, necessitando
por vezes de tempo para avaliar o conjunto de informações disponíveis, como, por
exemplo, a correção de parâmetros em sala de controle de sistema de elevada com-
plexidade.
Hale e Glendon (1987) afirmam que, se em situação baseada em habilidades
ocorre um acidente e este é atribuído à "falta de cuidado" do operador. A reco-
mendação de mais atenção só fará sentido se acompanhada por mudanças no nível
de controle, isto é, transformação de ações baseadas em habilidades para ações
baseadas em regras e/ou conhecimentos. É preciso assinalar que, em algumas
situações, tal transformação exigirá modificações na concepção da atividade, porém,
em outras, poderá exigir modificações em vários aspectos do processo produtivo.
119

A corrente comportamentalista defende o 'desenvolvimento de cultura de
segurança e a utilização dos acidentes como fonte de aprendizado organizacional.
Para Cooper (1999), a existência de cultura de segurança implica identificar a priori,
em cada um dos processos e tarefas a eles relacionadas, as situações que
acarretam riscos à saúde e à integridade física dos trabalhadores, avaliando, para
cada um deles, os danos potenciais e as probabilidades de ocorrência, devendo-se,
a partir desse diagnóstico, adotar medidas de controle. Para esse autor, todos os
procedimentos deverão ser registrados e essa documentação colocada
gratuitamente à disposição dos interessados. Mudanças no processo produtivo,
introdução de novos equipamentos, de novas matérias-primas etc. deverão ser
submetidos aos mesmos procedimentos, antes de serem implantados
definitivamente.
Os autores que propugnam o desenvolvimento da cultura de segurança
convivem com situações nas quais os acidentes ocorrem em sistemas em que a
confiabilidade e a segurança associadas aos componentes técnicos são elevadas.
Nesse contexto, a confiabilidade humana assume importância que não pode ser
negligenciada. Assim, antes do início das tarefas - de qualquer tarefa, segundo
Cooper (1999) - cabe aos membros da equipe, avaliar seus riscos.
De acordo com Freitag e Rale (1999), a partir da ocorrência de um acidente
do trabalho o aprendizado organizacional demanda as seguintes etapas:
• por que o planejamento e as avaliações existentes não identificaram o
risco em questão?
adequada?
• por que o seu controle não foi priorizado?
• houve definição de responsável por este controle? . a comunicação foi
120

• as metas do sistema de gestão (por exemplo, de segurança e de
produção) eram conflitantes?
• por que não foram alocados recursos adequados?
• desempenhos e comportamentos esperados foram adequadamente
recompensados?
Em 1990, Reason (1999) introduziu a terminologias erros ativos e erros
latentes. Os erros cometidos pelos executantes/operadores que atuam na linha de
frente e cujas conseqüências são imediatas constituem os erros ativos. Os
cometidos por idealizadores, responsáveis por decisões de alto nível, construtores
do sistema, diretores etc., cujas conseqüências podem ficar "adormecidas" por muito
tempo, são denominados erros latentes. Segundo esse autor, os esforços para
descobrir e neutralizar os erros latentes produzem resultados mais efetivos em
termos de aumentar a confiabilidade do sistema do que as tentativas pontuais de
reduzir erros ativos.
O modelo de acidente desenvolvido por Reason (1999) considera que
diversas barreiras colocadas em seqüência possuiriam a capacidade de evitar os
acidentes. Entretanto, devido à existência de brechas nessas barreiras, é possível
que elas sejam ultrapassadas, dando ensejo à ocorrência de acidente. Nesse mode-
lo, considera-se o trabalho prescrito, não o trabalho real (como é desenvolvido na
prática), ou seja, os riscos existentes seriam identificados a priori.
Para Sperandio (1996) a confiabilidade sistêmica baseia-se justamente nas
capacidades e habilidades dos trabalhadores para corrigir perturbações: "não é so-
mente não cometer erros, mas também fazer o gesto adequado, tomar a iniciativa
que convém no momento, recuperar um erro da máquina ou de outro operador". Na
literatura ergonômica, essa posição é largamente difundida e adotada em estudos
121

sobre confiabilidade humana em sistemas considerados seguros, especialmente no
tocante aos componentes técnicos, contrapondo-se às que atribuem papel exclusivo
a ações do trabalhador pela ocorrência de acidentes.
Para Dejours (1995), a abordagem do fator humano nos acidentes de trabalho
possui duas vertentes: a da falha humana e a da gestão de recursos humanos. A
primeira prioriza a identificação de falhas, de desrespeito a regras, de erros ou de
faltas cometidas no trabalho, privilegiando a defesa de regulamentos, de disciplina,
de vigilância e de instruções direcionadas para o controle das ações. A vertente da
gestão de recursos humanos, por sua vez, prioriza aspectos como a motivação do
indivíduo e a cultura da empresa.
"Viver é arriscar-se". As decisões e as práticas de correr riscos estão sempre
presentes no cotidiano das pessoas. Estão também presentes na gestão das ati-
vidades das empresas, em face das variabilidades normais dos processos de
produção e de trabalho.
A abordagem dos acidentes do trabalho deve, necessariamente, incluir a
análise dos aspectos subjetivos envolvidos nas tomadas de decisão de assumir
determinados riscos ou de se arriscar. Para Goguelin (1993), arriscar-se implica
decisão de agir e significa expor-se a um perigo na esperança de obter vantagem ou
ganho. Entretanto, o insucesso - capaz de prejudicar o autor e/ou outrem - pode
sobrevir, sendo possível estimar suas probabilidades de ocorrência, bem como a
gravidade do resultado ou resultados.
Dentre os fatores que influenciam a decisão de arriscar-se são mencionadas a
falta de formação adequada, a existência de competitividade nas relações entre o
indivíduo (que arrisca) e o grupo, as pressões da organização (empresa), a
adaptação ao perigo gerando falsa sensação de segurança e a existência de
122

medidas/regras de segurança que geram desconforto. Simard (1993), analisando os
fatores psicossociais que influenciam a decisão de arriscar-se, menciona a pressão
de colegas, as atitudes da supervisão e a orientação da empresa.
Goguelin (1993), referindo-se à importância de comportamentos seguros por
parte dos trabalhadores, ou seja, do desenvolvimento da auto-segurança, dá grande
importância a dois fatores:
• o exemplo dado pelos escalões hierárquicos superiores;
• a possibilidade de recusar a execução de tarefas perigosas.
No contexto brasileiro, na maioria dos casos, arriscar-se é parte das tarefas
habituais, desenvolvidas em contextos de subsistemas técnicos extremamente
precários do ponto de vista da segurança. Acresce que, em muitos casos, os
trabalhadores assumem riscos em obediência a determinações de chefias, ou seja,
sabendo que a conseqüência possível da desobediência é a perda do emprego, o
que paralisa a discussão, ainda que teórica, da aceitabilidade, pelos trabalhadores,
de condições sabidamente frágeis do ponto de vista da segurança do trabalho.
Nesses casos, arriscar-se não é fruto de decisão baseada em livre escolha do
trabalhador. Pelo contrário, trata-se de imposição, em grande parte mediada pelo
medo de perder o emprego.
Mesmo em empresas que possuem critérios que definem a aceitabilidade dos
procedimentos a serem adotados em situações que podem ensejar acidentes, não é
sempre que se garante o respeito a eles, particularmente se surgiram sem ampla
discussão e sem o apoio explícito e irrestrito dos escalões hierárquicos superiores.
Para numerosos autores, o desenvolvimento de cultura de segurança na empresa só
é possível se houver adesão de sua alta hierarquia.
123
Estudos ergonômicos enfatizam a importância do reconhecimento da

existência de variabilidade nas formas de realização das atividades pelos
trabalhadores. Assim, "existe zona ou faixa de interações capaz de conduzir à
obtenção dos resultados planejados, correspondendo à "variabilidade normal",
esperada, de componentes do sistema. Entretanto, mudanças que perturbam o fluxo
da atividade (perturbação) a ponto de subtraí-l o do controle do trabalhador (ou tra-
balhadores) são consideradas "variabilidades incidentais". Considera-se que as
investigações de acidentes, incidentes e quase-acidentes exigem:
• a compreensão da existência de variabilidade normal;
• o esclarecimento das estratégias ou "jeitos" de que o trabalhador lança
mão no desempenho de suas atividades;
• a identificação dos fatores que, eventualmente, possam acarretar o
insucesso dessas estratégias ou "jeitos".
O esclarecimento das origens da desestabilização e do insucesso das
estratégias usadas pelos trabalhadores exige confrontá-Ias com as exigências da
tarefa. Freqüentemente, sem que se busquem tais origens, rotulam-se os insucessos
como "erros humanos" ou "falhas humanas", expressões geralmente empregadas
entre nós como equivalentes de atos inseguros.
Cabe ressaltar que, na maioria dos processos de produção e de trabalho,
particularmente como é o caso do estudo em questão, há separação entre
planejamento e execução, as margens de manobras dos trabalhadores na execução
de suas tarefas são extremamente exíguas, uma vez que objetivos, metas de
produção, meios a serem utilizados, horários, equipes, prescrições etc. já foram
definidos pelos planejadores.
A abordagem investigativa, entretanto, enfatiza a importância da distinção
entre trabalho real e trabalho prescrito, chamando a atenção para possibilidades de
124

equívoco nas investigações de acidente quando se perde de vista esta diferença. No
trabalho real, exigências diversas, incertezas de situações que escapam da norma
ou a ultrapassam estão sempre presentes, constituindo a denominada "variabilidade
normal".
Trabalhar é fazer face a essa "variabilidade", integrante inseparável da
situação de trabalho, por meio do que esses autores denominam gestos (manobras
executadas). Os gestos, entretanto, não resultam de livre escolha do operador, pelo
contrário, são conseqüências de relações (compromissos) entre objetivos, tarefa,
meios de trabalho e características do operador. Nesse contexto, ser competente
significa saber encontrar o "bom compromisso", ou seja, ser capaz de adquirir
habilidades e de adotar estratégias gestuais, individuais e coletivas eficientes. Como
as características dos operadores diferem entre si, ainda que tenham tido a mesma
formação, seus gestos poderão ser semelhantes, não iguais, o que remete para
grupo de gestos ou gestos assemelhados.
Amalberti (1996) denomina a gestão de situações de regulação do trabalho
em face da variabilidade de compromisso cognitivo, assinalando que se trata de algo
forjado na atividade. Esse autor critica estudos que entendem erro humano como
falha dos operadores, superáveis por melhoria na formação e aperfeiçoamentos das
regulamentações das tarefas, ressaltando que os acidentes e os incidentes graves
são raros, muitos deles provavelmente evitados "graças aos atores do sistema",
infelizmente sem estatísticas a apoia-Ios, exatamente porque foram evitados.
Segundo Amalberti (1996), para Reason, o erro humano não pode ser totalmente
eliminado, representando "revés a ser pago à inteligência humana" e "qualquer que
seja a formação, o tratamento ergonômico ou a regulamentação (...) ele resta na ori-
gem de necessidades de segurança e tudo deve ser feito para conseguir sua
125

edução".
Partindo do reconhecimento da inevitabilidade do erro, Llory (apud Dejours,
1995) passa a defender a necessidade de mudança do enfoque proposto nas
abordagens de erro humano. Segundo ele, deve-se adotar justamente a idéia de que
"errar é humano".
A complexidade crescente dos sistemas de alta tecnologia pode constituir
elemento de desequilíbrio do desempenho do operador ao colocá-Io em confronto
com um sistema que ele sabe não compreender em sua totalidade. Amalberti (1996)
usa a noção de compromisso cognitivo para referir-se à gestão desse risco,
dinamicamente regulada no curso da tarefa, e que inclui uma série de escolhas
estratégicas e de táticas locais ("apostas"). Essa forma de compreender o trabalho
leva o autor à idéia de que a falha dos operadores se exprime, em primeiro lugar,
pela perda de controle desse compromisso cognitivo, antes de configurar uma perda
de controle do sistema físico. Lima e Assunção (2000) concordam com essa opinião
e afirmam que "os acidentes podem nos apontar como os compromissos cognitivos
foram rompidos e não no que eles consistem".
No caso de sistemas técnicos de alta complexidade e nível de segurança
elevado, com taxa de freqüência de acidentes tendendo a zero, mas podendo
apresentar acidentes residuais potencialmente muito graves, fala-se em estagnação
da prevenção. Considera-se que lições tiradas da investigação de tais acidentes não
fornecem subsídios para a melhoria da segurança medida pela taxa de freqüência
de acidentes, propondo-se "o deslocamento da análise para as regulações
operatórias das situações normais"! .
Considerando a afirmação de que a possibilidade de ocorrência dos acidentes
está contida no sistema que os pode gerar, Baumecker descarta a possibilidade de
126

eferir-se a eles como "fenômenos imprevisíveis", obras do acaso que só se
revelariam a posteriori. A autora também descarta a visão determinista, segundo a
qual os acidentes poderiam ser previstos com certeza absoluta considerando,
entretanto, que "se a situação de trabalho 'contém' o acidente, será possível
compreendê-lo e evitá-lo antes de sua ocorrência".
Perrow (1999) considera que em sistemas altamente complexos e interligados
os acidentes são inevitáveis ou "normais", exatamente em virtude dessas carac-
terísticas: "[...] dadas as características do sistema, interações de falhas múltiplas e
inesperadas são inevitáveis". Para esse autor, nesses sistemas há sempre
possibilidade de ocorrência de falhas capazes de desencadear interações, que
ocorrem com tal rapidez que não podem ser interrompidas ou isoladas de outras
partes do sistema, impedindo a continuidade da produção de modo seguro.
Desse ponto de vista, em sistemas de alta complexidade e fortemente
interligados, nem as melhorias organizacionais, nem as inovações tecnológicas
seriam capazes de impedir a ocorrência de acidentes. Para Perrow (1999), falhas
consideradas triviais, ou sem significado para a segurança, quando presentes de
modo isolado estão na origem desses "acidentes normais". Apesar da existência de
sistemas de segurança redundantes, tais falhas tornam-se perigosas ao interagir de
modo inesperado e incompreensível, durante espaço de tempo considerado crítico.
É importante ressaltar que esse autor distingue dois tipos de interações: (a) as
lineares, que ocorrem na seqüência de uma dada produção e, ainda que não
planejadas, possuem visibilidade, sendo consideradas esperadas e familiares e (b)
as complexas, que além de inesperadas e não planejadas, apresentam seqüências
não familiares, não visíveis e, sobretudo, não compreensíveis em tempo real pelos
operadores. Além disso, classifica os sistemas em lineares e complexos, a partir do
127

número e do tipo de interações que apresentam, em associação com outras
características (distribuição espacial dos processos, possibilidades de substituições
de componentes, existência de mecanismos de feedback etc.).
Entretanto, entendemos que a expressão acidente normal pode suscitar
confusões, por exemplo, ao designar como talo que Reason (1999) denomina erros
latentes ou fatores com implicações óbvias para a confiabilidade e a segurança do
sistema.
Analisando acidente de um navio tanque, que se chocou com destroços
submersos quando navegava pelo rio Mississipi, Perrow (1999) classificou-o como
acidente normal. Entretanto, no mapa de navegação utilizado havia erro na
localização dos destroços em relação às margens e em relação à profundidade do
rio, constituindo, em nosso entendimento, exemplo do que Reason (1999) denomina
erro latente ou de fator com implicações para a segurança. Na análise, não há
referência a eventual falha do sonar da embarcação na localização dos destroços.
Também não há referência à vedação inadequada de uma válvula existente entre
dois ambientes confinados que, a partir de pequeno dano no casco do navio,
permitiu a passagem do óleo, de um ambiente confinado para o outro, propiciando a
explosão. Tampouco as origens desse fato, de crucial importância para a
compreensão das causas do acidente, foram apresentadas ou discutidas. A
denominação acidente normal, nesse caso, foi empregada porque o autor concluiu
que o acidente decorreu de "inter-relação não prevista entre dois subsistemas em
estreita proximidade, causada por uma interação não linear, certamente não
planejada, nem esperada" .
É preciso registrar que Perrow (1999) distingue acidentes em sistemas
complexos e de dimensões catastróficas que não podem ser denominados "normais"
128

como, por exemplo, o de Bhopal, na Índia, em 1984, uma vez que a empresa
convivia com numerosos problemas sérios que, reconhecidamente, implicavam
grave ameaça à segurança, não configurando, portanto, situação com ocorrência de
interações complexas e inesperadas.
Em alguns casos, a acumulação de erros latentes pode contribuir para o
surgimento de interação complexa, culminando em acidente. Em nossa opinião, na
vigência de erros latentes passíveis de identificação (análise de risco, análise
ergonômica da atividade etc.), se ocorrerem acidentes, estes não poderão ser con-
siderados "normais".
A leitura de Perrow (1999) é pessimista. Em sua opinião os acidentes
"normais" não podem ser prevenidos porque resultam de interações complexas,
imprevisíveis, que uma vez ocorridas não podem ser compreendidas em tempo real
pelos operadores e, por isso, não permitem a adoção de regu1ações capazes de
recuperar a perturbação ensejada. Contrapondo-se ao pessimismo de Perrow, a
abordagem ergonômica destaca que o acidente tem uma história, com antecedentes
que podem ser compreendidos com a ajuda de análise da atividade que identifique
os mecanismos de regulação utilizados, permitindo a adoção de estratégias que
aumentem as margens de manobras dos trabalhadores para fazer face ao
enfrentamento de imprevistos.
Segundo Kouabenan (1998), em investigações de acidentes do trabalho
adota-se perspectiva de descrição do mecanismo causal ou de produção de ocor-
rências, que não deve ser confundida com a possibilidade de predição desses
eventos.
Levando em conta o que a literatura dos acidentes do trabalho vem
trabalhando nas ultimas três décadas com a concepção multicausal, ampliando os
129

horizontes a serem explorados numa investigação de acidentes e diminuindo a
importância atribuída anteriormente às causas imediatas desses eventos. O
surgimento da concepção multicausal enseja o aparecimento de novos métodos de
investigação. Monteau (1979) classifica os métodos de investigação de acidentes em
dois grupos: os baseados em questionário contendo lista fechada de possíveis
fatores causais previamente identificados, os quais são analisados em nosso estudo
e os denominados hermenêuticos, que adotam busca aberta de possíveis fatores
causais sem definição de causa “a priori”. A consistência dos dados levantados, nas
investigações dos acidentes e incidentes, permitiu-nos aventar considerações,
opiniões e conclusões que julgamos relevantes e fizeram com que passássemos a
investir constantemente naqueles que verdadeiramente se interessam pelo processo
de redução de acidentes, redução de custos, maior envolvimento, integração e
comprometimento.
A exploração de relações ou interações entre fatores de acidentes também é
citada como característica de técnicas ou formas assumidas em investigação de
acidentes. Partindo-se dessa característica, esboça-se, a seguir, a apresentação de
duas formas que essas investigações podem assumir. A primeira delas, cuja forma é
utilizada em nossa empresa, explora os múltiplos fatores na forma de lista, sem
qualquer preocupação com a exploração de relações ou interações entre eles. A
segunda explora “causas das causas”, procurando desenvolver a investigação até o
esgotamento das informações possíveis com os recursos disponíveis na empresa,
ou até o esclarecimento de aspectos considerados importantes na gênese do
acidente, ou, ainda, até o momento em que se considere que já estão evidenciados
fatores suficientes para embasar a adoção de decisões relativas à prevenção de
130

acidentes assemelhados ao analisado. Nessa abordagem, a busca de fatores
baseia-se na interação por eles assumida na origem do acidente.
Nesse sentido, foi desenvolvido um procedimento (formulário de
investigação), em anexo, para identificação de todos os acidentes bem como sua
analise de causas.
Para a análise dos acidentes foram selecionadas as seguintes variáveis:
• - número absoluto de acidentes,
• - número absoluto com afastamento com período maior que 15 dias,
131
• - número absoluto com afastamento em um período menor que 15 dias,
• - número absoluto sem afastamento,
• - dias/homem perdidos,
• - taxa de freqüência,
• - índice de avaliação de gravidade,
• - sexo,
• - turno de trabalho,
• - setor de trabalho,
• - agente ou objeto causador da lesão,
• - localização da lesão,
• - tipo de lesão
• - tempo de afastamento do trabalho estimado na primeira consulta pelo
médico perito (tempo de afastamento prescrito).
O tempo de afastamento real, dos acidentados foi obtido no laudo pericial,
com o Setor de Benefícios do Posto do Seguro Social de Caçador. Em nove casos,
que ainda não haviam sido encerrados até o final da coleta de dados, foi

considerado como tempo de afastamento real o período compreendido desde o
acidente até o último dia definido pela coleta dos dados.
A ocupação dos acidentados, considerada na análise foi a registrada na CAT
no momento do acidente, independentemente da atividade que o trabalhador
realizava no seu trabalho de forma efetiva. Nos casos em que o objeto causador do
acidente não estava registrado no campo apropriado, essa informação era retirada
da descrição do acidente.
Os tipos de ocorrência de acidentes categorizados foram: amputação,
incidência de corpos estranhos, entorses/luxações, escoriações, esmagamentos,
ferimentos contusos, ferimentos incisos, ferimentos perfurantes, queimaduras,
traumatismos e outros. A localização da lesão foi classificada em: cabeça, membros
superiores tronco, membros inferiores.
Do total de acidentes analisados, em sua totalidade foram possíveis de se
obter-se: o agente causador das lesões, o tempo de afastamento real, onde não se
identificou nenhum óbito durante o período estudado; horário de trabalho e/ou turno,
o tipo de ocorrência do acidente, e a descrição do tipo de lesão.
As informações obtidas na CAT e nos laudos periciais foram transcritas em
um formulário específico para cada caso e compuseram um banco de dados
arquivados pela empresa. Os dados foram agrupados de acordo com as categorias
de variáveis consideradas e consolidados em tabelas e gráficos de freqüência
simples e relativa.
A técnica da análise multivariada das causas dos acidentes, aplicada para
compor os cenários das lesões, com posterior agrupamento por meio da
classificação hierárquica de gravidade, constituiu um pacote computacional
132

estatístico utilizado para definição dos cenários de lesões decorrentes de acidentes
na indústria madeireira em estudo.
Todas as variáveis foram descritas quanto à distribuição e variabilidade para
análise da consistência dos dados e posterior definição daquelas que comporiam a
análise multivariada.
5.3 A investigação dos acidentes do trabalho
O desejável é que acidentes do trabalho não aconteçam. Entretanto, quando
acontecem, é importante retirar deles o maior número de ensinamentos possível,
visando prevenir novos episódios. Investigar um acidente do trabalho é desvendar
meticulosamente a rede de fatores que contribuíram para sua ocorrência.
Após um evento emocionalmente traumatizante, como são os acidentes do
trabalho, a recuperação de informações por meio de entrevistas com trabalhadores
que possuam relações diretas ou indiretas seja com o acidentado, seja com as
circunstâncias em que o acidente ocorreu, não constitui tarefa fácil. Tampouco a
investigação levará à sua descrição exata e completa, ou seja, à identificação de
todos os fatores direta ou indiretamente implicados em sua ocorrência. Entretanto,
ela deverá identificar não só o maior número possível desses fatores, mas, so-
bretudo, esclarecer suas origens.
O fato de no Brasil ainda prevalecer a concepção dicotômica de que os
acidentes do trabalho decorrem da prática de atos inseguros pelos trabalhadores
constitui dificuldade adicional à tarefa de identificar a rede de fatores causais que
deram origem ao acidente investigado.
133
O modelo de formulário, que orientava a investigação dos acidentes pelas

comissões internas de prevenção de acidentes, CIPA, contido no Anexo II da
"antiga" Norma Regulamentadora nº 5, provavelmente contribuiu para manutenção
dessa concepção. Esse anexo solicitava do investigador o registro de "causa do
acidente" e de "causa apurada", ambas no singular, trazendo implícita a concepção
monocausal de fenômenos sabidamente pluricausais. E, ao solicitar a indicação de
responsável, induzia à identificação de culpados. A modificação desta norma,
ocorrida em 1994, por meio de Portaria da Secretaria de Segurança e Saúde no
Trabalho, se criticável quanto ao modo de tentar introduzir um novo método de
investigação de acidentes do trabalho, teve o inegável e importante mérito de iniciar
processo visando enterrar a concepção causal dicotômica dos acidentes do trabalho
e auxiliando sua compreensão como fenômenos pluricausais. Embora tenha tido
curta vigência, pois foi revogada em agosto do mesmo ano, esta Portaria deixou sua
marca e, até onde nossa experiência prática tem tido condições de perceber,
contribuindo positivamente, senão para o controle dos acidentes do trabalho no país,
pelo menos para o início de questionamentos e reflexões acerca das práticas de
investigação de acidentes vigentes.
Em outros países é possível também encontrar investigações de acidentes do
trabalho tendenciosas, como o caso de um acidente fatal ocorrido nos Estados
Unidos, envolvendo um robô, cuja investigação, levada a efeito pelo National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), como parte do projeto Fatal
Accident Circunstances and Epidemiology, concluiu que "o maior fator contributório
para este acidente fatal pode ter sido o comportamento da vítima". O relatório desse
acidente revela que o acidentado entrou na área de funcionamento do equipamento
e foi prensado entre um dos braços do robô e o poste de limitação de rotação do
braço. Algumas das medidas de prevenção propostas: (a) fechamento da área de
134

trabalho do robô; (b) instalação de painéis de controle do equipamento fora da área
de operação; (c) recomendação de não utilização de postes de segurança para
limitação de movimentos em caso de descontrole do equipamento, leva ao
questionamento da real importância do comportamento da vítima na situação em
que o acidente ocorreu. A propósito, cabe enfatizar que, segundo Hale e Glendon
(1987):
• o último fator desencadeante do acidente do trabalho pode ter sido o
comportamento do acidentado, porém esse comportamento geralmente é irrelevante
para a prevenção de novos acidentes;
• os acidentes do trabalho indicam que as capacidades de controle do
sistema foram excedidas e que eles eram previsíveis muito tempo antes dessas ca-
pacidades terem sido excedidas.
Praticamente não existem divergências, entre estudiosos de acidentes do
trabalho, quanto à importância de investigações bem conduzi das, não só de aciden-
tes do trabalho, como de incidentes e de quase acidentes. As investigações visam
diagnosticar tanto as falhas no sistema que deram ensejo à ocorrência do episódio
investigado como suas origens, de crucial importância para a prevenção.
A falta de definição clara do objetivo da investigação tem sido um sério
complicador da análise de acidentes do trabalho. Cabe enfatizar que investigações
visando à prevenção devem buscar esclarecer os fatores causais que participaram
do episódio em foco, deixando a identificação de responsáveis e/ou culpados a
cargo da Justiça Civil e da Justiça Criminal, respectivamente. A confusão entre
objetivos jurídicos e objetivos de prevenção tem se revelado altamente prejudicial
aos últimos, na medida em que o encontro de culpados ou responsáveis costuma
encerrar a investigação, além de, progressivamente, induzir à sonegação de
135

informações por parte dos trabalhadores, temerosos quanto a conseqüências em
termos de punição por parte da própria empresa.
Outra forma de sistematizar a investigação de acidentes relaciona-se à
compreensão de que esses eventos caracterizam-se pelo encontro entre indivíduo(s)
exposto(s) e energia perigosa, até então sob controle, mas que foi liberada. De
acordo com esse ponto de vista, quando investigamos um acidente necessitamos
identificar:
• o tipo de energia liberada;
• a forma pela qual essa energia atingiu o exposto (ou os expostos);
• as conseqüências do encontro entre expostos e energia liberada;
• as razões da existência de energia potencial (perigo) no sistema;
• os fatores associados à liberação da energia que estava sob controle;
• as condições que explicam a existência de expostos;
• as razões de inexistência ou de insuficiência de barreiras ou de
medidas de proteção capazes de evitar o encontro entre expostos e energia
liberada.
Temos consciência que um bom método deve prover maneiras adequadas de
sistematizar a investigação, particularmente a coleta de dados, de sorte que os
principais aspectos que possam ter contribuído para o desencadeamento do
acidente sejam identificados e adequadamente descritos e caracterizados. Qualquer
que seja o método adotado sempre a empresa se resguardou de:
• preservar o local do acidente;
• iniciar a investigação, no próprio local, o mais rapidamente possível
esclarecendo seus objetivos e etapas, explicitando claramente a necessidade e a
importância de colaboração de todos os detentores de informações que podem estar
136

elacionadas ao acidente ou às circunstâncias em que ele ocorreu;
• realizar esquemas, fotografar e filmar, registrando aspectos que podem
ser decisivos na compreensão de como o acidente ocorreu (vista geral das ins-
talações em que ocorreu o acidente, aspectos particulares do local, máquinas,
equipamentos, desenvolvimento habitual da tarefa etc.);
• entrevistar o acidentado (acidentes não fatais), modelo em anexo;
• entrevistar todos os trabalhadores que possam contribuir para o
esclarecimento de aspectos direta ou indiretamente relacionados ao acidente,
independentemente do nível hierárquico;
• não interromper a busca de informações nos casos em que sua
obtenção depender da colaboração de indivíduos situados em escalões hierárquicos
superiores da empresa;
• não iniciar a elaboração de conclusões durante a coleta de
informações, evitando emitir juízos e realizar interpretações precoces que possam
configurar pensamentos e, ou atitudes preconceituosas e deletérias à investigação;
• se necessário, formular hipóteses explicativas e buscar evidências
capazes de confirmá-Ias ou de afastá-Ias;
• não advertir, punir ou multar em decorrência de fatos, relacionados ou
não ao acidente, que vierem à tona durante a investigação;
• consultar documentos como atas de CIPA, cartões de ponto, registros
de manutenção, bancos de dados de acidentes;
• consultar registros de investigações pregressas que incluam aspectos
semelhantes ao episódio investigado etc.
Atualmente considera-se que os métodos baseados na Teoria de Sistemas,
isto é, que partem do princípio que as empresas constituem sistemas socio-técnicos
137

abertos, em cujo interior podem ocorrer perturbações potencialmente capazes de
desencadear incidentes, quase-acidentes e acidentes, e que adotam questões
abertas direcionadas para a identificação de perturbações e de suas origens são os
que propiciam investigações mais abrangentes.
Em muitas investigações de acidentes, entretanto, deparamos com situações
nas quais os trabalhadores têm dificuldades para identificar o que variou entre a
situação real de trabalho, descrita por procedimentos de segurança devidamente
afixados nas máquinas que operam e o trabalho que estava sendo executado no
momento do acidente. Percebemos que isso costumava ocorrer na empresa porque
as condições de segurança são extremamente frágeis, nas quais a confiabilidade do
sistema depende, quase que exclusivamente, do desempenho do trabalhador na
execução da tarefa.
Obtida a descrição do acidente, utilizando-se as regras do método,
organizavam-se os denominados fatores de acidente (variações e fatos habituais), a
partir dos quais elabora-se o esquema ou árvore de causas. A etapa seguinte é a de
leitura e interpretação da árvore objetivando retirar ensinamentos do episódio
ocorrido, com vistas à prevenção de outros acidentes com aspectos semelhantes, ou
não, ao que foi investigado.
138
Em relação às investigações de acidente realizadas pela empresa,
observou-se que as descrições são pobres, baseadas na concepção dicotômica atos
inseguros/condições inseguras, com amplo predomínio dos primeiros. As estatísticas
da empresa discriminam os setores de ocorrência dos acidentes, porém o método
revela causas como:
• vários fatores se interagem para a ocorrência dos acidentes, a maioria
variações, participando do acidente;

• que tais fatores não se restringem às "imediações" da lesão;
• que nas "imediações da lesão", ou seja, nos antecedentes imediatos do
acidente-tipo (dedo prensado entre bancada e motor), existe um conjunto de fatores
que configuram intervenção do trabalhador em condições precárias (uso de meios
impróprios/equilíbrio instável do equipamento);
Para que as medidas de prevenção sejam coerentes com os resultados da
investigação, é indispensável que todos os fatores evidenciados sejam colocados
em discussão. Como se pode deduzir em função dos acidentes investigados, não se
trata de processo de fácil condução, exigindo equipe de segurança tecnicamente
bem preparada e, sobretudo, por configurar ampliação de seu espaço de atuação, é
imprescindível a adesão dos escalões hierárquicos superiores da empresa.
A investigação criteriosa dos acidentes do trabalho pode ser útil ao
aperfeiçoamento da organização do trabalho e gerenciamento da empresa. Todavia,
para que isso ocorra, os serviços de segurança precisam abandonar vícios e
preconceitos acumulados ao longo de sua história, particularmente a visão dos aci-
dentes como fenômenos parci ou unicausais, decorrentes da prática de "atos
inseguros"/"atos abaixo do padrão" pelos acidentados, cuja (falsa) superação
dependeria de mudanças de comportamento de modo a eliminar a prática de tais
atos.
Se, por um lado, mudanças substanciais na forma como os acidentes do
trabalho são tratados pela empresa necessitam do engajamento de sua alta hi-
erarquia, por outro lado, se a os serviços de segurança continuar sendo gerida como
sempre o foi, é pouco provável que o quadro atual venha a se alterar, pelo menos
em curto e médio prazos. No entanto, cabe assinalar que os conhecimentos de
segurança do trabalho da empresa evoluíram substancialmente e já se percebe em
139

muito que o número de acidentes absolutos tem diminuído, ano a ano, diferente da
taxa de gravidade, em função de um passivo recente que a empresa carrega com
sigo.
O setor de segurança precisa ganhar o mesmo status dos que decidem os
destinos da empresa. Para tanto, é necessário, além do engajamento da alta
hierarquia nas questões de segurança, a conquista de legitimação enquanto
interlocutores, por parte dos profissionais de segurança do trabalho, o que exige não
só grande preparo técnico, como adequada "sensibilidade política".
Investigações superficiais, restritas aos fatores imediatamente precedentes à
lesão, tendem a adotar recomendações centradas na mudança de comportamentos
do trabalhador, como "ter mais calma"; "prestar mais atenção", "tomar mais
cuidado", deixando intocados aspectos da organização do trabalho e do
gerenciamento da empresa que lhes deram origem. Longe de expressar decisão
voluntária do trabalhador, tais "comportamentos inadequados", ao contrário,
decorrem das condições concretas em que se realiza o processo de produção.
Do ponto de vista da prevenção, demandas urgentes - desencadeando ou
não acidentes - exigem esclarecimento das origens das urgências. Por outro lado, os
procedimentos a serem adotados em tais situações devem ser explicitados e
analisados, tanto do ponto de vista da produtividade, quanto da segurança.
Além da ampliação da investigação que o Método de Árvore utilizado pela
empresa propicia, revelando inquestionavelmente a pluricausalidade dos acidentes,
a árvore de causas permite que o acidente seja visualizado com maior clareza,
facilitando a comunicação e o diálogo entre interlocutores com diferentes formações
e pertencentes a diferentes níveis hierárquicos. Quando corretamente aplicado,
contribui para melhorar a compreensão do fenômeno acidente, bem como das
140

práticas de prevenção e, além de fortalecer os mecanismos de resolução de
problemas em grupo, impede a atribuição de culpa pelo acidente ao acidentado,
prática ainda vigente em nosso país, explícita ou disfarçadamente.
A possibilidade de conduzir satisfatoriamente investigações de acidentes,
mesmo conhecendo-se apenas superficialmente o processo de produção, constitui
inegável vantagem desse método. Sua aplicação adequada, entretanto, exige
domínio de linguagem, treinamento e disponibilidade de tempo, enquanto seu
sucesso em termos de prevenção depende de integração ao conjunto de políticas da
empresa.
5.4 Treinamento
Foram levantados também os materiais utilizados no treinamento com todas
as informações contidas em materiais didáticos e de divulgação interna na empresa.
O material foi levantado, classificado e analisado.
grupos:
CIPA;
Inicialmente, o material foi classificado segundo tipo, separando-se em
• Apostilas e textos usados em treinamentos, oferecidos a membros da
• Exemplos de investigações de acidentes apresentados em
treinamentos ou formação de membros da CIPA, Brigada de Emergência e pessoal
técnico que participa das análises de acidentes;
• Frases de segurança e recomendações de prevenção, presentes em
cartazes e material de divulgação usados na empresa;
141

Em seguida o material foi detalhadamente lido e relido, partindo então para
uma segunda etapa, onde, foram feitas aplicações de questionários investigativos,
preservando o sigilo das pessoas e ao mesmo tempo oferecendo o
acompanhamento necessário. Neste estágio, houve a solicitação explicita para
evitarem a comunicação entre si, de modo a exprimirem seus exclusivos pontos de
vista, visando identificar:
• Concepção de causas de acidentes (dicotomia ato inseguro/condição
insegura, teoria do dominó, disfunção em sistema e outras);
• Orientação relativas a investigações de acidentes (preparação,
cuidados a à serem adotados, rotinas de procedimentos, formulários de
investigação, preservação de local, formas de registro dos achados e outras.
5.5 Indicadores epidemiológicos
Um dos importantes usos da epidemiologia é fornecer elementos para nortear
o estabelecimento de prioridades em termos de prevenção. Em relação aos
acidentes de trabalho, essa disciplina é capaz de:
• descrever, segundo os parâmetros clássicos de pessoa, local e tempo,
a ocorrência dos acidentes do trabalho;
• estimar os riscos de acidentar-se, de ficar inválido, e de morrer,
segundo ramo de atividade econômica, ocupação, região geográfica e outros
parâmetros;
• avaliar a evolução da ocorrência dos acidentes comparando-as com
variações na atividade econômica, introdução de novas tecnologias e
implementação de medidas de prevenção;
142

• avaliar o impacto dos acidentes na vida dos acidentados em termos de
saúde mental, desenvolvimento de doenças psicossomáticas, hipertensão arterial e
outras.
Os métodos epidemiológicos analíticos podem contribuir para desvendar o
papel de fatores que têm impacto na acidentalidade (econômicos, tecnológicos,
preventivos etc.). Igualmente, para a avaliação do efeito do acidente na vida das
vítimas, comparativamente aos trabalhadores que não se acidentaram, seja em
termos de sobrevida (estudos de sobrevivência), seja em termos de morbidade
(estudos de caso-controle e de coorte).
Os indicadores epidemiológicos constituem instrumento valioso para
acompanhamento da evolução da ocorrência dos acidentes de trabalho.
Incidência e taxa de freqüência: são indicadores utilizados para medir a
ocorrência dos acidentes do trabalho. Aliados a um terceiro indicador, a taxa de
gravidade, constituem importantes ferramentas para a definição de prioridades.
A incidência é a razão entre o número de casos de acidentes do trabalho
(numerador da fração) e a população exposta ao risco de vir a acidentar-se (de-
nominador da fração) em determinado local (país, região, cidade, ramo de atividade
etc.) e em determinado intervalo de tempo. Para evitar trabalhar com cifras muito
pequenas, o valor obtido é geralmente multiplicado por 1.000.
N° de acidentes do trabalho ocorridos
Incidência = ------------------------------------------------------------------------ x 1.000
N° de trabalhadores expostos ao risco de acidentar-se
A taxa de freqüência é um indicador mais preciso do que a incidência, pois
leva em conta o número de horas trabalhadas pelos expostos ao risco de se
143

acidentar no trabalho. Ela é calculada por:
N° de acidentes do trabalho ocorridos
Taxa de freqüência = --------------------------------------------------- x 1.000.000
N° de horas-homem trabalhadas
A taxa de freqüência de acidentes do trabalho leva, pois, em consideração a
dinâmica da população trabalhadora: ao deixar o trabalho por demissão, aposen-
tadoria ou outra causa, o trabalhador, simultaneamente, deixa de estar exposto ao
risco de acidentar-se não podendo mais contribuir para o denominador (número de
horas-homem trabalhadas).
Outro indicador importante é a taxa de gravidade, dada por:
Nº. de dias perdidos + Nº. de dias debitados
Taxa de gravidade = ----------------------------------------------------------- x 1.000
Nº. de horas-homem trabalhadas
Esse indicador permite avaliar quantitativamente as perdas decorrentes dos
acidentes de trabalho por incapacidade temporária ou permanente dos acidentados.
Para cálculo dos dias debitados, muitos países seguem a orientação da Sixth
lnternational Conference of Labour Statisticians que estabeleceu em 7.500 o número
de dias a debitar em caso de óbito e de incapacitação total permanente. No Brasil,
em casos de óbito ou de incapacitação total permanente são debitados 6.000 dias;
em outros tipos de perda, o número de dias a debitar é estabelecido pela Norma
Regulamentadora nº 5 (NR 5) (Editora Atlas, 2001).
144

5.6 Banco de dados
Com os dados coletados, o autor construiu e gerenciou o banco de dados,
utilizados a partir dos dados das fichas de investigação dos acidentes consolidados
para os universos da empresa informante e analisada. Os dados das fichas de
análises de materiais didático-organizacional foram consolidados pela empresa em
estudo da seguinte forma:
o Os formulários respondidos pelos colaboradores foram integralmente
aproveitados. Todos os dados quantificados e quantificáveis foram transformados
em tabelas;
o As respostas as questões abertas foram tratadas do ponto de vista da
freqüência e semelhança das respostas, sendo objeto de comentários pertinentes.
Podemos afirmar que nesta etapa, utilizou-se a metodologia de pesquisa de
campo, através da realização de entrevistas com os funcionários que constituem o
quadro de funcionários da empresa em estudo.
Os sujeitos da pesquisa de campo foram trabalhadores de ambos os sexos,
em diferentes faixas etárias e que atuam nos diferentes setores e turnos do quadro
organizacional da empresa pesquisada.
Foram obtidos junto ao Serviço Especializado em Segurança e Medicina do
Trabalho – SESMT, da empresa X, os seguintes materiais:
2005 e 2007;
- Cópias das Comunicações dos Acidentes de Trabalho, referentes aos anos
- Fichas de análises de acidentes de trabalho referentes aos acidentes
ocorridos no biênio 2005 / 2007;
145

- Formulários de investigação de acidentes respectivos aos acidentes
ocorridos durante os anos de 2005 e 2007;
- Cópia das análises psicológicas dos trabalhadores que sofreram acidente de
trabalho ocorrido durante os anos de 2005 e 2007;
2005 – 2006;
- Quadros III, IV, V e VI de acordo com a NR-04 do MTE, referente ao biênio
- Cópias de reuniões extraordinárias da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA.
As informações contidas nos documentos supracitados, relativos à
investigação de acidentes foram, conforme o caso, transcritas e/ou classificadas
para uma ficha de entrada de dados de árvore de causas. A transcrição e a
classificação foram feitas pelo autor, utilizando os instrumentos citados, elaborados
de modo a permitir a classificação de informações. O material foi analisado para
identificar:
− Concepção de causas de acidentes (dicotomia do ato
inseguro/condição insegura, teoria do dominó, disfunção em sistema ou outras);
− Orientações relativas a investigações de acidentes (preparação,
cuidados a serem adotados, recomendações propostas, rotinas de procedimentos,
check-list, preservação de local, formas de registro dos achados e outras);
− Recomendações de prevenção;
− Outras referências a causa(s) e/ou investigação(s).
146

Com os dados coletados, construiu-se e gerenciou-se um banco de dados
conclusivo. Os dados das fichas de investigação de acidentes foram consolidados
para o universo da empresa X, informante e posteriormente analisados.
5.7 Acidentalidade X Atividade Laboral
A tabela 5 retrata a situação fidedigna dos acidentes ocupacionais
relacionados na empresa X, de acordo com os respectivos setores que a constituem,
durante o ano de 2005, conforme modelo do Quadro III constante na Norma
Regulamentadora (NR-4), aprovada pela Portaria Nº. 3.214 de 08 de Junho de 1978.
De acordo com a tabela 5, as variáveis selecionadas, foram subdivididas por setor
considerando-se: o número absoluto de acidentes 190, o número absoluto com
afastamento com período maior que 15 dias, o número absoluto com afastamento
em um período menor ou igual há 15 dias, dias/homens perdidos, taxa de freqüência
e índice de avaliação de gravidade durante a decorrência do ano de 2005.
147

Tabela 5 - Acidentes de 2005, por número e setor.
SETOR
Nº
ABSOLUTO
Nº
ABSOLUTO
C/AFAST. <
15 DIAS
Nº
ABSOLUTO
COM
AFAST. >
15 DIAS
DIAS
HOMENS
PERDIDOS
TAXA DE
FREQÜÊNCIA
148
ÍNDICE DE
AVALIAÇÃO DE
GRAVIDADE
SERRARIA I 50 42 7 661 25,8945 13,2200
SERRARIA II 13 11 2 405 6,7326 31,1538
FABRICA I 58 46 12 2.052 30,0377 35,3793
FABRICA I (FINGER) 12 10 2 865 6,2147 72,0833
FABRICA II 10 10 0 96 5,1789 9,6000
FABRICA III 13 12 1 815 6,7326 62,6923
FABRICA IV 3 2 0 4 1,5537 1,3333
FABRICA V 9 7 2 286 4,6610 31,7778
EXPEDIÇÃO 3 3 0 11 1,5537 3,6667
PREPARO 8 7 1 81 4,1431 10,1250
MANUTENÇÃO ELÉTRICA 1 1 0 3 0,5179 3,0000
MANUTENÇÃO MECÂNICA 2 2 0 5 1,0358 2,5000
MECÂNICA DE VEICULOS 1 1 0 8 0,5179 8,0000
CALDEIRA 2 2 0 19 1,0358 9,5000
CARPINTARIA 3 3 0 12 1,5537 4,0000
SERVIÇOS GERAIS 1 1 0 1 0,5179 1,0000
TURBO
TOTAL DO
1 1 0 7 0,5179 7,0000
ESTABELECIMENTO
869
190 161 27 5331 98,3992 306,0316
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
A tabela 6 retrata a situação fidedigna dos acidentes ocupacionais
relacionados na empresa X, de acordo com os respectivos setores que a constituem,
durante o ano de 2006, conforme o Quadro III constante na Norma
Regulamentadora (NR-4), aprovada pela Portaria Nº. 3.214 de 08 de Junho de 1978.
De acordo com a tabela, as variáveis selecionadas no ano de 2006 foram
subdivididas por setor considerando-se: o número absoluto de acidentes, o número
absoluto com afastamento com período maior que 15 dias, o número absoluto com
afastamento em um período menor ou igual há 15 dias, dias/homens perdidos, taxa
de freqüência e índice de avaliação de gravidade.

Tabela 6 - Acidentes de 2006 por número e setor.
SETOR
Nº.
ABSOLUTO
Nº.
ABSOLUTO
C/AFAST. ≤
15 DIAS
Nº.
ABSOLUTO
COM
AFAST. >
15 DIAS
DIAS
HOMENS
PERDIDOS
TAXA DE
FREQÜÊNCIA
ÍNDICE DE
AVALIAÇÃO
DE
GRAVIDADE
SERRARIA I 39 24 12 1380 20,4292 35,3846
SERRARIA II 6 3 3 175 3,1430 29,1667
FABRICA I 35 26 8 871 18,3339 24,8857
FABRICA I (FINGER) 13 8 4 409 6,8097 31,4615
FABRICA II 5 4 1 509 2,6191 101,8000
FABRICA III 5 3 2 503 2,6191 100,6000
FABRICA IV 2 1 1 66 1,0477 33,0000
FABRICA V 5 3 2 604 2,6191 120,8000
EXPEDIÇÃO 1 0 1 92 0,5238 92,0000
ESTUFA 1 1 0 2 0,5238 2,0000
MANUTENÇÃO ELÉTRICA 1 1 0 5 0,5238 5,0000
MANUTENÇÃO MECÂNICA 4 2 2 85 2,0953 21,2500
PÁTIO 1 0 1 101 0,5238 101,0000
CALDEIRA 1 1 0 4 0,5238 4,0000
CARPINTARIA 2 1 1 44 1,0477 22,0000
RECURSOS HUMANOS 1 0 0 0 0,5238 0,0000
FABRICA DE MERCADO
INTERNO 1 0 1 128 0,5238 128,0000
SERVIÇOS GERAIS 3 1 1 39 1,5715 13,0000
LÂMINAS 1 1 0 6 0,5238 6,0000
TURBO GERADOR
TOTAL DO
1 0 0 0 0,5238 0,0000
ESTABELECIMENTO
862
128 80 40 5023 67,0496 871,3485
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
Através da análise das tabelas 5 e 6, verificamos que no período de 24 meses
o número de acidentes ocupacionais com afastamento chegou à marca de 318
acidentes. Conforme já mencionado, nos 28 meses de estudo podemos constatar
337 acidentes ocupacionais com afastamento, portanto, somente no ano de 2007,
durante os quatro meses de Janeiro a Abril, já ocorreram 19 acidentes com
afastamento.
Vale a pena destacar que, apesar do item setor ou posto de trabalho ter
entrado na análise, foi possível identificar um setor característico na indústria
madeireira: a serraria; e um setor característico de uma empresa que trabalha com
beneficiamento de madeira: o pré-corte (efetuado na linha de destopadeiras
149

presentes na fábrica I). O contato com máquinas em movimento e, principalmente, o
contato com as serras (circular e serra fita), que geram as mutilações maiores e
permanentes decorrentes das amputações de dedos, mãos e outras partes de
membros superiores, constituem os cenários mais típicos desse setor industrial. As
amputações representam o tipo mais grave de lesão, quer pelo maior tempo de
afastamento do trabalho – geralmente mais de trinta dias – quer por estar
relacionada a algum grau de invalidez imposta ao trabalhador.
Foi possível constatar ainda no estudo que a indústria de transformação da
madeira é uma atividade considerada insalubre, pois o ambiente de trabalho
apresenta ruído acima dos limites de tolerância previstos na legislação do Ministério
do Trabalho. Assim, menores estão proibidos de trabalhar nesta atividade. De
acordo com a legislação vigente, não foram encontrados trabalhadores no presente
estudo com menos de 18 anos.
A atividade profissional (ocupação) registrada na CAT nos permitiu que se
fizesse uma análise mais detalhada sobre esta variável. Através da leitura e análise
dos dados e informações contidas nas CAT, pode-se observar que dos 96% dos
trabalhadores registrados estavam cumprindo suas atividades de acordo com a CBO
(Código Brasileiro de Ocupação), e de acordo com seus registros em carteira.
Apenas 4% dos acidentados desenvolviam atividades diversas daquela do registro
no momento do acidente, ou seja, observou-se que ocorria desvio de função entre
os acidentados, principalmente entre a função do trabalhador (na CAT denominada
como ocupação) e a atividade que ele exercia no momento do acidente.
A tabela 7 mostra a distribuição dos acidentados, segundo faixa etária. Dos
611 acidentados, 222 acidentados (36,33%) eram jovens com idade variando entre
18 a 30 anos de idade. Em 347 acidentes (56,79%), a idade do acidentado esteve
150

entre 31 a 45 anos de idade. Em 42 (6,89%) casos, a idade da vitima variou entre 46
e 60 anos de idade. A idade média do acidentado foi de 34,7 anos.
Tabela 7- Acidentes entre 2005 e 2007 segundo faixa etária.
Faixa etária
Acima de 18 a 30 anos
31 a 45 anos
46 a 60 anos
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
Acidentes
Número %
222
347
42
36,33
56,79
6,89
Total 611 100
A tabela 8 mostra a distribuição dos acidentes, segundo a causa externa dos
mesmos. Os grupos de causas mais freqüentes foram: amputação 9 (1,5%)
acidentes; corpos estranhos (olhos) em 43 (7,0%); entorses / luxações em
71(11,6%); escoriações, em 84 (13,7%); esmagamentos em 22 (3,6%); ferida
contusa, em 154 (25,2%); ferida incisa, em 86 (14,1%); ferida perfurante, em 25
(4,1%); queimadura, em 9 (1,5%); traumatismo, em 105 (17,2%); outros, em 3
(0,5%) acidentes.
A tabela 9 mostra a distribuição de palavras, expressões ou grupo de
expressões referentes a comportamentos do acidentado, usadas nas descrições dos
acidentes, elaboradas pelo SESMT da empresa ora estudada e registradas no
campo destinado à descrição do Acidente do Trabalho. Portanto, se referem às
conclusões da investigação conduzida pela empresa. Em 409 (67%) das 611
investigações, foi usada a expressão ato inseguro; em 202 (33%) houve o registro
da expressão condição insegura.
151

Tabela 8 - Acidentes do trabalho, segundo tipo de lesão ocasionada entre 2005
– 2007.
Amputação
Corpo Estranho
Entorse / Luxação
Escoriações
Esmagamentos
Ferida Contusa
Ferida Incisa
Ferida Perfurante
Queimadura
Traumatismo
Outros
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
Tipo da Lesão Número %
9
43
71
84
22
154
86
25
9
105
3
1,5
7,0
11,6
11,7
3,6
25,2
14,1
4,1
1,5
17,2
0,5
Total 611 100,0
Tabela 9- Resultado de investigação entre 2005 – 2007.
Palavras, expressões ou grupo de expressões Número %
Ato Inseguro
Condição Insegura
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
409
202
67,0
33,0
Total 611 100,0
O fato de constar, em todas as investigações, e na própria descrição do
evento já incluir esses tipos de palavras e expressões as mesmas não devem ser
menosprezadas, pois revela julgamentos negativos em relação a supostos
152

comportamentos do acidentado, em etapa da investigação que por sua vez deveria
estar voltada para a reconstituição do evento.
Em nenhum dos 611 acidentes foram encontradas palavras ou expressões
que implicassem atribuição de sua ocorrência ao azar ou má sorte do trabalhador, à
vontade divina, a uma fatalidade ou algo semelhante. Esse achado corresponde ao
esperado em registro de investigação, uma vez que o instrumento adotado não
explora e nem registra as opiniões dos trabalhadores acerca de sua visão sobre
causas dos acidentes.
O horário da ocorrência dos acidentes ao longo do dia permitiu verificar em
que períodos ocorrem maior número de acidentes. Através deste estudo podemos
constatar que não houve diferenças significativas entre o número de ocorrências e o
período ou turno de trabalho determinado e utilizado pela empresa “X”. Uma
conclusão, no entanto, podemos afirmar, que durante o período compreendido entre
o primeiro turno de trabalho estabelecido pela administração da empresa “X” (05:00h
– 13:40h) e o segundo turno (13:40h – 22:00h), integra-se a estes dois turnos o turno
“comercial” (07:50h – 17:40h), justamente os períodos que proporcionalmente
ocorreram o maior numero de acidentes e que justamente são os períodos de
trabalho em que estão presentes na empresa o maior número de pessoas que
integram o quadro administrativo da mesma.
Entre todos os acidentes registrados, observou-se uma distribuição totalmente
aleatória no que diz respeito à hora de ocorrência. Não houve significância a
determinado horário, se ocorreu no inicio da jornada, na primeira hora, meio da
jornada, terceira hora ou próximo ao seu término. Não conseguimos determinar, da
mesma forma, se as ocorrências foram próximas as pausas para alimentação ou
após as refeições, principalmente, em função do número elevado de acidentes
153

constatados e ao longo período de estudo (28 meses). Contudo, essa relação
precisa ser investigada em outra oportunidade, em estudo específico.
Ferreira & Valenzuela (1998), ao estudar essa variável em acidentes de
trabalho ocorridos em 1991 em Porto Alegre, registraram igualmente dois momentos
de maior número de acidentes: um às 10h, com 12% (entre 9h e 11h com 29%) dos
casos e às 15h com 9% (15h às 17h com 24%) dos casos. O estudo registrou
igualmente uma deflexão entre 12h e 13h.
A tabela 10 mostra a distribuição dos acidentes, segundo turno de trabalho
devidamente especificado. Os períodos de ocorrência mais freqüente foram: turno I
– manhã (05:00h – 13:40h) 180 (29,5%) acidentes; turno II – tarde (13:40h –
22:00h) 157 (25,7%); turno III – noite (22:00h – 05:00h) 138 (22,6%); turno comercial
(07:50h – 17:40h) 86 (14,0%) e turno de revezamento (6h) 50 (8,2%).
Tabela 10 - Acidentes do Trabalho, segundo turno de trabalho, entre 2005 –
2007.
Turno de Trabalho Número %
1 – Manhã (05:00h – 13:40h)
2 – Tarde (13:40h – 22:00h)
3 - Noite (22:00h – 05:00h)
Comercial (07:50h – 17:40h)
Revezamento (6 horas)
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
180
157
138
86
50
29,5
25,7
22,6
14,0
8,2
Total 611 100,0
A análise dos agentes causadores de acidentes, demonstrada através da
Tabela 11, possibilitou também identificação de dez grupos de agentes causadores
de acidentes, cujas características permitem compreender e sintetizar esses eventos
154

na indústria madeireira em estudo. Podem-se determinar as lesões mais típicas
relacionadas a determinados tipos de agentes, bem como em que circunstâncias
esses acidentes ocorreram.
As condições do ambiente industrial, condições de máquinas e equipamentos
e presença de proteções adequadas, presença de programas de capacitação
específicos e investimentos na área de saúde do trabalhador são condições citadas
como responsáveis pelo auxilio no controle dos acidentes ocupacionais.
Confirmando as citações, a interpretação do observado no estudo demonstra
que: no cenário 1, as lesões estão mais relacionadas com problemas decorrentes de
traumatismos ocasionados por blocos de madeira que por algum motivo se
desprendem das máquinas e atingem os funcionários; no cenário 2, com aspectos
ergonômicos e ou da organização do processo de trabalho, quando do uso de
ferramentas; no cenário 3, com aspectos relacionados ao trabalho com máquinas; no
cenário 4, com materiais em processo de beneficiamento; no cenário 5, as lesões
decorrem principalmente da falta de proteção em mesas ou contato com esteiras
transportadoras; no cenário 6, as lesões estão relacionadas a problemas de postura
e movimentos indevidos do corpo; no cenário 7, com partículas, fagulhas, estilhaços
ou rebarbas presentes nos processos de produção; no cenário 8, lesões
relacionados a ambientes quentes; no cenário 9, as lesões decorrem do uso
indevido de veículos industrias e no cenário 10, a outros fatores indeterminados.
Para cada notificação de lesão superficial, foram registrados 1,3 casos de
lesões de partes moles profundas. Parece antagônico acreditar que essa seja a real
relação entre estes dois tipos de lesões, isto é, que ocorram mais lesões graves do
que leves. É possível afirmar com toda certeza que isto não ocorre pela sub-
notificação das lesões leves, aquelas que não implicariam em afastamento do
155

trabalhador, ou que necessitariam de poucos dias de afastamento. A empresa
realiza a investigação de todos os acidentes, independente de sua gravidade. O
número de quase acidentes, ou seja, ocorrências que por algum motivo não se
transformaram em um acidente, por exemplo: “aquele corpo estranho que atingiu o
supercílio do trabalhador e não o interior de seu globo ocular”. Porém como já
mencionamos em outro momento a sub-notificação dos acidentes de trabalho é uma
realidade constante em Caçador (SC). Aqueles acidentes que ocorrem com lesões
leves freqüentemente não são notificados.
Tabela 11- Agentes causadores das lesões e freqüência entre 2005 – 2007.
Agentes Causadores das Lesões Número %
Blocos de Madeira
Ferramentas
Máquinas
Materiais em processos
Mesas / Esteiras
Posturas e movimentos do corpo
Partículas, fagulhas, estilhaços e rebarbas
Altas temperaturas
Veículos industriais / automotores
Outros
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
30
58
134
124
68
44
55
31
32
35
4,9
9,5
22,0
20,3
11,0
7,2
9,1
5,1
5,2
5,7
Total 611 100,0
156

A tabela 12 mostra a distribuição dos acidentes, segundo tipo da lesão
devidamente especificada. A partir da divisão em quatro regiões distintas, foi
possível constatar que as partes do corpo atingidas com maior freqüência foram:
cabeça 52 (8,5%) acidentes; tronco 113 (18,5%) acidentes; membros superiores 356
(58,3%) acidentes e membros inferiores 90 (14,7%) acidentes.
Tabela 12- Acidentes do trabalho, segundo local da lesão, entre 2005 – 2007.
Turno de Trabalho Número %
Cabeça
Tronco
Membros Superiores
Membros Inferiores
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
52
113
356
90
8,5
18,5
58,3
14,7
Total 611 100,0
A compreensão e a visualização dos cenários típicos possibilitam o
planejamento de medidas gerais e específicas na prevenção dos acidentes. A
constatação de que determinado tipo de acidente ocorre mais em certos setores da
indústria, ou está envolvido a certo tipo de equipamento ou máquina, auxilia o
desenvolvimento de ações pontuais e diretas no ambiente do trabalho e ações com
o trabalhador.
A tabela 13 mostra a distribuição das “medidas propostas”, registradas nas
fichas de investigação dos 611 acidentes, de acordo com grupo de medidas. Os
grupos de medidas “Mudanças de comportamento e atitudes”, no desenvolvimento
das atividades totalizaram 139 (22,7%) recomendações. Tendo em vista que o
preenchimento das fichas de investigação ser sempre confeccionadas na forma de
157

entrevistas entre o acidentado e os responsáveis técnicos da segurança ocupacional
da empresa, merece atenção especial, o fato, e servirá como um dos temas da
conclusão de nosso estudo, que a “Capacitação, participação em palestras e cursos
técnicos” totalizaram 105 (17,2%) recomendações; uso correto e permanente de
“Equipamentos de proteção individual” totalizou 23 (3,8%) recomendações. A
mudança sugerida, com mais freqüência foi a de realizações de “Manutenção” em
máquinas e equipamentos industriais, “Avaliações e Inspeções” preventivas, por
parte do setor de manutenção industrial e elétrica da empresa “X”. Em 27 (4,4%)
casos, houve sugestão de colocação ou melhoria de “Sinalização de segurança”;
somadas têm-se 55 (9,1%) medidas propostas que se referem às mudanças na
“Organização / Layout”, nos ambientes onde ocorrem os acidentes, pois, considerou-
se que a falta de organização do ambiente ocupacional acarretaram diversos
acidentes. A inclusão de “Equipamentos de Proteção Coletiva” totalizou 13 (2,13%)
casos de sugestões para minimização dos acidentes de trabalho; Do total das 611
sugestões averiguadas, apenas 21 (3,4%), sugerem a “Introdução de mudanças
operacionais e a adoção de novas normas de segurança ocupacional” e 27 (4,4%)
casos sugestões genéricas, sem especificação de objetivos e/ou conteúdos.
158

Tabela 13 - Medidas propostas nas investigações de acidentes e incidentes
entre 2005 – 2007.
Agentes Causadores das Lesões Número %
Mudanças de comportamento / atitudes
Capacitação, palestras e participação em cursos
técnicos
Equipamentos de proteção individual
Manutenção, avaliações e inspeções de segurança
Sinalização de segurança
Organização / Layout
Equipamentos de proteção coletiva
Introdução de mudanças operacionais e adoção de
novas normas de segurança ocupacional
Outros
Fonte: Dados primários, Padilha, 2007.
139
105
23
201
27
55
13
21
27
22,7
17,2
3,7
33,0
4,3
9,1
2,2
3,4
4,4
Total 611 100,0
Neste estudo, a proporção de medidas dirigidas a mudanças de
comportamentos dos acidentados foi inferior à observada no estudo de Binder,
Azevedo e Almeida (1997), que atingiu 72,95 das propostas. Segundo Levanthal e
col. (1965), o uso de orientações especificas para a ação seria condição necessária,
mas não suficiente, para a implementação de mudanças de comportamento com
vistas à prevenção de acidentes. As medidas propostas na empresa estudada foram
genéricas e semelhantes às já observadas em estudo de Binder e col. (1997).
Carpentier-Roy e col. (1998) afirmam que a existência de uma “cultura do
oficio” dos trabalhadores, reconhecida pelos integrantes dos níveis hierárquicos
superiores da empresa, seria favorecida por iniciativas de formação especifica e
poderia estimular a condição de sentir-se pertencente e integrado ao grupo dos
trabalhadores da empresa. Essa condição também foi apontada por Dejours (1993a,
1997) como de grande importância para a confiabilidade dos sistemas. A abordagem
159

preventiva proposta na empresa estudada perde a oportunidade de utilizar o
processo de investigações de acidentes para o aprendizado organizacional, através
da exploração desse sentimento de “ser parte” de um grupo.
Assim, um aspecto que chama a atenção, quando se observam os dados
acima, é a pobreza das recomendações. Se a análise das descrições de acidentes e
de suas causas apuradas ou conclusões já revela falhas, a comparação de seus
achados com aqueles das recomendações de prevenção revela quadro ainda mais
precário: fatores causais registrados como tal deixam de ser considerados em
proporção que aumenta quando se trata de aspectos ligados à gestão da
produção/organização do trabalho, mas que não é desprezível se o fator causal é de
natureza técnica ou ambiental. O predomínio de medidas genéricas ligadas a
comportamentos e/ou características de acidentados, nas recomendações,
complementa o quadro de precariedade das investigações de acidentes e representa
fato adicional no processo de atribuição de causa, culpa e responsabilidade às
vítimas de acidentes.
Essa precariedade torna-se mais grave devido ao divórcio que revela existir
entre as análises de acidentes e do trabalho em sua totalidade. No entanto, esses
achados mostram que a mesma separação existe, tanto em relação à perspectiva do
aprendizado organizacional, desenvolvida por estudiosos de comportamentos face
ao perigo, quanto à da análise da atividade desenvolvida pela corrente francesa da
Ergonomia.
Por que as condições organizacionais são as mais negligenciadas na
exploração das análises conduzidas na empresa? Este estudo não explorou essa
questão com os atores responsáveis pelas análises, porém é possível formular
algumas hipóteses a esse respeito.
160

As referências à organização do trabalho da empresa, obtida nas
investigações de acidentes, aparecem de modo isolado, não explorando de forma a
ensejar um diagnóstico da origem de acidentes que propicie a identificação de
pontos de convergência ou problemas cuja abordagem possa mostrar-se de
interesse da segurança e dos gestores da produção. Nessas condições torna-se
quase impossível a tarefa de sensibilização da empresa para a adoção de
abordagem que integre a problemática dos acidentes com aquela do seu modelo de
eficácia de produção.
Na empresa estudada, não há a adoção de estratégias de prevenção
baseadas em cada um de seus aspectos identificados. Alguns acidentes ocorreram
durante a realização de horas extras. No entanto não há registros de
recomendações de prevenção formuladas para a correção desse fator. Ele é
simplesmente “esquecido”.
A identificação de aspectos da organização do trabalho na análise de
acidentes constitui oportunidade perdida para o desencadeamento de ações que
levem ao diagnóstico da complexidade da situação que está na origem dos
acidentes. Uma investigação quando adequadamente utilizada, permite identificar
pontos críticos da atividade desenvolvida na empresa, momentos de gestão
temporal da produção, de gestão de demandas que ultrapassem as capacidades de
recursos técnicos e humanos existentes no sistema, entre outros que ensejam a
adoção de estratégias de recuperação que podem fracassar e, direta ou
indiretamente, levar ao acidente. Sua identificação deve gerar solicitações de
análises complementares e medidas de prevenção.
161

Em seu conjunto, esses achados indicam que, na empresa estudada, a
análise de acidentes é vivenciada como formalidade burocrática e como instrumento
de controle do potencial de questionamento que poderia advir desse processo.
162

6 PREVENÇÃO DE ACIDENTES NUMA INDÚSTRIA MADEIREIRA DE SANTA
CATARINA: ALGUNS PONTOS DE REFERÊRENCIA
Ao longo deste capítulo citaremos indicadores de referencia, considerados os
causadores dos acidentes do trabalho provenientes de fenômenos resultantes de
rede de múltiplos fatores em interação. Dada a heterogeneidade dos processos
produtivos da industria e a disparidade dos estágios de desenvolvimento da
segurança do trabalho, eles continuam constituindo um desafio em termos de
prevenção.
Alguns indicadores epidemiológicos citados anteriormente e a noção de
tipologia de acidentes fazem parte do rol de "ferramentas" utilizadas para descrever
as características de situações que foram capazes de gerar acidentes do trabalho.
Os indicadores são abordados em item específico, cabendo colocar que, os
indicadores de referência aludidos nos subtítulos referem-se aos acidentes que
ocorrem em diversas situações em que prevalecem os acidentes do trabalho, isto é,
que ocorrem em sistemas com taxas de freqüência de acidentes variadas, com
incorporação tecnológica elevada ou muito elevada, nos quais a participação de
fatores relacionados à organização do trabalho e ao gerenciamento da empresa na
ocorrência dos acidentes do trabalho é negligenciável e o conhecimento dos
aspectos subjetivos envolvidos no trabalho é de grande importância para a
prevenção.
É preciso ter em mente que os acidentes do trabalho constituem objeto de
interesse de diferentes áreas do conhecimento no interior da industria, cujo estudo
requer o concurso de diversas especialidades, para que seus múltiplos aspectos
jurídicos, sociais, psicológicos, médicos, ergonômicos, de engenharia, dentre
163

outros), possam ser mais bem explorados e conhecidos.
O fato de o trabalho real, em maior ou menor grau, diferir sempre do trabalho
prescrito constitui aspecto freqüentemente negligenciado, levando a explicações
simplistas acerca da origem dos acidentes, que seriam fruto de desobediência a
regras e/ou a prescrições.
Além de dominar as habilidades técnicas requeridas pelas tarefas a serem
executadas, os trabalhadores precisam integrar-se ao coletivo da empresa, processo
que implica estabelecer relações com colegas e chefias, conhecer regras formais e
informais, desvendar o "clima" ou ambiente psicossocial da empresa e aprender a
utilizar procedimentos e estratégias adotados, aceitos ou tolerados - visando superar
a variabilidade e as incertezas presentes na situação real de trabalho. Nesse
sentido, é fundamental que os mecanismos cognitivos e afetivos dos seres humanos
no trabalho sejam levados em consideração.
Uma das conseqüências da evolução da concepção de acidentes, verificadas
na industria ora estudada, tem sido a crescente compreensão da inutilidade de
recomendações de prevenção como "prestar mais atenção", "conscientizar", "tomar
mais cuidado" e assemelhadas. Firma-se o entendimento de que o trabalho
desenvolvido em condições em que a segurança depende exclusivamente no
desempenho do indivíduo na tarefa, exigindo a manutenção de grau vigília
incompatível com as capacidades humanas, configura "acidente esperando para
acontecer" sendo, portanto, inaceitável.
Devido à diversidade dos processos de produção e de trabalho, com graus
variados de incorporação tecnológica e enorme variabilidade de condições de
segurança do trabalho, a prevenção de acidentes de trabalho na industria
madeireira, do ponto de vista técnico, apresenta numerosos complicadores.
164

O ponto de partida para definir os indicadores de referência é a abordagem
de alguns elementos que compõem os programas de gestão da segurança e saúde
ocupacional (SSO) na empresa, que constituirão o objeto do estudo e observação.
Para a implementação desse programa, três aspectos foram importantes. Primeiro,
compreender o elevado índice de acidentes do trabalho na empresa ora estudada.
Segundo, compreender a cultura organizacional. Terceiro, dominar o processo de
trabalho identificando todos os pontos e as interações com equipamentos,
instalações, técnicas e instrumentos.
na empresa:
São três elementos básicos que envolvem os programas de gestão de SSO
a) Aspectos culturais: as percepções e práticas da empresa em relação à
segurança e saúde ocupacional. As práticas de SSO são definidas e fundamentadas
nas concepções e no valor que se confere ao assunto.
b) Aspectos técnicos: ferramentas e técnicas utilizadas na identificação e no
controle dos riscos existentes nas atividades laborais. As ferramentas de SSO são
concebidas e implementadas para corrigir o que se pretende corrigir. Ferramentas
de SSO, por mais aprimoradas que sejam não operam milagres.
c) Aspectos ligados a objetivos e resultados: o que a empresa
verdadeiramente pretende com os programas de SSO idealizados e implementados.
A definição do que se pretende com as ações de SSO constitui-se no principal
elemento de sucesso e/ou de insucesso nas ações de SSO na empresa.
Dentre os diversos elementos que envolvem a gestão de segurança e saúde
ocupacional (SSO), inclusive os três aqui enumerados – cultura de segurança,
ferramentas e objetivos – avaliados em termos de importância; sem dúvida, os
aspectos culturais, representam, de longe, o que há de mais significativo para
165

facilitar, inibir ou inviabilizar o sucesso desse programa. Por mais elaborado que seja
um programa de SSO, e por melhor que sejam as ferramentas por ele
disponibilizadas para o diagnóstico e a solução dos riscos ocupacionais do trabalho,
se não houver, primeiro um sistema consistente de gestão em SSO proporcionando
sustentação aos programas implementados e principalmente a participação
compromissada de todos os envolvidos em suas ações, especialmente do quadro de
comando da empresa, em todos os níveis, os resultados por ele produzidos serão
limitados, tanto do ponto de vista do que poderá ser feito – identificação e solução
dos riscos ambientais no trabalho – quanto da manutenção das correções e
principalmente no combate sistemático ao surgimento de situações novas,
semelhantes às que foram corrigidas. Já, anteriormente citado, a empresa ora
estudada, muito investiu na melhoria das condições de trabalho, - sendo possuidora
da melhor tecnologia industrial, atualmente existente no ramo madeireiro – corrigindo
muitas falhas, mas nem sempre mantendo o que foi corrigido, e menos ainda
prevenindo o surgimento de situações idênticas às que foram objeto de correção.
Esse paradoxo, resultante da precariedade dos sistemas de SSO que pudessem
favorecer as ações de controle, termina transformando a gestão de SSO em um
sistema sem solução , onde o que se faz é como se nada tivesse sido feito.
Em função dos traços da cultura de SSO, encontrados na empresa, objeto do
estudo, a questão de segurança e saúde ocupacional, não tem sido tratado da forma
como deveria ser tratada, quer seja por parte da empresa, por parte de seus
gestores, quer seja pelos trabalhadores, notadamente pelas suas representações –
os sindicatos.
Neste capitulo foi possível elucidar os principais problemas existentes e que
são considerados os causadores dos elevados índices de acidentalidade, na gestão
166

de segurança e saúde ocupacional, que dificultam e, em certas circunstâncias, até
mesmo inviabilizam o aperfeiçoamento e conseqüentemente o amadurecimento dos
programas de SSO, da empresa X, entre outro, são os que seguem:
6.1 O SISTEMA DE GESTÃO EM SSO
Dentre os fatores que concorrem para manter a segurança e saúde no
trabalho em segundo plano na empresa “X”, com desempenho muito aquém do
esperado, figura-se a ausência de um Sistema de Gestão de SSO com consistência
suficiente para comportar e suportar os diversos “Programas de SSO” que são
implementados na empresa.
Há uma enorme preocupação, de parte dos profissionais do SESMT, em criar
e aprimorar ferramentas técnicas voltadas para a identificação e avaliação dos riscos
no trabalho com vistas ao seu controle, sem se dar conta de que essas ferramentas
não têm vida própria, não existem por sim mesma. A funcionalidade (praticidade)
dessas ferramentas reside na aplicação de outras ferramentas que deveriam compor
o sistema de SSO, tão ou mais importante do que as primeiras. Trata-se de
ferramentas administrativas, destinadas a orientar e controlar a aplicação das
ferramentas técnicas.
A gestão da produção, utilizada na empresa, atualmente, tão eficiente e tão
debatida diariamente, disponibiliza e usa, com firmeza, um elenco de ferramentas
técnicas, orientadas e controladas por meio de ferramentas administrativas
derivadas das políticas gerencias e do departamento de recursos humanos da
empresa. Os gestores da produção são suficientemente esclarecidos de suas
responsabilidades em relação às suas atribuições e de como cumpri-las. Conhecem
167

e praticam os instrumentos de medida de sucesso e sabem, com a mesma
desenvoltura, o que está em jogo quando cometem falhas, principalmente quando as
falhas colocam em risco o sistema produtivo e sabem o que fazer quando os
indicadores de produção não são alcançados conforme o planejado. O mesmo não
ocorre com as questões de SSO, salvo no discurso ou quando ocorre um acidente
“grave” que provoca ranhuras na imagem da empresa. A clarividência desses
critérios entre os dois setores é um reflexo da situação muito bem determinada neste
trabalho e também demonstra a importância conferida à Segurança e a Produção
pela empresa “X”.
A ausência verificada de ferramentas administrativas para a orientação e
condução dos Programas de SSO na empresa, demonstra que os gestores
(supervisores) das áreas produtivas não são suficientemente informados do que lhe
compete fazer em relação à segurança no trabalho e da mesma forma, o que
deveria ser avaliado e mensurado. Se as metas de SSO não suficientemente claras
e nem há definição de como atingi-las, as cobranças não fogem a regra. Verificou-se
que no tocante às metas de produção, além da preocupação no seu
estabelecimento, na definição de como atingi-las, há um elenco de medidas
administrativas prontas, que são usadas na correção do que deu errado. Aliás, é
conveniente ressaltar, que muito esforço tem-se feito atualmente para a antecipação
dos erros como iremos verificar em nossas considerações finais.
168

6.2 ENVOLVIMENTO DA EMPRESA
Não é próprio da cultura empresarial brasileira o corpo diretivo das empresas
se envolverem, direta ou concretamente, com as questões de segurança e saúde
ocupacional, salvo quando da ocorrência de algum distúrbio nos setores que as
compõem – acidentes graves – que, além de causarem danos humanos e materiais,
provocam estragos na imagem das empresas, colocando seus dirigentes em
situação de desconforto perante o público interno e principalmente perante o público
externo, com prejuízos irreparáveis à imagem de suas organizações.
De maneira não muito diferente, na empresa “X”, os prepostos da direção
(supervisores de área e produção), sobretudo das áreas de risco – por não se
considerarem ou não terem sido, formalmente, considerados pela alta direção como
responsáveis diretos pela promoção da segurança e saúde dos trabalhadores – se
esquivam, de todas as maneiras possíveis, de assumirem, de fato, o papel de
gestores e responsáveis pelos programas de segurança e saúde ocupacional, diga-
se de passagem, onerosos, prepostos designados pela alta direção.
É notório que a empresa “X”, vem trabalhando, com afinco, na tentativa de
reverter essa postura, prova-se a redução dos números de acidentes que ocorreram
entre o ano de 2005 e 2006. E muitas, a despeito das dificuldades inerentes a
qualquer mudança cultural, vêm realizando, com razoável sucesso. As razões do
sucesso aparente, porém muito distante da necessidade e do desejado, localizam-se
principalmente nas estratégias e ações sustentadas por uma política consistente de
capacitação dos colaboradores em SSO, inteiramente apoiada pela alta direção da
empresa ora estudada.
169

É conveniente lembrar que uma política em SSO não se restringe a um único
item, por exemplo, um “perfeito” cronograma de capacitação, o que com toda certeza
a torna lacônica e, por este motivo, imprecisa. Essa referência, imprescindível ao
bom andamento dos programas de SSO existente na empresa, não estão
suficientemente explicitados e definidos. A imprecisão na definição de atribuições e
de responsabilidades, especialmente para o quadro de comando da empresa, nesse
terreno, termina por incutir nos supervisores a idéia de que sua função na empresa,
não é fazer segurança, mas nitidamente cuidar da produção. E essa idéia, pela
mesma razão, é reforçada pelos critérios utilizados nas avaliações de desempenho
implantadas constantemente na empresa “X” e respondidas por todos os
colaboradores da empresa. A aferição, e o que dela decorre, para medir
desempenho, em relação a SSO, não é a mesma utilizada em relação aos itens de
produção. No tocante a produção as metas são claramente definidas,
acompanhadas, avaliadas e refeitas, sempre que se fizer necessário, utilizando-se
de ferramentas e de critérios conhecidos e aceitos por todos. Já no tocante à SSO,
as metas são lacônicas, ou pior ainda, irreais. Assim verificamos que as metas de
SSO, não são definidas em dados concretos, em elementos exeqüíveis e
mensuráveis, resultando disso a descrença (item à ser estudado), dos trabalhadores
a todas as iniciativas da empresa neste terreno. E o pior dessa descrença esta no
que ela representa para os trabalhadores e na associação que os mesmos fazem
entre essa descrença e a imagem do SESMT, da empresa.
Os altos índices de eventos indesejados na gestão de SSO na empresa “X”
podem estar relacionados a motivos mais facilmente perceptíveis, verdadeiros ou
falsos, não reduzindo ou excluindo, com isso, o peso da imprecisão na formulação
de alguns itens ou da inexistência de uma política bem definida e clara em SSO,
170

como: a falta de objetivos, falta de responsáveis, não existência de metas e maior
variabilidade de indicadores de desempenho em SST, ausência de atribuições e
estratégias de ação, por exemplo.
A maneira com que a empresa trata as questões de saúde e segurança é uma
das principais causas de muitos desconfortos e até mesmo, constrangimentos,
sofrido por eles, quando da ocorrência de acidentes graves, que carecem de
esclarecimentos perante o publico externo e, sobretudo perante o conselho de
gestores da respectiva empresa. Porém, a alta executiva jamais tomará uma decisão
que pudesse comprometer a organização baseada em informações que não sejam
consistentes. Percebe-se uma incoerência na transferência das informações, ou
seja, a segurança do trabalho é colocada em segundo plano não por que ela, de
fato, requer esse tratamento, mas por insuficiência de informações que o referido
setor repassa para a alta direção.
O trabalhador, por vários motivos, pode ter cometido erros graves na
execução de suas atividades, incluído negligencia e imprudência, mas também errou
na tentativa de compensar a ausência de acertos que a organização não lhe
ofereceu. Não há duvida de que a maioria esmagadora dos acidentes de trabalho
ocorrido tiveram, como causa, uma ligação estreita com manifestações de
comportamentos inadequados ou inseguros, ora de parte do trabalhador ora de seu
facilitador que o manda ou permite trabalhar em desacordo com os procedimentos
de trabalho. Nesse sentido, sem perder de vista a questão do comportamento, o que
tem de ser estudado e corrigido, é o que esta dando origem ao comportamento. A
filtragem das informações sobre as reais condições de trabalho, na empresa
estudada, foi e certamente continuara sendo um problema cuja solução esbarra na
cultura de SSO da empresa. Falta à alta direção informações detalhadas sobre o
171

tema Segurança Ocupacional, e, não há como fugir à regra: o ato de mudar começa
pelo conhecimento daquilo que se deseja mudar.
6.3 AÇÕES DE SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
O número considerável de técnicas, normas e programas de segurança e
saúde ocupacional, existentes na empresa X, ainda em função da cultura dominante,
é concebido e orientado somente para o atendimento a legislação que dispõem
sobre a matéria. Ocorre ainda que os programas de SSO, existentes,
fundamentados nesse princípio são, via de regra, pobres e de desempenho ruim, por
várias razões, mas principalmente porque privilegiam as situações de risco que se
apresentam em franco desacordo com a lei. É possível claramente listar alguns dos
programas que apenas maquiam a segurança do trabalho na empresa estudada,
sendo: Mapas de Risco, Ordens de Serviço, PPRA, PCMSO e CIPA, todos apenas
cumprindo seus princípios “legalistas” e pouco envolvimento direto e
compromissado dos gestores das áreas produtivas e dos trabalhadores.
Paradoxalmente, por essa via, a empresa acaba gastando mais do que se estivesse
controlando efetivamente seus ambientes de trabalho. Portanto, podemos afirmar
que a empresa continua não protegendo os seus trabalhadores e, ainda, abre
espaços ao acumulo de passivos, principalmente nos tempos atuais, no momento do
pagamento da alíquota suplementar à aposentadoria especial.
A crença de que o cumprimento da legislação trabalhista, previdenciária e de
eventuais notificações provenientes a partir da visita dos Órgãos Fiscalizadores junto
a empresa, restabelece a conformidade legal da empresa em relação à segurança e
a saúde no trabalho, porém, tem provocado aborrecimentos constantes para alta
172

administração, simplesmente pelo fato de não ser esse expediente, em nenhum
sentido, verdadeiro. A não conformidade entre os programas legais exigidos, para
com a segurança e a saúde ocupacional é muito distante e por este motivo da
inconveniência entre os altos índices de acidentes de trabalho ora estudados e a
verdadeira orientação dos programas de SSO existentes na empresa.
6.4 ATITUDES DO TRABALHADOR NA OCORRÊNCIA DOS ACIDENTES DE
TRABALHO
A cultura de SSO predominante na empresa estudada é notória em relação
no estabelecimento do nexo causal dos acidentes e as atitudes e ações
comportamentais do acidentado.
É sabido que uma quantidade apreciável de acidentes do trabalho ocorridos
na empresa “X” ou em qualquer parte do mundo tem suas origens no
comportamento das vítimas, como conseqüência direta de erros no sistema de
trabalho. Com relação a isso, são vários os indicadores relatados que demonstram
esta afirmação. O que é mal compreendido é por que as pessoas se expõem, de
maneira passiva, a determinadas condições de risco suscetíveis de lesá-las ou de
matá-las, sem os reparos devidos, ainda que o reparo seja uma simples recusa do
trabalho perigoso. Percebe-se, no entanto, que a recusa ao trabalho perigoso está
prevista na política de SSO da empresa e na minuta de todos os treinamentos sobre
SSO ministrados na empresa, porém, não sendo regularmente utilizada pelos
trabalhadores ou não utilizada de forma nenhuma.
Imaginar que o trabalhador se expôs a uma condição de risco que pode lesá-
lo ou matá-lo simplesmente porque foi displicente, imprudente, negligente ou
173

indisciplinado é ignorar os princípios naturais que orientam a preservação da vida e
a não valorização dos determinantes do comportamento humano. Muitas vezes, foi
possível verificar que os trabalhadores se comportaram de maneira equivocada no
trabalho, em franca desobediência a determinadas normas de segurança,
simplesmente porque não lhe foi proporcionada outra alternativa segura para
executar, com a devida segurança o trabalho sem apreço. Nesse sentido é
conveniente ressaltar que nem sempre o trabalhador é cobrado pela maneira como
estava trabalhando, mas pelo resultado do seu trabalho. Daí a impulsão de se
realizar o trabalho ainda que em desacordo com as especificações normativas do
mesmo. Isso sem contar que muitos procedimentos de trabalho ou de segurança
não são observados pelo simples fato de os trabalhadores julgá-los desnecessários.
É notório que o comportamento positivo ou negativo do trabalhador, na sua
relação com o trabalho depende fundamentalmente das condições oferecidas pelo
trabalho, da carga do trabalho, da carga de capacitação a ele ofertada, da
suscetibilidade do trabalhador no trato com as exigências presentes nos ambientes
listados de trabalho e de sua vida, assim como da natureza, da intensidade e da
duração da convivência com essas exigências.
Do conjunto de fatores (exigências) identificadas no diagnóstico, que
certamente contribuem, de forma significativa, na manifestação de comportamentos
inadequados do trabalhador em relação ao seu trabalho, é possível destacar:
a) Falta de identidade com trabalho, isto é, o trabalhador não encontra no
trabalho outras referências que não sejam o salário e a imperiosa necessidade de
ganhá-lo.
174

) Insatisfação no trabalho por razões múltiplas, mas principalmente por
falta de perspectivas de crescimento profissional e/ou funcional. Sentir que as
chances de melhorias são demasiadamente reduzidas, ou inexistentes, a despeito
do esforço despendido.
c) Dificuldades de relacionamentos com colegas e/ou com chefias
motivadas por acúmulo de cansaço resultante de sobrecarga de trabalho.
d) Falta de preparo adequado para o trabalho: executar atividades para as
quais não foram suficientemente treinados, sobretudo as atividades padronizadas.
e) Stress decorrente da pressão no trabalho, da carga no trabalho, do
horário de trabalho (trabalho em turno), da insegurança, do medo em relação ao
futuro, de incertezas, da síndrome de ansiedade e de angústia, somadas aos
problemas do contexto da vida, como: dificuldades de administrar o orçamento
doméstico, dificuldades nos relacionamentos afetivos com o cônjuge e com os filhos,
vícios, crises existenciais, entre outros.
f) Síndrome de estagnação e/ou de final de carreira. Sentir-se com
vontade de se aposentar em definitivo ou mudar de função ou de emprego. Perder o
gosto pelo trabalho e pela convivência com os colegas.
A inclusão do comportamento dos trabalhadores no conjunto dos fatores
causais de acidentes de trabalho, quando cabível, de forma alguma significa debitar
aos trabalhadores acidentados a culpa pelos acidentes e, conseqüentemente, pelos
danos deles decorrentes, incluindo a invalidez e a morte. Na arte de prevenir
acidentes, o comportamento do trabalhador, como comportamento em si, conforme
expresso na ação do acidente, ainda que tenha sido a causa preponderante, é de
importância secundária, servindo apenas como pista para o direcionamento dos
175

estudos que certamente terão de ser feitos na busca de suas causas. O que deve
ser levado em conta, e por todos os meios possíveis valorizados e cuidadosamente
estudados, é, os determinantes do comportamento, ou seja, o que o motivou. O que
houve de errado no ambiente, nas relações de trabalho, incluindo os
relacionamentos interpessoais, e na vida do trabalhador que interferiram direta ou
indiretamente na vivência dele com o todo do seu trabalho, definindo posturas
traduzidas em atitudes corretas ou equivocadas.
O termo do “ato inseguro”, que tanto serviu e ainda contínua, em alguns
ambientes, servindo para responsabilizar e até mesmo culpar trabalhadores pelos
acidentes sofridos, mais tem servido para ocultar, na empresa “X”, sinais de agravos
à saúde do trabalhador e, da mesma forma, inadequações na organização do
trabalho; do que propriamente atendido às finalidades a que se propõe, que é
estabelecer nexo entre os acidentes ocorridos e suas reais causas, com vista à
correção.
O erro na execução do trabalho, embora indesejável, é passível de ocorrer, e
todos, indistintamente, neles podem incorrer. Não é, por conseguinte, o erro,
enquanto erro em si, que interessa a quem lida, com espírito construtivo, com a
prevenção de acidentes, mas as causas do erro; não importando sua clarividência,
se visíveis ou ocultas, se imediatas ou remotas. Não se previne nenhuma espécie de
erros sem conhecê-los em profundidade, definindo, qualificando e/ou quantificando
suas reais causas, para, na seqüência, combatê-las.
A abordagem da segurança do trabalho a partir do raciocínio de que o
trabalhador errou ao executar suas tarefas porque é displicente, indisciplinado,
negligente, imperito ou simplesmente imprudente – princípios nos quais se
fundamentam as teses do “ato inseguro”- é tão nociva à gestão da segurança no
176

trabalho quanto o é, a crença de que o trabalhador por sua conta e risco nunca erra
ao realizar o seu trabalho, e quando erra é porque foi induzido ao erro por motivos
totalmente alheios não apenas à sua condição de trabalhador, mas também de
cidadão e talvez até de humano. Tanto a primeira forma de pensar quanto a outra
linha de raciocínio pecam e em nada contribuem para a segurança no trabalho,
porque, de um lado, constrói-se a idéia de um trabalhador anárquico, irresponsável e
indisciplinado em relação ao cumprimento de normas de trabalho – na maioria das
vezes elaboradas por quem não está diretamente envolvido com os processos de
trabalho, que não define por desconhecimento o que deve ser rigidamente
observado e o que permite algum tipo de flexibilidade orientada – resultando daí a
explicação da “desobediência”, parcial ou total, do trabalhador em relação ao seu
cumprimento. De outro lado, retrata-se um trabalhador, em todos os sentidos,
duplamente vitimado, sem levar em consideração a sua participação, direta ou
indiretamente, na ocorrência do acidente. À vezes o trabalhador sabe como executar
a tarefa, as condições de trabalho lhe oferecem os recursos necessários ao
exercício correto do mesmo e o indivíduo erra ao optar por outra via, obscura e sem
controle. Essa manifestação de comportamento, pela sua natureza, mais que as
outras, precisará ser estudada, em profundidade.
6.5 A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E SEUS IMPACTOS NO
COMPORTAMENTO DOS TRABALHADORES
O modelo de gestão de segurança e saúde ocupacional, atualmente vigente,
que permite relacionar a ocorrência de acidentes de trabalho ao comportamento do
trabalhador – caracterizando-o como displicente, imperito, negligente e/ou
177

imprudente na definição causal dos acidentes – sem levar em conta as condições
físicas do ambiente laboral e principalmente os elementos que determinam a
organização formal ou informal do mesmo, certamente, está tratando a questão da
SSO de forma imprecisa e parcial. E, o que é pior, às vezes inconseqüente, e por
isso mesmo, improdutivo. Isso porque, por essa via, a análise termina privilegiando o
comportamento da vítima, desvinculado dos fatores que o tenham determinado, em
detrimento da investigação científica que procura, isentá-lo de quaisquer
parcialidades, desvendar e correlacionar os determinantes causais das atitudes tanto
dos gestores quanto dos trabalhadores, numa dada situação.
A definição da causa dos acidentes de trabalho pela via do “ato inseguro”,
amplamente utilizada na empresa, não peca apenas por privilegiar o comportamento
do trabalhador como causa preponderante dos acidentes de trabalho, em detrimento
da qualidade dos ambientes e da organização do mesmo, mas principalmente por
imaginar que os erros cometidos pelo trabalhador na execução de suas tarefas
derivam simplesmente das limitações do próprio trabalhador, não guardando, por
isso, nenhuma relação com as condições de trabalho, com os modos de ser e de
agir da empresa.
Essa forma equivocada de abordar a questão reflete nas práticas de
treinamento em prevenção de acidentes, desvinculadas dos processos produtivos,
imaginando que a capacitação do trabalhador para fazer segurança seja a solução
mais produtiva na prevenção de acidentes, o que nem sempre ocorre. O treinamento
em prevenção de acidente produz bons resultados, não há dúvidas, quando
associado à melhoria contínua dos ambientes e, principalmente, da organização do
trabalho. O treinamento produz excelentes resultados quando voltado para os
178

elementos fundamentais do trabalho e os aspectos da segurança abordados como
partes intrínsecas do mesmo.
Outro aspecto negativo na abordagem do acidente de trabalho a partir do
comportamento do trabalhador, na visão do “ato inseguro”, foi o equívoco de se
imaginar que o trabalhador, voluntariamente, comete erros no trabalho simplesmente
porque, em determinado momento, decide por conta própria como se comportar no
trabalho, improvisando condições alternativas para a realização das tarefas,
passando por cima dos procedimentos normativos previamente definidos para o
mesmo – procedimento ou prática padrão. Afirmar que o trabalhador decide por
conta própria como se comportar em relação às normas que orientam o trabalho,
sem levar em conta o complexo de variáveis que envolvem o próprio trabalho,
sobretudo as relações de poder, revela não apenas uma inversão de papéis, mas,
sobretudo, uma demonstração clara da maneira como o trabalho é organizado
naquele ambiente, bem como as incongruências de seus sistemas de controle.
A organização da produção e o que dela decorre – fazer o quê, por que,
como, onde e especialmente por quem – sempre e necessariamente serão de
responsabilidade da empresa, na pessoa de seus prepostos, e não dos
trabalhadores. Não acreditamos que o trabalhador, em nenhuma empresa brasileira,
em face da cultura do trabalho ainda predominante no Brasil, disponha de poderes
para decidir, individualmente, como deve se comportar no trabalho,
independentemente das determinações normativas impostas pela empresa. O que
se afigura como mais provável, nesse particular na empresa “X” são as falhas no
ordenamento formal do trabalho e as deficiências no controle que a empresa exerce
sobre o mesmo em decorrência de falhas no seu sistema de organização,
especialmente em relação à organização formal do trabalho.
179

6.6 A PARTICIPAÇÃO DOS TRABALHADORES NOS PROGRAMAS DE SSO DA
EMPRESA
Ainda em relação aos aspectos culturais relacionados à segurança e saúde
ocupacional, ao longo do estudo e que foi possível constatar de certa forma
paradoxal, porém verdadeiro e importante, é que, tão prejudicial quanto às doenças
e os acidentes de trabalho são determinadas formas escolhidas pela empresa para
com eles lidar. O enfrentamento dessa questão, pela sua complexidade e pela
variedade causal, não passa apenas pelo treinamento específico dos trabalhadores
para fazer segurança, independentemente das condições materiais onde o trabalho
se realiza e de suas formas de organização. Afirmar que treinar trabalhadores para o
estrito cumprimento de normas em ambientes agressivos, desfavoráveis à vida,
onde a organização do trabalho pouco favorece o exercício correto do mesmo, sem
oferecer aos trabalhadores as condições necessárias e abertura para discutir,
ponderar e propor medidas de melhorias, tanto no ambiente quanto na organização
do trabalho, é exacerbar o estado de angústia que caracteriza a exposição,
consciente, a riscos potencialmente capazes de gerar danos à saúde.
Esse ponto de vista apóia-se no raciocínio de que se expor a uma situação de
risco à saúde e/ou à integridade física, sem saber o que isso significa: é bem
diferente do que estar consciente do problema e ter que a ele se expor sem
condições para agir. Nesse caso, o dano não se restringe apenas àquele provocado
pelo risco em questão, mas também pelo sofrimento de natureza mental de não
poder se proteger. Oferecer essa condição ao trabalhador, na expectativa de que ela
seja um caminho alternativo para a solução do problema acidentário, além de não
representar solução alguma, aprofunda ainda mais o abismo que separa os
180

propósitos da empresa em relação ao tema do engajamento espontâneo,
voluntarioso e compromissado dos trabalhadores.
Nada mais danoso a qualquer programa de gestão de SSO do que o
constrangimento sofrido pelos trabalhadores que passaram por treinamento
específico de segurança, promovidos pela própria empresa, mas que, ao tentarem
colocar em prática as lições aprendidas, são impossibilitados de fazê-lo, ora por
decisão de suas chefias imediatas, sem justificativas convincentes para isso, ora
porque as condições de trabalho não permitem. No caso da segunda hipótese, o
conflito está intimamente relacionado ao fato de o conteúdo do treinamento não ter
levado em conta as peculiaridades do ambiente e a natureza do trabalho. Em todos
os sentidos, a ocorrência desse fato pode ser debitada à desvinculação da SSO dos
processos produtivos e da própria organização formal do trabalho.
6.7 O ORDENAMENTO FORMAL DO TRABALHO E OS CONFLITOS DE PODER –
A QUÊ OU A QUEM O TRABALHADOR DEVE OBEDIÊNCIA?
Outro aspecto importante, fruto dos traços da cultura ainda predominante na
empresa “X”, que interfere de maneira negativa no desempenho da gestão da
segurança e saúde ocupacional, é o dualismo crescente vivenciando cotidianamente
pelos trabalhadores no cumprimento do ordenamento formal do trabalho. O fosso
que ainda separa o discurso formal do trabalho (normas escritas) da diversidade de
formas práticas – nem sempre em conformidade ao que está escrito – da realização
de tarefas por parte dos trabalhadores, às vezes até orientados pelos supervisores,
relaciona-se, no que podemos levantar, entre outros motivos, aos que se seguem:
181

01. Incompatibilidades entre: padrões de trabalho (norma escrita),
condições ambientais e organizacionais do trabalho e características individuais dos
trabalhadores.
02. Deficiência na capacitação técnica dos trabalhadores para a correta
execução das tarefas conforme prescrições normativas;
03. Distanciamento dos supervisores de seus comandados em decorrência
do volume de trabalho burocrático realizado em escritório – atualmente um
supervisor não consegue permanecer mais do que 60% do tempo de trabalho junto
aos seus comandados.
04. Declínio na capacitação técnica dos supervisores – os supervisores
estão virando gestores e perdendo ou não adquirindo, suficientemente, informações
técnicas – dificultando, com isso, o atendimento às demandas cotidianas dos
colaboradores. É importante ressaltar que os colaboradores recorrem ao seu
facilitador em busca de informações técnicas relacionadas ao seu trabalho.
05. Conflitos entre o saber técnico teórico apropriado pelos gestores e as
experiências práticas adquiridas nas vivências cotidianas dos colaboradores com o
seu dia-a-dia de trabalho.
06. Duplicidade de orientação sobre como realizar as tarefas –
procedimentos escritos e ordens verbais de seus supervisores;
07. Desempenho avaliado pelo trabalho concluído e não pela forma de
como se deveria trabalhar.
formal.
08. Pouca credibilidade, por parte dos supervisores, no sistema de trabalho
09. Carga e ritmo de trabalho, às vezes, incompatíveis com as reais
condições e organização do mesmo.
182

10. O cumprimento de todos os procedimentos de trabalho e segurança
“engessa” o sistema produtivo.
Os dados levantados na empresa avaliada revelam, com clareza, os fatores
inibidores e/ou impeditivos do cumprimento parcial ou total das formalidades de
segurança relacionadas ao trabalho. Os fatores acima relacionados, que por sua
natureza se desdobram em muitos outros, foram escolhidos numa amostra de
situações com características semelhantes e se tornaram objeto do presente
diagnóstico de SSO. Dos dez fatores, acima mencionados, no nosso entendimento,
sem nenhuma dúvida, o fenômeno que denominamos duplicidade de orientação é o
que mais perturba os trabalhadores no exercício de seu trabalho. Fenômeno
decorrente das inúmeras incompatibilidades existentes entre trabalhadores e
condições de trabalho e trabalhadores e chefias imediatas. Ressaltamos que por se
tratar de um fenômeno relativamente recente, não foi ainda suficientemente
avaliado, mas ele está diuturnamente presente nas vivências dos trabalhadores com
o seu dia-a-dia de trabalho.
É importante ressaltar que a maioria dos trabalhadores ingressou na empresa
na condição de serventes, de aprendizes ou de ajudantes e aprendeu a trabalhar
seguindo orientação oral – ordens verbais – de suas chefias imediatas, passando
por fases diferenciadas e distintas do processo de aprendizagem – aprenderam a
fazer, fazendo – sob a orientação e o comando direto de seus supervisores
hierárquicos: encarregados ou supervisores. Ao término de um determinado tempo,
em função da aprendizagem, esses trabalhadores foram classificados (anotações
em CTPS) nas suas respectivas áreas de atuação, procedimento esse, que não só
determinou o andamento das atividades laborais, como também definiu e
estabeleceu os vínculos do trabalhador com a empresa. Isso significa que a imagem
183

– positiva ou negativa – que o trabalhador forma a respeito da empresa é definido
por esse expediente. O que ele aprende nesse lapso de tempo, em todos os
sentidos, influencia nas suas vivências futuras na empresa, inclusive na definição e
cultivo dos laços afetivos.
As dificuldades nesse terreno, na empresa pesquisada, são notórias e
certamente estão relacionadas ao fato de os trabalhadores e menos ainda os
supervisores não terem ainda aprendido a se entender sem o apoio do poder, para
de um lado, mandar, ordenar, determinar e de outro, obedecer. O poder, como
instrumento funcional entre o ato de mandar e o de obedecer, remonta os mais
longínquos tempos da vida humana. A inversão desse quadro não é tarefa
impossível, porém demandará investimento pesado a médio e em longo prazo,
sobretudo na educação e capacitação dos atores envolvidos.
Em decorrência disso, verificaram-se, freqüentemente, conflitos entre
trabalhadores e supervisores tanto na definição quanto na execução dos trabalhos.
Houve momentos em que os trabalhadores se depararam com dificuldades surgidas
entre eles e suas chefias imediatas e não souberam como agir: em relação a “quê”
ou a “quem” obedecer.
Os conflitos, por sua natureza, somente aprofundam as dificuldades de
relacionamentos entre supervisores e trabalhadores, colocando, de um lado, os
procedimentos de trabalho, reconhecidos por ambos, como inadequados – escritos e
estabelecidos pela empresa – de outro, as indecisões ou as ordens dos supervisores
nem sempre coincidentes com tais procedimentos. Os supervisores sabem que o
atendimento aos procedimentos escritos é importante, mas que estes foram feitos
com a finalidade de otimizar os resultados da produção, e sabem, da mesma forma,
que a cobrança que recai sobre eles no dia-a-dia diz muito mais respeito aos
184

cronogramas de produção do que qualquer outra coisa. E que, entre cumprir
rigorosamente os ditos procedimentos e fazer as coisas andarem em direção ao
atendimento aos cronogramas de produção, não há dúvida de que seus esforços
são canalizados nesta direção.
Outra questão não menos importante evidenciada, expõem, claramente, uma
dificuldade, senão explicita velada, da parte dos detentores do conhecimento técnico
em aceitar as experiências dos trabalhadores, não apenas como verdade
substancial, mas como solução para determinados problemas para os quais o
conhecimento técnico revela-se inócuo. De outra feita, os trabalhadores têm
dificuldade em elaborar “relatórios escritos” onde suas experiências podem ser
retratadas com sustentações convincentes. Essa manifestação cultural, em alguns
casos de agravos à segurança e a saúde dos trabalhadores, foi apontada como
responsável por um fenômeno conhecido como “acomodação” de problemas
originalmente simples, que, por falta de solução adequada, transformaram-se em
problemas complexos, com jusantes em acidentes graves.
Do acima exposto, infere-se que a dificuldade maior enfrentada pela empresa,
na condução das mudanças propostas, não está nos ajustes técnicos e
organizacionais necessários à nova ordem, mas no comportamento das pessoas
envolvidas direta ou indiretamente na sua condução. Não é tarefa impossível
transformar, em curto prazo, as experiências construídas e vivenciadas ao longo de
gerações, principalmente em uma empresa de origem familiar, sobretudo no que se
refere às relações de poder, em relações formais, onde a fala direta verbalizada
oralmente e revestida de autoridade é substituída por procedimentos escritos, frios, e
que exigem do trabalhador alto grau de comprometimento e principalmente de
iniciativa voluntária na sua condução.
185

A questão que se impõe diante de tudo isso é saber qual o grau de
confiabilidade desse sistema em relação aos riscos oferecidos pelo trabalho e a
relação que ele tem com a ocorrência de acidentes, por sinal, crescente no que diz
respeito a gravidade dos mesmos. É importante enfatizar, que uma quantia
considerável dos acidentes graves, ocorridos no período de estudo em questão,
tiveram como causa principal desobediência à procedimentos formais de trabalho.
Paradoxalmente, os procedimentos formais de trabalho que deveriam funcionar
como espinha dorsal de orientação e controle, vêem se transformando, em alguns
casos, em peças geradoras de conflitos, em indutores de erros na execução das
tarefas e conseqüentemente, em acidentes graves. Evidentemente que não foram os
procedimentos, por si só, responsáveis pela ocorrência de acidentes, mas a relação
existente entre procedimentos e comportamento das pessoas em relação a eles.
Assim, tão ou mais importante do que apontar o descumprimento de procedimentos
como responsáveis por distúrbios nas relações de trabalho, é definir porque os ditos
procedimentos não são observados, pelo menos no mínimo das expectativas.
6.8 ASPECTOS CRÍTICOS DA SEGURANÇA NO TRABALHO AINDA
PREDOMINANTES NA EMPRESA “X”
Quando se pensa em gerência da segurança no trabalho não se refere a um
ato administrativo isolado e diferenciado do complexo dos demais atos de governar.
A diferença não pode ser identificada no processo, mas sim no objeto a ser
administrado e nos resultados pretendidos.
A concepção vivenciada e diferenciada de administração do conjunto de
fatores que compõem, por exemplo, a produção, a manutenção ou qualquer área de
186

apoio, ou ainda serviços da empresa, em relação à segurança e à saúde do
trabalhador, está precisamente no dualismo: trabalhar e fazê-lo com segurança. Na
empresa, quando se fala em “fazer segurança” ou dotar o ambiente e as atividades
de mecanismos seguros e saudáveis, a idéia que se tem é de que a segurança é
uma atividade à parte, desvinculada dos elementos que compõem o sistema
produtivo.
Conceber de forma dualística o mundo do trabalho demonstra claramente que
existem duas situações distintas nas relações de trabalho: uma que consiste em
apenas trabalhar; e outra, trabalhar com segurança. Reforça-se a idéia, portanto, de
“trabalhar com segurança”, numa clara alusão do fato de que é possível trabalhar
sem a mesma, e que, se pretendida a segurança, será necessária a implantação de
medidas específicas para garanti-la.
Essa forma de pensar nos leva a concluir de que uma operação à ser
efetivada implica procedimentos específicos da atividade em apreço,
complementados por mecanismos outros, garantidores da segurança dos
trabalhadores.
Nossa visão contradiz esse raciocínio, defendendo que a execução correta de
uma determinada tarefa traz em si mesma o postulado da segurança. A insegurança,
por conseguinte, é o pressuposto da realização de uma tarefa de forma irregular,
incorreta, ou em desacordo com o que fora planejado. Nesse caso, o que deve ser
observado e corrigido não é a insegurança explicitada na realização de uma dada
atividade, mas a forma em si, com correção e/ou com adequação, uma vez que é
dessa inadequação que surge, de maneira agravada, a condição de risco.
Esse modo de pensar situa-nos diante da totalidade de operações existentes
na empresa, das mais simples às mais complexas, das manuais às mecânicas.
187

Insistir na separação entre trabalho seguro e trabalho correto é continuar conferindo
ao trabalho duas dimensões distintas – uma de produção, outra de segurança – o
que, além de não ser verdade, subtrai os verdadeiros responsáveis pela segurança
dos trabalhadores (gerentes, gestores, supervisores, facilitadores e líderes) não
apenas a atribuição, mas, sobretudo o dever de fazê-la. A primeira dimensão diz
respeito ao negócio, daí a atenção que lhe é dada; a segunda, ao trabalhador, que,
se acometido por alguma doença ficar inválido ou morrer, tem a Previdência Social
para zelar por ele e/ou seus dependentes. A empregadora, nada paga a mais, a não
ser quando o trabalhador lesado apela para a lei comum para pleitear a reparação
(indenização) pelo dano sofrido, o que também não é nada fácil.
Conclui-se, portanto, que a gestão da segurança e saúde ocupacional não é
tarefa específica de um determinado setor da empresa – por sinal, desvinculado da
produção, o SESMT – mas parte integrante do ato de gerenciar a produção ou o
serviço; por conseguinte, deve compor as demais atribuições daqueles que criam e
gerenciam as condições de trabalho. O paradoxo da dissociação da segurança no
trabalho das atividades produtivas está no fato de quem cria os riscos no trabalho –
gestor da produção – não se sentir responsável pela sua correção. O
questionamento que tal situação se impõe é, se o gestor dispõe de poderes para
criar ou manter uma condição de risco no trabalho, porque os mesmos poderes não
servem para corrigir ou impedir o surgimento de novos riscos? A resposta a esse
questionamento só poderá ser encontrada – para corrigir ou para manter a situação
vigente – na correta aplicação da excelência de um sistema de gestão em segurança
e saúde ocupacional adotado pela empresa.
188

6.9 DIAGNÓSTICO EM RELAÇÃO ÀS AÇÕES DE SEGURANÇA E A SAÚDE
OCUPACIONAL DESENVOLVIDAS NA EMPRESA X
Como ilustração das dificuldades em lidar com as questões de segurança e
saúde dos trabalhadores na empresa, a partir da visão dos Supervisores de Área,
Chefes de Seção e Monitores de Produção retrato aqui o conteúdo extraído de
pesquisas de clima periodicamente realizadas entre os diversos setores que
compõem a unidade industrial ora referida.
É possível ressaltar que os mesmos itens são abordados em diferentes
épocas, e que os resultados obtidos, comparados a outros diagnósticos não tem
sofrido alterações substanciais como se imaginava ter ocorrido, dada a constante
capacitação referente a Segurança Ocupacional e motivação do grupo de
supervisores havida durante o período da realização das pesquisas, somada ao
aprimoramento de novos programas de qualidade voltados à produção da empresa.
Levar em conta como referencia apenas itens das pesquisas que tiveram
representatividade, relacionados a questões de Segurança e Saúde Ocupacional.
Esclarecer e entender por Supervisores, Chefes e Monitores todos aqueles que, de
uma maneira ou de outra, tem como atribuição facilitar o trabalho de outrem, como
gerente técnico, encarregado e líder de equipes de trabalho ou seções. Os itens são
os que seguem:
189

6.9.1 O Conhecimento dos Gestores Acerca dos Riscos do Trabalho é Limitado, e
em Algumas Circunstâncias, Inexistente.
Considerando que as questões de segurança e saúde ocupacional foram
tratadas durante anos por um setor específico da empresa, desvinculado dos
processos produtivos – o SESMT – os conhecimentos, as experiências e as
informações (instrumentos tecnológicos) acerca do tema ficaram e são restritos ao
domínio dos profissionais do setor. Portanto, não é de estranhar que a grande
maioria dos gestores ou facilitadores e até mesmo os trabalhadores apresentem
ainda dificuldades de compreender e de familiarizar-se com o conceito de risco, suas
causas, seus impactos e os respectivos mecanismos de controle, o que ficou patente
em algumas situações reais que apresentamos a seguir.
a) Profissionais terceirizados trabalhando em alturas, acima de 2,00
(dois), metros (sobre telhados), sem proteção adequada e de controle ao risco,
observados por supervisores em suas respectivas áreas de trabalho, que nada
fizeram para conter tal ação, não ser pelo fato de raras vezes realizar uma ligação
telefônica para o pessoal componente do SESMT, a fim de avisar da referida
situação.
b) Trabalhadores da empresa não capacitados e nem habilitados para
operar empilhadeiras, realizando tal atividade em horários que não haviam
responsáveis pelo setor de Segurança Ocupacional na empresa, porém, sob ordem
dos facilitadores de produção, os quais permitiam tais fatos, em prol dos objetivos de
produção à serem cumpridos.
190

c) Trabalhadores - Operadores de Serras – desenvolvendo suas
atividades em seus postos de trabalho, operando suas respectivas máquinas sem as
devidas proteções coletivas (sensores de presença), mesmo após informarem aos
sues superiores de problemas ocorridos e que não mais permitiam que a referida
proteção coletiva estivesse exercendo sua função que seria de não permitir que os
discos de serras das máquinas fossem acionados, quando, a mão do operador
estivesse no raio de ação da serra.
Insistir constantemente na reflexão sobre as conseqüências danosas do
dualismo entre trabalhar com segurança – trabalhar com qualidade. Se as questões
de segurança não fossem vistas em separado do processo de trabalho, certamente
situações como essas não ocorreriam, pois, definida a forma de executar a
atividade, a segurança da mesma seria algo intrínseco ao processo como um todo.
O facilitador (supervisor) certamente teria e terá informações precisas e completas
sobre os processos, métodos e recursos disponibilizados para a efetiva execução do
trabalho.
Impõem-se, então, que a empresa desenvolva um maciço trabalho de levar
aos facilitadores e se trabalhadores os conhecimentos e experiências necessários
ao exercício pleno das atividades que lhe são destinadas, incluído nelas os itens de
saúde e segurança ocupacional, com a mesma determinação de observá-los como o
fazem em suas atividades rotineiras. E não somente cobrar resultados na prática da
prevenção de acidentes, da mesma foram que é feito quando se trata da produção.
191

6.9.2 Os Gestores Vacilam em Assumir o Compromisso de Administrar as Questões
de SSO nas suas Áreas de Trabalho, Alegando não Saber que essa Atividade Faz
Parte de Suas Atribuições
Tomando-se como base o desempenho dos programas de SSO
implementados na empresa, verifica-se que existe uma falta de evolução, aonde
podemos perceber claramente dois estágios distintos, porém, que corroboram com a
alta incidência de acidentes na empresa e conforme a maneira que eles são
concebidos e conduzidos, se mantém estáveis os índices de acidentalidade. Esses
estágios puderam ser compreendidos como:
1. Primeiro estágio: quando a empresa atua nas conseqüências dos
problemas. Apareceu um problema que compromete o sistema, a empresa, parcial
ou totalmente, o corrige; apareceu outro, ela adota a mesma providencia, porém não
investe na antecipação dos riscos. É o que se pode chamar de efeito “reativo”. Essa
fase é denominada “administração por crise”. Crise por que não há mínimo de
planejamento para o desencadeamento das ações de identificação e de controle dos
riscos. Assim sendo, tudo o que se faz é acompanhado no sentido, cada vez maior,
de urgência e de improvisações. Nada é feito para atender às demandas presentes,
tudo é voltado para o atendimento precário dos problemas instalados e acumulados
ao longo do tempo. E o pior: neste modelo de gestão estão ausentes os
responsáveis pela condução das ações de SSO para identificação e controle dos
riscos. Quando os problemas se precipitam – ocorrência de acidentes, por exemplo
– todos se dizem responsáveis, mas ao mesmo tempo ninguém é responsável. Não
há definição clara de quem se encarrega e responsabiliza por esta tarefa na
empresa. Este é, por conseguinte, um modelo de “gestão” de SSO, orientado pelo
192

faz-de-conta, pelo princípio que determina: “se finge que me obriga a fazer, finjo que
faço”. Na mesma linha de raciocínio situam-se as cobranças. E tudo continua como
antes.
Ressaltamos que o desastre maior dessa forma de lidar com as questões da
segurança e saúde do trabalhador da empresa, não esta no fato de ser ela, por si só,
considerada um desastre, mas por ser, na atualidade, responsável por mais da
metade de todos os acidentes listados neste trabalho.
2. Segundo estágio: é quando percebemos que existe uma dissociação
das questões da segurança do trabalho dos processos produtivos, ou seja, pouco
compromisso das gerencias (supervisores) produtivas com as questões de saúde e
segurança dos trabalhadores. A segurança na empresa não é incorporada aos
processos produtivos e é somente conduzida por um setor – SESMT – e que não
dispõem de poderes para intervir diretamente nos processos de trabalho, que
enfrenta dificuldades não só de determinar papéis e atribuições para as gerencias
operacionais, mas, principalmente de fazer essas gerencias cumprirem fielmente os
seus papéis. Essa incumbência, na empresa ora estudada, esta a cargo do
departamento de Recursos Humanos, portanto, podemos chamar esta fase de
“gestão de segurança pelo SESMT”, ou seja a saúde e a segurança ocupacional não
fazem parte da atividade corrente do negócio, portanto devem ser tratadas em
separado, e por um organismo especifico, as vezes auxiliado pela CIPA.
193

6.9.3 Os Gestores Que Lidam com os Riscos Podem Saber de sua Existência, mas
não se Esforçam para Corrigi-los por que seu Superior (Gerente) não lhe dão Apoio
Necessário para as Ações Corretivas.
Essa situação foi vivenciada por nós na empresa “X”. Evidentemente, tal
procedimento é sustentado pela filosofia de que de que segurança não é parte
integrante do negócio da empresa, e que por isso pôde ser minimizada ou
transferida para quem, sabidamente, não dispõem para tomar as decisões
necessárias em relação às medidas de controle.
Essa dicotomia é piorada também por causa do modelo de seguro acidente
de trabalho adotado no Brasil durante a vigência do referido estudo. O então modelo
de SAT – Seguro de Acidente de Trabalho - (sob estudo de alteração breve) é
aquele em que o Estado banca os benefícios acidentários sem questionar sua
origem, ou seja, sem verificar se o acidente que gerou o beneficio foi ou não
resultado da inobservância das normas legais vigentes, por parte do contratante do
seguro. É óbvio que, num sistema de compra e venda de seguros de acidentes
dessa natureza poucas foram as empresas que destinaram investimentos de monta
pra a melhoria das condições de trabalho. Sem duvida, a responsabilidade maior
pela situação acidentária do País era do Estado, que não havia definido políticas
consistentes para o setor, reconhecendo e premiando as empresas que tivessem
investido na melhoria das condições de trabalho e punindo as que não fizessem,
impondo-lhes alíquotas diferenciadas de seguro acidente. Ao dar a todos o mesmo
tratamento, cobrando taxas unificadas de seguro e reparar toda sorte de danos sem
questionar a suas origens, o Estado não poderia obter outro resultado senão que a
194

maioria das empresas, preferisse relegar o item “segurança do trabalho” ao segundo
plano na organização, administrando-o numa visão meramente legalista.
6.9.4 As Situações de Risco são Mantidas porque a Existência das Mesmas não
Atrapalham e, Caso Atrapalhassem não Impediam de se Realizar os Serviços
Essa é uma situação apesar de comum e aparentemente banal, tendo em
vista o exposto até aqui, mas extremamente importante que deve se considerada por
algumas razões:
1ª) É o retrato fiel do dualismo que marca a relação de trabalhar com
segurança e trabalhar corretamente. Se as questões de segurança são postas de
lado e não abordadas diretamente por chefias e trabalhadores que as vivenciam
cotidianamente, simplesmente por que sua presença não atrapalha, e se atrapalham
impede a execução das tarefas, fica claro o quanto elas são minimizadas e, por isso,
desconsideradas nas relações de trabalho.
2ª) Os trabalhadores ainda não estão totalmente conscientizados –
especialmente as chefias – da necessidade de incluírem, em suas atribuições, a
responsabilidade pela segurança e saúde no trabalho, fato este, comumente
vivenciado, pois não constatamos que algum gerente, por sua conta e risco, tenha
resolvido definir o que fazer na empresa “X”, a não ser que suas decisões sejam
vantajosas ao negócio que ele “ajuda” a prosperar, e mesmo assim é preciso
convencer aos seus superiores da conveniência de tal procedimento. O que ele faz é
pautado em regras nem sempre definidas por ele mesmo.
O que a empresa produz vincula-se não apenas à sua marca, mas também à
figura do Gerente Industrial. Assim, o que a empresa produz não deixa de refletir a
195

imagem de que a gerencia quer. As coisas boas ou ruins produzidas pela empresa
carregam indelevelmente a marca do Gerente Industrial, de seu dono ou
empreendedor. E no tocante a segurança do trabalho não há nenhuma diferença. A
empresa que ora estudamos e que permanece com as condições de risco
administradas por um setor não ligado a produção é aquela que seus dirigentes
assim o decidiram.
6.9.5 A Exposição, por Longo Tempo, a uma Determinada Condição de Risco, sem o
Devido Controle, Induzia os Trabalhadores a Enxergá-los Como Normal e Aceitável.
“Ninguém conhece melhor sua atividade de trabalho e seu ambiente do que o
próprio trabalhador”, através desta afirmação pode constatar outro grande dualismo
na empresa ora estudada, pois, mesmo conhecendo e vivenciando seu ambiente de
trabalho, o trabalhador parece estar “cego” às situações de risco, pois ter-se
acostumado a uma situação errada, onde há exposição não controlada a uma
situação, é fatal para a reflexão correta do problema, pois, no ato de pensar sobre o
todo, essa variável não se faz presente, não é considerada e muito menos
solucionada.
Daí a importância da percepção dos riscos, seja por parte dos trabalhadores
ou por que responde pela sua segurança. Assim, a percepção do Gerente é a peça
decisiva, visto ser ele quem dispõe de poder para intervir no processo de modo a
corrigir situações anômalas.
Podemos concluir que é necessário o surgimento de novas situações
renovadoras, a fim de, perceber e agir, ao alcance das pessoas envolvidas com a
situação acima descrita. Ao se afirmar que uma situação esta errada, é necessário
196

mostrar e comprovar o que é correto. Sem isso a afirmação torna-se de pouca ou
nenhuma serventia. Notificar uma situação errada, como em muitas situações até
foram observadas, sem apontar a solução adequada torna-se uma exercício inócuo,
especialmente em relação à mudança de atitudes por parte de quem está envolvido
com os processos de trabalho.
Esse questionamento é por demais importante no exercício da prevenção de
acidentes, tendo em vista a quantidade de acidentes ora estudados e decorrentes de
exposições à condições de riscos conhecidas pelos trabalhadores, mas nem por isso
reivindicam e/ou exigem sua correção.
6.9.6 As Situações de Risco são Mantidas porque todas as Preocupações e
Recursos são Voltados Prioritariamente para o Atendimento as Finalidades do
Negócio
De todos os itens abordados, esse foi o que mais se sobressaiu no elenco de
“razões” apresentadas pelos supervisores/facilitadores para justificar a não
implementação das medidas de controle propostas. A maioria dos supervisores
alegava não dispor de tempo para se dedicarem à correção de anomalias existentes
nos ambientes e que possíveis intervenções nas condições de trabalho,
prejudicariam por demais a produção. Isso novamente nos remonta aos comentários
anteriormente formulados sobre o dualismo “trabalhar com segurança e trabalhar
corretamente”. Ora, se consideramos que segurança no trabalho é parte intrínseca
da realização correta de determinada tarefa, e que o acidente é evitável a partir do
ato de trabalhar com correção, não se pode aceitar a alegação de “falta de tempo”
para o devido equacionamento das condições de trabalho. Como não haver tempo
197

para organizar, realizar, acompanhar e avaliar corretamente o trabalho? Nas
situações que tivemos a oportunidade de acompanhar pessoalmente não foi possível
estabelecer a relação entre a falta de tempo e a não correção do que ali seria
necessário. O constatado não foi “falta de tempo” e sim falta de um compromisso
caracterizado pela vontade de fazer e pela ausência de cobrança da parte de que
tem o poder para decidir sobre o ato de fazer. Com isso cada vez mais acreditamos
que a segurança do trabalho só existe, de fato, onde quem tem o poder assim o
determina. Segurança não é uma questão de bom senso, mas uma questão de
poder.
6.9.7 As Situações de Risco são Mantidas Devido à Descrença das Pessoas com
elas Envolvidas, por Falta de Respostas as Inúmeras Solicitações para sua Correção
A descontinuidade de ações para com a segurança leva muitos trabalhadores
não crerem mais em atitudes seguras, em função de tantas vezes terem vivenciado
promessas de melhorias, porém, não concluídas. Acrescentando ainda que as
recomendações sejam raramente solicitadas por trabalhadores, pois os mesmos são
pouco ouvidos. Se, de um lado, a segurança/saúde já é vista como desvinculada do
processo de trabalho, ou um apêndice do mesmo, já que atinge em primeira mão o
trabalhador e somente depois o sistema produtivo, a ausência de respostas às
manifestações de apreço, especialmente dos trabalhadores, termina
comprometendo o sistema como um todo.
Esse raciocínio é tão relevante para a proficiência de todo o nosso trabalho,
que nos leva a formular um convite para melhor reflexão sobre o tema através de
situações como a que descreveremos abaixo e por muitas vezes vivenciada: Um
chefe de turno sugere ao Supervisor de Área uma série de alterações julgadas
198

necessárias e viáveis para uma dada situação, em beneficio das melhorias das
condições de trabalho, da produtividade, do conforto e bem-estar ou da saúde dos
colaboradores da empresa. Se não encontra eco nem resposta de qualquer natureza
às suas cogitações bem-intencionadas, que tipo de atitude é a mais provável que ele
vá assumir? Repetiria o mesmo gesto indefinidamente, e com a mesma solicitude,
ou veria esvaírem-se suas intenções a médio ou longo prazo e dificilmente voltaria a
elas?
6.10 Impressões dos Trabalhadores Sobre o que Pensam e o que Fazem em
Relação à Segurança e Saúde no Trabalho
Enumeramos abaixo, algumas considerações extraídas do conteúdo de
respostas constantes em pesquisas de clima elaboradas pela referida empresa. As
impressões são as que seguem:
1. A Segurança no Trabalho, na pratica, só adquire importância nos
momento de crises (quando ocorrem acidentes graves que podem comprometer
principalmente a imagem da empresa).
2. O fosso que separa o discurso (SSO como valor) da prática (o que
efetivamente é feito) constitui o mais importante obstáculo no desenvolvimento das
ações de SSO na empresa.
3. O trabalhador sabe o que é mais importante para a empresa não é
como o trabalho esta sendo executado, mas o resultado dele advindo (a produção).
4. O trabalhador não é cobrado pela maneira como esta trabalhando, mas
pelo resultado do trabalho realizado. De tal postura resulta o fato de os supervisores
199

não verem ou fingirem que não estão vendo o cometimento de “erros” –
desobediência aos procedimentos – na execução da tarefa.
5. O trabalhador, às vezes, prefere, de maneira silenciosa, correr o risco
oferecido pela atividade a correr o risco de ser mal entendido ou censurado pela
chefia em caso de reclamação ou recusa ao trabalho.
6. É consenso entre trabalhadores e supervisores que, se o risco de uma
determinada tarefa é considerado leve ou moderado é preferível se expor a ele para
ganhar tempo na execução da tarefa do que fazer como está prescrito, gastando-se
mais tempo na sua execução.
7. O trabalhador, embora sabendo (está escrito nos procedimentos) que
pode recusar-se a executar uma tarefa perigosa, sem a proteção devida, prefere
executá-la em desobediência às normas, pelo fato de não ter certeza de qual seria a
reação da sua chefia face à sua recusa.
8. A avaliação inadequada do risco (minimizar ou exagerar) dificulta
tomada de decisões corretas em relação ao seu controle, principalmente por parte
das chefias.
9. Por não ser a segurança parte integrante das atividades produtivas,
quem cria ou mantém a situação de risco (chefes de turno), não se sentem
inteiramente responsáveis por sua correção.
10. Por ser a produção prioritária, os responsáveis por ela estão sempre
alegando não dispor de recursos para a correção das situações de risco, ainda que o
recurso seja apenas o comprometimento.
11. A segurança do trabalho é exigida pela chefia, desde que não interfira
nos cronogramas de produção.
200

12. Um número considerável de situações de riscos poderia ser resolvida
se houvesse, por parte das chefias, interesse e comprometimento em resolvê-la.
13. Uma dificuldade importante e vivenciada, no enfrentamento dos riscos
do trabalho, por parte do trabalhador, está nas freqüentes mudanças de funções,
para o atendimento às demandas de trabalho, produção, da fadiga resultante da
sobrecarga de trabalho e dos altos índices de absenteísmo causados pelos índices
de doença e acidentes de trabalho vivenciados na empresa “X”.
A definição de fatores culturais como obstáculo ao avanço das questões de
saúde e segurança ocupacional na empresa “X”, constitui problema não apenas nos
referidos ambientes ora estudados, mas sim no nível de Brasil e até mesmo em
economias altamente desenvolvidas, pois, o problema existe e se manifesta, em
alguns pontos, de maneira bem parecida como o que ocorre no Brasil e em outros
países em desenvolvimento.
Como exemplo, apresentamos uma relação de quinze itens elaborada por
Almeida (1996), através da qual o é possível fazer uma comparação e elaborar
conclusões.
segurança);
1. Limitação de recursos para a remoção dos perigos;
2. Ultrapassagem dos limites das tarefas ou atribuições dos profissionais;
3. Aceitação dos perigos como inevitáveis;
4. Influencia do clima social;
5. Tradição na indústria;
6. Falta de competência técnica para a remoção dos perigos;
7. Incompatibilidade de demandas (produção, custos, qualidade, versus
8. Dependência do trabalhador como se apresenta;
201

9. Falta de autoridade para resolver os problemas;
10. Situações contingentes;
11. Gestão ou gerenciamento de fatores do sistema de segurança;
12. Sobrecarga de tarefa;
13. Práticas, políticas e regras das empresas;
14. Falta de informação (quebra de comunicação);
15. Inexistência de obrigação legal.
Fazendo uma comparação entre os itens levantados neste trabalho e os itens
levantados pelos dois pesquisadores holandeses, verificamos que há uma enorme
semelhança entre alguns deles. A justificativa da falta de recursos para resolver
problemas pertinentes à segurança não está propriamente relacionada à falta, em si,
de recursos, mas a importância que se dá ao seu emprego. Hale e Glendon (1987),
verificaram que a alegação de falta de recursos para corrigir situações de risco no
trabalho não procedia apenas das médias e pequenas empresas holandesas, mas
também das grandes, incluindo as estatais. E mais, que o fenômeno não se
verificava apenas na Holanda, mas em todos os países da União Européia por eles
visitados. Outro item da listagem holandesa que nos chamou atenção foi o que se
refere à falta de autoridade para decidir sobre a intervenção no ambiente de
trabalho, isto é, na correção dos riscos. Hale e Glendon não definem de quem é a
falta de poder para intervir nas condições de trabalho, se dos trabalhadores ou dos
gerentes das áreas de riscos. Outro fator importante não esclarecido pelos dois
autores é o que se refere aos aspectos de gerenciamento da segurança do trabalho.
Como ele é feito, se separado dos processos produtivos, como é o caso na empresa
“X”, ou se integrado e de responsabilidade das chefias das áreas.
202

Em função do que foi visto até aqui, acreditamos que podemos afirmar, sem
receio de cometer injustiça, que o juízo que os trabalhadores fazem dos aspectos de
sua segurança e saúde no trabalho está intimamente relacionado aos conteúdos e
maturidade dos programas de segurança ocupacional desenvolvidos na empresa
onde eles exercem suas atividades.
As experiências têm demonstrado que a participação dos trabalhadores nos
programas de SSO está intimamente vinculada a maturidade da empresa
relacionada com o tema e principalmente ao conjunto de ações que ela desenvolve,
especialmente na área de educação (capacitação), para incorporá-los nos seus
programas. No presente estudo, percebemos que os programas de segurança são
desvinculados das atividades produtivas, organizados e implementados pela equipe
de segurança, o SESMT – é comum então os trabalhadores associarem as ações de
segurança do trabalho com aquilo que eles vivenciam no cotidiano, como, por
exemplo, uso dos equipamentos de proteção individual – EPI, realização de exames
médicos, principalmente os periódicos. Além das atividades da CIPA – Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes que também são de seu conhecimento. Num
ambiente dessa natureza dificilmente os trabalhadores associam as ações de
segurança à promoção da qualidade de vida ou algo que possa melhorar o
relacionamento deles com o próprio trabalho. Diferentemente do que ocorre aqui,
nas empresas onde os programas de segurança ocupacional são abordados como
parte integrante dos processos produtivos, onde as ações de segurança são
concebidas e implementadas como parte integrante do próprio negócio da empresa.
A importância da adoção de programas dessa natureza, dentre outras
vantagens, esta no ganho da não necessidade do desenvolvimento de ações em
duplicidade para abordar o mesmo conteúdo (que são os aspectos produtivos); sem
203

contar com a vantagem maior que é a possibilidade de convencer os trabalhadores
de que para fazer segurança não precisam desenvolver ações especificas para isso,
bastando incluir essa preocupação nos procedimentos de trabalho e transformá-la
em ações concretas que possam ser constantemente avaliadas e quantificadas.
6.11 Do Gerenciamento da Segurança e Saúde Ocupacional - SSO
Indaguemos de inicio: o que se entende comumente por administrar ou,
melhor dizendo, gerenciar? Se nos apoiarmos nas teorias existentes de
administração, iremos encontrar uma variedade de resposta que, fundamentadas
nas diversas correntes de pensamento, em ultima análise, podem ser condensadas
na expressão “fazer acontecer” (algo ou o objetivo que se tem em mente).
Se administrar é “fazer acontecer”, impõe-se a necessidade de se
complementar a questão: fazer o quê, fazer onde, fazer como, fazer quando e fazer
por quê? E especialmente, fazer através de QUEM?
Dessa forma, percebe-se que o ato de administrar coloca o indivíduo-
administrador, ou assim entendido, diante de uma determinada “situação-problema”,
que, embora específica e distinta, apresenta na sua essência três vertentes
diferentes, embora forme, na sua dinâmica, um todo integrado.
Essa situação poderia ser representada por um triangulo, em que em um dos
vértices seria ocupado pelo problema (cenário de risco) em apreço; o outro, pelo
complexo de informações técnico-gerenciais capazes de facilitar a resolução do
problema (solução dos riscos) , ou seja, pelas variáveis de possíveis soluções; e o
ultimo, pela governabilidade (poder para implementar a solução dos
204

problemas), isto é, pela fração de poder que o administrador dispõe para intervir e
implementar sua solução ou criar novos problemas.
Voltando ao primeiro vértice do nosso triangulo, que se refere ao problema a
ser resolvido, foi possível perceber na empresa “X”, que não basta se deparar com o
mesmo e propor uma solução imediata. É necessário que se caminhe na direção de
suas verdadeiras causas, definindo sua natureza, de onde procedem, suas diversas
conexões e como se manifestam.
É importante ressaltar que todo o problema instalado na empresa é resultante
de decisões prévias (pensar e agir) oriundas de reflexões e comparações feitas num
dado momento, numa dada realidade. Em se tratando de situações relacionadas ao
ambiente, às condições e às organizações do trabalho, nada ocorre ao acaso: tudo é
fruto de decisões de quem está envolvido na questão, fazendo ou deixando de fazer.
Se considerarmos o ato de pensar na sua relação com o ato de fazer, e
compreendermos que toda situação materializada (proteções, sensores, guarda-
corpos, uso indiscriminado de produtos químicos, erros na utilização de
equipamentos coletivos e individuais de proteção) é resultante desta relação
pensar/agir, perceberemos a importância da governabilidade tanto para decidir o que
fazer numa dada situação, como para buscar, com determinação as verdadeiras
causas geradoras dos problemas vigentes. Ressaltando que agir sem conhecer, às
vezes, é pior do que agir sem plena noção do que fazer e de que resultado se
pretende obter. Se o mais importante na tarefa de prevenir acidentes é não deixar de
fazer o que precisa ser feito, se não se conhece o que precisa ser feito é como se
nada existisse. É como se o ambiente de trabalho fosse totalmente desprovido de
perigos e riscos.
205

A governabilidade, portanto, é um fator decisivo no processo de gestão das
condições de trabalho, porque através dela o gestor (supervisor) juntamente com os
colaboradores teriam a oportunidade de levantar os problemas existentes num
ambiente, definir suas causas objetivas e aprofundar no terreno das causas
subjetivas – aquelas que passam pelo campo do pensar, do refletir e do estabelecer
correlações entre as diversas variáveis para então agir eficazmente na definição da
tomada de medias corretivas.
Quando, se porventura, se criar na empresa um espaço facilitador para tratar
dos problemas existentes, especialmente dos riscos do trabalho, nas suas
dimensões de efeitos e causas destas ultimas – as suas vertentes já mencionadas –
será possível melhorar, de forma considerável, a visão dos problemas na sua
verdadeira essência e dar-lhes soluções adequadas, isto é, aquelas que solucionem
os problemas e que efetivamente possam ser implementadas pela empresa. É assim
que a cultura instalada deixará de ser um entrave ao tratamento adequado das
questões pára tornar-se ponto de partida para a transformação cultural necessária
ao efetivo gerenciamento integrado da segurança, da qualidade e do meio ambiente
ocupacional.
Caso o supervisor (gestor) se deparar com uma situação/problema, que ele
conheça toda a sua plenitude, definindo causas e vislumbrando efeitos, e dispondo
de conhecimentos técnico-gerenciais de resolução, mas não fazendo por falta de
poder decisório, por não estar no rol de suas atribuições, ainda assim deve restar-lhe
governabilidade suficiente para construir hipóteses de soluções, relacionar recursos
e procedimentos que possibilitem o encaminhamento do assunto a quem dispõem
de poder para decidir, reservando-se a prerrogativa de cobrar uma solução, agora
com pleno conhecimento de causa. Oferecer soluções e não apenas apontar
206

problemas, como normalmente acontece nas empresas quando o assunto é
segurança no trabalho. Essa é a maneira mais adequada para que se ganhe
governabilidade necessária ao enfrentamento dos problemas. Quando falamos de
governabilidade, falamos de poder; e nas organizações modernas o verdadeiro
poder é aquele que deriva do argumento sólido, da consistência da verdade e do
beneficio que ela poderá gerar tanto para as pessoas quanto para a organização.
Do exposto acima, podemos compreender o porquê que o modelo de gestão
da segurança e saúde ocupacional existente na empresa ora estudada, que por sua
vez, é totalmente dissociado dos processos produtivos, e conduzido pelos técnicos
especializados em segurança e saúde ocupacional, funciona precariamente,
produzindo, em conseqüência disso, resultados muito aquém do esperado, melhor
dizendo, do necessário. Razões é que não faltam para justificar o baixo desempenho
do atual modelo de gestão de SSO em voga na empresa “X”. De um lado, é o
Gerente/Supervisor da produção que gera e mantém os riscos do trabalho,
eximindo-se, de todas as maneiras possíveis, de assumir, de fato, a
responsabilidade de promover a segurança de seus trabalhadores; de outro, são os
componentes do SESMT, engenheiro, técnicos de segurança a insistir, mas, de
prático, pouco fazendo, porque não dispõem de poder para intervir nos processos de
trabalho com a devida imposição. E ainda que lhes fosse conferido o poder
necessário, o modelo de gestão de SSO em voga, não ajudaria nessa empreitada,
sem criar os transtornos resultantes da duplicidade de comandos.
Aproveitamos o ensejo para lembrar que ao tratarmos de governabilidade
estamos tratando da disponibilidade de poder para decidir, justamente o que não é
conferido ao trabalhador para decidir sobre a adulteração de uma condição de
trabalho. Se o trabalhador assim se comporta é porque alguém, se não o mandou,
207

não fechou suficientemente os espaços facilitadores de postura dessa natureza. No
nosso entendimento, o comportamento correto e/ou incorreto do trabalhador é
determinado pelo conjunto de variáveis que envolvem a organização do trabalho,
mas também e principalmente pelos espaços surgidos em decorrência do exercício
do poder na gestão daquilo que esteja sendo realizado. É pouco provável que um
trabalhador, suficientemente preparado para trabalhar em uma atividade normal,
num ambiente em que as condições de trabalho sejam compatíveis com as
determinações normativas do trabalho, viole um procedimento de trabalho
simplesmente por que acredita que essa seja a melhor maneira de alcançar o
objetivo pretendido, ou seja, a tarefa concluída. Se ele não detém poder para tal,
assim se comporta, certamente é porque encontrou ambiente favorável para agir
desta forma. Os diagnósticos de avaliação da cultura da empresa “X”, não deixam
duvida quanto ao que acabamos de expor. O que falta aos programas de SSO, ora
em curso na empresa estudada, não é ferramenta técnica, isso eles têm, e de boa
qualidade, o que lhes falta é ferramenta gerencial. O que notamos é a falta de
orientação administrativa de como os programas devam funcionar e o que
certamente ocorreria, caso não funcionasse a contento. Não devemos nos esquecer
que a administração da produção funciona, e na maioria das vezes, a contento,
porque dispõe e usa, sem cerimônia, desses recursos.
208

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste capítulo são apresentadas às considerações finais deste trabalho no
que diz respeito ao desenvolvimento do trabalho, as contribuições cientificas, às
perspectivas de continuidade e às recomendações para trabalhos futuros.
A sistematização e análise do programa de prevenção de acidentes do
trabalho que vem sendo desenvolvido na indústria madeireira X permitiu diagnosticar
a situação existente. Foi possível, através do banco de dados existente no presente
estudo, conhecer os tipos de acidentes mais freqüentes, identificar os índices de
gravidade, dias de afastamento, locais de risco, horários e populações por turnos de
trabalho com a presença de maior risco e índices de ocorrência. A existência de
uma fonte sistematizada de dados sobre os acidentes de trabalho ocorridos na
indústria madeireira propicia a reflexão sobre o acidente de trabalho e possibilita o
estabelecimento de parâmetros locais e regionais bem como de medidas para
solucionar e/ou minimizar os riscos a que os trabalhadores estão expostos.
A leitura desses dados mostra a urgência de políticas de gestão voltadas
exclusivamente para esta problemática, reunindo esforços de profissionais de
diferentes áreas de conhecimento. O programa de prevenção de acidentes pode ser
considerado um programa de promoção da saúde, uma vez que pode reunir diversos
setores e atividades da empresa X, para identificar mecanismos e
consequentemente diminuir o impacto negativo destas ocorrências, minimizando
assim incidência e a gravidade dos acidentes.
Para fazer face aos problemas de segurança do trabalho identificados, na
empresa “X”, é preciso organizar um conjunto de ações, denominado resposta
organizacional, que deve possuir as seguintes características:
209

• envolvimento efetivo do trabalhador, incentivado por meio de
treinamento do grupo em habilidades para resolução de problemas;
• um forte líder de projeto, com responsabilidade e autonomia;
• flexibilidade organizacional, ou seja, abertura à exploração das causas
dos problemas e à adoção de correções, mesmo quando estas impliquem ques-
tionamento de decisões estratégicas;
• consistência entre ações e metas estabelecidas pela organização;
• comprometimento dos recursos com a resposta;
• melhorar o conhecimento acerca da tarefa;
• aumentar as possibilidades de antecipação de problemas,
determinando as variáveis essenciais para o operador, dando-lhe informações sobre
a evolução do processo, alargando o seu campo de controle e melhorando os
dispositivos de aviso acerca dos momentos em que as variáveis críticas afastam-se
da zona de segurança;
• melhorar a percepção e o diagnóstico de erros concebendo sistemas
tolerantes a erros e garantindo acesso a informações acerca dos estados
intermediários do sistema antes do estado final em que pode manifestar-se o erro;
• estabilizar as condições de funcionamento do sistema;
• eliminar a atribuição de culpa ao autor do erro, de modo a diminuir
dificuldades que podem surgir no trabalho daqueles que se dedicam à identificação
de erros ocorridos;
• a introdução de sistemas de ajuda à tomada de decisões,
genericamente denominadas próteses cognitivas, capazes de ajudar o operador em
seus pontos "fracos", incluindo dispositivos técnicos de aviso à população, melhorias
de treinamento e suportes informatizados;
210

manutenção;
• a inclusão de dispositivos de ajuda à memória de pessoal de
• a incorporação, no sistema sócio-técnico, de defesas voltadas para a
recuperação dos erros já ocorridos, dentre as quais cita o envolvimento de coletivos
de trabalho, regulamentações, procedimentos, organização, gerenciamento e, enfim,
da técnica.
Podemos considerar que o conjunto de todas essas defesas é que irá conferir
a organização um melhor desempenho e seu nível de segurança global,
acrescentando ainda o pensamento sistêmico de não privar o operador de suas
defesas naturais e não contrariá-Ias, além deixar o operador regular seu
compromisso deixando-lhe o controle da situação e dos riscos a correr, favorecendo
a visibilidade de suas próprias ações e das ações do sistema, para que ele regule
eficazmente os riscos que corre e suas defesas e de modo coerente.
O desenvolvimento das conclusões acima citadas partiu da reflexão dos
casos registrados de acidentes de trabalho. São considerações que dependendo a
forma de análise será de grande contribuição para a identificação dos fatores que
possam estar levando à ocorrência de acidentes e gerenciamento de riscos. Este
mecanismo também pode auxiliar tanto nos estudos na área de segurança e saúde
do trabalhador, como os gestores responsáveis pela prevenção. A identificação de
aspectos a serem investigados possibilita a definição de ações a serem adotadas
visando à fiscalização, prevenção de novos acidentes e causas de doenças
ocupacionais.
A partir dos dados levantados passamos a refletir e levantar considerações
importantes como da necessidade de investir constantemente nos estudos e
211

eflexões sobre o processo de redução de acidentes, redução de custos, buscando
maior envolvimento, integração e comprometimento dos gestores.
É necessário um sistema de gestão integrado que que deve também levar em
conta que a segurança ocupacional é um beneficio e por meio do desenvolvimento
de vários processos de segurança ocupacional, baseados em conhecimentos de
engenharia, de processos de trabalho e de gestão de pessoas, poderá se alcançar o
êxito em segurança de seus colaboradores.
Estudar e definir quais as atividades e/ou tarefas que, em relação à SSO –
Segurança e Saúde Ocupacional necessitem, verdadeiramente, de procedimento
escrito (normas) para sua execução. Foi possível, por meio de entrevistas, através
do modelo de investigação de acidentes em anexo, com mais de oitocentos
trabalhadores, que uma quantidade enorme de ações em SSO são deliberadamente
descumpridas porque são consideradas desnecessárias por quem esta incumbido
de cumpri-las. Acreditamos que o caminho mais curto para resolver este impasse é a
definição, com absoluto critério, do que deva ser padronizado.
Não devemos nos esquecer que os padrões de trabalho devem ser vistos e
tratados como uma garantia de controle e não como uma mera formalidade. O
descumprimento de padrões de trabalho, independente da razão, além de outros
prejuízos que acarretam ao sistema produtivo, constitui-se na mais poderosa arma
de corrosão e depreciação de qualquer sistema organizacional.
A exploração de relações ou interações entre fatores de acidentes também é
citada como característica de técnicas ou formas assumidas em investigação de
acidentes. Partindo dessa característica, das duas formas que essas investigações
podem assumir, identifica-se a primeira delas como a forma utilizada até então pela
empresa em estudo. Isto significa a exploração dos múltiplos fatores na forma de
212

uma lista, sem qualquer preocupação com a exploração de relações ou interações
entre eles. Avança-se sobre uma segunda que explora o método da busca das
“causas das causas”, procurando desenvolver a investigação até o esgotamento das
informações possíveis com os recursos disponíveis na empresa. Isso representa o
esclarecimento de aspectos considerados importantes na gênese do acidente. A
busca dos pontos falhos do processo de trabalho, até o momento em que se
considere que já estão evidenciados fatores suficientes para embasar a adoção de
decisões relativas à prevenção de acidentes assemelhados ao analisado. Nessa
abordagem, a busca de fatores baseia-se na interação por eles assumida na origem
do acidente.
Avanços no estudo dos aspectos ambientais, tecnológicos, legais e
organizacionais vêm sendo perseguidos constantemente de forma significativa no
Brasil e no mundo. Mesmo assim, os acidentes ainda acontecem e isso faz com que
os prevencionistas olhem com mais atenção, principalmente, nos últimos anos para
os fatores relacionados a fatores humanos que até então, tinham sido pouco
tratados nas práticas e programas. Considerado como algo complexo e de grande
variabilidade, tem sido visto como uma incógnita nas discussões a respeito de
Sistemas de Gestão de SST.
Apoiado na noção de cultura de segurança, do modelo B.B.S Behavior Based
Safety ou a Segurança Baseada no Comportamento colocou-se algumas questões:
Como educar as pessoas? Como comprometê-las com o processo? Como melhorar
o controle dos riscos? Como motivar para a prevenção?
Algumas respostas podem ser dadas e justificadas em função de
procedimentos que atualmente a empresa “X” já aplica em suas rotinas diárias, entre
elas: a) busca incessante pela disseminação sem discriminação dos procedimentos
213

operacionais e de forma clara e acessível; b) indicação de responsáveis por ações
previamente definidas; c) pleno envolvimento de todos os colaboradores nas
tomadas de decisões; d) busca incessante por melhores atitudes dos colaboradores,
avaliadas por equipes interdisciplinares; e) intensa capacitação dos colaboradores
focadas na ampliação do conhecimento, no desenvolvimento de novas habilidades,
na motivação individual e motivação das equipes (setores) e no autoconhecimento
(personalidade) de cada membro da equipe de colaboradores. f) concentração nas
pessoas não nos processos adaptando os processos ao homem; g) abordagem
holística na solução de problemas – uso constante de uma visão sistêmica sobre
eventos indesejáveis que ainda ocorrem na organização; h) estímulo à comunicação
aberta (compromisso com a verdade); i) trabalho em equipe – união dos
colaboradores na busca dos indicadores previamente estabelecidos, independente
dos resultados e j) a constante busca da consciência das vulnerabilidades das
lideranças, permitindo a abertura às mudanças.
A empresa tem pleno conhecimento que é preciso avançar nesse
entendimento. Para os processos de gestão é necessário desenvolver
conhecimentos associando, conhecimentos técnicos, operacionais, com os
conhecimentos sobre gestão de pessoas, para o cotidiano das organizações de
trabalho. È necessário um trabalho constante sobre as lideranças e subordinados,
sobre os comportamentos sistêmicos de cada parte interessada pela busca da
prevenção. O estudo sobre o erro humano na ocorrência de acidentes de trabalho
necessita levar em conta as condições de trabalho, o ambiente de trabalho e a
localização dos erros no processo de trabalho. Não se pode analisar as atitudes e as
reações dos indivíduos em ambiente de trabalho sem considerar a situação total, o
envolvimento de todos a situações ou eventos a que eles estão expostos, todas as
214

inter-relações entre as diferentes variáveis, incluindo o meio, o grupo de trabalho e a
própria organização como um todo, conscientes da avaliação continua deste
processo e dos resultados obtidos. Consideramos que a gestão comportamental é a
força propulsora de formação da cultura de segurança total e posteriormente de sua
consolidação iniciando de forma individual e instantaneamente passando ao
coletivo.
Vale também considerar que como os trabalhadores sempre vão além de
suas “obrigações” para identificar condições de risco é preciso compreender o
entendimento dos trabalhadores sobre seu processo de trabalho e, intervir, para
correção.
A de gestão da saúde e segurança nos ambientes de trabalho pode ser vista
como expressão da qualidade da relação do indivíduo com o meio social que o
cerca, com os companheiros de trabalho e com a organização. Isso leva a indicar a
necessidade de melhor compreender o processo de trabalho bem como as atitudes
diante do trabalho bem como as inúmeras e simultâneas influências, portanto não
pode ser observado de maneira linear e simplista, sob pena de reducionismo dos
acidentes.
Podemos considerar que o desafio do gestor nas organizações deve ser
baseado na produção com segurança e desenvolver uma Cultura de Segurança
dentro de uma organização, onde todos se sintam responsáveis pela segurança e a
busquem a todo o momento. Nesse sentido, cada um dos envolvidos, desde os
trabalhadores, supervisores, média gerência e alta direção são envolvidos nos erros
e acidentes. Um acidente não ocorre por erro de apenas um fator, mas um conjunto
de fatores que contribuem para que isso aconteça. Mas é somente o acidentado,
215

que está diretamente envolvido com a operação que leva sempre a culpa além de
ser vitimado.
Em uma organização que tenha como objetivo a cultura de segurança total,
as práticas de segurança ocupacional devem ser difundidas e desenvolvidas, além
de reforçadas pelo conjunto da organização, reconhecimento por parte dos colegas
e dos chefes com preocupação ativa e contínua coma a segurança.
A gestão de segurança requer atenção contínua sobre fatores técnicos e
tecnológicos incluindo os ambientais em que se incluem equipamentos, ferramentas
e layout; os fatores comportamentais, como atitudes, e compreensão dos processos
de trabalhos pelos envolvidos e; os fatores culturais, ou seja, prática de segurança e
conhecimentos sobre os riscos do trabalho, aonde se vai além das obrigações para
garantir a segurança de outra pessoa. Os três itens se resumem em uma única
palavra a Cultura de Segurança. Esta discussão será ainda objeto posterior de
estudo para poder sustentar o pressuposto que se poder desenvolver um programa
de Cultura de Segurança Total.
216

REFERÊNCIAS
ALLEGRANT J. P. SLOAN R. P. Ethical Dilemmas in Workplace Health Promotion.
Preventive Medicine 1986; 15: 313-20.
ALMEIDA I. M., BINDER M.C.P., Reflexões sobre o uso do método de árvore de
causas pelo movimento sindical. Saúde em Debate 1996; (49/50): 65-72.
ALMEIDA, I. M. Construindo a culpa e evitando a prevenção: caminhos da
investigação de acidentes do trabalho em empresas de município de porte médio,
Botucatu, São Paulo, 1997. [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo, 2001
ALMEIDA I. M., BINDER M.C.P., FISCHER F. M. Blaming the Victim: Aspects of the
Brasilian Case. International Journal of Health Services 2000; 30: 71-85.
ALVES, M. H. M. Estado e Oposição no Brasil (1964 – 1984). 5. ed. Rio de janeiro:
Vozes, 1984.
AMALBERTI R. La conduite des systèmes à risques. Paris: PUF; 1996. p. 25-44.
ANUÁRIO BRASILEIRO DE PROTEÇÃO - Acidentes do trabalho: números não
refletem a realidade mas há perspectivas de aperfeiçoamento dos sistemas de
notificação. Novo Hamburgo. Rio Grande do Sul, Jan., 2000. [Edição Especial da
Revista Proteção].
______. Acidentes do trabalho: dados parciais impedem objetividade no
planejamento da prevenção, mas instâncias governamentais iniciam discussão para
melhorar registros. Novo Hamburgo: Jan., 2001. [Edição Especial da Revista
Proteção].
ARAÚJO, N. M. C. Custos da Implantação do PCMAT (Programa de Condições e
Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção) em obras de edificações
verticais – Um estudo de caso. João Pessoa, 1998. Dissertação (Mestrado em
Engenharia de Produção) - Programa de Pós-Graduação em Engenharia de
Produção, Universidade Federal da Paraíba.
BAKER S. P, SAMKOFF J. S, FISCHER R. S, VAN BUREN C. B. Fatal Occupational
Injuries. JAMA 1982; 248: 692-697.
BARREIROS, D. A segurança e a organização do trabalho em uma mineração
subterrânea de carvão na região de criciúma – Santa Catarina. São Paulo, 1996.
[Dissertação de mestrado – Escola Politécnica da Universidade de São Paulo].
217

BARREIROS, D. Gestão da segurança e saúde no trabalho: estudo de um modelo
sistêmico para as organizações do setor mineral. Tese de Doutorado, Escola
Politécnica da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2002.
BARROS, E. Política de Saúde no Brasil: a Universalização tardia como
possibilidade de construção do novo. Ciência e Saúde Coletiva, v. 1, 1996.
BAUMECKER I. C. Acidentes do trabalho: revendo conceitos e preconceitos com o
apoio da ergonomia. Dissertação de Mestrado, Escola de Engenharia da
Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2000.
BENITE, Anderson Glauco. Sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho.
São Paulo: O Nome da Rosa, 2004.
BINDER M. C. P, AZEVEDO N. D, ALMEIDA I. M. Análise Crítica de investigações
de acidentes do trabalho típicos realizadas por 3 empresas metalúrgicas de grande
porte do Estado de São Paulo. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional. 1997;
(85/86): 103 118.
BINDER M. C. P, ALMEIDA I. M. Estudo de caso de dois acidentes do trabalho
investigados com o método de árvore de causas. Cadernos de Saúde Pública
1997a; 13: 749-760.
BOOTH R. Accident prevention. In McDonald JC. Recent Advances in Occupational
Health. London: Churchill Livingstone; 1981. p. 163-171.
BRANCO, M.A. F. Sistemas de informações em Saúde no nível local. Cadernos de
Saúde Pública, v.12, 1996.
BRASIL. CIPLAN. Resolução nº 23 de 29.12.1989 da Comissão Interministerial de
Planejamento (CIPLAN). Brasília, 1989.
______. Constituição (1998). 9. ed. Titulo VIII. Capitulo II. Seção II. Da Saúde, p.
120-122, São Paulo, Atlas, 1997.
______. Instituto nacional de Seguridade Social. Ordem de Serviço nº 329 de
26.10.93. Diário Oficial da União, Brasília, 1993.
______. Ministério da Previdência e Assistência Social. Lei Orgânica da Previdência
Social. Lei nº 8.212 e Lei nº 8.213, de 24.07.91. Diário Oficial da União, Brasília.
1991.
______. Ministério da Previdência e Assistência Social. Seguro de Acidentes do
Trabalho no Brasil (Proposta de Alternativa). Minuta – Versão Preliminar. Brasília,
outubro. 1997.
218

______. Ministério do Trabalho. Lei no 6367/76 de 19/07/76. Diário Oficial da União,
Brasília. 1976.
BROWN I. D. Accident reporting and analysis. In Wilson J.R, Corlet E.N, editors.
Evaluation of human work. A practical ergonomics methodology. London: Taylor &
Francis; 1990. P. 755-778.
Canadian Center for Occupational Health and Safety. A Guide to Accident
investigation. 1998. In http: //www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/investing.html.
[2006 Nov 11].
CARPENTIER-ROY M. C, OUELLET F, SIMARD M, MARCHAND A. L’appui des
travailleurs aux comités paritaries de santé et sécurité du Travail (CPSST): une
analyse psychodinamique. Le Travail Humain 1998; 61: 171-185.
CARVALHO,G. I. O poder público na área de Saúde. Saúde em Debate, n.35, p. 11-
14, julho. 1992.
CASTRO, M. H. G. Conflitos e interesses na implementação da reforma da política
de Saúde. Saúde em Debate, n.35, 1992.
CHERNICHOVSKY, D. Health system reforms in industrialized democracies: na
emerging paradigm. The Milbank Quaterly, v. 73, 1995.
CHOO, Chun Wei. A organização do conhecimento: como as organizações usam a
informação para criar significado, construir conhecimento e tomar decisões. São
Paulo: Senac São Paulo, 2003.
COHN A, KARSH U. S, HIRANO S, SATO A. K. Acidentes do Trabalho. Uma Forma
de Violência. São Paulo: Brasiliense / CEDEC; 1985.
COHN, A.; ELIAS, P.E. Saúde no Brasil – Políticas e organização de serviços. São
Paulo: Cortez, 1996.
CONTANDRIOPOULOS, A .P. Reformar o Sistema de Saúde: uma utopia para sair
de um status quo inaceitável. Saúde em Debate, n.49-50, p.53-64, 1996.
COOPER D. Risk based safety culture in industry. Do you have one? 1999.
Disponível em: Acesso em: 12 nov. 2006.
DE CICCO, F. Sistemas integrados de gestão: agregando valor aos sistemas ISO
9000. Disponível em: . Acesso em: 12 set. 2006.
DEJOURS, C. A inteligência operária e a organização do trabalho. A propósito do
modelo japonês de produção. In Hirata H, organizador. Sobre o modelo japonês. São
Paulo: Edusp; 1993a p. 281-309.
219

______. Le Fecteur Humain. Paris : Presses Universitaires de France. 1995.
______. Accidents industriels: lê cout du silence. Revue Internationale de
Psychosociologie 1996; vol III (3): 161-168.
DEJOURS, C. O Fator Humano. São Paulo: Editora FGV; 1997.
DIAS, E. C. Evolução e aspectos atuais da saúde do trabalhador no Brasil. Bol. Of.
Sanit. Panam., v. 115, n. 3, p.202-214, 1993.
DWYER T. A produção social dos acidentes de trabalho. [Apresentado ao 1º
seminário franco brasileiro sobre “Emprego, Divisão de trabalho, Divisão de Riscos e
Saúde” – USP, 1984, São Paulo].
______. Life and death at work. Industrial accidents as a case of socially produced
error. New York and London: Plenum Press; 1991.
DWYER, T. RAFTERY, A. E. Industrial accidents are produced by social relations of
work: a sociological theory of industrial accidents. Applied Ergonomics 1991; 167-
178.
EDITORA ATLAS. Manuais de Legislação. Segurança e Medicina do Trabalho –
Normas Regulamentadoras (Portaria 3.214 de 08 de Junho de 1978). 46. ed. São
Paulo: Ed. Atlas S.A., 2000.
FALEIROS, V. P. A política social do estado capitalista: as funções da Previdência e
Assistência Sociais. São Paulo: Cortez, 1983.
FEGGETTER, A. J. A method for investigating human factor aspects of aircraft
accidents and incidents. Ergonomics 1982; 25: 1065-1075.
FERREIRA, M.A.F, VALENZUELA M.C.L. Estudo epidemiológico dos acidentes de
trabalho em Porto Alegre, 1991. Unisinos; 1998. (Estudos tecnológicos, Engenharia
15).
FEYER, A. M. WILLIANSON A. M. A classification system for cause of occupational
accidents for use in preventive strategies. Scand. J. Work Environ. Health 1991; 17:
302-11.
FLEURY, S. Eqüidade e reforma sanitária: Brasil. Saúde em Debate, n. 43, p. 44-52,
1994.
FRANCO, A. R. Estudo preliminar das repercussões do processo de trabalho sobre
a saúde dos trabalhadores de um Hospital Geral. Ribeirão Preto, 1981.
220

FREITAG, M. HALE A. Structure of event analysis In Hale A, Wilpert B, Freitag M.
After the event. From accident to organizational learning. Oxford, New York:
Pergamon / Elsevier Science; 1999. p. 11-22.
FURTADO, C. O mito do desenvolvimento econômico. São Paulo: Círculo do Livro,
1974.
GABARRA, V. Crise do estado e política de saúde Seminário. Rio de Janeiro. 1995.
Saúde em Debate, n.48, p;23-25.
GARCIA, E. G. Segurança e saúde no trabalho rural com agrotóxicos. Contribuição
para uma abordagem abrangente. São Paulo, 1996 [Dissertação de Mestrado –
Faculdade de Saúde Pública da USP].
GIELEN, A. C. Health education na injury control: integrating approaches. Health
Education Quarterly 1992; (2): 203-218.
Goguelin, P. Risque et prise de risque. In : Goguelin P, Cuny X. La prise du risqué
dans le travail. 2. ed. Toulouse : Octares, 1993.
GOGUELIN, P. La prevention des risques professionels. Paris: Presses
Universitaires de France; 1996.
HADDON JUNIOR, W. The changing approach to the epidemiology, prevention, and
amelioration of trauma: the transition to approaches etiologically rather than
descriptively based. American Journal of Public Health 1968 (8): 1431-38.
______. W. Advances in the Epidemiology of injuries as a Basis for Public Policy.
Public Health Reports 1980 (5): 411-421.
HADDON JUNIOR. W.; BAKER S. P. Injury control. In Clark D. W, Macmahon B.
Preventive and Community Medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1981. p.
109-140.
HALE, A. R.; HALE M. A review of the industrial accident research literature. London:
Her Majestys Stationery Office; 1972 [Committee on Safety and Health at Work
Research Papper].
HALE, A. R.; GLENDON A. I. Individual behaviour in the control of danger.
Amsterdam: Elsevier; 1987a Individual behaviour and control of danger p. 1-23.
______. Individual behaviour in the control of danger. Amsterdam: Elsevier; 1987b
Models of behaviour in the face of danger p. 27-45.
221

HALLGREN L. E. The prevention of occupational accidents in industry. In Menckel E,
Kullinger B (Ed). Fifteen years of occupational – accident research in Sweden.
Estocolmo: Swedish Council for Work Life Research; 1996. p. 111-119.
HEINRICH, H. W. Industrial accident prevention. New York: McGraw-Hill book
Company, 1959.
HIRANO S.; REDKO C. P., FERRAZ V. R. T. A cidadania do trabalhador acidentado:
(Re)conhecimento do direito aos direitos sociais. Tempo Social: Revista de
Sociologia da USP. 1990; 2: 127-150.
HO, M.T, BASTIDE J. C, FRANÇOIS C. Mise au point d’um système destine a
I’exploitation de compters rendus d’analyse d’accidents du travail. Le Travail Humain
1986; 49: 137-146.
HOFMAN, D. A.; JACOBS R., LANDY, F. High reliability process Industries:
individual, micro and macro organizational influences on safety performance. Jounal
of Safety Research 1995; 26: 131-149.
HOYOS, C. G, ZIMOLONG B. Occupational safety and accident prevention:
behavioral strategies and methods. Amsterdam: Elsevier; 1988. [Advances in Human
Factors / Ergonomics, 11].
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Anuário Estatístico do Brasil.
Brasília: IBGE. 2000.
KIRWAN, B. Human Error. Identification in Human Reliability Assessment. Part 1:
Overview of approaches. Applied Ergonomics 1992; 23: 299-318.
KIRWAN, B. Human Error. Identification in Human Reliability Assessment. Part 2:
Detailed comparispn of techniques.. Applied Ergonomics 1992; 23: 371-381.
KOUABENAN, D. R. Beliefs and the perception of risks and accidents. Risk Analysis
1998; 18: 243-252.
______. Explication naïve de I’accident et prevention. Paris: PUF; 1999. La notion de
cause dans I’explication naïve: des distinctions utiles. P. 15-45.
KRAUSE, Thomas R. Employeee-driven systems for sare behavior: integrating
behavioral and satatistical methodologies. New York: Van Nostran Reinhold, 1995.
LACAZ, F. A. C. Saúde dos trabalhadores: cenário e desafios. Cad. Saúde Pública,
v. 13, 1997.
LANGLEY, J. D. The need to discontinue the use of the term “accident” when
referring to unintentional injury events. Accident Analysis & Prevention 1988; 20: 1-8.
222

LAURELL, A. C.; NORIEGA, M. N. Processo de produção e saúde – trabalho e
desgaste operário. São Paulo: Hucitec, 1989.
LEPLAT, J. CUNY X. Les accidents du travail. Paris: PUF; 1979.
LEPLAT, J. L’accident une falité? Cahier de la Mutualité dans I’Entreprise, Santé et
Conditions de Travail 1983; 5: 7-27.
LEPLAT J, RASMUSSEN J. Analysis of human errors in industrial incidents and
accidents for improvement of work safety. In RASMUSSEN J, DUNCAN K, LEPLANT
J. New Technology and human error. Chichester: John Wiley & Sons; 1987. p. 157-
168.
LEVANTHAL H, SINGER R, JONES S. Effects of fear and specificity of
recommendation upon attitudes and behavior. Journal of Personality and Social
Psychology. 1965; 2: 20-29.
LIEBER, R. R. Teoria e meta-teoria na investigação da casualidade. O caso do
acidente do trabalho. São Paulo. 1998. [Tese de Doutoramento – Faculdade de
Saúde pública da USP].
LIMA F. P. A, ASSUNÇÃO A. A. Análise dos acidentes: Cia de Aços Especiais
Itabira. Belo Horizonte: Laboratório de Ergonomia, Departamento de Engenharia de
Produção da Universidade Federal de Minas Gerais, 2000.
LLORY M. Acidentes industriais: o custo do silencio. Rio de Janeiro: Multimais
Editorial, 1999.
LUCCA, S. R. ; FAVERO, M. Os acidentes do trabalho no Brasil – algumas
implicações de ordem econômica, social e legal. Rev. Bras. De Saúde Ocup., v.22,
n.81, 1994.
MACHADO, J. M. H.; GOMEZ, C. M. Acidentes de Trabalho: uma expressão da
violência social. Cad. Saúde Pública, v. 10, 1994.
MÃO: Vítima número um. Revista Proteção. Novo Hamburgo: MPF Publicações, v. 3,
n. 8, 3 trim, p. 48-55, 1990.
MARX, K. Prefácio para a crítica da economia política. In: Os Pensadores. São
Paulo: Abril Cultural, 1974.
MEIRELLES, C. E. O campo em estudo. Revista Proteção. Novo Hamburgo: MPF
Publicações, v. 3, n. 51, p. 64-69, mar. 1996.
223

MELO, M. A. B. C. ; COSTA, N. R. Desenvolvimento sustentável, ajuste estrutural e
política social: as estratégias da OMS/OPS e do Banco Mundial para a atenção à
saúde. Planejamento e Políticas Públicas, no.11, 1994.
MENDES, R., DIAS, E. C. Da Medicina do Trabalho à saúde do trabalhador.
Rev.Saúde Pública, v. 25, n. 5, p.341-9, 1991.
MENDES, R. Aspectos históricos da patologia do trabalho. In: Mendes, R.; Patologia
do Trabalho. São Paulo: Atheneu, 1995.
MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. O impacto da violência social na saúde do Brasil:
década de 80. Rio de Janeiro: HUCITEC, 1995.
MONTEAU, M. Bilan dês Méthodes D’Analyses D’Accidentes du Travail. Nancy:
France, 1979. [Rapport nº 456 / RE, INRS].
______. FAVARO M. Bilan dês Méthodes d’analyses a priori des risques. I Des
controles à I’ergonomie de systémes. Cahiers de Notes Documentaires, 1990 (nº
138): 91-114.
______. La gestion de la sécurité du travail dans I’entreprise: du carter au plan
qualité. Performances Humaines & Techniques, 1992 (nº 61): 29-34.
______. La sécurité em entreprise: facteurs et evolution. Vandoeuvre: Institute
National de Récherche et de Sécurité INRS; s/d. [Mimeo].
______. PHAM D. L’Accident du Travail – Evolution dês Conceptions. In Levy-
Leboyer C, Sperandio J.C. Traité de Psychologie du Travail. Paris: P.U.F.; 1988
[Reproduzido por INRS, França, s/d].
MOTTA, E. L. A. ,Crise do estado e política de saúde – Seminário – Escola Nacional
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 1995.
NETO, E. R. Para onde vai a saúde no Brasil? – Seminário – Câmara dos
deputados/Brasília/ 1995.
NICHOLS T. The sociology of accidents and the social production of industrial injury.
In ESLAND G. e Col, Editors. Peolple and work. Edinburg: Holmes McDougal and
Open University Press: 1975. p. 217-229.
OLIVEIRA, João Candido de. Segurança e saúde no trabalho, um desafio que
desafia. Belo Horizonte, 2005.
OLIVEIRA, L. S. B. A intervenção do estado nos ambientes de trabalho: origens,
evolução no Brasil e análise crítica da prática da Delegacia Regional do Trabalho do
Rio de Janeiro na década de 1980. Rio de Janeiro: 1994.
224

OLIVEIRA, P. A. B.; MENDES, J. M.Acidentes do Trabalho: violência urbana e morte
em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 13, 1997.
OPIT, L. J. Como se debe generar y utilizar la información sobre asistencia
sanitaria? Foro Mundial de la Salud, v. 8, 1987.
PAIXÃO F. A Previdência Social em perguntas e respostas. 23. ed. Porto Alegre:
Síntese Ltda. 1991. \lei 8213; p. 167-233.
POSSAS, C. A. Saúde e Trabalho – a crise da Previdência Social. Rio de Janeiro:
Editora Grail, 1981.
PERROW, C. Normal Accidents. New Jersey: Princeton University Press: 1999.
Complexity, coupling, and catastrophe; p: 62-100.
PHAM, D. Quelques facteurs de réussite ou échec de I’introduction dans I’ entreprise
de la méthode “arbre dês causes” de I’ INRS. Etude comparative dans deux
établissements d’um groupe industriel. Cahiers de Notes Documentaires 1989; (nº
135): 347-354.
PHAM, D, MONTEAU M. L’ Arbre dês causes: mieux connaître lês risques pour
mieux lês combatrre. Le Journal des Psychologues, 1989 (nº 72): 42-44.
RAMAZZINI, R. As doenças dos trabalhadores. São Paulo: Fundacentro.
RASMUSSEN J, DUNCAN K, LEPLAT J. New Technology and human error.
Chichester: John Wiley & Sons; 1987.
REASON, James T. Human error. England: University of Cambridge, 1990.
______. Managing the risks of organizational accidents. England, 1997.
______. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1999.
RÊGO, M. A. V. Acidentes e Doenças do trabalho no estado da Bahia. 1970 a 1992.
Informe Epidemiológico do SUS, 1993.
REVISTA REFERÊNCIA, Ano VIII, Edição nº 53. Março 2006; p. 37-57;
RIBEIRO, D.O processo civilizatório – etapas do desenvolvimento sócio-cultural.
Petrópolis: Vozes, 1978.
RIFKIN, J. O fim dos empregos – o declínio inevitável dos níveis de empregos e a
redução da força global de trabalho. São Paulo: Makron Books do Brasil, 1995.
225

RIGOTTO, R. M. Saúde do trabalhador e meio ambiente em tempos de globalização
e reestruturação produtiva. Ver.Bras. Saúde Ocup., v. 25, n.93/94, 1998.
SALTMAN, R. B. Patient choice and patient empowerment in northern european
health systems: a conceptual framework. Int. Journal of Health Services, v.24, n.2,
p.201-229, 1994.
SAAS R, COOK G. Accident proneness: science or non-science? International
Journal of Health Services. 1981; 11: 175-190.
SÂO PAULO. Secretaria Estadual da Saúde. Resolução SS – n.587 de 18.11.94.
Diário Oficial do Estado, São Paulo, 1994.
SENGE, Peter M. A quinta disciplina: a arte e a prática da organização que aprende.
São Paulo: Best Seller, 2004.
SIMARD, M. La Prise de Risque Dans lê Travail, um Phénomene Organisationnel. In
Goguelin P, Cuny X. La prise de Risque Dans lê Travail. Paris: Octares Edition;
1993. p. 71-85.
SIMARD, M. MARCHAND A. The behaviour of first line supervisors in accident
prevention and effectiveness in occupational safety. Safety Science 1994; 17: 169-
185.
SPERANDIO J. C. Les Processus cognitifs au cours du travail. In : Cazamian P,
Hubault F, Noulin M. Traité d’Ergonomie. Nouvelle édition actualisée. Toulouse :
Octares Edition, p. 181-90, 1996
WALDVOGEL, Bernadete Cunha. Acidentes do trabalho: os casos fatias a questão
da identificação e da mensuração. Belo Horizonte: Segrac, 2002.
WALLER, J. A.. Injury conceptual shifts and preventive implications. Annual Review
of Public Health 1987; 8: 21-49.
WINGGLESWORTH, E. C. A teaching model of injury causation and guide for
selecting counermeasures. Occupational Psychology, 1972; 46: 69-78.
______. Occupational Injuries: An Exploratory Analysis of Successful Australian
Strategies. Med. J. Austral. 1976; p: 335-339.
______. The Fault Doctrine and Injury Control. The Journal of Trauma. 1978; 18:
789-794.
WÜNSCH FILHO, V. Reestruturação produtiva e acidentes do trabalho no Brasil:
estrutura e tendências. Cad. Saúde Pública, v.15, n.1, p.41-51, 1999.
226

YAZLLE Rocha, J. S., Simões, B. J. G., Forster, A. C. Informações em saúde para o
SUS: um marco de referência para sua democratização. Medicina, Ribeirão Preto, v.
24, n. 3, p.186-191, 1991.
227

ANEXOS
228

ANEXOS
Formulário de Investigação de Acidentes
CIPA
CIPA
Co Comissã Co Comissã
missão missã o Interna Interna de de Prevenção Prevenção de de Acidentes
Acidentes
Investigação de Acidentes CAT Nº
Tipo de acidente: ( x ) Típico ( ) Trajeto ( ) Doença
Profissional
Nome do Funcionário:
Função: Motorista Setor: Seção: -
Função exercida na hora do Acidente:
Data do Acidente: Hora do Acidente: Após: horas de trabalho
Especificação do local do acidente:
Agente causador:
Parte do Corpo Atingida:
Descrição do Acidente:
1ª testemunha: 2ª testemunha:
Causa do Acidente:
Medidas Propostas (Prevenção):
Execução das medidas propostas:
Supervisor/Chefe de Turno
Manutenção Mecânica –
Manutenção Elétrica
Outros:
Conclusão – SESMT/CIPA
Responsabilidade:
Nome do Supervisor: Assinatura/Data:
Chefe de Turno: Assinatura/Data:
Observações:
Segurança do Trabalho Presidente da CIPA
229

1. Emitente
1.
2.
3. Médico 4. Segurado ou 5. Autoridade
Empregador Sindicato
dependente pública
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 2.Tipo de
CAT
1. Início 2. Reabertura 3. Comunicação de Óbito em :
3. Razão Social/Nome 4. Tipo 1. CNPJ 2. CEI 3. CPF 4. NIT 5. CNAE
Empr
e
gador 6. Endereço Rua/Av./Nº/Comp. Bairro CEP 7. Município 8. UF 9. Telefone
Acide
n
tado
10. Nome 11. Nome da mãe
12. Data de 13.
14. Estado Civil 15. CTPS Data de
16. UF
nasc.
Sexo
Série
Emissão
1. Masc 2. Fem 1. Solteiro 2. Casado 3. Viúvo
Outro6.IGN
4. Sep. Judic. 5.
17. Carteira de identidade Data Orgão Exp. 18. UF 19. PIS/PASEP 20. Remuneração mensal
21. Endereço Rua/Av./Nº/Comp. Bairro CEP 22. Município 23. UF 24. Telefone
25. Nome da 26. CBO 27. Filiação à Previdência Social 28.
29. Área
ocupação
Aposentado?
1. Empregado 2. Trab. Avulso 3. Seg. Especial 4.
Médico resid
1. Sim 2. Não 1. Urbana 2. Rural
30. Data do 31. Hora do 32. Após quantas horas de
33. Houve afastamento? 34. Último dia Trabalhado
acidente
acidente
trabalho?
1. Sim 2.Não
35. Local do
acidente
36. CNPJ 37. Município do local do acidente 38. UF 39. Especif. do local do acidente
Acide
n
1
te ou
Doen
40. Parte(s) do corpo atingidas(s) 41. Agente causador
ça 42. Descrição da situação geradora do acidente ou doença
45. Nome
43. Houve registro policial?
1. Sim 2.Não
44. Houve morte?
1. Sim 2. Não
Teste
munh
a
46. Endereço Rua/Av./Nº/Comp. Bairro CEP 47. Município 48. UF Telefone
49. Nome
50. Endereço Rua/Av./Nº/Comp. Bairro CEP 51. Município 52. UF Telefone
Local e data Assinatura e Carimbo do emitente
53. Unidade de atendimento médico 54. Data 55. Hora
Atendi
mento 56. Houve internação? 57. Duração provável do Tratamento
dias
1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não
59. Descrição e natureza da lesão
Lesão Ferida contusa
Dia
gnós
tico
58. Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o
tratamento?
60. Diagnóstico provável 61. CID - 10
62. Observações
Local e data Assinatura e Carimbo do médico com CRM
63. Recebida 64. Código da Unidade 65. Número do acidente Notas:
1 - A inexatidão das declarações
desta
66. É reconhecido o direito do segurado à habilitação de benefício 67. Tipo Comunicação implicará as sanções
acidentário?
previ
1. Sim 2. Não 1. Típico 2. Doença 3.
sistas nos arts. 171 e 299 do
Trajeto
Código
68. Matrícula do servidor. Penal; 2 - A comunicação de
acidente do
trabalho deverá ser feita até o 1º
230

dia
útil após o acidente, sob pena de
multa;
3 - A comunicação do acidente do
traba
Lho reger-se-à pelo art. 134 do
Decreto
nº 2.172/97; 4 - Os conceito de
acidente
Matrícula Assinatura do servidor do trabalho e doença ocupacional
estão
definidos nos arts. 131 a 133 do
Decreto
nº 1.172/97; 5 - A caracterização do
acidente reger-se-á pelo art. 135 do
Decreto nº 2.172/97.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
231