Emprego da Lâmina de Imunofluorescência na ... - NewsLab

Artigo
Emprego da Lâmina de Imunofluorescência
na Metodologia da Gota de Urina não Centrifugada
para Elucidação das Infecções do Trato Urinário
Jurandi David da Silva 1 , Jacinta Lúcia Barbosa de Oliveira 2
1 – Bacteriologista do Laboratório PASM, Recife, PE
2 – Diretora do LAMEPI, Palmeira dos Índios, AL
Resumo
Summary
Emprego da Lâmina de Imunofluorescência na
Metodologia da Gota de Urina não Centrifugada para
Elucidação das Infecções do Trato Urinário
A metodologia da gota de urina não centrifugada tem sido
empregada com muito sucesso no processamento da urocultura.
Trata-se de um processo simples, de fácil execução e baixo custo.
A microscopia de 20µl da amostra de urina do jato médio fornece
importantes informações relacionadas à presença de leucócitos,
morfotipos bacterianos e fúngicos, bem como, outros elementos
anormais presentes em tempo real na bexiga. A interpretação dos
elementos observados na microscopia da gota não centrifugada
fornece, com alta especificidade e sensibilidade, evidências seguras
de um quadro infeccioso.
Palavras-chave: Infecção do trato urinário, microscopia
da gota
Use of imunofluorescence slide in uncentrifuged
Gram-stained urine drop method to explain urinary
infections
The methodology of uncentrifuged gram-stained urine drop has
been used successfully for testing uroculture. It´s a simple method,
easy to process and with low cost. The microscopy of a 20µl sample
middle stream urine provides important information about the
presence of leucocytes, bacterium and fungic morfotypes, as well
as other abnormal elements existent in the urinary bladder. The
interpretation of the elements observed in the uncentrifuged drop
microscopy provides, with high sensitivity and sensibility evidences
of a real situation.
Keywords: Urinary infections, drop microscopy
Introdução
A
metodologia da microscopia
da gota não centrifugada tem
sido citada em várias publicações
científicas (1-4). O método
tem como base a constatação, principalmente,
de morfotipos bacterianos,
estruturas fúngicas (Figura 7) e
leucócitos através da microscopia de
uma gota de urina (20µl) não centrifugada,
obtida da amostra destinada
a exame.
A gota representa com fidelidade
uma alíquota do conteúdo da bexiga
em tempo real (Figura 2). A urina
contida em uma bexiga saudável é
desprovida de morfotipos bacterianos,
estruturas fúngicas e leucócitos.
A constatação dos mesmos evidencia
processo infeccioso, considerando-se
que a urina é um bom meio de cultura,
que o tempo de replicação das
bactérias é de 20 min. e a quimiotaxia
dos leucócitos polimorfonucleados é
acentuada durante a resposta imunológica.
Deduz-se, portanto, que o encontro
de uma unidade de qualquer
elemento anormal na gota de urina
não centrifugada deve ser avaliado
e interpretado com muito critério.
Washington e colaboradores (1981)
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eportaram que a observação de um
ou mais organismos na microscopia
de imersão em 20 campos de 10µl
da gota de urina não centrifugada
correlacionava-se com 100.000 UFC/
ml, com uma sensibilidade de 94% e
uma especificidade de 90%.
A microscopia da gota não centrifugada
tem um importante papel na
triagem das amostras de urina mal
colhidas e contaminadas. A presença
de células descamativas da vagina
e diversos morfotipos bacterianos
evidencia contaminação da amostra
(Figura 4). A observação de alta concentração
bacteriana (> 20 bactérias
por campo) indica que a amostra de
urina deve ser diluída para semeio.
A metodologia presta um grande
auxílio na elucidação dos quadros de
bacteriúria assintomática (Figura 5) e
de leucocitúria sem bacteriúria (Figura
8). A avaliação e interpretação dos resultados
obtidos na microscopia da gota
não centrifugada e a correlação com a
respectiva cultura da amostra permitem
uma conclusão segura do exame.
No presente trabalho utilizou-se
a lâmina de microscopia para imunofluorescência
(Figura 1) apondo-se a
gota da amostra de urina nos círculos
demarcados na mesma. O processamento
da operação facilita a execução
do exame, uma vez que o círculo
demarcado comporta exatamente o
volume de 20µl da amostra, tornando
mais prático o ajuste e focalização.
Material e Métodos
Amostras foram colhidas do jato
médio urinário com solicitação médica
para urocultura e foram usadas
Figura 1
lâmina para microscopia de imunofluorescência
e pipeta automática de
20µl, com respectiva ponteira.
Após homogeneização da amostra,
pipetou-se 20µl da amostra de
urina em um dos círculos demarcados
na lâmina, formando-se a gota
(Figura 3). A lâmina foi colocada na
estufa bacteriológica por 60 minutos
a 35/37ºC. Após secagem da gota, a
lâmina foi retirada da estufa e fixada
com uma gota de metanol por 5 minutos.
Procedeu-se a coloração pelo
método de Gram. Após secagem da
lâmina realizou-se a microscopia em
imersão/óleo 100 X 10.
Resultados e
Discussão
Na microscopia foram observados
os seguintes elementos: morfotipos
bacterianos, leucócitos, estruturas
fúngicas, células de descamação epitelial
e hemácias. Com exceção das
células de descamação epitelial, os
demais elementos constaram do laudo
laboratorial emitido. Os elementos
observados foram interpretados da
seguinte forma: a) morfotipos bacterianos
– aspecto morfotintorial, diversidade
e concentração dos mesmos.
Valorizou-se o aspecto monobacteriano.
O aspecto polibacteriano foi
interpretado como contaminação da
amostra. Na concentração bacteriana,
tomando-se por base o ponto de
corte 100.000 UFC/mL, considerou-se
Ureter esquerdo
Ureter direito
Uretra
Figura 2
Figura 3
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Figura 4
Figura 6 . ITU aguda leucocitúria e
bacteriúria
Figura 8
no desenvolvimento do protocolo de
execução e que facilita a microscopia.
Além disso, é de baixo custo, pois a
lâmina é recuperável após remoção do
óleo de imersão e mergulho em solução
detergente por 24 horas.
Figura 5
Figura 7. Candidúria
Agradecimentos
À Profª. Rosângela Pimenta,
professora da UFRPE, pela revisão
ortográfica.
a presença de 1 a 2 morfotipos bacterianos
do mesmo aspecto tintorial
em 20 campos observados
100.000 UFC/mL.
A presença de mais de 20 morfotipos
bacterianos por campo indica a necessidade
de diluição da amostra a 1:100
ou a opção de usar a alça calibrada de 1
µL no semeio a fim de se obter colônias
isoladas em vista da alta concentração
bacteriana presente. A metodologia empregada
elucida o quadro de bacteriúria
sem leucocitúria e vice-versa.
O procedimento quando realizado
previamente ao semeio primário da
amostra funcionou como excelente
método de triagem nos seguintes
aspectos: seleção do meio de cultivo,
no caso de bacilos Gram negativos
realizava-se o semeio no Agar
MacConkey; no caso de cocos Gram
positivos, nos meios de Agar CLED e
Agar sangue convencional.
O semeio no Agar CLED foi realizado
como prevenção de contaminação
por Proteus no Agar sangue. Outro
aspecto importante foi o de descartar
amostras inadequadas para cultura,
ou seja, contendo várias ou numerosas
células epiteliais e diversos morfotipos
bacterianos (Figura 4).
Concluímos que o emprego da lâmina
de imunofluorescência na metodologia
da gota de urina não centrifugada
oferece um grande auxilio operacional
Correspondências para:
Jurandi David
davibac@uol.com.br
Referências Bibliográficas
1. Isenberg HD. Essential Procedures
for Clinical Microbiology. ASM PRESs.
1998. p. 42.
2. Koneman’s – Color Atlas and Textbook
of Diagnostic Microibiology – Sixth edition
– 2006 – Lippincottt – Williams &
Wilkins – p. 86
3. Mobley HLT and Warren JW. Urinary
Tract Infections. ASM Press. 1996.
p.44.
4. Camargo ILBC, Maschieto A, Salvino C
& Darini ALC. Bacteriological diagnostic
of urinary tract infections. A technical
revision. Medicina, Ribeirão Preto, 34:
70-78, jan./march 2001.
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Artigo
Diagnóstico Laboratorial da Histoplasmose Disseminada: um
desafio para a tecnologia da Reação de Cadeia de Polimerase?
João Vicente Braga de Souza, Ivanete de Lima Sampaio, Érica Simplício de Souza, Carolina Chrusciak Talhari e Sinésio Talhari
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - Laboratório de Micologia
Resumo
Summary
Diagnóstico Laboratorial da Histoplasmose Disseminada:
um desafio para a tecnologia da Reação de
Cadeia de Polimerase?
O aumento da incidência de AIDS e o desenvolvimento de
novos tratamentos para câncer, doenças auto-imunes e transplante
de órgãos tem levado ao aumento do número de pacientes imunocomprometidos.
A incidência de infecções fúngicas tem aumentado
significativamente na última década como uma conseqüência direta
do aumento destes pacientes. As micoses sistêmicas mais comuns
em pacientes imunocomprometidos são candidose, criptococose,
histoplasmose e esporotricose. Histoplasmose é uma doença
sistêmica causada por Histoplasma capsulatum var. capsulatum
e é um problema mundial de saúde pública. Uma variedade de
testes pode ser utilizada laboratorialmente para o diagnóstico da
histoplasmose: exame direto microscópico, cultura do organismo,
detecção de anticorpos e testes com antígenos, no entanto, todos
têm limitações. As metodologias baseadas na reação de cadeia de
polimerase têm sido utilizadas como alternativa para o diagnóstico
laboratorial da Histoplasmose. Este documento discute o desenvolvimento
de estratégias de diagnóstico baseadas na utilização da
PCR para detecção de H. capsulatum.
The laboratorial diagnosis of disseminated histoplasmosis:
is it a challenge for the polymerase chain
reaction?
The increasing incidence of AIDS and the development of new
treatments for cancer, auto-imune malignancies and organ transplants
has lead to a steady increase in the number of immunocompromised
patients. The incidence of invasive fungal infections has
increased significantly in the past decade as a direct consequence
of the increasing of this population. Common systemic mycoses of
immunocompromised patients include candidosis, cryptococcosis,
histoplasmosis, and sporotrichosis. Histoplasmosis, a systemic fungal
disease caused by Histoplasma capsulatum var. capsulatum is an
important health problem worldwide. A variety of tests are used
in the laboratory for the diagnosis of histoplasmosis: microscopic
direct examination, culture of the organism, antibodies detections
and antigen test but all of them have limitations. Polymerase chain
reaction-PCR methodologies have been studied to be used as an
alternate method for laboratorial diagnosis of histoplasmosis. In
the present report, we describe the development of diagnostic
strategies based on the utilization of PCR for the detection of H.
capsulatum.
Palavras-chaves: Histoplasmose disseminada, PCR,
Nested-PCR
Keywords: Disseminated histoplasmosis, PCR, Nested-PCR
Introdução
Pacientes com a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida e Histoplasmose
O sistema imunológico afetado
pela infecção pelo HIV ou pela utilização
de medicamentos (imunoreguladores
ou quimioterápicos) resulta
em ambiente adequado para os
patógenos fúngicos. As micoses sistêmicas
mais comuns em pacientes
imunocomprometidos incluem criptococose,
histoplasmose, candidose e
esporotricose. Para os fungos causarem
doença eles devem ser capazes
de aderir às células alvo, penetrar
nestas, multiplicar-se e enganar o
sistema imunológico, resultando em
danos ao tecido (1).
A histoplasmose foi descrita pela
primeira vez por Darling (1906). Esta
é uma micose profunda causada pelo
Histoplasma capsulatum var. capsulatum.
A maioria das infecções são
subclínicas sendo freqüentemente
limitadas pela resposta imunológica
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do hospedeiro. No entanto, em 5%
dos casos, falhas no sistema imunológico
podem permitir o desenvolvimento
da infecção pulmonar (aguda
ou crônica) ou disseminada. Indivíduos
imunocomprometidos, particularmente
os com AIDS avançada,
são acometidos pela histoplasmose
disseminada (2-4).
A histoplasmose é endêmica no
meio-oeste dos Estados Unidos e
também se apresenta em regiões endêmicas
na América Latina (5-7). Esta
é uma das micoses sistêmicas mais
freqüentes no Brasil. Estudos imunológicos,
realizados com reações dérmicas
a histoplasmina, sugerem que a
histoplasmose possui alta prevalência
em nossa população (8). Atualmente,
esta micose profunda é um problema
de saúde pública mundial devido ao
seu caráter de endemia que foi estabelecido
com a AIDS.
H. capsulatum é um fungo dimórfico
que se desenvolve intracelularmente
como uma levedura (2 a 4 µm) e no
ambiente e laboratório desenvolve-se
de forma filamentosa apresentando
micro e macroconídeos. Este organismo
é prevalente em solo enriquecido
com detritos de aves e morcegos como
cavernas, prédios velhos, jardins de
escolas, fazendas e parques (2, 9).
Este fungo infecta os humanos
e outros mamíferos quando ele é
inalado na forma de conídeos ou
fragmentos de hifas em suspensão no
ar (10, 11). Atividades e ocupações
que envolvem a exposição a dejetos
de aves e de morcegos aumentam o
risco de infecção. A infecção primária
conhecida como primoinfecção ocorre
no pulmão. Durante a primoinfecção,
o fungo modifica sua morfologia filamentosa
para leveduriforme. Esta
morfologia invade e multiplica-se
dentro de macrófagos.
As manifestações clínicas podem
ser didaticamente classificadas como:
1) assintomáticas; 2) pulmonar aguda;
3) pulmonar crônica e 4) disseminada
(Sidrim e Moreira, 1999).
A forma assintomática compreende
aproximadamente 90-95% dos
casos de histoplasmose e nesses
pacientes não é observada nenhuma
sintomatologia clínica. O único
dado observado está relacionado
a uma conversão para positiva da
reação intradérmica à histoplasmose.
Apesar de esses pacientes não
revelarem nenhuma sintomatologia
clínica, em 1/3 dos casos podem ser
observados focos de calcificação nos
pulmões e em órgãos componentes
do sistema retículo-endotelial,
como baço e gânglios linfáticos.
Esses pacientes são a prova da cura
espontânea da histoplasmose (12).
A reativação de conídios inalados
previamente é o principal precursor
da doença em sua forma disseminada
(13).
Entretanto, 5% dos pacientes que
entram em contato por via respiratória
com a forma infectante do H.
capsulatum desenvolvem uma primoinfecção
com sintomatologia, que
em muitos casos lembra um processo
gripal causado pelo vírus da influenza.
Dessa forma, podem ser observados
suores noturnos, tosse, febre, perda
de peso, eritema multiforme e eritema
nodoso. Esses sinais e sintomas podem
ser mais ou menos intensos, na
dependência do inóculo aspirado pelo
paciente e na sua habilidade imunológica,
culminando na maioria dos casos
em cura espontânea (13).
Em alguns pacientes, entretan-
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to, a cura espontânea não ocorre e
observa-se então uma persistência
da tosse, com perda de peso,
expectoração mucopurolenta com
laivos de sangue, hemoptise, dispnéia
de esforço e febre baixa ao
entardecer. Este quadro clínico,
caracterizado como a forma crônica
da histoplasmose pulmonar, reflete
uma cópia fiel da tuberculose pulmonar.
Acredita-se que os pacientes
que evoluem para essa forma possuem,
em sua maioria, problemas
no parênquima pulmonar, problema
esse que de uma forma ou outra
interfere com a resposta imune do
hospedeiro (13).
A histoplasmose disseminada
é mais comumente observada em
pacientes com AIDS, crianças na primeira
infância (< 2 anos) ou, ainda,
pessoas com outras formas de imunossupressão,
como linfomas e leucemias.
Na forma disseminada, o organismo
invade e multiplica-se dentro
dos macrófagos. Macrófagos cheios de
leveduras permeiam a medula óssea,
baço, fígado e pulmão. A reativação
de conídios inalados previamente é o
principal precursor da doença em sua
forma disseminada (13).
A mortalidade nos imunossuprimidos
chega a 90%, sendo observados
sintomas como febre, perda de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia,
enterite, lesões na pele, meningite,
corneoretinite etc. (14-17). A doença
é fulminante devido a várias conseqüências,
entre elas: coagulação
intravascular disseminada, hemorragias
gastrointestinais, insuficiência
respiratória e sepsi bacteriana. Sem
tratamento, a forma disseminada é
100% fatal (12).
Diagnóstico convencional da histoplasmose
O diagnóstico convencional da
histoplasmose é baseado na detecção
de antígenos, testes sorológicos, microscopia
direta e culturas.
A detecção de antígenos de histoplasma
em urina ou soro possui
variada sensibilidade dependendo
do tempo de desenvolvimento da
infecção, dos sítios acometidos e do
estado clínico do acometido (18). A
sensibilidade do teste de detecção de
antígenos de histoplasma em urina
é maior que 97% em pacientes com
AIDS com histoplasmose disseminada,
no entanto, varia entre 20 a 81% em
pacientes não imunocomprometidos
com histoplasmose pulmonar (4, 18,
19). Reações cruzadas com outros
fungos patogênicos podem ocorrer
(20, 21).
Testes sorológicos como imunodifusão
e fixação de complemento podem
ser úteis, no entanto, falsos-positivos
e falsos-negativos podem ocorrer.
Falsos-positivos têm sido observados
em pacientes com outras micoses
disseminadas como a paracoccidiodomicose
(22). Deve-se lembrar que
os títulos dos anticorpos específicos
permanecem altos por meses e até
anos após a infecção primária (23-25).
Falsos-negativos ocorrem em pacientes
imunocomprometidos que não são
capazes de produzir anticorpos de
resposta (2-11). Testes sorológicos de
precipitação para detectar anticorpos
contra o antígeno M têm sido estudados
e utilizados na identificação da
infecção (26-29). No entanto, estes
têm apresentado as mesmas dificuldades
já descritas (30, 31).
A análise microscópica direta de
material biológico é convencional e
difundida. Ela pode ser útil desde
que: 1) a amostra seja adequada, 2)
o observador possua experiência e 3)
os corantes histoquímicos/citológicos
sejam adequados. Infelizmente, H.
capsulatum pode ser confundido devido
a sua semelhança morfológica com
as espécies de Candida e Sporothrix
schenckii. Colorações como May-
Grunwarld-Giensa e Hematoxicilina
eosina revelam células leveduriformes
ovais fagocitadas por histiócitos (9).
Outras colorações podem ser
utilizadas, no entanto, os achados
micromorfológicos são ainda menos
específicos. A sensibilidade da técnica
gira em torno de 50%. Técnicas de
imunohistoquímica têm sido utilizadas
e avaliadas. No entanto, elas
apresentam a baixa sensibilidade da
microscopia convencional e a falta de
especificidade da utilização de anticorpos
(32).
Outro método convencional e bem
difundido é a cultura. A cultura é o
padrão-ouro para detecção do H. capsulatum.
O fungo pode ser cultivado a
partir de sangue, medula óssea, biópsias,
secreções respiratórias e lesões
da pele. Mieloculturas e hemoculturas
são positivas entre 70% a 90% dos
casos, enquanto que, em culturas de
material do trato respiratório, a sensibilidade
é menor (50-70%) (3, 15, 31,
33, 34). Infelizmente, a consistente
identificação da cultura do fungo dura
entre duas a seis semanas.
Existe ainda a necessidade de testes
confirmatórios devido à existência
de outros fungos que mimetizam a
fase filamentosa deste fungo, entre
estes: 1) testes para detecção de exoantígenos
e 2) a conversão micéliolevedura
induzida pela temperatura
(35-37). Este tempo necessário para
identificação do fungo representa um
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considerável atraso no diagnóstico e
terapia. Outro problema é a manipulação
das culturas em laboratório.
As culturas de H. capsulatum apresentam
risco para os laboratoristas
exigindo grande preocupação com a
biossegurança.
Os procedimentos de diagnósticos
são numerosos e bem descritos, no
entanto, suas deficiências justificam
novas pesquisas (30).
Diagnóstico molecular: técnicas
baseadas na reação de cadeia de
polimerase (PCR)
Protocolos baseados em PCR têm
sido descritos para uma variedade
de fungos clinicamente importantes
incluindo Cryptococcus neoformans,
espécies de Aspergillus, espécies de
Candida e H. capsulatum. (38). Eles
podem ser especialmente úteis em
laboratórios inadequados para realização
de culturas ou com inexperiência
no isolamento de Histoplasma
capsulatum e, o mais importante,
apresentam potencial para serem
metodologias de diagnóstico mais
específicas, sensíveis e rápidas.
Duas variações das metodologias
têm sido especialmente úteis para o
diagnóstico molecular e estudos de
variabilidade: Nested-PCR e o PCR em
tempo real.
Nested-PCR
Numerosos métodos moleculares
têm sido desenvolvidos para identificar
rapidamente fungos isolados e
cultivados em meio sólido (39, 40)
e diretamente de hemoculturas (41-
44). Os alvos moleculares para a
amplificação e detecção pelo PCR são
usualmente regiões conservadas com
informação filogenética como os genes
do RNAr. RNAr genes são também alvo
de seqüenciamento para identificação
dos fungos (36, 45-47).
A PCR simples com primers específicos
para H. capsulatum foi bem
descrita. Culturas deste fungo podem
ser identificadas com alta especificidade
pelo uso desta metodologia. No
entanto, a detecção de H. capsulatum
em amostras biológicas é uma tarefa
difícil devido à baixa concentração e
qualidade do DNA fúngico extraído de
tecidos. Por outro lado, a PCR seguida
de seqüenciamento, além de sofrer os
mesmos problemas de sensibilidade
que a PCR simples, é uma técnica de
difícil execução em rotina laboratorial,
principalmente devido aos equipamentos
(50).
O protocolo da Nested-PCR baseiase
em realizar duas PCR seguidas.
A primeira gera um fragmento de
oligonucleotídeos que será alvo da segunda
PCR. A realização de duas PCR
com dois pares de primers aumenta
a quantidade de DNA amplificado/
sensibilidade e a especificidade da
reação. Portanto, a Nested-PCR possui
aplicabilidade em amostras biológicas.
Outra vantagem desta técnica é a
utilização de materiais mais simples
e acessíveis quando comparada às
técnicas de seqüenciamento ou ao PCR
de tempo real (48).
Estudos foram realizados com
genes que possuem uma única cópia
no genoma ou ainda com genes
ribossomais. O ensaio da PCR tendo
como alvo genes do RNAr demonstrou
alta sensibilidade. No entanto,
a natureza conservada dos genes do
RNAr causaram amplificações não específicas
e levaram os pesquisadores
a buscarem novos alvos para amplificação
(49). Os trabalhos a seguir
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71

apresentam a evolução cronológica
destes estudos.
Bialek et al. (50) realizaram um
trabalho que pode ser considerado
como pioneiro e de referência para os
demais. Eles realizaram uma Nested-
PCR tendo como alvo uma pequena
subunidade do RNAr 18s e avaliaram
a infecção em cobaias. Os resultados
promissores deste trabalho estimularam
uma seqüência de outros.
O próximo passo foi utilizar regiões
de genes mais específicos. Bialek et al.
(48) desenvolveram uma Nested-PCR
tendo como alvo genes codificadores
de uma proteína de 100 KDa. Esta
proteína é específica e essencial para
a sobrevivência de H. capsulatum em
células humanas. Este estudo demonstrou
uma maior especificidade
desta região alvo quando comparada
com as reações que utilizaram a
região 18S do RNAr como alvo para
detecção da espécie em 100 amostras
biológicas.
Guedes et al. (51) desenharam
quatro seqüências de oligonucleotídeos
para serem utilizados na PCR para
detecção de Histoplasma capsulatum
var capsulatum. Estas utilizam como
alvo o antígeno M. Produtos de PCR
de 111 e 279 bp foram amplificados
com os primers denominados de
Msp1F-Msp1R e Msp2F-Msp2R, respectivamente.
A PCR identificou corretamente 31
linhagens de H. capsulatum isoladas
de humanos, animais e solo. A especificidade
dos primers foi confirmada
pela ausência de amplificação de produtos
genômicos de Paracoccidiodes
brasiliensis, Candida spp., Sporothrix
schenckii, Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides
immitis, Aspergillus niger e Aspergillus
fumigatus.
Bracca et al., 2003 (52) desenvolveram
uma seminested PCR para o
diagnóstico da histoplasmose. Utilizaram
como alvo o gene do antígeno H
de H. capsulatum. O ensaio demonstrou-se
sensível e específico. Foi capaz
de detectar material correspondente
a menos de 10 células leveduriformes
sem apresentar reação cruzada com
o DNA de fungos e bactérias patógenos
(Aspergillus flavus, Aspergillus
fumigatus, Aspergillus niger, Geotrichum
sp., Cryptococcus neoformans,
Candida albicans, Trichosporon sp.,
P. brasiliensis, Nocardia asteroides,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella sp., Streptococcus
pneumoniae, Mycobacterium bovis
e M. tuberculosis).
Maubon et al. (53) avaliaram
Nested-PCR utilizando a metodologia
descrita por Bialek et al. (48)
em 40 amostras de pacientes com
suspeita de histoplasmose disseminada.
Todas as amostras com reação
de PCR positivas também tiveram
culturas positivas. A Nested PCR
permitiu a obtenção do resultado
final em 48 horas. Neste estudo,
a microscopia permitiu a detecção
imediata do microrganismo somente
em 38% dos pacientes. Os demais
pacientes tiveram que esperar, em
média, 28 dias para o diagnóstico
definitivo da cultura. No entanto, a
Nested-PCR permitiu a obtenção do
resultado final de todos os pacientes
em apenas 48 horas. Este resultado
veloz implicou na diminuição dos
custos de hospitalização, em um
número menor de exames invasivos
e, eventualmente, em tratamentos
incorretos.
Quando foi avaliada a especificidade,
a reação amplificou apenas o
DNA de H. capsulatum. Estes autores
concluíram que o uso desta Nested-
PCR permite o diagnóstico laboratorial
e tratamento mais rápido dos
pacientes.
PCR em tempo real
A PCR em tempo real é uma ferramenta
poderosa que apresenta como
grandes vantagens a possibilidade de
se quantificarem os microrganismos
e a não necessidade de revelação
em eletroforese. Os ensaios de PCR
de tempo real possuem potencial
para serem utilizados como método
alternativo para confirmação da cultura
e possuem potencial para serem
utilizados diretamente em amostras
biológicas.
Villamil et al. (54) descreveram um
ensaio para detecção de H. capsulatum.
Eles identificaram corretamente
107 culturas fúngicas. A metodologia
apresentou 100% de sensibilidade e
100% de especificidade para detectar
as culturas de H. capsulatum. A metodologia
foi utilizada diretamente em
três amostras biológicas e apresentou
resultados satisfatórios em relação
às culturas. Estes resultados com as
amostras biológicas são promissores,
no entanto, não são numericamente
significativos, sendo necessários estudos
maiores.
Comparação entre o diagnóstico
convencional e o diagnóstico
molecular
O diagnóstico molecular baseado
na PCR ainda não é utilizado rotineiramente
na maioria dos laboratórios de
patologia e micologia. Alguns laboratórios
desenvolveram protocolos próprios
para detecção de toxoplasmose,
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leishmaniose e malária. No entanto,
estes não são amplamente utilizados.
Em micologia médica existem poucos
protocolos para diagnóstico.
Um estudo recente utilizando
Real time PCR acoplada à extração
automatizada de DNA de sítios de Aspergilose
mostrou baixa sensibilidade
em relação à detecção de antígenos
em soro por Elisa (55). P. jiroveci
DNA demonstrou ser adequadamente
detectado por um método utilizando
PCR recentemente descrito, no entanto,
este protocolo ainda não se
difundiu (56).
Ensaios de PCR têm sido desenvolvidos
para identificação de fungos
patogênicos oriundos de culturas, no
entanto, estudos mais amplos não têm
sido realizados para provar a aplicabilidade
destes métodos em amostras
clínicas (57, 39). Recentemente um
ensaio de PCR em tempo real foi
descrito para detectar com adequada
sensibilidade e especificidade de C.
albicans em soro e urina com a possibilidade
de quantificar e controlar a
evolução da doença durante a terapia
(58). Maubon et al. (53) têm sido
pioneiros na utilização da Nested-
PCR para a detecção de fungemias
na rotina laboratorial. De uma forma
geral, a maioria dos protocolos de
PCR ainda não é satisfatória para o
diagnóstico de rotina em laboratórios
de micologia.
Alguns trabalhos têm sido realizados
comparando as técnicas convencionais
com metodologias baseadas
em PCR. Entre estes, deve-se citar o
trabalho pioneiro realizado por Bialek
et al. (48). O objetivo deste estudo
foi comparar uma nova PCR com os
métodos de coloração-exame direto a
fim de apresentar alternativas para a
detecção de histoplasmose em tecido.
A Nested-PCR foi a mais sensível das
cinco metodologias aplicadas para
detectar H. capsulatum nas biópsias
parafinadas de ratos infectados experimentalmente.
Outro trabalho que deve ser citado
nesta discussão foi realizado por
Bracca et al. (52). Estes avaliaram a
Nested-PCR (alvo os genes do antígeno
H.) comparando-a aos resultados
obtidos de cultura e exames diretos.
Quatro das 24 amostras de sangue
foram consideradas positivas na PCR,
sendo que duas destas amostras
tinham sido consideradas negativas
pelas demais metodologias. Uma
perfeita relação foi observada entre
as três metodologias em quatro biópsias
de pele obtidas de pacientes
com HIV e manifestações cutâneas.
Os autores deste trabalho consideram
a PCR uma ferramenta útil para
o diagnóstico da histoplasmose.
Considerações finais
O diagnóstico da histoplasmose
disseminada apresenta-se como um
desafio para o analista clínico devido
a problemas relacionados à sensibilidade,
especificidade e velocidade
das metodologias convencionalmente
utilizadas. Um prospecto da literatura
demonstra que as tecnologias baseadas
no PCR, em especial Nested-PCR
e PCR em Tempo Real, apresentam
potencial para investigação clínica do
Histoplasma capsulatum em rotina.
Metodologias padronizadas e reconhecidas
precisam ser elaboradas.
Correspondências para:
João Vicente Braga de Souza
joaovicentebragasouza@yahoo.com.br
NewsLab - edição 91 - 2008
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NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Perfil dos Pacientes com Hanseníase na
Região do Alto Uruguai, RS
Joana Stumpf 1 , Vinícius Tejada Nunes 2 , Vanusa Manfredini 3
1 – Farmacêutica-Bioquímica graduada pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - URI - Campus de Erechim, RS
2 – Enfermeiro. Aperfeiçoamento Especializado pela Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS) na
modalidade de Residência Integrada em Saúde (RIS) no Centro de Saúde-Escola Murialdo (CSEM). Ênfase:
Atenção Básica em Saúde Coletiva na área de Enfermagem. Porto Alegre, RS
3 – Docente do Curso de Farmácia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - URI - Campus de Erechim, RS
Resumo
Summary
Perfil dos Pacientes com Hanseníase na Região do
Alto Uruguai, RS
Profile of the patients with Hanson’s Disease in
Alto Uruguai, RS
A hanseníase caracteriza-se como uma doença infectocontagiosa,
de evolução lenta, que se manifesta através de
sinais e sintomas dermatoneurológicos como lesões de pele,
dos nervos periféricos, acometendo vários segmentos do corpo,
principalmente olhos, mãos e pés. Constitui um sério problema
em saúde pública, sendo importante causa de morbidade. Este
trabalho trata-se de um estudo observacional, retrospectivo,
de delineamento transversal, cujo objetivo foi traçar o perfil
dos casos de hanseníase na região do Alto Uruguai durante
o período de 2000 a 2006, enfatizando a análise das alterações
mais freqüentes e os sinais clínicos que caracterizam a
doença. Para isso, os dados foram obtidos das fichas de notificação
fornecidas pela 11ª CRS correspondentes ao período
de análise. Foram identificados 37 pacientes com diagnóstico
de hanseníase. Observou-se prevalência do sexo masculino
(51,35%) dos casos, a idade média da população em estudo
foi de 53,11 anos, sendo que a distribuição dos pacientes
com hanseníase em relação à faixa etária foi mais freqüente
em indivíduos com idade superior a 45 anos. Em relação à
classificação da doença, os casos mais numerosos foram os
de pacientes multibacilares (MB), reforçando a necessidade
de estudos mais abrangentes em diferentes regiões e com
maior periodicidade, a fim de se evitar que esta doença volte
a promover a mortalidade da população.
Hanson’s Disease is characterized as an infectious and
contagious disease, with slow evolution, which manifests itself
in signs and symptoms as skin lesions, the peripheral nerves,
involving various segments of the body, especially eyes,
hands and feet. It is a serious problem in public health and
important cause of morbidity. This work is an observational
study and retrospective design cross, whose objective was
to chart the profile of cases of leprosy in the region of Alto
Uruguay during the period 2000 to 2006, emphasizing the
analysis of the changes more frequent and clinical signs that
characterize the disease. For this, data were obtained from
sheets of notification provided by the 11 th CRS for the period
of analysis. They have identified 37 patients diagnosed with
leprosy. It was observed prevalence of males (51.35%), the
average age of the study population was 53,11 years, and
the distribution of patients with leprosy in relation to age was
more frequent in individuals older than 45 years. Regarding
the classification of disease, the cases were the most numerous
of patients multibacillary (MB), reinforcing the need for more
comprehensive studies in different regions and with greater
frequency in order to prevent this disease back to promote
the mortality of the population.
Keywords: Leprosy, health profile, Public Health
Palavras-chave: Hanseníase, perfil de saúde, Saúde
Pública
78
NewsLab - edição 91 - 2008

Introdução
A
hanseníase é uma patologia
infecciosa crônica muito antiga.
É causada pelo bacilo
álcool ácido resistente (B.A.A.R) e
gram-positivo, o Mycobacterium leprae.
O comprometimento dos nervos periféricos
é a característica mais marcante
da doença. A hanseníase no Brasil ainda
é um problema a ser solucionado, pois
ainda há várias regiões com altas taxas
de detecção. A distribuição da hanseníase
ocorre de maneira desigual entre as
áreas, sendo necessário que os gestores
conheçam a situação epidemiológica
local para definirem as ações prioritárias
de acordo com cada situação (1, 2).
No Brasil, a hanseníase persiste
como problema de saúde pública e
está entre os 12 países que registraram
90% dos casos no mundo, ocupando a
posição incômoda de segundo lugar em
número absoluto de casos da doença
no ranking mundial, perdendo apenas
para a Índia (3, 4). A população mais
atingida pela hanseníase é a masculina,
sendo que também ocorre um predomínio
das formas multibacilares (MB)
nesta população infectada (5-7).
O homem é a única fonte de infecção
da hanseníase. A hanseníase
é transmitida de pessoa a pessoa
através do convívio de pessoas suscetíveis
com doentes contagiantes
sem tratamento, tendo um período
médio de incubação que varia de dois
a sete anos; embora possa também
apresentar períodos curtos de sete
meses e longos de até dez anos. O
contato com M. leprae se faz principalmente
pelas vias aéreas superiores
e a infecção subclínica ocorre em uma
grande proporção de pessoas, porém
não podemos deixar de mencionar a
possibilidade de penetração do bacilo
pela pele, por meio de solução de
continuidade (8).
Os pacientes que abrigam um
pequeno número de bacilos no
organismo, insuficiente para infectar
outras pessoas, são os casos
paucibacilares (PB): apresentam
baciloscopia negativa, até cinco lesões
cutâneas e/ou com apenas um
tronco nervoso acometido. Pacientes
que abrigam uma grande quantidade
de bacilos podendo infectar outras
pessoas, estes são os casos multibacilares
(MB), que apresentam
baciloscopia positiva ou mais de
cinco lesões cutâneas ou mais de um
tronco nervoso acometido (9).
Para o diagnóstico diferencial da
hanseníase deve-se levar em conta
as manifestações dermatológicas,
neurológicas, as doenças deformantes
e doenças sistêmicas nos
períodos reacionais. A identificação
do Mycobacterium leprae pela reação
em cadeia de polimerase (PCR)
tem sido estudada em centros de
pesquisa, mas não é realizada rotineiramente
(10).
Dada a importância dos dados
descritos sobre hanseníase no Brasil,
sua repercussão nos serviços de
saúde e a falta de trabalhos na região
do Alto Uruguai (RS), verificou-se
a necessidade de estudar a prevalência
desta doença, juntamente
com a classificação dos casos notificados
desta região, para assim,
fundamentar e estimular a criação
de propostas de controle e monitoramento
mais adequados, uma vez que
a hanseníase continua sendo uma
questão séria em saúde pública.
Para contextualizar a problemática,
este estudo tem como objetivo traçar
o perfil dos pacientes com hanseníase
na região do Alto Uruguai, que compreende
31 municípios, ao norte do
Estado do Rio Grande do Sul, durante
o período de 2000 a 2006, enfatizando
a análise das alterações mais
freqüentes e os sinais clínicos que
caracterizam os casos desta doença
ocorridos na região.
Metodologia
Trata-se de um estudo observacional,
retrospectivo, de delineamento
transversal. Os dados foram obtidos
pelas fichas de investigação de hanseníase,
fornecidos pela 11º Coordenadoria
Regional de Saúde (CRS),
notificados durante o período de 1º
de janeiro de 2000 a 31 de dezembro
de 2006. A partir destas fichas foram
analisados os seguintes aspectos:
sexo do paciente, idade, município em
que este reside, forma de diagnóstico
da hanseníase e os sinais e sintomas
clínicos apresentados.
Os dados colhidos foram expressos
utilizando freqüência simples e/ou
média ± desvio padrão com o programa
Microsoft Excel e os gráficos
no Microsoft Word.
Resultados
No período de 1º de janeiro de
2000 a 31 de dezembro de 2006 foram
identificados 243 casos de hanseníase
no Estado do Rio Grande do Sul, sendo
que 37 (15,22%) destes foram notificados
pela 11º CRS, na região do Alto
Uruguai. Em relação ao sexo dos indivíduos
com diagnóstico de Hanseníase
ocorrido nesta região, verificou-se que
dos 37 (100%) casos notificados, 19
(51,35%) pertenciam ao sexo masculino
e 18 (48,65%) pertenciam ao
sexo feminino (Gráfico 1).
A idade dos pacientes analisados
apresentou uma média de
53,11 ± 14,89 anos. Observou-se
que existiram mais casos de hanseníase
em pacientes com idade
80
NewsLab - edição 91 - 2008

superior a 45 anos (28 casos); em
menor proporção, na faixa etária
de 30 a 45 anos (seis casos) e na
faixa até 30 anos de idade (apenas
três casos) (Gráfico 2).
Os pacientes são classificados e
tratados segundo a forma de hanseníase
diagnosticada como: pauci
(PB) ou multibacilar (MB). Observase
um predomínio das formas multibaucilares.
A classificação proposta
a cada paciente está descrita conforme
o ano de diagnóstico da doença
(Gráfico 3).
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes com hanseníase na região do Alto Uruguai de
acordo com o sexo
Gráfico 2. Distribuição dos casos de hanseníase na região do Alto Uruguai em relação
à faixa etária
Discussão
No mundo todo há cerca de um
milhão de pacientes em registro
ativo, mas estima-se que realmente
haja 1.260.000 pacientes que
se distribuem em países de pobre
situação socioeconômica. Estas estimativas
estão além da realidade,
pois só no Brasil estima-se cerca
de 500.000 casos. A hanseníase
não teria a importância que tem se
fosse apenas uma doença de pele
contagiosa. Mas é a sua predileção
pelos nervos periféricos - que causa
as incapacidades e deformidades -
que é responsável pelo medo, pelo
preconceito e pelos tabus que envolvem
a doença (2).
O tratamento da hanseníase inclui
uma medicação específica, além de
reabilitação física e psicossocial nos
casos mais graves (estágios mais
avançados da doença, quando há
deformidades e, em alguns casos,
perda de membros). O importante é
não deixar a hanseníase chegar nos
estágios em que haja comprometimento
de troncos nervosos, pois
não ficam seqüelas quando a doença
é detectada e tratada precocemente.
O tratamento farmacológico da
Gráfico 3. Distribuição das formas multibacilares (MB) e paucibacilares (PB) entre os pacientes diagnosticados da Região do Alto Uruguai
durante o período de 2000 a 2006
82
NewsLab - edição 91 - 2008

hanseníase - que recebe o nome de
poliquimioterapia (PQT), porque é
composto por dois ou três medicamentos
- é fornecido gratuitamente
pelo governo a todos os doentes
e esses recebem de acordo com a
forma clínica da doença que apresentam.
Nas formas paucibacilares que
acometem pessoas mais resistentes
à doença, são utilizados dois medicamentos
associados em seis doses
supervisionadas durante o período
de seis a nove meses. Já as formas
multibacilares, cujos pacientes têm
menos resistência ao bacilo, fazem o
tratamento com três medicamentos
associados em 12 doses supervisionadas
durante 12 a 18 meses.
Com a introdução da poliquimioterapia
(PQT), a partir de 1981 a
prevalência da hanseníase reduziu
drasticamente. A prevalência global
foi reduzida em mais de 80% nos
últimos 10 anos. No Brasil após a
assinatura do compromisso para a
eliminação da hanseníase, em 1991,
houve uma redução da prevalência de
60%, em decorrência das altas por
cura, no entanto, houve um aumento
na detecção de casos novos em mais
de 100% (6,8).
No estudo apresentado identificouse
prevalência do sexo masculino nos
37 casos, com uma incidência em pacientes
com idade superior a 45 anos
e um predomínio das formas multibacilares
(MB), apresentando correlação
com outros autores (6, 11).
Segundo dados obtidos pela 11ª
Coordenadoria Regional de Saúde dos
31 municípios que abrangem a Região
do Alto Uruguai, Benjamim Constante
do Sul, município pertencente à mesorregião
Noroeste Rio-Grandense e
à Microrregião de Erechim com uma
área de 132.396 Km 2 , densidade de
18,6 habitantes/Km 2 e um índice
populacional de 2.459 habitantes
registrados no último senso, teve no
ano de 2003 uma taxa de incidência
em hanseníase de 11,47.
Conforme informações notificadas
pela Prefeitura Municipal de Benjamin
Constante do Sul, o município possui
colonização com um predomínio de
população indígena e italiana; sendo
que anteriormente à chegada dos
colonizadores os povos indígenas já
habitavam a localidade. Acredita-se
que a forte presença da população
indígena e seus hábitos no município
esteja diretamente vinculada com os
elevados índices e uma maior facilidade
na transmissão da doença. Desde
a antiguidade as principais causas
relatadas da disseminação da doença
eram o contágio, a hereditariedade,
o clima e a alimentação inadequada.
Portanto, a hanseníase teria se tornado
endêmica devido a associações
de fatores como as más condições
de higiene, alimentação e moradia. A
condição de contato intradomiciliar é a
situação de risco mais estudada. Vários
estudos epidemiológicos apontam para
o elevado risco de hanseníase apresentado
por contatos intradomiciliares. O
clima tem um papel considerável na
disseminação da doença porque os
países onde a hanseníase é endêmica
se localizam nas áreas onde o clima é
tropical ou subtropical (12).
Outros municípios da região também
apresentaram elevada taxa de incidência
em hanseníase, como: Entre
Rios do Sul (3,17), Barão de Cotegipe
(3,10), Severiano de Almeida (2,51)
e Itatiba do Sul (2,28). O diagnóstico
clínico da hanseníase ainda é atividade
fundamental nos programas de
controle desta endemia. Seu estabelecimento
na fase pré-clínica poderia
causar grande impacto no controle da
endemia e a meta de eliminação poderia
ser mais rapidamente alcançada.
Com o presente trabalho possibilitou-se
avaliar a falta de maiores
estudos em relação a esta patologia
no Estado do Rio Grande do Sul, bem
como nos municípios pertencentes
à Região do Alto Uruguai, nos quais
há alta prevalência de hanseníase.
As informações sobre a doença muitas
vezes são restritas à população,
conseqüentemente dificultando que
a meta de eliminação da doença seja
cumprida pela Organização Mundial
de Saúde (OMS). Faz-se necessário a
realização de trabalhos mais abrangentes
em diferentes regiões e com
maior periodicidade, a fim de evitar
que esta doença volte a promover a
mortalidade da população.
Conclusão
Este estudo mostrou que existe
uma paridade na distribuição da hanseníase
entre homens e mulheres, com
um leve aumento nos casos encontrados
no sexo masculino. Já com relação
à idade, há um maior número de casos
(76%) entre a faixa etária de indivíduos
com mais de 45 anos, o que pode
mostrar o quão demorado é tantoo período
de incubação da doença, quanto
o diagnóstico da mesma. Com relação
à classificação dos pacientes, observase
um predomínio das formas multibaucilares,
nas quais os indivíduos são
potencialmente bacilíferos, e podem
manter uma certa taxa de detecção da
doença se medidas de controle como
o diagnóstico precoce e vigilância dos
contatos não for adotada como uma
atividade rotineira dentro da atenção
básica, bloqueando a transmissão dos
bacilos entre os contatos, sobretudo,
os intra-domiciliares.
Correspondências para:
Prof. Dra. Vanusa Manfredini
vanusa@uri.com.br
84
NewsLab - edição 91 - 2008

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NewsLab - edição 91 - 2008
85

Artigo
Estudo do perfil imunofenotípico de 441 casos Encaminhados
ao Laboratório Sérgio Franco Medicina Diagnóstica, no
Rio de Janeiro, no período de junho/2004 a junho/2005
Glicínia Pimenta
Consultora científica de imunopatologia do
Sérgio Franco Medicina Diagnóstica
Objetivo
Relato da distribuição dos resultados
de estudos imunofenotípicos
realizados em medula óssea
e sangue periférico para avaliação
de leucemias agudas, doenças linfoproliferativas
B e T, doença residual
mínima, síndromes mieloproliferativas
(SMP) e mielodisplásicas
(SMD), no período de junho de 2004
a junho de 2005.
Métodos
Resultados
A avaliação das 441 amostras
(Gráfico 1) revelou o seguinte perfil:
doenças linfoproliferativas B, 128
casos (29%); doenças linfoproliferativas
T, quatro casos (0,9%);
leucemias agudas mielóides “de
novo”, 61 casos (13,8%); leucemias
linfóides agudas, 33 casos (7,5%);
leucemias agudas bifenotípicas,
três casos (0,7%); leucemias agudas
secundárias à mielodisplasia,
12 casos (2,7%); crise blástica de
LMC, oito casos (1,8%); síndromes
mielodisplásicas, 15 casos (3,4%);
síndromes mieloproliferativas, 19
casos (4,3%); aplasia medular, seis
casos (1,4%).
Além disso, 125 casos (28,3%
dos estudos) apresentaram padrão
normal e apenas dois casos (0,4%)
foram considerados inconclusivos.
Foram realizadas ainda 25 pesquisas
de doença residual mínima (5,7%
dos estudos).
No Gráfico 2, vemos as doenças
linfoproliferativas crônicas B (128 casos)
com 63 casos (49,2%) de LLC,
31 casos (24,2%) de LNH, oito casos
Foram estudados 441 casos em
medula óssea e/ou sangue periférico.
As lâminas hematológicas foram
coradas pelo método de Wright-
Giemsa, para as análises morfológicas
e, se necessário, por métodos
citoquímicos adicionais (Sudan e
PAS). As análises fenotípicas foram
realizadas nos citômetros de fluxo
(EPIS – XLMCL Coulter e FACScan -
BD), utilizando-se, inicialmente, os
painéis de anticorpos monoclonais,
indicados pelos dados clínicos, pela
morfologia e pela citoquímica.
Gráfico 1 - Estudos fenotípicos 2004-2005
90
NewsLab - edição 91 - 2008

Gráfico 2 - D linfoproliferativas B crônicas
(6,2%) de LLC/PL, dois casos (1,6%)
de LPL, sete casos (5,5%) de HCL, oito
casos (6,2%) classificados como doenças
linfoproliferativas B CD5 negativas,
cinco casos (3,9%) de doenças
linfoproliferativas CD5 positivas, três
casos (2,3%) de mieloma múltiplo
e um caso de leucemia de células
plasmáticas (0,8%). Nas doenças linfoproliferativas
T crônicas, temos um
caso de LGLL, um caso de LPL-T, um
caso de leucemia linfoma T do adulto
e um caso não classificado.
O Gráfico 3 mostra as LLA-B com 19
casos de pré-B (57,6%), oito casos prépré-B
(24,2%) e seis casos de B madura
(18,2%). Não foram observados casos
de LLA -T. Nas LMA “de novo” (Gráfico
4), obtivemos dois casos de M0 (3,3%),
sete casos de M1 (11,5%), nove casos
de M2 (14,8%), 14 casos de M3 (23%),
12 casos de M4 (19,7%), 12 casos de
M5 (19,7%), 1 caso de M6 (1,6%) e
quatro casos de M7 (6,6%).
Gráfico 3 - LLA B
Gráfico 4 - LMA “de novo”
Conclusão
Entre os casos positivos, a freqüência
das patologias foi, na maioria
das vezes, similar à relatada na literatura,
observando-se, entretanto, um
percentual mais elevado de casos de
LMA M3 (23%), também descrito em
outros estudos que sugerem a maior
prevalência desse subtipo na população
latina. Os resultados confirmam
as principais indicações do estudo
imunofenotípico por citometria de
fluxo para diagnóstico e acompanhamento
de doenças hematológicas.
92
NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Diagnóstico Coproparasitológico: Comparação dos Métodos de
Faust et al., Lutz e Ritchie Modificado por Young
Maíra Cavalcanti de Albuquerque 1 , Flavia Mattos de Carvalho 2 , Pedrina da Silva 3 , Otílio Machado Pereira Bastos 4 , Claudia Maria Antunes Uchôa 4
1 – Discente de graduação do Curso de Ciências Biológicas. Universidade Federal Fluminense
2 – Discente de graduação do Curso de Enfermagem. Universidade Federal Fluminense
3 – Auxiliar técnico. Disciplina de Parasitologia. Departamento de Microbiologia e Parasitologia. Instituto Biomédico -
Centro de Ciências Médicas, UFF
4 – Docente da Disciplina de Parasitologia. Departamento de Microbiologia e Parasitologia.
Instituto Biomédico - Centro de Ciências Médicas, UFF
Resumo
Summary
Diagnóstico Coproparasitológico: Comparação dos Métodos
de Faust et al., Lutz e Ritchie Modificado por Young
As enteroparasitoses representam um problema de Saúde Pública,
principalmente em crianças, podendo determinar alterações orgânicas
significativas. O diagnóstico específico dessas parasitoses
baseia-se na identificação de estruturas parasitárias presentes em
fezes dos indivíduos infectados, sendo que a utilização de técnicas
com diferentes fundamentos aumenta a eficiência diagnóstica,
reduzindo, significativamente, os resultados falsos-negativos. Este
estudo teve como objetivo avaliar a eficiência do método de Ritchie
modificado por Young, comparando seus resultados aos obtidos
pelos métodos de Faust e cols. e Lutz. Estudaram-se amostras de 72
indivíduos da cidade de Niterói, RJ. Desses, 32 (44,4%) apresentaram
positividade por pelo menos uma das técnicas e 40 (55,5%)
foram negativas pelas três metodologias. A técnica de Faust e cols.
determinou positividade em 25/72 (34,7%) indivíduos, a de Lutz
em 24/72 (33,3%) e a de Ritchie modificado por Young em 30/72
(41,6%). A técnica de Ritchie modificada por Young obteve uma
maior sensibilidade na detecção de Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica e Blastocystis hominis, evidenciando também ovos de
Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura. Desta forma, pode-se
concluir que a técnica de Ritchie modificada por Young apresentou
maior eficiência no diagnóstico coproparasitológico, tanto
na detecção de helmintos como de protozoários, principalmente
quando utilizada isoladamente.
Palavras-chave: Diagnóstico, parasita intestinal, técnica de
Ritchie modificaa por Young
Coproparasitological diagnosis: methods comparation
between Faust et al., Lutz and Ritchie modified
by Young
Enteroparasites represent a problem of public health, mainly in
children, which can determinate significant organic alterations. The
specific diagnosis of these parasites is based on the identification of
parasitic structures in feces of parasited persons. The use of techniques
with different basis increases the efficiency of diagnosis and
reduces, significantly, false-negative results. The aim of this study was
to evaluate the efficiency of the method of Ritchie modified by Young
comparing its results with gotten by the methods of Faust et al and
Lutz. We studied samples of 72 individuals from Niterói, RJ. Among
these, 32 (44.4%) were positive for at least one of the techniques
and 40 (55.5%) were negative for all three methods. Faust et al.
method presented positivity in 25/72 (34.7%) individuals, Lutz in
24/72 (33.3%) and Ritchie modified by Young in 30/72 (41.6%).
The method of Ritchie modified by Young had more sensitivity in the
detection of Giardia lamblia, Entamoeba histolytica and Blastocystis
hominis, being also capable to evidence Ascaris lumbricoides and
Trichuris trichiura eggs. Based on these results, we concluded that
the technique of Ritchie modified by Young presented efficiency
in the coproparasitological diagnosis as much in the detection of
helminths as protozoan.
Keywords: Diagnosis, intestinal parasites, Ritchie technique
modified by Young
132
NewsLab - edição 91 - 2008

Introdução
A
s parasitoses intestinais do
homem representam um
problema médico-sanitário
devido ao grande número de pessoas
acometidas e às possíveis alterações
orgânicas que podem ocasionar (1).
São também uma causa significante
de morbidade e mortalidade no mundo,
particularmente nos países em
desenvolvimento (2). Os parasitas
intestinais acometem indivíduos de
qualquer idade, no entanto, verificase
maior gravidade naqueles que
pertencem a grupos etários mais
jovens (2-3), o que pode ocasionar
redução do desenvolvimento físico
e mental (2). Os protozoários mais
frequentes em crianças são Giardia
lamblia e Entamoeba coli (3), sendo as
estruturas parasitárias destes agentes
já infectantes quando eliminados nas
fezes, favorecendo a transmissão
direta pessoa a pessoa. Em relação
aos helmintos, encontra-se com maior
prevalência Ascaris lumbricoides e
Trichuris trichiura (3-4).
Em grande parte do território brasileiro,
a disseminação das enteroparasitoses
é propiciada por condições
socioeconômicas, associadas ao baixo
nível de educação e à ausência de
condições higiênico-sanitárias, encontradas
em um elevado número de comunidades
(5-6). Além destes fatores
em ambientes coletivos, como creches
e asilos, segundo Cardoso e colaboradores
(1995) o grande número de
usuários em dormitórios, banheiros
e instalações sanitárias não permite
obedecer às normas de higiene, o que
também contribui para o alto grau de
enteroparasitismo.
O diagnóstico destes agentes
torna-se de grande relevância para
o controle. A coproscopia parasitária
tem como objetivo identificar
os agentes que liberam estruturas
parasitárias no sistema digestório
do homem, que constitui, através
das fezes, o veículo normal de disseminação
para o meio externo.
No entanto, não existe um método
de sensibilidade totalmente eficaz
capaz de evidenciar, quando utilizados
isoladamente todos os tipos
de estruturas dos helmintos e protozoários
intestinais. Os métodos
mais utilizados por laboratórios de
análises clínicas são aqueles baseados
na sedimentação espontânea,
na qual está incluído o método de
Lutz, conhecido erradamente como
Hoffmann, Pons e Janer, na sedimentação
por centrifugação, na qual
estão incluídos os métodos de Ritchie
(formol-éter), MIFC e Ritchie modificado
por Young ou aqueles baseados
na centrifugo-flutuação, que inclui o
método de Faust e colaboradores,
Willis e o de Sheater.
Carvalho e colaboradores (2002)
preconizam a utilização simultânea de
técnicas com diferentes fundamentos
com o objetivo de aumentar a acurácia
diagnóstica e diminuir os resultados
falsos-negativos. Além da utilização
de diferentes métodos, muitos autores
recomendam o exame de amostras
coletadas em dias diferentes para aumentar
a sensibilidade de detecção de
estruturas parasitárias (2, 7).
Baseado nestas informações o
presente estudo teve como objetivo
avaliar a eficiência do método de Ritchie
modificado por Young comparando
seus resultados aos obtidos pelos
métodos de Faust et al. e Lutz.
Materiais e Métodos
O grupo de estudo foi composto
de 63 crianças de 0 a dois anos de
idade e oito adultos residentes em
uma comunidade popular da cidade
de Niterói, RJ, que freqüentavam
uma Creche Comunitária. Foram coletadas
duas amostras fecais em dias
diferentes de cada indivíduo, sendo
acondicionadas em frascos limpos, secos
e não estéreis. As amostras foram
coletadas com solução conservante
de Railliet & Henry (8). As amostras
foram processadas por três metodologias
diferentes, sendo utilizados os
métodos de Faust et al (9), o método
de Lutz (10) e o método de Ritchie
modificado por Young (11). Para a
análise estatística foi realizado o teste
qui-quadrado utilizando o GraphPad
InStat Software. Os resultados foram
considerados estatisticamente significativos
com p-valor ≤ 0,05.
Resultados
Foram realizados exames coproparasitológicos
de 72 indivíduos. Destes,
32 (44,4%) apresentaram positividade
por pelo menos uma das técnicas
utilizadas e 40 (55,6%) foram negativos
pelas três metodologias.
Quando avaliados os resultados de
cada técnica isoladamente, a técnica
de Faust et al. apresentou positividade
em 25/72 (34,7%) indivíduos,
a técnica de Lutz em 24/72 (33,3%)
e a técnica de Ritchie modificado por
Young em 30/72 (41,6%), não sendo
estes resultados estatisticamente significantes
(p-valor 0,53), como pode
ser observado na Tabela 1.
Em 19 amostras, as três técnicas
(Faust at al., Lutz e Ritchie modificado
por Young) foram positivas para
estruturas parasitárias evidenciando
as mesmas espécies. Em três indivíduos,
apesar das três técnicas terem
detectado parasitas, houve discordância
quanto às espécies encontradas,
sendo que a técnica de Ritchie modificado
por Young evidenciou sempre
um número maior de espécies de
134
NewsLab - edição 91 - 2008

enteroparasitas. A técnica de Ritchie
modificada por Young foi capaz de
detectar estruturas parasitárias em
cinco indivíduos que se apresentaram
negativos pelas duas outras metodologias.
Em um indivíduo, apenas a
técnica de Faust et al. foi positiva para
estruturas parasitárias e, em outra,
apenas a técnica de Lutz apresentou
eficiência. Observou-se concordância
entre as técnicas de Faust e colaboradores
e Ritchie modificado por Young
em dois indivíduos e em um entre as
técnicas Lutz e Ritchie modificado por
Young (Tabela 3).
Pôde-se observar que embora
os resultados sejam similares, a
técnica de Ritchie modificada por
Young apresentou uma sensibilidade
maior na detecção de protozoários
como Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica e Blastocystis hominis
(Tabela 2).
O monoparasitismo foi observado
em 25/32 indivíduos (84,4%), o
poliparasitismo em 5/32 indivíduos,
sendo em três (9,4%) encontrada
associação entre duas espécies e em
dois (6,2%) associação entre três ou
mais parasitas.
Tabela 1. Resultados da análise de amostras fecais 72 indivíduos da cidade de Niterói, RJ, utilizando as técnicas de Faust et al., Lutz e
Ritchie modificado por Young
Metodologia Positivo Negativo Total
Faust et al 25 47 72
Lutz 24 48 72
Ritchie modificado por Young 30 42 72
Qui-quadrado = 1,237 / gl=2 / p=0,53 / Não significante a nível de 0,05
Tabela 2. Resultados da análise de amostras fecais de 72 indivíduos da cidade de Niterói, RJ, utilizando as técnicas de Faust et al., Lutz
e Ritchie modificado por Young incluindo suas associações com as metodologias utilizadas
Técnica
Indivíduos Positivos
Faust et al. 01
Lutz 01
Ritchie modificado por Young 05
Faust et al + Lutz 00
Faust et al + Lutz (espécies diferentes) 00
Faust at al + Ritchie 02
Faust et al + Ritchie (espécies diferentes) 00
Lutz + Ritchie 01
Lutz + Ritchie (espécies diferentes) 00
Faust et al + Lutz + Ritchie 19
Faust et al + Lutz + Ritchie (espécies diferentes) 03
Tabela 3. Espécies de enteroparasitas detectados pelas técnicas de Faust et al., Lutz e Ritchie modificada por Young dos 72 indivíduos
estudados, da cidade de Niterói, RJ
Lutz Faust et al Ritchie mod. Young
Blastocystis hominis 01 01 03
Entamoeba coli 02 02 02
Entamoeba histolytica 00 00 01
Endolimax nana 02 03 05
Giardia lamblia 19 19 23
Ascaris lumbricoides 01 02 02
Trichuris trichiura 01 00 01
136
NewsLab - edição 91 - 2008

Discussão
No presente estudo, 32/72
(44,4%) indivíduos apresentaram
positividade, sendo estes resultados
similares aos encontrados por Araújo
e colaboradores (5) e por Alves
e colaboradores (12). No entanto,
foram inferiores aos encontrados
por Santana e colaboradores (13) ao
trabalharem com crianças menores
de dois anos residentes em comunidade
popular de Fortaleza (53,3% -
215/402), aos de Carvalho e colaboradores
(14) com crianças de creche
em Botucatu (53,4%, 149/279), aos
de Diaz e colaboradores (15) com
crianças de 0 a 14 anos na Venezuela
(83,5%, 76/91) e por Muniz
e colaboradores (16) com crianças
oriundas de Assis Brasil e Acrelândia
na Amazônia (31,7%, 51/200 e
32,4%, 127/477 respectivamente).
Tais diferenças podem possivelmente
ser explicadas por diferenças nos
ambientes co-parasitários de transmissão,
bem como socioculturais das
populações envolvidas.
A positividade foi observada apenas
nas crianças com idade superior
a um ano e três meses, favorecida
provavelmente pelo início da fase
oral e de uma maior interação com
o meio ambiente associado aos precários
hábitos higiênicos próprios da
idade ou à ausência de imunidade a
algumas re-infecções, concordando
com o relatado por Cardoso e colaboradores
(1) para a alta prevalência
de giardíase em crianças de 0 a
cinco anos.
Considerando a metodologia
utilizada, 41,6% (30/72) dos indivíduos
apresentaram positividade
pela técnica de Ritchie modificada
por Young, 34,7% (25/72) pela de
Faust et al. e 33,3% (24/72) pela
de Lutz, não sendo estes resultados
estatisticamente significantes. A
associação das três metodologias
detectou positividade em 44,4%
(32/72). Carvalho e colaboradores
(2) encontraram 40,7% (59/145) de
positividade utilizando o Coprotest ® ,
39,3% (57/145) utilizando o Faust
et al. e 36,5% (53/145) utilizando o
Lutz, enquanto que a associação de
metodologias gerou uma positividade
de 50,3% (73/145). Esses autores
sugerem que a utilização simultânea
de técnicas com diferentes fundamentos
aumenta da acurácia diagnóstica
e reduz o número de resultados
falsos-negativos, fato também
observado no presente estudo.
Ao comparar os resultados obtidos
pela técnica de Ritchie modificada por
Young com os obtidos por Carvalho e
colaboradores (2) com o Coprotest ® ,
pôde-se observar um aumento na
eficácia, provavelmente devido à
utilização de duas amostras para
realização da primeira. Cartwright
(7) coloca que o uso de uma amostra
gera uma sensibilidade de 75%, sendo
aumentada para 92% com o uso
de uma segunda amostra.
Araújo e colaboradores (5) obtiveram
positividade de 40,05%
(302/754) estudando amostras de
crianças em João Pessoa-PB, pelo método
de Lutz, sendo que no presente
trabalho o uso isolado da técnica de
Lutz permitiu detectar positividade em
33,3% dos indivíduos.
Em relação ao número espécies
parasitárias encontradas nos indivíduos
positivos, 84,4% apresentavam
monoparasitismo e 15,6% poliparasitismo,
sendo similar aos dados
obtidos por Schmitt & Paes (17) em
crianças de 0 a 17 anos em uma
comunidade em São Joaquim-SC e
por Díaz e colaboradores (15) em
crianças de Zulia, Venezuela. Carvalho
e colaboradores (2) relataram
em crianças de Botucatu 57,72%
(86/279) de monoparasitismo e
42,28% (63/279) de poliparasitismo.
Já Mello & Bohland (18) relataram
alta prevalência (80,8%) de poliparasitismo
em crianças de área rural,
discordando do observado neste
estudo. Tal fato pode ser justificado
pela menor exposição às fontes de
infecção dos indivíduos que residem
em áreas urbanas, quando comparados
aos de área rural.
A técnica de Ritchie modificada
por Young, quando comparada às
demais, obteve uma maior sensibilidade
na detecção de Giardia
lamblia, Entamoeba histolytica e
Blastocystis hominis. Esta técnica
também foi capaz de evidenciar
ovos de Ascaris lumbricoides e
Trichuris trichiura, concordando
com os resultados de Mello e colaboradores
(19, 20). Carvalho e
colaboradores (2) evidenciaram
maior eficiência na detecção de
Blastocystis hominis utilizando a
técnica do Coprotest ® .
Quando utilizada isoladamente,
a técnica de Ritchie modificado por
Young foi a que apresentou maior
eficiência, aproximando-se do resultado
obtido pela associação dos
três métodos, detectando também
um número maior de espécies parasitárias,
embora estatisticamente a
diferença observada não tenha sido
significativa.
Correspondências para:
Profa. Claudia Maria Antunes Uchôa
uchoa@radnet.com.br
138
NewsLab - edição 91 - 2008

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140
NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Mensurações de Testosterona Total na avaliação
hipogonadal nos homens da terceira idade
Benedito Aparecido Brandino 1 , Fabio José Della Piazza 2 , Mariella Chequi Della Piazza 3 , Elisiane Lopes Paschoaletto 4 , Karina Rodrigues 5
1 - Biomédico Gerente do Centro de medicina laboratorial (CML) de Limeira – SP
2 - Médico Hematologista e Patologista Clínico do CML, Limeira – SP
3 - Acadêmica de Medicina da PUC, Campinas – SP
4 - Biomédica do Serviço de Análises Clínicas da Santa Casa de Limeira – SP
5 - Biomédica do Serviço de Análises Clínicas da Santa Casa de Limeira – SP
Trabalho realizado no Centro de Medicina Laboratorial da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de Limeira, SP
Resumo
Summary
Mensurações de Testosterona Total na avaliação
hipogonadal nos homens da terceira idade
Verification of Total Testosterone in Hypogonadal
Men in the evaluation of elderly
Objetivo: Criar um quadro ilustrativo demonstrando o quanto
é importante a dosagem da testosterona total em indivíduos com
idade acima de 50 anos, e informar a população de maneira
simples sobre as principais causas da alteração desse hormônio.
Método: O estudo foi realizado em 89 indivíduos com
idade entre 40 a 85 anos do sexo masculino. Para a dosagem
da testosterona total no sangue foi usada a metodologia de
fluoroimunoensaio por tempo de resolução no sistema DELFIA,
que foi realizado em um fluorômetro controlado por um microprocessador
capaz de realizar a leitura das contagens de
fluorescência emitidas pelo ensaio.
Resultados: 61,8% das dosagens de testosterona total
apresentaram resultados dentro dos valores de normalidade,
27% apresentaram resultados com deficiência da testosterona e
apenas 11,2% apresentaram níveis aumentados de testosterona
total no sangue, mas quando estudamos por faixa etária descobrimos
que em indivíduos acima de 59 anos a incidência de
deficiência testosterona total é superior a 50% das dosagens.
Conclusões: Os dados mostram que apenas ¼ dos homens
estudados apresentaram deficiência de testosterona total no
sangue, tendo o aumento da idade com uma possível causa,
porém ficou claro que há um declínio lento e constante nos níveis
de testosterona no sangue com o aumento da idade.
Objective: To create a illustrative table showing the importance
of the dosage of total testosterone in men aged over 50 years, and
inform the population in a simple way about the main causes of
this hormonal alteration.
Method: The study was conducted on 89 male individuals
aged between 40 to 85 years. For the total dosage of testosterone
in the blood it was used the fluorimunoassay methodology using
system DELFIA resolution, which was conducted in a fluormeter
controlled by a microprocessor, capable of performing the reading
of fluorescence account issued by the test.
Results: 61.8% of the total doses of testosterone had results
within normal values, 27% showed results with deficiency of testosterone
and only 11.2% had increased levels of total testosterone in
the blood, but when we studied by ages we found out that in individuals
over 59 years the incidence of total testosterone deficiency
is higher than 50% of dosages.
Conclusions: The data showed that only ¼ of the studied men
had total deficiency of testosterone in the blood, with the increase of age
with as possible cause, but it was clear that there is a slow and constant
decline in the levels of testosterone in the blood with increasing age.
Palavras-chave: Testosterona total, fatores hormonais
Keywords: Testosterone total, hormonal factors
142
NewsLab - edição 91 - 2008

Introdução
T
estosterona é um hormônio
esteróide produzido nos indivíduos
do sexo masculino
pelos testículos (os quais também produzem
espermatozóides e uma série
de outros hormônios que controlam
o desenvolvimento normal e funcionamento),
nos indivíduos do sexo feminino,
pelos ovários, e, em pequena
quantidade em ambos, também pelas
glândulas supra-renais.
Vale ressaltar que a síntese da
testosterona é estimulada pela ação
do LH (hormônio luteinizante), que
por sua vez é produzido pela pituitária
anterior (adenohipófise ou simplesmente
hipófise).
Apesar de ser encontrada em ambos
os sexos, em média, o organismo
de um adulto do sexo masculino
produz cerca de 20 a 30 vezes mais
a quantidade de testosterona que
o organismo de um adulto do sexo
feminino, (1) tendo assim um papel
determinante na diferenciação dos
sexos na espécie humana.
A deficiência de testosterona
pode causar grande variedade de
sinais, sintomas e estar relacionada
a diversas doenças. O quadro varia
dependendo do momento em que
ocorre a deficiência, ou seja, se na
idade adulta, ou antes da puberdade
e ainda do grau de deficiência e do
tempo a que o paciente está exposto
ao hipogonadismo.
Diversas doenças e o próprio envelhecimento
em si podem contribuir
para o desenvolvimento de deficiência
de testosterona no homem adulto.
Os sinais e sintomas de deficiência
de testosterona são tão variados quanto
as diversas funções do hormônio
no organismo humano. Geralmente,
desenvolvem-se insidiosamente. Por
outro lado, nem todos os homens com
deficiência de testosterona têm todos
os sinais e sintomas ao mesmo tempo
ou com a mesma intensidade. Muitos
pacientes podem ter dificuldade para
descrever suas queixas de maneira
completa e clara. Conseqüentemente,
desenvolveu-se um questionário
para facilitar aos pacientes e aos
médicos identificar essas alterações,
relacionadas aos níveis diminuídos de
testosterona no homem maduro.
A maior parte da testosterona no
homem é produzida nos testículos e
a função testicular é controlada pelo
hipotálamo e pela hipófise. Dessa maneira,
a causa da deficiência de testosterona
pode estar nos testículos ou no
sistema hipotalâmico-hipofisário.
A deficiência de testosterona relacionada
com a idade forma uma categoria
separada, em que parece haver um
componente de falha tanto nos testículos
como no hipotálamo/hipófise.
Como nas mulheres na menopausa,
a produção do hormônio sexual
no homem também diminui com a
idade. Nos homens, no entanto, não
há época específica para que isto
ocorra comparável à menopausa.
Não há um fato ou período da vida
que determine o momento em que
as gônadas masculinas (testículos)
deixam de funcionar e a capacidade
de reprodução é perdida. Sabe-se
atualmente que nos homens há sim,
um declínio lento, porém constante,
nos níveis de testosterona no sangue
com o aumento da idade.
Isto resulta freqüentemente em
um círculo vicioso. Por um lado, o
complexo processo de envelhecimento
(particularmente nos testículos e no
sistema hipotalâmico-hipofisário) conduz
ao desenvolvimento da deficiência
de testosterona. É, com freqüência,
fator adicional neste desenvolvimento,
eventual alteração de saúde que pode
ocorrer com a idade como resultado
de doença (por ex., arteriosclerose,
diabetes, hipertensão arterial etc.).
Por outro lado, a evolução da própria
deficiência de testosterona tem
efeito negativo na saúde e contribui
para os processos de envelhecimento.
Os níveis de testosterona no homem
maduro começam a declinar a partir
do 40 anos de idade. O nível total de
testosterona no sangue cai em média
de 1% ao ano. Porém, não é somente
a diminuição da produção que causa a
escassez de testosterona. Com a idade
existe o aumento de certas proteínas
de transporte no sangue que se unem
à testosterona e, assim, evitam que o
hormônio esteja livre para exercer as
suas ações biológicas. Conseqüentemente,
a diminuição relacionada com
a idade dos níveis ativos de testosterona
pode ser até maior.
A deficiência de testosterona pode
ter conseqüências sérias para a saúde do
indivíduo. Os sinais e sintomas variam
dependendo da etapa da vida na qual a
deficiência de testosterona ocorre.
Deficiência de testosterona no
homem adulto
Doenças e o próprio envelhecimento
podem conduzir ao desenvolvimento
da deficiência de testosterona
no homem adulto. A deficiência de
testosterona no homem maduro
pode se manifestar clinicamente por
diversos sintomas, desde sexuais até
queixas mais inespecíficas, refletindo
queda no desempenho físico e mental,
bem como sintomas psicológicos
(depressão, ansiedade, irritabilidade,
dificuldade de concentração).
Estes sinais e sintomas não específicos
freqüentemente podem não
ser reconhecidos como decorrentes de
deficiência androgênica, sendo assim
atribuídos ao estresse do trabalho ou
dificuldades da vida cotidiana. Eventualmente,
homens com deficiência
NewsLab - edição 91 - 2008
143

Resultados
de andrógenos apresentam também
sintomas inespecíficos como ondas
de calor, suores, sensação de frio,
náuseas e palpitações.
A deficiência de testosterona com
freqüência prejudica a vida sexual do
homem. Pode haver diminuição do
desejo sexual (libido) e da capacidade
de ter ereções. Para melhor avaliar este
aspecto, bastante subjetiva e variável
entre diferentes homens, um questionário
pode ser aplicado. Um sinal típico
da deficiência de testosterona é a ausência
de ereções espontâneas durante
a manhã (4).
Como a produção de espermatozóides
também é controlada pela
testosterona, a fertilidade também
está prejudicada em homens
com deficiência de testosterona.
Dependendo do grau de deficiência de
testosterona, pode haver alteração no
padrão masculino típico de distribuição
de pêlos (crescimento reduzido da
barba, diminuição do pêlo corporal). A
pele pode ficar seca e enrugada.
Outro sinal de deficiência de testosterona
é a diminuição na massa muscular
levando à perda de força muscular. Ao
mesmo tempo, há tendência de aumento
na distribuição de gordura com acúmulo
de gordura na região abdominal.
Como a testosterona também estimula
a produção de glóbulos vermelhos, as
hemácias, homens com deficiência de
testosterona podem apresentar com
freqüência anemia.
A testosterona é um hormônio
de interação social; é secretado em
resposta a estímulos sociais como
situações que despertam o interesse
sexual, a hostilidade ou o humor, pois
age diretamente no cérebro. Não se
tem certeza ainda se os sintomas depressivos
são causa, efeito ou se não
têm relação alguma com os níveis de
testosterona no homem. Muitos casos
de depressão resistente nos homens
podem ter na deficiência de testosterona
(a exemplo do que acontece com
o estrogênio com a mulher) sua explicação.
Talvez alguns homens deprimidos
com baixos níveis de testosterona
só se recuperem adequadamente
depois de se normalizarem os níveis
dos hormônios masculinos (2).
Materiais e Métodos
O estudo foi realizado no período
entre janeiro e março de 2008, pelo
Centro de Medicina Laboratorial da
Santa Casa de Limeira – SP, em 89
indivíduos com idade entre 40 a 85
anos do sexo masculino e os únicos
critérios de exclusão foram amostras
ictéricas ou hemolisadas que não deviam
ser utilizadas.
Para a dosagem da testosterona
total no sangue foi usado o Kit de
Testosterona Total da empresa Perkin
Elmer, através da metodologia da fluoroimunoensaio
por tempo de resolução
no sistema Delfia, que utilizou o equipamento
Delfia da mesma empresa, que
é um fluorômetro controlado por um
microprocessador, capaz de realizar a
leitura das contagens de fluorescência,
emitidas pelo ensaio. A fluorescência
do quelato de Európio tem um longo
tempo de decaimento comparado com
os métodos convencionais utilizados.
As amostras foram coletadas de
indivíduos em jejum, de 8 horas.
Os procedimentos para a obtenção
das amostras foram os seguintes:
coletar a amostra de sangue por
venipunção em tubo a vácuo sem
anticoagulante da marca Sanacav,
deixar coagular e separar o soro por
centrifugação. As amostras de soro
que não foram utilizadas rapidamente
foram estocadas entre +2 e +8ºC.
Os dados obtidos no estudo seguem nos quadros explicativos a seguir.
Dados Testosterona Total
Faixa etária
nº. de testes
nº. de testes
normais
nº. de testes abaixo do
valor de normalidade
nº. de testes acima do valor de
normalidade
40 a 49 17 11 3 3
50 a 59 27 21 4 2
60 a 69 30 18 9 3
70 a 79 11 4 6 1
Acima de 79 4 1 2 1
Total de testes
realizados
89 55 24 10
144
NewsLab - edição 91 - 2008

Gráfico do Perfil etário em relação aos resultados encontrados:
Conclusões
Os dados mostram que apenas ¼
dos homens estudados apresentaram
deficiência de testosterona total no
sangue, tendo o aumento da idade
com uma possível causa, porém ficou
claro que há um declínio lento e constante
nos níveis de testosterona no
sangue com o aumento da idade.
A deficiência de testosterona com
freqüência prejudica a vida sexual do
homem. Pode haver diminuição do desejo
sexual (libido) e da capacidade de
ter ereções. Isso já seria motivo mais
do que suficiente para a dosagem de
testosterona total no sangue ser um exame
utilizado com mais freqüência para
homens com idade acima de 59 anos,
pois os dados mostraram que nesta faixa
etária a freqüência de indivíduos com
deficiência da testosterona total atinge
cerca de 50% dos homens. A grande
maioria dos homens embora tenha níveis
de testosterona menores do que na
juventude, continua com esta produção
dentro da faixa da normalidade.
Fica claro que o acompanhamento
dos níveis de testosterona total no
sangue é um fator que pode melhorar
a qualidade de vida, não só do ponto
de vista fisiológico como os aspectos
mental e moral na terceira idade.
Correspondências para:
Benedito Aparecido Brandino
laboratorio@santacasalimeira.com.br
Referências Bibliográficas
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146
NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Avaliação do Nefelômetro Delta (Radim)
para a Dosagem de Proteínas Específicas
Bassi L., Comelini L., Rizzardi S.
Azienda Istituti Ospitalieri, Laboratorio Analisi
Viale concordia 1- 26100 Cremona
Objetivo
O objetivo do trabalho foi avaliar
os desempenhos analíticos do
nefelômetro Delta (Radim) para a
gestão das dosagens de algumas
proteínas específicas. Esses testes,
anteriormente medidos em nosso
laboratório, foram no momento executados,
com técnica turbidimétrica,
por outro laboratório da empresa,
localizado a 40 quilômetros.
A avaliação do instrumento encontra
a sua finalidade na possibilidade
de reinserir um nefelômetro
no laboratório para retomar a gestão
dessas pequenas séries de exames,
dado o número limitado de solicitações,
ou exames particulares.
Isso permitiria fornecer respostas
mais rápidas às questões
clínicas levantadas pelos médicos
especialistas, ou completar as informações
de outros exames (dosagem
de proteínas específicas o traçado
eletroforético).
Materiais e Métodos
Foram avaliados os testes TAS,
HPT, PREALB, K, Lambda, IgM, IgG
e RF. As amostras de soro de rotina
foram dosadas em nefelometria no
Delta e os resultados foram comparados
com os valores informados
depois da dosagem turbidimétrica.
As correlações calculadas resultaram
próximas ao valor de 1. O
resultado confirma que as duas metodologias
analíticas utilizam, para
muitas proteínas, a padronização
com o mesmo padrão internacional
CRM 470.
Observaram-se problemas no
RF: na verdade, não foi possível
calcular a correlação, os resultados
analíticos não eram comparáveis e,
com freqüência, um dado patológico
com um método, não era com outro.
Não foi possível verificar qual dado
era clinicamente válido, não sendo
notório o histórico clínico dos pacientes
(externos de rotina).
O teste, além disso, será em
seguida gerido pelo setor de microbiologia
na comissão de exames
para a auto-imunidade com diversos
instrumentos. A precisão na série,
executada com IgM, deu um valor
de CV% de 2,13.
Conclusão
O nefelômetro Delta demonstrou
ser um instrumento de fácil
conhecimento, de simples utilização,
com ocupação reduzida de
pessoal. A possibilidade de visualizar
as calibrações executadas, em
seis pontos, é de grande utilidade
para uma melhor avaliação da
confiabilidade analítica do instrumento.
Além disso, pode-se inserir
o instrumento em uma rotina de
exames de pequeno porte, a qual
não seria oportuna sobrecarregar
instrumentos de rotina de médio e
grande portes.
Teste Correlação Teste Correlação
TAS 0,974 K 0,997
HPT 0,963 Lambda 0,988
PRE 0,957 IgG 0,994
IgM 0,984
Artigo originalmente publicado
da revista Bioquímica clínica,
2005, vol. 29 n° 2.
37º Congresso Nacional
Sibioc (Sociedade Italiana de
Bioquímica Clínica) - 11 a 14 de
outubro de 2005 – Roma, Itália
88
NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Osteossarcoma em Menores de 20 Anos no Maranhão
Francisco A. de A. Mello 1 , Raimunda R. da Silva 2 , Luciane M. O. Brito 3 , Sonia A. de Mello 4 , José P. Guará 5 , Ana L. M. Silva 6 , Dulcelena F. Silva 7 , Gutemberg F.
Araújo 8 , Maria Bethania da C. Cheim 9 , Maria do Desterro S. B. Nascimento 10
1 - Médico Pediatra, Mestre em Saúde Materno-Infantil, Universidade Federal do Maranhão,
Professor do Curso de Medicina do Centro Universitário do Maranhão (Uniceuma) – São Luís
2 - Médica Patologista, Mestre, Universidade Federal do Maranhão – São Luís
3 - Médica Ginecologista, Doutora em Medicina, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em
Saúde Materno-Infantil, Universidade Federal do Maranhão – São Luís
4 - Médica Pediatra, Universidade Federal do Maranhão – São Luís
5 - Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Maranhão – São Luís, bolsista do PIBIC, UFMA – CNPq
6 - Acadêmica de Medicina e Estagiária do Núcleo de Imunologia Básica e Aplicada da Universidade Federal do Maranhão – São Luís
7 - Médica Oncologista Clínica, Mestre em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Maranhão – São Luís
8 - Médico Cirurgião, Doutor em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental, Universidade Federal do Maranhão – São Luís
9 - Médica Ginecologista, Doutora em Medicina, Professora do Programa de Pós Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do
Maranhão, Universidade Estadual do Maranhão, Centro Universitário do Maranhão (Uniceuma) – São Luís
10 - Médica Oncologista Clínica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), Doutora em Medicina, Orientadora e Professora
do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil, Universidade Federal do Maranhão – São Luís
Resumo
Summary
Osteossarcoma em Menores de 20 Anos no Maranhão
Objetivos: Estudar osteossarcoma em menores de 20 anos,
caracterizando os aspectos epidemiológicos, clínicos e histopatológicos
no Centro de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia no Maranhão.
Métodos: Foi realizado um estudo observacional e descritivo
em 26 pacientes com diagnóstico de osteossarcoma em menores
de 20 anos de idade em um Centro de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON), denominado Instituto Maranhense
de Oncologia Aldenora Bello em São Luís-Maranhão, durante o
período de abril de 1996 a abril de 2006.
Resultados: Foram analisados os prontuários de 26 pacientes
onde se observou que a idade variou de 5 a 20 anos, sendo 14
(53,8%) do sexo feminino e 12 (46,2%) do sexo masculino; 20
eram da cor parda, equivalendo 76,9%, seguindo-se a cor branca
com 15,4%, sendo que 14 (53,8%) eram oriundos do interior do
estado. A localização mais comum do tumor foi no fêmur esquerdo
(42,3%). Dentre os 22 pacientes com osteossarcoma convencional,
13 (50%; 13/26) eram do tipo misto seguido do tipo telangiectásico
(11,5%; 3/26) e periosteal (3,8%; 1/26). Houve predomínio
do grau histológico III (alto grau), compreendendo 65,4%; seguido
do grau II (baixo grau) com 30,8%. Segundo o estadiamento,
Osteosarcoma in minors of 20 years in Maranhão
Objective: To study osteosarcoma in minors of 20 years defining
the epidemiological, clinical and histopathological aspects in the
High Complexity Centre of Oncology in São Luis/MA.
Methods: It was done an observing and descriptive study in
26 patients with age less than 20 years old with osteosarcoma
treated in a High Complexity Assistance Centre called “Instituto
Maranhense de Oncologia Aldenora Bello” in São Luis-Maranhão
from April 1996 to April 2006.
Results: It was analyzed report books from 26 patients in which
was observed that age had a variety from 5 to 20, 14 were from
female gender (53,8%) and 12 (46,2%) from male gender; twenty
had brown skin (76,5%), white skin (15,4%) and 14 (53,8%) has
come from country side of Maranhão. The most prevalent tumor
locality was in the left femur (42,3%). Among the 22 patients with
conventional osteosarcoma, 13 were (50%) the mix type, followed
by telangiectasic (11,5%; 3/26) and periosteal (3,8%; 1/26).
There was a predominance of histology grade III (high grade) with
65,4%; grade II (low grade) with 30,8%. According to TNM stage,
15 (57,7%) were T1NxM0 and 7 were T1NxM1a, clinical stage
was predominantly IIA (57,6%) followed by IVA (30,7%). From 10
patients initially diagnosed with metastatic disease when admitted,
8 (34,6%) had lung implantation. The type of ostesarcomas, even
114
NewsLab - edição 91 - 2008

15 (57,7%) eram T1NxM0 e 7 (26,9%) eram T1NxM1a, além
de outros, cujo estadiamento clínico predominantemente foi IIA
(57,6%) e IVA (30,7%). Dos dez pacientes com doença metastática
ao estadiamento quando da admissão, 8 (34,6%) tinham
predominantemente metástases pulmonares. A pesquisa realizada
no CACON em São Luís-Ma demonstrou que o tipo convencional
e os de alto grau detiveram a maioria dos casos.
Conclusão: O osteossarcoma é o tumor ósseo maligno mais
comum na faixa etária de 15 a 20 anos no Estado do Maranhão.
Os pacientes deste estudo foram diagnosticados tardiamente, fato
demonstrado pela maior freqüência de estadiamento clínico IIA,
seguido de IVA, com presença de metástases principalmente em
sítio pulmonar.
Palavras-chave: Osteossarcoma, epidemiologia, câncer em
crianças, câncer em adolescentes, estadiamento, histopatologia
with same clinical stage, may present outcome and time of survival
different from each other and it depends on tumor grading. The
research performed in the High Complexity Centre of Oncology
in São Luís – Maranhão had shown that conventional tumor and
the ones with high grade was the most predominant.
Conclusions: Osteosarcoma is a malignance soft tumor, more
frequently in teenagers and young adults (15 to 20 years old) in
Maranhão. The patients of this study were lately diagnosed, fact
demonstrated by biggest frequency of clinical stages IIA followed
by IVA with the presence of metastatic disease mainly with lung
implantation.
Keyword: Osteosarcoma, epidemiology, child cancer, teenagers
cancer, stage, histopathology
Introdução
O
s tumores malignos na infância
correspondem a 2%
de todos os cânceres diagnosticados,
representando, do ponto
de vista epidemiológico, uma das
principais causas de óbito por doença,
e a segunda maior causa de perda de
potenciais de vida (1).
A possibilidade do desenvolvimento
do câncer em criança antes de
completar 20 anos é de aproximadamente
0,3%, isto é, um em cada 300
indivíduos pode desenvolver câncer
entre o nascimento e os 20 anos².
Os sarcomas ósseos e de partes
moles são um grupo heterogêneo
e pouco freqüente de tumores e se
supõe que eles representam menos
de 5% das neoplasias dos pacientes
adultos e aproximadamente 10% dos
tumores infantis. Por sua vez, o osteossarcoma
é tumor ósseo maligno
primário mais freqüente em crianças,
adolescentes e adultos jovens, representando
20% de todos os sarcomas,
cuja incidência é de 4,8 casos por
milhão de habitantes menores de 20
anos (4, 5). É também definido como
um tumor mesenquimal maligno no
qual a célula cancerosa produz matriz
óssea e osteóide (6).
Segundo Rosenthal (7), existem
dois picos etários de incidência do
osteossarcoma: um na segunda década
de vida, representando aproximadamente
5% das doenças malignas
da infância e adolescência; outro
na quinta e sexta décadas, quando
produz, freqüentemente, uma complicação
de uma lesão precursora,
como a doença de Paget. Os ossos
longos são os mais envolvidos, sendo
mais comum na extremidade distal do
fêmur e na tíbia proximal. A maioria
das lesões é altamente maligna. Os
pacientes, por ocasião do diagnóstico
do tumor apresentam 10% de metástase.
O nível de fosfatase alcalina é
altamente elevado e correlaciona-se
com o prognóstico. O diagnóstico de
certeza é dado pela biópsia e exame
anatomo-patológico (8).
Nas últimas décadas do século
20 era tido como certo ser o câncer
considerado uma doença cirúrgica. A
partir de 1970, o câncer passou a ter
uma nova abordagem multidisciplinar,
tanto para o diagnóstico como para o
tratamento graças à oncologia clínicacirúrgica
(9).
O tratamento fundamenta-se em
duas modalidades para o paciente
portador de osteossarcoma: a cirurgia
e a quimioterapia. A radioterapia geralmente
não é usada por ser este tumor
relativamente radioresistente (10).
Avanços recentes no tratamento
cirúrgico têm ocorrido aos pacientes
com osteossarcoma desde a realização
da biópsia até a cirurgia definitiva para
controle local da doença. A tendência
atual, segundo Silva, Barreto e Pianovski
(10), é a adoção das técnicas
cirúrgicas conservadoras com preservação
do membro. Estas técnicas devem
ser empregadas por profissionais
qualificados. Nestas resoluções conservadoras
é usado osso proveniente
de banco de ossos (osso de cadáver),
soluções biológicas (substituição óssea,
placas e enxertos) e próteses de
material sintético (titânio).
A associação da quimioterapia
possibilitou a sobrevida livre da doença
em cinco anos para 55 a 85%.
116
NewsLab - edição 91 - 2008

Atualmente a possibilidade de cura
de um paciente portador de osteossarcoma
encontra-se na faixa de 55
a 85% (10).
Métodos
Realizou-se um estudo observacional
e descritivo, por meio de
levantamento de dados a partir de
prontuários registrados no período
compreendido entre abril de 1996 e
abril de 2006, para estudar o perfil
de 26 pacientes menores de 20 anos
com diagnóstico de osteossarcoma,
em um universo de 351 pacientes
com tumores malignos da referida
faixa etária, atendidos no Centro de
Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON), denominado
juridicamente de Instituto Maranhense
de Oncologia Aldenora Bello
(IMOAB), localizado em São Luís
– MA. Utilizaram-se os percentuais
levantados pela Pesquisa Nacional por
Amostragem de Domicílios (PNAD)
e compararam-se com as variáveis
epidemiológicas (sexo, cor de pele)
(11). Depois foram analisados dados
relativos à doença.
Estudou-se a distribuição dos pacientes
quanto aos aspectos demográficos,
isto é, gênero, faixa de idade,
cor da pele, escolaridade, ocupação e
procedência.
Os aspectos clínico e histopatológico
constituíram as variáveis que
deram suporte à classificação do
sarcoma segundo o diagnóstico histopatológico
e os graus histológicos
de diferenciação que foram analisados
descritivamente em estadiamento
clínico e TNM (tamanho do tumor,
linfonodos e metástase), segundo as
regras para a classificação de estadiamento
clínico e patológico12,13.
Na análise da evolução foram consideradas
as informações coletadas no
prontuário e os dados de mortalidade
foram obtidos a partir de informações
de Declarações de Óbitos (D.O.)
e por meio de comunicação escrita
encaminhada aos familiares e carta
resposta com porte pago em anexo.
Os resultados obtidos foram avaliados
e transferidos para o banco de dados,
informatizado no Software Epi-Info,
utilizando o nível de significância
p

Tabela 2. Distribuição dos casos de osteossarcoma, segundo localização e o tipo histológico registrados no CACON–IMOAB, no período
de abril de 1996 a abril de 2006. São Luís-Ma
Freqüência nº 26
Percentual
Localização do tumor
Fêmur esquerdo 11 42,3
Fêmur direito 4 15,4
Tíbia esquerda 3 11,5
Tíbia direita 0 0,0
Fíbula esquerda 1 3,8
Úmero esquerdo 1 3,8
Ulna direita 1 3,8
Ulna esquerda 1 3,8
Rádio e ulna esquerda 1 3,8
Tíbia e fíbula esquerda 2 7,7
Tornozelo esquerdo 1 3,8
Tipo de Osteossarcoma
Misto 13 50,0
Convencional
Fibroblástico 2 7,7
Osteoblástico 3 11,5
Condroblástico 4 15,4
Teleangiectásico 3 11,5
Periosteal 1 3,8
tipo convencional não classificado e
considerado misto (50%; n=13/26),
seguindo-se do convencional condroblástico
(15,4%; n=4/26), convencional
osteoblástico (11,5%;
n=3/26), telangiectásico (11,5%;
n=3/26), convencional fibroblástico
(7,7%; n=2/26) e o periosteal
(3,8%; n=1/26).
Na Tabela 3 pode ser observado o
grau histológico e o tamanho do tumor,
sendo que o grau III foi o mais
encontrado (65,4%; n=17/26).
Na Tabela 4 os dados do estadiamento
TNM no qual se observou que
57,7% (n=15/26) dos casos foram
compreendidos na classificação T1NxM0,
seguido da T1NxM1a (26,9%;
Tabela 3. Distribuição dos casos de osteossarcoma, segundo o grau histológico, tipo de
necrose encontrada nas lesões do tumor e o tamanho do tumor, registrados no CACON–
IMOAB, no período de abril de 1996 a abril de 2006. São Luís- Ma
Freqüência nº 26 Percentual
Grau histológico do tumor
Grau I 1 3,8
Baixo Grau
Grau II 8 30,8
Grau III 17 65,4
Alto Grau
Grau IV 0 0,0
Tamanho
Menor ou igual a 8cm 25 96,2
Maior do que 8cm 1 3,8
Descontínuo na localização
primária
0 0,0
NewsLab - edição 91 - 2008
119

Tabela 4. Distribuição dos casos de osteossarcoma, segundo estadiamento TNM, estadiamento clínico, e presença de metástase registrados
no CACON–IMOAB, no período de abril de 1996 a abril de 2006. São Luís-Ma
Freqüência nº 26
Percentual
Estadiamento do tumor
T1-N0-M0 1 3,8
T1-Nx-M0 15 57,7
T1-Nx-M1a 7 26,9
T1-Nx-M1b 2 7,7
T2-Nx-M1a 1 3,8
Metástase
Pulmão 8 30,8
Reto 1 3,8
Pulmão e Medula Óssea 1 3,8
Ausência 16 61,5
Estadiamento Clínico (EC)
IA 0 0,0
IB 0 0,0
IIA 15 57,6
IIB 1 3,8
III 0 0,0
IVA 8 30,7
IVB 2 7,7
n=7/26), evidenciando-se, neste
último, a presença de metástase pulmonar,
além de dois pacientes estadiados
em T1NxM1b (7,7%; n=2/26),
demonstrando metástase para o
cérebro e o reto. Apenas um paciente
apresentava tumor estadiado em T2
(3,8%; n=1/26).
Quanto ao estadiamento clínico,
evidenciou-se 57,6% (n=15/26) dos
pacientes classificados em estádio
IIA, seguidos de 30,8% (n=8/26)
classificados no estádio IVA, dois
pacientes (7,7%; n=2/26) em IVB
e um paciente (3,8%; n=1/26) em
IIB. Entre os pacientes que evoluíram
com metástases, o sítio de implantação
mais comum foi o pulmão com
(30,8%; n=8/26).
Discussão
O câncer infantil representa cerca
de 0,5 a 3% de todas as neoplasias
na maioria das populações do mundo
(5,4).
No Brasil, no ano de 2006, estimouse
que os tumores infantis corresponderam
a valores compreendidos aproximadamente
entre 4.700 e 19.000
casos novos. Dentre os vários tumores
prevalentes na infância, como os do
sistema nervoso e hematopoiético, os
tumores ósseos e de partes moles têm
relevante ocorrência na faixa etária dos
indivíduos adolescentes (1).
Rangel et al. (14), estudando a
epidemiologia do câncer em menores
de 20 anos de idade no Estado de
Sergipe, encontraram as neoplasias
ósseas malignas em quarto lugar de
prevalência, abrangendo 7,2% dos
tumores pediátricos.
Neste estudo no Maranhão, o osteossarcoma
representou 7,41% dos
tumores em pacientes menores de 20
anos durante o período de 10 anos,
com uma incidência anual estável
durante os anos desta pesquisa, o que
concorda com os dados da epidemiologia
mundial e a estimativa brasileira
(3, 15, 16).
O presente estudo também mostrou
que a maior prevalência do
osteossarcoma estava entre os adolescentes
e que não houve diferença
entre os sexos masculino e feminino
na distribuição do tumor.
120
NewsLab - edição 91 - 2008

Em estudo de incidência, mortalidade
e sobrevida do câncer infantil no
município de São Paulo, foi constatado
que a incidência do câncer em menores
de 15 anos, no período estudado de 29
anos (1969-1998), foi quase sempre
superior no sexo masculino (17).
A pesquisa sobre 39 casos de
osteossarcoma na cidade de Porto
Alegre, desenvolvido por David et al.
(18), apontou predomínio nítido dessa
patologia em pacientes da segunda
década de vida com uma média de
14,7 anos. Todavia, diferentemente
do estudo no Maranhão, houve maior
acometimento do sexo feminino,
com risco relativo de 1,2 maior que
o masculino. Analogamente, Rech
et al. (4), em estudo retrospectivo
de 50 casos de osteossarcoma no
Hospital das Clínicas de Porto Alegre,
encontraram uma media de idade de
13,5 anos, o que é concordante com o
estudo oriundo do Maranhão, embora
em sua pesquisa eles também tenham
encontrado maior acometimento do
sexo masculino, que deteve 68% dos
diagnósticos desta neoplasia óssea.
Rangel et al. 914), em estudo cuja
metodologia e objetivos são semelhantes
a esta pesquisa do Maranhão, analisando
a epidemiologia do câncer em
menores de vinte anos no período de
1980 a 1999 em Sergipe, descreveram
um aumento significativo da incidência
do osteossarcoma na faixa do 10 aos
14 anos de idade e apontaram que no
grupo etário acima dos 15 anos essa
neoplasia obteve maior importância em
termos de prevalência. Quanto à distribuição
por gênero, o sexo masculino
representou 59,2% dos 530 casos de
cânceres pediátricos estudados.
Analisando-se a literatura internacional,
Ji e Hemminki (19), estudando,
entre 2.546 pacientes com câncer
ósseo a incidência de múltiplos tumores
malignos, observaram que, além
do osteossarcoma ser a neoplasia
óssea mais prevalente, com 30,4%
dos casos, a média de idade entre os
pacientes com esse diagnóstico foi
de 19 anos, o que concorda com os
dados maranhenses. Contudo, não há
menção quanto à distribuição por sexo
neste estudo.
A distribuição dos casos de osteossarcoma,
segundo a cor da pele,
demonstrou que a cor parda foi a mais
freqüente no Maranhão.
Inegavelmente, o dado da cor da
pele reflete simplesmente as características
gerais da população do local
onde a pesquisa é desenvolvida, como
demonstra o estudo de cânceres pediátricos
no Estado de Sergipe (14). Isto
é confirmado nos resultados da revisão
de 39 casos de osteossarcoma acompanhados
pelo Hospital das Clínicas
de Porto Alegre, localizado em região
brasileira de ascendência claramente
caucasiana, em que na distribuição
por cor de pele houve predominância
da raça branca com 89,7% dos casos
deste tumor maligno (18).
Quanto às características clinicas
dos osteossarcomas no estudo maranhense,
verifica-se que a localização
mais comum do tumor foi primeiramente
o fêmur, seguindo-se da tíbia,
fíbula, além de outras localizações.
Da mesma forma, Matos, Pimentel
e Leite (20), em estudo prospectivo
de 27 pacientes com osteossarcoma,
analisam a importância do tamanho
do tumor na definição do prognóstico
destes pacientes; encontraram o fêmur
e a tíbia como os segmentos ósseos
mais prevalentes na localização
desta neoplasia.
Lima et al. (21), em seu trabalho
de revisão de literatura e relato de
um caso clínico de osteossarcoma
extra-esquelético, apresentam dados
caracterizando que a localização mais
freqüente para essa neoplasia são os
membros inferiores, principalmente
na região da coxa.
Cassone, Picci e Campanacci (22),
discutem e explicam que essa interferência
da localização do tumor no
prognóstico dos pacientes portadores
de osteossarcoma reside no fato da
avaliação da operabilidade desse
tumor, em que a proximidade com
estruturas neurovasculares, invasão
de cavidades articulares e a presença
de tumor extracompartimental são
condições de risco.
O exame histopatológico dos pacientes
com osteossarcoma na pesquisa
do Maranhão demonstrou que
o tipo convencional deteve a maioria
dos casos, dentre estes o não classificado
e o condroblástico foram os mais
prevalentes.
Os achados histopatológicos encontrados
no estudo maranhense
refletem os dados epidemiológicos
deste mesmo estudo, já que o osteossarcoma
clássico acomete principalmente
os pacientes com idade entre
10 e 25 anos, enquanto que variantes
raras deste tumor, como lesões extraesqueléticas,
geralmente ocorrem
em pacientes entre a sexta e sétima
décadas de vida (21).
Rech et al. (4), estudando as
características clínicas do osteossarcoma
na infância e sua influencia no
prognóstico, obtiveram exames histopatológicos
cujos achados apontavam
que a maioria dos tumores era do tipo
convencional (89%) e não encontraram
relação entre o tipo histológico
e a determinação da sobrevida dos
pacientes estudados. Ademais, Matos,
Pimentel e Leite (20), em estudo realizado
na Bahia no Hospital Santa Izabel
em 27 pacientes com osteossarcoma,
encontraram o tipo histológico mais
comum o osteogênico, seguido do
telangiectásico e um caso de osteossarcoma
condrogênico.
122
NewsLab - edição 91 - 2008

Bridge et al. (23), em pesquisa de
revisão de literatura de trabalhos que
abordam alterações citogenéticas presentes
no osteossarcoma, citam dados
de que este tumor é, em sua maioria
(aproximadamente 75%), classificado
como convencional ou clássico. Estes
mesmos dados são encontrados em
trabalho similar realizado por Boehm
et al. (24).
Quanto ao grau histológico, a
maioria dos pacientes portadores de
osteossarcoma na pesquisa maranhense
apresentava lesões de alto
grau (grau III).
Os osteossarcomas mesmo apresentando
estadiamento clínico igual
podem apresentar prognóstico diferente
de sobrevida. Isto depende do
grau de diferenciação tumoral que é
dado pelo estudo do grau histológico,
quando se leva em conta alterações
celulares, bem como pleomorfismo,
contagem de células com figuras mitóticas,
qualidade da matriz extracelular
entre outros parâmetros (25).
Osteossarcomas de alto grau,
como os encontrados na maioria dos
pacientes do estudo do Maranhão, são
capazes de desenvolver metástases no
canal medular e transarticular através
de estruturas cápsulo-ligamentares
chamadas de skip-metástases, porém
sua incidência real é desconhecida.
Todavia, a presença de skip-metástases
não diagnosticadas inicialmente
aumenta o risco de recidiva local do
tumor (26, 27).
O estudo maranhense de osteossarcoma
demonstra que a maioria dos
casos apresentou necrose extensa,
seguido de necrose moderada.
De 39 casos de osteossarcoma
revisados da Santa Casa de Porto
Alegre por David et al. (18), apenas
em 25 foi calculado o índice de necrose
pós-quimioterapia, em que 10 tiveram
índice acima de 90%. Os autores ainda
inferem que a necrose induzida pela
quimioterapia parece ser o fator prognóstico
mais importante na avaliação
da sobrevida e que índices abaixo de
90% representam pior prognóstico.
Rech et al. (4), estudando o impacto
do índice de necrose na sobrevida
de pacientes portadores de osteossarcoma,
encontraram em uma avaliação
de 27 pacientes para o índice de
necrose, que 12 apresentavam como
índice valor acima de 90% e estes
tiveram sobrevida geral de 61,4 ± 15
meses. Os 15 restantes, com índice
de necrose abaixo de 90%, tiveram
sobrevida de 35,7 ± 12 meses, o que
constitui uma diferença estatisticamente
significante.
Cassone, Picci e Campanacci (22),
fazendo correlação entre o índice de
necrose tumoral e a recidiva local do
osteossarcoma, encontraram apenas
seis pacientes com valores acima de
90%, dentre um total de 21 pacientes,
cujo estudo da necrose foi feito. Nove
pacientes tinham índice entre 60 e 90%
e seis tinham índice abaixo de 60%.
Subseqüentemente, foi observado que
aqueles pacientes, cujos índices foram
acima de 90%, recidivaram em média
após 23 meses e os demais recidivaram
em média com 13 e nove meses,
respectivamente, diferença esta que é
significante estatisticamente.
O tamanho do tumor foi encontrado,
na quase totalidade dos casos,
abaixo de 8cm no estudo do Maranhão,
em que apenas um caso tinha
tamanho maior que 8.
Matos, Pimentel e Leite (20), estudando
prospectivamente 27 pacientes
com osteossarcoma em um período de
42 meses, encontraram que apenas
sete apresentavam tamanho menor que
12cm. Contudo, nenhum evoluiu a óbito
no período estudado, contrapondo-se a
oito óbitos dentre os que apresentavam
lesões maiores que 12cm.
Os autores ainda discutem que,
apesar de o grau de necrose e o tamanho
do tumor terem sido mostrados
como únicos achados na determinação
do prognóstico de pacientes com osteossarcoma,
o grau de necrose isoladamente
não está disponível antes
da intervenção cirúrgica, o que é um
fator delimitante na decisão operatória
adequada. A medida do tamanho do
tumor pode ser realizada de maneira
simples em exames radiográficos prétratamento,
o que facilita este parâmetro
para a tomada de decisão quanto ao
tipo de cirurgia a ser realizada, ou seja:
radical naqueles com pior prognóstico
ou conservadora naqueles com uma
perspectiva mais otimista.
Aksnes et al. (29), em estudo
retrospectivo de duas décadas sobre
sarcoma de Edwing e osteossarcoma
de alto grau através de registros no
banco de dados de cânceres na Noruega,
em análise univariada, encontraram,
para as duas neoplasias, que
o tamanho do tumor abaixo de 10cm,
além da ausência de metástases, localizações
afastadas de articulações e
intensidade de quimioterapia determinavam
maior sobrevida e, portanto,
melhor prognóstico. A análise multivariada
entre as variáveis estudadas na
doença localizada também confirmou
que o tamanho do tumor é um significante
fator favorável na determinação
do prognóstico da doença.
Moon et al. (30), estudando retrospectivamente
38 casos de pacientes
com osteossarcoma de alto grau e
relacionando o volume do tumor após
quimioterapia como fator prognóstico,
encontraram que pacientes com menor
tamanho do tumor, logo menor
volume tumoral, tinham maior tempo
livre de metástases e maior sobrevida.
No mesmo estudo os autores fizeram
análise multivariada entre as variáveis
que poderiam determinar a sobrevida
124
NewsLab - edição 91 - 2008

e encontraram que somente o tipo histológico
e o tamanho do tumor foram
determinantes estatisticamente significantes
no maior tempo de sobrevida
de doença livre de metástases.
No estudo no Maranhão, o estadiamento
clínico do tumor teve
maior freqüência o IIA, seguido do
IVA, IVB e IIB.
O estadiamento clínico abrange
todos os dados relevantes antes do
tratamento primário definitivo, incluindo
exame físico, imagem e biópsia. O
estudo radiológico permanece sendo
o exame principal para determinar
se a lesão requer outros exames de
estadiamento e prediz a histologia da
lesão. O estadiamento mais acurado
de potencialmente todos os tumores
malignos é realizado com a ressonância
nuclear magnética (RNM). A cintilografia
é o exame de escolha para avaliação
da existência de múltiplas lesões. A
biópsia do tumor completa o processo
de estadiamento, uma vez que oferece
a graduação histológica da neoplasia,
porém deve ser posterior aos exames
de imagem e da avaliação clínica. Em
sarcomas ósseos, devido à raridade de
comprometimento linfonodal, salvo em
casos de envolvimento clínico evidente,
os tumores designados NX devem ser
considerados como NO (12).
Cassone, Picci e Campanacci (22),
no estudo de fatores determinantes
da recidiva local do osteossarcoma,
encontraram que a maioria dos pacientes
tinha um estadiamento clinico
IIB, seguido do estadiamento III. O
estudo do Maranhão discorda, na medida
em que o tumor determinante no
estadiamento clínico foi menor.
Todavia, Ilic´ et al. (31), em estudo
retrospectivo das características clínico-patológicas
dos sarcomas ósseos na
infância na cidade de Zagreb – Croácia,
encontraram que o volume do tumor,
determinado exclusivamente pela
mensuração do tamanho da neoplasia,
não foi estatisticamente significante
para a determinação da sobrevida dos
pacientes com osteossarcoma. Em
contrapartida, o estadiamento clínico,
que depende de outras variáveis, bem
como comprometimento linfonodal e
presença de metástases além do tamanho
do tumor, foi apontado junto com
outros marcadores como a dosagem de
deshidrogenase láctica e a velocidade
de hemossedimentação antes do tratamento,
como fator prognóstico favorável
estatisticamente significante.
Dos pacientes com osteossarcoma
estudados no CACON do Maranhão,
menos da metade tinha metástases
quando diagnosticada a doença. Dentre
aqueles com doença metastática,
o pulmão foi o sítio de implantação
mais freqüente.
Rech et al. (4), avaliando as características
clínicas do osteossarcoma na
infância e seus impactos no prognóstico,
encontraram que dos 50 pacientes
estudados, 19 possuíam doença metastática
e dentre estes, igualmente ao
estudo do Maranhão, a maioria tinha
metástases pulmonares. Os mesmo
autores ainda determinaram o tempo
livre de doença durante cinco anos de
seguimento e apontam resultados em
que pacientes sem metástases tiveram
uma média de tempo livre de doença
de 45 ± 10,7% meses e a dos com
metástases foi zero, diferença esta que
foi significante estatisticamente.
Matos, Pimentel e Leite (20), além
da determinação do tamanho do osteossarcoma
como fator prognóstico,
observaram que dos 27 pacientes
estudados, oito apresentavam metástases,
sendo que o pulmão era o
sítio mais freqüente e, dos oito óbitos
apontados neste estudo, sete eram de
doentes com metástases. Outrossim,
quanto ao tratamento, os pacientes
de osteossarcoma do CACON maranhense
foram submetidos mais
freqüentemente a cirurgias radicais,
amputação e desarticulação, seguida
da ressecção do tumor, procedimento
este conservador.
Aprofundando o entendimento
da genética do câncer pediátrico,
entende-se que, como o fator genético
hereditário é o determinante para o
desenvolvimento destas neoplasias,
existe uma correlação na gênesis dos
tumores primários na infância.
Weichselbaum, Becket e Diamond
(32), estudando as alterações citogenéticas
e genéticas entre os retinoblastomas
e osteossarcomas, apontaram
que o gene Rb, responsável pelo
desenvolvimento do retinoblastoma
hereditário, quando sofre alterações,
principalmente associadas à radiação,
levam ao desenvolvimento de
osteossarcoma. Portanto, os autores
afirmam que pacientes com retinoblastoma
hereditário têm alto risco
para o desenvolvimento secundário
de outras neoplasias, em particular o
osteossarcoma.
Existem fortes evidências de que a
inativação do gene do retinoblastoma
(Rb) é importante na formação do osteossarcoma.
Essas neoplasias ósseas
têm freqüentemente rearranjos detectáveis
do produto do gene Rb, a proteína
p105. Desse modo, pacientes com
retinoblastoma têm risco aumentado
de desenvolver osteossarcoma pela
exposição do gene a mutações. Isto é
provado pelo fato de que a introdução
do gene íntegro do retinoblastoma em
células de osteossarcoma limita o seu
crescimento celular (33).
O osteossarcoma também é associado
a algumas síndromes genéticas.
David et al. (34), estudando o papel
do fator de crescimento regulador
da proteína S6 Kinase RSK2, que se
encontra inativada na síndrome de
Coffin-Lowry em humanos, apontaram
126
NewsLab - edição 91 - 2008

que esta inativação aumenta o risco
para desenvolvimento de osteossarcoma,
uma vez que há uma alteração na
função dos osteoblastos e diferenciação
anormal de osteoclastos, além de
uma inibição no processo de contenção
de proliferação celular e apoptose,
que é normalmente desenvolvido pela
proteína c-Fos, que tem o seu fenótipo
alterado pela diminuição da expressão
do gene Phex, que é determinada pela
inativação da RSK2.
Contudo, avanços da Biologia Molecular,
devido ao grande universo de
estudo e as inúmeras possibilidades
de pesquisa, ainda não conseguiram
elucidar todas as questões que se
referem ao desenvolvimento do osteossarcoma.
Os resultados deste estudo permitiram
concluir que o osteossarcoma é
o tumor ósseo maligno mais comum
na faixa etária de 15 a 20 anos no
Estado do Maranhão. Este tumor acomete
indistintamente os gêneros masculino
e feminino. A maioria dos casos
foi de origem do interior do Estado
do Maranhão e a localização tumoral
mais comum foi o fêmur esquerdo. O
tipo histopatológico predominante foi
o convencional com grau histológico
III, seguido do telangiectásico e periosteal.
Os pacientes deste estudo foram
diagnosticados tardiamente, fato
demonstrado pela maior freqüência
de estadiamento clínico IIA, seguido
de IVA, com presença de metástases
principalmente em sítio pulmonar.
Agradecimentos
Aos diretores e funcionários do
Instituto Maranhense de Oncologia
Aldenora Bello (IMOAB) pela disponibilidade
dos dados necessários para a
realização deste trabalho.
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130
NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Prevalência de enteroparasitoses no
município de São Leopoldo – RS
Juliane Brandalise Scherer Tomé 1 , Lidiane Matté 2 , Rejane Giacomelli Tavares 3
1 - Biomédica e autora responsável
2 - Acadêmica do Curso de Biomedicina do Centro Universitário Feevale
3 - Docente do Curso de Biomedicina do Centro Universitário Feevale
Instituto de Ciências da Saúde, Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo, RS
Laboratório de Biomedicina – Setor de Parasitologia – Centro Universitário Feevale
Resumo
Summary
Prevalência de enteroparasitoses no município de
São Leopoldo – RS
No Brasil, as enteroparasitoses possuem alta prevalência e continuam
representando um grave problema de saúde pública devido
à morbidade e mortalidade causadas pelas infecções por parasitas,
sendo as crianças as mais acometidas. Neste estudo avaliou-se a prevalência
de enteroparasitoses em crianças residentes do município
de São Leopoldo, RS. Para realização do estudo foram coletadas e
analisadas 277 amostras fecais, destas 178 (64,26%) não estavam
parasitadas, já 99 (35,74%) amostras apresentaram-se positivas
para enteroparasitas. A maior prevalência foi para os protozoários,
sendo que Endolimax nana teve uma freqüência de 30,66% (42),
seguido do protozário Giardia lamblia, presente em 26,28% (36)
das amostras. Crianças poliparasitadas também foram encontradas.
Contudo, a prevenção é a melhor forma de evitar a infecção com
parasitas. Portanto, medidas como melhoria das condições sanitárias
e melhor desenvolvimento econômico são fundamentais para que
haja a diminuição da prevalência de enteroparasitoses.
Palavras-chave: Enteroparasitoses, prevalência, crianças
Prevalence of enteroparasites in the Municipality of
São Leopoldo, Brazil
In Brazil, enteroparasites are highly prevalent and continue
to be a serious public health problem due to the morbidity and
mortality caused by parasite infections, with children being the
most affected. This study evaluated the presence of enteroparasites
in children living in the municipality of São Leopoldo. A total of
277 fecal samples were collected and analyzed. Parasites were
not found in 178 (64.26%), whilst 99 (35.74%) samples were
positive for enteroparasites. The highest prevalence was for protozoa,
with Endolimax nana having a frequency of 30.66% (42
cases), followed by Giardia lamblia, found in 26.28% (36) of the
samples. Children with multiple infections were also identified.
Prevention is the best form of avoiding infections by parasites
thus, measures, such as improvements in the sanitary conditions
and better economic development, are essential to reduce the
prevalence of enteroparasites.
Keywords: Enteroparasites, prevalence, children
Introdução
A
s parasitoses intestinais são
doenças cujos agentes etiológicos
(helmintos ou protozoários),
pelo menos em certas fases
do seu ciclo evolutivo, localizam-se
no aparelho digestivo do homem podendo
provocar diversas patologias
(1, 2, 3).
No Brasil, as enteroparasitoses ainda
se encontram bastante disseminadas,
com alta prevalência e continuam
representando um grave problema de
saúde pública devido à morbidade e
mortalidade causadas pelas infecções
por parasitas. Esse fato se deve por
se tratar de um país subdesenvolvido,
uma vez que a ausência ou condições
mínimas de saneamento básico e a
inadequada higiene pessoal ou doméstica
contribuem de forma efetiva
para a alta prevalência das parasitoses
(4, 5, 6).
148
NewsLab - edição 91 - 2008

Por apresentarem um sistema
imunológico menos competente que
os adultos, as crianças são, segundo
pesquisas realizadas, as mais acometidas
por enteroparasitas. Devido aos
problemas gastrointestinais, as parasitoses
causam diarréia e desnutrição
levando ao baixo rendimento corporal
e conseqüente baixo desenvolvimento
escolar (4, 7, 8).
A contaminação por parasitas pode
ocorrer de diversas formas, sendo a
mais comum a transmissão fecal-oral,
onde a própria criança se contamina
isso contribui para a prevalência aumentada
em crianças.
O presente estudo teve como
objetivo avaliar a prevalência de enteroparasitoses
em crianças na faixa
etária de um a 12 anos no município
de São Leopoldo, RS.
Material e Métodos
Com a aprovação do projeto pelo
Comitê de Ética e Pesquisa do Centro
Universitário Feevale e, em seguida a
assinatura dos pais ou responsáveis
do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, iniciou-se a coleta.
Foram coletadas 277 amostras de
fezes de crianças de um a 12 anos
no município de São Leopoldo, Rio
Grande do Sul, Brasil. Estas amostras
foram emitidas espontaneamente em
frascos fornecidos pelos pesquisadores.
A coleta ficou a cargo do responsável
pela criança.
As amostras foram processadas no
Laboratório de Biomedicina do Centro
Universitário Feevale pelo método de
Hoffman, Pons e Janer. Este método
nos permitiu a visualização de cistos,
ovos e larvas. De cada amostra foram
confeccionadas três lâminas coradas
com lugol para posterior análise microscópica.
Todos os campos foram
analisados em 100 X e pelo menos
20 campos em 400 X. Cada amostra seguido do protozário Giardia lamblia,
foi analisada por três analistas independentes.
presente em 26,28% (36) das amostras
(Tabela 2). Cabe ressaltar que
alguns
Resultados
Das 277 amostras analisadas, 178
(64,26%) não estavam parasitadas,
já 99 (35,74%) amostras estavam
parasitadas (Tabela 1).
A maior prevalência foi para os protozoários,
sendo que Endolimax nana
teve uma freqüência de 30,66% (42),
pacientes encontraram-se poliparasitados,
o que justifica a participação de um
único paciente em mais de uma classe
de diferentes parasitas.
Das amostras positivas, 26,71%
(74) dos pacientes estavam infectados
por somente um parasita (monoparasitismo)
(Tabela 3) e 9,03% (25) dos
pacientes apresentaram mais de um
parasito (poliparasitismo) (Tabela 4).
Tabela 1. Freqüência de crianças parasitadas
Freqüência %
Não Parasitadas 178 64,26
Parasitadas 99 35,74
Total 277 100
Tabela 2. Freqüência dos parasitas encontrados nas 99 amostras positivas
Parasitos Freqüência %
Endolimax nana 42 30,66
Giardia lamblia 36 26,28
Entamoeba coli 29 21,17
Ascaris lumbricoides 14 10,22
Trichuris trichiura 8 5,84
Complexo E.histolytica/E.dispar 3 2,19
Strongyloides stercoralis 3 2,19
Hymenolepis nana 1 0,73
Enterobius vermiculares 1 0,73
Total 137 100
Tabela 3. Freqüência do monoparasitismo
Parasitos Freqüência %
Endolimax nana 27 9,75
Giardia lamblia 24 8,66
Entamoeba coli 15 5,41
Ascaris lumbricoides 6 2,17
Strongyloides stercoralis 1 0,36
Trichuris trichiura 1 0,36
Total 74 26,71
150
NewsLab - edição 91 - 2008

Tabela 4. Freqüência do poliparasitismo
Associações Freqüência %
E. coli + E. nana 5 1,81
G. lamblia + E. nana 4 1,44
A. lumbricoides + T. trichiura 3 1,08
E. coli + G. lamblia 2 0,73
A. lumbricoides + E. nana + E. coli + T. trichiura 2 0,73
H. nana + G. lamblia 1 0,36
E. nana + E. vermiculares 1 0,36
S. stercoralis + E. nana 1 0,36
A. lumbricoides + T. trichiura + G. lamblia + E. coli 1 0,36
G. lamblia + T. trichiura + A. lumbricoides + E. nana + S.stercoralis 1 0,36
E.histolytica/E.dispar + E. coli 1 0,36
G. lamblia + E.histolytica/E.dispar + E. nana + E. coli 1 0,36
G. lamblia + E.coli + E. histolytica/E.dispar 1 0,36
G. lamblia + A. lumbricoides + E. coli 1 0,36
Total 25 9,03
Discussão
As parasitoses intestinais constituem
um grave problema de saúde
pública de diversas regiões do
mundo e estão associadas, quase
sempre, à carência de saneamento
básico, falta de higiene e baixo desenvolvimento
econômico.
A prevalência e o espectro parasitário
variam em cada região,
uma vez que condições climáticas,
socioeconômicas, educacionais e
condições sanitárias de cada área
são muito importantes.
Neste estudo, os protozoários
foram encontrados com maior freqüência.
Sabe-se que fatores como
ingestão de água não tratada, alimentos
contaminados, condições
de higiene inadequada e baixo nível
sócio econômico são muito importantes
e fundamentais para a contaminação
com parasites (3, 5).
Grande parte das amostras positivas
constituiu-se pelo protozoário
Endolimax nana. Este parasita não é
patogênico para o ser humano pelo
fato de não apresentar estruturas que
possam causar danos ao parênquima
intestinal, como é o caso da Entamoeba
histolytica, que possui enzimas capazes
de gerar danos aos enterócitos,
e até mesmo invadir tecidos.
Também foi observada, neste
estudo, uma grande frequência de
Giardia lamblia, este que é responsável
por causar um atapetamento
intestinal levando à má absorção de
nutrientes causando danos a mucosa
intestinal e levando o indivíduo a uma
redução de crescimento (4, 8).
Crianças poliparasitadas também
foram encontradas. Houve
associação de até cinco parasitas,
fato este que se agrava quando os
sintomas clínicos são confundidos
com outras doenças permitindo que
o indivíduo permaneça infectado
por um período longo.
A prevenção é a melhor forma
de evitar a infecção com parasitas.
Portanto, medidas como melhoria
das condições sanitárias e melhor
desenvolvimento econômico são
fundamentais para que haja a diminuição
da prevalência de enteroparasitoses.
Correspondências para:
Juliane Brandalise Scherer Tomé
jbstome@terra.com.br
NewsLab - edição 91 - 2008
151

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NewsLab - edição 91 - 2008

Artigo
Pseudomonas aeruginosa X
Metalo-β-lactamase: uma Revisão
Grasieli Moreira Szulczewski 1 , Patrícia Grolli Ardengui 2 , Simone Ulrich Picoli 3
1, 2, 3 – Laboratório de Biomedicina. Centro Universitário Feevale – Novo Hamburgo (RS)
1 – Biomédica
2 – Farmacêutico, Professor Doutor do Curso de Biomedicina
3 – Farmacêutico, Professor Mestre do Curso de Biomedicina
Resumo
Summary
Pseudomonas aeruginosa X Metalo-β-lactamase:
uma revisão
As infecções hospitalares constituem uma das maiores causas
de mortalidade entre pacientes hospitalizados, configurando um
sério problema de saúde publica. Neste contexto, destaca-se
Pseudomonas aeruginosa como uma das principais responsáveis
por estas infecções. Esta bactéria é um bacilo Gram-negativo,
não fermentador de glicose, extremamente versátil que pode ser
encontrado em diversos ambientes, principalmente solo e água ou
ainda associado a plantas e animais. O quadro da infecção por
este microrganismo é ainda mais agravante devido à presença
de cepas multirresistentes, vindo a constituir um fator limitante no
tratamento. Dentre as causas responsáveis por tal resistência está
a capacidade da bactéria produzir metalo-beta-lactamase, enzima
que utiliza um metal, que geralmente é o zinco, como co-fator para
o rompimento do anel β-lactâmico dos antimicrobianos. Com base
nestas circunstâncias, o presente trabalho teve como principal
objetivo caracterizar tal enzima contemplando sua epidemiologia
e métodos de detecção laboratorial.
Palavras-chave: Pseudomonas aeruginosa, mecanismo de
resistência, metalo-β-lactamase
Pseudomonas aeruginosa X Metalo-beta-lactamasis:
a review
Hospital infections are one of the most important mortality causes
among the hospitalized patients, configuring a serious public health
problem. In this context, Pseudomonas aeruginosa highlights as
one of the main causes of these infections. This bacteria is a non
fermentative, Gram-negative rod, extremely versatile, that can be
found in many different environments, mainly in the ground and
water or yet associated with animals and plants. The sign of infection
by this microorganism is even more serious due to the presence
of multi-resistant strains, becoming a bound factor to the treatment.
Among the causes responsible of this resistance is the ability of the
bacteria to produce metalo-beta-lactamasis, an enzyme that uses a
metal, which usually is zinc as co-factor to the breaking up of the
β-lactamic ring of the antimicrobials. Bases in these circumstances,
the present work had as main aim to characterize this enzyme studying
its epidemiology and methods of lab detection.
Keywords: Pseudomonas aeruginosa, resistance mechanisms,
metallo-β-lactamases
Introdução
P
seudomonas aeruginosa é bacilo
Gram-negativo, aeróbio,
não fermentador de glicose.
É extremamente versátil e pode ser
encontrado em diversos ambientes,
principalmente solo e água ou, ainda,
associado a plantas e animais. Embora
dificilmente possa causar doença em
indivíduos sadios, constitui grande
ameaça para pacientes hospitalizados,
particularmente aqueles com doença
de base grave. É um patógeno oportunista
causador de bacteremia em
imunucomprometidos, acometendo,
também, queimados, usuários de cateteres
e, especialmente, os internados
em unidades de terapia intensiva
(UTI) (Tsakris et al., 2000).
A importância clínica dos bacilos
Gram-negativos não fermentadores
de glicose tem aumentado significativamente
em razão da gravidade
das infecções, das altas taxas de
mortalidade em pacientes hospitalizados
e do seu grande índice de
96
NewsLab - edição 91 - 2008

esistência. Estudos evidenciam
que a mortalidade nosocomial por
estes microrganismos corresponde
a 50%. Sua elevada freqüência em
ambiente hospitalar pode ser explicada
pelo alto nível de resistência a
anti-sépticos leves e a agentes antimicrobianos
(Livermore, 2001).
As opções terapêuticas para o tratamento
das infecções causadas por
P. aeruginosa incluem os aminoglicosídeos,
fluoroquinolonas, penicilinas
de amplo espectro, monobactâmicos,
cefalosporinas de terceira e quarta
geração e carbapenens. Uma das
recomendações é o uso de uma associação
incluindo um β-lactâmico e
outro antimicrobiano, comumente um
aminoglicosídeo ou quinolona, sendo
os β-lactâmicos a base da associação
escolhida (Nordmann, 2003).
Entretanto, esta bactéria é capaz
de conjugar mecanismos de resistência
de diversos tipos podendo,
então, se tornar resistente a muitos
antimicrobianos. Tal resistência pode
ser natural ou adquirida, sendo a
última a mais relevante. Dentre os
fatores responsáveis por sua menor
sensibilidade aos antimicrobianos
destacam-se a diminuição da permeabilidade
celular e a capacidade
de produzir enzimas, como as
metalo-β-lactamases (Livermore,
2001). Algumas cepas podem trocar
material genético mutuamente
propiciando a disseminação de tal
resistência, inclusive entre outras
bactérias Gram-negativas, como as
enterobactérias.
Outro fator preocupante é a capacidade
desse microrganismo tornarse
resistente durante o período de
tratamento, devido à pressão seletiva
exercida pela exposição aos antimicrobianos
(Poirel & Nordmann, 2002).
A disseminação de bactérias resistentes
a praticamente todos os antimicrobianos
utilizados em hospitais tem
sido monitorada por programas como
o “Sentry Antimicrobial Surveillance
Program”. Este analisou, entre 1997
e 2001, diversos patógenos isolados
na América Latina e relatou que P.
aeruginosa foi uma das bactérias
mais freqüentemente encontradas
nos casos de bacteremia (Sader et
al., 2004).
Bactérias Gram-negativas resistentes
aos carbapenens, como P. aeruginosa,
têm sido relatadas freqüentemente.
Elas apresentam capacidade
de produzir metalo-β-lactamases
(MβLs), enzimas que utilizam o zinco
como co-fator enzimático para o
rompimento do anel β-lactâmico dos
antimicrobianos. Essas enzimas têm
atividade sobre vários β-lactâmicos,
incluindo cefamicinas, carbapenens
e, ainda, sobre os inibidores de
β-lactamase, como o ácido clavulânico,
sulbactam e tazobactam (Arakawa
et al., 2000, Bush et al., 1995).
Além disso, desde o início da década
de 90, novos genes que codificam
MβLs têm sido descritos em outros
patógenos clinicamente importantes
como Acinetobacter spp. e em Enterobacteriaceae.
Esses genes que
codificam as MβLs estão inseridos em
estruturas genéticas que fornecem
mobilidade ao gene, sendo então
conhecidas como MβLs móveis ou
adquiridas (Riccio et al., 2005, Poirel
et al., 2000, Yan et al., 2004).
Atualmente são conhecidas cinco
subclasses de MβLs adquiridas: IMP
(impenemase), VIM (Verona imipenemase),
SPM (São Paulo metalo-betalactamase),
GIM (German imipenemase)
e, mais recentemente, a SIM
(Seul imipenemase) (Tolemann et al.,
2002, Lauretti et al., 1999, Osano et
al., 1994, Castanheira et al., 2004,
Lee et al., 2005).
Em vista do aumento da prevalência
global de espécies de Pseudomonas
resistentes às terapias utilizadas
para o tratamento das infecções hospitalares
é justificável a necessidade
da realização de estudos locais de
prevalência. Além disto, entre todos
os mecanismos de resistência aos
β-lactâmicos, o conhecimento da produção
de MβL tem sido amplamente
pesquisado nos últimos anos.
Em face ao exposto este trabalho
visou caracterizar as metalo-enzimas
em Pseudomonas aeruginosa, sua
prevalência mundial e nacional, bem
como os principais métodos para sua
detecção.
Caracterização de Pseudomonas
aeruginosa
Pseudomonas são bacilos Gramnegativos
retos ou levemente curvos,
aeróbios, não formadores de
esporos, móveis, oxidase positiva,
catalase positiva e crescem em agar
MacConkey, não oxidando a lactose
(Kiska et al., 2003).
A maioria das espécies degrada
a glicose através de metabolismo
oxidativo e converte o nitrato tanto a
nitrito quanto a nitrogênio. São nutricionalmente
versáteis, sendo capazes
de utilizar uma variedade de carboidratos
simples ou complexos, álcoois
e aminoácidos como fonte de carbono.
A maioria das espécies é mesófila com
crescimento ótimo entre 30 e 37°C
(Pollack, 1995).
Pseudomonas aeruginosa produz
pigmentos como pioverdina, piocianina
e a piorrubina, sendo fácil
de ser reconhecida em isolamento
primário com base na morfologia
e características coloniais, como
pigmentação verde e odor de uva
característicos. Esta espécie pode
ser identificada através da reação
da oxidase positiva e crescimento a
42°C (Kiska et al., 2003).
98
NewsLab - edição 91 - 2008

Infecções causadas por
P. aeruginosa
As doenças causadas por este
microrganismo compreendem desde
infecções superficiais da pele até sepse
fulminante (Palleroni, 1998). As adquiridas
na comunidade estão associadas
ao contato com água ou soluções contaminadas
(Tsakris et al., 2000).
A P. aeruginosa é um importante
patógeno respiratório em pacientes
com fibrose cística, doença genética
que apresenta como manifestação
clínica principal a doença pulmonar
obstrutiva crônica e a insuficiência
pancreática (Barth et al., 1998). A
água contaminada presente em equipamentos
de terapia respiratória pode
atingir facilmente pacientes internados,
principalmente aqueles submetidos
a procedimentos invasivos (Linden
et al., 2003, Livermore, 2001).
As infecções da corrente sanguínea
também podem ser ocasionadas por
este agente, principalmente em indivíduos
com doenças hematológicas e
queimados. É causa de encocardites,
pneumonias, problemas urológicos e
em neonatos (Sader et al., 2004).
Uma característica marcante das
infecções por P. aeruginosa adquiridas
em UTIs é a multirresistência (Sader
et al., 2004). Os percentuais de resistência
são mais elevados nas amostras
isoladas nestas unidades de tratamento
refletindo maior intensidade de uso
de antimicrobianos nestes ambientes,
e, possivelmente transmissão de cepas
multirresistentes entre os pacientes
(Marra et al., 2006).
Mecanismos de resistência aos antimicrobianos
em P. aeruginosa
O uso excessivo e indiscriminado de
antibioticoterapia é um dos principais
fatores para a emergência de resistência.
Em estudo que avaliou a prescrição
de antimicrobianos a pacientes com
menos de 18 anos com infecção respiratória
aguda, verificou-se que esses
medicamentos foram usados em 44%
dos pacientes com diagnóstico de resfriado,
46% dos pacientes com infecção
de vias aéreas superiores (IVAS) e em
75% dos pacientes com bronquite (Low
et al., 1998).
Pseudomonas aeruginosa pode
ter resistência, natural ou adquirida,
frente à grande variedade de
antimicrobianos utilizados na prática
médica. As opções terapêuticas
tornam-se restritas e, ainda, é indicado
o uso de associação entre um
β-lactâmico e outro antimicrobiano,
comumente um aminoglicosídeo ou
quinolona, sendo os β-lactâmicos a
base da associação escolhida (Nordmann,
2003).
A resistência a β-lactâmicos pode
decorrer da ação de mecanismos
enzimáticos, como a produção de
β-lactamases, por meio de alterações
na permeabilidade da membrana
relacionadas às porinas e
por presença de bombas de efluxo
que expulsam os antimicrobianos
para fora da célula (Nordmann,
2003). Entre todos os mecanismos
de resistência aos β-lactâmicos que
podem estar presentes em Pseudomonas,
a investigação da produção
de β-lactamases tem sido o mais
estudado nos últimos anos.
Os carbapenêmicos e a produção
de β-lactamases
Entre os vários β-lactâmicos, os
carbapenens, principalmente o imipenem
e o meropenem, apresentam
largo espectro de atividade bactericida
(Livermore, 2001; Jacoby, 2006;
Yan et al., 2001). Estes antimicrobianos
atravessam rapidamente a
membrana externa bacteriana por
apresentarem alta afinidade por
proteínas de ligação de penicilina
(PBPs) em bactérias Gram-negativas
(Cornaglia et al., 1999).
Apesar destas características, o
número de isolados clínicos resistentes
aos carbapenens, em Enterobacteriaceae
ou Pseudomonaceae,
vem crescendo (Marumo et al.,
1995). A resistência a esses agentes
geralmente envolve processos que
interferem na atuação das proteínas
da parede bacteriana (Koneman et
al., 2001).
Altos níveis de resistência aos
carbapenens eram incomuns em P.
aeruginosa, mas ultimamente são observados
devido ao surgimento de um
grupo particular de β-lactamases com
capacidade de hidrolisar estes antimicrobianos.
Essas enzimas pertencem
à classe B de Ambler e representam
um único grupo entre as β-lactamases
com íons zinco em seu sítio ativo, conhecidas
como metalo-β-lactamases
(Bush, 1998).
Classificação de β-lactamases
Atualmente, utilizam-se duas
classificações diferentes para as
β-lactamases: a de Bush e a de
Ambler. A primeira inclui todos os
grupos bacterianos correlacionando
os substratos e propriedades de inibição,
integrando as características
funcionais e moleculares, enquanto
que a de Ambler é baseada somente
na seqüência genética sendo, portanto,
uma classificação molecular.
Entretanto, de um modo geral, a
nomenclatura de tais enzimas se
baseia em vários fatores, como
substrato utilizado por ela, propriedades
bioquímicas, peculiaridades
genéticas, local de sua descoberta,
espécies de bactérias, paciente de
onde se originou o isolado, o nome
do pesquisador envolvido na descoberta
da enzima, entre outros
(Jacoby, 2006).
100
NewsLab - edição 91 - 2008

As classes de β-lactamases
Diversas β-lactamases têm sido
descritas em P. aeruginosa e elas
podem ser do tipo cromossomomediada
ou plasmídeo-mediada,
destacando-se as últimas devido ao
seu elevado potencial de disseminação
entre as demais bactérias (Rossi
e Andreazzi, 2005).
Estas enzimas são derivadas de
penicilinases (β-lactamases classe
A de Ambler), metalo-β-lactamases
(classe B de Ambler), cefalosporinases
(classe C de Ambler) ou
oxacilinases (classe D de Ambler).
As enzimas das classes A, C e D
(Ambler) são serinas β-lactamases
e atuam sobre o antimicrobiano
rompendo o anel β-lactâmico por
mecanismo de hidrólise, com conseqüente
inativação da droga. Por
outro lado as β-lactamases da classe
B utilizam íons zinco para romper o
anel β-lactâmico e inativar o antimicrobiano
(Rossi e Andreazzi, 2005).
Classe B de Ambler (MBL)
As metalo-β-lactamases (MBLs)
são enzimas que se caracterizam
por utilizarem um metal, o zinco,
como co-fator enzimático para a
ruptura do anel β-lactâmico dos antimicrobianos.
Isto ocorre pelo fato
de ambos (enzima e metal) terem
a mesma estrutura tridimensional
e por apresentarem resíduos conservados,
que por sua vez são responsáveis
pela interação da enzima
com os cátions divalentes do metal
(Murphy et al., 2003).
Este grupo apresenta um largo
espectro de atividade, é codificado
por genes plasmidiais e ocorre em
espécies particulares de bactérias
(Jacoby e Munoz-Price, 2005). As
MBLs, como todas as beta-lactamases,
podem ser divididas em
enzimas cromossomo-mediadas
Integron 0
Fonte: Bennett, 1999
Figura 1. Estrutura do integron básico (In0) e a formação de integron classe 1
e naquelas codificadas por genes Os integrons são elementos genéticos
constituídos de uma região
transferíveis. Muitas vêm sendo descobertas
e elas parecem se espalhar conservada 5´ (5´-CS), formada por
rapidamente devido ao seu potencial um gene (intl1), uma região promotora
e um sítio de recombinação
de transferência inter e intra-espécies
(Jacoby e Munoz-Price, 2005, (attl1) e uma região conservada 3´
Mendes et al., 2006).
(3´-CS). A Figura 1 esquematiza a
Estas enzimas têm atividade sobre formação e a estrutura do integron
vários antimicrobianos β-lactâmicos, de classe 1.
incluindo cefamicinas, carbapenens Atualmente são conhecidas cinco
e, ainda, sobre os inibidores de subclasses de MβLs adquiridas: IMP
β-lactamase, como ácido clavulânico, (imipenemase), VIM (Verona imipenemase),
SPM (São Paulo metalo-
sulbactam e tazobactam (Arakawa et
al., 2000, Bush et al., 1995). Devido a beta-lactamase), GIM (German imipenemase)
e, mais recentemente, a
esta ação inibitória de tais classes de
antimicrobianos e por estarmos distantes
de implantar uma ação terapêutica al., 2002, Lauretti et al.,1999, Osano
SIM (Seul imipenemase) (Tolemann et
eficaz, a disseminação desta enzima et al., 1994, Castanheira et al., 2004,
pode acarretar em enormes danos clínicos
(Jacoby e Munoz-Price, 2005). Na Tabela 1 constam alguns
Lee et al., 2005).
Os genes de MBLs são usualmente exemplos de variantes das MBLs
localizados em integrons que acumulam
muitos cassetes gênicos para SIM), na qual podemos perceber que
encontradas (IMP, VIM, SPM, GIM e
resistência aos antimicrobianos. Desses
integrons, os de classe 1 e classe com estas enzimas é P. aeruginosa
o microrganismo mais relacionado
3 são referidos como carreadores de e que os tipos de MBLs mais freqüentes
são IMP e VIM (Mendes et
determinantes genéticos para MBLs
(Kim et al., 2005).
al., 2006).
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NewsLab - edição 91 - 2008

Tabela 1. Dados dos primeiros exemplares de cada uma das variantes encontradas nas cinco subclasses de MβLs adquiridas
Enzima Variante Microrganismo País Localização
IMP IMP-1 S. marcescens Japão Cromossomial
IMP-2 A. baumanii Itália Cromossomial
IMP-3 S. flexneri Japão Plasmidial
IMP-4 Acinetobacter spp. Japão Cromossomial
IMP-5 A. baumanii Portugal Cromossomial
IMP-6 S. marcescens Japão Plasmidial
IMP-7 P. aeruginosa Canadá Não determinado
IMP-8 K. pneumoniae Taiwan Plasmidial
IMP-9 P. aeruginosa China Não determinado
IMP-10 P. aeruginosa Japão Plasmidial
IMP-11 P. aeruginosa Japão Não determinado
IMP-12 P. putida Itália Plasmidial
IMP-13 P. aeruginosa Itália Não determinado
IMP-16 P. aeruginosa Brasil Cromossomial
VIM VIM-1 P. aeruginosa Itália Cromossomial
VIM-2 P. aeruginosa França Plasmidial
VIM-3 P. aeruginosa Taiwan Cromossomial
VIM-4 P. aeruginosa Grécia Não determinado
VIM-5 K. pneumoniae Turquia Não determinado
VIM-6 P. putida Cingapura Plasmidial
VIM-7 P. aeruginosa EUA Plasmidial
VIM-8 P. aeruginosa Colômbia Não determinado
VIM-9 P. aeruginosa Reino Unido Não determinado
VIM-10 P. aeruginosa Reino Unido Não determinado
VIM-11 P. aeruginosa Argentina Cromossomial
SPM SPM-1 P. aeruginosa Brasil Plasmidial
GIM GIM-1 P. aeruginosa Alemanha Plasmidial
SIM SIM-1 A. baumanii Coréia Cromossomial
Adaptado de Mendes et al., 2006
Epidemiologia mundial das MBL
Nos últimos anos tem sido observada
maior incidência de bactérias
produtoras de beta-lactamases e segundo
vários autores as MβLs estão
mundialmente distribuídas (Bell et al.,
2002; Rahman et al., 2004; Brigante
et al., 2005). Entretanto, é muito
difícil determinar seu número exato,
principalmente por diferenças entre os
métodos de detecção e interpretação
utilizados por cada país ou instituição
envolvida. Contudo, algumas regiões
apresentam grande prevalência de tais
enzimas sendo causa de preocupação,
enquanto que o mesmo não ocorre
em comparação com outros locais
(Brigante et al.,2005).
As MβLs são produzidas intrinsecamente
por determinados microrganismos,
como Stenotrophomonas
maltophilia, Bacillus cereus, Chryseobacterium
meningosepticum, Chryseobacterium
indologenes, Legionella
gormanii, Caulobacter crescentus e
Aeromonas spp. (Avison, et al., 2001,
Simm et al., 2001, Spencer et al.,
2001). Contudo, desde o início da
década de 1990, novos genes que
codificam MβLs têm sido descritos em
patógenos clinicamente importantes,
como Pseudomonas spp., Acinetobacter
spp. e membros da família
Enterobacteriaceae (Crowder et al.,
1998, Rossolini et al., 1998, Riccio
et al., 2005).
O primeiro relato de MβL adquirida
ocorreu em 1994, quando foi descrita
uma nova subclasse denominada
NewsLab - edição 91 - 2008
103

IMP-1 (Chu et al., 2001, Iyobe et al.,
2002). Ela foi detectada em Serratia
marcescens isolada no Japão, a qual
apresentava fenótipo de resistência a
imipenem e cefalosporinas de espectro
ampliado. Durante muitos anos
a ocorrência de isolados produtores
de IMP-1 foi restrita a esse país, entretanto,
atualmente, a IMP-1 vem
sendo detectada em outros microrganismos
como Acinetobacter spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae em diferentes regiões
geográficas (Da Silva et al., 2002,
Docquier et al., 2003).
A propagação e a disseminação
deste tipo de enzima têm sido confirmadas
em vários locais como Japão,
Itália, Cingapura, Inglaterra, Portugal,
Grécia, Taiwan e França (Cardoso et
al., 1999, Cornaglia et al.,1999). No
Brasil, alguns trabalhos mostram alta
prevalência de metalo-enzimas, sendo
que o seu primeiro relato ocorreu
em 2002. Após este achado, já foram
isoladas diversas cepas com características
semelhantes por todo país
(Marra et al., 2006).
O primeiro relato de uma MβL no
continente americano ocorreu em
2002 por Gibb et al. Os autores descreveram
a detecção de P. aeruginosa
que apresentava alto grau de resistência
a ceftazidima e carbapenens
num hospital canadense (Gibb et al.,
2002). Nos Estados Unidos, local onde
a incidência de carbapenemases é
bem reduzida, foi desenvolvido um
estudo que revelou o primeiro surto de
infecções por P. aeruginosa pan-resistente.
No estado de Texas também foi
relatada incidência significativa dessa
bactéria produtora de MβL (Lolans et
al., 2005).
As variantes VIM são mais prevalentes
na Europa, região onde foi
originalmente encontrada no ano de
1999 (Lauretti et al., 1999). Posteriormente
houve diversos relatos dessas
enzimas em microrganismos isolados
em países da Comunidade Européia
(Bahar et al., 2004, Patzer et al.,
2004). No entanto, variantes de VIM
também foram relatadas na Ásia (Yan
et al., 2004, Yum et al., 2002).
Na Índia, há relatos de produção
de MBL, porém os números são relativamente
baixos se compararmos
com a Europa e com a América Latina,
apresentando-se acerca de 10%
(Patzer et al., 2004).
MβL no Brasil
No Brasil, vários trabalhos mostram
alta prevalência de metalo-enzimas e
o primeiro relato da ocorrência de
amostras produtoras de MβL ocorreu
em 2002 (Pellegrino et al., 2002).
Entretanto, esse evento não caracterizou
o determinante de resistência
envolvido. Mais tarde, em 2003, uma
variante de IMP foi relatada por Gales
e colaboradores.
Há alguns anos, em estudo realizado
com amostras bacterianas
isoladas de pacientes internados no
Hospital São Paulo durante 2002 e
2003, foi detectado o gene bla IMP-1
em
Acinetobacter spp. e P. aeruginosa
(Castanheira et al., 2003). Posteriormente,
P. aeruginosa apresentando
fenótipo de resistência a todos os
beta-lactâmicos, inclusive imipenem e
meropenem, foi isolada de um paciente
internado no Hospital de Base de
Brasília, em 2002. Estudos posteriores
revelaram tratar-se da presença de
uma nova variante de IMP, designada
IMP-16.
A SPM-1, terceira subclasse de MβL
adquirida, foi identificada em amostra
de P. aeruginosa proveniente do trato
urinário de um paciente hospitalizado
no Complexo Hospitalar de São Paulo,
da Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp) (Mendes et al., 2003).
Outro estudo, também realizado
em São Paulo, incluindo apenas os
isolados de P. aeruginosa de sangue,
mostrou cerca de 30% de bactérias
com MβL. Entre os tipos da enzima
encontrou-se SPM-1 como a mais
prevalente, seguida de IMP-1 e IMP-
16, não sendo encontrado o tipo VIM
(Marra et al., 2006).
Na região Sul do Brasil estudos isolados
demonstraram elevados índices
dessa enzima. Zavaski e colaboradores
(2005) encontraram 77,1% de
prevalência de MβL durante um surto
ocorrido em hospital universitário de
Porto Alegre. O estudo em nível molecular
apontou que a metalo-enzima
mais encontrada foi a SPM-1.
Desde 2002 amostras produtoras
dessa enzima têm sido isoladas em
diversos centros do Brasil, como São
Paulo, Brasília, Salvador, Fortaleza,
Santo André, Londrina, Curitiba, Maringá
entre outros (Gales et al., 2003).
Detecção laboratorial das metaloβ-lactamases
Devido à maior freqüência no
isolamento de P. aeruginosa multirresistente,
decorre aumento na
necessidade do uso de β-lactâmicos
mais potentes, como os carbapenens
(Quinteira et al., 2005). No
entanto, dados do Sentry mostram
que 30,2% das amostras de P. aeruginosa
isoladas nos quatro centros
médicos situados no Brasil são
resistentes aos carbapenens. Essa
taxa se eleva ainda mais se tratando
de amostras isoladas de pacientes
hospitalizados (UTIs). Registros
entre 1997 e 2001 evidenciam que,
nessas unidades, as taxas de resistência
aos carbapenens eram de
40% (Sader et al., 2004).
Até 2007, não havia padronização
de testes fenotípicos ou moleculares
para a detecção das MβLs (CLSI,
104
NewsLab - edição 91 - 2008

2007), sendo que as publicações
relacionadas são diversificadas, apresentando
técnicas diferentes que são
importantes de acordo com o tipo de
enzima presente.
Métodos fenotípicos
O teste de sensibilidade aos antimicrobianos
de difusão do disco, padronizado
pelo Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) não pode
detectar a resistência mediada pela
MβLs. Sendo assim, foram propostos
outros ensaios que avaliam características
expressas pela bactéria para pesquisa
de metalo-beta-lactamases.
Os métodos fenotípicos são baseados
na habilidade dos agentes quelantes,
como o EDTA (ácido etilenodiaminotetracético)
ou componentes à base
de tióis (ácido 2-mercaptopropiônico
ou 2-MPA), em inibir a atividade das
MβLs (Mendes et al., 2006).
Teste de aproximação de discos
com ácido 2-mercaptopropiônico
(2-MPA)
Este teste consiste em verificar a
ação inibitória do 2-MPA sobre a enzima,
permitindo ação do substrato
(ceftazidima) sobre a bactéria. Ele é
realizado utilizando-se um disco de
papel filtro com 2 ou 3 µL de 2-MPA
não diluído entre um disco de imipenem
e um de ceftazidina, a 25 mm de
centro a centro. Um melhor resultado
parece ser obtido no emprego do último
volume citado (Lee et al., 2005).
O aparecimento do halo de inibição
ou seu aumento ao redor do disco
de ceftazidima pela ação do 2-MPA é
considerado indicativo de produção de
MβL. Já a interpretação negativa do
teste é a não observação de alteração
no halo de inibição de crescimento da
bactéria teste (Mendes et al., 2006).
Tal método possui ótima sensibilidade
e especificidade, porém, sua
utilidade é limitada devido à alta volatilidade
do ácido empregado no teste (30μg) juntamente com o já citado
utilizando como substrato ceftazidima
(Santos Filho et al., 2002). Devido à anteriormente imipenem (10μg). Os
toxicidade para manipulação rotineira, mesmos são posicionados na placa,
são necessárias medidas de precaução ao lado de um disco estéril de papel
especiais ao trabalhar com este composto
(Pitout et al., 2005).
et al., 2006).
filtro adicionado com EDTA (Mendes
Em amostras produtoras de MβL se
Ácido etilenodiaminotetracético observa uma distorção e a ampliação
(EDTA)
do halo de inibição de crescimento da
A produção de MβL também pode bactéria teste na região onde houve a
ser visualizada por metodologia de difusão do EDTA (Mendes et al., 2006).
aproximação de discos modificada. Em se tratando de testes negativos,
não se observa a alteração no
Neste teste, o EDTA é empregado
como inibidor da enzima e consiste halo de inibição de crescimento da
em comparar os tamanhos das zonas
de inibição produzidas por dois
bactéria teste (Mendes et al., 2006).
discos de imipenem (10μg), onde um Fita de E-teste ®
deles é impregnado com 750μg de Utilizando o mesmo princípio da
EDTA. O aparecimento de uma zona difusão em Agar, pode ser feita a pesquisa
com fita de E-teste ® . Em uma de
de confluência entre os discos ou um
aumento de pelo menos 7mm no suas extremidades está incorporado
halo de EDTA-imipenem é considerado
positivo para a presença de MβL ciado ao EDTA, em diferentes gradien-
imipenem e, na outra, imipenem asso-
(Magalhães et al., 2005). De acordo tes de concentração. Esta metodologia
com Magalhães e colaboradores, tal apresenta praticidade e é também
metodologia oferece excelente sensibilidade
e especificidade na detecção custo bem mais elevado que as téc-
muito simples, porém, apresenta um
de VIM-2 e IMP-1 em P. aeruginosa e nicas citadas anteriormente (Walsh et
Acinetobacter sp.
al., 2002, Mendes et al., 2006). Nesta
Também se pode realizar tal teste metodologia a amostra é considerada
CAZ = ceftazidima; IMP = imipenem; MPA = ácido 2-mercaptopropiônico
Fonte: Mendes et al., 2006
Figura 2. Representação esquemática de distâncias, substratos e agentes quelantes
sugeridos para a detecção fenotípica de amostras produtoras de MβLs
106
NewsLab - edição 91 - 2008

Fonte: Mendes et al., 2006
Figura 3. Amostra clínica apresentando teste fenotípico positivo para a produção de MβL
e informações a respeito, ficam
restritos a locais que disponham de
maiores recursos.
Através destes estudos é possível
verificar se dada enzima foi disseminada
horizontalmente ou se a
resistência é decorrente da pressão
exercida pelos antimicrobianos, bem
como possibilita determinar qual tipo
de MβL é mais prevalente em certas
localidades. Entretanto, o achado de
enzimas do tipo MβL em isolados bacterianos
através de testes moleculares
não significa obrigatoriamente resistência.
Para isto, é necessária além da
presença da enzima, a expressão da
mesma (Paterson, 2002).
Fonte: Mendes et al., 2006
Figura 4. Bactéria produtora de MβL pela metodologia de E-test ® . A diferença de MIC entre
as duas extremidades foi superior a três diluições
produtora de MβL quando apresentar envolvidas em surtos, assim como a
uma concentração inibitória mínima identificação de um clone entre cepas
(MIC) de imipenem associado ao EDTA de uma mesma espécie.
três diluições menor ou inferior aquela
demonstrada pela amostra frente se em cadeia (PCR) é uma das téc-
A análise por reação da polimera-
ao imipenem (Arakawa et al., 2000, nicas mais adequadas e satisfatórias
Mendes et al., 2006).
para a confirmação de amostras MβL
positivas, mas seu uso prático tem
Testes moleculares
sido limitado em virtude do elevado
Visando uma maior precisão de custo. Contudo, é importante ressaltar
que a detecção molecular de
tipagem de microrganismos, técnicas
moleculares foram desenvolvidas, MβLs apresenta relevância no contexto
epidemiológico (Speldooren
apresentando elevada importância
entre as cepas envolvidas em casos et al., 1998).
de infecção hospitalar. Estas técnicas Para aplicar técnicas moleculares
(PCR) são necessários recursos
baseiam-se na analise do DNA cromossomal
ou extra-cromossomal e fornecem
um poder discriminatório maior cos, uso de primers e sondas, além
extras como equipamentos específi-
que os parâmetros fenotípicos. Estudos de pessoal especializado e qualificado.
Deste modo, o emprego destas
mostram que estas técnicas permitem
a identificação de cepas endêmicas e técnicas, bem como conhecimento
Prevenção e tratamento
As medidas básicas de prevenção
do aparecimento de resistência
bacteriana e disseminação de cepas
resistentes consistem na adoção de
medidas higiênicas, de desinfecção,
no reforço das técnicas assépticas e
no isolamento dos doentes afetados
(Livermore, 2001).
O problema do tratamento das
infecções causadas por cepas de
bactérias que produzem MβL é
universal e ocorre principalmente
em hospitais que utilizam indiscriminadamente
as cefalosporinas de
amplo espectro. Para cada tipo de
beta-lactamase é aconselhável a
utilização de determinado antimicrobiano
como tratamento, sendo
que, os carbapenêmicos são na
grande maioria utilizados como drogas
de escolha (Sader et al., 2004).
Contudo, bactérias resistentes aos
carbapenens têm sido isoladas freqüentemente
com capacidade de
produzir MBL, com isto, o tratamento
torna-se muito limitado, restando
apenas Polimixina B ou Colistina
como opções terapêuticas efetivas
(Marra et al. 2006).
108
NewsLab - edição 91 - 2008

Considerações Finais
nos últimos anos, a detecção de P.
aeruginosa multirresistente configura
um problema emergente, principalmente
em ambientes hospitalares,
ocasionando um grande problema de
saúde publica (Arruda et al., 1999;
Sader et al., 2001). Vários estudos
revelam que surtos em hospitais decorrentes
de infecção por este agente
ocorrem principalmente em UTIs,
unidades de queimados e oncologia,
causando significante morbidade e
mortalidade (Sader et al., 2001).
Com base na literatura, observouse
que apesar do desenvolvimento
de classes de antimicrobianos, as
bactérias estão constantemente
criando mecanismos que lhes permitem
sobreviver inclusive quando
expostas a essas drogas. O que se
tem evidenciado é que a velocidade
das bactérias em adquirir resistência
aos fármacos é maior que a
capacidade de desenvolver novos
medicamentos.
Em um estudo realizado por Sader
e colaboradores (2005) em um hospital
no estado de São Paulo entre os anos
de 2000 e 2001, utilizando 183 cepas
isoladas de hemocultura, identificouse
19,7% MβL positivas e detectou-se
o gene para SPM-1 em 55,6% dessas
cepas (Toleman et al., 2002; Toleman
et al., 2004; Castanheira et al., 2004).
Este programa de vigilância mostrou
claramente que os genes das metaloenzimas
são rapidamente emergidos
e disseminados entre as espécies de
acordo com a região geográfica avaliada.
A emergência e disseminação dos
genes móveis destas enzimas podem
representar o fator mais importante
acerca do aumento da resistência aos
carbapenêmicos.
A produção de MβL em isolados de P.
aeruginosa está se tornando alarmante
no Brasil e em outros países da América
Latina. A MβL do tipo SPM-1 é a mais
prevalente no Brasil, sendo que o gene
bla spm1
está presente nos hospitais brasileiros
(Magalhães et al., 2005).
Depois da primeira identificação de
uma cepa produzindo SPM-1 no estado
de São Paulo, verificou-se sua emergência
no Brasil como um importante
mecanismo de resistência entre os
isolados de bactérias Gram-negativas
não fermentadoras de glicose (Gales
et al., 2003).
O aumento em variedades e diversidades
de MBLs limita de modo
importante as opções de tratamento,
resultando no uso de combinações de
agentes antimicrobianos, na tentativa
de alcançar a sinergia entre as drogas
que acaba sendo ineficaz. Como alternativa,
drogas antigas, muito tóxicas,
como a polimixina B e colistina estão
sendo usadas (Marra et al., 2006).
Com o relato do aparecimento recente
de infecções causadas por bactérias
produtoras de MBLs na Ásia e na Europa,
o registro destas amostras no Brasil
merece uma atenção especial, devido
à possibilidade de surgimento de novos
casos em um futuro próximo. Portanto,
configura-se a necessidade da utilização,
em rotina de laboratórios clínicos,
de testes para a detecção preliminar de
linhagens produtoras de MBLs que sejam
práticos e aplicáveis e, em conjunto, o
desenvolvimento de novas drogas antimicrobianas
capazes de atuar sobre P.
aeruginosa apresentadora de MβL.
Correspondências para:
Simone Ulrich Picoli
simonepi@terra.com.br
Referências Bibliográficas
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