Revista Apólice #221

fraudes | saúde
As contas da saúde
Mercado de saúde suplementar quer ser mais
eficiente, mas as dificuldades em fechar as
contas atrapalham esses planos
Amanda Cruz
Os estimados 19% de gastos
com fraudes e desperdícios
na saúde suplementar em
2015 equivalem a R$ 22,5 bilhões,
que escoam e deixam de ser empregados
para melhorar a saúde das pessoas.
Esses números foram divulgados pelo
Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
– IESS. O instituto também divulgou,
ainda sobre 2015, que as falhas consomem
mais de R$ 15 bilhões da saúde privada,
por ano, no Brasil. No estudo intitulado
“Evidências de práticas fraudulentas em
sistemas de saúde internacionais e no
Brasil”, a entidade aponta para as causas de
fraudes e desperdícios no mundo inteiro.
Quando a conta é global, 6,99% das despesas
anuais são provenientes de fraudes e
desperdícios – se traduzindo em cerca de
R$ 260 bilhões perdidos. Na saúde priva-
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da, os abusos estão no uso de tratamentos
excessivos, muitas vezes desnecessários
ou baixa qualidade no atendimento; além
da comercialização inadequada de medicamentos
e dispositivos médicos, além de
sonegação de tributos.
Legislações como a alemã e dos EUA
tentam combater isso exigindo que todos
os pagamentos feitos a agentes do setor de
saúde sejam públicos. Atribuindo, ainda,
punições severas para toda maneira de
burlar essas leis.
No Brasil, embora muitos esforços
estejam sendo feitos para acompanhar
as melhores práticas mundiais, a conta
da saúde suplementar, mais uma vez, não
fechou. No último seminário realizado
pela FenaSaúde, em 2016, houve até quem
apostasse na falência do sistema caso os
processos de judicialização não fossem
drasticamente diminuídos e as fraudes
fortemente combatidas. O balanço do ano
veio reforçar essa urgência, já que o valor
das despesas assistenciais foi superior às
receitas – gastos aumentaram 13%; a receita
cresceu 11,7%. A receita dos planos
de saúde foi de R$ 165,6 bi e as despesas
assistenciais – soma que engloba gastos
com exames, consultas, internações e
outros atendimentos médico-hospitalares
– contabilizaram R$ 137,2 bi. Esse custo
não inclui gastos administrativos e
de comercialização dos planos. “Esse
continuado descompasso põe em risco a
sustentabilidade do segmento. Nesse momento
de recuperação gradual e lenta da
atividade econômica, buscar o equilíbrio
financeiro do setor da saúde suplementar
é um grande desafio. Temos um quadro
de evasão de beneficiários acentuado