Revista Apólice #221

❙❙Luiz Augusto Carneiro, do IESS
terços usaram implantes. Na América
Latina o mercado de implantes de coluna
movimentou 150 milhões de dólares, em
2015. E o Brasil, com 27 mil cirurgias
de coluna com implantes, representou
83%. Prevê-se um crescimento anual no
País de 7.5% até 2020. “Essa realidade
demonstra a necessidade e a urgência em
intensificar o combate às más práticas e
fraudes, além do andamento efetivo das
propostas elencadas: transparência de
preços, nomenclaturas padronizadas, diretrizes
de utilização de materiais, projeto
de lei que criminaliza essas práticas, entre
outros pontos”, destaca Solange Beatriz.
O estudo do IESS sobre fraudes
destaca que essas corrupções são difíceis
de serem detectadas. A cadeia produtiva
do setor passa por diversos segmentos e,
no Brasil, a saúde suplementar não está
completamente descolada do SUS.
A judicialização também se faz cada
fez mais presente e, ao requerer um procedimento
que não estava em contrato o
beneficiário lesa os demais clientes do
plano, eleva os custos a algo que não
estava planejado anteriormente para a
operadora - para além dos procedimentos,
os custos legais. É sabido que a falta de
informação, ou mesmo o desespero por
conta de casos muito complexos de saúde,
levam essas pessoas a recorrer à justiça.
Seria isso um tipo de fraude? Oficialmente,
não, mas há uma tendência a enxergar
como se fosse, já que muitas vezes os
juízes estão dando acesso a determinados
procedimentos que de outra maneira não
seriam de direito do paciente “Na Amil,
acompanhamos com preocupação o
aumento de decisões judiciais que não levam
em consideração a legislação vigente
específica do setor, a regulamentação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) e as coberturas contratadas. Essa
prática estimula cada vez mais o aumento
da judicialização, impactando de forma
considerável os custos dos planos de
saúde para os próprios clientes e proporcionando
insegurança jurídica para o
setor”, analisa Edvaldo Vieira.
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