You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Filiala Iași<br />
1,2,3 .............paşi în reabilitarea<br />
copilului care a suferit o traumă<br />
- Ghid pentru terapeuţi -<br />
Material realizat în cadrul proiectului: Servicii comunitare de reabilitare psihologică<br />
pentru copii şi adolescenţi, finanţat de Uniunea Europeană prin programul PHARE<br />
2006 -Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală şi<br />
dezinstituţionalizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Componenta B –<br />
Dezvoltarea centrelor comunitare de sănătate mintală<br />
Parteneri în cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi şi Asociaţia<br />
Română pentru Terapia şi Studiul Traumei
CUPRINS<br />
1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs.<br />
rezilienţă, tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice ............................... 5<br />
2. Semne de recunoaştere a copilului abuzat. Consecinţele abuzului asupra<br />
dezvoltării şi integrării psiho - sociale a copilului ........................................ 23<br />
3. Intervenţii validate ştiinţific asupra traumei la copii; modelul intervenţiei cognitiv -<br />
comportamentale focalizate pe traumă (trauma-focused cognitive- behavioral<br />
therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41<br />
4. Trauma prin violenţă. Violenţa familială ca formă specifică ........................ 85<br />
5. Modele de intervenţie. Reguli de lucru în cazurile de abuz sexual din perspectivă<br />
psihosocială ................................................................................................. 107<br />
ANEXE:<br />
ANEXA 1: Activităţi în cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I<br />
ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII<br />
ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII<br />
ANEXA 4: Fişă de intervenţie psihoterapeutică şi evoluţie a cazului ............... XI<br />
ANEXA 5: Fişă de Evaluare a stării de sănătate mintală ................................. XIII<br />
ANEXA 6: Fişă de închidere a cazului ............................................................. XVI<br />
ANEXA 7: Model de Raport de şedinţă .......................................................... XVII<br />
ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII<br />
ANEXA 9: Model de Fişă de evaluare psihologică .......................................... XIX
TRAUMA LA COPII:<br />
CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE, FACTORI DE RISC VS.<br />
REZILIENŢĂ, TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI CRITERII DIAGNOSTICE<br />
Conf. Univ. Dr. Oana Benga*<br />
Problematica traumei este de regulă abordată din perspectivă clinică, cea a<br />
tulburării de stres posttraumatic, diagnosticabilă atât la adulţi, cât şi la copii şi<br />
adolescenţi.<br />
1.1 Definiţie<br />
Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu, DSM-IV-TR, American Psychiatric<br />
Association, 2000 – versiunea în limba română 2003), indiferent de vârstă, se poate vorbi<br />
despre expunerea la un eveniment traumatic atunci când o persoană a experienţiat, a<br />
fost martoră la sau a fost confruntată cu un eveniment/evenimente care au implicat<br />
moartea, ameninţarea cu moartea, vătămarea corporală gravă sau periclitarea<br />
integrităţii corporale proprii ori a altora. Iniţial, se considera că au valenţe traumatice<br />
acele evenimente stresante ieşite din comun, declanşate brusc, cum ar fi dezastrele<br />
naturale sau provocate de om, războiul, actele teroriste. Definiţiile recente lărgesc însă<br />
aria evenimentelor cu potenţial traumatic incluzând experienţe repetate, (devenite )<br />
cotidiene în viaţa unor adulţi sau copii, precum expunerea la violenţă familială sau<br />
comunitară, abuzul fizic sau sexual recurent.<br />
Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic şi a răspunsului la acesta<br />
depăşeşte însă graniţele unor astfel de definiţii, oricât de comprehensive - mai ales<br />
atunci când este în focus trauma la copii.<br />
În primul rând, copiii pot fi mai terifiaţi atunci când sunt martori ai stărilor de<br />
panică, arousal ridicat, şoc ale adulţilor ca răspuns la evenimente traumatice (cu<br />
atât mai mult dacă este vorba de persoane semnificative), decât atunci când sunt<br />
ei înşişi ameninţaţi.<br />
În al doilea rând, chiar dacă analizăm fenomenul din perspectiva copiilor ca<br />
victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice, tabloul rămâne complex. Astfel,<br />
deşi statistici recente sugerează, de exemplu, că, în SUA, 1 din 8 copii sub 17 ani sunt<br />
victime ale abuzului sau neglijării severe (Perry & Szalavitz, 2006), doar o treime<br />
dintre aceştia dezvoltă stres posttraumatic, diagnosticabil clinic (van der Kolk, 2002,<br />
Hansen & Saxe, 2009) – foarte probabil ca rezultat al interacţiunii factori de risc –<br />
factori de rezilienţă.<br />
*Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii<br />
“Babes-Bolyai”<br />
5
În al treilea rând, consecinţele experienţierii traumei de către copii sunt mult<br />
mai pervazive decât în cazul adulţilor, afectând multiple arii de funcţionare:<br />
cognitivă, socială, emoţională, fizică. Aceste consecinţe multidimensionale sunt<br />
cu atât mai pronunţate cu cât copilul nu este victimă a unor incidente traumatice<br />
izolate, ci este supus unor experienţe abuzive repetate, complexe, prelungite, în<br />
interiorul mediului familial, fiind violat astfel însuşi sentimentul de securitate<br />
necesar dezvoltării sale normale (Hansen & Saxe, 2009). Pentru a surprinde<br />
caracteristicile unor astfel de copii - victime ale abuzului de durată, au fost<br />
propuse noi categorii nosologice precum tulburarea complexă de stres posttraumatic<br />
(Herman, 1992) sau tulburarea traumatică de dezvoltare (van der Kolk, 2005).<br />
În al patrulea rând, impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice,<br />
repetitive, este diferit, în funcţie de perioada de dezvoltare în care se află copilul.<br />
Vulnerabilitatea sistemului nervos, mai ales a regiunilor care susţin mecanismele<br />
de autoreglare, afectate major în traumă (Cook et al., 2005), este diferită la vârste<br />
diferite.<br />
1.2 Factori care afectează răspunsul copiilor la un eveniment traumatic<br />
Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea în considerare a<br />
unor multipli factori atunci când este analizat răspunsul individual la un eveniment<br />
traumatic.<br />
Din această perspectivă, modelul tripartit propus de Webb (2004, 2007)<br />
oferă o operaţionalizare utilă atât pentru diagnostic cât şi pentru intervenţia<br />
individualizată. Conform acestui model, trei categorii de factori aflaţi în<br />
interacţiune influenţează răspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o<br />
serie de evenimente traumatice:<br />
• Natura evenimentului traumatic<br />
• Factorii individuali<br />
• Factorii de mediu<br />
Natura evenimentului traumatic (după Webb, 2007)<br />
• Eveniment anticipat versus neaşteptat<br />
Predictibilitatea evenimentului stresant face mai uşoară înţelegerea şi asimilarea<br />
acestuia. Bineînţeles, unele evenimente traumatice (dezastre naturale, moartea subită<br />
a unui părinte) sunt prin natura lor impredictbile. Există însă şi cazuri în care situaţiile<br />
de viaţă devin progresiv critice (boala terminală a unui membru al familiei, părăsirea<br />
domiciliului de către unul dintre părinţi în urma divorţului), oferind posibilitatea<br />
înţelegerii şi acceptării treptate a pierderii viitoare.<br />
Din păcate, protejarea excesivă a copiilor de către adulţi altfel bine intenţionaţi<br />
face ca adesea cei mici să fie expuşi doar în ultimul moment la evenimentul critic,<br />
fiind astfel privaţi de „pregătirea psihologică” pentru evenimentul stresant. Adesea,<br />
nici adulţii nu ştiu cum să le vorbească, mai ales atunci când ei înşişi nu îşi pot gestiona<br />
frica sau anxietatea.<br />
• Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic)<br />
În cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu, abuz<br />
fizic repetat), se creează o stare de vulnerabilitate, care face ca un eveniment altfel<br />
minor (o notă proastă) să declanşeze criza copilului.<br />
Terr (1991) a propus distincţia între trauma de tip 1, datorată unui singur<br />
eveniment/şoc versus trauma de tip 2, precipitată de o serie de evenimente traumatice.<br />
Uneori cele două tipuri de traumă coexistă. Deşi ambele tipuri pot determina<br />
dezvoltarea patologiei, trauma de tip 2 de regulă duce la o severitate mai mare a<br />
simptomatologiei şi la o durată mai mare a intervenţiei terapeutice.<br />
• Experienţa traumatică solitară sau împărtăşită cu alţii<br />
Deşi orice eveniment traumatic este experienţiat personal,a fi împărtăşit o astfel<br />
de experienţă cu ceilalţi duce la reducerea stigmei victimizării. Chiar şi pentru<br />
cei care au traversat trauma individual (de exemplu, ca victime ale incestului),<br />
participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experienţe de viaţă<br />
similare poate fi extrem de benefică. Uneori însă victimele îi evită pe cei care<br />
au co-experienţiat trauma, pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor<br />
despre aceasta. Acest factor este dependent de vârstă, întrucât importanţa şi influenţa<br />
prietenilor se manifestă începând cu vârsta şcolară.<br />
• Proximitatea evenimentului traumatic<br />
Proximitatea fizică a evenimentului traumatic creşte şansele de dezvoltare a<br />
tulburării de stres posttraumatic, amplificând numărul şi severitatea simptomelor;<br />
în particular, răspunsurile senzoriale intense şi sentimentul ameninţării cu moartea<br />
contribuie la această accentuare a simptomatologiei. Proximitatea emoţională poate<br />
avea efecte similare, mai ales că expunerea prin mass-media la evenimente şocante –<br />
auditiv şi vizual – poate duce la traumatizarea vicariantă (McCann & Pearlman, 1990).<br />
De altfel, se constată la copii şi exacerbarea reacţiilor posttraumatice prin expunerea<br />
la mass-media (Pine, Costello & Masten, 2005).<br />
• Măsura expunerii la violenţă/ rănire/ durere (martor/victimă)<br />
Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic creşte atunci când copiii sunt<br />
victime ale violenţei, faţă de situaţia în care sunt doar martori ai unor astfel de acte.<br />
Dar, după cum afirmam şi anterior, ipostaza de martor poate să ducă la experienţierea<br />
6 7
neajutorării şi confuziei, mai ales dacă este vorba despre acte umane de violenţă,<br />
venite din partea celor apropiaţi. Şi în ceea ce priveşte acest factor, este critică vârsta<br />
copilului.<br />
• Natura pierderii/ morţii/ distrugerii<br />
Moartea/separarea de familie, de persoana de ataşament sunt experienţe de pierdere<br />
psihologică traumatice prin însăşi natura lor. Dar şi boala fizică, ce impune restricţii<br />
tempo rare sau permanente asupra vieţii copilului, poate precipita dezvoltarea<br />
psihopato logiei. De asemenea, pierderea predictibilităţii mediului (ca urmare a unei<br />
catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate fi la fel de stresantă. Răspunsul la un<br />
eveniment traumatic curent este complicat dacă sunt activate experienţe anterioare de<br />
pierdere şi doliu psihologic.<br />
• Atribuirea cauzalităţii: act aleator/ voinţă divină versus act deliberat/ uman<br />
Atunci când evenimentele traumatice sunt consecinţele unor acte umane provocate<br />
deliberat, impactul lor negativ este mai puternic. Cu atât mai mult cu cât copiii<br />
mai mari înţeleg complexitatea comportamentului şi motivaţiei umane, inclusiv<br />
caracterul răuvoitor al unor astfel de acţiuni, şi pot ajunge la pierderea încrederii în<br />
oameni şi la anxietate crescută. Aici este critică intervenţia, pentru a-i asigura pe copii<br />
că experienţele lor curente nu sunt tipice pentru toţi oamenii şi că binele este mai puternic<br />
decât răul din lume.<br />
Factorii individuali (după Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz,<br />
Rice & Tucker-Levin, 2009)<br />
• Vârsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului<br />
Deşi manifestările tulburării de stres postraumatic sunt diferite în funcţie de vârsta<br />
cronologică şi de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra că ar<br />
exista vârste de vulnerabilitate maximă. În general vârsta interacţionează cu alţi<br />
factori, cum ar fi variabilele familiale şi tipul de traumă.<br />
Inteligenţa generală de nivel superior reprezintă un factor de rezilienţă, iar<br />
inteligenţa verbală pare a fi cel mai puternic factor protector împotriva dezvoltării<br />
simptomatologiei tulburării de stres posttraumatic (Silva et al., 2000).<br />
• Genul<br />
Unele studii au arătat că, în urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/<br />
sexual, fetele sunt mai afectate decât băieţii; de fapt, se pare că este vorba de<br />
manifestarea mai multor simptome de internalizare, inclusiv specifice stresului<br />
posttraumatic, în cazul fetelor, faţă de băieţi, la care se manifestă mai degrabă<br />
simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) şi probleme de relaţionare.<br />
• Caracteristicile temperamentale<br />
Temperamentul dificil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiune<br />
a personalităţii, pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei<br />
legate de traumă. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum<br />
este cel al lui Rothbart, nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezenţa în<br />
acelaşi timp a dificultăţilor în autoreglare determină vulnerabilitatea crescută a unui<br />
individ la stresori, inclusiv traumatici. Hiperreactivitatea la stres este susţinută la<br />
nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenală),<br />
care poate fi determinată genetic. Se consideră astfel că un polimorfism genetic ,<br />
varianta scurtă a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 aflată pe<br />
cromozomul 17q12), care determină reducerea eficienţei transcripţiei, deci reducerea<br />
recuperării serotoninei de la nivel sinaptic, ar influenţa vulnerabilitatea amigdalei<br />
la stimuli negativi (Hariri et al, 2002). Alte studii sugerează că axa HPA poate<br />
fi influenţată de foarte timpuriu , încă din perioada prenatală, după cum susţine<br />
ipoteza reprogramării fetale: expunerea prelungită la stres în uter, începând cu<br />
vârsta de 27-28 săptămâni, ar duce la alterarea axei HPA, a sistemului limbic<br />
şi a cortexului prefrontal, modificări traduse ulterior în probleme de autoreglare<br />
ale copilului (atât ca nivel de activare cât şi emoţional şi cognitiv) (Fumagalli,<br />
Molteni, Racagni & Riva, 2007). Alţi factori individuali care par să moduleze impactul<br />
evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea înainte de traumă<br />
– prezenţa unor experienţe anterioare traumatice/de pierdere psihologică, întrucât<br />
expunerea la traumă nu “întăreşte” persoana , ci creşte şansele de dezvoltare<br />
ulterioară a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva, 2004); stilul de coping:<br />
evitare versus confruntare; semnificaţia specifică atribuită traumei; prezenţa unor<br />
simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburări de intensitate clinică.<br />
Factorii de mediu (după Webb, 2007)<br />
• Cultura<br />
În culturile care nu încurajează exprimarea deschisă a emoţiilor - de exemplu , în<br />
cele orientale - pot apărea mai multe somatizări şi mai puţine simptome psihologice .<br />
Credinţele şi practicile religioase influenţează la rândul lor impactul<br />
evenimentului traumatic, care poate fi receptat ca parte a ciclului vieţii, şi acceptat<br />
ca atare - karma budistă - sau considerat drept pedeapsă de la Dumnezeu. Inclusiv<br />
reacţia adulţilor la simptomele copiilor este filtrată prin credinţele lor culturale şi<br />
religioase: de exemplu, Fang & Chen (2004) au atras atenţia asupra ignorării de<br />
către unii părinţi chinezi din New York a simptomelor postraumatice (coşmaruri,<br />
performanţă şcolară redusă) ale copiilor lor, dezvoltate după 11 septembrie. De<br />
aceea este esenţială luarea în considerare a backgroundului cultural în diagnosticul<br />
şi intervenţia asupra traumei la copii.<br />
8 9
• Familia şi relaţiile de ataşament<br />
Familia nucleară – părinţii - reprezintă adesea sursa primară de rezilienţă<br />
a copilului. Când însă aceştia sunt la rândul lor traumatizaţi sau copleşiţi, ori<br />
sunt cei care au provocat trauma copilului, se apelează la familia extinsă, pentru<br />
a identifica acele persoane care pot oferi suport copilului aflat în criză. Pentru<br />
aceasta, este utilă realizarea genogramei, cu marcarea acelor persoane care sunt<br />
cele mai importante pentru copil şi îşi pot asuma statutul de persoane de referinţă/<br />
figuri de ataşament.<br />
Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vârstă, statut socioeconomic,<br />
nivel de educaţie) afectează răspunsul particular la criză sau traumă:<br />
de exemplu , în familiile sărace, mediul este adesea departe de a fi suportiv şi<br />
securizant pentru copil.<br />
O categorie particulară de persoane care pot deveni figuri de ataşament sunt<br />
acei „first responders”, „îngerii salvatori”, primii adulţi cu care se întâlneşte copilul<br />
şi care îl salvează din situaţia critică. Probabil impactul acestora este atât de mare<br />
deoarece ei induc securitate copilului, transmiţând ideea unui adult pe care te poţi<br />
baza în momente dificile.<br />
• Şcoala/prietenii/ suportul comunitar<br />
Dincolo de cercul familial, şcoala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau<br />
dimpotrivă o sursă de ameninţare pentru copil, în funcţie de cât de confortabil<br />
se simte el în mijlocul tovarăşilor săi de vârstă, respectiv de preponderenţa<br />
relaţiilor pozitive sau negative (de respingere, ostracizare) cu aceştia. La rândul său,<br />
comunitatea poate fi în sine o sursă de insecuritate şi ameninţare pentru copil, sau<br />
dimpotrivă poate fi o sursă de valori alternative,<br />
mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare, desfăşurate sub<br />
monitorizarea unor adulţi care sunt deopotrivă protectori şi modele pozitive.<br />
Din păcate asemenea programe extracuriculare sunt rare mai ales în mediile<br />
dezavantajate .<br />
Atât factorii individuali cât şi cei de mediu pot fi factori de risc sau de rezilienţă.<br />
De aceea, este importantă cunoaşterea şi exploatarea lor în abordarea terapeutică<br />
individualizată.<br />
1.3 Caracteristici dependente de dezvoltare ale răspunsului copiilor la evenimente<br />
traumatice (Pynoos & Nader, 1993), DeWolfe, 2001)<br />
Copilăria timpurie (0-3 ani) şi vârsta preşcolară (3-6 ani)<br />
- neajutorare, pasivitate, lipsa responsivităţii<br />
- frică generalizată<br />
- arousal ridicat, stare de confuzie - inclusiv cognitivă<br />
- dificultăţi în a vorbi despre eveniment; lipsa verbalizărilor<br />
- dificultăţi în identificarea emoţiilor<br />
- tulburări de somn, coşmaruri<br />
- anxietate de separare, comportamente de “agăţare” în raport cu adulţii de referinţă<br />
- regresie (enuresis, pierderi ale abilităţilor motorii sau lingvistice)<br />
- inabilitatea de a înţelege permanenţa morţii<br />
- anxietate legată de moarte<br />
- durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de către adultul de referinţă<br />
- acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap)<br />
- tresărire la sunete puternice/neobişnuite<br />
- «freezing » - « ingheţare », imobilizare bruscă a întregului corp<br />
- nelinişte, plâns excesiv, neobişnuit<br />
- reacţie de evitare, răspunsuri de alarmă la stimuli vizuali sau senzaţii fizice legate<br />
de traumă<br />
Vârsta şcolară (6-11 ani)<br />
- responsabilitate, vină<br />
- joc traumatic repetitiv<br />
- emoţii negative la stimuli care amintesc de traumă<br />
- tulburări de somn, coşmaruri<br />
- îngrijorare legată de securitatea proprie/ a celorlalţi, preocupări legate de pericole<br />
potenţiale<br />
- comportamente agresive, accese de furie<br />
- frica de emoţiile legate de traumă<br />
- atenţie la anxietăţile părinţilor<br />
- refuz şcolar<br />
- îngrijorare sau grijă excesivă pentru ceilalţi<br />
- modificări în comportament, dispoziţie afectivă, personalitate<br />
- simptome somatice (durere)<br />
- anxietate evidentă, frică generalizată<br />
- regresie comportamentală<br />
- anxietate de separare<br />
- pierderea interesului pentru activităţi<br />
- confuzie, înţelegerea inadecvată a evenimentelor traumatice - cel mai evident<br />
în joc<br />
- explicaţii magice pentru a “umple golurile” în înţelegerea evenimentelor<br />
- incapacitate de concentrare, distractibilitate, scăderea performanţei şcolare<br />
Preadolescenţă şi adolescenţă (12-18 ani)<br />
- conştiinţă de sine exacerbată<br />
10 11
- acte de punere în pericol a propriei vieţi<br />
- revoltă, rebeliune acasă sau la şcoală<br />
- modificări apărute brusc ale relaţiilor cu ceilalţi<br />
- depresie, izolare socială<br />
- declin în performanţa şcolară<br />
- comportament de tip acting-out determinat de traumă: acting out sexual, comportamente<br />
de risc<br />
- efort de a se distanţa de sentimentele de ruşine, vină, umilire<br />
- implicarea în activităţi, compulsiv sau distanţarea de ceilalţi pentru a-şi gestiona<br />
tensiunea emoţională<br />
- vulnerabilitate la accidente<br />
- dorinţa de răzbunare, răspunsuri la traumă orientate pe acţiune<br />
- focalizare pe sine accentuată<br />
- tulburări de somn, tulburări alimentare, coşmaruri<br />
Este importantă cunoaşterea şi exploatarea acestor diferenţe ontogenetice în abordarea<br />
terapeutică.<br />
1.4 Impactul evenimentelor traumatice asupra creierului în dezvoltare<br />
Evenimentele traumatice experienţiate în copilărie îşi pun amprenta nu doar<br />
asupra unui sistem de procesare a informaţiei cognitive şi emoţionale aflat în<br />
dezvoltare, ci şi asupra unui sistem nervos în curs de maturizare. Impactul traumei<br />
asupra structurilor neurobiologice se poate traduce prin modificări structurale ,<br />
modificări funcţionale şi/sau modificări biochimice (dereglarea axei HPA).<br />
Modificările produse sunt depedente de vârstă, întrucât diferite regiuni cerebrale<br />
prezintă o vulnerabilitate crescută la vârste diferite.<br />
Studiile realizate până în prezent (sintetizate de Ford, 2009) au atras atenţia<br />
asupra unor multiple structuri cerebrale care par a fi afectate de evenimentele<br />
traumatice din copilărie, alterările la nivelul acestor structuri corelând cu<br />
simptomatologia de tip stres posttraumatic: amigdala, cortexul prefrontal – atât<br />
regiunea orbitofrontală cât şi cea dorsolaterală, cortexul cingulat anterior, hipocampul ,<br />
corpul calos, aria Broca.<br />
Creierul unui copil care a suferit o traumă este afectat mai ales la nivelul<br />
structurilor frontale, care coordonează autoreglarea cognitivă și emoțională. În<br />
dezvoltarea normală, cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei,<br />
structură responsabilă de reacţia de alarmă/apărare, la nivelul căreia este<br />
activat circuitul primitiv de “supravieţuire”. Compromiterea de către stres a<br />
structurilor frontale duce la hiperactivarea amigdalei, care va semnaliza pericolul<br />
chiar şi atunci când se confruntă cu stimuli neutri/ambigui. Astfel se poate explica,<br />
de exemplu, atenţia selectivă şi procesarea preferenţiala a expresiei de furie la copiii<br />
care au suferit abuzuri, sau alterarea capacităţii lor de discriminare a emoţiilor<br />
negative (furie versus tristeţe) şi “lărgirea categoriei” de furie (Pollak, 2005).<br />
Dereglarea capacităţii de autoreglare se răsfrânge însă nu doar asupra procesării<br />
stimulilor emoţionali, ci afectează şi controlul impulsurilor şi/sau funcţionarea<br />
cognitivă (de exemplu, rezolvarea de probleme).<br />
1.5 Tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice<br />
Manualele de diagnostic clinic consacrate (de exemplu, DSM-IV-TR) operează<br />
distincţia între sindromul acut de stres şi sindromul de stres posttraumatic, care la<br />
rândul său, în funcţie de durata simptomelor, poate fi acut (sub 3 luni) sau cronic<br />
(peste trei luni).<br />
Necesitatea unor rafinări la nivelul nosologiei a fost semnalată însă de mai mulţi<br />
autori, susţinându-se că viitorul DSM-V probabil va conţine şi diagnosticul de stres<br />
traumatic complex/tulburarea complexă de stres posttraumatic (Herman, 1992, van<br />
der Kolk & Courtois, 2005, Ford & Courtois, 2009), dezvoltat ca urmare a unor<br />
stresori de natură interpersonală, extremi, cu acţiune prelungită, care se manifestă de<br />
timpuriu.<br />
O formă particulară a acestei tulburări complexe ar fi stresul traumatic apărut în<br />
cursul dezvoltării/tulburarea traumatică de dezvoltare (developmental trauma disorder, der<br />
Kolk, 2005), ca urmare a unor experienţe precoce de abuz sexual sau fizic, violenţă,<br />
pierderi traumatice, sau a altor disfuncţii/întreruperi în relaţia copilului cu figura de<br />
ataşament.<br />
Aceste experienţe traumatice produc alterări severe şi de durată în sistemele<br />
neurobiologice care stau la baza emoţiilor, procesării de informaţie (atenţie, memorie,<br />
funcţii executive), autoreglării, conştiinţei (disociere) şi ataşamentului (Ford & Cloitre,<br />
2009).<br />
Manifestările psihopatologice se pot instala şi la vârste foarte mici, de aceea pentru<br />
intervalul de vârstă 0-3 ani, manualul DC: 0-3 (Zero to Three , 1994, 2005) propune<br />
categoria diagnostică a tulburării de stres traumatic.<br />
Criteriile clinice pe baza cărora se poate pune acest diagnostic precoce sunt următoarele:<br />
a. Re-experienţierea evenimentului traumatic : joc repetitiv, distres la amorse ale<br />
traumei, episoade de disociere<br />
b. “Amorţirea” responsivităţii, sau interferenţă cu dezvoltarea: izolare socială,<br />
afect restrictiv, pierderea abilităţilor/regres în dezvoltare<br />
c. Creşterea arousal-ului: tulburări de somn, câmp atenţional redus,<br />
hipervigilenţă<br />
d. Apariţia unor frici noi, agresivitate: comportament de “agăţare”, frica de<br />
toaletă şi/sau alte frici care nu sunt normale această perioadă de vârstă,<br />
comportament agresiv.<br />
12 13
Şanse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic în primii trei ani de<br />
viaţă există atunci când viaţa/securitatea părintelui sau a persoanei de ataşament<br />
este pusă în pericol – a fi martor la un eveniment traumatic fiind mult mai critic<br />
decât a fi victimă.<br />
Este important de reţinut că apariţia unei tulburări de stres traumatic este<br />
constrânsă de prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale ale copilului, care<br />
se dezvoltă progresiv. Astfel, după cum sugerează Scheeringa & Gaensbauer<br />
(2000), orarul dezvoltării acestor abilităţi ar fi următorul:<br />
- abilităţile perceptuale pentru reprezentarea traumei – prezente de la naştere;<br />
- memoria: implicită - de la naştere, explicită - de la 9 luni exprimată<br />
comportamental (prin imitaţie amânată); doar rar exprimată verbal<br />
înainte de 18 luni, narativă doar în jur de 36 luni;<br />
- exprimarea afectivă - distres de la naştere, tristeţe în jur de 3 luni, îngrijorare<br />
4 luni, frică 6 luni, mânie 3-6 luni, surpriză 3-4 luni;<br />
- abilitatea de a distinge expresii emoţionale: în jur de 5 luni;<br />
- exprimarea comportamentală - depinde de competenţa motorie a copilului;<br />
- exprimarea verbală a unei naraţiuni despre traumă - doar la 28-36 luni;<br />
- sociabilitatea dezvoltată între 2-7 luni, afectată de ataşament la sfârşitul<br />
primului an de viaţă.<br />
Aşadar, pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic, este<br />
necesară prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale corespunzătoare vârstei<br />
de aproximativ 9 luni; abia la 2-3 ani este posibilă însă verbalizarea unei amintiri<br />
explicite a evenimentului traumatic.<br />
Indiferent de vârsta la care se manifestă simptomele de stres posttraumatic ,<br />
este important de realizat diagnosticul diferenţial cu alte probleme clinice:<br />
anxietate, depresie, probleme atenţionale sau de hiperactivitate, tulburare de tip<br />
opoziţionist, tulburare de ataşament reactiv.<br />
1.6 Rezilienţă şi dezvoltare posttraumatică<br />
În contextul în care nu orice experienţiere a unui eveniment traumatic duce<br />
la dezvoltarea simptomatologiei tipice stresului posttraumatic, se discută din ce<br />
în ce mai mult despre importanţa rezilienţei la traumă, şi chiar despre fenomenul<br />
creşterii/dezvoltării posttraumatice, atât la adulţi cât şi la copii. Distincţia dintre<br />
cei doi termeni ar fi aceea că, dacă rezilienţa se referă la capacitatea de a reveni<br />
la „nivelul de plutire”, de funcţionare anterioară, creşterea posttraumatică reflectă<br />
îmbunătăţirea funcţionării psihologice într-unul sau mai multe aspecte în urma<br />
traumei (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008).<br />
REZILIENŢA<br />
Studiile sugerează că, deşi copiii rezilienţi vor avea unele reacţii tranzitorii în<br />
raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuată, somn neliniştit), ei nu<br />
vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic; dimpotrivă, se vor caracteriza<br />
prin emoţii pozitive şi funcţionare psihologică sănătoasă o dată cu trecerea<br />
timpului (Bonanno, Papo & O’Neill, 2004).<br />
În mod unanim, este acceptat faptul că rezilienţa există dinaintea traumei.<br />
Dintre factorii asociaţi cu rezilienţa la copii, cei mai consistenţi sunt (după Cloitre,<br />
Morin & Linares, 2005, Rice & Groves, 2005):<br />
- abilităţi superioare cognitive, verbale, de rezolvare de probleme<br />
- capacitatea de autoreglare a comportamentului<br />
- capacitatea de a cere ajutor adultului<br />
- optimism legat de propria persoană şi de viitor<br />
- talente, hobby-uri, abilităţi speciale<br />
- părinte sau persoană de îngrijire stabilă, plină de afecţiune, familie extinsă<br />
suportivă, experienţe şcolare pozitive<br />
- modelarea reacţiilor pozitive de către părinţi<br />
- mediu familial consistent - tradiţii, ritualuri, rutine<br />
- conexiuni culturale puternice, identitate culturală<br />
Factorii de rezilienţă pot fi aşadar deopotrivă factori individuali şi de mediu.<br />
Dintre toţi, cel mai puternic factor de rezilienţă pare a fi relaţia cu părintele<br />
sau un alt adult de referinţă. Ataşamentul părinte-copil oferă resurse care cresc<br />
abilităţile de coping: optimism, încredere în sine, încredere în ceilalţi, capacitatea<br />
de a dezvolta relaţii cu ceilalţi. La nivel neurobiologic un ataşament securizant<br />
permite dezvoltarea unui sistem nervos eficient în reglarea arousal-ului<br />
datorat crizei/traumei; din punct de vedere psihologic, ataşamentul permite<br />
reglarea stresului, dezvoltarea mecanismelor atenţionale (selectivitate, focalizare a<br />
atenţiei), dezvoltarea capacităţii de mentalizare (reflecţia în termeni psihologici<br />
asupra comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main, 1996, Cohen,<br />
2009). De asemenea, copiii cu un ataşament securizant au răspunsuri mult<br />
mai organizate în timpul evenimentului şi pot procesa psihologic materialul<br />
traumatic, structurându-l într-o naraţiune coerentă, cu sens.<br />
Identificarea nivelului de rezilienţă nu este o operaţiune facilă. Malchiodi,<br />
Steele & Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de întrebări care pot avea<br />
valoare euristică în evaluarea rezilienţei unui copil:<br />
- În ciuda a tot ce s-a întâmplat, ce te face totuşi să zâmbeşti Măcar puţin<br />
- În ciuda a tot ce s-a întâmplat, ţi s-a întâmplat să râzi, când ţi-ai dat seama<br />
că lucrurile sunt distractive/caraghioase<br />
14 15
- Pe o scară de la 1 la 10, unde 10 înseamnă „cel mai bine”, cât de bine te simţi<br />
după această criză/acest moment dificil din viaţa ta (eventual termometrul<br />
emoţiilor, sau alte reprezentări vizuale)<br />
- Pe o scară de la 1 la 10, unde 10 înseamnă „cel mai stresant”, cât de mult stres<br />
ai trăit<br />
- Crezi că îţi vei reveni la „linia de plutire” Ai început deja să o faci<br />
- Planurile tale de viitor s-au schimbat de când ţi s-a întâmplat acest lucru sau nu<br />
În cazul copiilor de vârste mai mici, se sugerează că rezilienţa poate fi<br />
identificată şi prin analiza desenelor lor (de exemplu, figurarea echipelor de<br />
salvare sau de ajutor umanitar în desenele copiilor supravieţuitori ai tsunami-ului ,<br />
sau ai uraganului Katrina).<br />
Promovarea rezilienţei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale:<br />
- Susţinerea relaţiei de ataşament părinte-copil/ părinte-persoană de referinţă<br />
- Întărirea sentimentelor de competenţă, siguranţă personală, stimă de sine ale copilului<br />
- Favorizarea amintirilor pozitive, în ciuda experienţei traumei şi pierderii<br />
Relaţia părinte-copil poate fi îmbogăţită şi prin activităţi care presupun experienţe<br />
senzoriale comune, adaptate vârstei şi nivelului de dezvoltare al copilului:<br />
- La 3-6 ani: desen, pictură, plastilină; crearea unui mediu securizant pentru un<br />
personaj - o cutie/un cuib în care să se simtă în siguranţă; cântece<br />
- 7-12 ani: crearea împreună cu părintele a unui desen sau colaj (din fotografii)<br />
care să reprezinte o amintire pozivă, plăcută; crearea unui desen sau colaj intitulat<br />
„lucrurile bune despre mine” (acasă, la şcoală, cu prietenii, sau chiar în raport<br />
cu evenimentul traumatic); inventarea unei soluţii la o problemă sau situaţie<br />
problematică (de exemplu, supravieţuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt<br />
stimulaţi să îşi imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele, sau o ascunzătoare<br />
subacvatică)<br />
CREŞTEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATICĂ<br />
Optimizarea funcţionării psihologice ca rezultat al „lecţiei” în vă ţate în<br />
urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. Persoanele caracterizate<br />
prin creştere sau dezvoltare posttraumatică ajung la o apreciere mai mare a<br />
vieţii, accentuarea sentimentului de forţă sau putere personală, conştientizarea<br />
unor noi posibilităţi, îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale (Ungerleider, 2003,<br />
Tedeschi & Calhoun, 2004).<br />
<strong>Copiii</strong> şi adolescenţii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatică<br />
manifestă:<br />
- mai multă compasiune şi empatie pentru ceilalţi<br />
- maturitate psihologică şi emoţională<br />
- rezilienţă crescută<br />
- viziune mai complexă asupra vieţii<br />
- înţelegere mai bună a valorilor şi scopurilor personale, a sensului vieţii<br />
- valorizare crescută a relaţiilor interpersonale<br />
Pentru identificarea dezvoltării posttraumatice au fost de asemenea propuse o serie<br />
de întrebări cu valoare euristică (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008):<br />
- În urma traumei, ce anume nu mai este pentru tine absolut, categoric<br />
- Ce apreciezi acum mai mult decât înainte de evenimentul traumatic<br />
- Ai putea spune despre tine că eşti genul de persoană care nu renunţă niciodată,<br />
şi nu va renunţa, în ciuda a tot ce s-a ţi întâmplat<br />
- Pe o scară de la 1 la 10, unde 10 înseamnă „contează cel mai mult”, unde ai<br />
plasa acum familia şi prietenii <br />
- Crezi că îi poţi ajuta pe cei care au trecut printr-o situaţie similară<br />
- De când s-a întâmplat acel lucru, crezi că faci mai multe sau mai puţine<br />
lucruri<br />
Promovarea creşterii posttraumatice se poate face pe trei dimensiuni principale:<br />
- Susţinerea suportului social de la persoane semnificative - familie, prieteni, alţi<br />
supravieţuitori ai traumei, grupuri de suport;<br />
- Dezvoltarea unei naraţiuni coerente despre traumă (prin care copilul îşi<br />
spune povestea, este ascultat activ, iar experienţa sa personală este validată);<br />
- Sprijin pentru a înţelege faptul că nu e el de vină pentru ce i s-a întâmplat.<br />
Se pot realiza şi o serie de activităţi prin care copiii conştientizează ce anume au<br />
învăţat din traumă, în ce fel aceasta i-a ajutat să devină mai puternici şi să descopere<br />
lucruri noi despre ei înşişi şi despre lume:<br />
- crearea unui colaj „puternic versus lipsit de putere” – cu reamintirea<br />
situaţiilor care i-au inspirat putere vs. neajutorare, pentru a-l ajuta pe copil<br />
să înţeleagă că nu este de vină pentru ce s-a întâmplat<br />
- crearea unui scut personal - un carton, care să fie decorat cu imagini sau<br />
cuvinte care răspund la întrebări precum ”Ce te face să te simţi puternic Ce<br />
ai învăţat din ceea ce s-a întâmplat De la eveniment încoace, ce te face să<br />
te simţi bucuros”<br />
- colaj foto al „grupului meu de suport”<br />
- ciclul vieţii unui fluture - metamorfoza din omidă în fluture. La cei mici, se<br />
pot folosi păpuşi şi un sac de hârtie, pentru cocon<br />
- scrierea unui jurnal, cu povestea despre supravieţuire<br />
De asemenea, copiii pot fi antrenaţi în discuţii pe marginea desenelor proprii<br />
(Echterling & Stewart, 2008): „Văd că în desenul tău mama şi copilul îşi zâmbesc.<br />
Oare cum de mai pot face asta, după tot ce li s-a întâmplat”, „Oare cum se simte<br />
fetiţa când îi ajută pe ceilalţi”.<br />
16 17
Bibliografie<br />
Bonanno, G. A., Papa, A., & O’Neill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied<br />
and Preventive Psychology, 10, 193-206.<br />
Cloitre, M., Morin, N., & Linares, O. (2005). Children’s resilience in the face of<br />
trauma. New York: New York University Child Study Center.<br />
Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection .<br />
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized<br />
children . Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.<br />
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa,<br />
R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, R., & van der Kolk,<br />
B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 5,<br />
390-398.<br />
DeWolfe, D. (2001). Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A<br />
Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers.<br />
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale.<br />
Bucureşti: Ed. Pegasus.<br />
Echterling, L. G., & Stewart, A. (2008). Creative crisis intervention techniques<br />
with children and adolescents. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions<br />
with traumatized children. New York: Guilford Press.<br />
Fang, L., & Chen, T. (2004). Community outreach and education to deal with<br />
cultural resistance to mental health services. In N. B. Webb (Editor), Mass trauma<br />
and violence: Helping families and children cope. New York : Guilford Press.<br />
Ford, J. D. (2009). Neurobiological and developmental research: clinical implications.<br />
In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders.<br />
An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.<br />
Ford, J. D. & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma<br />
and complex traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors),<br />
Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London:<br />
The Guilford Press.<br />
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and<br />
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic<br />
stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.<br />
Fumagalli, F., Molteni, R., Racagni ,G., & Riva, M.A. (2007). Stress during<br />
development : impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology.<br />
Progress in Neurobiology, 81, 197-217.<br />
Hansen, S., & Saxe, G. (2009). Trauma systems therapy. A replication of the model<br />
integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. In A. A.<br />
Drewes (Editor), Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. Evidence -<br />
based and other effective treatments and techniques. New Jersey: John Willey & Sons,<br />
Inc.<br />
Hariri, A.R., Mattay, V.S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D.,<br />
Egan, M.F., Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation<br />
and the response of the human amygdala. Science, 297, 400 – 403.<br />
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and<br />
repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.<br />
Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and<br />
psychopathology : 2. Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and<br />
Clinical Psychology, 64, 2, 237-243.<br />
Malchiodi, C. A., Steele, W., & Kuban, C. (2008). Resilience and posttraumatic<br />
growth in traumatized children. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions<br />
with thraumatized children. New York: Guilford Press.<br />
McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework<br />
for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of<br />
Traumatic Stress, 3, 131-149.<br />
Pat-Horenczyk, R., Rabinowitz, R. G., Rice, A., & Tucker-Levin, A. (2009). The<br />
search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes.<br />
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children.<br />
Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.<br />
Perry, B.D., & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog. New York: Basic Books.
Pine, D. S., Costello, J., & Masten, A. S. (2005). Trauma, proximity, and<br />
developmental psychopathology: The effects of war and terrorism on children.<br />
Neuropsychopharmacology, 30, 1781-1792.<br />
Pollak, S.D. (2005). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating<br />
affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology.<br />
Development and Psychopathology, 17, 735-752.<br />
Pynoos, S.R., & Nader, K. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress<br />
in children and adolescents. In J.P. Wilson & R. Beverly (Editors), International<br />
handbook of traumatic stress syndromes. New York-London: Plenum Press.<br />
Van der Kolk, B.A., & Courtois, C.A. (2005). Editorial comments: Complex<br />
developmental trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 385-388.<br />
Webb, N. B. (2004). Mass trauma and violence: Helping families and children cope.<br />
New York : Guilford Press.<br />
Webb, N. B. (2007). Play therapy with children in crisis. Individual, group and family<br />
treatment. New York: The Guilford Press.<br />
Zero to Three (2005). DC:0-3R—Diagnosing Infant and Early Childhood Mental<br />
Health and Developmental Disorders. Washington: Zero to Three Press.<br />
Rice, K. F., & Groves, B. M. (2005). Hope and healing: A caregivers’s guide to<br />
helping young children affected by trauma. Washington: Zero to Three Press.<br />
Scheeringa, M.S., & Gaensbauer, T.J. (2000). Posttraumatic stress disorder. In<br />
C.H. Zeanah (Editor), Handbook of Infant Mental Health, second edition. New York:<br />
Guilford Press.<br />
Silva, R.R., Alpert, M., Munoz, D.M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000).<br />
Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents.<br />
American Journal Psychiatry, 157, 1229-1235.<br />
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual<br />
foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1, 1-18.<br />
Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal<br />
of Psychiatry, 148, 10-20.<br />
Ungerleider, S. (2003). Posttraumatic growth: Understanding a new field of<br />
research . The Prevention Researcher, 10, 1-3.<br />
Van der Kolk, B. A. (2002). The assessment and treatment of complex PTSD.<br />
In R. Yehuda (Editor), Treating Trauma Survivors with PTSD. Washington, DC:<br />
American Psychiatric Press, Inc.<br />
Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals,<br />
35, 5, 401-408.
SEMNE DE RECUNOAŞTERE A COPILULUI ABUZAT. CONSECINŢELE<br />
ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTĂRII ŞI INTEGRĂRII PSIHO - SOCIALE A COPILULUI<br />
Psihoterapeut Principal Corina Mighiu*<br />
În literatura de specialitate sunt prezentate o serie de semne specifice ale neglijării<br />
şi abuzului. Cunoaşterea acestor semne specifice, ajută profesionistul care lucrează<br />
cu copii, să poată identifica cazurile de maltratare. Abuzul copiilor include abuzul<br />
fizic, abuzul emoţional/psihologic, neglijarea şi abuzul sexual. Raportarea unui caz<br />
suspectat de abuz al copilului este responsabilitatea fiecărui adult care vine în contact<br />
cu un astfel de caz, iar pentru profesionişti (cadre didactice, cadre medicale, psihologi,<br />
asistenţi sociali, poliţişti, etc.) o obligaţie stabilită de Legea 272/2004.<br />
Un terapeut poate participa în stadii diferite ale prevenirii, intervenţiei şi<br />
tratamentului unui caz de abuz asupra copilului. Toţi terapeuţii ar trebui să fie<br />
familiarizaţi cu identificarea familiilor cu risc de abuz, precum şi cu resursele<br />
interdisciplinare şi comunitare disponibile victimelor şi familiilor afectate de abuz al<br />
copiilor.<br />
Ca şi alte victime, copiii abuzaţi resimt disfuncţionalităţi psihologice. Spre deosebire<br />
de adulţi, ei sunt traumatizaţi în timpul perioadei celei mai critice din viaţa lor: când<br />
se formează părerile despre sine, despre alţii şi despre lume, când îşi stabilesc relaţiile<br />
cu propriile stări şi când sunt dobândite pentru prima dată abilităţile de cooperare .<br />
Asemenea reacţii post-traumatice pot avea cu uşurinţă impact asupra maturizării<br />
psihologice şi sociale ulterioare, ducând la o dezvoltare potenţial atipică şi disfuncţională.<br />
Indiferent de tipul specific de maltratare, consecinţele abuzului asupra dezvoltării<br />
copilului par să apară în măcar trei stadii:<br />
1. Reacţiile iniţiale la victimizare, implicând stres post-traumatic, schimbări ale<br />
dezvoltării normale psihologice, afect dureros şi distorsiuni cognitive<br />
2. Acomodare la continuarea abuzului, implicând comportamente cooperante<br />
pentru a creşte siguranţa şi /sau scădea durerea în timpul victimizării<br />
3. Elaborare pe termen lung şi acomodare secundară:<br />
(a) consecinţele reacţiilor iniţiale şi acomodările legate de abuz asupra dezvoltării<br />
psihologice ulterioare a individului<br />
(b) răspunsurile cooperante ale supravieţuitorului la disforia legată de abuz<br />
* Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie, coordonator de programe în cadrul<br />
Asociației Salvați <strong>Copiii</strong> Iași<br />
23
SEMNE ALE NEGLIJĂRII<br />
SEMNELE ABUZULUI FIZIC<br />
Semnele fizice ale neglijării<br />
• copil înfometat ori alimentat nepotrivit;<br />
• neigienizat;<br />
• cu aspect vestimentar neadecvat;<br />
• pedepsit să nu mănânce sau să nu<br />
doarmă;<br />
• care nu-şi cunoaşte ziua naşterii ori<br />
primeşte în dar obiecte nepotrivite;<br />
• care nu are cu cine vorbi despre problemele<br />
sale ori nu are un program de<br />
viaţă adecvat vârstei sale, rămânând mult<br />
timp nesupravegheat.<br />
• hipo- sau hiperponderal;<br />
• bolnăvicios.<br />
Semnele afectiv-comportamentale ale neglijării<br />
• un comportament variind de la polul<br />
inhibiţiei până la agitaţie;<br />
• neataşat;<br />
• introvert;<br />
• cu vocabular sumar;<br />
• incapabil să comunice, să se joace sau cu<br />
o “foame de stimuli” (extrem de instabil);<br />
• cu retard şcolar, în ciuda unui intelect bun<br />
(pseudoretard mental);<br />
• slab motivat pentru efort cognitiv;<br />
• insuficient de matur ca dezvoltare volitivă;<br />
• incapabil de a stabili relaţii interpersonale<br />
durabile<br />
Consecinţe ale neglijării:<br />
- In plan emoţional, tabloul poate fi extrem de diferit. Copilul neglijat este marcat<br />
de o atitudine de indiferenta sau timiditate si de incapacitatea de a-si organiza<br />
activitatea liber. Nu este curios, are tulburări de atenţie, un prag prea scăzut sau,<br />
dimpotrivă, prea ridicat de toleranţă a frustrărilor, somatizează uşor (cefalee,<br />
greţuri, vărsături, dureri abdominale, diverse cenestopatii), nu este dispus să facă<br />
efort cognitiv, nu are nivel de aspiraţii pe termen lung (nu se poate proiecta in<br />
viitor).<br />
- In plan social stabileşte contacte interpersonale fragile, are dificultăţi de adaptare<br />
şi încearcă să-şi suplinească nevoile nesatisfăcute, uneori prin fapte antisociale<br />
(individual sau aderând la grupuri de delicvenţi) cu consum de droguri, fuga de<br />
acasă, absenteism, însuşire deficitară a normelor etico-morale.<br />
SEMNE ALE DIFERITELOR FORME DE ABUZ<br />
Abuzul fizic<br />
Orice adult crede că-şi poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil, mai<br />
ales când este vorba despre propriul copil. Pedeapsa fizică este folosită pentru a<br />
provoca durere. Pedeapsa minoră, cea care nu periclitează fizic copilul, prin repetare ,<br />
sau folosită impropriu, în neconcordanţă cu faptele comise, poate conduce la traume<br />
psihice şi variază de la lovirea cu palma până la utilizarea unor obiecte dure, rănirea,<br />
legarea, provocarea de arsuri, trasul de păr sau chiar otrăvirea. În măsura în care<br />
lovirea produce vătămare, risc substanţial pentru sănătate/integritate corporală,<br />
pedeapsa gravă devine abuz fizic. La fel poate fi considerată exploatarea prin muncă<br />
a copilului, cât şi asistarea acestuia la scenele de violenţă dintre părinţi.<br />
Semne fizice<br />
• întârzierea dezvoltării staturo-ponderale şi<br />
mentale,<br />
• deficit al limbajului;<br />
• rahitism, carenţe alimentare;<br />
• insomnie precoce, tulburări de somn;<br />
• enurezis, encomprezis;<br />
• echimoze, escoriaţii (urme de zgârieturi),<br />
dermatoze (pete pe piele);<br />
• nanism psihosocial,<br />
• anorexie mentala.<br />
• hematoame în locuri neobişnuite;<br />
• zgârieturi, tăieturi inexplicabile in zona<br />
genitala, pe fata, cap, arsuri, par smuls;<br />
• fracturi osoase, dislocări, deformări ale<br />
membrelor;<br />
• leziuni la nivelul sistemului nervos central<br />
(dizabilităţi motorii, deficite senzoriale,<br />
paralizii oculare, convulsii, hemiplegii,<br />
coma);<br />
• hemoragii cerebrale sau retiniene,<br />
• leziuni ale organelor interne.<br />
24 25<br />
Semne afectiv-comportamentale<br />
• Manifestări comportamentale, polarizate<br />
fie spre ascultare necondiţionată, fie spre<br />
instabilitate:<br />
- nu vrea să se aşeze;<br />
- motivează ciudat urmele de pe corp /nu-şi<br />
aminteşte cauza lor;<br />
- evită orice confruntare cu părintele;<br />
- pare excesiv de docil;<br />
- împietrit ori bizar;<br />
- hipervigilent, cu reacţii de apărare fizică nemotivate<br />
;<br />
- manifestând teribilism şi violenţă în relaţiile<br />
interpersonale;<br />
- atitudini provocatoare, din nevoia disperată de a<br />
atrage atenţia;<br />
- hiperactivitate generată de frustrările repetate;<br />
- comportamente dezordonate.<br />
• Trăiri emoţionale:<br />
- neîncredere; teamă;<br />
- curiozitate scăzută sau absentă;<br />
- vigilenţă anxioasă;<br />
- copil “meduzat” (înlemnit) faţă de anturaj;<br />
- dificultăţi de contact interpersonal;<br />
- frica de separare;<br />
- vulnerabilitate la situaţii stresante;<br />
- dificultăţi de autocontrol;<br />
- dificultăţi de înţelegere;<br />
- dificultăţi de învăţare;<br />
- somnolenţă, vise, coşmar;<br />
- comportament retractil sau instabilitate motorie;<br />
- mânie, atitudini revendicative, lipsa de control;<br />
- motivaţie săracă.<br />
Consecinţe ale abuzului fizic:<br />
În plan emoţional:<br />
Sentimentele de inferioritate persistă şi la vârsta adultă. Comunicarea este<br />
dificilă, marcată de violenţă. Violenţa este trăită ca o modalitate de schimb, ca un<br />
ataşament interpersonal, mai ales dacă a fost un model parental de agresivitate . Se<br />
produce o stranie identificare cu acest model, pentru că violenţa a fost percepută<br />
de copil ca un semn al interesului părintelui faţă de el.
În plan social:<br />
Copilul victima (“ţapul ispăşitor”) nu recunoaşte, uneori, maltratarea şi nu o<br />
denunţă. Poate refuza chiar şi separarea de părintele agresor. Ca adult va adopta<br />
atitudini masochiste (caută să-şi provoace propria suferinţă).<br />
Câteva comportamente manifestate de copiii care trăiesc în familii violente<br />
Adaptat după Marjorie Cusick, MFCC Batterd Women’s Alternatives (925) 676-8010<br />
0 – 3 ani<br />
- eşecuri<br />
- lipsa abilităţilor limbajului<br />
- dezvoltare motorie lentă<br />
- furie excesivă<br />
- coşmaruri, tremur nocturn<br />
- balans al capului<br />
- teama exagerată de separare<br />
4 – 8 ani<br />
- verbalizarea fricii şi a mâniei<br />
- agresivitate<br />
- plictiseală, depresie, comportament suicidar<br />
- fuga de acasă<br />
- absenteism şcolar<br />
- nelinişte excesivă<br />
- somnambulism, coşmaruri, insomnii, teama de a merge la culcare<br />
- lipsa motivaţiei<br />
- întârzieri în dezvoltarea limbajului<br />
- întârzieri în dezvoltarea motorie<br />
- sadic cu animalele<br />
9 – 13 ani<br />
- agresivitate<br />
- loveşte mama, fraţii<br />
- răneşte / omoară animalele<br />
- depresie, sentiment de neputinţă, tentative suicidare<br />
- poate să înceapă consumul de substanţe (droguri, alcool)<br />
- lipsa relaţiilor de egalitate pozitive<br />
- implicare în găşti<br />
- izolare autoimpusă<br />
- absenteism şcolar<br />
- minciuni<br />
- comportament antisocial<br />
- identificare puternică cu rolurile de sex<br />
Abuzul emoţional<br />
Este un comportament comis intenţionat, de un adult lipsit de căldura afectivă, care<br />
jigneşte, batjocoreşte, ironizează, devalorizează, nedreptăţeşte sau umileşte verbal copilul,<br />
în momente semnificative sau repetat, afectându-i, în acest fel, dezvoltarea şi echilibrul<br />
emoţional.<br />
26 27<br />
Abuzul emoţional reprezintă:<br />
- respingerea copilului ca fiinţă fie prin intruziunea emoţională, fie prin<br />
ignorarea emoţiilor pozitive sau negative<br />
- “călirea” prin reguli stricte, fără drept de negociere<br />
- înfricoşarea copilului prin izolare, închizându-l in spatii întunecoase, făcându-l<br />
să aştepte cu încordare, dezamăgindu-l, minţindu-l, blamându-l<br />
- ameninţarea cu abandonul<br />
- abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelaşi tip de greşeli<br />
- comunicare intr-o manieră neclară, ambivalentă, prea încărcată, sau insensibilă<br />
- atitudinea autoritară, dominatoare;<br />
- îngrijirea şi controlul excesiv sau discontinuu, care sufoca independenţa copilului;<br />
- supunerea la practici bizare - magice sau pseudoreligioase;<br />
- toate celelalte forme de abuz au o componentă emoţională.<br />
Semnele abuzului emoţional<br />
Trăiri emoţionale: stima redusă de sine, timiditate, sentimente de vinovăţie,<br />
interiori zare, neîncredere, ostilitate, nefericire, anxietate, dezvoltarea unui nucleu de<br />
manifestări nevrotice, depresive sau obsesive, tendinţe autoagresive sau heteroagresive.<br />
Comportament social: conduce la eşec permanent (care-i confirmă copilului incapacitatea<br />
şi sentimentul de nonvaloare), manifestări agresive, iritabile, atitudini masochiste ,<br />
inhibiţie socială, dificultăţi de adaptare (refuzul grădiniţei sau fobie şcolară) şi dificultăţi<br />
de comunicare . Copilul abuzat emoţional nu ştie să se joace, să se exprime prin joc.<br />
Consecinţe ale abuzului emoţional<br />
In plan emoţional: întârzie dezvoltarea sentimentului de sine, a maturizării<br />
emoţionale şi a capacităţii empatice.<br />
In plan social: fuga de acasă, acte antisociale, dificultăţi de adaptare durabile<br />
repetate într-un mediu nou (familie adoptivă, grădiniţa, şcoala), lipsa de iniţiativă,<br />
de creativitate, de autonomie, anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la<br />
vârsta adultă.
Abuzul sexual<br />
Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.<br />
Asupra fiecărui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinzând:<br />
- de vârsta copilului<br />
- de gradul de apropiere relaţională faţă de agresor<br />
- de forţa agresorului<br />
- de locul de desfăşurare a evenimentului<br />
- de frecventa situaţiilor abuzive<br />
Aprecierea gravităţii faptelor comise în cazurile de abuz sexual asupra copiilor<br />
se realizează în funcţie de :<br />
- vârsta copilului (cu cât copilul este mai mic ca vârstă cronologică cu atât<br />
faptele sunt considerate mai grave).<br />
- gradul forţei aplicate (fapta este mai gravă cu cât forţa utilizată este mai mare).<br />
- relaţia dintre agresor şi victimă (fapta este mai gravă cu cât relaţia dintre<br />
agresor şi victimă este mai strânsă).<br />
- tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai<br />
mare dacă a avut loc penetrarea copilului).<br />
Semne fizice ale abuzului sexual:<br />
- înroşirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal - “reflexul dilatării” (in cazul<br />
contac tului anal)<br />
- “numai” vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali,<br />
gonoree)<br />
- tulburările digestive, de somn<br />
- panica<br />
- agravarea unor boli cu componenta psihică (astmul)<br />
- tulburările de instinct alimentar<br />
- se pot adăuga simptomele vagi, nespecifice, cum sunt cefaleea şi durerile abdo minale<br />
Semnele psihologice ale abuzului sexual:<br />
Trăiri emoţionale:<br />
- culpabilitate, responsabilitate tensionată de păstrare a secretului<br />
- frica, pedeapsa<br />
- degradarea imaginii de sine<br />
- sentiment de murdărire corporala<br />
- teama de deteriorarea sexuală şi a reproducerii<br />
- ostilitate, furie, depresie<br />
- tendinţe suicidare<br />
Manifestări comportamentale:<br />
- regresie<br />
- ostilitate sau agresiune fata de alte persoane<br />
- pierderea deprinderilor sociale<br />
- letargie, nepăsare faţă de sine<br />
- postura corpului exprimând copleşire, greutate<br />
- tendinţa de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaţie a secretului dureros<br />
- atitudine protectoare faţă de părinţi<br />
Sentimente identificate la copiii abuzaţi sexual<br />
• Frică<br />
- de agresor<br />
- de a cauza probleme<br />
- de a pierde afecţiunea adulţilor<br />
- de a fi excluşi din familie<br />
- de a fi „diferiţi”<br />
• Furie<br />
- faţă de agresor<br />
- faţă de adulţii care nu i-au protejat<br />
- faţă de ei înşişi (se simt vinovaţi)<br />
• Izolare<br />
- pentru că „ceva este în neregulă cu mine”<br />
- deoarece se simt singuri în experienţa trăită<br />
-deoarece nu pot vorbi despre abuz<br />
• Tristeţe<br />
- în legătură cu ceva care li s-a luat<br />
- în legătură că au pierdut o parte din ei<br />
- deoarece cresc prea repede<br />
- deoarece au fost trădaţi de cineva în care au avut încredere<br />
• Vinovăţie<br />
- pentru că nu pot opri abuzul<br />
- deoarece cred că „au consimţit abuzul”<br />
- pentru că mărturisesc abuzul – dacă spun că au fost abuzaţi<br />
- pentru că au păstrat secretul – dacă spun că nu au fost abuzaţi<br />
• Ruşine<br />
- în legătură cu implicarea lor într-o astfel de experienţă<br />
- în legătură cu faptul că corpul lor a răspuns abuzului<br />
• Confuzie (debusolare)<br />
- pentru că ei pot iubi în continuare agresorul<br />
- pentru că sentimentele lor se schimbă mereu<br />
28 29
Sindromul acomodării copiilor cu abuzul sexual<br />
Acest sindrom a fost descris de către Summit (1983) şi delimitează astfel câteva<br />
stadii ale abuzului sexual luând în considerare în principal copilul. Acest model oferă<br />
posibilitatea înţelegerii modului de adaptare, de obişnuire al copilului cu abuzul sexual.<br />
Stadiul 1 – Păstrarea secretului – nici un copil nu este pregătit să facă faţă abuzului<br />
sexual. Copilului i se poate spune direct “ acesta este unicul nostru secret” sau acest<br />
lucru poate fi lăsat să se înţeleagă. Şantajul, ameninţarea, mituirea sunt folosite pentru<br />
a menţine copilului frica de a dezvălui. Copilul se simte lipsit de ajutor.<br />
Stadiul 2 – Sentimentul neajutorării – există un dezechilibru al puterii între un<br />
adult şi un copil, copilul este lipsit de ajutor şi prins într-o capcană, acesta trebuie să<br />
se supună adultului şi nu poate să spună NU.<br />
Stadiul 3 - Imposibilitatea de reacţie şi de obişnuinţă – în ciuda sentimentului de<br />
vinovăţie pe care îl are, agresorul se simte încurajat de faptul că nu există o reacţie<br />
promptă, agresivă din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. <strong>Copiii</strong><br />
folosesc disocierea ca mecanism de apărare pentru a face faţă realităţii dureroase –<br />
singura persoană care poate opri abuzul este cel care abuzează, deci copilul se va<br />
comporta bine dacă vrea ca abuzul să fie oprit, ceea ce înseamnă că trebuie să accepte<br />
solicitările sexuale. Copilul începe să se simtă vinovat de a fi provocat într-un anume<br />
fel abuzul.<br />
Stadiul 4 – Dezvăluirea abuzului sexual - poate avea loc imediat după abuz sau<br />
la o perioadă mai mare de timp. Dezvăluirea poate lua mai multe forme:<br />
- <strong>Copiii</strong> pot face declaraţii largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptoame<br />
comportamentale; un alt simptom comportamental este când un copil mic<br />
încearcă să simuleze un act sexual cu un alt copil;<br />
- <strong>Copiii</strong> pot face declaraţii adulţilor / prietenilor că au fost abuzaţi sexual. Scopul<br />
acestora este de a testa reacţia ascultătorilor – dacă cel care ascultă este şocat sau<br />
are o reacţie de repulsie, copilul poate spune că a minţit – dar astfel de reacţii<br />
directe arată că ceva s-a întâmplat.<br />
- Schimbări semnificative în comportament: izbucniri comportamentale, accese<br />
de furie, insomnii, frică de rămâne singur acasă cu părintele, frica de a merge<br />
la culcare. La adolescenţi apare consumul de alcool exagerat, fuga de acasă sau<br />
prostituţia.<br />
- Apariţia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcină.<br />
Stadiul 5 – implicarea anumitor servicii de specialitate, în funcţie de reacţia părinţilor.<br />
Posibile semnificaţii ale incestului pentru copii:<br />
- Îmi place, dar nu este bine;<br />
- Îmi place şi este permis;<br />
- Nu – mi place şi nu-mi este bine;<br />
- Ştiu că nu-mi este bine, dar mă face deosebit;<br />
- Îl iubesc pe tata, dar îl urăsc pentru asta;<br />
- Sunt mândru că sunt tratat ca un adult;<br />
- Îmi place, dar mama este foarte supărată pe mine;<br />
- Nu-mi place dar mama vrea să fac asta;<br />
- Îmi place să-i fac geloşi pe fraţii mei;<br />
- Nu – mi place, dar astfel îmi apăr fraţii / surorile;<br />
- Sunt rău, din cauza mea greşesc părinţii mei;<br />
- Acum îi am cu ceva la mână pe părinţi;<br />
- Mama ar pleca dacă nu aş face asta cu tata;<br />
- De ce se simte un corpul meu bine când fac lucruri rele<br />
- Tata cred că mă iubeşte foarte mult, dacă riscă atâta;<br />
- Singurul mod de a supravieţui este să fac asta.<br />
Consecinţele abuzului sexual asupra dezvoltării psiho-emoţionale a copilului şi<br />
integrării sale sociale<br />
În plan emoţional: introversiune, tulburări emoţionale, depresie, autoestimare<br />
deficitară.<br />
În plan social: fuga de acasă, eşec şcolar, prostituţie, consum de droguri, alcool.<br />
Ca adulţi pot avea un comportament sexual neadecvat, masturbare compulsivă,<br />
dificultăţi în alegerea partenerului şi în rolul de părinţi (se distanţează faţă de<br />
proprii lor copii pentru că asociază afecţiunea cu contactul fizic).<br />
Consecinţe pe termen lung al abuzului asupra copilului<br />
Deşi unele din reacţiile iniţiale ale victimelor abuzului pot scădea în timp, tipic<br />
pentru aceste tulburări, împreună cu comportamentele de coping specifice abuzului,<br />
este să se generalizeze şi să se complice pe termen lung dacă nu sunt tratate.<br />
Specifice sunt şapte tipuri majore de tulburări psihologice, toate fiind găsite<br />
adesea la adolescenţii si adulţii care au fost abuzaţi în copilărie:<br />
- Stresul post-traumatic<br />
- Distorsiuni /deformări cognitive<br />
- Tulburări emoţionale<br />
- Disociere<br />
- Referire slabă la sine<br />
- Distorsionarea imaginii de sine<br />
- Evitare<br />
30 31
De asemenea, vor fi luate în considerare şi implicaţiile sechelelor post-abuz de<br />
“co-dependenţă” şi tulburarea personalităţii de tip borderline.<br />
Literatura de specialitate subliniază faptul că adulţii abuzaţi sau neglijaţi în<br />
copilărie au dificultăţi cu intimitatea, încrederea şi autoritatea socială. Deoarece<br />
acest gen de oameni sunt evitaţi, astfel de probleme pot avea consecinţe negative<br />
de lungă durată asupra vieţii persoanelor abuzate.<br />
Distorsiuni /deformări cognitive<br />
Studiul consecinţelor cognitive ale violenţei sexuale leagă molestarea în<br />
copilărie de vina, încredere scăzută în sine şi învinovăţirea, împreună cu alte<br />
atribuiri disfuncţionale. Gold (1986), de exemplu, a subliniat că mai ales femeile<br />
cu o istorie de abuz sexual în copilărie atribuie evenimentele negative factorilor<br />
interni, stabili şi globali, la fel ca şi propriului caracter şi comportament. Aceste<br />
femei sănătoase mental aveau tendinţa de a atribui cauzele evenimentelor<br />
pozitive factorilor externi. Asemenea urmări cognitive pot contribui sau acţiona<br />
ca mediatori ai simptomatologiei negative care este evidentă la supravieţuitorii<br />
adulţi ai abuzului sexual în copilărie.<br />
Deşi percepţiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de<br />
abuz la copil, se pare ca baza pentru asemenea distorsionări cognitive este<br />
abuzul emoţional. Atât experienţa clinică, cât şi cercetarea empirică sugerează<br />
că unele din consecinţele de pe plan cognitiv, atribuite abuzului fizic sau sexual<br />
se datorează probabil abuzului psihologic care co-existentă sau maltratării<br />
psihologice inerente în asemenea tip de abuz.<br />
Gândurile negative legate de abuz apar probabil din două surse:<br />
• reacţii psihologice la evenimentele specifice abuzului<br />
• încercarea victimei de a înţelege abuzul.<br />
Anxietatea legată de abuz pare să implice în mod tipic următoarele:<br />
• Hipervigilenţa la pericol în mediul înconjurător, indiferent dacă este<br />
obiectivă sau nu;<br />
• Preocupare pentru control, cu credinţa că până şi cea mai mică pierdere a<br />
hotărârii şi protecţiei de sine pot duce la pericol sau catastrofă;<br />
• Interpretare greşită a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca<br />
dovadă a ameninţării sau pericolului.<br />
Disocierea este definită ca o rupere a legăturilor care apar în mod normal între<br />
sentimente, gânduri, comportament şi amintiri, invocate conştient sau inconştient<br />
pentru a reduce tulburarea psihologică.<br />
Deşi etiologia simptomatologiei disociative este complexă, un număr de scriitori<br />
şi cercetători leagă începutul unor asemenea comportamente cu evenimente<br />
traumatice din punct de vedere psihologic, majoritatea traume importante care au<br />
apărut în copilărie. Mai ales studiile recente, realizate în USA, leagă fenomenul<br />
disociativ de abuzul sexual în copilărie, sugerând direct sau indirect că molestarea<br />
poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o apărare împotriva tulburării<br />
post-traumatice.<br />
Dificultăţi de relaţionare. Perturbarea intimităţii<br />
Consecinţele pe planul relaţiilor interpersonale ale abuzului pot fi înţelese ca<br />
derivând din două surse:<br />
- răspunsurile cognitive imediate şi condiţionate faţă de victimizarea pe<br />
termen lung (de ex. neîncrederea în ceilalţi, mânie şi / sau frică de cei mai<br />
puternici, îngrijorare în privinţa abandonului conştientizarea nedreptăţii /<br />
tratamentului injust, respect de sine diminuat)<br />
- răspunsurile de adaptare faţă de continua brutalizare (de ex. evitarea<br />
celorlalţi, pasivitate, sexualizare, caracter recalcitrant sau depresie cauzată<br />
de abuz)<br />
Aceste reacţii şi răspunsuri diverse, uşor de înţeles prin prisma experienţei<br />
de viaţă restrânse a victimei abuzului, se suprapun totuşi peste funcţionarea<br />
interpersonală şi astfel, au acces către elementele sociale importante, precum<br />
relaţiile, acceptarea şi sprijinul.<br />
Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar în contextul relaţiilor şi intimităţilor<br />
apropiate. De aceea, este firesc ca acei copii abuzaţi să se teamă, să se ferească<br />
sau să manifeste ambivalenţe faţă de apropierea interpersonală. Persoanele abuzate<br />
sexual, de exemplu, au adesea dificultăţi la stabilirea şi menţinerea relaţiilor intime<br />
(Courtois, 1988; Elliott & Gabrielson – Cabush, 1990; Finkelhor et al., 1989), tot astfel ca<br />
adulţii ce au trăit în copilărie experienţe de violenţă domestică (McCann & Pearlman,<br />
1990).<br />
Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe<br />
ambivalenţe şi frică privind ataşamentul interpersonal.<br />
Deşi abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfuncţiile ulterioare în<br />
raporturile intime, ambivalenţa relaţiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar<br />
înainte de astfel de tratamente.<br />
Probabil unul dintre cele mai dureroase şi tulburătoare aspecte ale abuzului<br />
copilului este impactul asupra capacităţii persoanei de a avea încredere. Necesitând<br />
o suprimare a activităţii defensive şi un sentiment de siguranţă în relaţia cu<br />
celălalt, încrederea este greu de manifestat, mai ales la persoane abuzate grav în<br />
copilărie - cel puţin în absenţa unor relaţii de durată cu caracter încurajator.<br />
32 33
Sexualitatea modificată<br />
Experienţa clinică sugerează că adolescenţii şi adulţii care au fost abuzaţi în<br />
copilărie vor avea foarte probabil probleme în viaţa sexuală (Maltz, 1988). Astfel<br />
de probleme pot fi:<br />
a) disfuncţii sexuale, raportate la teama de vulnerabilitate şi revictimizare<br />
b) o neîncredere generală în partenerii sexuali, manifestată atât de bărbaţi cât<br />
şi de femei (Courtois, 1979; Jehu et al., 1984-1985; Meiselman, 1978)<br />
c) tendinţa, în pofida fricii şi suspiciunii, de a depinde de sau de a idealiza<br />
pe cei cu care persoana abuzată are relaţii sentimentale (Courtois, 1988;<br />
Elliott & Gabrielson-Cabush, 1990; Herman, 1981)<br />
d) preocupare spre gânduri sexuale şi tendinţa de a sexualiza relaţii care în<br />
mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois, 1988)<br />
e) experienţă de relaţii multiple, superficiale şi scurte care se încheie odată cu<br />
apariţia intimităţii reale (Courtois, 1979; Herman, 1981)<br />
Bazându-se pe experienţele de victimizare din copilărie de unul sau mai<br />
mulţi tutori, un mare număr de persoane adulte abuzate par să asocieze relaţiile<br />
apropiate cu maltratarea. Ca atare, ei pot, fie:<br />
a) să evite complet intimitatea interpersonală<br />
b) să accepte o anumită doză de agresiune în relaţia interpersonală ca fiind<br />
normală sau firească<br />
Convertirea de la copilul victimă (băiat), la adultul care abuzează este considerată<br />
ca derivând din:<br />
• probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului să fi fost<br />
tot bărbat, şi astfel să fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din<br />
relaţiile interpersonale ulterioare<br />
• susceptibilitatea acestor persoane faţă de mesaje sociale comportând<br />
folosirea violenţei, sau cel puţin dominarea celorlalţi mai slabi, de către cei tari<br />
Anumiţi adolescenţi şi adulţi, victime ale abuzului sexual par a fi înclinaţi mai<br />
mult către victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. Langevin, Handy ,<br />
Hook, Day, & Ruson, 1985; Rokous, Carter & Prentky, 1988; Stukas-Davis,<br />
1990), în timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii şi abuz a adulţilor, au<br />
descoperit legături cu incidente din copilărie, privind maltratarea fizică (de ex.<br />
McCord, 1983; Pollock et al., 1990; Widom, 1989).<br />
Comportamentul agresiv<br />
Studii empirice şi experienţa clinică sugerează că agresivitatea copiilor faţă<br />
de ceilalţi – exprimată adesea prin bătăi, dominare sau atacarea altor copii – este<br />
o etapă frecventă de tranziţie către diverse tipuri de maltratări: abuz fizic (de ex.<br />
George & Main, 1979; Reidy, 1977), abuz sexual (de ex. Erickson et al., 1989;<br />
Gomes-Schwartz et al, 1990), abuz psihic şi insensibilitate emoţională (de ex.<br />
Egeland, 1989; Vissing et al.,1991). În general, se pare că acest comportament<br />
reprezintă o exteriorizare generică a traumei copilului cauzată de abuz şi depresie ,<br />
precum şi probabil a efectelor copierii comportamentului părintelui abuziv.<br />
După cum se menţionează de către câţiva autori, efectul clar al acestei agresiuni<br />
este adesea izolarea socială şi lipsa de popularitate (de ex. Egeland, 1989).<br />
34 35
Bibliografie:<br />
Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc.<br />
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale.<br />
Bucureşti: Ed. Pegasus.<br />
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureşti, Editura<br />
Trei.<br />
Glaser, D. Emotional abuse, Clinical Paediatrics. – 1993. – 1. – P. 251-267.<br />
Hershorn, M., Rosenbaum, A., Children and marital violence: A closer look at<br />
the unintended victims, American Journal of Orthopsychiatry. – 1985. – 55. – P. 260-266.<br />
Hobbs, C.J., Pediatric intervention in child protection, Child Abuse Review. – 1992. –<br />
1. – P. 5-17.<br />
Horowitz, M. J., Post-traumatic Stress Disorder., New York: Jason Aronson, Inc.,<br />
1976.<br />
Hughes, M.C., Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical<br />
observations of 23 children and their families, American Journal of Orthopsychiatry.<br />
– 1984. – 54. – P. 146-155.<br />
Ionescu, Ş. (2001) , Copilul maltratat –Evaluare, prevenire, intervenţie, Bucureşti.<br />
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment<br />
Issues, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children<br />
and Families<br />
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and<br />
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,<br />
1993<br />
Kauffman, K.L., Coing, D., Pickrel, E., McCleergy, J., Münchausen Syndrome<br />
by proxy: A survey of professionals knowledge, Child Abuse & Neglect. – 1989. –<br />
13. – P. 141-147.<br />
Killén, K., Copilul maltratat., Timişoara: Editura Eurobit, 1998. – P. 171-183.<br />
Klosinski, K., Psychological maltreatment in the context of separation and<br />
divorce, Child Abuse & Neglect. – 1993. – 17. - P. 557-563.<br />
Lerner, R., Developmental obstacles in the alcoholic family. Reclaiming the<br />
child’s spirit, Focus on Family and Chemically dependency. – 1986. – 9. – P. 6.<br />
Lerner, R., Children in family treatment. Are they still forgotten, Focus on Family<br />
and Chemically dependency. – 1986. – 9. – P. 13.<br />
Lopez, G.(2001), Violenţele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.<br />
MacFarlane, K., Sexual abuse of young children. London: Holt, Rinehart &<br />
Winston, 1986.<br />
Margolin, L., Sexual abuse by grand parents,Child Abuse & Neglect. – 1992. – 16.<br />
– P. 735-742.<br />
Margolin, L., Child sexual abuse by uncles: A risk assessment, Child Abuse &<br />
Neglect. – 1994. – 18. – P. 215-225.<br />
Margolin, L., Child abuse by mother’s boyfriend. Why the overrepresentation,<br />
Child Abuse & Neglect. – 1992. – 16. – P. 541-552.<br />
Margolin, L., Craft, J.L., Child abuse by adolescent caregives,/ Child Abuse &<br />
Neglect. – 1990. – 14. – P. 365-374.<br />
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health<br />
Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.<br />
Department of Health and Human Services Administration for Children and Families<br />
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and<br />
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993<br />
McGee, R.A., Wolfe, D.A. Psychological maltreatment..., Development and<br />
Psychopathology. – 1991. – 3. – P. 3-18.<br />
Meadow, R., Münchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse,<br />
Lancet. – 1977. – 2. – P. 343-345.<br />
Meadow, R. Münchausen Syndrome by proxy, Archives of Disease in Childhood. –<br />
1982. – 57. - P. 92-98.
Meadow, R. Münchausen Syndrome by proxy and pseudoepilepsy, Archives of<br />
Disease in Childhood. – 1982. – 57. - P. 811-812.<br />
Oates, R.K., Hufton, I.W., The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse. A<br />
follow-up study, Child Abuse & Neglect. – 1977. – 1. – P. 119-124.<br />
Putnam, F.W., Dissociation as a reponse to extreme trauma, R.P. Kluft (ed.).<br />
Childhood antecedents of multiple personality. – Washington D.C.: American<br />
Psychiatric Press, 1985. – P. 65-97.<br />
Putnam, F.W., Dissociative disorders in children: Behavioural profiles and<br />
problems, Child Abuse & Neglect. – 1993. – 17. – P. 39-45.<br />
Oppenheimer, R., Hawells, K., Palmer, R.L., Chaloner, D.A., Adverse sexual<br />
experiment in childhood and clinical eating disorders: A preliminary description ,<br />
J. Psychiat. Res. – 1985. – 19. – P. 357-361.<br />
Rosenberg, D.A., Web of deceit: A literature review of Münchausen Syndrome by<br />
proxy, Child Abuse & Neglect. – 1987. – 11. – P. 547-563.<br />
Roth – Szamoskozi, M. (1999), Protecţia copilului – Dileme, concepţii şi metode,<br />
Cluj – Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană.<br />
Shapiro, S., Self-mutilation and self-blame in incest victims, American Journal of<br />
Psychotherapy. – 1987. – 41. – P. 45-54.<br />
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with<br />
adult survivors.<br />
Shengold, L. An attempt at soul murder. Rudyard Kipling’s early life and work,<br />
Psychoanalytic Study of the Child. – 1975. - V. XXX. - P. 683.<br />
Silvern, L., Kaersvang, L., The traumatized children of violent marriages, Child<br />
Welfare. – 1989. – 68. - P. 421-436.<br />
Sloan, G.H., Leichner, P., Is there a relationship between sexual abuse or incest<br />
and eating disorder, Canadian Journal of Psychiatry. – 1986. – 31. – P. 656-660.<br />
Smith, S.M., Hanson, R., Battered children: A medical and psychological study,<br />
British Medical Journal. – 1974. – 3. – P. 666-670.
INTERVENŢII VALIDATE ŞTIINŢIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL<br />
INTERVENŢIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALEFOCALIZATE PE TRAUMĂ<br />
(TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY,TF-CBT)<br />
Conf. Univ. Dr. Oana Benga*<br />
Modalităţile de intervenţie dezvoltate pentru copiii şi adolescenţii expuşi la<br />
traumă sunt variate şi pot avea ca ţintă individul, grupul, familia sau şcoala. Există<br />
ajustări în funcţie de vârsta şi nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma :<br />
în cazul copiilor, intervenţiile încorporează frecvent jocul/terapia ludică, în timp<br />
ce în cazul adolescenţilor se păstrează formatul intervenţiilor pentru adulţi, fiind<br />
însă introduse elemente care vizează provocările specifice acestei vârste – asumarea<br />
riscului, presiunea socială (Vickerman & Margolin, 2007). Indiferent de variabilitatea<br />
modalităţilor de intervenţie, există un consens din ce în ce mai mare în ceea ce priveşte<br />
obiecti vele terapeutice şi strategiile utilizate pentru atingerea acestora. Un recent set<br />
de bune practici, bazat pe literatura clinică şi intervenţiile testate empiric, şi incluzând<br />
consideraţii practice, terapeutice şi etice, este prezentat succint în continuare.<br />
Principii practice care ghidează practica intervenţiilor terapeutice validate ştiinţific<br />
(evidence -based) sau a celor promiţătoare (evidence-informed) în cazul traumei la<br />
copii (Ford & Cloitre, 2009):<br />
1. Prioritatea principală o reprezintă asigurarea securităţii şi stabilităţi copilu lui<br />
sau a familiei acestuia.<br />
2. Este esenţială realizarea unui “pod relaţional” triadic între terapeut, copil şi<br />
părinte/persoană în grija căreia se află copilul.<br />
3. Diagnosticul, planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor acesteia sunt<br />
relaţionale (sunt organizate în funcţie de nevoile, resursele şi scopurile copilului<br />
şi ale părintelui, au sens în primul rând pentru aceştia şi nu pentru terapeut!).<br />
4. Diagnosticul, planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor sunt întotdeauna<br />
bazate pe punctele tari (factorii de rezilienţă) ale copilului, respectiv părintelui.<br />
5. Toate fazele intervenţiei au ca scop dezvoltarea abilităţilor de autoreglare.<br />
a. Autoreglare emoţională.<br />
b. Autoreglare cognitivă (atenţie, memorie, luare de decizii).<br />
c. Autoreglare a conştiinţei şi motivaţiei – eliminarea stărilor disociative.<br />
d. Autoreglare somatică.<br />
*Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii<br />
“Babes-Bolyai”<br />
41
6. Este necesar să se stabilească cum şi când sunt abordate amintirile cu<br />
conţinut traumatic.<br />
7. Este important să poată fi prevenite şi controlate discontinuităţile relaţionale şi<br />
episoadele de criză psihosocială.<br />
Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006)<br />
Intervenţia de tip cognitiv comportamental este din ce în ce mai mult recunoscută<br />
drept model de terapie preferenţială în stresul posttraumatic la copii, fiind cel mai<br />
consis tent model validat ştiinţific în caz de dezastre naturale, proceduri medicale<br />
dure roase, abuz sexual, doliu traumatic, şi, în ultimii ani, abuz fizic şi violenţă<br />
domestică. De asemenea, modelul cognitiv-comportamental este prima opţiune în<br />
cazul problemelor de stres traumatic complex.<br />
Formula terapeutică particulară dezvoltată de Cohen, Mannarino & Deblinger<br />
(2006) este cea a intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (trauma<br />
-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT). Cu eficienţa demonstrată empiric<br />
în toate tipurile de situaţii/evenimente tarapeutice enumerate anterior, acest tip de<br />
intervenţie focalizată pe traumă nu se recomandă dacă:<br />
- nu există o amintire specifică, clară a incidentelor traumatice care fac obiectul<br />
intervenţiei;<br />
- problemele comportamentale sau psihosociale ale copilului sunt acute sau<br />
severe;<br />
- sistemul de suport familial/de îngrijire este instabil sau fragmentat (datorită<br />
psihopatologiei părintelui sau datorită unor plasamente multiple ale copilului<br />
în afara familiei).<br />
Deşi acest model de intervenţie şi-a demonstrat eficienţa mai ales la copiii de<br />
vârstă şcolară şi adolescenţi, există adaptări ale protocolului de lucru TF-CBT<br />
şi pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea că expunerea<br />
la traumă şi trainingul abilităţilor de relaxare pot fi utilizate dacă sunt adaptate<br />
vârstei copilului, iar părintele este capabil să îşi controleze propria anxietate,<br />
pentru a participa pas cu pas, alături de copil, în procesul terapeutic.<br />
Elementele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă<br />
(trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT)<br />
Componentele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe<br />
traumă sunt oferite, în mod tipic, separat copilului şi părintelui, în sesiuni individu ale,<br />
pentru ca abia către sfârşitul demersului terapeutic să se desfăşoare şi sesiuni comune<br />
părinte-copil. Elementele intervenţiei sunt oferite gradual, deoarece fiecare nouă<br />
componentă se bazează pe încorporarea unor abilităţi dobândite anterior; există şi<br />
o secvenţialitate a modelului, care presupune parcurgerea etapelor terapeutice în<br />
următoarea ordine:<br />
1. Psihoeducarea copilului şi a părintelui<br />
2. Managementul stresului<br />
3. Identificarea şi modularea emoţiilor<br />
4. Copingul cognitiv<br />
5. Construcţia naraţiunii despre traumă<br />
6. Procesarea cogniţiilor legate de traumă<br />
7. Managementul comportamentului copilului de către părinte<br />
8. Intervenţii terapeutice cu diada copil-părinte<br />
9. Monitorizarea IN VIVO a răspunsului la amorse ale evenimentului traumatic<br />
MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI ŞI A PĂRINTELUI<br />
Psihoeducarea este o componentă majoră a intervenţiei TB-CBT, care, deşi<br />
introdusă la debutul intervenţiei terapeutice, continuă pe tot parcursul procesului<br />
terapeutic. Această componentă se referă la oferirea de informaţii corecte despre<br />
traumă şi efectele acesteia atât copilului cât şi părintelui, cu scopul de a normaliza<br />
răspunsul fiecăruia dintre cei doi la evenimentele traumatice, şi de a întări cogniţiile<br />
acurate, o dată ce acestea au fost dobândite.<br />
Necesitatea acestei etape într-o fază incipientă a demersului terapeutic vine din<br />
faptul că acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu înţeleg<br />
foarte bine ce li s-a întâmplat, sunt confuzi, au tendinţa de a se autoînvinovăţi sau<br />
au fost în mod deliberat induşi în eroare de agresor.<br />
Psihoeducarea presupune mai mulţi paşi:<br />
1. Oferirea de informaţii generale despre evenimentul traumatic<br />
- Cât de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experienţiat,<br />
cine este victimă a unui astfel de eveniment, ce cauzează trauma;<br />
- Care sunt răspunsurile comportamentale şi emoţionale pe care de regulă un<br />
copil le trăieşte ca răspuns la traumă – oferă un feedback care validează trăirile<br />
copilului şi ale părintelui<br />
- Conştientizarea propriului corp/educaţie sexuală în caz de abuz fizic sau sexual:<br />
numirea corectă a părţilor corpului, conştientizarea propriului corp, înţelegerea a<br />
ceea ce înseamnă comportament sexual sănătos; se face cu informarea părinţilor<br />
şi obţinerea acordului acestora<br />
- Abilităţi de reducere a riscului, pentru a diminua şansele de traumatizare<br />
ulterioară; de exemplu, ce atingeri sunt OK, şi care nu sunt OK<br />
Ca şi tehnică de lucru cu copiii, mai ales la vârste mai mici, este utilă folosirea<br />
jocului – de exemplu, joc cu întrebări să răspunsuri, cu câştigarea de puncte de<br />
către copil chiar şi pentru răspunsuri parţial corecte. De asemenea, pot fi utile<br />
şi cărţile cu imagini/desene, benzile desenate. În cazul copiilor mai mari sau al<br />
adolescenţilor, poate fi mai motivant jocul de rol.<br />
42 43
2. Informaţie specifică despre evenimentul traumatic<br />
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaţii specifice ,<br />
particularizate pentru tipul de trauma suferită de copil: abuz sexual, abuz fizic/<br />
violenţă domestică, experienţa ca martor al violenţei domestice.<br />
De exemplu, în cazul ABUZULUI SEXUAL, această etapă este cea în care se<br />
oferă răspunsuri la întrebări precum:<br />
- Ce este abuzul sexual<br />
- Cine este victima abuzului sexual<br />
- Cine este agresorul<br />
- Cum se simt copiii atunci când sunt abuzaţi sexual<br />
- De ce copiii nu spun că au fost abuzaţi<br />
- Cum pot să îmi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz <br />
3. Informaţie specifică despre simptomatologia şi diagnosticul copilului, respectiv<br />
despre intervenţie<br />
Această secvenţă este de ajutor atunci când se evită un limbaj excesiv de<br />
clinic, dar în schimb sunt explicate simptomele pe care le trăieşte copilul – de<br />
exemplu , se poate spune că iritabilitatea, distractibilitatea, tulburările de somn<br />
sunt modalităţi prin care creierul şi/sau corpul copilului indică faptul că experienţa<br />
prin care a trecut acesta este copleşitoare.<br />
În ceea ce priveşte intervenţia, se oferă o descriere a modelului terapeutic,<br />
susţinută în cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte<br />
cuvinte, se face referire la faptul că majoritatea copiilor care au fost supuşi acestui<br />
tip de intervenţie au ajuns la o reducere a simptomatologiei şi la dezvoltarea unor<br />
solide strategii de coping. Astfel, întreaga familie - în particular părinţii, foarte<br />
adesea speriaţi că niciodată copilul lor nu îşi va reveni de pe urma traumei – este<br />
“alimentată” cu speranţă şi încredere, ceea ce duce la creşterea complianţei faţă<br />
de tratament.<br />
4. Oferirea de strategii atât părintelui cât şi copilului pentru a face faţă<br />
simptomelor curente<br />
De exemplu, atunci când un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic<br />
are dificultăţi de somn, şi ca urmare are dificultăţi de concentrare sau accese<br />
de agresivitate la şcoală, ori este foarte iritabil acasă, oferirea unor strategii<br />
comporta mentale sau cognitiv-comportamentale pentru rezolvarea acestei<br />
proble me curente se face spre beneficiul fiecăruia dintre membrii familiei.<br />
Optimi zarea funcţionării copilului şi a familiei sale duce la întărirea relaţiei<br />
terape utice, la încrederea sporită în terapeut, în acest fel crescând şansele de<br />
anga jare în etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale intervenţiei terapeutice –<br />
cum ar fi crearea naraţiunii despre traumă.<br />
La fiecare secvenţă a psihoeducării este importantă conştientizarea şi respecta rea<br />
de către terapeut a diferenţelor inter şi intraculturale, a tradiţiilor şi ritualurilor<br />
culturale, etnice şi religioase, atât de exprimare a trăirilor faţă de traumă cât şi de<br />
coping în raport cu aceasta.<br />
MODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT<br />
AL STRESULUI ŞI RELAXARE<br />
Aceste tehnici oferă copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietăţii,<br />
în special controlul manifestărilor fiziologice ale stresului şi anxietăţii – tahicardie,<br />
reflex de tresărire accentuat, hiperventilaţie, hipervigilenţă, agitaţie, dificultăţi<br />
de somn, iritabilitate, reacţii de furie/agresivitate. Aceste manifestări pot fi mai<br />
problematice atunci când copilul are experienţa unor amorse ale traumei sau când<br />
încearcă să construiască o naraţiune despre traumă. De aceea, este important ca<br />
dobândirea acestor tehnici să se producă într-o etapă preliminară a intervenţiei<br />
terapeutice.<br />
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugerează că este important pentru<br />
copil, înainte de învăţarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului şi<br />
relaxare, să fie familiarizat cu diferenţa dintre reacţiile normale la stres si reacţiile<br />
traumatice la stres; mai specific, cu faptul că în urma unui eveniment traumatic<br />
corpul rămâne într-o stare de alertă, de tensiune, amplificată suplimentar de orice<br />
stimul – eveniment, gând – care aminteşte de traumă. Pe de altă parte, copilul<br />
trebuie să fie convins că acest proces este reversibil, şi că în urma exerciţiilor<br />
de relaxare care vor fi dobândite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate<br />
redobândi.<br />
Tehnici<br />
1. Controlul respiraţiei<br />
Copilul este instruit să închidă ochii şi să inspire atât de adânc, încât abdomenul<br />
inferior să fie proeminent în timpul inspirării aerului, şi să se retragă la expi rare.<br />
Poate fi ajutat să înveţe mişcarea corectă, dacă este aşezat pe spate, şi are aşezat<br />
un pahar de plastic, o carte mică sau o jucărie de pluş pe abdomen: dacă obiectul<br />
se ridică în timpul inspirului, respiraţia abdominală este realizată corect. Apoi,<br />
copilul este învăţat să numere în gând până la cinci când inspiră, şi tot până la<br />
cinci când expiră, urmând ca în timp expiraţia să devină mai lentă decât inspiraţia.<br />
Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experienţa abuzului sexual,<br />
poziţia întinsă poate reactiva amintirea traumei, aceleaşi exerciţii pot fi executate<br />
şi în poziţie şezândă, cu ochii închişi.<br />
Pentru a menţine atenţia focalizată pe actul respiraţiei, copiii pot fi învăţaţi să<br />
repete în gând un cuvânt - “calm”, “relaxat” - cuplat cu expiraţia.<br />
44 45
În cazul copiilor de vârste mai mici, pot fi folosite şi tehnici mai intuitive. De<br />
exemplu, este utilă folosirea unui balon, pe care copilul îl umflă, imaginându-şi<br />
că îngrijorarea sau neliniştea sa intră în balon în locul aerului. Acest exerciţiu de<br />
respiraţie profundă permite externalizarea îngrijorării, anxietăţii, dar în formatul<br />
unei activităţi plăcute şi motivante pentru copii.<br />
Tot o tehnică intuitivă este cea a balonaşelor de săpun, reale sau doar imaginare ,<br />
copiii fiind stimulaţi să realizeze ce se întâmplă daca suflă prea tare într-un astfel<br />
de balon, pentru ca ulterior să fie încurajaţi să sufle încet, lent, pentru a nu sparge<br />
balonaşele, şi să se gândească în acelaşi timp la ceva pozitiv.<br />
2. Relaxarea musculară progresivă, cu utilizarea imageriei<br />
Aceasta este de asemenea o tehnică de relaxare eficientă pentru copiii care<br />
au dificultăţi de adormire sau care manifestă multe simptome somatice.<br />
Pentru copiii de vârste mici, se poate utiliza analogia cu un mănunchi de<br />
spaghete înainte de a fi fierte (când sunt rigide) şi după fierbere (când sunt moi şi<br />
se îndoaie uşor). O altă analogie poate fi între Soldăţelul de Plumb sau Omul de<br />
Tinichea , respec tiv o păpuşă de cârpă. Terapeutul trebuie să îi explice copilului că<br />
atunci când suntem stresaţi, muşchii noştri nu sunt relaxaţi, ne simţim tensionaţi,<br />
în schimb când învăţăm să ne relaxăm musculatura, ne simţim uşori şi eliberaţi.<br />
Această tehnică de asemenea este exersată cel mai bine în poziţie culcată sau<br />
şezândă, dar relaxată. Copilul este învăţat să îşi contracte (pentru a localiza corect<br />
muşchii) şi apoi să îşi relaxeze, pe rând, câte o grupă musculară, începând cu dege tele<br />
de la picioare, urmând apoi picioarele, încheieturile, etc., până când fiecare regi une<br />
a corpului a fost progresiv relaxată. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea<br />
musculară progresivă, adaptat pentru copii, poate fi găsit in Rapee, Wignall, Hudson<br />
& Schniering (2009)<br />
Dansul, muzica, jocurile pot fi la rândul lor folosite pentru relaxarea musculară.<br />
O dată cu dobândirea tehnicii, copiii pot fi antrenaţi să o folosească de fiecare<br />
dată când le sunt activate, în mod intruziv, amintirile despre traumă – la şcoală<br />
sau acasă.<br />
3. Strategii de distragere a atenţiei şi de scurtcircuitare a gândurilor negative<br />
Întreruperea gândurilor reprezintă o metodă de distragere a atenţiei copilului<br />
de la ruminaţiile pe marginea traumei, şi de refocalizare pe gânduri nontraumatice,<br />
pozitive . Este util ca această tehnică să fie dobândită şi stăpânită de copil înainte<br />
de a începe construcţia naraţiunii terapeutice, întrucât permite controlul gândurilor<br />
intruzive.<br />
Întreruperea sau scurtcircuitarea gândurilor negative se face punând un stop<br />
gândurilor nedorite, fie verbal („Stop”, „Pleacă”, „Dispari”), fie fizic (cu ajutorul unui<br />
elastic prins în jurul încheieturii, care este întins şi apoi lăsat să revină, în felul acesta<br />
semnalizând că gândul trebuie să înceteze).<br />
Pentru unii copii metafora schimbării canalelor TV, prin apăsarea cu degetul a<br />
unui buton imaginar, este preferabilă utilizării elasticului.<br />
În cazul acestei tehnici, este util ca să existe deja în „repertoriul de gânduri” al<br />
copilului un gând pozitiv sau o imagine mentală a unui eveniment fericit, a unui<br />
loc preferat sau a unei experienţe plăcute – un „moment perfect”. Cu cât imaginea<br />
mentală este mai saturată în detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive)<br />
cu atât este mai eficientă în distragerea atenţiei de la gândul intruziv.<br />
Unii terapeuţi le sugerează copiilor să vizualizeze şi să deseneze un „spaţiu<br />
secu rizant”, care poate fi folosit şi pentru întreruperea gândurilor şi pentru auto-liniştire<br />
în general. Acest loc poate fi real sau doar imaginar, şi invocarea sa este utilă ulterior,<br />
pe parcursul construcţiei naraţiunii despre traumă, deoarece este mai uşoară tolerarea<br />
amorselor evenimentului traumatic.<br />
MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA ŞI MODULAREA EMOŢIILOR<br />
<strong>Copiii</strong> care au trecut prin experienţa unei traume au predominant emoţii<br />
negative , dureroase, şi se confruntă cu serioase probleme de autoreglare<br />
emoţională. Adesea ei se tem că vor fi copleşiţi de forţa acestor trăiri emoţionale.<br />
În plus, copiii de vârste mici au un vocabular prea puţin bogat, care nu le permite<br />
să exprime suficient de nuanţat emoţiile intense pe care le experienţiază.<br />
De aceea, a treia componentă a modelului TF-CBT îi ajută pe copii să<br />
dobândească abilităţi de exprimare şi management al propriilor emoţii. <strong>Copiii</strong><br />
sunt învăţaţi să identi fice în mod corect şi să discute relaxat despre o diversitate<br />
de emoţii, cu ajutorul unor tehnici variate - joc de rol, desen, jocuri. De asemenea,<br />
copiii sunt învăţaţi să identifice diferite niveluri de intensitate a unei emoţii<br />
(de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoţiilor). Această componentă a<br />
programului vizează şi învăţarea unor strategii de exprimare adecvată a emoţiilor.<br />
Terapeutul poate iniţial să îi ceară copilului să scrie/să spună toate emoţiile la care<br />
se poate gândi timp de 3 minute (copiii mai mici de regulă numesc 5-10 emoţii, în<br />
timp ce adolescenţii se pot gândi la mai multe emoţii decât cele care pot fi notate în<br />
intervalul de timp dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a<br />
identifica emoţiile. Ulterior, terapeutul poate iniţia un joc prin care fiecare dintre<br />
cei doi parteneri alege pe rând o emoţie<br />
din listă şi descrie când anume a trăit-o ultima oară. Tot sub formă de joc, i se<br />
solicită copilului să spună ce emoţii sunt trăite în diferite situaţii (când obţii<br />
o notă bună la şcoală, când râd copiii de tine), respectiv să identifice acele<br />
situaţii în care el însuşi a experienţiat o anumită emoţie (“Spune-mi când te-ai<br />
simţit trist/ruşinat/bucuros etc.”).<br />
46 47
Tehnicile mai intuitive de identificare a emoţiilor presupun utilizarea unor<br />
cărţi de joc cu emoţii, care pot fi realizate chiar de către terapeut, folosind feţe<br />
schematice care reprezintă emoţii, sau fotografii ale unor expresii emoţionale.<br />
O altă tehnică, propusă de O’Connor (1983), „Color Your Life” ( Colorează-ţi<br />
viaţa), presupune ca iniţial copilul să asocieze câte o culoare fiecărei emoţii specifice<br />
pe care a identificat-o anterior, pentru ca apoi să coloreze o siluetă umană în diferitele<br />
culori corespunzătoare emoţiilor respective, pentru a localiza unde anume simte<br />
dragoste , tristeţe, furie, etc. Pe baza desenului, se iniţiază o discuţie cu copilul, care<br />
poate fi extrem de utilă apoi pentru focalizarea intervenţiei terapeutice pe obiective<br />
specifice.<br />
Un aspect important îl reprezintă faptul că această secvenţă de identificare a<br />
emoţiilor nu trebuie să aibă în obiectiv emoţiile legate de evenimentul traumatic –<br />
decât dacă în mod spontan copilul le aduce în discuţie. Pentru consolidarea relaţiei<br />
terapeutice şi întărirea sentimentului de siguranţă al copilului, este important ca<br />
primele şedinţe terapeutice să se încheie într-o notă afectivă pozitivă.<br />
Există câteva aspecte problematice legate de identificarea şi exprimarea<br />
emoţiilor, şi anume:<br />
• Vârsta / Nivelul de dezvoltare - în funcţie de acest factor, copiii pot recunoaşte<br />
şi exprima emoţii simple vs. complexe, pot sau nu să aibă în repertoriu emoţii care<br />
presupun conştiinţa de sine (ruşine, vină), pot sau nu să opereze cu emoţii mixte, şi<br />
reuşesc sau nu să eticheteze verbal, în mod corect, diferitele emoţii;<br />
• Lipsa conştientizării propriilor emoţii sau dificultăţi în a vorbi despre propriile<br />
emoţii - poate să fie o caracteristică individuală anterioară traumei sau poate să apară<br />
ca şi consecinţă a acesteia. Pentru a ajuta la identificarea emoţiilor, se pot invoca<br />
emoţiile altor copii sau ale unor personaje din poveşti, desene animate;<br />
• Detaşarea de emoţii a copilului (vorbeşte despre emoţii “la rece”, chiar şi atunci<br />
când este vorba de frică sau furie) – în acest caz, este important să fie ajutat, pe<br />
parcursul terapiei, să înţeleagă ce emoţii experienţiază de fapt şi ce strategii<br />
evitative foloseşte; iar după consolidarea relaţiei terapeutice, emoţiile pot fi<br />
provocate pe parcursul şedinţei terapeutice.<br />
În ceea ce priveşte modularea emoţiilor, strategiile pe care copilul le poate învăţa pe<br />
parcursul intervenţiei terapeutice ar putea fi (după Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006):<br />
- Opreşte-te din ceea ce făceai, închide ochii, şi respiră lent şi adânc de 10 ori.<br />
- Imaginează-ţi că eşti în „locul tău sigur”/spaţiul tău de securitate.<br />
- Ascultă muzica ta preferată.<br />
- Ascultă, priveşte sau citeşte ceva distractiv.<br />
- Aleargă pe loc timp de 5 minute.<br />
- Ieşi şi plimbă-te într-un loc sigur.<br />
- Vorbeşte cu unul dintre părinţi sau cu un adult care te ascultă şi te înţelege.<br />
- Cântă cu voce tare.<br />
- Dansează.<br />
- Fă ceva cu mâinile – împleteşte, croşetează, pictează, etc.<br />
- Spune-ţi 5 lucruri bune despre tine.<br />
- Vorbeşte despre ceea ce simţi.<br />
- Scrie ce simţi într-un jurnal.<br />
- Ajută pe altcineva.<br />
Un alt aspect esenţial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental, care<br />
condiţionează ulterior paşii intervenţiei, este înţelegerea de către copil a distincţiei<br />
dintre gânduri şi emoţii, şi a relaţiei care există între cele două compo nente.<br />
Adesea nici adulţii nu reuşesc să opereze cu această distincţie. La întrebarea<br />
„Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine” mulţi<br />
copii dar şi adulţi răspund: „Aş simţi că mă urăşte.” O astfel de afirmaţie însă<br />
exprimă un gând, o idee, şi nu un sentiment, o emoţie legată de acea situaţie<br />
ipotetică. Răspunsul care exprimă o adevărată emoţie este de genul: „Aş fi tristă/M-aş<br />
simţi furioasă.”<br />
Înţelegerea relaţiei dintre gânduri şi emoţii este importantă pentru că stă la<br />
baza dobândirii unor strategii de management sau modulare a emoţiilor.<br />
Pentru copil, gândurile, cogniţiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin<br />
care „creierul nostru vorbeşte cu noi”. În ceea ce priveşte emoţiile, copilului i se<br />
poate spune:<br />
„Mulţi oameni cred că emoţiile vin din noi, şi nu putem controla nici<br />
ce simţim, şi nici când anume simţim ceva. De fapt, emoţiile noastre<br />
sunt răspunsuri la gândurile pe care le avem. Uneori anumite gânduri ne<br />
vin în minte atât de des, încât nici nu ne mai dăm seama că ele există.<br />
Acestea sunt gânduri automate, pentru că apar fără să ne dăm seama, din<br />
obişnuinţă; şi credem că toţi ceilalţi oameni au aceleaşi gânduri ca şi noi. Dar<br />
adesea, aceste gânduri nu sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, şi de aceea ne fac<br />
să simţim emoţii care ne fac rău în loc să ne ajute.”<br />
Apoi pot fi date exemple de relaţii între gânduri şi emoţii, adaptate vârstei,<br />
genului, intereselor copilului.<br />
Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine<br />
Gând: Mă urăşte/Nu mă poate suferi.<br />
Emoţie: tristeţe, furie<br />
Gând alternativ: E o fată timidă.<br />
Emoţie: Mi-ar părea rău pentru ea (empatie)./Nu aş mai fi atât de tristă.<br />
48 49
MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV<br />
Gândurile copiilor (şi ale adulţilor de referinţă pentru aceştia) reflectă<br />
adesea modul în care ei încearcă să dea un sens experienţelor traumatice<br />
trăite. Cunoştinţele, experienţa de viaţă permit ca evenimentele traumatice să<br />
dobândească acest sens. Dată fiind însă baza limitată de cunoştinţe şi experienţe<br />
de care dispun copiii, există în mod particular riscul ca ei să dezvolte gânduri/<br />
cogniţii disfuncţionale despre evenimentele traumatice. Aceste gânduri le pot<br />
influenţa în mod negativ dezvoltarea cognitivă şi emoţională ulterioară.<br />
Copingul cognitiv se referă la o varietate de intervenţii prin care copiii şi<br />
adulţii sunt încurajaţi să îşi exploreze propriile gânduri, pentru a disputa şi corecta<br />
cogniţiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977).<br />
Copingul cognitiv presupune înţelegerea modelului ABC cognitiv- comportamental ,<br />
deci şi a distincţiei - şi relaţiei - care există între emoţii, gânduri şi comportament .<br />
De asemenea, această componentă a intervenţiei vizează recunoaşterea<br />
şi înţelegerea diferenţei dintre cogniţii corecte, acurate (raţionale) şi cogniţii<br />
incorecte , inacurate (iraţionale), dintre cogniţii utile, adaptative şi cogniţii care<br />
nu sunt utile, dezadaptative.<br />
În plus, copingul cognitiv se referă la înlocuirea cogniţiilor incorecte,<br />
disfuncţionale cu cogniţii funcţionale.<br />
Tehnici:<br />
• Triunghiul cognitiv - gânduri, emoţii , comportamente<br />
• Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul în care gândurile<br />
afectează comportamentele<br />
• Generarea de scenarii în care copilul să identifice cele 3 componente<br />
• Facilitarea generării de către copil a unor cogniţii funcţionale - prin întrebări<br />
logice utilizate progresiv (metoda socratică)<br />
• Discutarea modului în care această abilitate poate fi utilizată în viaţa reală<br />
• Încurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin<br />
cântec)<br />
Primul pas al copingului cognitiv constă în identificarea DIALOGURILOR<br />
INTERI OARE. Această secvenţă poate fi dificilă, mai ales dacă asemenea dialoguri<br />
sunt profunde, repetitive, şi/sau stigmatizante. De aceea este util de început cu<br />
exerciţii simple, fără legătură cu trauma.<br />
De exemplu, copilul poate fi întrebat:<br />
Care este primul lucru pe care ţi-l spui când te trezeşti dimineaţa Înainte să<br />
te dai jos din pat şi să vorbeşti cu voce tare<br />
„Mi-e somn!”<br />
„Nu vreau să mă duc la şcoală!”<br />
„Oare ce mănânc la micul dejun”<br />
Unii copii nu realizează că toţi oamenii vorbesc CU EI ÎNŞIŞI, astfel încât<br />
poate fi o adevărată uşurare să afle că nu sunt singurii care au asemenea conversaţii<br />
interioare!<br />
Al doilea pas îl constituie înţelegerea triunghiului cognitiv. Mulţi copii dar şi adulţi<br />
nu realizează că pot alege să îşi modifice gândurile, şi astfel îşi pot schimba emoţiile şi<br />
comportamentele. Tocmai această idee este la baza triunghiului cognitiv – figurat mai jos.<br />
Gânduri/cogniţii<br />
50 51<br />
Emoţii<br />
Comportamente<br />
Aşadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaşterea relaţiei dintre gânduri ,<br />
emoţii şi comportamente, şi, drept corolar, recunoaşterea relaţiei dintre<br />
comporta mentele proprii şi răspunsul comportamental al celorlalţi.<br />
În cazul copiilor, înţelegerea şi operarea cu triunghiul cognitiv se poate face<br />
utilizând mai multe strategii:<br />
- prin poveşti<br />
- prin discutarea unor scenarii ipotetice<br />
- prin utilizarea unor scenarii din viaţa copilului – dar, cu excepţia cazului în<br />
care sunt generate spontan de către acesta, nu sunt utilizate exemple legate<br />
de traumă.<br />
Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica atât gândul cât şi<br />
emoţia provocată de acel gând. Atunci când copilul identifică mai întâi emoţia,<br />
este întrebat: „Dar ce ţi-a trecut prin minte când ai simţit asta”<br />
De exemplu,<br />
Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic.<br />
Gând: Mama nu e dreaptă.<br />
Emoţie: Rănit, furios.<br />
Profesoara vă anunţă că veţi da azi o lucrare de verificare.<br />
Gând: Nu sunt bun la matematică, am să iau iar o notă mică.<br />
Emoţie: Speriat, îngrijorat, furios pe profesoară.
Al treilea pas cuprinde generarea de gânduri alternative, acurate şi/sau folosi toare.<br />
Există mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vârste mici pot înţelege cum<br />
se poate înlocui un gând disfuncţional, greşit, cu unul funcţional, corect, util:<br />
• Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: „Dacă nu îţi place ce vezi pe un<br />
canal, poţi muta pe altul, apoi pe altul - până găseşti un canal care te face să te<br />
simţi bine.”<br />
• Prin folosirea de „thought bubbles”, cum apar în cazul benzilor desenate, pentru<br />
a ilustra ce îi trece prin minte unui anumit personaj.<br />
Oare la ce se gândeşte/ce îşi spune personajul<br />
Nu putem să îl facem să se gândească la altceva, pentru ca să se simtă mai bine<br />
• Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori<br />
- situaţia e aceeaşi, dar o vedem „în altă lumină” Odată înţeles procesul generării<br />
acestor cogniţii alternative, se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise<br />
la pasul anterior.<br />
Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic.<br />
În schimb, atribuirea funcţională pentru acelaşi eşec ar suna în felul următor:<br />
„A fost un examen greu. Am crezut că am învăţat bine toate cursurile, dar<br />
cred că ar fi trebuit să învăţ mai mult. Data viitoare va fi mai bine.”<br />
Întrucât copiii nu reuşesc întotdeauna să înţeleagă şi să recunoască gândurile<br />
disfuncţionale, unii autori (Mueser, Jankowski, Rosenberg, Rosenberg, &<br />
Hamblen , 2004, Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006) au propus următorul<br />
format care facilitează identificarea patternurilor maladaptative de gândire:<br />
DANA DA SAU NU<br />
Dana vede totul ca fiind fie da, fie nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul<br />
sau nimic. Dacă nu ia o notă de 10, atunci se aşteaptă la 4.<br />
„Dacă lumea nu e sigură tot timpul, înseamnă că e întotdeauna periculoasă.”<br />
„Dacă nu poţi avea încredere în nici un bărbat (femeie), nu poţi să ai încredere în nici o<br />
femeie (bărbat).”<br />
Scenariu 1<br />
Gând: Mama nu e dreaptă.<br />
Emoţie: Furios.<br />
Comportament: Îi spui :”te urăsc!” şi fugi la tine în cameră.<br />
Rezultat: Mama te pedepseşte.<br />
Scenariu 2<br />
Gând: Mama nu va mai fi furioasă pe mine dacă va afla ce s-a întâmplat în realitate.<br />
Emoţie: Calm, încrezător.<br />
Comportament: Îi explici mamei calm că nu tu ai făcut acel lucru.<br />
Rezultat: Mama îşi cere scuze că te-a acuzat pe nedrept.<br />
TIPURI DE COGNIŢII DISFUNCŢIONALE<br />
Multitudinea de gânduri disfuncţionale pe care le experienţiază copiii poate fi<br />
redusă la câteva tipuri de bază, care au fost corelate cu dezvoltarea psihopatolo giei<br />
(depresie, anxietate); s-a constatat astfel că persoanele vulnerabile la psihopatologie<br />
recurg, atunci când încearcă să explice cauzele evenimentelor, la<br />
atribuiri personale/interne versus externe, pervazive/globale versus specifice,<br />
permanente versus tranzitorii.<br />
Un exemplu de atribuire disfuncţională pentru eşecul la un examen ar fi:<br />
„Am căzut la examen pentru că sunt un prost, nu sunt în stare să învăţ nimic. Niciodată<br />
nu voi fi bun de nimic.”<br />
IONUŢ IARĂŞI-ŞI-IARĂŞI<br />
Ionuţ vede lumea va fiind compusă din lucruri rele care se repetă unul după<br />
altul, doar pentru că i s-a întâmplat odată ceva rău. Întotdeauna trage concluzia că<br />
urmează să se întâmple un lucru rău, chiar înainte de a se fi întâmplat orice. Uneori ,<br />
asta face ca lucrurile rele chiar să se întâmple! De exemplu, Ionuţ gândeşte aşa:<br />
„Dacă prietenul meu nu vrea să vorbească azi cu mine după ore, înseamnă că nu<br />
doreşte să mai fim prieteni.”<br />
„Am avut o dată un accident de maşină, înseamnă că mi se va mai întâmpla un<br />
accident.”<br />
CRISTINA CATASTROFĂ<br />
Cristina se gândeşte întotdeauna la cel mai rău lucru care se poate întâmpla<br />
în orice situaţie. Indiferent de situaţie, ea începe să se gândească „şi dacă”,<br />
ajungând la gânduri despre cel mai rău scenariu posibil. De exemplu, dacă a luat<br />
o notă proastă, se gândeşte „Înseamnă că voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi<br />
în stare să îmi iau bacalaureatul, şi voi fi ratată cu totul. Viaţa mea s-a terminat.”<br />
„Dacă am coşmaruri legate de împuşcături, înseamnă că o iau razna. Mă vor pune<br />
în spital şi nu am să mai ies de acolo niciodată.”<br />
„Tata trebuia sa mă ia de la şcoală şi a întârziat...probabil i s-a întâmplat şi lui<br />
ceva rău, ca şi fratelui meu...poate că a fost rănit ca şi fratele meu...Doamne, cred<br />
că a murit!”<br />
52 53
NORA NICI UN SENS<br />
Nora gândeşte întotdeauna negativ: orice s-a întâmpla, găseşte un motiv<br />
să creadă că lucrurile nu vor merge bine. Astfel ea nu poate vedea şi faţa bună<br />
a lucruril or, chiar şi atunci când lucrurile merg bine, şi de aceea se simte rău<br />
aproape tot timpul. De exemplu, dacă Nora e invitată la o petrecere, ea se gândeşte<br />
„Nimeni nu va vorbi cu mine, şi am să mă simt groaznic. Nu are rost să mă duc,<br />
pentru că mă voi simţi oribil.<br />
„Nimic nu merge bine pentru mine, ce rost are să mai încerc”<br />
„Violenţa de la mine de acasă m-a făcut să îmi pierd prietenii care erau băieţi<br />
buni, aşa că e totuna de-acuma, pot fi şi prietenă cu oricine, chiar cu băieţii răi”.<br />
MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCŢIA NARAŢIUNII DESPRE TRAUMĂ<br />
Crearea unei naraţiuni despre traumă reprezintă o procedură care a fost utilizată în<br />
intervenţia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen<br />
& Mannarino, 1993), copiii supuşi violenţei comunitare (Pynoos & Nader , 1988),<br />
dezastrelor naturale (Goenjan et al., 1997) şi evenimentelor traumatice unice (March<br />
et al., 1998).<br />
Este cel mai important pas pentru:<br />
• controlul imageriei intruzive, cu coloratură emoţională negativă, legată de<br />
traumă;<br />
• reducerea evitării stimulilor, situaţiilor şi emoţiilor asociate cu trauma;<br />
• identificarea cogniţiilor disfuncţionale despre evenimentele traumatice;<br />
• recunoaşterea, anticiparea şi pregătirea pentru reîntâlnirea cu amorse ale<br />
traumei.<br />
Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla gândurile ,<br />
stimulii-amorse, discuţiile despre traumă de emoţiile negative copleşitoare - frică,<br />
oroare, neajutorare, ruşine, furie – experienţiate de victimă.<br />
De-a lungul întâlnirilor terapeutice copilul este încurajat să descrie din ce în ce<br />
mai detaliat ce s-a întâmplat înainte, în timpul şi după traumă, şi să îşi analizeze<br />
gândurile şi emoţiile experienţiate în fiecare din aceste secvenţe. Atunci când este<br />
realizată corect, această parte a terapiei încurajează copilul, în mod gradual dar atent<br />
controlat, să se refere la aspecte din ce în ce mai critice/dureroase ale evenimentului.<br />
De aceea fiecare pas în construcţia naraţiunii despre traumă este mai dificil decât cel<br />
anterior. Calibrarea intervenţiei este dificilă pentru terapeut, deoarece acesta nu ştie<br />
de la început care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pînă<br />
când construcţia narativă nu ajunge în acel punct (Cohen, Manarino, & Deblinger,<br />
2006). Terapeutul îl poate încuraja pe copil să se întoarcă în timp şi să se transpună<br />
în mintea sa de atunci, rememorând fiecare detaliu ca şi când evenimentul s-ar<br />
petrece în prezent. Pentru mulţi copii, acest exerciţiu este dificil deoarece încărcătura<br />
emoţională este prea mare, având nevoie de una sau mai multe sesiuni în care să<br />
discute evenimentele, gândurile, emoţiile din perspectiva prezentă.<br />
În conceptualizarea iniţială propusă de Deblinger, McLeer & Henry (1990),<br />
crearea naraţiunii despre traumă a fost considerată drept o procedură de<br />
desensibili zare: prin citirea, scrierea sau elaborarea repetată pe marginea traumei ,<br />
hiperarousalul psihologic şi fiziologic al copilului se reduce. De asemenea, pe<br />
măsură ce copilul este încurajat să îşi exprime gândurile şi emoţiile, terapeutul<br />
poate identifica şi corecta cogniţiile disfuncţionale ale acestuia.<br />
Experienţa cu adulţii victime ale evenimentelor traumatice a dus însă<br />
la conştientizarea faptului că a crea o simplă naraţiune despre traumă nu<br />
este sufi cient, ci este esenţial ca gândurile şi emoţiile legate de evenimentul<br />
traumatic să fie integrate într-o experienţă cu sens (Pennebaker, 1993, 1997).<br />
De aceea, dincolo de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic ,<br />
crearea naraţiunii despre traumă are funcţia de a integra evenimentul traumatic<br />
în ansamblul vieţii copilului. În acest fel, copilul va înţelege că trauma este doar o<br />
dimensi une (şi nu componenta definitorie) a vieţii sale şi a conceptului său de sine.<br />
Principalii paşi în construcţia naraţiunii:<br />
1. Decizia asupra formatului naraţiunii - carte, desen, cântec, poezie, document<br />
redactat la computer. Odată ales formatul, copilul este invitat să scrie/ să<br />
povestească despre sine, pornind de la o activitate preferată desfăşurată în ultima<br />
vreme, sau de la detalii despre sine (unde locuieşte, unde merge la şcoală, etc.).<br />
2. Alegerea modalităţii de a începe construcţia naraţiunii - din ziua precedentă<br />
evenimentului traumatic, din ziua în care s-a produs evenimentul, sau din momen tul<br />
prezent înapoi în timp.<br />
3. Descrierea percepţiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor<br />
întâlniri.<br />
4. Citirea naraţiunii - de către copilul însuşi sau de către terapeut, pe măsură ce<br />
aceasta este elaborată de către copil.<br />
5. Adăugarea unor gânduri şi emoţii la varianta iniţială a poveştii.<br />
6. Includerea momentului/amintirii/părţii celei mai critice a evenimentului<br />
traumatic - descris în detaliu.<br />
7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntivă - pentru a corecta<br />
distorsiunile, erorile apărute în descrierea evenimentului.<br />
8. Utilizarea unor tehnici de relaxare – dacă, în ciuda repetării naraţiunii despre<br />
traumă, copilul continuă să trăiască reacţii emoţionale intense/manifestări de<br />
reactivi tate fiziologică accentuate.<br />
9. Recompensarea copilului – pentru efortul depus.<br />
10. Încurajarea copilului - prin introducerea unui sfârşit optimist, pozitiv al<br />
naraţiunii.<br />
54 55
În cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a căror viaţă este<br />
compusă din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de<br />
plasa ment în alta), e necesară construcţia mai multor episoade narative. În acest<br />
caz, copilul este cel care alege ordinea în care să fie prezentate evenimentele<br />
traumatice.<br />
O altă formulă pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de<br />
construcţie a unei “istorii a propriei vieţi”, care îi poate ajuta pe copii să realizeze<br />
cum, pe lângă numeroasele evenimente traumatice, au existat şi momente fericite în<br />
existenţa lor. De asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema<br />
rezilienţei cu copiii, atrăgându-le atenţia asupra faptului că au devenit din ce în ce mai<br />
puternici tocmai prin confruntarea cu dificultăţile vieţii.<br />
MODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV ŞI PROCESAREA<br />
COGNIŢIILOR LEGATE DE TRAUMĂ<br />
Naraţiunea despre traumă este un scop în sine (îl ajută pe copil să poată să îşi<br />
spună povestea cu un nivel redus de anxietate) dar şi un punct de pornire în explo rarea<br />
gândurilor şi emoţiilor copilului despre eveniment şi impactul acestu ia. Adesea , pe<br />
măsură ce copilul repetă naraţiunea, devine evident faptul că anumite probleme<br />
semnificative rămân nerezolvate pentru copil:<br />
- ruşinea şi/sau stigmatizarea;<br />
- sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care<br />
au urmat după descoperirea acesteia – de exemplu, în cazul unui abuz);<br />
- atribuirile legate de agresor sau de traumă;<br />
- modificările în percepţia propriului corp sau a securităţii personale.<br />
Astfel, pot să existe o serie de gânduri eronate legate de traumă, a căror abordare<br />
se face în funcţie de maturitatea emoţională şi cognitivă a copilului. Dar cea mai<br />
eficientă modalitate este cea directă - de confruntare şi explorare directă prin<br />
dialog . Întrucât părinţii, la rândul lor, pot avea cogniţii disfuncţionale, acestea<br />
vor fi abordate în mod similar. Cogniţiile inacurate pot fi total false „Este vina mea<br />
că tata murit în accidentul de maşină, deoarece mă ducea la şcoală atunci când s-a<br />
întâmplat asta” sau pot fi nonrea liste – imposibile „Ar fi trebuit să ştiu că noul meu<br />
profesor de sport mă va viola”. Se poate însă ca asemenea cogniţii să fie acurate<br />
dar nefolositoare „Mama mea trebuie să fi fost îngrozită în ultimele clipe, înainte să<br />
moară înjunghiată.” În unele cazuri, aceste cogniţii disfuncţionale iau forma unor<br />
fantezii eroice, copi lul imaginându-şi cum ar fi putut să se salveze pe sine sau să îi<br />
salveze pe ceilalţi, în virtutea puterilor sale magice. În alte situaţii, cogniţiile false<br />
vizează autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile, sau convingerea<br />
că lumea este un loc primejdios, nesigur, de care trebuie să te fereşti.<br />
Copingul cognitiv legat de traumă vizează:<br />
• înţelegerea diferenţei dintre cogniţii acurate versus inacurate legate de traumă;<br />
56 57<br />
• corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic;<br />
• examinarea acurateţii şi utilităţii cogniţiilor părinţilor despre evenimentul traumatic;<br />
învăţarea de către părinte a modalităţilor de restructurare cognitivă.<br />
Un instrument util în realizarea acestui coping îl reprezintă jocul de rol.<br />
MODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENTAL<br />
COMPORTAMENTULUI COPILULUI DECĂTRE PĂRINTE<br />
În mod frecvent, victimizarea copiilor are ca şi consecinţă apariţia unor<br />
comporta mente disruptive, agresive, non-compliante. Părinţii care se simt<br />
vinovaţi în legătură cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificultăţi în a<br />
controla aceste tipuri de comportament.<br />
Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ:<br />
lăudarea comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de<br />
management al contingenţelor.<br />
Tehnici:<br />
1. Psihoeducarea părintelui<br />
2. Utilizarea laudei ca recompensă pentru comportamente dezirabile - pentru<br />
comporta mente specifice; imediat după ce s-a produs comportamentul; în<br />
mod consistent; fără ca mesajele să fie ambigue – lauda fiind asociată cu o<br />
critică („E foarte bine că ţi-ai terminat temele înainte de cină. De ce nu poţi<br />
face asta mai des”); utilizând un ton entuziast.<br />
3. Utilizarea ignorării active ca răspuns la comportamente indezirabile - evitarea<br />
oricărei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal.<br />
4. Utilizarea timeout-ului - întreruperea comportamentului indezirabil şi<br />
adminis trarea unei întăriri negative, prin deprivarea copilului de atenţia<br />
adultului şi de orice altă sursă de stimulare.<br />
5. Utilizarea unor strategii de management al contingenţelor - steluţe, stickere,<br />
simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru câte un comporta ment<br />
specific; la sfârşitul săptămânii ele pot fi „schimbate” pentru o recompensă<br />
(care este aleasă de părinte împreună cu copilul) – o jucărie sau de preferat<br />
o activitate.<br />
6. Joc de rol cu părinţii - pentru a testa abilităţile de management al<br />
comporta mentului dobândite de părinte.<br />
MODELUL TF-CBT (8): INTERVENŢII TERAPEUTICE CU DIADA<br />
COPIL-PĂRINTE<br />
Această secvenţă este realizabilă doar după ce atât părintele cât şi copilul au<br />
parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitivă şi sunt pregătiţi<br />
emoţional să discute unul cu celălalt despre evenimentul traumatic. În acest mod,
este promovată comunicarea pozitivă între părinte şi copil. Formatul acestor<br />
sesi uni comune este de o oră: în primele 15 minute terapeutul se întâlneşte cu<br />
copilul , în următoarele 15 cu părintele, pentru ca în cele 30 minute rămase să se<br />
lucreze cu diada copil-părinte.<br />
Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraţiunea despre traumă,<br />
iar părintele şi terapeutul îl vor lăuda pentru curajul de a fi scris şi prezentat această<br />
naraţiune. Este important însă ca, în prealabil, naraţiunea să fie completă, iar părintele<br />
să o cunoască prin intermediul terapeutului, pentru a putea să o tolereze din punct de<br />
vedere emoţional şi pentru a fi în stare de verbalizări suportive. Uneori este nevoie de<br />
expunerea repetată a părintelui la naraţiunea despre traumă, până când acesta devine<br />
pregătit emoţional. În plus, terapeutul apelează la jocul de rol, pentru a se asigura că<br />
răspunsurile părintelui vor fi suportive şi corespunzătoare.<br />
În ceea ce priveşte pregătirea prealabilă a copilului, acesta este încurajat să se<br />
gândească ce întrebări ar dori să îi pună părintelui – de exemplu, ce simte părintele<br />
legat de traumă, de abuzator (în cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut în<br />
formularea unor întrebări cât mai clare.<br />
Această pregătire prealabilă a ambelor părţi face ca pe parcursul sesiunii comune<br />
comunicarea<br />
directă să fie facilitată, terapeutul intervenind cât mai puţin posibil.<br />
De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel şi acasă, părintele<br />
modelând o formă de coping adaptativ în raport cu trauma.<br />
gradual , permiţând desensibilizarea sistematică a copilului, într-un mod similar cu<br />
cel utilizat în cazul fobiilor. Şi pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic,<br />
este esenţială colaborarea cu părintele.<br />
MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RĂSPUNSULUI<br />
LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC<br />
Secvenţele demersului terapeutic descrise până în acest punct, şi în particular<br />
construcţia naraţiunii despre traumă, pot fi utile în raport cu amintirile traumatice<br />
ale copilului, dar se pot dovedi insuficiente în rezolvarea unor comportamente<br />
generali zate de evitare – unii copii dezvoltând frici generalizate care interferează cu<br />
abilitatea lor de a funcţiona optim.<br />
Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienţei traumatice trecute<br />
care nu ajută la securizarea copilului în prezent şi prin generalizare devin<br />
dezadaptative . Această nuanţare este esenţială, întrucât este adaptativ pentru copil<br />
să evite acele situaţii legate de traumă care reprezintă un pericol şi în prezent: de<br />
exemplu, să evite vizitarea tatălui care l-a abuzat fizic şi continuă să o facă la<br />
fiecare reîntâlnire. În schimb, este dezadaptativ, pentru un copil care a fost abuzat<br />
sexual în dormitorul din vechiul său apartament, refuză să doarmă în dormitorul<br />
din noul apartament, deoarece îi reaminteşte de experienţa traumatică.<br />
Expunerea in vivo este un tip de intervenţie care presupune depăşirea graduală<br />
a acestui tip de evitare şi normalizarea funcţionării copilului. Intervenţia se face<br />
58 59
Bibliografie<br />
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:<br />
Universities Press.<br />
Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused<br />
preschool children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and<br />
Adolescent Psychiatry 35(1), 42-50.<br />
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and<br />
traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press.<br />
Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and<br />
their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks,<br />
California: Sage Publications.<br />
Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral<br />
treatment for sexually abused children suffering post-traumatic stress:<br />
Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent<br />
Psychiatry, 29(5), 747-752.<br />
Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer.<br />
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and<br />
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic<br />
stress disorders. An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.<br />
O’Connor, K. J. (1993). Color Your Life technique. In C. E. Schaefer & K. J.<br />
O’Connor (Editors), Handbook of play therapy. New York: Wiley.<br />
Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and<br />
therapeutic implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548.<br />
Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic<br />
process. Psychological Science, 8(3), 162-166.<br />
Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach<br />
to children exposed to community violence: research implications. Journal of<br />
Traumatic Stress, 1(4), 445-473.<br />
Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul<br />
anxietăţii la copii şi adolescenţi. O abordare fundamentată ştiinţific. Cluj-Napoca:<br />
Editura ASCR.<br />
Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson,<br />
L., Cohen, J.A. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral<br />
Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case<br />
Reports . Journal of Traumatic Stress, 20(4), 631-636.<br />
Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and<br />
adolescents exposed to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology:<br />
Research and Practice, 38, 620-628.<br />
Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M.,<br />
Steinberg, A.M., & Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among<br />
early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542.<br />
March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive<br />
behavioral psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress<br />
disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of<br />
Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593.<br />
Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen,<br />
J.L. (2004). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider<br />
manual]. Lebanon, NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth<br />
Psychiatric Research Center.
MODELE DE INTERVENŢIE. REGULI DE LUCRU ÎN CAZURILE DE ABUZ<br />
SEXUAL DIN PERSPECTIVĂ PSIHOSOCIALĂ<br />
Psihoterapeut Principal Corina Mighiu*<br />
G. Fischer şi P. Riedesser (2000) în lucrarea Tratat de psihotraumatologie prezintă<br />
trauma ca definiţie a experienţei traumatice, astfel “traumatizarea psihică se defineşte<br />
ca o trăire vitală de discrepanţă între factori situaţionali ameninţători şi posibilităţile<br />
individu ale de stăpânire, trăire însoţită de sentimente de neajutorare şi de abandonare<br />
lipsită de apărare, care produce astfel o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi<br />
de lume”.<br />
Cuvântul traumă poate desemna o injurie fizică cauzată de agenţi externi sau o<br />
injurie psihică cauzată de o experienţă înspăimântătoare.<br />
James (1989) defineşte trauma ca o experienţă necontrolată care afectează victima<br />
în mod psihologic inducând sentimentele de neajutorare, vulnerabilitate, pierdere a<br />
siguranţei şi a controlului.<br />
Frica intensă în combinaţie cu pierderea puterii sunt ingredientele de bază ale<br />
unei experienţe traumatice în sens psihologic. <strong>Copiii</strong> pot fi traumatizaţi de adulţii<br />
fără experienţă prin situaţiile în care aceştia uneori îi pun, de exemplu sunt separaţi în<br />
mod accidental de mama lor într-un magazin sau pe stradă sau sunt înspăimântaţi de<br />
o soră sau un frate mai mare. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot<br />
cauza experienţe traumatice.<br />
Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. Pornind<br />
de la înţelegerea psihanalitică a conceptului de traumă Laplanche şi Pontalis (1994,<br />
p 444) îl circumscriu ca fiind “evenimentul din viaţa subiectului care se defineşte<br />
prin intensitatea sa, incapacitatea în care se găseşte subiectul de a-i răspunde în mod<br />
adecvat, tulburarea şi efectele patogene durabile pe care le provoacă în organizarea<br />
psihică; în termeni economici , traumatismul se caracterizează printr-un aflux de<br />
excitaţii care este excesiv în raport cu toleranţa subiectului şi capacitatea acestuia de<br />
a le controla şi elabora psihic.”<br />
În lucru cu copiii abuzaţi sunt mai multe orientări teoretice care oferă o viziune utilă.<br />
Astfel:<br />
Teoriile dezvoltării se ocupă de următoarele aspecte:<br />
- dezvoltarea normală a copilului<br />
- efectele ataşamentului şi a pierderilor asupra copiilor<br />
- impactul experienţelor normale şi anormale din viaţă<br />
* Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie, coordonator de programe în cadrul<br />
Asociației Salvați <strong>Copiii</strong> Iași<br />
63
Teoriile interumane cuprind:<br />
- modalitatea în care relaţiile importante influenţează identitatea copilului,<br />
percepţiile, credinţele şi interacţiunile sale, cum sunt teoriile privind relaţia<br />
cu obiectele, psihologia personală şi psihologia egoului<br />
- rolul relaţiei terapeutice şi utilizarea contratransferului afectiv<br />
Teoriile cognitiv comportamentale studiază:<br />
• relaţia dintre sentimente şi comportament şi modul în care se realizează<br />
schimbările<br />
• modalitatea în care sentimentele negative se asociază cu percepţiile despre<br />
abuz ale copilului<br />
• maniera în care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor, cum sunt percepţia,<br />
motivaţia şi afectele influenţează puterea copilului de a-şi reorganiza<br />
cunoaşterea<br />
Teoriile sistemice se ocupă de:<br />
• importanţa familiei şi a societăţii în care copilul trăieşte<br />
• corelaţiile şi impactul acestora asupra copilului<br />
• intervenţiile practice şi utile în familie, şcoală şi comunitate<br />
Teoriile privind abuzul şi victimizarea studiază:<br />
• efectele abuzului fizic şi sexual asupra copiilor<br />
• vulnerabilitate şi rezilienţă<br />
• efectele pe termen lung ale abuzului şi neglijării<br />
Modalităţi psihoterapeutice de intervenţie:<br />
• psihoterapie individuală<br />
• psihoterapie de grup<br />
• psihoterapie de familie<br />
Literatura de specialitate recomandă în mod deosebit ca şi tehnici de lucru pentru<br />
recuperarea psihologică a copiilor care au suferit o formă de abuz psiho drama, basmele<br />
terapeutice, art-terapia. Demersul terapeutic necesită o coordo nare bună între toţi cei<br />
care se ocupă de caz. Oricare ar fi tehnica de intervenţie, ea va fi de durată şi va viza:<br />
- elaborarea mecanismelor de apărare<br />
- detaşarea de traumă<br />
- inocularea încrederii într-o soluţionare adecvată<br />
Modele de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului<br />
Tratarea tulburărilor psihotraumatice necesită, aşa cum este şi în literatura<br />
de speciali tate, integrarea metodologiei terapeutice. Regulile de urmat în terapia<br />
copilu lui traumatizat, cât şi ariile centrale şi temele de terapie permit abordările<br />
integra tive. Tendinţa actuală este de a se trece de la lucrul intuitiv şi pragmatic<br />
la elaborarea unor principii care să aibă rol în crearea “unui cadru conceptual<br />
care sintetizează cele mai bune elemente ce aparţin la cel puţin două abordări<br />
terapeutice ”( I.Dafinoiu, 1999),subliniind faptul că “în psihoterapie, integrarea<br />
este o formă de sinteză în care sunt incluse cel puţin două teorii, cu speranţa de a<br />
obţine rezultate superioare celor ale utilizării separate a teoriilor iniţiale.<br />
Terapiile cognitiv-comportamentale<br />
Terapiile cognitiv - comportamentale au ca scop reperarea factorilor de<br />
declanşare şi de menţinere a perturbărilor percepute de subiect, scopul ultim fiind<br />
acela de a găsi posibilităţile de schimbare şi autosugestie a subiectului.<br />
Tehnicile sunt variate:<br />
- expunerea şi desensibilizarea sistematică<br />
- restructurarea cognitivă<br />
- controlul anxietăţii prin: oprirea gândurilor, relaxare, tehnici de control a<br />
respiraţiei<br />
O metaforă permite înţelegerea interesului pentru tehnica de expunere. O<br />
persoană care nu suportă ideea de a vedea un film de groază se va obişnui cu filmul<br />
dacă acceptă să-l vadă de zece ori. Dimpotrivă îi va fi frică dacă va continua să<br />
evite acest lucru. Acelaşi lucru se poate realiza şi cu victimele traumatismu lui care<br />
evită să fie confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic ,<br />
cum ar fi gânduri, imagini, senzaţii, situaţii anxiogene.<br />
Această expunere se desfăşoară într-un cadru terapeutic securizant care este<br />
nece sar oricare ar fi tehnica utilizată. Dacă clientul este foarte anxios îl ajutăm să<br />
suporte angoasa prin exerciţii de relaxare care vor ajuta la scăderea tensiunii, totul<br />
pentru a menţine imaginea scenei trăite. Fiecare şedinţă este repetată până când ea<br />
încetează să-i mai provoace angoasă. În general sunt necesare 10 şedinţe de expunere<br />
pentru a elimina un simptom.<br />
Pacientul poate să continue expunerea în afara şedinţelor de psihoterapie dacă<br />
acestea au fost înregistrate.<br />
Reconstrucţia cognitivă este fondată pe ideea că trauma a creat o situaţie de<br />
pierderea controlului antrenând perturbarea credinţei generale în lume, în ceilalţi<br />
şi în sine însuşi: lumea care era previzibilă a devenit imprevizibilă, securitatea s-a<br />
transformat în insecuritate. Reconstrucţia cognitivă constă în a ajuta victima să-şi<br />
modifice gându rile negative şi să le reformuleze într-o manieră pozitivă. Răspunsul<br />
la aceste întrebări are o mare influenţă asupra nivelului emoţional al clientului şi al<br />
comporta mentului său. Terapeutul trebuie să ajute clientul să se focalizeze pe mediul<br />
său şi să evalueze nivelul de periculozitate într-o manieră realistă. În cadrul terapiei i<br />
se poate atrage atenţia clientului asupra proceselor gândirii pe care acesta le utilizează<br />
64 65
în situaţii problemă şi îl ajută să repereze procesele de generalizare (totul sau nimic),<br />
de inferenţă sau de personalizare. Terapeutul îl învaţă să se concentreze pe discursul<br />
său intern pentru a observa în ce măsură el se raportează la sine însuşi. De asemenea<br />
îl învaţă să remarce dialogul negativ, culpabilizant sau iraţional. Clientul trebuie<br />
să descopere el însuşi ce tip de procedeu a antrenat într-un moment precis: dacă<br />
găseşte că gândirea lui este negativă el va învăţa să o contrabalanseze printr-o ipoteză<br />
sau o afirmaţie realistă de fiecare dată când se gândeşte la traumă şi să-l substitue<br />
unui discurs raţional, echitabil, valorizant. Pentru fiecare gând negativ terapeutul îl<br />
încurajează să măsoare probabilitatea sa de supravieţuire şi să controleze autocritica<br />
şi autodevalorizarea.<br />
În timp ce expunerea este utilizată pentru ca pacientul să se confrunte cu<br />
angoasa şi să se observe, tehnicile de management a stresului au ca scop învăţarea<br />
controlării anxietăţii. Ele sunt utilizate când anxietatea perturbă funcţionarea<br />
cotidiană a individului. Mai sunt folosite pentru a completa acţiunea altor<br />
tehnici, când anumite simptome psihotraumatice sunt pe primul plan sau pentru<br />
ameliora rea competenţelor sociale şi relaţionale. Managementul stresului constă<br />
dintr-un ansamblu de tehnici şi măsuri simple care vizează controlul reacţiei la<br />
stres. Aceste tehnici de management a stresului necesită să fie utilizate în mod<br />
constant pentru a fi eficiente. Managementul stresului se compune din strategii<br />
compuse asamblate într-un program personal în care fiecare etapă a schemei este<br />
detaliată şi utilizată în funcţie de simptom sau de comportamentul de modificat<br />
(de ex cu cât evită să-şi amintească de traumatism cu atât se gândeşte mai mult).<br />
Scopul tehnicii de oprire a gândurilor nu constă în a le ascunde, ci în a controla<br />
apariţia lor. Tehnicile de afirmare de sine sunt utilizate pentru a învăţa victima<br />
să-şi exprime clar şi direct, dar fără agresivitate gândurile şi sentimentele sale.<br />
Tehnica de rezolvare de probleme este utilă pentru pacienţii care se angajează<br />
din ce în ce mai puţin în activităţile lor obişnuite pentru că le este frică de propria<br />
lor agresivi tate sau a altora. Scopul principal al acestei strategii este de a învăţa<br />
clientul să reevalueze situaţia decât să se refere constant la trăirea traumatică:<br />
“Cum pot să acţionez ca orice fiinţă umană după acest traumatism”. Adesea<br />
problemele sunt formulate atât de vag că nu este uşor să se găsească o soluţie. Se va<br />
cere pacientu lui să clarifice problemele sale una câte una în felul următor: definirea<br />
problemei, căutarea soluţiilor posibile, identificarea avantajelor şi dezavantajelor<br />
fiecărei soluţii, alegerea unei soluţii, analizarea rezultatului obţinut. Dacă alegerea<br />
nu este bună, nu funcţionează este important să redefinim problema integrându-se<br />
noi aspecte nerezolvate şi se reia ciclul până în momentul găsirii soluţiei optime.<br />
“Aceste terapii au o eficienţă evidentă când sunt dominante comportamentele<br />
evitante caracteristice stresului post traumatic, cu precădere la adolescenţi”,<br />
subliniază G. Lopez.<br />
Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile şi convin clienţilor<br />
care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburărilor psiho-traumatice<br />
confruntându-se direct cu problema într-un cadru terapeutic securizant.<br />
Modelul “DESA” – modalitate de intervenţie terapeutică<br />
Modelul de intervenţie terapeutică DESA reprezintă modalitatea de intervenţie<br />
terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului utilizată de terapeuţii suedezi din<br />
Clinica de Băieţi din Stockholm şi are la bază terapiile cognitiv comportamentale .<br />
Ea este folosită şi de către psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvaţi <strong>Copiii</strong><br />
România.<br />
Modelul DESA :<br />
D – description - descrierea abuzului<br />
E - expression - exprimarea sentimentelor<br />
S – say “NO” - situarea limitelor<br />
A – acceptance - acceptarea<br />
Acest model sintetizează anumite arii centrale şi teme de terapie care pot servi<br />
drept paşi în demersul terapeutic. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict<br />
delimitate , în multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeaşi probleme.<br />
Modelul trebuie înţeles ca dimensiuni diferite ale terapiei, procese care au centre<br />
de concentrare diferite şi care se pot să intefereze secvenţial sau concurenţial.<br />
Descrierea abuzului<br />
Descrierea abuzului reprezintă modul de a face “realitatea reală”. În cadrul<br />
acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie în funcţie de vârstă şi<br />
dispoziţie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bună modalitate, exprimând<br />
astfel în cuvinte actele abuzive la care au fost supuşi. Alţii preferă în schimb să<br />
arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici. Totuşi pentru unii cele<br />
mai bune modalităţi de exprimare pe care le folosesc în descrierea abuzului sunt<br />
desenele şi/sau folosirea păpuşilor anatomice. Pentru unii copii poate fi imposibil<br />
să descrie abuzul la care au fost supuşi indiferent de mijloacele de expresie care<br />
îi stau la dispoziţie.<br />
În cadrul acestei etape apar ca şi teme de abordat în cadrul terapiei: secretele,<br />
uitarea şi disocierea.<br />
Secretul<br />
Secretele devin o temă terapeutică importantă în cazurile de abuz asupra<br />
copilu lui. Câteodată copilul refuză să vorbească despre abuz pentru că i s-a spus<br />
că acesta este un secret care trebuie fie să rămână numai între el şi abuzator, fie<br />
în familie. De aceea este important să le explicăm copiilor ce înseamnă “secretul<br />
bun” şi “secretul rău” .<br />
66 67
Unul din cele mai mari obstacole în a-i determina pe copii să descrie prin ceea<br />
ce au trecut este faptul că abuzul a fost în cele mai multe cazuri ţinut secret şi<br />
asociat cu ruşinea şi ameninţările.<br />
Exemplu:”Diana a ţinut secret abuzul la care a fost supusă de către tatăl său timp<br />
de 12 ani. Acesta o ameninţa că dacă spune ceva atunci el va abuza şi de surorile<br />
ei. De la 6 ani la 18 ani a ţinut secret ce se întâmpla între ea şi tatăl său. Totul a fost<br />
dezvăluit că de fapt el abuza în acelaşi timp şi de surorile ei. ”<br />
“Irina a ţinut secret abuzul tatălui vitreg trei ani până când bunica sa a observat<br />
anumite schimbări în dispoziţia ei. Ameninţările cu bătaia şi cu faptul că îi omoară<br />
mama au determinat-o să ţină secretul. ”<br />
O poveste despre secretele bune şi cele rele pot ajuta copilul. Secretele<br />
bune sunt tentante, chiar este bine să-i faci o surpriză mamei sau cuiva drag<br />
cumpărându-i un cadou şi ţinându-l secret până la ziua lui. Secretele rele însă<br />
îţi pot da coşmaruri, te pot speria şi îngrijora. <strong>Copiii</strong> nu ar trebui să ţină astfel<br />
de secrete . Ele trebuie spuse unui adult, chiar dacă a promis că nu îl va spune<br />
nimănui, altfel ele vor fi greu de uitat şi teama nu va dispărea.<br />
Există posibilitatea ca unii copii să nu simtă ruşine sau vină, ei ar putea pur şi<br />
simplu să hotărască că nu au despre ce vorbi. În acest caz nu trebuie să insistăm să<br />
ne vorbească.<br />
Terapeutul în astfel de cazuri le poate spune ce ştie sau ce i s-a raportat de la<br />
investigaţiile poliţiei sau din alte surse.<br />
Exprimarea sentimentelor<br />
Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii să îşi descrie sentimentele<br />
asociate abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. În această etapă<br />
sunt utilizate o gamă variată de materiale pentru a-i ajuta pe copii să-şi exprime<br />
sentimentele . Folosirea poveştilor în care anumite animale pot fi simboluri ale binelui<br />
şi răului, pericolului şi siguranţei, fricii şi curajului, încrederii şi neîncrederii are un<br />
rol major în a-i ajuta pe copii să-şi identifice propriile lor sentimente şi trăiri.<br />
Situarea limitelor<br />
Orice persoană căreia i s-a violat teritoriul spaţial, somatic şi emoţional prin<br />
abuz sexual riscă să violeze la rândul său limitele celorlalţi oameni. Ei au nevoie<br />
de ajutor în identificarea şi exprimarea emoţiilor care au legătură cu “a vrea” şi<br />
“a nu vrea”, “acceptarea ” şi “infirmarea”, “a se pune în locul altei persoane”, a<br />
situa limite vis a vis de propriul corp, dar şi de ceilalţi.<br />
Acceptarea<br />
În final aceşti copii trebuie să înveţe să-şi vadă în continuare de viaţă, să evite<br />
să cadă în identitatea de victimă, să se reconcilieze în ceea ce priveşte ce li s-a<br />
întâmplat şi să lase asta în trecut, să renunţe la ideea că trecutul poate fi refăcut sau<br />
negat şi să accepte faptul că dreptatea deplină nu va putea fi obţinută niciodată.<br />
Nu este sigur faptul că copiii abuzaţi sexual vor fi vreodată capabili să îşi<br />
accepte soarta. Mulţi vor purta în suflet furia, frica, şi mai ales ruşinea pentru<br />
mult timp de acum înainte.<br />
Ideea acceptării şi reconcilierii este o experienţă a credinţei că există o cale de<br />
ieşire din neputinţă. Pentru asta aceşti copii au nevoie de mult sprijin din partea<br />
celor din jurul lor pentru a putea să se accepte ca şi normali în ciuda experienţelor<br />
neobişnuite şi anormale prin care au trecut.<br />
Exemplu: ”Oana, o fetiţă care a fost abuzată sexual mi-a spus că ea nu mai<br />
este ca celelalte fete, că este altfel şi că îi este ruşine să meargă să se joace cu<br />
ele. Când am întrebat-o cum adică este altfel mi-a răspuns că se simte murdară<br />
faţă de ele şi că nu poate să se mai joace. ”<br />
Este important ca aceşti copii care au fost molestaţi sexual să poată să îşi reia o<br />
parte a activităţilor pe care le fac în mod curent copii de vârsta lor.<br />
Există riscul ca nu numai copilul, dar şi cei din jurul lui să rămână cu ideea că<br />
abuzul este cauza tuturor problemelor lor, abuzul fiind luat ca o scuză. Acceptarea<br />
şi reconcilierea sunt la fel de dificile şi necesare şi pentru adulţii care fac parte din<br />
viaţa copilului abuzat.<br />
O parte importantă a acceptării o constituie faptul că în cadrul terapiei îţi este<br />
permis să-ţi consumi doliul asupra faptului că lucrurile ar fi putut să fie diferite.<br />
A duce dorul unui tată sau durerea de a nu fi avut unul niciodată este o temă de<br />
terapie. <strong>Copiii</strong> care au fost abuzaţi de tatăl lor biologic duc dorul unui tată “bun”<br />
şi îşi doresc de asemenea ca mama sau altcineva să fi fost în stare să-i înţeleagă<br />
şi să fi intervenit pentru ei. Durerea şi dorinţa devin teme importante în această<br />
parte a tratamentului, şi bineînţeles speranţa.<br />
Hipnoza ericksoniană<br />
Hipnoza este din ce în ce mai mult utilizată pentru tratarea stărilor de stres post<br />
traumatic. În privinţa agresiunilor sexuale trebuie avută o mare prudenţă. Hipnoza<br />
clasică este contraindicată pentru că ea poate fi înţeleasă ca o rupere în act al<br />
procesului de dominare care este chiar relaţia dintre agresor şi victimă. Mai mult<br />
toate tehnicile hipnotice şi sugestive sunt contraindicate în cadrul amintirilor<br />
tardive a traumatismelor survenite în copilărie care pot fi grefate de terapeut în<br />
cursul psihoterapiei sugestive.<br />
68 69
În ciuda acestor opinii, hipnoza , dacă este utilizată trebuie să facă apel la hipnoza<br />
ericksoniană, în cursul căreia pacientul este adus într-un stadiu de conştiinţă<br />
lejer modificat (corespondent unei persoane care priveşte un film sau conduce<br />
autoturis mul). Acest stadiu de conştiinţă modificată este de aceeaşi natură cu acela<br />
pe care îl trăieşte victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. Multe<br />
dintre ele spuneau că au fost ca un spectator în faţa unei scene, absent, cu gândurile<br />
aiurea fără posibilitatea de a se raporta la evenimentul în sine, având un comportament<br />
de automat. Numim aceste tulburări disociaţii peri-traumatică. Se estimează<br />
că tulburările psiho-traumatice sunt mai mari şi mai importante cu cât ele sunt mai<br />
intense în cursul derulării evenimentului traumatic. Aceste tulburări disociative<br />
revin des într-o manieră ascunsă în timp ce victima este confruntată cu un gând, o<br />
imagine, o situaţie care îi amintesc de evenimentul traumatic. De aceea stadiul de<br />
conştiinţă modificată are rolul de a proteja angoasa psihică şi fizică care însoţeşte<br />
retrăirea anxioasă. Dar protejându-se astfel victima evită în mod constant<br />
confrun tarea cu scena traumatică care păstrează încărcătura sa anxiogenă şi dă<br />
naştere la tulbura rea disociativă. Rememorarea antrenează tulburări intense cu<br />
care victima încearcă să le evite cât poate. În acest caz hipnoza este foarte utilă<br />
pentru că ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic într-un cadru securizant<br />
şi într-un stadiu de relaxare profundă care permite disocierea conţinuturilor psihice<br />
patogene posttraumatice de reacţiile somatice pe care le provoacă. În termenii<br />
tratamentului victima pe măsură ce îşi restructurează amintirile traumatice va<br />
putea să le tolereze sau mai mult să le abandoneze definitiv şi fără remisii.<br />
Gestalt terapia<br />
Traversând un cadru călduros, o obişnuinţă a dialogului terapeutul de<br />
orientare gestaltistă poate să aducă un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale .<br />
Punctul de ancorare a muncii gestaltiste îl reprezintă ascultarea corpu lui şi<br />
emoţiilor. Descriem aici pe scurt în ce măsură această abordare poate să ajute<br />
concret în problema disocierii peri-traumatice. Disocierea este un mecanism pe<br />
care îl regăsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme şi în special<br />
agresiuni sexuale. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back, impresia că nu a<br />
fost cu adevărat acolo, impresia că a privit scena din afara corpului. În agresiunea<br />
sexuală corpul este acela care suferă sexuali tatea brutală impusă de violenţă. Din<br />
acest punct de vedere doar învelişul corporal este atins adică reperele pe care noi<br />
le-am construit ca indivizi. În timpul manifestării acestui mecanism de disociere<br />
este imposibil ca persoana să inte greze acest eveniment în viaţa sa. Înainte de<br />
a putea integra acest eveni ment credem că este indispensabil o reapropiere a<br />
persoanei faţă de corpul său. Concret aceasta se face printr-o atenţie acordată<br />
de către pacient şi terapeut senzaţiilor corporale şi emoţiilor declanşate. Este<br />
evident că această atenţie nu se face prin atingere tactilă. Este o apropiere verbală<br />
care vizează nu numai explorarea corpului său, dar şi posibilitatea relaxării.<br />
Această rela xare acţionează ca şi cum ar conţine angoase, pentru că aceste<br />
angoase operează inevitabil în timp ce pacientul începe să acorde atenţie corpului<br />
său, adică să revină la realitatea sa.<br />
În ceea ce priveşte dialogul, vocea şi cuvintele permit pacientului să-şi<br />
controleze angoasele şi astfel să recurgă mai rar la mecanismul de disociere.<br />
El poate să se simtă ca nou atât în sens propriu cât şi figurat. Apropiindu-se<br />
de corpul său ca de un loc de locuit şi de plăcere persoana reconstruieşte puncte<br />
de reper care îi permit reluarea contactului cu lumea exterioară. Este vorba de un<br />
proces care ia timp. Timp pentru stabilirea încrederii între pacient şi terapeut şi<br />
timp pentru obţinerea încrederii în explorarea propriilor resurse.<br />
EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing<br />
G. Fischer (2000) prezintă această metodă ca fiind o interesantă unire între<br />
intrevenţii orientate asupra procesului şi cele active. Deja în denumire se exprimă<br />
sinteza între terapia comportamentală şi cea psihodinamică.<br />
EMDR este o tehnică care constă în expunerea victimei, gândurilor, emoţiilor,<br />
senzaţiilor corporale care însoţesc traumele. Seamănă cu tehnicile pe care le-am<br />
expus mai sus. Mişcările oculare au rolul de a accelera desensibilizarea şi a trata<br />
informaţia blocată în creier, acea informaţie care este metaforic responsabilă de<br />
repetiţia gândurilor, imaginilor, coşmarurilor şi evitărilor care tind să le controleze.<br />
Această tehnică permite de asemenea o reconstrucţie cognitivă a gândurilor negative<br />
în gânduri pozitive. Această metodă larg experimentată permite anumitor terapeuţi<br />
abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat în realitatea trăită de<br />
victimă. G. Lopez consideră că această tehnică este “foarte eficientă la copiii şi<br />
adolescenţii aflaţi în starea care îi urmează unui traumatism psihic, mai ales în<br />
cazul în care este dominant un sindrom intrusiv.”<br />
Psihoterapiile dinamice<br />
Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaţiei care se<br />
stabileşte între terapeut şi pacient (transfer). Pacientul rejoacă cu terapeutul său<br />
scenarii vechi reactualizate în simptome prezente. Se rămâne în câmpul fantast ic<br />
şi non-evenimenţial. Nu are indicaţii în urgenţe, dar poate fi utilizat dacă terapeutul<br />
acceptă să trateze simptomele actuale în raport cu un eveniment traumatic<br />
recent se mulţumeşte dacă victima nu doreşte să treacă dincolo. Pentru victimele<br />
evenimentelor vechi şi repetate terapeutul trebuie să adapteze o tehnică specifică<br />
pentru nevroze adică simptomele se ataşează avatarurilor structurării personalităţii<br />
în perioada copilăriei (perioada oedipiană). Cele mai frecvente tulburări prezentate<br />
70 71
de aceste victime se situează în cu totul alt registru (patologie narcisică, borderline).<br />
Transferul nu este nevrotic, este de fapt o punere în act în sens literal. În acest<br />
tip de transfer traumatic, riscul trecerii la actul sexual este important şi aşteptat<br />
ca fiind dramatic, chiar dacă raporturile par să fie liber consimţite. Trebuie să fim<br />
atenţi la această problematică şi să acceptăm utilizarea adaptărilor tehnice necesare în<br />
acest context: empatie, discuţii faţă în faţă, schimburi verbale .<br />
Terapia sistemică include următoarele teorii:<br />
1. Implicarea familiei si a societăţii în viaţa copilului<br />
2. Interesul familiei şi impactul acesteia asupra copilului<br />
3. Intervenţii folositoare şi practice cu familia, şcoala, comunitatea<br />
Terapiile familiale şi în special cele de reţea sunt utile pentru tratamentul familiilor<br />
atât cât e posibil în cazul relevării tardive a abuzului sexual în familie. Ele postulează<br />
că trebuie să existe un interes nu numai pentru victimă, ci în egală măsură pentru<br />
sistemul familial şi mai departe social, adică pentru toate intervenţiile care i-au parte<br />
în procesul declanşat prin revelaţie.Agresorul nu trebuie sub nici un pretext să ia<br />
parte la şedinţe.<br />
De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase să iasă din impasul<br />
comunicaţional se poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmează<br />
descoperirii incitând familia să se supună legii penale şi să denunţe vinovatul.<br />
Conjunctural, pentru a lupta împotriva confuziei sistemului de comunicare care<br />
guvernează aceste familii, membrii lor sunt incitaţi să se întrebe despre propria<br />
lor istorie traumatică. Aceasta permite familiei să suplinească sistemul său de<br />
comunicare confuz prin emoţia împărtăşită. Terapia familială permite modificarea<br />
regulilor de funcţionare a familiei.<br />
Nu sunt indicate dacă violul survine la o persoană fără antecedente traumatice.<br />
Pe de altă parte este întotdeauna foarte util să putem organiza întâlniri familiale<br />
pentru a informa familia asupra consecinţelor pe care le antrenează un viol asupra<br />
victimei şi anturajului său pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori<br />
bazate pe neînţelegere şi intenţia de a ajuta victima.<br />
Obiective terapeutice pentru familii incestuoase<br />
1. Restabilirea limitelor structurale<br />
- societate/ familie<br />
- intergeneraţionale<br />
- interpersonale<br />
-intrapsihice<br />
2. Corectarea abuzului de putere<br />
- probleme ale diferenţei de sex<br />
- procese de rezolvare a conflictului<br />
- procese de rezolvare a problemelor<br />
3. Facilitarea echilibrării controlului extern/intern (în funcţie de vârstă)<br />
4.Restaurarea capacităţii de empatie (restructurarea experienţelor anterioare de<br />
victimizare)<br />
5. Îmbunătăţirea comunicării în familie<br />
6. Diminuarea sentimentelor de ruşine, creşterea respectului de sine al tuturor<br />
membrilor familiei<br />
7. Desexualizarea şi resexualizarea relaţiilor<br />
8. Căutarea altor “simptome”<br />
Modalităţi de a ajuta familiile să înţeleagă stresul post traumatic al copilului care a<br />
experienţiat abuzul sexual<br />
E posibil ca familia să aibă nevoie de ajutor<br />
- Să accepte şi să înţeleagă dificultăţile copilului<br />
- Să-şi exprime sentimentele/ emoţiile lor<br />
- Să accepte sentimentele copilului lor ca fiind normale<br />
- Să se ocupe de „îndatoririle” pe care familiile trebuie să le îndeplinească în viaţă<br />
- Să clarifice denaturările de gândire şi concepţiile greşite<br />
- Să facă faţă schimbărilor familiale<br />
Ajutarea fratelui, a sorei şi a părinţilor<br />
Încurajarea „rezolvării problemelor familiale”. Aceasta implică:<br />
- relatarea din experienţa personală a trăirii unei situaţii traumatizante şi<br />
consecinţele acesteia;<br />
- organizarea sistemului familial în care un copil este neputincios în permanenţă<br />
sau în care s-a produs moartea unuia din membrii familiei<br />
G. Lopez (2000) consideră că toate metodele utilizate au avantajele lor în<br />
terapia victimei dacă persoana care le foloseşte le cunoaşte bine şi are experienţă<br />
în tratamentul victimelor.<br />
Tehnicile terapeutice sunt utilizate mai puţin pentru recunoaşterea ştiinţifică cât<br />
pentru experienţa şi formarea terapeuţilor care pot ajuta victimele în acest mod. De<br />
asemenea G.<br />
Lopez (2000) insistă asupra necesităţii de avea cunoştinţe de victimologie pentru<br />
orientarea corectă a victimei în reţeaua de servicii sociale şi judiciare, evitându -se<br />
supravictimizarea acestora cât şi pentru menţinerea unui cadru terapeutic securizant.<br />
“Scopul întregului tratament în cazul copiilor care au suferit o traumă este<br />
acela de a provoca o exteriorizare emoţională traumatică care permite astfel<br />
72 73
să fie evitată perenizarea urmelor mnezice, conştiente sau inconştiente, care se<br />
manifestă prin cogniţii repetitive, prin comportamente de evitare, prin tulburări<br />
cognitive etc., caracteristice sindromului de stres posttraumatic”, subliniază<br />
Lopez (2000).<br />
Tehnici de intervievare a copiilor în cazul în care există suspiciunea de abuz sexual<br />
Informaţii privind implicarea copilului în relaţii sexuale cu un adult pot fi obţinute<br />
ca urmare a unui singur interviu sau a mai multora. Copilul va da informaţii despre<br />
experienţele intime numai dacă între el şi specialistul care conduce interviul se<br />
stabileşte o relaţie de încredere.<br />
Iniţial, profesionistul trebuie să petreacă ceva timp cu copilul pentru a se<br />
cunoaşte reciproc şi a câştiga încrederea copilului. O relaţie bună, apropiată va<br />
permite cunoaşterea nivelului de dezvoltare a copilului, modalităţile acestuia de<br />
comunicare, stările emoţionale, nivelul său de competenţă socială.<br />
În cazul copiilor mici, explorarea se poate realiza printr-un joc, introdus şi<br />
acompaniat de întrebări.<br />
Întrebările introductive se vor referi la viaţa şi la persoana copilului, la<br />
prietenii şi familia sa. La începutul interviului se folosesc întrebări generale<br />
şi neutre . Este important ca, la un moment dat, pe parcursul interviului să i se<br />
explice copilu lui de ce este necesară intervievarea sa şi modul în care informaţia<br />
obţinută va fi folosită. Aceste informaţii i se vor da copilului potrivit nivelului<br />
său de înţelegere.<br />
Tehnicile folosite pe parcursul interviului vor fi variate şi vor fi completate cu<br />
jocul cu păpuşi anatomice, desene, continuarea unor poveşti, jocul cu plastilină,<br />
etc.<br />
Tipuri de întrebări folosite în explorare<br />
1. Întrebări generale<br />
2. întrebări centrate<br />
3. întrebări cu alegere multiplă<br />
4. întrebări închise<br />
5. întrebări direcţionate<br />
Întrebările generale se folosesc adesea ca întrebări introductive, având rolul<br />
de a orienta discuţia asupra problemelor copilului. De exemplu putem începe<br />
prin a întreba: „poţi să-mi spui care crezi că e motivul pentru care stăm de vorbă<br />
astăzi” sau „ţi-a spus cineva de ce ai venit”.<br />
Cei care au rezistenţe mai mari, în general cei aflaţi la vârsta adolescenţei, au<br />
tendinţa să spună că nu cunosc motivul interviului, chiar dacă în prealabil au fost<br />
pregătiţi de adultul care-i însoţeşte.<br />
<strong>Copiii</strong> mai mici s-ar putea să recunoască motivul şi să răspundă vag („să spun<br />
despre lucrurile rele ” sau „să spun ce a făcut tata cu mine”). Mai mult ca sigur<br />
că ei vor avea nevoie de întrebări direcţionate pentru ca răspunsurile care privesc<br />
experienţele lor de abuz să fie mai clare.<br />
Întrebările centrate sunt considerate a fi cele mai potrivite în cazurile în care se<br />
presupune existenţa unui abuz comis asupra copilului. Ele au rolul de a atrage<br />
atenţia asupra informaţiilor relevante prin:<br />
- întrebări orientate asupra oamenilor (în special asupra presupusului abuzator);<br />
- întrebări orientate asupra circumstanţelor abuzului;<br />
- întrebări asupra părţilor corpului.<br />
De exemplu:<br />
- „unde locuieşte prietenul mamei tale”<br />
- „ce fel de lucruri face el în familie”<br />
- „sunt lucruri pe care le face în mod special pentru tine”<br />
- „sunt lucruri pe care le face şi ţie nu-ţi plac”<br />
Circumstanţele abuzului pot reieşi din întrebări ca:<br />
• „există secrete în familia voastră”<br />
• „se joacă el în vreun fel special cu tine”<br />
• „ce face mama în timp ce vă jucaţi”<br />
• „ce se întâmplă când eşti numai cu tata acasă”<br />
Întrebările cu alegere multiplă sunt menite să obţină informaţii atunci când<br />
acestea nu sunt obţinute prin întrebările centrate. Ele trebuie astfel formulate<br />
încât să includă răspunsul corect. Dacă afirmaţia copilului era că un alt copil a<br />
văzut ce se întâmplă, dar nu spune cine, atunci putem să-l întrebăm: „face parte<br />
din prietenii tăi sau e altcineva”.<br />
Se recomandă folosirea acestui tip de întrebări pentru a afla circumstanţele<br />
abuzului şi nu despre abuzul însuşi, de exemplu: „ţii minte dacă erai în pijama<br />
sau în hainele obişnuite”.<br />
Întrebările închise (da/nu) se folosesc în acest tip de interviu destul de rar,<br />
numai atunci când întrebările cu un caracter mai deschis nu conduc la răspunsuri<br />
lămuritoare. Caracteristica acestor tipuri de întrebări este de a incita la răspunsuri<br />
social dezirabile, fapt pentru care nu sunt frecvent utilizate în intervievarea<br />
cazurilor în care există suspiciunea de abuz.<br />
Întrebările direcţionate sunt cele ale căror răspunsuri sunt cuprinse în<br />
întrebare. Ele sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii.<br />
Nevoi ale copiilor abuzaţi fizic<br />
- copilul trebuie într-o manieră caldă, deschisă şi de suport<br />
- uneori copilul va vorbi cu uşurinţă despre abuz, alteori s-ar putea să se teamă<br />
74 75
de eventualele repercursiuni sau nu va dori să cauzeze neplăceri părinţilor<br />
- este bine ca atunci când copilul nu doreşte să dea informaţii în mod voluntar<br />
despre abuz, să nu fie presat în acest sens<br />
Nevoile copiilor abuzaţi sexual după agresare sau dezvăluire sunt:<br />
- continuă să crezi copilul şi nu-l acuza pentru cele întâmplate<br />
- consultă medicul indicat cu privire la nevoia examenului medical şi/sau a<br />
tratamentului<br />
- instruieşte copilul să-ţi spună imediat dacă agresorul încearcă din nou<br />
contac tul sexual sau dacă îl deranjează în vreun fel<br />
- asigură coiul în mod repetat că este în siguranţă<br />
- răspunde calm şi firesc întrebărilor şi sentimentelor pe care copilul le<br />
exprimă în legătură cu molestarea, dar nu insista să vorbească despre<br />
aceasta<br />
- respectă dreptul copilului a viaţa privată, confidenţialitate şi nu permite<br />
chestionarea copilului de către alte persoane care nu sunt implicate direct<br />
in instrumentarea cazului<br />
- părinţii sau late persoane care îngrijesc copilul trebuie să-l încurajeze să<br />
respecte regulile casei (îndatoriri obişnuite, ore de culcare, reguli, etc.)<br />
- părinţii trebuie să-i informeze pe fraţii/surorile copilului că acestuia i s-a<br />
întâmplat ceva, dar că este în siguranţă şi că totul va fi bine. Nu discutaţi<br />
detaliile agresiunii cu fraţii şi surorile. Asiguraţi-vă că toţi copiii din<br />
familie au primit suficientă informaţie pentru a se feri de agresor<br />
- părinţii trebuie sa-şi facă timp să discute situaţia cu o persoană de<br />
încredere - membru de familie, preot, consilier (dar nu de faţă cu copilul/<br />
copiii). Discutaţi şi exprimaţi ceea ce simţiţi<br />
- copiii mici au nevoie de informaţii clare, care să-i ghideze şi să-i ajute<br />
să devină mai puţin vulnerabili<br />
Rolul terapeutului în lucru cu copilul victimă a abuzului<br />
Literatura de specialitate subliniază faptul că terapeutul are un rol important în<br />
reabilitarea psihologică a copilului, în urma efectelor cauzate de abuz şi neglijare .<br />
Terapeutul are o mulţime de atribuţii, printre care:<br />
- ajută copilul să abordeze subiecte legate de abuz şi neglijare<br />
- reprezintă un model pentru crearea unor relaţii adecvate copil/adult<br />
- lucrează în scopul îmbunătăţirii relaţiilor din familie<br />
- încurajează relaţiile pozitive şi productive dintre colegi şi le sprijină<br />
Obligaţia iniţială a terapeutului este de a stabili, a raporta şi a dezvolta unele<br />
relaţii care vor ajuta copilul să relateze gândurile, sentimentele şi comporta mentele<br />
cauzate de abuz si neglijare. Terapeutul contribuie la conştientizarea şi înţelegerea,<br />
de către copil, a dinamicilor de abuz, încurajează creşterea şi dezvol tarea sa<br />
dincolo de rolul de victimă sau identificarea necorespunzătoare cu agresorul şi<br />
încurajează individualitatea şi integritatea personală a copilului. Tot în cadrul<br />
procesului terapeutic, îl învaţă pe copil să aibă grijă de sine, să se gândească la<br />
maniera sa de comportament şi să facă unele alegeri care îi amplifică siguranţa. De<br />
asemenea, terapeutul trebuie să ajute copilul să-şi recapete încrederea , credinţa şi<br />
investiţia în stabilirea unor relaţii durabile.<br />
Ca adult, terapeutul modelează comportamentul corespunzător, ce cuprinde<br />
educarea, afecţiunea şi exprimarea sentimentelor. Terapeutul îi oferă copilului<br />
oportunitatea să studieze subiecte legate de încredere, acceptare, afiliere şi<br />
intimi tate emoţională. Copilul poate considera că terapeutul reprezintă un model<br />
pentru relaţii sigure şi educative. Terapeutul împărtăşeşte, de asemenea, speranţa<br />
şi curiozitatea copilului despre viaţă, pentru a-şi ajuta pacientul/pacienta să aibă<br />
din nou încredere (să reinvestească) în viitor.<br />
Terapeutul modelează şi păstrează limitele clinice normale. El/ea înţelege<br />
legă tura vitală dintre părinte şi copil şi nu încearcă să ia locul părintelui. În<br />
schimb, terape utul ajută părintele şi copilul să se înţeleagă reciproc , în mod<br />
corespunzător şi oferă modele alternative de soluţionarea problemelor privind<br />
relaţiile părinte-copil. Terapeutul ajută, de asemenea,<br />
copilul să fie cât mai realist şi mai practic posibil în problemele cu părinţii săi.<br />
Este o sarcină foarte dificilă să ajuţi un copil să devină realist, dar în acelaşi timp<br />
să-şi păstreze speranţa într-o schimbare şi o îmbunătăţire a comportamentului<br />
părinţilor săi.<br />
<strong>Copiii</strong>, la fel ca toţi consumatorii de terapie, au anumite drepturi care trebuie<br />
menţinute pe toată durata terapiei. Acestea cuprind:<br />
- dreptul la un mediu lipsit de abuzuri<br />
- dreptul de a pune întrebări privind terapia şi de a primi răspunsuri pe înţelesul<br />
lor<br />
- dreptul de a spera că terapia este utilă şi dreptul de a fi tratat ca individ unic<br />
Relaţia terapeut/consilier-copil<br />
Pentru a fi optimă, relaţia consilier-copil trebuie să:<br />
- fie o legătură între lumea copilului şi consilier;<br />
- fie exclusivă;<br />
- fie sigură;<br />
- fie autentică;<br />
- fie confidenţială (în anumite limite);<br />
- non-intrusivă;<br />
- semnificativă.<br />
76 77
Copilul poate vedea mediul în care trăieşte in mod diferit faţă de părinţii<br />
săi. Rolul consilierului este să se joace, să se bucure împreună cu acesta şi să<br />
lucreze în interesul copilului. Consilierul trebuie să stabilească şi să menţină un<br />
raport bun (o legătură bună) cu copilul, aceasta având drept consecinţă stabilirea<br />
şi consoli darea relaţiei dintre copil şi consilier.<br />
Copilul are o percepţie personală asupra sa, care poate să nu fie aceeaşi cu a<br />
părinţilor. De aceea, pentru ca relaţia terapeutică să fie autentică, copilul trebuie<br />
să simtă că terapeutul îl acceptă aşa cum se percepe el însuşi.<br />
Reguli de bază în camera de consiliere:<br />
- copilului nu-i este permis să se rănească;<br />
- copilului nu-i este permis să îl rănească pe consilier;<br />
- copilului nu-i este permis să strice obiectele din sală.<br />
Atributele consilierului pentru copii<br />
- congruent<br />
- în legătură cu copilul din el<br />
- accepta<br />
- detaşare emoţională.<br />
Ca şi consilier, îi puteţi vorbi copilului, considerând că sentimentele lui sunt<br />
problema principală:<br />
• Sentimente apărute brusc – e posibil să simţiţi că evenimentul traumatic are<br />
loc din nou; e posibil ca această situaţie să „vină peste dvs.” Atunci când are loc un<br />
anumit tip de reamintire.<br />
• Gânduri şi imagini obsedante despre eveniment – aceste gânduri şi imagini<br />
ale circumstanţelor vă pot forţa mintea, chiar când nu vă doriţi ca aceasta să se<br />
întâmple. E posibil ca imaginile şi gândurile să fie foarte reale şi e posibil să apară<br />
sentimentul că evenimentul se petrece din nou, cu senzaţiile sale, retrăind sunete şi<br />
mirosuri asemănătoare. Acest tip de retrăire este des întâlnit, deşi este extenuant şi<br />
înspăimântător.<br />
• Când nu mai simţiţi nimic – s-ar putea să vă surprindă sau să-i surprindeţi<br />
pe alţii că nu mai simţiţi aproape nimic. E posibil să păreţi indiferent, ca şi cum<br />
aţi fi anesteziat.<br />
• Senzaţia de detaşare faţă de alte persoane – s-ar putea să vă daţi seama că<br />
e dificil să reacţionaţi sau să vă comportaţi normal cu alte persoane. S-ar putea să<br />
vă simţiţi aproape separat sau izolat de ceilalţi, chiar de cei pe care îi iubiţi sau pe<br />
care îi cunoaşteţi bine. E posibil ca datorită acestui fapt să vă simţiţi foarte ciudat<br />
şi neconfortabil.<br />
• Sentimente de vinovăţie – s-ar putea să vă simţiţi vinovat şi să consideraţi<br />
că trebuia să muriţi dumneavoastră, şi că nu e drept ca alte persoane să fie rănite<br />
mai grav. E posibil să vă doriţi să fi acţionat într-un mod diferit în acel moment.<br />
S-ar putea ca sentimentele şi gândurile dvs. să pară fără sens, dar în ciuda acestui<br />
lucru, ele vă pot afecta foarte mult.<br />
• Dificultate de concentrare şi reamintire – în acest caz dificultăţile pe care<br />
le întâlnim ne pot face să ne simţim foarte supărat sau foarte îngrijorat: e posibil<br />
să credeţi că „vă pierdeţi minţile”. Memoria şi concentrarea slabă pot dura o<br />
perioadă destul de îndelungată după un eveniment traumatic.<br />
• Senzaţia de nervozitate – e posibil să vă daţi seama că vă comportaţi ca<br />
şi cum aţi fi la limită sau foarte nervos. S-ar putea să vă speriaţi de zgomote,<br />
chiar de unele mai liniştite sau de unii oameni care intră sau ies, atunci când nu-i<br />
aşteptaţi.<br />
• Tendinţa de a evita reamintirea evenimentelor – s-ar putea să observaţi că<br />
după un anumit timp de la evenimentul petrecut evitaţi să faceţi unele lucruri sau<br />
să mergeţi în anumite locuri, deoarece aceste activităţi vă amintesc de evenimentul<br />
în cauză. Aceste evitări pot fi protectoare şi de ajutor pentru o anumită perioadă<br />
de timp dar vor fi împotriva dvs. sau inutile în viitor.<br />
• Tulburări de somn – veţi observa că este dificil să vă treziţi dimineaţa sau<br />
veţi avea insomnii, în special dacă aveţi coşmaruri. Dacă vă treziţi noaptea, poate<br />
fi imposibil să adormiţi din nou.<br />
• Sentimente şi comportament „agitat” de ceea ce vedem şi auzim – nu ne<br />
putem proteja întotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic.<br />
Ştirile de la televiziune şi din ziare, fotografiile şi conversaţiile pot fi evitate<br />
la început, dar toate acestea şi alte lucruri pot activa amintirile şi să readucă<br />
problemele , de exemplu lipsa somnului.<br />
Idei care să ajute şi să stimuleze copilul<br />
- Creaţi oportunităţi (sau subiecte) în timp ce efectuaţi împreună o activitate<br />
sau vă jucaţi. Discutarea în timpul jocului realizarea unui vapor-machetă,<br />
sau desenarea împreună cu copilul, reprezintă modalităţi de apropiere şi de<br />
creare a unei anumite stări de confort.<br />
- Întrebaţi copilul cum ar dori să fie încurajat.<br />
- Folosiţi cărţi /poveşti/muzică pentru a distrage şi calma copilul, în special<br />
noaptea când apar gânduri care ar putea să-l înspăimânte.<br />
- Oferiţi din timpul şi atenţia dvs.: ascultaţi (a se vedea Ward et al, 1993).<br />
- Abordaţi subiectele tabu: întrebaţi cu sinceritate.<br />
- Căutaţi modificări de exprimare şi de comportament care sugerează existenţa<br />
unor probleme deosebite (de exemplu: teamă, vină, depresie).<br />
78 79
- Permiteţi vizite ale prietenilor deosebiţi ai copulului.<br />
- Descurajaţi izolarea socială.<br />
- Oferiţi o oportunitate ocazională de izolare, un loc în care copilul să-şi<br />
exprime emoţiile şi să fie singur şi liniştit.<br />
Ce trebuie să facă un consilier:<br />
- Fiţi disponibil pentru familie; păstraţi legătura cu ei.<br />
- Încurajaţi-i să vorbească despre sentimentele şi preocupările lor.<br />
- Readuceţi normalitatea în sentimentele familiale; acceptaţi-le; explicaţi-le (dacă este<br />
necesar).<br />
- Fiţi sincer şi deschis în cazul întrebărilor.<br />
- Spuneţi „nu ştiu” atunci când nu ştiţi răspunsul.<br />
- Întrebaţi părinţii/copiii despre ce fel de ajutor /sprijin ar avea nevoie.<br />
Ce nu trebuie să facă un consilier:<br />
- Nu sfătuiţi membrii familiei să nu se îngrijoreze sau să nu fie trişti.<br />
- Nu-i sfătuiţi ce trebuie să simtă sau să facă.<br />
- Nu spuneţi că ştiţi cum se simt – nu aveţi cum să ştiţi<br />
- Nu spuneţi „Ar trebui să vă simţiţi mai bine acum”.<br />
- Nu spuneţi „Cel puţin dvs. sunteţi în viaţă”.<br />
- Nu încurajaţi părinţii să-şi ascundă sentimentele faţă de copil.<br />
- Nu neglijaţi cooperarea cu şcoala. Atunci când copiii sunt traumatizaţi e<br />
posi bil să se „comporte urât „ şi/sau să aibă rezultate proaste datorită unei<br />
slabe concentrări, apatiei sau unei motivări insuficiente (ca parte a depresiei) .<br />
E posibil ca profesorii să nu fie conştienţi în întregime de motivul acestui<br />
comportament.<br />
Acest capitol a identificat multe dintre simptomele sau temele obişnuite<br />
în cazul copiilor abuzaţi sau neglijaţi. Scopul principal al terapiei constă în<br />
modifi carea acestor simptome până când copilul abuzat sau neglijat poate să-şi<br />
stăpânească gândurile, sentimentele şi comportamentul într-o manieră pozitivă şi<br />
eficientă sau una prosocială. Intervenţiile specificate în acest capitol reprezintă<br />
doar câteva exemple dintr-o multitudine de intervenţii posibile utile pentru<br />
copii . Responsabilitatea şi provocarea terapeutului constă în alegerea celor mai<br />
adecvate intervenţii pentru care copil şi evaluarea şi modificarea intervenţiilor,<br />
atunci când este necesar.<br />
Bibliografie<br />
Celia Doyle, Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood, Clinical<br />
Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. 6(3): 387–402; 017511.<br />
Christine Adams – Tucker, Early treatment of child incest victims, American<br />
Journal of Psychotherapy, vol. XXXVIII nr.4, oct.1984.<br />
Dafinoiu, I.(1999), Elemente de psihoterapie integrativă, Iaşi, Editura Polirom.<br />
David Finkelhor, Nancy Asdigian, and Jennifer Dziuba – Leatherman, The<br />
effectiveness of victimization prevention instruction: an evaluation of children’s<br />
responses to actual threats and assaults, Child Abuse and Neglect, vol.19, no. 2, pp.<br />
141 – 153, 1995, Elsevier Science Ltd.<br />
Diane H. Schetky, Arthur H. Green, 1988, Child sexual abuse: a handbook for<br />
health care and legal professionals, New York: Brunner – Routledge.<br />
Douglas Paton, Leigh M. Smith, Christine Stephens, Work – related psychological<br />
trauma: a social psychological and organizational approach to understanding<br />
response and recovery, The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies<br />
Volume: 1998-1.<br />
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureşti, Editura<br />
Trei.<br />
Gary L. Sanders, The Interview as Intervention in Sexual Therapy, Journal of<br />
Strategic and Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986.<br />
Geldard,K. şi D. (1998), Children counseilling, London.<br />
Ionescu, Ş. (2001) , Copilul maltratat –Evaluare, prevenire, intervenţie, Bucureşti.<br />
John B. Mordock, Interviewing abused and traumatized children, Clinical Child<br />
Psychology and Psychiatry, Vol. 6(2): 271–291, 2001.<br />
John Briere, Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further<br />
development of an integrative model, in J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T.<br />
Hendrix, T.<br />
80
John M. Oldham, Michelle B. Riba, PTSD in Children and Adolescents, Review<br />
of Psychiatry, vol.20, nr.1, American Psychiatric Pubishing, Inc.<br />
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment<br />
Issues , U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children<br />
and Families. Administration on Children, Youth and Families National Center on<br />
Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc.,<br />
McLean, VA, 1993.<br />
Kathryn Bowen, Child abuse and domestic violence in families of children seen for<br />
suspected sexual abuse, Clinical Pediatrics, 2000, Westminster Publications, Inc.<br />
Laura Ann McCloskey and Jennifer A. Bailey, The intergenerational transmission<br />
of risk for child sexual abuse, Journal of Interpersonal Violence, vol. 15, no. 10, oct<br />
200, 1019 - 1035.<br />
Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella,<br />
Donna DeGraw, An investigation of the clinical use of the house – tree – person<br />
projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse, Child<br />
Maltreatment, vol. 5, no. 2, May 2000, 169 – 175, Sage Publication, Inc.<br />
Nyman, A., Stevensson, B.(1995), Boys –sexual abuse and treatment,Vaxjo.<br />
Rachel Lev-Wiesel, Marianne Amir, Posttraumatic Stress Disorder Symptoms,<br />
Psychological Distress, Personal Resources, and Quality of Life in Four Groups<br />
of Holocaust Child Survivors Family Process, Vol. 39, No. 4, 2000 FPI , Inc.<br />
Reid and C. Jenny - The APSAC handbook on child maltreatment, second edition,<br />
Newbury Park, Sage Publications.<br />
Roth – Szamoskozi, M. (1999), Protecţia copilului – Dileme, concepţii şi metode,<br />
Cluj – Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană.<br />
Tara Ney, 1995, True and false allegations of child sexual abuse: assessment and<br />
case management, New York: Brunner – Routledge.<br />
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with<br />
adult survivors.<br />
Sharon L. Johnson, 2004, Therapist’s guide to clinical intervention: the 1-2-3’s of<br />
treatment planning, Second edition, Academic Press Elsevier, Fresno, California, USA.<br />
Lopez, G.(2001), Violenţele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.<br />
Margaret G. Smith, Rowena Fong, 2004, The children of neglect: when no one<br />
cares, New York: Brunner – Routledge.<br />
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Professionals<br />
in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.<br />
Department of Health and Human Services Administration for Children and Families<br />
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and<br />
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,<br />
1993.<br />
Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual<br />
abuse: a practical guide, London: Sage Publication.<br />
Neville King, Bruce J. Tonge, Paul Mullen ,Nicole Myerson, David Heyne, Stephanie<br />
Rollings & Thomas H. Ollendick, Sexually abused children and posttraumatic stress<br />
disorder , Counselling Psychology Quarterly, Vol. 13, No. 4, 2000, pp. 365–375 .
TRAUMA PRIN VIOLENŢĂ FAMILIALĂ CA FORMĂ SPECIFICĂ<br />
Psiholog Diana Muntean*<br />
1.1. Caracteristici ale violenţei domestice<br />
Până nu demult, violenţa domestică era considerată o problemă a sferei private,<br />
personale, “în spatele uşilor închise” – sintagmă deseori folosită în domeniile care<br />
abordau acest fenomen. Anii ’70 au adus, odată cu mişcarea feministă, şi transferul<br />
acestui subiect din mediul privat în sfera publică, a politicilor statelor civilizate. Ca<br />
atare, interesul manifestat pentru studiul violenţei interpersonale produsă în cadrul<br />
cuplurilor şi familiilor este de dată relativ recentă. În plus, transferul ei din sfera<br />
privată în cea publică a reuşit să implice cu mai mult „curaj” autorităţile responsabile<br />
cu asigurarea sănătăţii, apărarea drepturilor omului, justiţiei sociale etc.<br />
Numită ca violenţă în familie, violenţă în cuplu, violenţă domestică, abuzul asupra<br />
partenerului/partenerei sau soţiei, violenţă intimă, definirea acesteia este conformă<br />
cu, sau diferită, în funcţie de abordarea psihologică, sociologică ori feministă care<br />
o supun decantării. Fiecare dintre aceste abordări definesc conceptul luând în<br />
considerare anumite criterii. Majoritatea fac apel la incluziunea în sfera noţiunii a<br />
cauzelor, factorilor, tipurilor şi mediului de producere.<br />
Am preferat să decantăm o definiţie care include punctele comune şi de interes<br />
practic, astfel că, în lucrarea de faţă, vom folosi conceptul de violenţă domestică din<br />
mai multe motive: 1) nu limitează atât de mult sfera noţiunii, cum o fac celelalte<br />
concepte 2) acest tip de violenţă se regăseşte cu precădere, dar nu exclusiv, în spaţiul<br />
privat, în cadrul unei relaţii intime 3) se produce cu majoritate statistică asupra<br />
femeilor 3) o regăsim şi în cadrul cuplurilor neoficializate sau liber constituite 4) se<br />
produce după un tipar (pattern) similar şi în cuplurile de homosexuali de gen feminin<br />
ori masculin.<br />
Definiţia de lucru pe care o vom utiliza pe parcurs are conotaţii feministe din<br />
raţiuni practic-aplicative, deoarece, după două decade de abordare a violenţei de<br />
acest tip, este de departe cea care a reuşit să aducă rezultate notabile în rezolvarea<br />
eficientă a situaţiilor, argumentele fiind aduse redus pe parcursul lucrării.<br />
Ca atare, violenţa domestică reprezintă forma de violenţă interpersonală,<br />
constituită din paternuri de comportamente de atac si coerciţie, aplicate<br />
sistematic şi repetitiv, în cadrul unei relaţii intime, în scopul controlării<br />
şi dominării partenerei/partenerului, ataşate unei inegalităţi a distribuirii<br />
puterii în cadrul relaţiei.<br />
* Diana Muntean este psiholog, specializat în violenţa domestică, preşedinta Asociaţiei<br />
Române pentru Terapia şi Studiul Traumei (ARTEST)<br />
85
Ea include abuzuri de natură fizică, psihologică, sexuală, economică şi socială.<br />
Produsă asupra copiilor, violenţa domestică este regăsită în abordări sub numele<br />
de maltratarea, abuzul asupra copiilor. Violenţa domestică are un impact negativ<br />
asupra tuturor persoanelor implicate, studii referitoare la copiii martori, de<br />
exem plu, relevă că din punct de vedere al traumei, efectele asupra acestora sunt<br />
similare cu cele produse de abuzurile fizice. Cu alte cuvinte, efectele violenţei<br />
domestice asupra copiilor martori nu sunt mai “blânde” decât abuzul fizic. De<br />
departe , violenţa domestică este cea mai extinsă formă de violenţă interpersonală<br />
de pe glob asupra femeilor. Banca Mondială estimează că, în funcţie de regiune,<br />
violenţa domestică afectează sănătatea femeilor de vârstă reproductivă (15-44<br />
ani) comparabil cu scurtarea ratei de viaţă în boli cum ar fi SIDA, cancerul sau<br />
afecţiunile cardio-vasculare (WHO-1996). Studii cantitative realizate pe populaţii<br />
din 24 de ţări de pe patru continente spun că 20-50% din totalul femeilor au fost<br />
cel puţin o dată maltratate fizic de către partenerul lor, iar mai mult de jumătate<br />
dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan, 2003) .<br />
O cercetare recentă pe un eşantion reprezentativ al populaţiei României, reali zat<br />
de Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate în anul 2003, estimează<br />
că un număr de 800.000 de românce sunt victime ale violenţei domestice, însă<br />
doar o parte foarte mică apelează la instituţii cu atribuţii specifice în domeniu (în<br />
Cercetare naţională privind violenţa domestică şi la locul de muncă. CPE, 2003).<br />
Definiţia se bazează, deasemenea, pe statisticile şi studiile relevante în<br />
domeniu care spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic<br />
le aplică asupra partenerei se repetă, ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori<br />
incidentale, ca atare sunt considerate intenţionale. Există în aceste cazuri o istorie<br />
a violenţei. b) Comportamentele abuzive se constituie în paternuri repetitive şi<br />
aplicate sistematic asupra victimei, care au drept scop c) menţinerea puterii şi<br />
controlului de către cel care le aplică, asta deoarece d) doar în jur de 10% dintre<br />
agresorii domestici suferă de psihopatologii care ar grefa o violenţă pe care cel<br />
afectat nu o poate ţine sub control, precum şi faptul că e) agresorii domestici nu<br />
se comportă identic-agresiv în alte medii (spre exemplu la serviciu ori în alte<br />
grupuri sociale), ceea ce denotă un grad de control şi intenţionalitate, precum şi<br />
“fixaţia” pe victima-partener sau victima-copil.<br />
Deasemenea, aceasta definiţie are şi un grad mai mare de eficienţă în abordarea<br />
fenomenului, întrucât:<br />
- psihopatologizarea violenţei absolvă de responsabilitate agresorul, rezultatul<br />
fiind reducerea şanselor de stopare a ei, punerea accentului pe factori “externi ”<br />
(de ex. consumul de alcool, stresul, istoria de viaţă etc.) – ducând la confuzie în<br />
ceea ce priveşte diferenţa dintre cauzele şi factorii favorizanţi. Cauzele produc<br />
în mod direct un efect, pe când factorii favorizanţi catalizează producerea unui<br />
anumit fenomen. Cu alte cuvinte, dacă externalizăm cauzalitatea unui fenomen<br />
cum este violenţa domestică, atunci schimbarea comportamentelor violente nu<br />
mai este atribuită individului, ci unor „entităţi” exterioare. Spre exemplu, nu<br />
vom aborda agresorul referitor la comportamentul său violent şi rolul acestuia, ci<br />
referitor la consumul de alcool şi la stres. Problema aici ar fi că acest consum de<br />
alcool este folosit ca o justificare şi o neasumare a responsabilităţii schimbării.<br />
Vom ajunge în cercul: „consum alcool pentru că sunt stresat, îmi bat soţia atunci<br />
când consum alcool pentru ca sunt sub influenţa lui şi mă stresează când realizez<br />
ce am făcut.” În tot acest discurs, cauza se confundă cu efectul şi factorul.<br />
- responsabilizarea celui violent referitor la faptele sale, modificarea<br />
comporta mentelor acestuia, a cogniţiilor şi emoţiilor asociate, reduce violenţa<br />
domestică în condiţii de monitorizare strictă a rezultatului.<br />
- repetarea sistematică şi repetată a abuzurilor denotă caracterul<br />
funcţional-instrumental şi intenţional al comportamentelor abuzive. Cu alte<br />
cuvinte, un comporta ment se produce atât timp cît el aduce beneficii celui care îl<br />
produce sau, conform teoriei cost-beneficiu, persistă atât timp cît costurile plătite<br />
sunt mai mici decât beneficiile aduse. În cazul violenţei domestice, prin repetare,<br />
agresorul îşi atinge scopul de control şi dominare, comportamentele se produc pentru<br />
că beneficiile în termeni psihologici şi sociali sunt mai mari decât costurile (de ex.<br />
pedeapsa). Iar ca să dăm un exemplu simplu, majoritatea agresorilor domestici nu îşi<br />
bat şefii la serviciu când sunt furioşi (pentru a nu-şi pierde slujba, statusul material<br />
etc.). Ca atare, la serviciu, el va găsi alte moduri de a rezolva conflictele şi înfrâna<br />
furia, dar nu prin bătaie.<br />
Un procent de aproximativ 40% dintre băieţii crescuţi în familii cu violenţă nu<br />
devin bătăuşi, ceea ce poate atrage ideea că violenţa domestică nu are un fundament<br />
genetic, ci este învăţată, internalizată ca model comportamental de exprimare şi<br />
rezolvare a situaţiilor de disconfort şi conflict. Concluzionăm că violenţa domestică<br />
are un caracter instrumental,<br />
intenţional şi învăţat, important de reţinut acest lucru în abordarea clinică, juridică şi<br />
socială a cazurilor.<br />
Victima violenţei domestice şi „patologiile” pericolului<br />
Majoritatea covârşitoare a victimelor este reprezentată de către femei, violenţa<br />
domestică fiind considerată orientată pe gen. <strong>Copiii</strong> şi bătrânii reprezintă două<br />
categorii de populaţii vulnerabile, afectate deasemenea de acest tip de violenţă.<br />
Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social şi material, afectate<br />
de boală şi handicap, debilizate economic) sunt expuse în măsură mai puternică.<br />
Trauma produsă în contextul violenţei domestice, ca formă de violenţă<br />
interpersonală, este una dintre cele mai devastatoare experienţe pe care o persoană<br />
86 87
o poate trăi. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu atât mai grave cu cît<br />
ea cumulează mai mulţi indicatori, cum sunt:<br />
- este produsă de către o persoană de încredere sau îngrijire,<br />
- este produsă în mod repetat şi impredictibil,<br />
- prin multiple tipuri de comportamente abuzive<br />
- şi trăită începând din copilărie<br />
Efectele depind şi de intensitatea, frecvenţa, severitatea actelor de violenţă.<br />
Persoanele care o experienţiază pot fi afectate, deasemenea, în alte planuri de<br />
funcţionare, cum ar fi traiectoria dezvoltării la copil sau somatic, şcolar, social,<br />
profesional, economic.<br />
În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o<br />
distincţie didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”, deşi o victimă este<br />
supravieţuitoare după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. Ea manifestă<br />
reacţii normale pentru situaţiile anormale la care face faţă, mecanismele de<br />
coping sunt considerate strategii de supravieţuire. Însă aceşti termeni sunt uzitaţi<br />
în general în sensul: victimă – persoană asupra căreia se produce în prezent un act<br />
de agresiune; supravieţuitor – persoană ieşită de sub incidenţa unor evenimente<br />
traumatice care i-au pus în pericol integritatea fizică şi psihică.<br />
Şubrezeşte sensul securităţii, al ataşamentului şi autonomiei, încrederea în<br />
sine şi în ceilalţi oameni, debilizează capacitatea de luare a deciziilor şi rezolvarea<br />
de probleme, sentimentele de gol, pierdere, neputinţă, vinovăţie, ruşine pot duce<br />
la izolarea socială parţială sau totală – considerată element important de sprijin<br />
pentru ieşirea din situaţii de violenţă de nivel mediu.<br />
O serie de pacienţi ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt<br />
„recrutaţi” din această categorie, prezentând o multitudine de tulburări de natură<br />
emoţională, prevalând tulburările de anxietate si depresia. De aceea considerăm<br />
absolut imperios pregătirea suplimentară a profesioniştilor intervenanţi cu privire<br />
la considerarea pentru diagnostic în cadrul factorilor declanşatori sau de menţinere,<br />
această formă de violenţă cu corelatele ei. Majoritatea covârşitoare a victimelor<br />
este reprezentată de către femei, violenţa domestică fiind considerată orientată pe<br />
gen. <strong>Copiii</strong> şi bătrânii reprezintă două categorii de populaţii vulne rabile, afectate<br />
deasemenea de acest tip de violenţă. Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii<br />
(deprivate social şi material, afectate de boală şi handicap, debilizate economic)<br />
sunt expuse în măsură mai puternică.<br />
Abuzurile directe şi indirecte din copilărie sunt factori de risc. Comportamentele<br />
violente sunt învăţate, intenţionale şi internalizate, violenţa domestică având o<br />
componentă de transmitere intergeneraţională.<br />
În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincţie<br />
didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”, deşi o victimă este supravieţuitoare<br />
după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. Ea manifestă reacţii normale pentru<br />
situaţiile anormale la care face faţă,mecanismele de coping sunt considerate<br />
strategii de supravieţuire.<br />
Exercitarea puterii în mod distructiv, controlul şi dominarea partenerei,<br />
dependenţa reciprocă, caracterul intenţional, repetitiv şi aplicarea sistematică<br />
a tacticilor de control şi abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale,<br />
reprezintă elemente definitorii pentru violenţa domestică, ce diferenţiază acest tip<br />
de violenţă faţă de alte forme ale violenţei produse de om.<br />
Dintre reacţiile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut, tulburarea<br />
de stres post-traumatic, sindromul Stockholm, ataşamentul traumatic. Considerăm<br />
că de-psihopatologizarea efectelor şi a adicţiilor, scanarea prin întrebări<br />
directe pentru identificarea abuzurilor fizice şi sexuale, asigurarea securităţii cu<br />
primordi alitate, sprijinul imediat şi necondiţionat, alianţa şi suportul terapeutic<br />
sunt princi pii fundamentale în abordarea clientelor afectate de violenţa domestică.<br />
Sunt situaţii în care trauma lasă o creştere post-traumatică, dar aceasta nu a fost<br />
abordată empiric relativ la victimele violenţei domestice. Implicarea supravieţuitorilor<br />
în activităţi prosociale, acţiuni de advocacy, de influenţare a politicilor precum şi<br />
acţiuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar câteva exemple de efecte<br />
pozitive. Nu secundară ca importanţă, însă uneori neglijată clinic, este traumatizarea<br />
vicariantă a psihoterapeuţilor şi consilierilor, generată prin expunerea secundară la<br />
materialul traumatic, ultimele abordări integrează apariţia efectelor negative şi asupra<br />
cercetătorilor din domeniul traumatologiei.<br />
1.1.2. Efectele traumei interpersonale asupra copiilor în violenţa domestică –<br />
martori si abuzaţi<br />
Studiile şi interesul pentru traumă au evoluat oarecum paralel cu cele referitor<br />
la violenţă. Preferăm o accepţiune mai largă a termenului de traumă, referindu-ne<br />
atât la evenimentele traumatice şi experienţa subiectivă (ca impact psihologic şi<br />
biologic), cât şi la efectele şi răspunsurile pe care trauma le produce. Ca răspunsuri<br />
tipice la expunerea traumatică regăsim tulburări precum stresul acut, stresul posttraumatic<br />
şi simptome disociative.<br />
• Nu insistăm asupra definirii acestor termeni decât în măsura înţelegerii acestora<br />
în contextul de faţă. Astfel, unul dintre cele mai frecvente efecte ale expu nerii la<br />
violenţa domestică este stresul post-traumatic (SPT), care implică “experienţierea<br />
directă a unui eveniment ce comportă ameninţarea cu moartea, ori moartea cuiva<br />
apropiat, vătămarea serioasă sau ameninţare a integrităţii corporale proprii<br />
[...]” iar la copii apare „comportament agitat sau dezorganizat” (DSM IV-TR);<br />
răspunsul persoanei se regăseşte în frica intensă, neputinţă sau oroare. Elemente<br />
asociate sunt retrăirea şi amintirile recurente, evitarea situaţiilor ori a stimulilor<br />
similari şi hipervigilenţă.<br />
88 89
• Acest tip de stres apare într-o mare măsură la femeile care au suferit bătăi<br />
repetate şi abuzuri sexuale. Unele rapoarte arată că un procent de 60% până<br />
la 80% dintre femeile care caută adăpost ca refugiu pentru violenţă, manifestă<br />
simptome de stres posttraumatic (SPT), ele fiind considerate de către practicieni<br />
o categorie grav afectată, adăposturile fiind văzute ca refugii de ultimă instanţă,<br />
când alte modalităţi de scăpare au eşuat.<br />
• Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traumă şi consecinţele sale, ca benefi ciu<br />
pentru lucrul clinic cu supravieţuitorii, se referă la natura amintirilor traumatice .<br />
MacIntosh & Whiffen (2005) conchid că aceste amintiri tind să fie disociate de sfera<br />
conştientului şi stocate ca fragmente senzoriale ce au puţină forţă narativă asociată.<br />
La reactualizare însă, ele sunt vivid retrăite de către supravieţuitor. În general, aceste<br />
amintiri sunt reactivate într-o stare de alertă psihologică sau amorsate de către un<br />
stimul senzorial legat de evenimentul original.<br />
• Dificultăţile narative pe care SPT le induce au o bază neurobiologică. Cercetările<br />
din acest domeniu sunt consistente în concluzia că nivele repetate de expunere<br />
la traumă, precum şi severitatea simptomelor au la bază modificări pe axa<br />
hipotalamo-pituitaro-hipofizară (prin secreţia de cortizol şi catecolamine , primul<br />
dintre ele, în exces, având o influenţă neurotoxică). Se produce şi o hipotrofiere<br />
a hipocampusului, efect care joacă un rol important în tulburările mnezice şi<br />
comporta mentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud MacIntosh &<br />
Whiffe (2005), Bevans & all (2005); ceea ce explică, deasemenea, vulnerabilitatea<br />
persoanelor în situaţii de reexpunere la traumă cît şi asocierea cu consumul de<br />
substanţe. Victimele şi supravieţuitorii din violenţa domestică sunt mărturii vii<br />
ale acestor influenţe şi modificări pe care trauma le generează.<br />
• Implicaţiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente, în primul rând pentru<br />
că validează experienţele supravieţuitorilor şi diagnosticul de SPT, în al doilea<br />
rând, spun autorii citaţi, pentru că se extrage necesitatea de a lucra cu aceştia la<br />
toate nivelele , fiind insuficient numai a vorbi despre traumă. Continuă ideea că e<br />
important ca în lucrul cu supravieţuitorii “să-i ajutăm să transpună fragmentele<br />
senzoriale în narativ, să creăm o semantică şi memorie autobiografică ce în ultimă<br />
instanţă le poate permite alinarea durerii şi autoreglarea afectelor, atunci când<br />
sunt bombardaţi de semnalele interne ale pericolului.”<br />
• Simptomele disociative sunt o componentă semnificativă a răspunsului la traumă<br />
şi apar fie în perioada imediat următoare evenimentului traumatic, fie ca stres posttraumatic.<br />
Simptome ca depersonalizarea şi derealizarea, amnezia, amorţirea afectivă<br />
servesc apărării împotriva sentimentelor de. Aceste simptome sunt amendabile prin<br />
psihoterapie, incluzând şi tehnici din hipnoză (văzută ca o disociere controlată şi<br />
structurată). Terapia include accesarea şi restructurarea amintirilor disociate, sprijin<br />
pentru client în gestiona rea sau managementul afectelor dureroase şi folosirea relaţiei<br />
terapeutice pentru suport şi reasigurare. (Cardena şi Spiegel, 1990).<br />
• Funcţionarea cognitivă se sprijină pe capacitatea copilului de reamintire.<br />
Contrar credinţelor populare că cei mici nu-şi pot reaminti evenimente, studiile<br />
arată că sunt capa bili sa encodeze şi reamintească experienţele timpurii. Sunt<br />
descrise două tipuri de memorie, la modul general în literatura de specialitate:<br />
implicită (sau nondeclarativă) şi explicită (sau declarativă). Memoria implicită<br />
presupune participarea unor părţi ale creierului care sunt maturate încă de la naştere,<br />
incluzând amigdala şi alte arii limbice asociate cu emoţia; este de tip nonverbal şi<br />
destul de înafara conştiinţei şi a fost demonstrată experimental în studiile pe nounăscuţi<br />
şi sugari în primele luni de viaţă. Memoria explicită, de obicei exprimată<br />
verbal, presupune atenţie focalizată pentru encodare şi un sens subiectiv asociat<br />
reactualizării. O întrebare-cheie în determinarea faptului dacă sugarii şi copiii mici<br />
îşi reamintesc pe termen lung, este memorabilitatea evenimentului (Nelson, 1994).<br />
Acest concept se referă dacă evenimentele au valoare de reamintire peste timp, datorită<br />
progresului rapid în dezvoltare, schimbării intereselor şi abilităţilor în primii ani de<br />
viaţă. Evaluând ceea ce constituie un eveniment memorabil din perspectiva unui copil<br />
mic este un aspect cheie în cercetarea memoriei timpurii. Din perspectivă clinică, fără<br />
îndoială că un eveniment traumatic poate fi considerat memorabil pentru că este unic,<br />
dramatic şi declanşează emoţii intense. Unele studii clinice relevă faptul că, odată ce<br />
achiziţionează limbajul, copiii sunt capabili să nareze evenimentele traumatice pe<br />
care le-au trăit în perioada preverbală, şi că produc puneri în scenă comportamentale<br />
chiar în absenţa narativului verbal (Gaensbauer, 1995, Terr, 1988). Asta nu înseamnă<br />
că tot ceea ce copilul spune sau pune în scenă despre experienţa traumatică este<br />
acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. Distorsiuni şi omisiuni pot apărea<br />
datorită diferiţilor factori, inclusiv datorită unor neînţelegeri a scopului acţiunilor. De<br />
exemplu , un sugar sau copil mic poate interpreta o procedură medicală invazivă ca<br />
pe un atac furios asupra sa şi să răspundă prin frică intensă la vederea doctorilor mult<br />
timp după ce procedura s-a încheiat.<br />
• Funcţionarea senzorio-motorie, emoţională, socială şi cognitivă poate fi interpretată<br />
în contextul unui model comportamental creier-psihic. Cercetările ilustrează că se<br />
pot produce alterări neurobiologice atunci când răspunsul adaptativ al copilului<br />
este copleşit de experienţa traumatică, în special când aceasta ia forma maltratării<br />
(Cohen , Perel, DeBellis, Friedman & Putnam, 2002). Aceste alterări neurobiologice<br />
pot impli ca schimbări în structura şi funcţionarea creierului, incluzând o a) hiperactivitate<br />
a amigdalei – formaţiune implicată în procesarea mnezică şi a modulării<br />
emoţiilor; b) disfuncţii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti în mod normal<br />
eliberează neurotransmiţători ca dopamina, norepinefrina şi serotonina – implicaţi<br />
în planificarea comportamentului, memoria de lucru, motivaţia şi abilitatea de a<br />
diferenţia între lumea externă şi cea internă.<br />
90 91
• Aceste schimbări în funcţionarea sistemului nervos central (SNC) pot lăsa unui<br />
copil traumatizat sentimentul de anxietate continuă sau amorţire psihică. Pot produce<br />
la copil experienţierea unor frici continue şi generalizate. De aceea intervenţiile ar<br />
putea avea ca scop restaurarea în copil a unui sentiment al predicitibilităţii mediului<br />
şi a relaţiilor interumane, restaurarea încrederii în propriile simţuri şi sprijinirea lui în<br />
evaluarea realistă a ameninţărilor.<br />
Violenţa poate fi traumatizantă pentru copii în mod special dacă se produce pe o<br />
perioadă îndelungată de timp şi în contextul unei relaţii de ataşament, când protecţia<br />
şi siguranţa sunt precondiţii ale integrităţii personale. Chiar dacă nu mereu ea este<br />
identificabilă într-o patologie de tip psihiatric, violenţa domestică poate produce<br />
alterări ale percepţiei de sine, reglarea afectului, relaţiile cu ceilalţi şi a semnificaţiilor<br />
ataşate. Aceste tulburări au repercursiuni asupra adultului în rolul său de părinte şi<br />
asupra calităţii relaţiei părinte-copil.<br />
La nou-născuţi, copiii mici şi preşcolari această experienţă a violenţei conduce la<br />
o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. Cu cît este mai timpurie şi mai<br />
profundă trauma, cu atât ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranţei<br />
(van der Kolk, 1987).<br />
Literatura empirică sprijină aceasta prin cercetările care găsesc, la copiii<br />
expuşi violenţelor, un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea afecte lor,<br />
dificultăţi de stabilire a relaţiilor, repetarea în joc a experienţei traumatice,<br />
probleme de somn, frică intensă şi plâns necontrolat, regresie în achiziţiile de<br />
dezvoltare, agresivitate şi con-complianţă (Eth & Pynoos, 1985; Gaensbauer,<br />
1994 apud Lieberman, 2005).<br />
Problemele comportamentale care apar la copii exprimă atât o traumă sau<br />
stresor în mediul de dezvoltare al acestuia cât şi o perturbare a relaţiei părintecopil<br />
într-un mediu marcat de stres şi conflicte.<br />
În copilăria mică, diagnosticul de stres traumatic se ataşează la copiii care<br />
au experienţiat sau au fost martori la un eveniment ce implică ameninţare cu<br />
moartea sau rănirea personală ori a altora, sau o ameninţare a integrităţii fizice ori<br />
psihice a copilului (ZERO TO THREE, 1994).<br />
1.2. Corelate neurobiologice în abuz dintr-o paradigmă a condiţionării fricii<br />
Procesarea informaţiei din mediu (extern şi intern) îndeplineşte importante<br />
funcţii adaptative. Noi nu receptăm pasiv informaţia din mediu, ci construim<br />
reali tatea selectând, transformând, encodând, stocând şi reactualizând cunoştinţe<br />
în funcţie de scopurile curente. În cazurile psihopatologice apare o biasare<br />
a sistemului de procesare a informaţiei care duce la procesări eronate ale<br />
informaţiei evidente la mai multe niveluri în sistem. Stările psihopatologice, în<br />
general, determină o dominanţă a schemelor idiosincratice, dezadaptative. Aceste<br />
scheme sunt rigide, impermeabile, suprainclusive şi concrete (Beck, 1967).<br />
Violenţa domestică este o forma extinsă de violenţă, cu anumite caracteristici<br />
care o fac particulară. Se produce într-un context care se presupune a fi sigur,<br />
într-un tip de relaţie care se presupune a se baza pe încredere, or nu este aşa.<br />
Regăsim în cadrul ei dezvoltarea multor patologii care au la bază perturbarea<br />
emoţională, cu o încărcătură traumatizantă continuă, ceea ce atrage după sine<br />
un tablou încărcat de elemente la limita reacţiilor „normale” pentru contexte<br />
„anormale ”. Mecanismele de declanşare şi menţinere ale acestui tip de violenţă nu<br />
sunt pe deplin elucidate, dar dintr-o paradigmă a fricii am putea explica, cu limitările<br />
de rigoare, unele comportamente.<br />
Înţelegerea funcţionării creierului şi a relaţiei cu structurile sale este importantă<br />
pentru înţelegerea tulburărilor psihice şi pentru interpretarea rezultatelor din<br />
studiile de neuroimagistică funcţională. Cercetările recente din neuroştiinţe au o<br />
particularitate aparte în integrarea cunoştinţelor despre neuroştiinţele emoţiilor.<br />
Astfel, cercetările avansate în înţelegerea circuitelor neurale ale fricii şi cum este<br />
aceasta modulată au aplicaţii deosebite. Frica are o influenţă covârşitoare<br />
asupra memo riei, cogniţiei şi comportamentului. Neuroimagistica funcţională<br />
permite acum cercetătorilor să demonstreze circuitele proceselor mentale<br />
conştiente şi inconştiente care stau la baza fricii şi anxietăţii. Sunt deasemenea<br />
folosite pentru evaluarea schimbărilor funcţionale în creier ca răspuns în<br />
cadrul diferite lor abordări terapeutice. Frica este definită ca „o emoţie adesea<br />
neplăcută, puternică, cauzată de anticiparea sau conştientizarea unui pericol”<br />
(Meriam Webster Dictionary, 1997). Sentimentele sunt experienţe conştiente<br />
care ajută la identificarea emoţiilor (LeDoux, 1996, 2000, 2002). Cînd cineva se<br />
teme, el poate identifica acea emoţie ca frică. „Nu toate sentimentele sunt emoţii,<br />
dar toate experienţele emoţionale (conştiente) sunt sentimente” (LeDoux, 1997).<br />
Înţelegerea actuală a circuitelor fricii şa oameni au la bază cercetările pe<br />
animale, studiile imagistice umane pe subiecţi cu leziuni cerebrale şi mai recent,<br />
neuroimagistica funcţională pe oameni. Studiile pe stări ale fricii normale şi<br />
pato logice (ex. tulburările de anxietate) sunt relevante.<br />
Amigdala – structură primă<br />
Starea de activare a amigdalei este esenţială pentru generarea răspunsului de<br />
frică. Amigdala activează la rândul ei arii importante ale creierului ce ataşează<br />
corelate măsurabile neuro-comportamentale ale fricii, incluzând hipotalamusul<br />
(deţinător al activării hormonilor de fugă/luptă) şi trunchiul cerebral („îngheţare”,<br />
tresărire etc.) (LeDoux, 1996, 2000; Adolphs, 2001; McIntyre, 2003). Amigdala<br />
deasemenea generează activarea cerebrală via conexiunile sale cu cortexul<br />
frontal bazal cît şi a centrilor cholinergici şi noradrenergici din trunchiul cerebral.<br />
92 93
Acti varea amigdalei este obligatorie pentru achiziţia răspunsurilor învăţate de frică<br />
(LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Stările de<br />
frică dobândite pot fi asociate cu excitabilitate sporită în amigdală. Cercetările<br />
pe animale sprijină teoria că amigdala şi hipocampusul acţionează împreună<br />
pentru formarea memoriei pe termen lung bazată pe informaţii si eveni mente cu<br />
conotaţie afectivă (Pape et all, 2003). Hipocampusul este „suspectat” că leagă<br />
informaţiile despre contextul fizic cu informaţiile afective furnizate de amigdală.<br />
Cercetătorii cred că amigdala întăreşte consolidarea memoriei pentru momentele<br />
de emoţii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele amintiri<br />
legate de frică pot fi depozitate chiar în amigdala. Câteva arii sunt interconectate între<br />
ele, de importanţă majoră în reamintirea/regăsirea memoriei legate de frică, cum ar<br />
fi amigdala, hipocampul si aria cingulată anterioară (Sotres-Bayon, 2004). Controversate<br />
dealtfel, sunt studii care sprijină ipoteza că, o dată reactivată, o amintire trebuie<br />
să treacă printr-un nou proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a fi<br />
menţinută în memoria de lungă durată (Nader, 2003; Duvarci, 2004).<br />
Se consideră că amigdala îndeplineşte următoarele roluri:<br />
1. Rol central în formarea condiţionărilor inconştiente;<br />
2. Transferând informaţii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul<br />
activării comportamentale (prin proiecţiile la nucleul acumbens) joacă un<br />
rol important în stabilirea şi menţinerea programelor motorii (Gray, Feldon<br />
et al., 1991 apud Gray, 1994);<br />
3. Este centrul limbic cel mai înalt în sistemul de fugă şi luptă, controlând outputul<br />
acestui sistem prin proiecţiile descendente la hipotalamusul medial şi la<br />
substanţa cenuşie centrală. Activitatea excesivă în amigdală este implicată în<br />
teroare/panică şi mânie excesivă.<br />
Stimularea electrică a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimină<br />
anumite răspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcţionarea inadecvată<br />
a amigdalei va duce la reactivitate scăzută la stimuli aversivi necondiţionaţi ce<br />
determină panică şi/sau agresivitate defensivă. S-ar putea ca sistemul SH şi amigdala<br />
să răspundă la aspecte diferite ale răspunsului anxios. S-a sugerat că amigdala ar putea<br />
fi importantă pentru detectarea semnalelor ce provoacă frică (ex. prezenţa unui<br />
prădător pentru un animal) precum şi o serie de răspunsuri anxioase înnăscute.<br />
Rolul amigdalei în frica necondiţionată<br />
Leziunile nucleului cortical şi nucleului central reduc drastic emoţionalitatea<br />
la şobolanii sălbatici în termeni de comportamente defensive şi de fugă. Leziunile<br />
nucle ului central atenuează ulceraţia (Henke, 1980) şi nivelurile crescute de<br />
corticosteron din plasmă (Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blochează<br />
capacitatea nivelului crescut de zgomot (stimul ameninţător necondiţionat) de a produce<br />
hipertensiune.<br />
Amigdala ar putea fi implicată în asocierile stimul-răspuns care nu implică<br />
condiţionări aversive. De aceea deficienţele în condiţionarea aversivă ca urmare a<br />
leziunii amigdalei ar putea fi parte a unui deficit atenţional mai general.<br />
Figura 1. Diagramă schematică a circuitelor fricii şi anxietăţii în creier,<br />
care arată structurile principale implicate în aferentaţia inputului tip stimul<br />
ameninţător către amigdală, cât şi outputurile de la amigdala către diferite<br />
structuri ţintă şi funcţiuni ale acestor conectări (după Pissiota, A., 2003)<br />
Cortex cingulat<br />
Periaqueductal gray<br />
Cortex prefrontal<br />
STIMUL<br />
AMENINȚĂTOR<br />
Input senzorial<br />
Talamus senzorial<br />
AMIGDALA<br />
Nucleu reticulat pontis<br />
caudal<br />
Cortex senzorial<br />
Hipocampus<br />
Hipotalamus<br />
Răspuns de fugă sau luptă Reflex de tresărire Răspuns hormonal de stres<br />
„Înghețare” comportament<br />
Activarea SNA (ex. tahicardie,<br />
transpirație, creşterea presiunii<br />
arteriale etc.)<br />
Hipocampul<br />
Ar fi important pentru anxietatea dependentă de context, de aici importanţă<br />
pentru anxietatea în medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat că această<br />
buclă neuronală între amigdala, hipocâmp şi proiecţiile corticale/entorhinale ce<br />
94 95
aduc informaţia senzorială către hipocampus servesc ca reţele neuronale ce ataşează<br />
semnificaţii cognitive evenimentelor producătoare de frică şi facilitează urmele<br />
mnezice care permit individului să iniţieze rapid răspunsuri comportamentale<br />
adaptative (Charney & Deutch, 1996).<br />
Evidenţe din studiile neuroimagistice sugerează că hipocampul poate fi<br />
afectat in mod advers de stresul consecutiv traumei psihologice. Rezulta tele<br />
indică o hipoperfuzie – descreşterea funcţionării – hipocampale în timpul<br />
provocării simptomului la pacienţii cu SPT cât şi schimbări în volumul<br />
acestuia (Bremner, 2002, Hull, 2002). Lezarea hipocampului adăugate unui<br />
arousal emoţional ridicat (excesiva activare amigdaliană) poate împiedica<br />
evaluarea ţi categorizarea adecvată a experienţei, ipoteză bazată pe dificultatea<br />
procesării informaţiei de arousing la pacienţii cu SPT, ceea ce-i face vulnerabili<br />
atunci când apar noi stimuli să-i proceseze ca ameninţători (Van der Kolk, 1997).<br />
Cortexul prefrontal – reglarea emoţională<br />
Cortexul prefrontal este o regiune heterogenă cu diferie subdiviziuni<br />
anatomice şi funcţionale. Pare a fi implicat în memoria de lucru de tip afectiv<br />
(Davidson & Irwin, 2003), evaluarea semnificaţiei stimulilor relevanţi de frică,<br />
alegerea şi implementarea comportamentelor de coping, cât şi în procesul de<br />
stingere a fricii condiţionate (Charnez & Deutch, 1996). Prin proiecţiile sale<br />
directe şi indirecte către amigdală, regiunea poate modula procesarea emoţională<br />
în amigdală, probabil prin inhibarea activităţii amigdaliene (Hariri, Bookheimer<br />
& Mazziotta, 2000). Deficitele cortexului prefrontal de inhibare a amigdalei au<br />
fost folosite ca ipoteze pentru dezvoltarea tulburărilor de anxietate, cum ar fi<br />
fobiile specifice şi stresul posttraumatic, cât şi eşecurile de stingere a răspunsului<br />
de frică în aceste tulburări. De exemplu, activitatea neurală redusă în cortexul<br />
prefrontal este evidentă în timpul provocării stimulării fobice la subiecţii cu fobie<br />
de animale (Fredrikson, Annas, 1995), cît şi în timpul provocării simptomului la<br />
pacienţii cu SPT (Fernandex et all, 2001). Mai mult, activitatea neurală în această<br />
arie cerebrală pare să se normalizeze după tratamentul cu inhibitori de serotonină,<br />
probabil reflectând stingerea fricii şi/sau controlul emoţional sporit (Fernandey<br />
et all, 2001). Deasemenea, leziunile în cortexul medial prefrontal par să interfere<br />
cu stingerea fricii condiţionate la animale (LeDoux, 2000).<br />
O altă regiune importantă pentru anxietate este regiunea cenuşie<br />
periaqueductală ce pare a fi importantă în realizarea anumitor aspecte ale<br />
anxietăţii cum ar fi „fuga şi lupta”. Stimularea electrică a acestei regiuni determină<br />
reacţii anxioase intense. Şi amigdala şi regiunea cenuşie periaqueductală sunt<br />
inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde importanţa acestora în controlul<br />
anxietăţii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu amigdala şi indirecte<br />
cu hipocampul prin girusul parahipocampal .<br />
La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au arătat alterări<br />
în srtuctura cortexului frontal şi nucleului caudat, iar pacienţii cu leziuni ale<br />
ganglionilor bazali por prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al.,<br />
1989). Tulburările obsesiv-compulsive par a fi diferite de alte tulburări anxioase<br />
şi ca terapie medicamentoasă eficienţi fiind inhibitori ai 5-hidroxitriptaminei. Este<br />
posibil ca în OCD să fie afectată funcţionarea unuia dintre circuitele complexe<br />
cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol în controlul comportamentului.<br />
Cortexul cingulat<br />
Cortexul cingulat este văzut ca parte majoră a „sistemului limbic anatomic” şi<br />
implicat în emoţii. Cercetări experimentale şi rezultate clinice sugerează că este<br />
o zonă heterogenă funcţională, participând deasemenea în procesările senzoriale,<br />
motorii şi cognitive. Unii cercetători sugerează că cortexul cingulat anterior<br />
(CCA) e implicat în funcţii evaluative ale orientării organismului şi interpretarea<br />
mediului înconjurător, cât şi în memorie, probabil prin conexiunile sale cu<br />
cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992).<br />
Regiunea anterioară, executivă, a fost mai apoi atribuită cu împărţirea<br />
componentelor afectivă şi cognitivă (Luu & Posner, 2000). Diviziunea „afectivă”<br />
a CCA are conexiuni extinse cu amigdala si substanţa cenuşie periaqueductală, iar o<br />
parte a acesteia proiectează în nuclei brainstem. E implicată în învăţarea emoţională<br />
condiţionată, evaluarea conţinutului emoţional, asignarea valenţei emoţionale a<br />
stimulilor interni şi externi cât şi în reglarea funcţiilor autonome şi endocrine (cf.<br />
Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au găsit implicarea CAA în procesarea<br />
afectivă. O meta-analiză a studiilor imagistice ce au descoperit activitate modificată<br />
a CAA în timpul sarcinilor emoţionale şi cognitive; Bush et al., (2000) au raportat<br />
că diviziunea afectivă a CAA a fost activată printr-o serie de sarcini, incluzând<br />
procesare afectivă la persoane sănătoase, provocarea simptomului la pacienţii<br />
suferind de tulburări de anxietate, cît şi inducerea unei stări de tristeţe în ambele<br />
grupuri, de sănătoşi şi pacienţi. Activarea în CAA s-a raportat pentru fobii simple ,<br />
stres posttraumatic (Raush et al., 1996) şi tulburare obsesiv-compulsivă în timpul<br />
condiţiei de provocare versus condiţia de control, folosind PET.<br />
1.2.1 Condiţionarea clasică a fricii<br />
Modelul original al condiţionării clasice a fost demonstrat de către Ivan Pavlov<br />
la începutul secolului XX. Modelul presupune că anumiţi stimuli necondiţionaţi<br />
(SN) generează un răspuns necondiţionat în mod natural (RN), dar când un stimul<br />
neutru este asociat cu SN, el poate declanşa acelaşi tip de răspuns prin procesul<br />
numit condiţionare. În aceste condiţii, stimulul neutru, denumit stimul condiţionat<br />
96 97
(SC) devine condiţie pentru apariţia răspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din<br />
experimentele de început ale lui Pavlov cu câinele căruia i se prezintă mâncare (SN) şi<br />
acesta salivează (RN). Apoi i se prezintă mâncarea în timp ce sună un clopoţel (stimul<br />
neutru), repetând de câteva ori această asociere mâncare-sunet. Apoi mâncarea este<br />
„scoasă” din context, dar experimentatorul continuă să sune clopoţelul (SC) care<br />
produce salivaţia câinelui (RC).<br />
Condiţionarea clasică pavloviană a fricii se produce atunci când un stimul<br />
neutru este asociat cu un stimul aversiv.<br />
Experimentul „Micuţul Albert” din anul 1920 demonstrează acest lucru.<br />
Unui bebeluş de 11 luni, John Watson îi prezintă un şoricel alb (SC) cu care<br />
acesta s-a jucat fără să fi manifestat răspunsuri de frică. Ulterioara prezentare a<br />
şoricelului a fost asociată cu un zgomot puternic (SN) iar micuţul Albert a început<br />
să plângă (RN). După asocierea repetată a şoricelului cu zgomotul puternic, lui<br />
Albert i se prezenta doar şoricelul (SC) şi el începea să plângă (RC). Chiar şi<br />
stimulii similari cu un şoricel (orice obiect mic, cu blană sau alb) vor declanşa<br />
un răspuns de frică la băieţel. Deşi răspunsurile de frică au o valoare adaptativă<br />
deosebită pe scară evolutivă, funcţionând ca protecţie pentru potenţiale pericole,<br />
pot deveni dezadaptative în sensul că orice stimul din context poate fi asociat cu<br />
frică recurentă şi anxietate (de ex. prin generalizare). În condiţionarea clasică a<br />
fricii la rozătoare, un stimul necondiţionat ca de exemplu un şoc electric mediu<br />
este folosit să declanşeze un răspuns condiţionat, cum ar fi „îngheţarea” sau<br />
modificarea presiunii sângelui ori rata cardiacă.<br />
Corelatele neurofiziologice ale fricii condiţionate<br />
Aria din creier responsabilă de achiziţia şi exprimarea fricii condiţionate este<br />
amigdala. Localizată în lobul medial temporal, amigdala este compusă din 13<br />
nuclei, dintre care trei (amigdala bazală - AB, amigdala laterală - AL şi nucleii<br />
centrali AC) sunt implicţi în căile de răspuns la frică. Stimulii ajunşi în talamusul<br />
senzorial sunt transmişi către AL şi apoi transferaţi la AC („bucla scurtă”). AB<br />
serveşte ca şi conexi une între AL şi AC. „Bucla lungă” trimite semnale către AL<br />
din cortexul senzorial, insula şi cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo,<br />
informaţia este proiectată către siturile efectoare în brain stem şi hipotalamus,<br />
care produc manifestările autonome şi comportamentale la răspunsul acut de frică.<br />
S-a demonstrat că nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea<br />
memoriei şi plasticitatea în condiţionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky<br />
et al., 2002).<br />
Leziunile în acest nucleu ori în nucleul central amigdalian disrup achiziţionarea<br />
fricii condiţionate şi memoria de lungă durată a fricii contextuale (Wallace, 2001,<br />
Goosens et al., 2001). Există evidenţe care sprijină ideea că leziunile în nucleul<br />
bazal amigdalian pot afecta răspunsurile de frică. Mecanismul molecular prin<br />
care achiziţia fricii se produce în AL este potenţarea pe termen lung (LTP –<br />
long-term potentiation).<br />
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces în care calciul intră în<br />
celulă via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) şi prin canalele port-voltaice<br />
ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs întrerupe<br />
memoria pe termen scurt dar nu şi cea de termen lung, arătând că această cale<br />
necesită numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au arătat că<br />
blocarea receptorilor NMDA prin antagonişti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric<br />
acid (APV, AP5) va bloca achiziţia fricii, dar nu şi exprimarea ei (Fendt, 2001). Deşi<br />
studii mai recente au arătat că ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,<br />
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile geneti ce au indicat o acumulare mare de receptori<br />
ai NMDA in hipocamp de asemenea indi când importanţa acestei structuri cerebrale<br />
în condiţionarea Pavloviană. Ca şi în cazul amigdalei, blocarea acestor receptori va<br />
inhiba răspunsurile condiţionate de frică (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 – apud Garakani,<br />
Charney, 2006)<br />
Consolidarea, Reconsolidarea şi Stingerea<br />
Conversia memoriei de scurtă durată în memorie de lungă durată se numeşte<br />
consolidare şi este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000,<br />
Davis & Squire, 1984). Urma mnezică, după regăsirea amintirii, este instabilă<br />
şi necesită reconsolidare înainte de a fi stocată. În mod tipic, amintirile nu sunt<br />
stocate individual, dar sunt asociate în „blocuri”, în care diferite componente<br />
sunt stocate împreună. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiţionării<br />
de ordi nul doi a fricii (second-order fear conditioning – SOFC), însemnând că un<br />
SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dacă blocarea sintezei<br />
unei proteine împiedică o amintire sau întreaga reţea asociativă. Ei au arătat că<br />
numai reactivarea directă a amintirii o face labilă, însă reactivarea indirectă a<br />
amintirii în cadrul blocului asociativ nu este afectată (Kida, Josselyn, de Ortiz et<br />
al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la înţelegerea felului în care evenimentele<br />
stresante pot fi „dezînvăţate”, fără a cauza amnezie pentru amintirile temporar<br />
asociate cu stimulul ce condiţionează frica.<br />
Reconsolidarea oferă un model pentru anxietate ca răspuns de frică în absenţa<br />
unui stimul necondiţionat. Se produce via activarea repetată a unei amintiri care<br />
întăreşte retenţia sa. Este clar că un stimul încărcat emoţional, comparat cu un<br />
stimul neutru, este mai degrabă regăsit şi cauzează uitarea cuvintelor ce îl preced<br />
(Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesită implicarea receptorilor<br />
98 99
NMDA şi a receptorilor beta-adrenergici prin inducţie de către CREB (cyclic<br />
adenosine monophosphate). Propranololul, antagonist a p beta-adrenergici, s-a<br />
dovedit a bloca recunoaşterea şi reactualizarea amintirilor şi cuvintelor încărcate<br />
emoţional, păstrând însă aceste proprietăţi pentru cuvinte neutre. Medicamentul<br />
deasemenea acţionează restaurând amnezia cauzată de stimuli emoţionali. Mai<br />
mult, acţionează doar blocând reconsolidarea şi nu interferă cu integrarea de noi<br />
amintiri. Aceste descoperiri au permis cercetătorilor să testeze beta-blocanţii<br />
pe persoane cu experienţe traumatice. Pitman et al. au administrat propranolol<br />
victi melor traumelor acute, respectiv placebo, după 6 ore de la expunerea<br />
traumatică până la 10 zile. S-au constatat scăderea în severitate a simptomatologiei<br />
de SPT la interval de 1 şi 3 luni faţă de cei din lotul placebo.<br />
Stingerea (extinction). În experimentele lui Pavlov câinele încetează să<br />
saliveze (SC) când sună clopoţelul însă nu mai era asociat cu mâncarea (SN).<br />
Acest fenomen este cunoscut sub numele de stingere. Nu implică, aşa cum<br />
sugerează numele, ştergerea informaţiei vechi, dar mai debgrabă este produsă<br />
de integrarea unor noi elemente mnezice.<br />
Amigdala joacă un rol în stingerea fricii, alături de cortexul prefrontal medial<br />
şi hipocamp. Cortexul prefrontal medial inhibă „bombardamentul” neuronilor<br />
amigdalieni, sub modularea hipocampului. CpFM reglează stingerea memoriei<br />
pe termen lung. Această ipoteză este sprijinită de studii care arată că stingerea<br />
este blocată în leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice în aceasta<br />
zonă. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula<br />
stinger ea, prin retracţia dendritică. Similar cu achiziţia, o componentă importantă<br />
în stingere este activarea receptorilor de NMDA în amigdala. S-a demonstrat că<br />
antagoniştii receptorilor NMDA cum este AP5 poate cauza blocarea stingerii,<br />
măsurată prin răspunsul de tresărire (startle response). Agoniştii NMDAr, ca<br />
D-cycloserine facilitează stingerea.<br />
În experimente pe animale, Walker et al. (2002) au folosit administrarea<br />
sistematică şi infuzia directă în amigdală pe rozătoare găsind un startle potentia ted<br />
la SC scăzut în comparaţie cu lotul de control. Ledgerwood (2005) au confirmat<br />
aceste rezultate, şi au determinat că DCS nu doar ajută în stingerea SC iniţial,<br />
dar nici nu stinge răspunsul de frică la un SC asociat cu un altul. Aceasta poate<br />
sugera că DSC poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de<br />
frică – cum ar fi în cazul micului Albert referitor la toate obiectele cu blană ce-i<br />
produceau plânsul. DSC se arată un tratament adjuvant promiţător la pacienţii cu<br />
tulburări de anxietate prin întărirea învăţării asociate cu tratamentul. Inabilitatea<br />
unei persoane de a stinge răspunsul de frică maladaptativ la un SC, datorită<br />
unei deficienţe în procesul de stingere duce la anxietate persistentă.<br />
Integrând, Garakani, Sanjay and Charney (2006) propun un model de tratament<br />
ce include două căi de terapie a anxietăţii, pe baza studiilor de neurofizio logie<br />
în contextul condiţionării: a) disruperea consolidării memoriei traumatice sau<br />
emoţionale şi b) facilitarea stingerii stimulilor de natură aversivă. Al doilea<br />
princi piu include şi ultimele rezultate pe animale cu privire la folosirea yohimbinei<br />
(un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru îmbunătăţirea stingerii, VGCC<br />
agonişti, agonişti ai receptorilor 1 canabioizi şi blocanţi ai receptorilor opioizi.<br />
1.2. 2. Scurtă analiză funcţională a semnalelor de pericol şi siguranţă<br />
Cercetările din psihopatologia experimentală indică cum că predictibilitatea<br />
şi controlabilitatea unor evenimente ameninţătoare mediază dezvoltarea<br />
menţinerea şi modificarea tulburărilor de anxietate. Deşi cercetări se bazează<br />
în special pe detectarea semnalelor ce prezic pericol, foarte puţine s-au centrat pe<br />
detectarea semnalelor ce prezic siguranţa (safety).<br />
Considerăm oportună realizarea unei comparaţii între literatura de specialitate<br />
ce se ocupă de aceste aspecte cu experienţa clinică în lucrul cu victime ale violenţei<br />
domestice, pentru a identifica acele procese, factori, mecanisme ce pot fi utilizate<br />
în abordarea acestor tipuri de situaţii. Din mai multe motive, printre care:<br />
1. Relaţia dintre predicţie şi controlul stimulilor aversivi în achiziţia şi menţinerea<br />
anxietăţii a fost în atenţia multor studii din ultimele două decade. Evenimentele<br />
aversive care sunt impredictibile şi necontrolabile au un efect puternic negativ<br />
în funcţionare decât aceleaşi evenimente care sunt predictibile şi controlabile<br />
(Mineka & Oehlberg, 2008). Studille experimentale sugerează că participanţi<br />
care sunt capabili să prezică stimuli aversivi manifestă o rată semnificativ scăzută<br />
a reactivităţii cardiace faţă de cei din condiţii de impredictibilitate. Astfel de<br />
cercetări au condus teoreticienii la explicarea problemelor de sănătate cum ar<br />
fi GAD, agorafobia, atacuri de panică, stresul traumatic, fobia socială, că sunt<br />
mediate de dimensiunea predictibilităţii sau controlului redus. Acestea sunt<br />
deasemenea implicate în menţinerea sau evitarea comportamentelor ce interferă<br />
cu anxiet atea clinică (apud Lohr, Olatunji, Sawchuk, 2006). „Dar ce anume<br />
controlăm sau prezicem”<br />
(Zvolensky et al., 2000) „se referă fie la un stimul declanşator specific<br />
( eveniment, situaţie) fie răspunsul individual la acel stimul”. Autorii consideră<br />
că ceea ce este predictibil şi controlabil sunt de fapt funcţiile psihologice ale<br />
pericolului si siguranţei şi acele evenimente care semnalează ocurenţa pericolului<br />
sau a siguranţei. Nu ne aşteptăm că predictibilitatea unui eveniment aversiv va<br />
reduce aversivitatea evenimentului în sine. „Totuşi, capacitând individul cu<br />
abilitatea de a identifica perioadele de safety în absenţa semnalului de pericol<br />
100 101
este benefică deşi nu este o opţiune pentru evenimente aversive impredictibile”<br />
(Seligman, apud Lohr, 2007). Zvolensky apud Lohr defineşte operţional predicţia<br />
şi controlul ce ar putea asigura consistenţă demersurilor experimentale. Predicţia<br />
este posibilă în situaţii care preced în mod cert offset al unui eveniment aversiv<br />
şi care apoi semnalizează terminarea acelui eveniment. Terminarea evenimentului<br />
aversiv furnizează control prin scăpare (escape).<br />
Predicţia este deasemenea posibilă în situaţii care în mod cert preced onset<br />
al unui eveniment aversiv. Dacă predicţia şi controlul pot fi operaţionalizate<br />
consis tent, definiţia operaţională a semnalelor de pericol şi siguranţă poate fi<br />
mai importantă, considerând faptul că semnalele sunt inconsistente şi variabile<br />
relative la situaţii (Miller, 1979, apud Lohr).<br />
2. Învăţarea şi funcţia pericolului<br />
2.a. – Demonstraţii timpurii ale funcţiilor pericolului<br />
Mowrer (1960), în Learning Theory and the Szmbolic Processes a construit un<br />
design experimental în care şiroceii au învăţat să termine un şoc electric apărut la<br />
intervale neregulate prin îndepărtare. Dacă se îndepărta către o anumită direcţie<br />
era semnalizat printr-un sunet, în cealaltă direcţie sunetul de avertizare nu apărea.<br />
La animale cât şi la oameni apare învăţarea bazată pe contiguitate şi contingenţă<br />
sau ceea ce Mowrer numea învăţarea semnalului şi a soluţiei. După învăţarea<br />
iniţială a pericolului prin contiguitate, indivizii asociază evenimentele aversive<br />
necondiţionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaţii predictive<br />
despre când (şi unde) va începe evenimentul aversiv (onset). Răspunsul afectiv<br />
de frică acompaniator şi trăsăturile regăsite în informaţii pot fi apoi transferate<br />
către stimulii predictivi care îl cataloghează ca „semnal de pericol” (învăţarea<br />
prin contiguitate). Semnalele de pericol pot servi unor funcţii discriminative<br />
pentru comportamente instrumentale în termeni de evitare sau apropiere.<br />
Semnalele de pericol dobândesc ceea ce Mowrer numea reîntărire secundară de<br />
ordin 1 când comportamentele sunt învăţate ca funcţie ce determină terminarea<br />
acestor semnale . Staats (1968 apud Lohr, 2007) extinde analiza învăţării prin<br />
contiguitate şi contingenţă astfel încât să incorporeze procesele limbajului care<br />
asigură achiziţia funcţiilor de semnalizare la oameni. Ceea ce este transferat prin<br />
limbaj referitor la semnale, prin condiţionare, este semnificaţia (valenţa negativă)<br />
(Bradley, 2005). Când o semnificaţie evaluativă este transferată, stimulul poate<br />
deasemenea funcţiona ca un indicator pentru un comportament instrumental<br />
de evitare. Dacă comportamentul evitant elimină semnalul de pericol, poate<br />
deasemenea reduce valenţa negativă declanşată de către stimul. Se remarcă deci<br />
că funcţia de semnalizare a pericolului potenţează reacţiile fiziologice defensive<br />
(în experimentele de măsurare a fiziologiei – clipirea, decelerarea cardiacă şi<br />
activitatea muşchiului corugator sub anticiparea şocului sau siguranţei – Bradley<br />
pud Lohr). Un stimul poate dobândi aceleaşi funcţii de semnalizare a pericolului<br />
chiar şi cînd este apetitiv în natura sa. Rezultatele experimentului lui Bradley<br />
sugerează că alterarea rapidă a funcţiilor semnalului de pericol are o mai mare<br />
semnificaţie adaptativă din perspectivă evoluţionistă decât alterarea funcţiei<br />
semnalului de siguranţă, cu alte cuvinte „pericolul are prioritate”. Secundar<br />
cu învăţarea pericolului, învăţarea despre siguranţă este învăţarea despre cum<br />
evenimetele aversive nu vor apărea. Învăţarea despre terminarea unui eveniment<br />
aversiv (eliberare/uşurare - relief) şi despre absenţa onsetului acestor evenimente<br />
(răgaz – respite) este importantă funcţional, dar ca proces secundar şi subsecvent.<br />
2.b. – Ce reprezintă pericol şi ce siguranţă<br />
Semnalele de pericol pot fi definite generic ca stimuli care indică onset<br />
(apariţia) unui eveniment ameninţător. Exemple de semnale externe pentru<br />
pericol includ obiecte (păianjeni – fobiile simple) sau situaţii (vorbitul în<br />
public – fobia socială) au locuri nefamiliare (ex. agorafobia). Semnalele de<br />
pericol pot fi şi interne, cum ar fi arousalul fiziologic. Analiza dimensională a<br />
anxietăţii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugerează trei procese paralele<br />
care pot surveni în timpul învăţării fricii: 1) activarea fiziologică/ arousalul<br />
emoţional 2) evitare sau scăparea motrică 3) expectaţiile referitoare la<br />
predictibilitate şi control. Lohr et al . propun în modelul lor funcţional de<br />
analiză că expectanţele referitoare la predictibilitate şi control sunt cu directă<br />
referire la semnalele de pericol şi siguranţă. Încercările de a identifica stimulii<br />
periculoşi, locaţia şi apariţia acestor stimuli, locaţia şi onsetul siguranţei şi<br />
strategiile de a controla ocurenţa pericolului si siguranţei şi acele semnale<br />
care prezic că apare subsecvent cu învăţarea fricii.<br />
1.3. Corelate ale stresului posttraumatic<br />
Trăsătura esenţială a stresului posttraumatic (PTSD) este prezenţa unor<br />
simptome ce se dezvoltă ca urmare a expunerii la o traumă care depăşeşte<br />
experienţa umană normală. Simptomele pot fi categorizate în trei tipuri:<br />
reexperienţierea evenimentului traumatic, evitarea răspunsului la acesta şi<br />
creşterea arousalului. Stimulii care pot determina PTSD sunt foarte heterogeni :<br />
viol, atac fizic, război, dezastre naturale. Comparativ cu celelalte tipuri de<br />
tulburări anxioase a fost puţin studiat cu tehnici de scanare a creierului. (Criteriile<br />
de diagnostic apud DSM IV, regăsite in anexe)<br />
Cercetările s-au centrat pe tulburări ale somnului şi coşmaruri care sunt<br />
tipice pentru PTSD. Descoperirile sunt similare cu cele din depresie (latenţă<br />
scăzută a REM, procentaj crescut al somnului REM). Alte studii au găsit<br />
însă latenţă crescută a REM şi perioade scurte şi rare de REM (Ross et al.,<br />
1989). Diferenţele se pot datora heterogenităţii populaţiei de subiecţi sau<br />
102 103
metodologiei , dar în final, nu e clar nici dacă aceste modificări ale somnului<br />
REM reflectă o modificare adaptativă sau patologică în PTSD.<br />
Studiile au mai găsit şi absenţa stadiului 4 al somnului (Peters et al., 1990),<br />
iar altele creşterea cantităţii stadiilor 3 şi 4 (Dagan et al., 1991). Pitman et al.<br />
(1990) au arătat că în PTSD apare hiperactivitatea SNV. Studierea unor veterani<br />
de război prin CT a arătat că 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut şi 5<br />
din 10 aveau o lărgire globală a sulcusurilor (Peters et al., 1990).<br />
Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormalităţi în sistemul limbic, axa<br />
hipotalamo-pituitară şi disfuncţiile neurotransmiţătorilor afectând norepinefrina,<br />
serotonina sau receptorii opiacei. Toţi pacienţii cu PTSD indiferent de tipul sau<br />
severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei, suferă<br />
de „tocire” emoţională, răspund la stres într-o manieră „totul sau nimic” şi au<br />
hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta, 1991).<br />
Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicării acestuia în emoţii legate<br />
de comportamentul orientat spre supravieţuire. Distrugerea (la animale) a diferitelor<br />
părţi din sistemul limbic determină dispariţia unor comportamente sociale (jocul,<br />
cooperarea, comportamentul sexual, îngrijirea puilor).<br />
Sistemul limbic este şi un major procesor al amintirilor care apar recurent în<br />
PTSD. Activitatea hipocampului este suprimată funcţional după un stres sever<br />
sau prelungit. Această scădere în activitate se presupune că facilitează formarea<br />
de asociaţii anxiogene libere de context, slab localizate pentru anumite detalii ale<br />
traumei în timp ce asociaţiile afective se păstrează.<br />
Un alt rol posibil al sistemului limbic în PTSD implică “kindling-ul”<br />
( dezvol tarea unui prag scăzut de activitate neuronală după stimulare sub prag<br />
repetată).<br />
În PTSD se presupune că are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce<br />
la activitate vegetativă care se manifestă ca o reexperienţiere intruzivă a traumei prin<br />
„flash-uri” sau coşmaruri (van der Kolk & Saporta, 1991).<br />
Câteva studii au sugerat că creşterea norepinefrinei mediază simptomele<br />
PTSD de hiperpolarizare şi amintiri intruzive.<br />
Rainez (1987) a determinat “flash-uri” la pacienţii cu PTSD prin injectare<br />
de lactat. Un alt studiu a arătat că flash-uri apar şi la administrare de yombină<br />
care stimulează eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. Mecanismul<br />
prin care arousalul vegetativ determină flash-uri/coşmaruri ar putea implica<br />
hiperpotenţarea căilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare<br />
că are rol în pregătirea pentru reacţii defensive şi sistemele septohipocampale<br />
care ajută la evaluarea stimulilor senzoriali. Faţă de alţi subiecţi cu alte tulburări<br />
psihiatrice, pacienţii cu PTSD prezintă nivele crescute de norepinefrină în curs de<br />
24 de ore. Serotonina se pare că joacă un rol în modularea arousalului. Activitatea<br />
serotoninergică scăzută ar putea explica parţial reacţia de „urgenţă” la stimuli<br />
minori după dispariţia traumei. Antagoniştii serotoninei cauzează agresivitate<br />
crescută ca răspuns la stres şi hiperreactivitate la stimuli.<br />
Modelul animal „şoc inevitabil”<br />
Se referă la o condiţie produsă de expunerea repetată a animalului la un<br />
stresor împiedicându-se evitarea acestuia. Aceasta duce la scăderea nivelului<br />
catecolaminelor , dopaminei şi serotoninei. Scăderea nivelului de catecolamine<br />
se crede că distruge motivaţia pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la<br />
oameni. Simptomele de hiperarousal sugerează hiperactivitate norepinefrinică<br />
acesta fiind posibil următorul pas după scădere.<br />
Axa hipotalamo-pituitar-adrenală (HPA) ce coordonează activităţile de<br />
producere a hormonilor de organe endocrine se presupune că are un rol în<br />
PTSD. La răspunsul normal la stres, axa HPA e activ implicată în stimularea<br />
secreţiei adrenale de cortizol şi alţi glucocorticoizi. Aceşti hormoni suprimă<br />
apoi reacţiile defensive neurale, metabolice, imune necesare pentru a răspunde<br />
la stres. Prin feed-back negativ suprimă şi eliberarea de noi hormoni (Yehuda et<br />
al., 1991). Stresul cauzează supraactivarea axei HPA, ceea ce duce la o creştere<br />
a glucocorticoizilor , dar apare habituarea (Yehuda et al., 1991). Este posibil ca<br />
pacienţii cu PTSD să dezvolte reacţii neregulate ale HPA.<br />
O altă teorie implică receptorii opioizi în determinarea simptomelor de hiperarousal<br />
şi „tocire emoţională”. Simptomele PTSD ar apărea ca urmare a analgeziei<br />
induse de stres. Animale expuse la un stresor inevitabil dezvoltă analgezie la<br />
expu nerea la un stresor ulterior pentru o perioadă scurtă de timp. Aceste animale<br />
prezintă apoi simptome de evitare similare cu cele după abandonarea opiaceelor<br />
când sunt trataţi cu naloxonă (antagonist opiaceu) sau când sunt expuşi la stimuli<br />
stresanţi discontinuu. La oameni, nivelele de opiacee endogene sunt crescute ca<br />
urmare a stresului chirurgical sau alergării la maraton.<br />
Un punct tare al modelului este ca prezice că pacienţii cu PTSD s-ar putea să se<br />
pună voluntar în situaţii care le evocă traumele pentru a induce secreţia de opioizi<br />
endogeni, reducând astfel disforia şi producând „tocirea” emoţională (van der Kolk<br />
et al., 1985).<br />
104 105
INTERVENŢII SPECIFICE PENTRU RECUPERAREA COPIILOR DIN VIOLENŢĂ<br />
DOMESTICĂ. TERAPIA DE INTERACŢIUNE PĂRINTE- COPIL.<br />
Psiholog Diana Muntean*<br />
Literatura de specialitate indică faptul că în familiile cu violenţă, acolo unde<br />
părinţii sunt abuzivi, partea abuzatoare se implică în mai multe interacţiuni negative<br />
şi mai puţine pozitive comparativ cu familiile unde părinţii nu sunt abuzivi. De aceea,<br />
prin training parental e posibil să îmbunătăţim “funcţionarea” părintelui, să reducem<br />
parentarea negativă şi să creştem numărul de interacţiuni pozitive (Millner, 2000;<br />
Urquiza, Timmer, 2005).<br />
De asemenea este un context de educare a părintelui referitor la expectaţiile despre<br />
dezvoltarea copilului, strategiile de mamagement şi conştientizarea părintelui. <strong>Copiii</strong><br />
şi ei pot contribui la interacţiunile abuzive în această diadă, deoarece copiii maltrataţi<br />
indică o rată crescută de noncomplianţă, agresivitate, agresiune fizică şi comportamente<br />
antisociale (Shields, Cicchetti, 1998). Gravitatea tulburărilor comportamentale<br />
apărute la copii în acest context l-a determinat pe Kolko (1996) să propună<br />
introducerea copiilor ca participanţi în tratamentul ce ţinteşte problemele apărute<br />
după abuz în familii. Deasemenea, rezultate din terapia cognitivă şi comportamentală<br />
individuală pentru părinte şi copil (Kolko, 1996), precum şi abordarările de terapie<br />
centrată familial în care copiii au fost introduşi au arătat reducerea problemelor<br />
copiilor şi părinţilor. Argumentul pentru introducerea copiilor maltrataţi în terapie<br />
a fost găsit în perspectiva abordărilor de terapie familială sistemică, în care<br />
tulburările apărute la copil sunt văzute ca un simptom al unor interacţiuni familiale<br />
disfuncţionale (Cerezo & D’Ocon, 1999 apud Urquiza, Timmer, 2005).<br />
Paterson (1982) propune o ipoteză a coerciţiei pentru explicarea dezvoltării şi<br />
menţinerii comportamentelor deviante la copil în contextul unei relaţii părinte-copil<br />
perturbate. Astfel, copilul şi părinţii menţin o interacţiune în care strategiile<br />
disciplinare folosite de adult escaladează cu timpul în acţiuni dure şi abuzive (ţipete,<br />
pălmuiri, loviri, ameninţări etc.) pentru a face faţă reacţiilor copilului similare de<br />
răspuns aversiv (opoziţie, şuşoteli, răspunde înapoi etc.). Ulterior Urquiga şi Mc-<br />
Neil (1996) extind această ipoteză şi asupra abuzurilor de natură fizică, pentru<br />
a explica de ce interacţiunile ostile şi coercitive cu copilul pot duce părintele la<br />
folosirea agresiunii fizice pentru a determina copilul să se supună comenzilor.<br />
Dacă aceasta are efect şi copilul se supune, atunci părintele poate repeta aceste<br />
comportamente printr-un mecanism de reîntărire. În timp acest tip de interacţiune<br />
se poate stabiliza, devenind un “stil” de interacţiune negativă. De aceea obiectivul<br />
*Diana Muntean este psiholog, specializat în violența domestică, președinta Asociației Române<br />
pentru Terapia și Studiul Traumei (ARTEST)<br />
107
terapiilor focusate pe interacţiunea părinte-copil presupune schimbarea<br />
interacţiunii negative în una pozitivă.<br />
Terapia de interacţiune părinte-copil (Parent-Child Interaction Therapy) îşi are<br />
originile în principiile învăţării sociale. Este adaptată copiilor cu vârste cuprinse între<br />
2 şi 7 ani care prezintă tulburări externalizate comportamentale (Eyberg & Robinson ,<br />
1983; Hembree-Kigin & McNeil, 1995). Presupune schimbarea modului de<br />
interacţiune şi a comportamentelor părintelui pentru modificarea comportamentelor<br />
copilului, prin abordarea acelor aspecte de interacţiune care cauzează disfuncţia în<br />
relaţia părinte-copil.<br />
Terapia părinte-copil este o formă de intervenţie bazată pe relaţia dintre copil<br />
şi părinte, unde fiecare dintre aceştia are o percepţie asupra celuilalt. Scopul ei este<br />
să sporească în fiecare dintre ei capacitatea empatică de a înţelege nevoile şi emoţiile<br />
celuilalt şi de a schimba patternul de interacţiune disfunţional.<br />
Principii de terapie posttraumatică prin prisma unor mecanisme de recuperare<br />
Ca prerechizită în toate terapiile de recuperare o constituie asigurarea unui<br />
mediu de securitate atât în cadrul terapeutic cît şi în viaţa clienţilor (apud<br />
Lieberman & van Horn, 2005).<br />
De aceea se consideră că terapia de recuperare traumatică poate avea efecte<br />
pozitive, la adult şi copii, numai după asigurarea unui cadru liber de violenţă<br />
fizică pentru cel puţin câteva luni. Când violenţa este copleşitoare, impactul este<br />
covârşitor la toate nivelele şi uneori impredictibil. Femeile agresate pot să nu<br />
identifice acurat semnalele de pericol la care sunt expuse ele sau copiii, lăsându-i<br />
pe aceştia într-o stare de vulnerabilitate; de aceea terapeutul este nevoie să<br />
cunoască cum anume să capaciteze victimele pentru asigurarea protecţiei.<br />
Recunoaşterea impactului pe care violenţa o are asupra copiilor este deasemenea<br />
pre-rechizită în procesul de recuperare. Părinţii să fie conştienţi de impactul pe<br />
care îl are violenţa asupra copiilor, nu doar în atacurile directe cît şi în condiţia de<br />
martori la violenţă. Terapia părinte-copil (TPC) permite depăşirea tabuurilor în a<br />
vorbi despre violenţă, astfel terapeutul asigurând un mediu permisiv exprimării.<br />
Diferite abordări de terapie a traumei pentru copii şi adulţi abordează comune<br />
unele principii:<br />
1. Încurajarea reîntoarcerii la dezvoltarea normală, copingul adaptativ, angajarea<br />
în activităţi prezente şi scopuri de viitor. Se centrează pe menţinerea<br />
activităţilor zilnice şi adaptarea unor modalităţi noi de funcţionare cotidiană.<br />
2. Asistarea în creşterea capacităţii de a răspunde în mod realist la ameninţări.<br />
3. Menţinerea unor nivele de arousal afectiv. Evenimentele traumatice<br />
afectează abilitatea de reglare emoţională. Evitarea, hiperarousalul ,<br />
confuzia pot interfera cu stingerea spontană a condiţionării la frică,<br />
încrederea în ceilalţi şi restaurarea unui sens al securităţii. <strong>Copiii</strong> în mod<br />
special sunt expuşi la tulburări de somn, nelinişte motorie, ceea ce-i poate<br />
duce la reactivitate crescută şi agresivitate.<br />
4. Restabilirea încrederii în senzaţiile corporale. Corpul menţine în el o<br />
“memorie a traumei” (van der Kolk). Unii copii care au fost agresaţi evită<br />
atingerile sau reacţioneză negativ la atingeri “bune”. Reînvăţarea atingerilor<br />
bune se poate face în context de joc sau alte activităţi.<br />
5. Restaurarea reciprocităţii în relaţiile apropiate. Pierderea sensului<br />
securităţii este unul dintre cele mai dramatice efecte psihologice ale traumei.<br />
Ataşamentul securizant este construit pe abilitatea adultului de a răspunde<br />
adecvat semnalelor şi nevoilor copilului. Femeile bătute pot să piardă<br />
această abilitate de a răspunde adecvat nevoilor copiilor ca o consecinţă<br />
a traumei, uneori prin ignorare alteori prin exagerare a reacţiei. Copilul<br />
la rândul lui poate declanşa simptome externalizate sau internalizate care<br />
perpetuează răspunsurile maladaptative ale mamei. Terapia trebuie sa se<br />
centreze asupra acelor erori în fluxul reciprocităţii, complicat uneori prin<br />
sentimentele ambivalente pe care ei le pot avea despre părintele agresor.<br />
6. Normalizarea răspunsului traumatic. Adeseori cei traumatizaţi se tem că<br />
înnebunesc sau ca ceva nu e în regulă cu ei, că sunt răi ori că nu merită să<br />
fie iubiţi. Alţi copii pot avea dorinţe de răzbunare. Terapia ajută clienţii să<br />
găsească un cadrul de semnificaţii şi să valideze răspunsurile universale la<br />
traumă.<br />
7. Încurajarea discriminării dintre retrăire şi reamintire. Terapia ajută<br />
clienţii să facă diferenţa între evenimentele, sentimentele din trecut legate<br />
de traumă şi conexiune cu prezentul, detectarea semnalelor de securitate în<br />
mediu.<br />
8. Plasarea experienţei traumatice în perspectivă. Terapia ajută clienţii să<br />
regăsească controlul asupra propriilor emoţii care evocă trauma trecută.<br />
Descrierea TIPC<br />
Terapia de interacţiune părinte copil, aşa cum a fost propusă şi dezvoltată<br />
de Eyberg & Robinson, 1987, apoi standardizată, se bazează pe principiile<br />
învăţării sociale şi urmăreşte schimbarea modului disfuncţional de interacţiune<br />
în această diadă. Folosită pentru copii cu probleme de comportament de vârstă<br />
surprinsă între 2-7 ani, ea a cunoscut diverse adaptări pentru situaţii particulare.<br />
Astfel Lieberman & van Horn propun o adaptare a acesteia pentru copiii aflaţi la<br />
confluenţa violenţei domestice cu trauma.<br />
Un alt model a fost dezvoltat în Australia pentru copii cu vârste cuprinse între<br />
108 109
6-12 ani, Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de către Sanders M .<br />
şi echipa, adaptată pentru copii mai mari, cu dizabilităţii sau în condiţii de<br />
trai foarte dificile.<br />
TPC cuprinde următoarele componente:<br />
1) evaluarea preterapeutică a funcţionării copilului şi familiei (1-2 sesiuni)<br />
2) învăţarea de abilităţi de terapie comportamentală ludică (1 sesiune)<br />
3) antrenarea abilităţilor de terapie a comportamentului prin joc (1-4 sesiuni)<br />
4) învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă (4-6 sesiuni)<br />
5) antrenarea abilităţilor de disciplinare (4-6 sesiuni)<br />
6) evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului, a familiei şi feedback (1-2<br />
sesiuni)<br />
7) coaching si monitorizare<br />
Nu sunt încă dovezi referitoare la eficacitatea lungimii terapiei. În mod<br />
tradiţional terapia este condusă atât timp cât e necesară din punct de vedere clinic.<br />
Autorii au dezvoltat un manual de Codare a Interacţiunii Diadice Părinte-Copil<br />
(2004) care este un sistem de observare comportamentală menit să evalueze calitatea<br />
interacţiunii dintre părinte şi copil, adaptat pentru identificarea zonelor de disfuncţie.<br />
Sistemul permite împărţirea pe categorii şi care pot fi utilizate pentru operaţionalizare<br />
în studiile de determinare a eficacităţii asupra rezultatelor în cursul şi post intervenţie.<br />
CIDPC este condus în trei situaţii standardizate (copilul conduce jocul, părintele<br />
conduce jocul şi strângerea jucăriilor) în care sunt codate verbalizarea (ex. folosirea<br />
etichetării), vocalizarea (ex. plângeri) şi comportamentul fizic (ex. atingeri pozitive)<br />
atât pentru părinte cît şi pentru copil – recomandat a fi utilizat pentru perioade de vârstă<br />
3-6 ani, cu precauţie celor mai mici datorită difererenţelor în dezvoltarea limba jului.<br />
Acestea pot fi codate manual în formatul propus de autori şi înregistrate video.<br />
Zonele care pot fi observate şi cuantificate se regăsesc, la autorii care propun<br />
manualul în următoarele categorii cu titlu de exemplificate, pentru părinţi:<br />
1. Vorbirea negativă. Exprimarea verbală a dezaprobării faţă de copil sau ceea<br />
ce face, faţă de alegerile şi opiniile sale.<br />
Exemple:<br />
- Eşti neglijent...<br />
- Eşti neatent...<br />
- Ai făcut totul aiurea. ..<br />
- Încetează să te văicăreşti...<br />
- Taci din gură...<br />
- Am să-ţi iau jucăria....<br />
- Pune-o jos ...<br />
- Eşti un răsfăţat...<br />
- Nu ai folosit corect culorile pentru steag....<br />
2. Comenzile directe. Sunt aserţiuni ce conţin un ordin direct pentru un<br />
comporta ment motor sau vocal ce părintele doreşte să fie executat de către copil.<br />
Exemple:<br />
- Adună astea de pe jos...<br />
- Ascultă...uită-te...<br />
- Pune cubul mare la bază...<br />
- Grăbeşte-te...<br />
- Stai jos şi taci...<br />
-Ţi-am spus să-ţi ţii picioarele la locul lor....<br />
3. Comenzile indirecte. Este o sugestie pentru un comportament motor sau<br />
vocal care se regăseşte sau e cuprins în formularea de întrebări.<br />
Exemple:<br />
- Vrei să închizi televizorul....<br />
- De ce nu desenezi o casă...<br />
- Aminteşte-ţi ce ţi-am spus acasă, ok...<br />
- <strong>Copiii</strong> ar trebui să vorbească încet....<br />
- Desenează un pătrat şi colorează-l roşu, ok...<br />
4. Lauda. Este verbalizarea ce exprimă o judecată favorabilă a unui atribut,<br />
produs sau comportament al copilului . Poate fi generală sau cu etichetă asociată.<br />
Lauda cu etichetă spune precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea<br />
parentală. Lauda fără etichetă nu întăreşte în mod necesar comportamentul, însă<br />
poate ajuta la creşterea stimei de sine.<br />
Exemple de laudă cu etichetă:<br />
- Ai făcut o treabă grozavă construind turnul astfel...<br />
- Desenul tău este foarte frumos....<br />
- Mulţumesc că mi-ai dat cutia...<br />
- Îmi place cum ai aşezat cercurile...<br />
- Eşti drăguţ că ai împărţit ciocolata cu mine....<br />
- Ai numărat excelent...<br />
- Bună idee ai avut să repari maşinuţa...<br />
Exemple de laudă nespecifică/fără etichetă:<br />
- Bine...<br />
- Îmi place...<br />
- Eşti amabil...<br />
- Bună treabă...<br />
110 111
- Eşti o scumpică....<br />
- Felul cum te joci şi îl ajuţi e super....<br />
- Ai făcut o treabă bună, nu-i aşa....<br />
5. Întrebările.<br />
a) Întrebările care solicită informaţii specifice de la un copil mai degrabă decât<br />
răspunsuri scurte (da, nu, nu ştiu), sunt Întrebări Informative.<br />
Exemple:<br />
- Ce ţi-a adus Moş Crăciun...<br />
- Unde-ţi este mintea...<br />
- De ce trebuie mereu să îţi spun...<br />
- Cât e ceasul....<br />
b) Întrebări Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aserţiuni reflectate în<br />
între bare, care nu necesită un răspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar<br />
dacă copilul poate da informaţii sau nu răspunde deloc.<br />
Exemple:<br />
- Ştii ceva...<br />
- Asta era piesa pe care o voiai...<br />
- Nu-i aşa că e drăguţă păpuşa asta...<br />
- Asta e culoarea verde, aşa-i...<br />
- Ai să mergi către uşă...<br />
- Vrei să construieşti un castel...<br />
- Vezi...<br />
6. Afirmaţii declarative. Făcute de către părinte, poate fi o propoziţie declarativă<br />
care are acelaşi sens declarat într-o afirmaţie a copilului.<br />
Exemple:<br />
Copil: Porcul ăsta e gras.<br />
Părinte: Mhm, porcul e gras.<br />
Copil: Jocul ăsta e amuzant.<br />
Părinte: Îţi place jocul asta.<br />
Copil: Unde-i piesa albastră<br />
Părinte: Oh, albastru...<br />
Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale, discuţiile<br />
neutre , atingerea fizică (negativă şi pozitivă).<br />
Părinte: Nu ai voie să mesteci gumă aici...<br />
Copil: dacă nu-mi dai guma, te pocnesc...<br />
- De ce nu mă laşi în pace...<br />
- Dacă nu termini cu ţipatul, am să arunc totul...<br />
Părinte: Profesorul mi-a zis că te-ai certat.<br />
Copil: E un mincinos...<br />
Părinte: nu am să te las să te duci la picnic.<br />
Copil: am să ies pe furiş...<br />
Comenzile, complianţa, noncomplianţa, indisponiblitatea la complianţă,<br />
întrebările, răspunsurile la întrebări sau nonrăspunsurile, indisponiblitatea de a<br />
răspunde sun alte categorii destinate a fi evaluate la copil ţi pentru interacţiunea<br />
diadică, discuţia prosocială. Atingerea negativă şi pozitivă, vocalizările (ţipete,<br />
plângerile). Categorii suplimentare considerate pentru părinte: răspunsurile la<br />
întrebările copilu lui, vocalizările, nonrăspunsul, indisponiblitatea de a răspunde,<br />
răspunsurile la comenzi, complianţa, noncomplianţa la solicitările copilului,<br />
indisponiblitatea pentru complianţă, etc.<br />
Programul se continuă cu următoarele etape ale terapiei învăţarea de<br />
abilităţi de terapie comportamentală ludică, antrenarea abilităţilor de terapie a<br />
comporta mentului prin joc, învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă, antrenarea<br />
abilităţilor de disci plinare , evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului, a<br />
familiei şi feedback, coaching si monitorizare.TIPC necesită training specializat<br />
de bază în psihoterapie, o bună cunoaştere de către terapeut a neuro-psihologiei<br />
dezvoltării precum şi unele consideraţii de natură contraindicativă pentru situaţiile<br />
cu abuz la copil, aşa cum sunt ele enumerate de către Lieberman & van Horn<br />
(2005): Această terapie se utilizează în condiţii de securitate fizică şi psihologică<br />
pentru copil în viaţa reală (ca fiind primordială). Ca regulă, nu se recomandă<br />
pshihoterapia părinte-copil când violenţa domestică este în desfăşurare care pot<br />
pune copilul în situaţii de pericol. Se pot face excepţii doar în cazurile în care<br />
părintele abuziv este foarte motivat să înceteze abuzurile sub strictă monitorizare a<br />
comportamentelor.<br />
Pentru copii:<br />
1. Discuţia negativă<br />
Exemple:<br />
Părinte: Adu cutia<br />
Copil: Ia-ţi-o singur....<br />
112 113
Bibliografie:<br />
Anglada-Figueroa D., Quirk G. J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block<br />
Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. The Journal of Neuroscience,<br />
October 19, 25(42):9680 –9685.<br />
Babcock, J. C., Roseman, A., Green, C., Ross, J. M (2008): Intimate partner<br />
abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the<br />
abuse-trauma link. Journal of Family Psychology. 22, 6: 809-818.<br />
Bevans, K., Cerbone, A.B., Overstreet, S. (2005): Advances and Future Directions<br />
in the Study of Children’s Neurobiological Responses to Trauma and Violence<br />
Exposure. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 418-425.<br />
Blair, H. T., Schafe, G. E., Bauer, E. P., Rodrigues, S., LeDoux, J. E. (2001):<br />
Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear<br />
Conditioning . Learning & Memory 8:229–242.<br />
Bishop, S.J. (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative<br />
account. Trends Cogn. Sci. , doi:10.1016/j.tics.2007.05.008.<br />
Campbell, J.C., Kendall-Tackett, K.A. (2005): Intimate Partner Violence:<br />
Implications for Women’s Physical and Mental Health. în K.A. Kendall-Tackett<br />
(ed) Handbook of Women, Stress and Trauma. New York. Brunner-Routledge.<br />
Charney D. S., Grillon Ch., Bremner J. D. (1998): Review : The Neurobiological<br />
Basis of Anxiety and Fear: Circuits, Mechanisms, and Neurochemical Interactions .<br />
Neuroscientist, 4; 35.<br />
Clark, A.H., Foy, L.G. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered<br />
Women. Violence against Women. 6. 1. 37-48.<br />
Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naţională privind violenţa<br />
în familie şi la locul de muncă. CPE. Bucureşti.<br />
Chaffin. M., Friederich, B. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and<br />
neglect. Children and Youth Services review, 26 (2004), 1099-1113<br />
Cohen, J., Mannarino, A. P., Murray, L., Igelman, R (2006). Psychosocial Interventions<br />
for Maltreated and Violence-Exposed Children. Journal of Social Issues, 2006, 64, 4,<br />
737-766.<br />
Cortina, L. M., Kubiak, S.P. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual<br />
violence as an explanation for women’s increased risk. Jounal of Abnormal<br />
Psychology , 115, 4: 753-759.<br />
Davidson, R. J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives<br />
from Affective Neuroscience. Cognition and Emotion, 1998, 12 (3), 307- 330.<br />
Dutton, M. A. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model<br />
for Assessment and Intervention. New York, Springer Publishing Company, Inc.<br />
Eyberg, S. M., Nelson, M., Boggs, S. (2008). Manual for the Dyadic Parent-<br />
Child Interaction Coding System, University of Florida.<br />
Eyberg, S. M. (1999). Parent-Child Interaction Therapy. Integrity Checklist and<br />
Session Materials. Child Study Laboratory, University of Florida.<br />
Furmark, F. T., Lngstrom B. M, Appel L., Wolf O.T., Kirschbaum C., Fredrikson<br />
M. (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced<br />
Cortisol. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine<br />
68:000–000 .<br />
Friedman, B. H., Thayer, J., Borkovec, T. D (2000): Explicit Memory Bias for<br />
Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy 31,745-756.<br />
Garakani A., Sanjay J. M., Charney D. S. (2006): Neurobiology of Anxiety<br />
Disorders and Implications for Treatment. The Mount Sinai Journal Of Medicine.<br />
Vol. 73 No. 7: 941-949.<br />
Gavan P. McNally, R. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The<br />
nature , consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn.<br />
Mem.13: 245-253.<br />
Goodman, L., Dutton, M.A., Vankos, N., Weinfurt, K.(2005): Women’s Resources<br />
and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time.<br />
Violence Against Women. 11.3. 311-336.<br />
Hershell, A. D., Calzada, E. J., Eyberg, S. M., McNeil, C. B., (2002): Clinical<br />
Issues in Parent-Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioural Practice, 9,<br />
16-27, 2002.
Heim, C., Nemeroff, C. B. (2001): The Role of Childhood Trauma in the<br />
Neurobiology of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies.<br />
Biol Psychiatry C. 2001;49:1023–1039.<br />
Ioannou, M. C, Mogg, K., Bradley, B. P. (2004): Vigilance for threat: effects of<br />
anxiety and defensiveness. Personality and Individual Differences 36: 1879–1891<br />
Iliffe, G., Steed, L.G. (2000): Exploring the Counselor’s Experience of Working<br />
with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. Journal of Interpersonal<br />
Violence. 15. 4. 393-412.<br />
Lang, P. J., Davis, M., O¨hman, A (2000): Fear and anxiety: animal models and<br />
human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders 61: 137–159.<br />
LeDoux J. E. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23:155–184.<br />
Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Sawchuk, C. (2007): A functional analysis of danger<br />
and safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review 27: 114–126.<br />
Lieberman, A., van Horn, P. (2005): Don’t hit my mommy! A Manual for Child-<br />
Parent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Washington, D.C:<br />
ZERO TO THREE Press.<br />
MacIntosh, H.B., Whiffer, V.E. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of<br />
Trauma. Journal of Interperssonal Violence. 20. 4. 488-492.<br />
Miller, S., Urcelay, G. P. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala<br />
in the Fear Memory Part. The Journal of Neuroscience, February 28, 27(9):2151–<br />
2152 .<br />
Miller, L. A., Taber, K., Gabbard, G. O., Hurley, R. A (2005): Neural<br />
Underpinnings of Fear and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders.<br />
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:1, Winter 2005 http://neuro.psychiatryonline.org<br />
Mineka, S., Oehlberg, K., (2008). The relevance of recent developments in<br />
classical conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety<br />
disorders. Acta Psycologica, 127, 567-580.<br />
Muntean, D. (2001): Faţa nevăzută a violenţei domestice – consideraţii etologice<br />
şi efecte psihologice. Revista de Securitate Comunitară. I. 2. 16-21.<br />
Murphy, C. F., Nimmo-Smith, I., Lawrence, A. D. (2003): Functional neuroanatomy<br />
of emotions: A meta-analysis. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience 2003,<br />
3 (3), 207-233.<br />
Pare, D., Quirk, G. J., Ledoux, J. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in<br />
Conditioned Fear. J Neurophysiol 92: 1–9.<br />
Shepard, M. F., Pence, E. (1999). Coordinating Community Response to Domestic<br />
Violence., Sage Publ., Inc.<br />
Spiegel, D. (2001): Hypnosis, Dissociation and Trauma. în G. Burrows, R.<br />
Stanley , P. Bloom (eds.): International Handbook of Clinical Hypnosis. West Sussex.<br />
John Wiley & Sons, LTD.<br />
Taft, C. T., King, L. A., Murphz, C. M., Dezden, J. M., Musser, P. H. (2005). Posttraumatic<br />
stress disorder synptomatology among partner of men in treatment for<br />
relationship abuse. Journal of Abnormal Psychology, 114, 2: 259-258.<br />
Timmer, S. G., Urquiza, A. J., Zebell, N. M., McGrath, J. M., (2005). Parent-<br />
Child Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. Child<br />
Abuse & Neglect, 29 (2005), 852-842.<br />
Thayer, Th., Friedman, B., Borkovec, T. D., Johnsen, B. H., Molina, S. (2000):<br />
Phasic heart period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized<br />
anxiety disorder. Psychophysiology, 37: 361–368. Cambridge University Press.<br />
Van Voorhees E., Scarpa A. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the<br />
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. Trauma Violence Abuse 5; 333.<br />
Wilensky, A. E., Schafe, G. E., Kristensen, M. C., LeDoux J. (2006): Rethinking<br />
the Fear Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the<br />
Acquisition , Consolidation, and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. The<br />
Journal of Neuroscience, November 29,26(48):12387–12396 .<br />
Van der Kolk, B., Hopper, J. W., Osterman, J. E. (2001): Exploring the Nature of<br />
Traumatic memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . Trauma<br />
and Cognitive Science (ed. Jennifer J. Freyd, Anne P. DePrince), Haworth Press, Inc.<br />
Woods, S. J. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress<br />
Disorder Symptoms in Women. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 394-402.
ANEXE: ANEXA 1<br />
Activităţi ale Centrelor de Consiliere pentru<br />
Copil şi Familie – Salvaţi <strong>Copiii</strong> România<br />
Tipuri de activităţi care se desfaşoară în Centrele de Consiliere.<br />
Activităţile curente care se desfăşoara în Centrele de Consiliere sunt:<br />
1. Întalniri ale echipelor de lucru pentru evaluarea cazurilor şi stabilirea planurilor<br />
de intervenţie.<br />
2. Şedinţe de terapie şi consiliere individuală şi familială.<br />
3. Cursuri de pregătire a membrilor echipelor de lucru şi a voluntarilor.<br />
4. Activităţi de educare şi informare a altor categorii profesionale şi sociale implicate<br />
sau interesate în domeniul abuzului şi neglijării.<br />
Tipuri de activităţi desfăşurate de echipa centrelor în comunitate.<br />
În afara activităţilor desfăşurate în cadrul Centrelor, echipele lucrează şi la<br />
nivelul comunităţii, în activităţi precum:<br />
1. Elaborarea materialelor informative, metodologice, educative, etc.<br />
2. Campanii de prevenire a abuzului şi neglijării<br />
3. Activităţi de lobby şi advocacy<br />
4. Mediatizarea fenomenului de abuz şi neglijare<br />
5. Studii şi cercetări asupra fenomenului de abuz şi neglijare.<br />
Limite ale activităţii Centrelor de Consiliere<br />
Organizaţia Salvaţi <strong>Copiii</strong> nu-şi propune ca, prin activitatea Centrelor, să<br />
soluţioneze în întregime problematica abuzului şi neglijării copilului. Enumerăm<br />
câteva limite prevăzute de echipele de lucru în stadiul în care se aflau Centrele de<br />
atunci când a fost elaborată prezenta metodologie de lucru.<br />
Limite juridice<br />
Centrele nu au personalitate juridică proprie; ele sunt înfiinţate sub răspunderea<br />
juridică a Organizaţiei Salvaţi <strong>Copiii</strong> sau a filialelor acesteia. Centrele nu sunt înca<br />
acreditate ca şi cabinete medicale , încadrarea lor in nomenclatorul servicii lor<br />
fiind la categoria “ servicii sociale fără cazare”<br />
Limite privind beneficiarii<br />
Persoanele care beneficiaza direct şi fără discriminare de serviciile oferite de<br />
Centrele de Consiliere sunt în general definite în urmatoarele limite:<br />
Statut: persoană afectată direct sau indirect de abuz sau neglijare; persoane<br />
implicate direct sau indirect în abuz sau neglijare (inclusiv persoana care exercită<br />
neglijarea sau abuzul).<br />
I<br />
Vârsta: copiii afectaţi de abuz sau neglijare sunt consideraţi a fi între varstele de<br />
0-18 ani. Celelete persoane implicate sau interesate în abuz sau neglijare nu au limită<br />
de vârstă în a fi acceptaţi ca şi beneficiari ai serviciilor, altele decât cele terapeutice.<br />
Limite în investigarea cazului<br />
Echipele Centrului nu sunt abilitate să stabilească adevarul cu privire la cazul de abuz<br />
sau neglijare pe cale juridică, ci mai degrabă din perspectiva psiho-socială. Astfel, lucrătorii<br />
din cadrul echipei vor pune accentul în primul rând pe perspectiva copilului (conform<br />
Convenţiei ONU cu privire la drepturile copilului), apoi pe cea a familiei şi în cele din<br />
urmă pe perspectiva juridică. Acolo unde este cerut sau acceptat de instanţă, lucrători<br />
ai Centrului- desemnaţi de conducerea organizaţiei sau filialei – pot compărea în<br />
calitate de martori în diversele acţiuni legale.<br />
Limite administrative.<br />
În desfaşurarea intervenţiei specifice activităţii sale, echipa nu este abilitată<br />
să ia măsuri administrative în afara perimetrului Centrului. Din acest punct de<br />
vedere, echipa se situează în inferioritate faţă de autorităţile abilitate ale statului<br />
şi faţă de îngrijitorul legal al copilului.<br />
Limite privind resursele<br />
Membrii echipelor vor planifica activitatea lor astfel încât să se încadreze în<br />
bugetele aflate la dispoziţie.Timpul şi spaţiul alocat fiecărui caz trebuie să fie suficiente<br />
pentru o abordare de calitate.Atunci când se elaborează un buget sau o cerere de<br />
finanţare, trebuie avute în vedere şi o serie de cheltuieli caracteristice activităţilor<br />
sociale, cum ar fi cele pentru acte medico-legale,transport, comunicaţii. Lucrătorii<br />
Centrelor nu se pot angaja în a oferi sprijin material către beneficiari, decât atunci<br />
când acesta este prevăzut în activitatea de asistenţă socială.<br />
Limite privind metodologiile locale<br />
Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu<br />
următoarele condiţii:<br />
1. Să nu fie încălcate drepturile şi interesele copiilor aflaţi în evidenţa<br />
2. Să nu fie diminuată calitatea serviciilor oferite<br />
3. Să împărtăşească celorlalte centre centre experienţa dobândită astfel.<br />
Accesul beneficiarilor în Centrele de Consiliere<br />
Abuzul şi neglijarea sunt două fenomene care pot fi întâlnite pretutindeni acolo<br />
unde se desfaşoară viaţa copiilor. De aceea Centrele de Consiliere trebuie să fie<br />
deschise către majoritatea dintre aceste direcţii. Menţionăm procedurile recomandate<br />
pentru facilitarea accesului din cele mai importante medii în care trăiesc copiii:<br />
II
Abordarea copiilor aflaţi în instituţii de îngrijire<br />
Pentru abordarea cazurilor de abuz şi neglijare din instituţiile de îngrijire<br />
cu cazare, trebuie ţinut cont de caracteristicile unei instituţii totale, după cum,<br />
urmează ( Goffman ) :<br />
-Identitatea copilului este minimalizată; i se acordă mai degrabă un număr<br />
şi o localizare după aşezarea patului în salon, după diagnosticul acordat, etc. De<br />
aceea, odată sugerată identitatea unui copil abuzat , ea trebuie verificată.<br />
-Copilul nu dispune de spaţiu intim şi nici de suficiente obiecte personale. Cu<br />
puţină atenţie poate fi identificat totuşi un loc preferat de copilul respectiv pentru<br />
a purta o discuţie securizantă.<br />
-Viaţa cotidiană oficială se desfaşoară după un program comun rigid. De<br />
aceea, copiii vor refuza o discuţie care interferează , de exemplu, cu ora fixă de<br />
masă, dar o vor accepta dacă sunt scoşi de la o activitate neplacută.<br />
-Cele mai importante evenimente se desfaşoară după legile grupului, adesea fără<br />
cunoştinţa personalului de îngrijire. Acest fapt recomandă implicarea grupuluişi<br />
mai ales a leaderului natural al acestuia- în identificarea cazurilor şi a<br />
evenimentelor sugestive pentru abuz şi neglijare.<br />
Se recomandă ca, în abordarea copiilor din instituţii, lucrătorul Centrului să<br />
adopte o atitudine care să fie percepută ca fiind suportivă pentru echipa de lucru<br />
din instituţia respectivă.<br />
Tehnici de psihoterapie recomandate<br />
Din experienţa Centrelor de Consiliere ale Organizaţiei Salvaţi <strong>Copiii</strong> reiese<br />
că tehnicile de psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat<br />
sau neglijat ar putea fi următoarele:<br />
Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamentală , ludoterapie,<br />
artterapie, terapie existenţială- în cazul adolescenţilor.Terapiile de grup (familială<br />
sistemică, psihodramă).<br />
Tehnici recuperatorii speciale<br />
- Logopedie<br />
- Stimularea ariilor de deszvoltare<br />
- Program educaţional individualizat<br />
Tehnici de consiliere<br />
- Individuală<br />
- Consiliere familială<br />
- Consiliere organizaţională<br />
III<br />
Urmărirea cazului<br />
Cazurile de abuz şi neglijare asupra copilului trebuie să beneficieze de o<br />
urmărire insistentă a evoluţiei, date fiind următoarele considerente:<br />
- Copilul nu este abilitat să-şi apere interesele în situaţii defavorizante ca acestea<br />
- Copilul se află în proces rapid de dezvoltare, ceea ce modifică în scurt timp datele<br />
problemei<br />
- Familia este adesea afectată profound în capacităţile ei de protejare şi îngrijire<br />
a copilului<br />
- Prin natura lor, abuzul şi neglijarea prezintă riscuri majore de repetare.<br />
Cazul trebuie urmărit prin:<br />
- Susţinerea contractului terapeutic<br />
- Programarea întâlnirilor şi accentuarea punctualităţii<br />
- Menţinerea contactului cu cât mai multe persoane din anturajul copilului, precum şi<br />
cu lucrătorul social sau alt profesionist aflat în contact cu acesta.<br />
Fiecare întâlnire cu copilul sau familia sa trebuie să aducă date noi, care să<br />
fie menţionate în fişa de evidenţă completă.Este contraindicată constrângerea sau<br />
şantajarea beneficiarului pentru a participa la programul de intervenţie în cazul său .<br />
Evaluarea riscurilor<br />
Categoriile de risc pe care trebuie să le evalueze echipa centrului sunt:<br />
1. Riscul direct asupra sănătăţii somatice- se evaluează prin examen clinic<br />
pediatric<br />
2. Riscul de afectare acută a personalităţii – se evalueaza prin evaluare psihologică<br />
şi psihiatrică în sitauţie de criză<br />
3. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltării- se evaluează prin urmărirea şi<br />
examinarea psihologică periodică a cazului cel puţin odată la şase luni<br />
4. Riscul de recădere în situaţia de abuz sau neglijare se estimează prin evaluarea<br />
mediului în care trăieşte copilul , prin ancheta socială<br />
5. Riscul de repetare a situaţiilor de abuz sau neglijare – se evaluează prin tehnica<br />
menţionată la punctul 4, cu accent pe persoana incriminată<br />
Managementul cazului<br />
Activitatea de management al cazului include:<br />
- Stabilirea unui plan general de intervenţie în sitauţie de criză<br />
- Stabilirea unui plan de intervenţie pentru fiecare caz în parte<br />
- Managementul stresului<br />
- Clarificarea rolurilor profesionale în echipă (cine, ce, când şi unde va aborda<br />
un anume aspect al cazului)<br />
IV
- Abordarea specifică şi individualizată pentru copil abuzat, aggressor şi<br />
familie<br />
- Prevenirea vicitimizării şi revictimizării, prin strategii de coping (sporirea<br />
capacităţii de confruntare cu dificultăţi acute)<br />
- Monitorizarea şi evaluarea evoluţiei cazului<br />
Supervizarea interna a activităţii<br />
Lucrul concret cu cazul face obiectul următoarelor trepte de supervizare:<br />
1. Lucrătorul individual este supervizat de către echipa iî cel puţin două momente<br />
ale evoluţiei :<br />
- după colectarea informaţiei preliminare, când se stabileşte planul de<br />
intervenţie<br />
- la încheierea fişei de evidenţă completă .<br />
Principii de lucru<br />
Principiile care guvernează activitatea echipei sunt:<br />
- Respectul faţa de persoană şi munca celorlalţi membrii<br />
- Împărtăşirea informaţiei asupra cazului<br />
- Recunoşterea competenţelor şi a limitelor profesionale<br />
- Pregătirea continuă a membrilor echipei<br />
- Participarea la iniţiativele echipei<br />
- Respectarea deontologiei profesionale.<br />
Acestor momente li se pot adăuga situaţiile speciale ivite pe parcursul evoluţiei<br />
cazului :<br />
2. Lucrătorul individual este secondat de un coleg de echipă calificat într-o<br />
tehnică de intervenţie care necesită atestare<br />
3. Voluntarii sunt supervizaţi în grup şi individual de căte un membru al echipei<br />
4. Echipa este supervizată managerial de către persoana desemnată de<br />
Organizaţie<br />
Funcţionarea curentă a Centrului<br />
Condiţii de lucru<br />
Centrul de Consiliere funcţionează în baza următoarelor condiţii:<br />
- Dotare minimă menţionată în anexă<br />
- Program de lucru afişat<br />
- Regulament de ordine interioară<br />
- Descrierea postului fiecărui lucrător angajat în cadrul Centrului<br />
- Regulament de activitate a voluntarilor<br />
Componenţa echipei<br />
Echipa Centrului de Consiliere are următoarea componenţă recomandată:<br />
- Psiholog<br />
- Asistent social<br />
- Medic specialist în psihiatria copilului şi adolescentului<br />
- Jurist<br />
- Consilier familial<br />
V<br />
VI
ANEXA 2<br />
CONTRACT TERAPEUTIC<br />
Încheiat între .................................... în calitate de consilier psihologic şi ......<br />
.......................... în calitate de tutore al copilului ........................., beneficiar al<br />
şedinţelor de consiliere din cadrul Centrului de Consiliere pentru Copil şi Familie<br />
din cadrul Organizaţiei “Salvaţi <strong>Copiii</strong>” Iaşi.<br />
În cadrul acestui contract se stipulează următoarele :<br />
1. Frecvenţa şedinţelor de consiliere: .....................................................................<br />
2. Durata şedinţei de consiliere/terapie este: ..........................................................<br />
3. Scopurile consilierii/terapiei sunt:<br />
a.<br />
b.<br />
c.<br />
În calitate de consilier psihologic al clientului ……………….. reprezentat de<br />
……………. în calitate de tutore, mă angajez să respect confidenţialitatea<br />
şedinţelor, excepţii făcând următoarele situaţii :<br />
1. din cele relatate de client reiese că viaţa sa a fost, este sau poate fi pusă în pericol ;<br />
2. când însuşi clientul a pus sau pune sau poate pune în pericol viaţa altor persoane;<br />
3. unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie pot constitui<br />
subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare între<br />
profesionişti , fără declinarea identităţii subiectului ;<br />
4. unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie trebuiesc<br />
transmise membrilor echipei multidisciplinare pentru bunăstarea clientului.<br />
Tutorele ......................, ca reprezentant al clientului ...................... se angajează să<br />
respecte acest contract.<br />
Data : ....................<br />
Semnătura clientului<br />
VII<br />
Semnătura consilierului<br />
psihologic<br />
ANEXA 3<br />
GHID DE INTERVIU – FAMILIE<br />
Întrebări privind reţeaua familială<br />
1. Cu care din membrii familiei te vezi sau vorbeşti mai des Cât de des<br />
2. Care este motivul sau natura contactelor<br />
3. Cine sunt prietenii d – voastră Descrierea naturii acestor relaţii.<br />
4. Cum vă înţelegeţi cu vecinii<br />
5. Există o persoană importantă pentru d - voastră cu care aţi pierdut contactul sau care a<br />
murit<br />
6. Dacă aveţi probleme cui vă adresaţi prima dată, dar a doua sau a treia <br />
7. Cu ce agenţii profesionale (ONG- uri sau alte instituţii) sunteţi în legătură Cât<br />
de des Cu ce anume vă ajută<br />
8. Există cineva (profesionist) cu care aţi dori să aveţi mai multe / mai puţine<br />
contacte Care ar fi motivul<br />
9. Luaţi parte la activităţi în comun cu vecinii<br />
10. Cât de des mergeţi la biserică<br />
Întrebări privind situaţia financiară<br />
1. Care sunt sursele d – voastră de venit<br />
2. Cine se ocupă de cheltuiala banilor<br />
3. Cine hotărăşte pe ce se cheltuiesc banii<br />
4. Pe ce anume se cheltuiesc banii la d – voastră în familie<br />
5. Aveţi datorii<br />
6. În prezent datoraţi cuiva bani sau aveţi urgent de plătit cheltuieli<br />
7. Cum afectează problemele d –voastră financiare viaţa de familie<br />
Întrebări privind condiţiile fizice<br />
1. De câtă vreme locuiţi în această casă Unde şi cât aţi stat înainte De câte ori<br />
v-aţi mutat în ultimii ani Aveţi acte<br />
2. Vă place sau nu această casă De ce<br />
3. Cum v-aţi descrie locuinţa – în câteva atribute<br />
4. Credeţi că spaţiul este adecvat nevoilor familiei Dacă nu, specificaţi<br />
problemele.<br />
5. Cum sunt dormitoarele Cine cu cine doarme Sunt adecvate nevoile copiilor<br />
6. Există electricitate, canalizare, încălzire, baie, WC<br />
7. Cât de des cumpăraţi mâncare Unde faceţi cumpărăturile Unde se păstrează<br />
mâncarea<br />
8. Cine face curăţenie în casă<br />
VIII
Aceste întrebări se pot transforma în obiective de urmărit când se fac vizite în<br />
familie sau când se realizează ancheta socială, nu este necesar să fie adresate în<br />
mod direct clientului.<br />
Întrebări privind relaţia de cuplu şi interacţiunea socială<br />
1. Sunteţi căsătorit Dacă da, cu cine şi de câtă vreme<br />
2. Cu cine locuiţi în prezent De cât timp durează această relaţie<br />
3. Aţi mai fost căsătorit Dacă da, pentru cât timp Cum s-a terminat şi ce simţiţi<br />
acum pentru acea căsnicie<br />
4. Cum v-aţi întâlnit partenerul<br />
5. Ce v-a atras la el<br />
6. Care a fost părerea familiei d – voastră despre această relaţie<br />
7. Despre ce discutaţi de obicei cu partenerul – despre copii, relaţia d-voastră,<br />
problemele dv. sau ale partenerului, despre familia dv.<br />
8. Care sunt punctele în care cădeţi / sau nu de acord cu partenerul<br />
9. Mai doriţi alţi copiii Folosiţi contraceptive<br />
10. Ce vă place cel mai mult / cel mai puţin la partenerul dv. <br />
11. Care sunt regulile casei Cine face aceste reguli Cine le încalcă<br />
12. Cine este mai apropiat de cine în familie (alianţele)<br />
13. Care sunt principalele preocupări ale familiei dv. <br />
11. A existat o schimbare recentă în comportamentul lui<br />
12. Cum îl determine pe copil să facă ce îi spui tu<br />
13. Cum răspunde copilul Se supune sau se opune Te ignoră, fuge, plânge sau<br />
cheamă pe cineva <br />
14. Îl pedepseşti dacă nu te ascultă Dacă da, cum<br />
Întrebări privind atitudinea faţă de copil<br />
1. Cum aţi descrie relaţia dv. cu copiii<br />
2. Care a fost motivul pentru care ei au probleme<br />
3. Ce credeţi că vrea copilul dv. să ajungă / sau să facă în viaţă<br />
4. Credeţi că şcoala l-ar putea ajuta<br />
5. Aţi avut probleme cât timp a frecventat şcoala Care au fost<br />
Percepţiile părinţilor asupra problemelor copilului<br />
1. Cum v-aţi descrie copilul – în trăsături fizice şi de personalitate<br />
2. Ce îi place cel mai mult (ex. jucării, activităţi, mâncare etc.)<br />
3. Ce face foarte bine<br />
4. Vă place ceva în mod special la acest copil<br />
5. Vă deranjează ceva în mod special la acest copil (un comportament anume,<br />
felul în care răspunde surorii, felul în care mănâncă, somnul )<br />
6. Când au început aceste probleme<br />
7. În general se poartă bine, cum aţi descrie comportamentul lui<br />
8. Are uneori accese de furie (sau mai des)<br />
9. Este câteodată agresiv cu ceilalţi copii sau cu tine<br />
10. S-a întâmplat să distrugă obiecte sau pereţii din cauza furiei<br />
XIX<br />
X
ANEXA 4<br />
FIŞĂ DE INTERVENŢIE PSIHOTERAPEUTICĂ ŞI EVOLUŢIE A CAZULUI<br />
Date demografice:<br />
Nume................................Prenume...................................Sex...............................<br />
Data naşterii: ziua..............luna..........................anul..............................................<br />
Adresa.....................................................................................................................<br />
Ocupaţia.......................................Pregătire.............................................................<br />
Instituţia/persoana care trimite cazul......................................................................<br />
Problema pentru care se adresează Centrului.........................................................<br />
Date despre structura familiei: nr .membri..............................................................<br />
Mama..............;vârsta........;gradul de instruire................ocupaţia..........................<br />
Tata.................;vârsta.........;gradul de instruire...............ocupaţia..........................<br />
Bunici /persoana care îngrijeşte copilul...................................................................<br />
Venitul lunar ...........................................................................................................<br />
Starea de sănătate a copilului..................................................................................<br />
Starea de sănătate a familiei....................................................................................<br />
Date anamnestice:<br />
Simptome .........................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
Data apariţiei acestora şi contextul<br />
...........................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Evoluţia tulburărilor ..............................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
...................................................<br />
Dacă s-a adresat pentru consultaţie unui alt serviciu(care) ....................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Dacă a urmat un tratament (ce fel) .......................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
XI<br />
Dacă a întrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce )<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
Profilul psihologic:<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Diagnostic:<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Consliere ................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Psihoterapie (tipul)<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Tratament psihiatric(ce)<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Alt tratament medical .............................................................................................<br />
Durata terapiei ........................................................................................................<br />
Evoluţia....................................................................................................................<br />
Concluzii: ..............................................................................................................<br />
Ameliorat ..............................................................................................................<br />
Vindecat ................................................................................................................<br />
Întrerupt tratament .................................................................................................<br />
XII
I.DATE ANAMNESTICE :<br />
Nume si prenume:<br />
Vârsta şi data naşterii:<br />
Sexul:<br />
Adresa:<br />
Caz referit de:<br />
Motivul :<br />
ANEXA 5<br />
EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE MENTALĂ<br />
Pregătire:<br />
II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE<br />
Psihiatrice:<br />
Medicale:<br />
Toxicomanii:<br />
III. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE<br />
Traume: -<br />
Separări/mutări:-<br />
Pierderi nerezolvate (doliu prelungit):<br />
Stresori recenţi:<br />
Probleme cu legea:<br />
IV. EXAMEN PSIHIC<br />
1.Prezentare generală:<br />
- Aspect general:<br />
- Atitudine generală:<br />
- Comunicare nonverbală:<br />
- Comunicare verbală:<br />
2.Percepţie:<br />
3.Atenţie:<br />
4. Memorie:<br />
5.Gândire:<br />
6.Afectivitate:<br />
7. Activitate:<br />
8.Motivaţie şi controlul impulsurilor:<br />
- Agresivitate:<br />
- Sexualitate:<br />
- Apetit:<br />
- Modificări ale somnului, coşmaruri, pavor nocturn,. somn întrerupt:-<br />
- Rezistenţa la frustrare<br />
- Probleme/arii de conflict/ strategii de rezolvare a problemelor:<br />
V. Fidelitatea relatării:<br />
a) Teste psihologice aplicate :<br />
b) concluzii asupra profilului psihologic:<br />
VI. PERCEPŢIA SITUAŢIEI<br />
a) de copil:<br />
b) de familie:<br />
VII.PROBLEMA IDENTIFICATĂ<br />
VIII. OBIECTIVE TERAPEUTICE<br />
IX OBSERVAŢII ŞI RECOMANDĂRI<br />
Data evaluării<br />
Examinator<br />
XIII<br />
XIV
ANEXA 6<br />
FIŞĂ DE ÎNCHIDERE A CAZULUI<br />
ANEXA 7<br />
RAPORT ȘEDINȚĂ<br />
Nume<br />
Prenume<br />
Vârsta<br />
Adresa<br />
Problema:<br />
Număr şedinţe:<br />
Perioada:<br />
Motivul închiderii cazului:<br />
• Atingerea obiectivelor;<br />
• Rezultate nesemnificative în consiliere/terapie;<br />
• Renunţarea clientului;<br />
• Preluarea cazului de către alte instituţii cu profil similar;<br />
• Mutarea/decesul clientului;<br />
• Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului;<br />
Nr.<br />
Data<br />
Psiholog<br />
Obiectivul şedinţei:<br />
Informaţii noi:<br />
Subiecte abordate:<br />
Intervenţia:<br />
Nume client<br />
Prezent<br />
Absent<br />
Scurtă motivare:<br />
Răspuns:<br />
Programarea şedinţei viitoare/Obiectivul şedinţei:<br />
XV<br />
XVI
Data întocmirii:<br />
Clientul :<br />
Problema:<br />
• Obiective<br />
ANEXA 8<br />
PLANUL TERAPEUTIC<br />
• Mijloace de obţinere a schimbării (tehnici şi metode utilzate, numărul de şedinţe,<br />
resurse)<br />
• Evoluţie<br />
DATE PERSONALE<br />
ANEXA 9<br />
FIŞĂ DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ<br />
Nume............................................Prenume....................................Sex..................<br />
Data naşterii..................Domiciliul.........................................................................<br />
..........................................Telefon.................Ocupaţia...........................................<br />
Instituţia/persoana care se adresează Centrului.......................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
DATE DESPRE STRUCTURA FAMILIEI<br />
(numărul membrilor familiei, vârsta, gradul de instruire, ocupaţia)<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
• Modificări ale planului terapeutic (dacă este cazul)<br />
• Recomandări şi concluzii<br />
Responsabil de caz,<br />
ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE<br />
Relații intrafamiliale................................................................................................<br />
Relații extrafamiliale...............................................................................................<br />
Caracterul educației.................................................................................................<br />
Atitudinea părinților față de copil...........................................................................<br />
Evenimente și situații traumatizante........................................................................<br />
Factori de risc în familie.........................................................................................<br />
Date despre activitatea preșcolară/școlară a copilului (randamentul, adaptarea la<br />
eșecuri și evenimente deosebite..............................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Tipul de caz<br />
• NEGLIJARE<br />
• ABUZ FIZIC<br />
• ABUZ EMOȚIONAL<br />
• ABUZ SEXUAL<br />
• EXPLOATARE SEXUALĂ<br />
• EXPLOATARE ECONOMICĂ<br />
• ALTELE<br />
XVII<br />
XVIII
STAREA PREZENTĂ<br />
Istoricul cazului........................................................................................................<br />
Starea generală........................................................................................................<br />
Acuze......................................................................................................................<br />
Împrejurări în care au apărut acuzele......................................................................<br />
EXAMENE: MEDICAL, PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC (efectuate înainte de a se<br />
adresa Centrului)......................................................................................................................<br />
DATE DESPRE AGRESOR<br />
Numele................................Prenumele.................................Sex...........................<br />
Vârstă.......................Ocupația..........................Adresă...........................................<br />
Caracteristicile adultului.........................................................................................<br />
Antecedente............................................................................................................<br />
OBSERVAȚII ȘI RECOMANDĂRI.........................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE...............................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Psiholog<br />
RELAȚIA AGRESORULUI CU VICTIMA<br />
• Părinte<br />
• În relație de concubinaj cu unul din părinți<br />
• Rudă<br />
• Persoana căreia i-a fost incredințat<br />
• Persoana care îl îngrijește<br />
• Personal al școlii<br />
• Altele<br />
EVALUAREA PSIHOLOGICĂ A COPILULUI<br />
Modul de relaționare<br />
a) comunicare nonverbală......................................................................................<br />
b) comunicare verbală.............................................................................................<br />
Dezvoltare intelectuală............................................................................................<br />
Stare afectiv - emoțională.........................................................................................<br />
CONCLUZII ASUPRA PROFILULUI PSIHOLOGIC ...........................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
XIX<br />
XX